CURS 9ENTEROPATIA CRONICSL Dr. Corina Cazan

Diareea sever prelungitDiareea cronic, definiie, clasificare etiologicDiareea cronic, sindrom de malabsorbie, evaluareIntolerana la proteinele laptelui de vacBoala celiacIntolerana la dizaharideMalabsorbia monozaharidelorFibroza chistic

Diareea sever prelungit - DSPDefiniie - ansamblul modificrilor fiziopatologice care conduc la maldigestie i malabsorbie cu intoleran digestiv prelungit.Etiologie: vrsta sub 3 luni; factori predispozani: greeli alimentare cu nrcare precoce, diete prelungite n cursul episoadelor de enterocolit acut, nivel socio-economic sczut conduce la malnutriie.Fiziopatologie: Malnutriia prin ncetinirea turn-over-ului enterocitului induce atrofie vilozitar cu reducerea activitii enzimatice a marginii n perie maldigestie i malabsorbie;Malabsorbia hidrailor de carbon - dizaharidele - deficit n lactaz i implicit intoleran la lactoz cu scaune apoase, pH sub 5, creterea acidului lactic n scaun, zaharaza i maltaza sunt puin afectate. Absorbia monozaharide - glucoz, fructoz, polimeri de glucoz - dextrin maltoz, amidon nu este afectat, excepie formele severe de malnutriie.

Malabsorbia proteinelor: atrofia vilozitar i lezarea polului apical al enterocitului determin alterarea activitii amino-peptidazice, deficit de enterokinaz i compromiterea activrii tripsinogenului n tripsin;contaminarea bacterian a jejunului i ileonului determin malabsorbia proteic;epuizarea proteazelor pancreatice n malnutriie tripsina;exudaie proteic - enteropatie exudativ.Malabsobia grsimilor:contaminarea bacterian induce defect de solubilizare a srurilor biliare i miceliilor;sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu sensibilizare primar i inducerea diareei severe prelungite sau sensibilizare secundar lezrii enterocitului cu intoleran la formule de lapte.Tratament:nutriie parenteral 3-4 sptmni;nutriie enteral cu preparate speciale.

Diareea cronic - definiie i clasificare etiologicDiareea cronic este o entitate caracterizat prin creterea frecvenei, fluiditii sau volumului scaunelor pe o perioad de peste 2-3 sptmni, antrennd staionare sau scdere ponderal, ulterior i retard statural.Clasificare etiologic A. Diaree cronic cu scaune apoase:1. Diareea persistent postenteritic +/- intoleran la glucide;2. Infecii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu diaree de scurt durat), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia enterocolitica), parazitare - giardiaza cea mai frecvent;2 a. Infecii extradigestive - ITU, otomastoidit, pneumonie stafilococic;3. Malabsorbia dizaharidelor - deficiena de lactaz totdeauna secundar, excepional primar, deficit de lactaz de tip adult, deficiena de zaharaz-izomaltaz congenital, deficit de maltaz, trehalaz;

4. Malabsorbia glucozei - galactozei (rar - primar/frecvent secundar);5. Gastroenteropatia alergic: alergia la proteinele Lv, alergia la proteinele din soia (prezena eozinofilelor n scaun);6. Sindromul intestinului scurt postoperator;7. Diareea clorat congenital;8. Diareea asociat cu tumori - ganglioneurom, diaree apoas cu hipopotasemie, acidoz;9. Diaree asociat cu tulburri endocrine: hiperparatiroidismul, insuficiena adrenal, diabet zaharat.

B. Diaree cronic cu steatoree1. Fibroza chistic;2. Enteropatia indus de gluten (celiachie, boala celiac);3. Sindromul Schwachman (insuficiena pancreatic, hipoplazia mduvei osoase);4. Sindromul intestinului subire contaminat; 5. Sindromul intestinului scurt;6. Colelitiaza: Atrezia biliar intra/extrahepatic, hepatita neonatal;7. Limfangiectazia intestinal;8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic, colesterol seric sczut, electroforeza lipoproteinelor - absena fraciunii betaLP);9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbie zinc).

C. Diaree cronic cu scaune sanguinolenteDizenteria bacilar, Salmonelozele, infecia HIV;B. inflamatorie intestinal - Colita ulceroas, B. Crohn;Dizenteria amoebian;Enterocolita ulceromembranoas cu Clostridium difficile.

Diareea cronic sindromul de malabsorbie - evaluareClinic: diaree cronic - deficit ponderal, meteorism, vrsturi, SDA, sindrom pluricarenial;Paraclinic: examen scaun - pH, digestie, evideniere parazii, culturi, R. Gregersen pentru sngerare ocult, coloraie Sudan pentru grsimi, ac. lactic scaun (n intolerana la dizaharide, pH acid i scaune apoase), coprocitograma;ex. urin, urocultur;hematologic - HLG, reticulocite, feritin, trombocite, VSH, TQ;biochimic - PT i ELFO, imunoplci, ionograma seric i pH, sideremie, Ca, Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD i BI;teste de absorbie a grsimilor, absorbia hidrailor de carbon - hidrogen expirat n colector la 30 minute, timp de 3 ore, dup administrare de lactoz; determinarea nivelului seric de ac. folic i vitamina B12; testul sudorii prin iontoforez - Na i Cl = 60-80 mEq/l;biopsie de mucoas jejunal - capsula Watson sau biopsie duodenal D2 cu examen histopatologic - atrofie vilozitar.

Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv

Sindrom de malabsorbie consecina sensibilizrii la PLv;Vrsta de apariie a manifestrilor este frecvent precoce - n primele ore de via;Manifestrile digestive: 1. Diareea este prima manifestare n 30-40% din cazuri; diareea este exploziv, brutal, sanguinolent cu meteorism abdominal sau scaune pstoase, grunjoase, abundente. 2. Vrsturile preced diareea i se coreleaz frecvent cu ingestia laptelui de vac, dispar la excluderea Lv. Vrsturile sunt postprandial, cu striuri de snge, hematemez.3. Anorexie, colici abdominale n timpul alimentatieiforma acut survine n orele care urmeaz alimentaiei vrsturi i scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoz perioral, tulburri ale contienei, oc. Fenomenele dispar i reapar la o nou administrare de Lv.forma cronic - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbie.

Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv

Manifestrile extradigestive: oc anafilactic, manifestri alergice cutanate, edem Quincke, dermatit herpetiform, moartea subit a sugarului.

Atitudine terapeutic:excluderea Lv din alimentaie cu remiterea manifestrilor clinice. Evoluia este autolimitat n timp cu tolerana pentru Lv dup vrsta de 2 - 3 ani, cnd se va tatona tolerana. Nu este o form de intoleran definitiv.

Boala celiac (BC) - Enteropatia gluten sensibilDefiniie: sindrom de malabsorbie prin diaree cronic i steatoree asociat cu atrofie vilozitar total/subtotal la nivelul mucoasei jejunale proximale induse de introducerea glutenului n alimentaie;vindecare clinic i histologic la excluderea glutenului;deficit nutriional staturo-ponderal;identificarea markerilor genetici i imunologici de susceptibilitate pentru formele latente/fruste/asimptomatice.

Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC1. Istoric i criterii clinice compatibile cu BC;2. Screening serologic de BCAnti tTG IgA i IgG ELISA; Anti EMA IgA i IgG imunofluorescen confirmare dg. serologic;IgA seric total;deficit selectiv IgA anti tTG IgG anti EMA IgG sau AGA IgG;3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh:Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar;Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor;Tip 3a atrofie vilozitar uoar i infiltrat;Tip 3b atrofie vilozitar moderat;Tip 3c atrofie vilozitar total;4. Remisie clinic, histologic i rspuns serologic la dieta fr gluten;5. Vrsta > 2 ani.

Boala celiac - forma clasicClinic: diaree cronic, scaune voluminoase, pstoase, grsoase, anorexie, vrsturi, meteorism, hipotrofie staturo-ponderal, paloare, topire muscular i a esutului adipos, modificarea caracterului - irascibil, trist, inexpresiv; vrsta medie pentru diagnostic este 18 luni.Biologic:anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;testul cu D-xiloz - scderea xilozemiei sub 25 mg% la o or de la administrare.Biopsia de mucoas jejunal - atrofie vilozitar, deficit n activitatea dizaharidazic - deficit de lactaz.Serologie: Ac anti gliadin AGA, Ac anti reticulin ARA; Ac anti endomysium AEM dispar n dieta fr gluten; Ac. antitransglutaminaz tTGA.Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-Heremans.

Boala celiac - forme atipiceForma celiac fr diaree cronic sau cu constipaie;Forma celiac constituional - cu perioade de sntate aparent, apoi diaree cronic, anemie, cretere ponderal nesatisfctoare, anorexie;Forma celiac cu anemie hiposideremic i deficit de folat i leziuni histologice minime - Boala celiac asimptomatic;Forma celiac monosimptomatic (manifestri clinice selective): menarha ntrziat, amenoree, artrit, durere osoas, parestezii - deficit de vitamin D, manifestri hemoragice prin deficit de vitamina K.Boli asociate cu boala celiac:dermatita herpetiform;deficit selectiv de IgA, purpur trombocitopenic imun, anemia hemolitic autoimun;intolerana la proteina Lv;diabetul zaharat insulinodependent;artrite nespecifice, AJC, LES.

Teste utile pentru diagnosticdeterminarea grsimilor n scaun - calitativ coloraie Sudan sau dup 72 ore de diet cu cantitate cunoscut de grsimi, se dozeaz grsimile n scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingest.test de ncrcare la lactoz, glucoza - curb plat - malabsorbie pentru dizaharide i/sau monozaharide. Testul de ncrcare cu lactoz sau glucoz a 2-a determinare din 5 determinri la 30 minute, realizeaz o cretere cu 25% - lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniial, urmat de revenire la valoarea iniial la finele testului = curb de aspect normal. Curb plat = valorile glicemiei nu realizeaz pick la a 2-a determinare.test ncrcare cu D-xiloz - absorbtia xilozei este independent de srurile biliare, secreie pancreatic, enzime din marginea n perie - se administreaz 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoas 10% i se determin xilozemia la 1or (VN=25 mg%).

Program de screening pentru boala celiac

BC ramne n actualitate ca una dintre afeciunile subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestri clinice atipice, forme fruste i latente de boal.

Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere corect condus sunt msuri de prevenire a consecinelor imediate i tardive ale bolii.

Etapele programului de screening

Selectarea cazuisticii dup criteriile:clinic - manifestri tipice i atipice - forme latente/silenioasegrupa de risc major: fraii, prinii celor dg. cu BC deficitul selectiv de IgA (risc de boal 10x)manifestri digestive - extradigestive de boal autoimun2. Profilul nutriional cu aprecierea statusului nutriional actual i evolutiv

3. Markerii serologici de BC: tTG, IgA i IgG;EMA, IgA i IgG;Ac antireticulin AR;AGA IgG4. Biopsie duodenal - jejunal - ncadrare histologic - clasificarea Marsh;5. Recomandrile de diet fr gluten (DFG);6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinelor DFG:EMA IgG criteriul de apreciere;AGA se normalizeaz i la regim cu cantiti mici de gluten, modificrile histologice persist.

Boala Celiac - criterii clinice de selectare i diagnostic

1. BC acut clasic;2. BC subacut atipic;3. BC asimptomatic silentioas;4. BC latent.

Criteriul clinic de selectare manifestri atipice:falimentul creterii - stagnare/scdere G i ncetinirea creterii staturale-T;anorexie, vrsturi recurente;durere abdominal recurent - distensie abdominal;diaree cronic alternnd cu scaun normal;

constipaie;colon iritabil;stomatit aftoas recurent;modificarea smalului dentar;anemia prin caren de fier, ac. folic i B12 refractar la terapie;rahitismul vitamino-D rezistent;fatigabilitate i modificri comportamentale;durere articular/durere osoas;convulsii;dermatit herpetiform;sindrom hemoragipar prin deficit de vitamin K;ntirzierea maturrii sexuale, amenoree, menarha ntrzat.

Boala celiac - tratament Regimul alimentar excluderea din diet a glutenului: gru, orz, ovz, secar (cereale), sosuri, salam, preparate pan care conin gluten.intolerana la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate, brnzeturi cu mucegai. La 2 - 4 sptmni de excludere a glutenului marginea n perie se reface; normalizarea histologic este dup 6 luni de excludere a glutenului;la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezint reut la 3 - 6 luni, reuta dup 2 ani este rar se impune regim de excludere n continuare;10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, cnd se reevalueaz serologic i histologic;

regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de neoplazii limfoame;se recomand aport caloric la necesarul pentru vrst, suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B12, vitamine liposolubile A, D, E si K, oligoelemente;reechilibrare hidro-electrolitic n cazul prezenei semnelor de deshidratare; corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2 sptmni n formele grave care nu rspund la diet sau n criza celiac cu sindrom acut de deshidratare sever.

Bibliografie:* Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of Clinical Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000;* Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002;* Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition, p.516-527/2006.

Intolerana la dizaharideGlucidele, la nivelul intestinului subire sunt prezente sub forma zaharozei de origine alimentar, lactozei, dizaharide care rezult dup digestie n prezena amilazelor salivare i pancreatice. Dizaharidaza din marginea n perie a epiteliului intestinal hidrolizeaz dizaharidele n monozaharide: lactaza desface lactoza n glucoz i galactoz;sucraza desface sucroza (zaharoza) n glucoz i fructoz;maltaza cu aciune asupra maltozei, rezulta 2 molecule de glucoz;izomaltaza desface alfadextrina n 2 molecule de glucoz.

Criteriile de diagnostic n intolerana la dizaharideClinic: diaree apoas, scaune acide, pH < 5;Biologic: substane reductoare n scaun - glucoz, galactoz, lactoz, teste de ncrcare cu lactoz i glucoz, marcnd curba plat, breath test pentru hidrogenul expirat (dup ingestia de lactoz sau sucroz, 2 g/Kc) este mult crescut. Biopsia jejunal - atrofie vilozitar.Forme clinicea. Deficiena congenital n dizaharide - sucraza/izomaltaza, cu transmitere autosomal recesiv, clinic sunt prezente scaune apoase, colici abdominale i meteorism la introducerea sucrozei sau amidonului n alimentaie.deficiena congenital n lactaz este rar, tabloul clinic este dominat de diaree profuz, cu SDA, acidoz, vrsturi, malnutriie cu debut n primele sptmni de via.

b. Deficitul secundar n dizaharidaze - deficitul n lactaz - n afeciuni care afecteaz marginea n perie a epiteliului intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala celiac, fibroza chistic, deficite imune, antibioterapia prelungit.

Tratamentexcluderea din alimentaie a dizaharidului afectat; n intolerana la lactoz sunt excluse sursele de lactoz (laptele se nlocuiete cu preparate delactozate, dietetice); n intolerana la sucraz, maltaz, izomaltaz sunt permise lactoza i fructoza i sunt excluse zahrul i maltoza.

Malabsorbia monozaharidelorglucoza i galactoza sunt interesate;forma congenital (primar) este rar i se manifest clinic n primele zile de via, cu ameliorare dup 6 luni;absorbia fructozei este normal;forma secundar - n gastroenterocolite infecioase (virale cu rotavirus) se manifest clinic prin scaune apoase, acide, iar testul de absorbie este modificat - curb plat la ncrcarea cu glucoz. necesit excluderea din alimentaie a monozaharidului, inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresiv pentru tatonarea toleranei.

Fibroza chisticBoal autosomal recesiv, cu disfuncie generalizat a glandelor exocrine, manifest clinic prin simptome respiratorii i suferin pulmonar cronic, insuficien pancreatica i creterea electroliilor n sudoare.Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu i ap, secreii vscoase i valori crescute la dozarea clorului n sudoare.Manifestrile respiratorii sunt precoce, nc din perioada de sugar, cu evoluie spre suferin pulmonar cronic i frecvente suprainfecii bacteriene.

Manifestrile digestiveinsuficiena pancreatic cu retardul creterii din perioada de sugar, abdomen mrit, carene multiple, scaune abundente lucioase, grsoase (steatoree);ileusul meconial manifest n primele 24 - 48 ore, ileus cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus, atrezie intestinal, peritonit meconial;prolaps rectal, icter colestatic cu evoluie spre ciroz biliar cu HTP.

Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpin, Cl > 70 - 80mEq/l.

Tratament -diet hipercaloric = 110 130% din aportul pentru vrst;aport proteic suplimentar: formul cu hidrolizate proteice;aport lipidic suplimentar: trigliceride i acizi grai cu lan mediu (MCT);aport normoglucidic;aport hidric suplimentar;aport suplimentar de sare n perioadele febrile i sezonul cald;aport suplimentar n vitamine liposolubile: A, D, E, K;terapie de substituie cu enzime pancreatice: Kreon, microsfere 10.000 UI.

CURS 10HEPATITA CRONICSL Dr. Corina CazanHepatita cronic- Definiie. Clasificare- Etiologie - Dinamica serologic- Tabloul clinic- Investigaii de laborator- Gradializarea, stadializarea- Hepatita cronic cu VHD- Hepatita cronic cu VHC- Tratament- Hepatita autoimunCiroza la copil- Clasificare- Tabloul clinic- Tratament

Hepatita cronic definiie

Hepatita cronic este afeciunea inflamatorie a ficatului care evolueaz cu modificri clinice, paraclinice i histopatologice cel puin 6 luni.

Congresul Mondial de Gastroenterologie Los Angeles 1994 aduce o serie de nouti pentru terminologia i clasificarea hepatitelor cronice cu rang de Consens Internaional.

Clasificarea etiologic a hepatitei cronice

1. Hepatita cronic non-biliarHepatite cronice virale: hepatita cronic cu VHB, VHB i VHD, VHC;Hepatita autoimun;Hepatita cronic medicamentoas;Hepatita cronic criptogenic cu elemente de hepatit viral i autoimun;Boala Wilson;Deficit de 1 antitripsin.2. Hepatita cronic biliarCiroza biliar primitiv;Colangita sclerozant primitiv;Colangita autoimun.

Hepatita cronic formularea diagnosticului

Diagnosticul de hepatit cronic este complex i include: etiologia;gradul de activitate necroinflamatorie; stadiul evoluiei fibrozei;ciroza pe baza criteriilor clinice i investigaiile de laborator apreciate prin scorul Child-Pugh;termenul cronic - pentru durata modificrilor clinice, a investigaiilor de laborator i histopatologice de cel puin 6 luni.

Nu se recomand terminologia: hepatit cronic activ, hepatit cronic persistent, hepatit lupoid, ciroz posthepatitic.

Hepatita cronic - etiologieVirusuri hepatotrope: Virus hepatitic B; Virus hepatitic C;Virus hepatitic D;Virusuri nonhepatotrope - boli sistemice cu afectare hepatic: Citomegalvirus (CMV);V. Epstein Barr (EBV);V. Herpes simplex (HSV); V. varicelo zosterian (VZV);Adenovirusuri;Enterovirusuri Coxsackie;V. rubeolic;V. imunodeficienei umane HIV;V. urlian, v. febrei galbene.

Hepatita cronic dinamica serologic (1)AgHBs este un marker constant al infeciei cu VHB. Este detectabil la sfritul perioadei de incubaie, nainte de apariia simptomelor hepatitei acute, iar antigenemia persist 1-3 luni i dispare din ser odat cu ameliorarea i amendarea simptomatologiei clinice.Imposibilitatea de eliminare a AgHBs dup o perioad de 6 luni indic trecerea la forma cronic.Ac anti HBs apar n convalescena hepatitei acute, la 1-2 luni dup dispariia AgHBs. Se creaz fereastra imunologic ntre clearance-ul AgHBs i apariia AcHBs. Sunt markeri pentru vindecare i imunitate omolog durabil.Ac anti HBc apar precoce, odat cu AgHBs, fiind markeri de infecie acut, persist ani i permit diagnostic retrospectiv. IgM anti HBc este marker al infeciei acute recente cu VHB n fereastra imunologic, cnd AgHBs dispare i Ac HBs nu au aprut.

Hepatita cronic dinamica serologic (2)

AgHBc - marker al infeciei cu VHB, este prezent n hepatocit si nu este detectabil n ser.AgHBe apare dup AgHBs, fiind un marker de replicare viral activ si contagiozitate. Are o durat scurt fa de AgHBs si dispare nainte de Ag HBs, n perioada manifestrilor clinice si biochimice maxime. Persistena n ser peste 6-8 sptmni este dovada evoluiei spre cronicizare.Ac anti HBe apar rapid dup dispariia AgHBe, dovad a ncetrii contagiozitii si evoluiei favorabile spre vindecare. Ac HBe apar dup Ac HBc. Seroconversia Ag HBe la Ac HBe marcheaz reducerea replicrii virale. Seroconversia nu apare la persoane care dezvolt starea de purttor cronic de Ag HBs.

Configuraia evenimentelor serologice corelate cu statusul clinic permite definirea urmtoarelor entiti:Etapa acut: Ac HBc (IgM) prezeni, Ag HBs prezent, Ag HBe prezent/Ac HBe prezeni n seroconversie;Vindecare cu imunitate recent: Ac HBc prezeni, Ac HBs prezeni i Ac HBe prezeni;Vindecare cu imunitate tardiv: Ac HBc prezeni, Ac HBs prezeni;Purttor cu infectivitate joas - purttor cronic adevrat: Ac HBc prezeni, Ag HBs prezent i Ac HBe prezeni;Purttor cu infectivitate nalt: Ac HBc prezeni, Ag HBs prezent i Ag HBe prezent;Imunitate dup vaccinare: Ac HBs prezeni.

Evoluia infeciei cu VHBInfecie VHB incubaie 6 sptmni pn la 6 luni (contagiozitate);1/3 forma subclinic - asimptomatic anicteric cu evoluie spre vindecare, dar i cu risc crescut de portaj cronic; 2/3 forma acut clinic simptomatic icteric: astenie, anorexie, cefalee, subfebrilitate, dureri abdominale, iar la 3-4 zile icter, urini hipercrome, scaune decolorate, transaminazele de peste10x mai mari; sub 1% din formele acute au o evoluie fulminant;90% din formele acute - vindecare pn la 6 luni de la debut.

6 - 10 % sunt cu Ag HBs pozitiv - portaj cronic; purtator cronic adevrat: Ag HBs pozitiv, Ag HBe negativ;purtator cu infectivitate nalt: Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv, Ac HBc pozitiv care pot dezvolta hepatit cronic, ciroz, hepatocarcinom.

Hepatita cronic tabloul clinicSimptomatologia nu se corelaz cu severitatea histopatologic.Manifestri digestive: astenie, inapeten, disconfort abdominal/durere, fenomene dispeptice - senzaie de grea, balonare, saietate precoce, icter n formele active, hepatomegalie moderat, nedureroas, +/- spenomegalia;Manifestri extrahepatice: artralgii, artrite, vasculite (purpur Henoch-Schonlein), acrodermatit Gianoti-Crosti, glomerulonefrit, sindrom nefrotic impur.

Hepatita cronic investigaii de laborator

BT crescut 2 - 4 mg% cu bilirubunemie mixt/conjugat;ALAT (alaninaminotransferaza) > ASAT (aspartat aminotransferaza) moderat crescute;OCT (ornitil carbamiltransferaza) indicator sensibil al lezrii hepatocitare;LDH (lacticodehidrogenaza) moderat crescut;FA (fosfataza alcalin) indicator de colestaz - normal sau usor crescut;Gama GT (gama glutamiltransferaza) indicator de colestaz - crescut;Hipergamaglobulinemie > 2g%, cu IgM i Ig G crescute;Hipoalbuminemie i prelungirea TQ (timp de protrombin) n formele severe;Pseudocolinesteraza seric scade n insuficiena hepatic.

Hepatita cronic markeri serologiciAg HBs - marker de cronicizare;Ag HBe - dovada replicrii virale intense; Ac HBc (IgM) - nivel crescut (n absena AgHBs, a Ac HBs i n absena Ac HBe) fac dovada continurii replicrii virale n hepatocit;Ac HBe - seroconversie cu reducerea replicrii virale;AND - VHB detectat, Ac HBc IgM prezeni, Ac HBe prezeni fac dovada mutaiei genice (virus mutant) care nu exprim Ag HBe - mutante defective de Ag HBe replicarea continu cu posibila evoluie spre ciroz;Infecia concomitent HBV i HDV: AgHBs (+), Ac HBc (+), Ac HDV (+);Suprainfecia HDV peste infecia cronic HBV;Asocierea HBV cu HCV: Ac VHC (ELISA) / ARN - VHC pentru grupa de risc: transfuzai (derivate de snge), dializai, personal medical, donatori.

Hepatita cronic - gradializare - stadializare

diagnosticul biopsia hepatic i dg. histopatologicgradul = severitatea formei de boal, activitatea necro-inflamatorie prin prezena infiltratului inflamator: limfocite, plasmocite i necroz hepatocelular focal sau confluent, sunt legate structurile vasculare - puni - bridging necrosis = necroz porto-portal, porto-centrolobular i centro-centrolobular;piecemeal necrosis - moartea celulelor la limita ntre parenchim i esutul conjunctiv al spaiului port;stadiul = progresia leziunilor, extinderea fibrozei n spaiul port, apariia cirozei ca stadiu final, ireversibil cu noduli de regenerare i septuri fibroase.Index de activitate histologic, IAH - Scorul Knodell - criticat pentru inexactitate i pentru faptul c nu realizeaz o delimitare ntre activitatea necro-inflamatorie i fibroz.

Index de activitate histologic-Scorul Knodell

Criterii ScorI. Necroza periportal +/bridging necrosis 0 10absent0piecemeal necrosis discret1piecemeal necrosis moderat < 50% 3piecemeal necrosis marcat > 50%4piecemeal necrosis moderat i bridging necrosis 5piecemeal necrosis marcat i bridging necrosis 6necroz multilobular 10

Index de activitate histologic-Scorul Knodell

II. Degenerescen intralobular + necroze focale (0 4)absent 0discret la 1/3 din lobuli/noduli 1moderat 1/3 - 2/3 3marcat peste 2/3 4III. Inflamaia portal (0 4)absent 0discret 1moderat 3marcat 4IV. Fibroz (0 4)absent 0fibroz portal 1bridging fibrosis 3ciroz 4

Scorul revizuit - Ludwig (1993) si Desmet (1994)Scor care cuantific separat activitatea necroinflamatorie (gradializare), fibroz i ciroz (stadializare)I. Gradul activitii necroinflamatorii portallobularabsent/minim absent0inflamaie portal inflamaie fr necroz1piecemeal necrosis discret necroz focal/corpi Councilman2piecemeal necrosis moderat necroz focal sever3necroz sever de interfa bridging necrosis4

II. Stadiul fibrozei fr fibroz 0absent sau limitat la spaiile portale lrgite 1fibroz periportal sau septuri porto-portale-arhitectura pastrat 2fibroz septal - arhitectur distorsionat 3ciroz constituit 4

Scorul pentru ciroz-Child PughScorul pentru ciroz Child-Pugh apreciaz severitatea pe baza criterilor clinice i a parametrilor de laborator, astfel: scor 1scor 2 scor 3bilirubinemie mg%< 2 2 - 3 > 3albuminemie g% > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8timp de protrombin (secunde peste VN) 1 - 4 sec. 4 - 6 sec. > 6 sec.gradul encefalopatiei nu este 1 - 2 3 - 4ascit nu este minim severClasa Child pentru ciroz:Clasa A, scor 5 6;Clasa B, scor 7 9; Clasa C, scor > 9;Ciroza este stadiul final, ireversibil al hepatitei cronice care histologic corespunde prezenei nodulilor de parenchim de regenerare nconjurai de septuri fibroase.

Hepatita cronic cu VHDn 1977 Rizzetto evideniaz, prin imunofluorescen, n nucleul hepatocitelor la bolnavi cu hepatit cronic, AgHBs pozitiv agentul delta considerat iniial ca o variant antigenic a virusului B, ulterior ca agent cu proprieti distincte. VHD are structur ARN fr nveli propriu fiind un virus defectiv care are nevoie pentru replicare de prezena VHB al crui AgHBs l nvelete la exterior cu rol de virus helper. Infecia simultan VHD si VHB (coinfectia) - evoluia hepatitei corespunde cu hepatita tip B. Dup perioada de incubaie cu markeri decelabili - AgHBs si ARN-VHD, manifestarea clinic este simultan cu creterea transaminazelor. Infecia recent are ca profil serologic IgM, ameliorarea este marcat de prezena IgG.

Hepatita cronic cu VHD2. Suprainfecia este infecia acut la un purttor cronic AgHBs sau la bolnav cu hepatit cronic postviral B. Modalitatea de transmitere este parenteral. Riscul suprainfeciei la purttorii de AgHBs este de 13%, cu potenial de cretere.Suprainfecia cu VHD creste rata mortalitii n formele acute de la 1% la 20%. Evoluia este deosebit de grav prin forme acute fulminante sau forme cronice active. Rata cronicizrii n suprainfecie cu VHD este de peste 75%. Pentru cazurile de hepatit cronic B, suprainfecia determin evoluie rapid progresiv spre ciroz n proporie de 75%. Infecia cronic prin VHD este marcat serologic prin Ac anti VHD tip IgA i Ac anti VHD tip IgM. n hepatita acut sau cronic cu VHB, testarea Ac anti VHD este o necesitate. Vaccinarea antihepatit B asigur imunitate i pentru hepatita D.

Hepatita cronic cu VHCVHC - genom ARN i ncadrare taxonomic n familia flaviviridelor umane. Hepatita C i E au fost individualizate n 1989 din grupul non A non B. Calea de transmitere este parenteral, hepatita C este complicaia major a transfuziilor de snge, derivate de plasm, concentrat de factor VIII. Grupul de risc este constituit din bolnavi hemofilici, talasemici, dializai, cei supui transplantului renal, de maduv osoas, plasmaferezei sau manevrelor iatrogene. Incubaia n hepatita posttransfuzional este de 2-26 sptmni cu o medie de 7-8 sptmni. Forma de boal este subclinic pentru majoritatea cazurilor. Rata de cronicizare este 50-75% cu risc crescut pentru ciroz (20%), hepatocarcinom (5%) i transmitere vertical.

Hepatita cronic cu VHCDiagnostic serologic:Ac anti VHC apar dup 15 sptmni de la debut. Asocierea cu valori crescute ale transaminazelor sugereaz forma acut de HC, iar asocierea cu valori mici ale transaminazelor sugereaz forma cronic HC. Detecia Ac VHC prin ELISA, confirmare RIBA i teste specifice IgG i IgM.Virusului hepatitic C prin testul PCR: ARN -VHC face posibil depistarea viremiei n primele 3 zile dup infecie i persistena ARN-ului viral n cronicizare. Alte metode de detectare a VHC sunt: hibridizare, genotipare i imunohistochimie.

Hepatita cu VHB - epidemiologieTransmiterea perinatal - vertical:95% transmitere perinatal, mam - ft n timpul naterii prin contact cu produse biologice infectate;5% transmitere intrauterin - infecie intrauterin.Transmiterea orizontal:cea mai comun la copil - de la purttori (sursa de virus) care prezint leziuni la nivelul tegumentelor i vin n contact cu parteneri de joac.Transmiterea parenteral:transfuzii de snge contaminat 90%, derivate de snge plasm;grupe de risc - hemodializai, hemofilici, leucemici, transplantai, administrare de droguri i.v., personal medical - chirurgi, stomatologi.Transmiterea sexual: boal cu trasmitere sexual la adolesceni.

Hepatita cronic cu VHB - patogenie

Structura virusului HB - familia hepatnaviride - virus AND. Miezul - core - partea infectant conine AND viral, AND polimeraz, Ag HBc, Ag HBe (marker replicare viral) i proteina X.AND viral - form parial dublu catenar are informaia necesar replicrii. 4 segmente ale genomului: gena S cu 3 situsuri - S, preS1 i preS2 care codific sinteza unei proteine de nveli, gena C, gena P, gena X.AND polimeraza - enzima necesar replicrii virale. Ac AND polimeraz apar precoce - primul marker seric care se coreleaz cu replicarea viral i severitatea bolii.Ag HBc - este n hepatocit, nu se detecteaz n snge, iar serologic se determin Ac HBc.nveliul viral - Ag HBs care determin Ac HBs apar dup 2, 3 sau 4 luni, coexist cu Ag formeaz complexe imune circulante, form sub care se elimin Ag.

Hepatita cronic cu VHB patogenieVHB se ataseaz de hepatocit i penetreaz dup legare de o molecul de albumin seric polimerizat. La nivelul nveliului viral i pe suprafaa membranei hepatocitului sunt receptori - ai cror sintez este determinat genetic pentru molecula de albumin. Leziunea hepatocitului este determinat de mecanismele imune n procesul de eliminare a VHB.Mecanisme imune n Hepatita cronic - rspunsul imun mediat celular: 1. Mutantele genomului viral - modific replicarea viral i determin persistena virusului;2. Expresia Ag HLA clasa I pe suprafaa hepatocitelor este deficitar i dependent n mod normal de interferonul alfa i gama cu deficit de sintez n hepatita cronic;3. LT supresor cu exces de funcie;4. LT helper cu deficit de activitate;5. Nivel sczut al interferonului endogen;6. Ac blocani ai Ag virale de pe suprafaa hepatocitului cu inhibarea rspunsului LT citotoxic.

Hepatita cronic cu VHB patogenie

Mutatii ale genomului viral VHB:HBV virus AND cu transcriere invers a ARN n AND prin participarea AND polimerazei - revers transcriptazei n procesul de replicare;Infecia cronic - mutaii genice ale genomului viral la nivelul genei pre C mutante fr Ag HBe, care produc Ag HBc si continu replicarea viral;Ac HBe se produc chiar n absena AgHBe prin prezena epitopilor comuni cu Ag HBc.Mutantele determin forme severe de hepatit, cu evoluie rapid spre ciroz, cu rspuns nefavorabil la interferon - recderi frecvente - absena remisiei spontane;alti mutani - pre S1 i pre S2

Tratamentul hepatitei cronice Strategia terapeutic este structurat n consens i acceptat de specialitii n domeniu pentru formele etiologice, clinice i histopatologice.Obiectivele vizate prin terapie n hepatita cronic sunt:Ameliorarea simptomelor;Normalizarea parametrilor biologici;Ameliorarea histologic a inflamaiei i fibrozei;Prevenirea fenomenelor de autoimunitate;Stoparea progresiei spre ciroz;Reducerea potenialului de infeciozitate prin inhibarea replicrii virale i eficacitatea clearance-ului viral.

Medicatia antiviral n hepatita cronicn tratamentul etiologic, interferonul este acceptat prin consens n protocolul de terapie:Interferon:Interferonii descrisi n 1950 ca i glicoproteine endogene, n 1977 sunt denumiti factori de interferen pentru efectele lor n blocarea replicrii virale. Interferonii fac parte din clasa citokinelor, ca proteine biologic active cu rol n mecanismele patogenice imunologice. Interferonii , , sunt formai dintr-un singur lan de aminoacizi, controlul sintezei este la nivelul cromozomului 9, iar sinteza receptorilor este situata pe cromozomul 21. Inductorii sintezei de interferoni sunt n principal virusuri urmate de ageni bacterieni: Corynebacterium parvum, Brucella, Listeria, Pseudomonas Aeruginosa, Mycoplasma, ricketsii i produi bacterieni activi (lipopolizaharidele LPS, endotoxine etc.). Interferonul alfa este produs de monocite, limfocite B i mononucleare specifice. Interferonul alfa este folosit n terapie, iar efectele importante sunt: antivirale, imunomodulatoare, antiimflamatoare, antifibrozante i antitumorale. Interferonul actioneaz exclusiv n faza replicrii virale. Efectul imunomodulator conditioneaz clearance-ul viral.

Medicatia antiviral n hepatita cronicInterferon (INT):Tipuri de INT : INT -2a, INT -2b, INT -2c;Preparatele de interferon sunt: Roferon-A, Intron-A, Alferon-N, Wellferon, Immunoplex-N;Tehnicile de inginerie genetic, AND-ul recombinat, au permis sinteza de interferon;Forme comerciale de interferon - forma obinut prin tehnica AND recombinat utiliznd o u de E.Coli modificat genetic, ROFERON IFN 2a proteina purificat care conine 165 AA si INTRON IFN 2 b.

Obiectivele terapiei cu InterferonAccelerarea seroconversiei Ag HBe la Ac HBe i dispariia AND-VHB; Creterea nivelului seroconversiei Ag HBs la Ac HBs;mpiedicarea integrrii ADN viral n genomul gazdei. Variante de tratament:monoterapie n cure limitate cronologic;corticoterapie n prim timp cu durat de 3-6 sptmni, stopare brusc i apoi iniierea terapiei cu interferon ;terapie combinat - antiviral sau/i alte imunomodulatoare.

Obiectivele terapiei cu InterferonCriterii pentru monoterapie cu interferon :citoliza de peste 2x valoarea normal persistent;PBH cu grad necro-inflamator marcat i gradul fibrozei sub 4;Markeri de replicare viral Ag HBe i/sau AND-VHB;Status imun CD4 normal funcional;Absena complicaiilor psihice, renale, cardiace, imune;Excepional - recomandare pentru ciroz numai n stadiul compensat Child A.

Medicatia antiviral n hepatita cronicSchema recomandat pentru terapia cu Interferon este:3 x 3 milioane UI/sptmin s.c. sau i.m. cu durat de 4 luni pin la 6 luni - 12 luni sau6-9 milioane/mp/sptmn. Prelungirea tratamentului cu interferon la 12 luni i chiar terapia combinat cu alti ageni antivirali crete semnificativ rata seroconversiei Ag HBe.Rspuns complet: scderea pn la dispariie a DNA-VHB:Scderea DNA polimerazei;Ag HBe negativ, Ag HBs negativ;Normalizare transaminaze, ameliorarea activitii i fibrozei histologic.Rspuns parial: Ag HBe negativ;Ag HBs pozitiv, scderea sau dispariia AND-VHB;Normalizarea transaminazelor, ameliorare histologic.Forme de rspuns la terapia cu Interferon dup criteriul cronologic:Rspuns complet sau susinut cu durata mai mare de 6 luni de la ntreruperea terapiei;Rspuns temporar cu o durat mai mic de 6 luni de la finele terapiei cu interferon.

Medicatia antiviral n hepatita cronic 2. Analogii nucleozidelor: Lamivudina, Famciclovir, Ganciclovir, Adefovir, Lobucavir.Lamivudina (Epivir, Zeffix) inhibitor selectiv al replicrii virale, metabolitul activ este trifosfat, care inhib revers-transcriptaza viral:n hepatita cronic cu VHB, se recomand monoterapie iniial, terapie combinat cu INT sau alte antivirale (Ribavirina n Hepatita cronic cu VHC) sau monoterapie dup INF ;doza recomandat este de 100 mg/zi (limite 25-300 mg/zi) cu efecte secundare minime i o seroconversie 50-66%;la copii se recomand doza de 4 mg/Kg/zi cu o durat de 3 luni n monoterapie;terapia combinat Interferon i Lamivudin pe o durat prelungit 24 - 32 sptmni confer un plus de siguran i crete rata eficacitii.

Hepatita autoimunHepatita autoimun - inflamaia hepatocelular autontreinut, de cauz necunoscut. Hepatita autoimun se definete prin urmtoarele criterii:Hipergamaglobulinemie;Prezena autoanticorpilor serici;Asocierea cu alte manifestri autoimune;Histopatologic - leziuni de hepatit periportal;Rspuns bun la terapia cu imunosupresoare.

Hepatita autoimun etiologieFactorii incriminai n etiologia hepatitei autoimune sunt:Factori endogeni: predispoziia genetic cu rol important asociat complexului major de histocompatibilitate HLA A1B8-DR3 pentru tipul 1 de hepatit autoimun. Tipul 2 de hepatit autoimun se asociaz cu antigene de histocompatibilitate HLA DR3, DR7.Factori exogeni:Virusuri - declaneaz rspuns autoimun: v. rujeolic, v. Epstein Barr, v. herpes simplex tip 1VHA, VHE, VHC.

Hepatita autoimun - clasificareClasificarea raportat la manifestri clinice i detectarea autoanticorpilor evidentiaz 3 tipuri de hepatit autoimun:Hepatita autoimun tip I sau hepatita lupoidForma cea mai frecvent, cu un vrf al incidenei la vrsta de 10-20 ani i alt pick la 40 ani fiind mai frecvent la sexul feminin;Clinic manifestrile evolueaz subclinic fiind de cele mai multe ori diagnosticat n stadiu de ciroz: ascit, varice esofagiene;Asociaz boli autoimune: tiroidita autoimun, colita ulceroas cronic, rectocolita hemoragic, artrita reumatoid, sinovita, anemia hemolitic Coombs pozitiv, purpura trombocitopenic imun, vasculite, eritem nodos, glomerulonefrit;Markeri imunoserologici: SMA (anticorpi antimuchi neted), ANA (anticorpi antinucleari) i anticorpi antiactin cu o mai mare specificitate dar sensibilitate redus;Investigaii de laborator: trombocitopenie, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie;Histologic aspect de ciroz;Rspuns bun la terapie imunosupresiv.

Hepatita autoimun tip II

Este caracteristic vrstei 2-14 ani;Clinic - debutul este acut sau fulminant cu astenie, icter, hepatomegalie, splenomegalie i evoluie cu insuficien acut hepatic spre ciroz n proporie mai important dect tipul I (82%);Asociaz boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet zaharat tip I, rectocolit, anemie hemolitic autoimun, alopecie;Markeri imunoserologici: Ac LKM1 (anti microsomi ficat-rinichi) pozitivi cu antigen int citocrom monooxigenaza P450 11D6 enzima microsomal, absena anticorpilor ANA, SMA. Virusul hepatitic C este implicat n patogenie i funcie de prezena n ser a Ac VHC tipul II se subdivide:

Hepatita autoimun tip II

Tip 2a fr VHC, Ac VHC negativ, anti GOR negativi, frecvent la sexul feminin, titru nalt Ac anti LKM1, valori crescute pentru transaminaze, rspuns favorabil la terapia cu corticoizi;Tip 2b evolueaz la adult, titru redus pentru Ac anti LKM1, Ac VHC pozitiv, anti GOR pozitiv (autoanticorp mpotriva unui epitrop codat de celula gazd) i valori reduse pentru transaminaze, cu rspuns slab la terapia cu corticoizi, recomandarea fiind pentru interferon;Histogenetic se asociaz cu HLA B14, DR3, C4AQ;Investigaii de laborator: transaminaze la valori crescute de 15-50 ori, bilirubin crescut, TQ prelungit, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu nivel sczut IgA;Evoluie - cu recderi frecvente la ntreruperea terapiei.

Hepatita autoimun tip III

Predilecie pentru vrsta 30-50 ani, frecvent la sexul feminin;Imunoserologic se definete prin:Ac anti SLA (anti antigene solubile hepatice) prezeni, avind ca inta citokeratinele 8 i 18;ANA, LKM1 abseni;SMA, Ac antimitocondriali, factor reumatoid, Ac mpotriva antigenului membranei hepatocitare i Ac LP sau anticitosol hepatopancreatic, anticorpi antiactin prezeni;Investigaii de laborator - valori crescute pentru transaminaze i hipergamaglobulinemie.

Hepatita autoimun - tabloul clinicDebut - insidios cu astenie, fenomene dispeptice greuri, anorexie, durere abdominal, diaree iar n evoluie prurit, artralgii, polimialgii, icter scero-tegumentar, hepatomegalie, splenomegalie, eritem palmar, stelue vasculare, spider nevi, ascit, encefalopatie;Evoluia este subclinic dar cu manifestare clinic ulterior n stadiul de ciroz;10% sunt forme asimptomatice;Asociaz boli autoimune tiroidit, anemia hemolitic, rectocolit ulcerohemoragic, artrit reumatoid, purpur trombocitopenic.

Hepatita autoimunCriterii de diagnosticHistologic - piece meal necrosis +/- bridging necrosis;LaboratorCresterea transaminazelor cu raport AST/ALT < 3;Gamaglobulinele IgG > de 1,5x;Autoanticorpi ANA, SMA, anti LKM1 titru peste 1:20 la copil i 1:80 la adult;Seronegativitate pentru markeri virali Ac VHA IgM, Ag HBs, Ac HBc IgM, Ac VHC, virusuri hepatotrope - citomegalvirus, v. Epstein Barr;Anamnestic nu s-au administrat preparate de snge sau toxice medicamentoase;Rspuns terapeutic complet la corticoizi i recdere la sistarea terapiei;Pentru diagnostic pozitiv sunt excluse alte entiti - hepatitele virale, boala Wilson, deficitul de alfa1 antitripsin, ciroza biliar primitiv, colangita scerozant i hepatita post-medicamentoas.

Tratamentul hepatitei autoimune

Obiectivele terapieiinducerea remisiei;tratamentul de ntreinere pentru meninerea remisiei.Corticoterapia - se recomand pentru inducerea remisiei, iar preparatele utilizate sunt: prednison, prednisolon cu efect imunosupresiv n tipul I, 2a i III, iar n tipul 2b se recomand interferon.Scheme de terapie n monoterapie sau asociat:Prednison sau Prednisolon 1 mg/Kg/zi pin la normalizarea transaminazelor i reducerea progresiv a dozelor, timp de o lun, la doza de ntreinere de 20 mg/zi;Prednison, iniial 50 mg/zi cu reducerea treptat la doza de ntreinere de 10 mg/zi, asociat Azatioprin 1-2 mg/Kg/zi la atac i ntreinere;Prednison, 1 mg/Kg/zi pin la remisie i continuare cu Azatioprin 1-2 mg/Kg/zi.

Tratamentul hepatitei autoimuneAzatioprina meninerea remisiei induse de prednisolon;durata terapiei recomandate este de minim 5 ani pentru a evita recderile, iar la un procent ridicat de cazuri se recomand terapie toat viaa.Alte preparate medicamentoase recomandate:Ciclosporina NEORAL, 4 mg/Kc/zi n 4 administrri zilnic pentru cazurile care nu rspund prin remisie la terapia cu corticoizi i azatioprin i pentru reducerea efectelor secundare corticoterapiei. Dup 6 luni de terapie se administreaz Prednisolon 0,3-0,5 mg/Kc/zi i Azatioprin 1,5 mg/Kc/zi.Metotrexat n formele refractare la terapia clasic - doza este de 7,5 mg/sptmn.Ciclofosfamida, 1-1,5 mg/kc n combinaie cu corticoizi, initial 1 mg/kc. Histologic s-a obinut remisia meninut cu doze mici de corticoizi 2,5-10 mg/zi i ciclofosfamid 50 mg la 2 zile.

Ciroza hepatic la copilDefinitie - fibroz difuz hepatic asociat cu noduli regenerativi, consecina alterrii fluxului sanguin lipsa venulelor hepatice terminale, cu dezorganizarea arhitectonicii hepatice i hipertensiune portal.Clasificarea cirozei:I. Dup mrimea nodulilor regenerativi:Ciroza micronodular (nodul hiperplazic cu diametrul 3 1,5 mm)Ciroza macronodular (noduli cu diametrul peste 3 mm)Forma posthepatitic Forma postnecrotic

Clasificarea cirozeiII. Etiopatogenic1.Ciroze postnecrotice:Hepatita cronic postviral VHB, VHB, VHD, VHCHepatita autoimunHepatita postmedicamentoasHepatita neonatal Rubeol, Toxoplasmoz, CMV, Lues, V. Herpes.

2. Ciroza din erori nscute de metabolism:B. Wilson;Deficit de alfa 1 antitripsin;Glicogenoza tip IV;Galactozemia;Intolerana la fructoz;Tirozinemia;Porfiria hepatic;Fibroza chistic;Boala Niemann Pick tip C;Boala Hurler;Boala Gaucher;Abetalipoproteinemia;Hemocromatoza; Boala idiopatic de stocaj a fierului.

3. Ciroza biliarAtrezia biliar;Atrezia de ci biliare extra/intrahepatice;Colangita sclerozant;Colangita postoperatorie;Colestaza familial cirogen Boala Byler;Indus medicamentos (fenitoin, imipramin, clorpromazin, tiouracil).

4. Congestie venoas pasivPericardita constrictiv;Hipertensiunea pulmonar;Sindromul Budd-Chiari;Hemangioendoteliomul;5. Cirozele toxiceMedicamente toxice (fenotiazine, izoniazid, acetaminofen, fenitoin, alfametil Dopa, halotan, fenilbutazon, nitrofurantoin, tetraciclin, metotrexat, sulfonamide, mercaptopurin, steroizi anabolici, contraceptive orale);Intoxicaii;Terapia de iradiere;Ciroza copilului indian.

Ciroza hepatic tabloul clinicClinic Ciroza compensat i Ciroza decompensat vascular sau parenchimatos: deteriorarea strii de nutriie - malnutriie, nanism; edeme la nivelul membrelor;icter, prurit, xantoame, eritem palmo-plantar, stelue vasculare;sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis, peteii, echimoze;durere abdominal, greuri, vrsturi, abdomen mrit de volum cu circulaie colateral toraco-abdominal, hepatosplenomegalie, ascit, hemoragie digestiv superioar sau inferioar (hematemez, melen)oligurie, IRA.

Ciroza hepatic Semne clinice de mare gravitate: Encefalopatie portal-hipertensiv;Hemoragie digestiv prin ruptura varicelor esofagiene, gastropatie portal hipertensiv, insuficien hepatic cu deficit de complex protrombinic.Laborator: hipoalbuminemie;TQ prelungit;fibrinogen sczut;hiperbilirubinemie direct cu colestaz - 5 nucleotidaz, fosfataz alcalin i gama GTcrescute;TGO, TGP crescute;hipergamaglobulinemie;hipercolesterolemie, hiperlipemie.Se recomand - puncia biopsie hepatic pentru dg. histologic i ncadrare.

Ciroza hepatic tratament1. Igieno-dietetic: necesarul caloric 180 -200 Kcal/Kc/zi prin nutriie parenteral sau enteral, cu aport proteic de 3 g/Kc/zi prin formule elementale, polimeri de glucoz, trigliceride cu lan mediu;regim desodat i restricie de lichide;

2. Tratament medicamentos vitamine liposolubile A, D, E, K i minerale Fe, Ca, Zn, seleniu, crom;tratamentul anemiei cu mas eritrocitar, ac. folic, vitamin B12.

Ciroza hepatic tratament

3. Tratament patogenic antifibrozant:Prednison, 2 mg/Kc/zi intermitent;Intron A - Interferon 2b, Interferon gama;Acid Ursodeoxicolic (Ursofalk), 600 mg/m/zi n 3 prize;D-Penicilamin, 300-500 mg/zi;Ascit - regim hiposodat, Spironolacton 3 mg/Kc/zi, Albumin uman, 1 g/Kc/zi i Furosemid, 0,5 - 1 mg/Kc; HDS - protectoare de mucoas, Propranolol 1 mg/Kc, Vasopresin 0,4U/min.

CURS 11SINDROMUL DE HEPATIT NEONATALSL Dr. Corina Cazan

Definiie Afeciuni asociate cu hepatita neonatal i colestazaDiagnosticul de hepatit neonatal i colestazTabloul clinicHepatita neonatalSindroame de colestaz intrahepatic familialComplicaiile hepatitei neonataleTratamentul colestazei

Sindromul de hepatit neonatal Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afeciuni cu semne i simptomatologie clinico-biologic asemntoare de diverse cauze - infecioase, toxice, metabolice, genetice.

Hepatita neonatal idiopatic - de cauz neprecizat este inclus n SHN.

Colestaza - ncetinirea fluxului biliar canalicular, acumularea n snge i esuturi de substane care se excret prin bil, staz biliar n hepatocite i canalicule biliare demonstrat histologic.

Sindromul de hepatit neonatal Afeciuni asociate cu hepatita neonatal i sindromul de colestaz:1. Anatomice: Atrezia de ci biliare extrahepatice;Chistul de coledoc;Stenoza de canal biliar comun;Colangita sclerozant/Litiaza biliar;Formaiuni neoplazice/tumorale.2. Hepatita idiopatic a nou-nscutului care asociaz colestaz;

3. Infecii:virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v. hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus, retrovirus tip 3;bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioz, tuberculoz;parazitare toxoplasmoz;4. Sindroame de colestaz intrahepatic familial:Sdr. Alagille;Aplazia de canale biliare intralobulare;Colestaza intrahepatic familial progresiv;Colestaza intrahepatic benign recurent; Sdr. colestatic familial mixt.

5. Afeciuni ale metabolismului care asociaz colestaz:Glucidic - galactozemia, intolerana ereditar la fructoz, glicogenoza tip IV;AA - tirozinemia, hipermetioninemia;Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman;Deficit de alfa1 antitripsin;Mucoviscidoza.6. Colestaza asociat nutriiei parenterale;7. Cauze mixte HN/colestaz: toxice medicamentoase, tulburri vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza congenital.

Diagnosticul de hepatit neonatal i colestaz:1. Iniial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului, bilirubinemie T cu BD crescut peste 20% din BT, gama GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalin (crescute - indicatori de colestaz), hemocultura, urocultura, Pt + electroforez - hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ prelungit, colesterol crete inconstant, ex. urin - pigmen i UBG +2. n timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice, HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinit), clorul n sudoare, sideremie, feritina seric, AA serici i urinari, radiografie oase lungi i craniu, tubaj duodenal pentru evidenierea bilei, biopsie hepatic.

Hepatita neonatal tabloul clinicColestaza extrahepatic:hipotrofie intrauterin nou-nscut la termen;icterul apare precoce n primele 4 sptmni de via dar i tardiv n primele 2 - 3 luni cu stare general bun; icterul apare precoce cu accentuare progresiv;scderea apetitului, refuzul suptului, somnolen, stagnare i regres ponderal, vrsturi, scaune decolorate - acolice, urini hipercrome care pteaz scutecul, erupii maculare sau peteiale, prurit tegumentar;hepatomegalia ferm, uniform, iar splenomegalia variabil prezent.

Hepatita neonatal tabloul clinicColestaza intrahepatic:greutatea mic la natere, prematuritate, sex masculin, malformaii congenitale asociate;icterul este cu debut tardiv i evoluie intermitent, n primele 3-5 sptmni;prurit precoce; starea general modificat, colestaza incomplet cu scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu scaune acolice.

Hepatita cu celule gigante hepatita neonatalTermen generic - afeciuni cu distrucie hepatocelular, transformarea unor celule n celule gigante prin fuziune sau diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer.Hepatita cu Citomegalvirus (CMV)Infecie perinatal - 40-50% din nou nscuii din mame cu infecie primar vor fi cu infecie congenital. Transmiterea este posibil n orice moment dar sechele neurologice survin la infecia din primul trimestru de sarcin;Clinic i biologic: retard mental, microcefalie, calcificri periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinit, trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie direct, transaminaze crescute;Dg.: izolare virus din urin i ci respiratorii n primele 2 sptmni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice n hepatocite, AND viral prin PCR.Tratamentul - Ganciclovir i imunglobuline i.v.Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV.

Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2

Transmiterea intrauterin, peri- i postnatal prin ascensiunea infeciei din zona genital la fat sau contactul cu leziunea herpetic n expulzie sau postnatal. Clinic i biologic localizarea leziunilor herpetice la nivelul tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii gastrointestinale, coagulopatii;Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoas cutanat, LCR, urin, snge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecia Ac anti HSV i determinarea AND viral prin PCR;Tratament - administrare precoce de Acyclovir.

Hepatita din Rubeola Congenitaltransmitere transplacentar precoce n primul trimestru de sarcin;Clinic - malformaii oftalmologice, cardiace, neurologice, retard mental, surditate, icter colestatic, hepatosplenomegalie persistent n primul an de via;Dg. - izolare virus din LCR, nazofaringe, snge, urin, Ac antirubeolici IgM i titrul IgG crescut;Tratament - profilaxia prin vaccinare antirubeolic.

Alte hepatite de cauz viralEnterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-, intra- i postnatal, precedat cu 2 sptmni de natere prin episod febril apoi citeva zile de sntate aparent urmat de febr, scdere ponderal, scaune diareice, icter i hepatit cu insuficien hepatic.Hepatita cu virus B - de la mama infectat cronic sau n ultimul trimestru de sarcin, n timpul nasterii inghind snge sau secreii. Clinic manifestarea este prezent n primele 1 - 4 luni de viat. 90% din nou nscui sunt infectai n perioada neonatal i dezvolt infecie cronic.

Infecii bacteriene

Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere transplacentar dar i la nastere n contact cu leziunea genital. Sifilisul congenital precoce evolueaz cu hepatit: icter n primele 24 ore i evoluie spre hepatit fulminant, hepatosplenomegalie. Terapie clasic cu Penicilin.Alte infecii bacteriene - infecia de tract urinar, bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat - icter, hepatomegalie. Infecia cu Listeria monocytogenes determin hepatit la nou nascut.Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinit, convulsii, retard, calcificri intracraniene, hepatit. IgM prin ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se recomand n terapie.

Sindroame de colestaz intrahepatic familialSindromul Alagillehipoplazia canalelor biliare interlobulare - colestaz cronic, anomalii osoase - vertebr n fluture, stenoz pulmonar, embriotoxon posterior (ocular), facies dismorf - bose frontale, brbie ascutit, hipertelorism cu ochi nfundai n orbite.Colestaza intrahepatic familial progresiv - Boala Bylerautosomal recesiv - locus pentru gena afectat pe cromozomul 18;secreia hepatocitar de acizi biliari este afectat;debut n primele 3 - 6 luni de viat la sugar cu G normal, cu diaree apoas, icter, hepatomegalie - bilirubin direct, fosfataz alcalin crescut.

Sindroame de colestaz intrahepatic familialColestaza intrahepatic recurent benignautosomal recesiv sau dominant cu debut n copilrie dar i n perioada de nou nscut i sugar;nu evolueaz ctre hapatit cronic sau ciroz;episoade de icter cu prurit, scdere ponderal i dureri abdominale alternind cu perioade asimptomatice.

Complicaiile hepatitei neonatale - colestaza

Sindrom de malabsorbie - steatoree, deficit n vitamine liposolubile, minerale;Malnutriie - deficit de cretere;Retenia constituenilor biliari - icter i prurit;Fibroza i ciroza hepatic;Hipertensiune portal - ascit, splenomegalie, varice esofagiene cu hemoragie digestiv.

Tratamentul colestazei croniceMalabsorbie - malnutriie:suplimentarea aportului caloric, aport proteic, trigliceride cu lan mediu, acizi grai eseniali, vitamine liposolubile A, D, E, K, corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu, magneziu;Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi;Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi. Retenia constituenilor biliari: se recomand Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30 mg/Kc/zi, Colestiramin, 0,25-0,5 g/Kc/zi;Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi;Hipertensiune portal i HDS:vasopresin iv, profilactic propranolol, scleroza i ligatura de varice esofagiene, unt porto-sistemic.Ascita:limitarea aportului de sodiu, spironolacton, albumin uman i.v.