Pediatrie Final

download Pediatrie Final

of 79

Transcript of Pediatrie Final

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    1/79

    1

    1. Rinofaring ac-etiologie si semne clinice

    * etiologie :

    a) factori determinanti :

    -virusurile : peste 200 dar princip ag etiol sunt rinovir, cornav, adenov, VSR, v.grip si paragrip. V.Cox (5-8 infectii /an in primii 2 ani de viata)-bacteriile , rar in std initial, se pot grefa pe terenul preg de virus

    b) factori favorizanti :-varsta mica, malnutr, terenul exud, limf, atopic, deficit imun tranzitor, malf locale, hipertrof veget aden,

    RGE, infectii cr, anotimp rece, igiena

    * tablou clinic :

    -debut cu febra 38-39 sau hipertermie maligna, precedata de agitatie, inapetenta, stranut, frisoane

    -perioada de stare : in cateva ore

    -semne generale :sdr. Obstructiv cu resp zgomotoasa, orala

    * la sugar : somn agitat, febra 1-3 zile, supt dificil (nu poate resp pe nas), scad pond, tuse iritativa uscata,

    frecv mai ales dim, vars si sc diar* la copil mare : uscaciunea mucoasei naz si faringe, disfagie, tuse irit, emetizanta, stranut, cefalee,

    mialgii-semne locale : (exam ORL) - rinoree, narina si buze sup tumefiate, congest, uneori cu escoriatii ; la

    sugar rinoreea lipseste, secr nasofaring se preling post datorita pozitiei declive ; ggl mariti de volum

    * exam faringelui evident congest pilierilor, a val palatin, a luetei si per post faring, obs a secr vascoasa,

    mucopur sau mici vezicule herpetiform inconj de o areola rosie, indicand etiologia virala (herpangina cu

    v.Cox)

    -la nou-nascut, in primele 10-15 zile de viata, rinofaringita poat determ sdr de IR acuta grava cu polipnee

    si cianoza periorala deoarece acesta nu stie sa respire pe gura- diagnostic pozitiv : anamneza + tabloun clinic +examen ORL

    2. Rinofaring ac-evolutie, complic, tratament

    -evolutie : benigna, boala vindecandu-se in 5-7 zile

    -complicatii :* suprainf bacter la copiii mici cu Haemophil infl, Stafil aureus

    * complic bacter de vecinatate : sinusitis ac, otita medie ac, adenita laterocervicala, mastoid, celulitaperiorbitara

    * complic pe tract resp inf : laringita, traheobronsite, pneumonie, astm bronsic la copiii cu

    hiperreactivitate bronsica

    * complic digestive : diaree parenterala, dureri abdominale* complic nervoase : meningite seroase sau purul, meningoencefalopatii

    -tratament :

    1. profilactic : nu exista vaccin ; nu este recom utiliz vitam C sau gama globulin ; spalarea frecv maini si

    dezinf suprafetelor contaminate2. curativ Ab nu scurteaza evolutia bolii

    -trat igieno-dietetic : repaus la pat in per febrila, hidratare obligatorie, cu supliment hidric (ceai 10-20 ml/kg peste neces fiziol pt fiecare grad)

    -trat simptomatic : * combaterea febrei cu antitermice (Acetaminofen- Paracetamol 30-50 mg /kg /zi, jum

    din doza la adm, apoi restul la 4-6 h) + antiinflamatorii : Ibuprofen 15-20 mg, administr in primele 24 h.

    Aspirina nu este recom deoarece in caz de inf cu v.grip or adenov exista riscul produc sdr.Reye (insuf

    hepat acuta + suferinta neurologica)

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    2/79

    2

    -cand febra > 38,5-39 se recom metode fizice (termoliza fiziol -descoper partiala a tegum, impachetari,

    bai hipotermizante sau burete umed-teg)

    * combaterea obstructiei nazale prin umidifierea aerului cu nebulizator electronic, aspirare secr, drenarea

    secretiilor (la sugarii mici - solutii cu ser fiziol 9%0 , sol cu ser efedrinat 0,125-0,25 % cu 15 min inainte

    mese si inainte de culcare, pe o perioada de 4-5 zile, spray-uri nazale decong), decongestionante orale

    (antihist si agonisti adrenerg) doar la copiii mariLa copii nu se vor utiliza :

    -sol nazale cu principii active puternice (risc de intoxicatie-mucoasa naz la copil este mai subtire, imatura

    si bine vascularizata)-sol nazale uleioase (Rinofug)- pot fi aspirate usor=>pneumopatie grava

    -sol nazale cu Ab, corticoizi sau antihistaminice deoarece mucoasa naz =in proces de maturare

    imunologica

    -baghete cu minitampoane de vata pt aplicarea solutiilor decongestion deoarece exista riscul traumatic cu

    epistaxis secundar, pata vasculara nazala fiind bine vascularizata

    * prevenirea convulsiei febrile : Fenobarbital 3-5 mg /kg /zi , 1-2 zile pe perioada febrei

    3. Adenoidita acuta si subacuta

    a) acuta : inflam cataralla uneori supurata a amigdalei faringiene Luschka; este frecv la sugar si copil mic,izolata sau asoc unei rinite si/sau angine

    -clinic : debut brutal sau rapid progresiv cu febra (39-40), convulsii febrile, inapetenta cu una sau mai

    multe varsaturi, uneori diaree

    In perioada de stare curba febrila este de tip invers cu valori matinale. F rapid tabloul devine caracteristic

    - obstructie nazala cu respir orala, sforait, dispnee

    -paraclinic :exam ORL arata rinoree mucopurulenta ant si post (amigd faringiana hipertrofiata), congestia

    timpanului. La ascultatia pulmon - raluri de transmisie sau ronhusuri

    b) subacuta :

    -stari subfebrile neregulate cu sau fara obstructie nazala si/sau adenop cervicale, febra rebela la Ab peparcursul mai multor saptamani, fara rasunet asupra starii generale

    -tratament acut + subacut = similar rinofaringitei acute la care se adauga AB p.o. (Amoxicilina) 5-7 zile

    4. Adenoidita cronica

    -repetarea infectiilor rinofaringiene, a adenoiditelor acute si subacute duc la hipertrofia amigdalei

    faringiene Luschka determ ad cronica sau vegetatiile adenoidiene

    -clinic : copilul tine gura deschisa mai ales in timpul somnului, respir fiind zgomotoasa (sforaitoare).

    Vocea este nazona, rinoreea este persist Cu timpul se instaleaza un grad de hipoxie cronica curepercusiuni asup dezvoltarii staturo-ponderala.

    -exam fizic evidentiaza faciesul adenoidian caracter prin maxilar sup slab dezvoltat, prognatism al

    mandibulei, baza nasului largita, gura deschisa, buzele rasfrante, buza sup adesea iritata din cauza rinoreei

    -copilul are si un grad de hipoacuzie ce da fizionomiei sale un aer absent, un aspect naucit-diagn este precizat de rinoscopia post si tuseul faringian ce evidentiaza hipertrofia tesut limfatic faringian

    (vegetatiile adenoidiene)-tratament : adenoidectomia se recom in respir bucala persistenta, facies adenoidian, pusee repetate de

    otita medie (adesea asociata cu hipoacuzie de transmisie)

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    3/79

    3

    5. Epiglotita

    = o urgenta respiratorie !!!

    -etiologie : cel mai frecv este H.influentzae B, dar si streptoc beta hem grup A,B,C, pneumococ si staf

    auriu. Epiglota poate fi afect in boli sistemice (Kawasaki, Stevens-Johnson), arsuri prin sub caustice,

    alergii-sunt afect epiglota, pliurile ariepiglotice, aritenoide si benzile ventricul

    (glota si reg subglotica sunt libere)

    -diagn pozitiv : clinic + rx poz a partilor moi a regiunii cervicale

    -tablou clinic : debut prin dureri in gat si febra (se prez la medic cand copilul are jena respir - cam in

    aprox 7 ore). Bolnavul prez dispnee, star gen alterata, prostrat si anxios, disfagie ce face sa nu-si inghita

    saliva (ptialism). Copilul are o pozitie caract : capul in poz flectata, cu corpul aplecat inainte (pozitia

    cainelui care adulmeca) ; poz este luata spontan, pt evitarea caderii post a epiglotei edematoase. Gura este

    intredeschisa si la fiecare inspir copilul are miscari de protruzie a limbii, in scopul crearii unui spatiurespirator mai larg . Vocea este inabusita, nu ragus ca in LTB virala, stinsa, stridorul este discret sau

    absent. Dispneea este mai ales inspiratorie. Ggl cervicali sunt frecv hipertrof si durerosi. La asc pulm mveste dimin, uneori se aud raluri sibilante sau ronflante.

    -paraclinic :* rx de parti moi cervicale : epiglotita ingrosata (semnul policelui)

    * hemograma : leucocitoza cu neutrofile

    * hemocultura : poz pt HIB

    * evident aglutinarii practic latex : test rapid pt dg infectiei cu HIB

    -diagnostic diferential :LA subglotica (rinoree, nu ptialism, voce ragus, prez stridor, pacientul accepta sa

    fie culcat)

    -complicatii : atelectazie sau EPA, SDRA sau soc septic, pneum sau atel, edem pulm,soc septic, adenita,meningita, otita medie

    -tratament :

    * internare in urgenta : intubare* trat imediat : poz sezanda pe timpul transport + adm de O2

    * intubatie : in poz sezanda ; se instit o cale de adm iv (atropina sau nu)

    In caz de confrim a dg se efect laringoscopie directa si intub (nasotrah)

    * trat curativ : Abcorticoterapie (cefalosporine gen II : cefotaxime sau ceftriaxone 50 mg /kg /zi in 3

    doze) sau cloramfenicol (50-75 mg /kg /zi la 6 ore) timp de 5-7 zile, maxim 10 zile ;-pt strept si pneum =

    Penicilina

    -pt bac gr - enterici = ceftazidime(100-150mg/kg/zi in 3prize)+aminozid

    -trat profilacic : rifampicina 10-20 mg kg/zi, 4 zile la contactii din famil

    6. Laringita acuta subglotica

    = forma cea mai comuna de LA la copil-etiologie : aproape intotdeauna virala (mixovir paragrip, v.grip A si B, adenovir, enterovir, v.rujeolic) ; la

    copilul mare - Mycoplasma pneum ; la pacientii imunodeficitari - Candida-tablou clinic :

    * perioada de incubare este de 2-4 zile

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    4/79

    4

    * debut brusc cu febra, polipnee, stridor, voce normala sau ragusita, dispnee inspirat. Copilul nu prezinta

    stare toxica, nu are cianoza (decat in cazuri severe), respir dificil, dar linistit. Accepta sa fie culcat. La

    sugar dispneea este marcata datorita lumenului laringian mult mai mic

    -paraclinic :

    * hemoleucograma : leucocitoza cu limfocitoza (sau norm)

    * Rx cervicala de profil / laringoscopie (inform despre localiz subgl si de intensitatea procesuluiinflamator) necesare pt confirm dg in caz atipic

    -diagnostic diferential :

    * epiglotita, laringotraheobronsita bacteriana, hipertrof veget adenoid, abces retrofaring, hemangiomsubgl, laringomalacie, stenoza subglot

    -complicatii :

    * edem pulmonar, laringotraheita bacteriana

    -tratament : 3 situatii :

    * IRA : oxigenoterapie + intubatie si ventilatie mecanica

    * IR iminenta : traheostomie cu admin de aerosoli cu 5-6 ml de adrenal 1 %0 ; se repeta la nevoie la un

    interval de 30 minute

    * pacient stabil / satbilizat - se recom imediat evaluarea gazelor sangv paO2 si paCO2, pulsoximetrie siefect scorului Downes

    * Masuri de ingrijire respiratorie :

    -pana la oxigenoterap copilul este scos in aerul rece al noptii sau in camera de baie cu dusul deschis(aerosoli calzi prod de dus)

    -adrenalina la 30-60 minute

    -intubatie PEP (pres expirat poz) ; ventilatie mecanica

    -steroizi : de prima alegere - Dexametazona 0,2-0,6 mg /kg /doza la 12 h, 2-3 zile iv ; a doua alegere -

    Metilprednisolon 1 mg /kg /zi doza la 12 h, 2-3 zile iv sau HHC 15 mg /kg /zi (utiliz dupa intubare)

    -bronhodilatatoare cand exista bronhospasm : Salbutamol

    -sedare cu midazolam, dizepam, clorhidrat sau hidroxizin

    -Ab cand este asociata infectia

    7. Otita seromucoasa

    -persistenta unui exudat steril in urechea medie pe o durata de timp variabila de la episodul acut (2 sapt -7

    %), dupa trat ot med ac supurate-persistenta exudatului in ur medie pana la 16 sapt

    -persistenta acestui exudat peste 16 sapt=otita medie cu exudat persist cu risc major de otita

    colesteatomatoasa sau de hipoacuzie de dif grade

    -factori de risc : varsta ( 6luni-3 ani) , sexul (masc) , anomalii anatomice (palatoschizis, disf ereditare aletrompei lui E), deficiente imune, poz de decubit, corpi straini, fact alergici, malnutritia

    -dg poz : anamneza + exam clinic + exam timpan (timpanoscopie,-metrie), exam mastoidei rx

    +leucocitoza cu polinucl + sdr inflam moderat

    8. Otita medie ac-complic, tratament

    * complicatii :

    -otoantrita sugarului, otomastoidita la copil mare, hipoacuzia dupa otita medie cu exudat persistent

    * tratament :

    -general : antibacter + simptom + igieno-dietetic

    ->etiologic :

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    5/79

    5

    a) in otita medie ac fara exudat :

    -amoxi 90 mg in 3 prize/p.o. , augmentin 50 mg in 3 prize /p.o. , cefaclor 50 mg in 2-3p

    -claritro 15 mg in 2 prize p.o. , eritro 50 mg in 4 prize p.o. , biseptol 8-10 mg 2 prize p.o.

    b) in otita medie ac cu exudat :

    -idem 14-21 zile + Prednison (Prednisolon) 1 mg/kg/zi in 2 prize , 7 zile

    c) in otita medie recurenta :-amoxi 10 mg in 1-2 prize p.o. 3-6 luni , sulfisoxazol 75 mg in 1-2 prize p.o. 3-6 luni

    ->simptomatic :

    -idem rinof ac :combaterea febrei, profilax convulsiei febrile->igieno-dietetic :

    -hidratare

    ->local :

    -paracenteza timpanului + insamantarea puroiului, cultura si Ab biograma, spalaturi auriculare cu apa

    oxig cand exista otoree

    9.Otita medie cronica cu timpan deschis- diagn, terapie-forma cronica supurata simpla, otoreea tubara este mai frecventa intre 4 si 6 ani si consta din

    inflamatia cronica a urechii medii fara fenomene de epitelizare.

    Diagnosticul pozitiv se stabileste prin otoree, otalgii in pusee de acutizare, hipoacuzie,bolnavul fiind cu un istoric otic bogat.

    Examenul clinic permite analiza secretiei mucopurulente sau mucoase si evidentiazaperforatia care este de obicei in pars tensa.

    Bilantul audiometric releva surditatea de transmisie. Radiografia mastoidei poate aratamodificari. Tratamentul consta in antibioterapie in suprainfectie, corticoterapie pentru

    reducerea edemului, modificari de teren prin vitaminoterapie.

    10. Otoantrita sugarului

    -apare rar datorita Abcorticoterapiei larg raspandita

    -la sugarul mic mastoida este putin dezvolt, nepneumatizata. Exista o singura celula, antru mastoidian, cu

    diam 5-10 mm, rotunda, neregulata Peretii antrului sunt constit de osul spongios al mastoidei. Antrul este

    inconj de un plex nervos bogat ceea ce explica frecventa declansarii sdr neuro-toxic din otoantrita

    sugarului. Antrita presupune osteita per antr

    - 2 forme :

    a) forma acuta : f rara, datorita antibioticocorticoterapiei

    b) forma lenta : stare gen grava, febra prelungita(14 zile), pal, anorex, scaune diareice si varsat =>sdrneuro-toxic. In antecedente se depist un episod otic cu 2-3 sapt inainte tratat incomplet cu Ab. Nu exista

    otoantr ac sau lenta cu timpan normal + anamneza otica negativa-paraclinic : hemoleucograma -> leucocitoza cu neutrofile, granulatii toxice, mielocite si metamielocite

    * exam ORL - supuratie otica

    * Rx de antru - opacifierea antrelor bilateral si modif conturului lor, ce coresp unui proces de osteita

    (explorarea confirma dg pozitiv)

    -diagn diferential : cu alte cauze de febra prelungita la sugar, adenoidita subacuta, infectii tract urinar

    -complicatii :

    * la distanta=bronhopneumonia, pielonefrita, dispepsia

    * de vecinatate=abces cerebral, meningita ontogena, paraliz facial

    -tratament : medical si chirurgical

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    6/79

    6

    * medical : Abcorticoterapie iv - amoxi+ac.clavulanic+aminoglicozid 14-21 zile si trata simptom ca la

    rinofaring acuta

    * chirurgical -in caz de insucces : antrotomie (cand exista factori asociati : accentuarea starii de

    malnutritie prot-calorica, instalarea meningitei otogene, starea toxica repetata)

    -o complicatie post-operatorie grava = sdr paloare-hipertermie ce apare in a 6-12-a ora de la interventie

    -vindecarea dupa antrotomie se instal in 2-3 saptaman (reaparitia febrei =>antrul nu a fost chiuretatsuficient si se reintervine. Inainte de 18luni,

    antrotomia se face bilateral.

    11. Sinuzita ac-dg poz, tratament

    -durata evolutiei este sub 3 saptamani

    -tuse persisitenta ziua, mai intensa noaptea, secretii nazale purulente, cefalee si dureri faciale, febra, faetor

    oris (resp urat mirosit), dureri in gat

    -persist tuse peste 7 zile de la debutul unei rinofaring->orienteaza diagn

    Dg poz confirmat de : rinoscopie ant (puroi in fosele nazale, congestia cornetelor mediu si inf) si

    rinoscopia post-nu este oblig efect rx de sinusuri si nici CT-scan sinusal (doar in complic oftalmo sau neuro)

    -punctia sinusala cu aspiratie maxilara =>dg etiologic specific, Atbiograma si Atbcorticoterapie tintita

    12. Etmoidita,rinosinuzita ac

    a) etmoidita :

    =urgenta terap -risc major de complic oftalmo si neuro

    =princip complic sinusala a rinofaring copil 2-3 ani

    -ag patogeni : H.infl, S.pneum, S.auriu, germeni gram poz si neg

    * neexteriorizata :-rinofaring ac +febra > 39, stare gen grava, toxica, edem moderat pleoapa sup, tumef unghi int ochi si rad

    nas, tegum periorb rosii si calde, fara inflam conjunctiv => dg pozitiv

    -exam oftalmo normal

    -rinoree purulenta

    -dg dif : al tumef cu celulita orbit, dacriocistita, conj ac, sinuzita maxilara ac-exam ORL : rinoscopie ant -puroi la niv orif de drenaj ale sinus etmoidale

    * exteriorizata :-febra >39, edem palpebral sup si inf, edem conj (+/- chemozis), rinoree purulenta homolaterala

    * complicata :

    -complic oftalmo : celul orbit, abces subperiostic, abces orbitar + imobil glob ocul , exoftalmie severa,

    midriaza paralitica,parali nv oculomot-complic neuro : tromboflebita sinus cavernos , mening ac, abces cerebral + crize convulsive, sdr

    meningean, tulb constienta

    -> Tratament : numai in spital, Abcorticoterapie de prima intentie : tripla asoc de Ab pe cale parenterala :

    aminoglicozid (genta) + penicilina cu inhibitorde beta-lactamaza (augmentin) + cefalosp gen III(Ceftriaxona)

    -in etm ac neext : punctie sinusala + drenaj chirurgical / orbitotomie intb) Rinosinuzita acuta :

    -inainte de 6 luni ; are etiologie bacteriana (H.infl, S.pneum, S.auriu, Strep beta-hem, gram neg)

    -dg poz : rinoree purul, tuse prod,frecv nocturna si matinala, cu/fara cefalee, cu/fara dureri abdom (Tablou

    clinic) + rinoscop ant poz + rx sinusuri cu opacifiere + leucocitoza cu neutrof + sdr inflam moderat

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    7/79

    7

    -tratament : institutive (simptom) + Abcorticoterapie (pt H.infl) : augmentin 60-90 mg/kgc/zi in 3 prize /

    Claritro 10-15 mg /kgc/zi in 2 prize timp de 10-14 zile

    13. Pneum lob-diagn pozitiv

    -se sustine prin argumente anamnestice + clinice + radiological-boala este caract copilului mare, desi frecv max este la copiii > 2-3 ani-serotipurile 1-8 = responsabile de 60-65 % dintre pneum la adult

    -la copil serotipurile implicate sunt 14 (cel mai import), 1, 6, 19, 2* clinic : debut + perioada de stare

    a) debutul

    -in formele tipice (similare adultului=adolesc) : debut brusc, frisoane, junghi tx, febra in platou, tahipnee,

    tahicard, cefalee, prostratie

    -in formele atipice (caract copil mic) : debut gradat, cu simp ce afect cai resp sup, 2-3 zile -frison, febra,

    alter stare gen, refuz aliment, varsaturi, durere abdo, declin febril, diaree, convulsii, semne de colaps

    cardiovasc

    b) perioada de stare-sdr functional respirator : insuf resp, polipnee, geamat expirat, bataile aripilor nasului, tiraj intercostal,

    discreta cianoza periorala ;tuse initial seaca apoi productive ; sputa hemoptoica cu aspect ruginiu ; dureretx inconstanta, exacerbata la tuse si apare in decubit pe partea afectata ; febra tipica este in platou 39-40

    (la varsta mica nu prez acest caracter)

    -simpt generale : astenie, cefalee, stare gen alter, manif renale (oligurie, urini hipercrome), tulb digestive

    (greturi, vars, anorex, meteorism abd), sau semne meningo-cerebrale (delir, semne meningeene)

    -examen clinic : facies vultuos, asimetric, herpes labial, limba saburala

    -ex fizic : sdr de condendensare -matitate /submatitate localizata + exacerbarea vibr voc + suflu tubar +

    respiratie suflanta

    -ascultatie : raluri subcrepit + sdr pleural cu frecatura pleurala + sdr pleuretic cu matitate lemnoasa

    -leucocitoza (15-40.000 /mm3) + polinucleoza , leucopenie

    -sdr infla sistemic evident : creste VSH, firin, CRP, prez calcineurinei-unele semne renale : densit urin cresc,proteinurie, cilindrurie)

    -hemocultura poz in 30 % cazuri din caz netratate in primele 3-4 zile ; in ser se pot evidentia Ag

    pneumococice* examen radiologic :

    -in formele tipice : opacitate omogena, de intensit subcostala, de forma triunghiulara, cu vf la hil si bazala peretele tx

    -la copilul mic : imaginea este mai putin omogena, nedelimitata, dispare rapid. Se asociaza semne de

    afectare pleurala, discreta sau franca

    14. Pneumo lob-tratament, evolutie, prognostic

    a) tratament :* curativ

    -masuri generale : necesita spitaliz, repaus la pat, dieta adecvata, sedare pt combaterea durerii tx,antitusiv, antiterm, O2terapie la nev, mucolitic

    * etiologic

    -Penicilina 50.000 UI /kg /zi la 6 h iv sau im, 7-10 zile

    -in caz de pneumococ rezistent la penicilin => Augmentin (amoxi+ac.cl) 50 mg /kg /zi

    -in caz de alergie la penicilina => macrolide : Claritromicina 15 mg, in 2 prize, 10-12 zile

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    8/79

    8

    * trat.complicatii

    -drenaj pleural in cazul pleureziei inchistate

    * profilactic

    -vaccin antipneumococ fie cu vacc Pneumo23 (dupa varsta de 2 ani), fie cu vacc Prevenar (poate fi admin

    in perioada de sugar)

    -vaccin antipn este obligat la imunodeprimati, mucoviscid, splenectomieb) evolutie :

    -sub tratament Ab evol este rapid favorabila : febra scade in 12-36 ore, timp in care se amelior si semnele

    bolii. Prelungirea sau recrudescenta febrei suger o forma complic, meningita, endocardita, empiemc) prognostic :

    -rata mortalitatii a scazut de la 20-40 % la sub 1 %

    -factorii prognostici depind de mecanismele de aparare ale individului si de virulenta serotipului infectant

    -factorii de prognostic sever : varsta mica, leucopenia, siclemia, asplenia imunodeficientele, afectarea

    pulmonara multilobara

    15. Pneum interstitiale

    a) etiologie :

    -inflam de orig virala a parench pulmonar-vir. Infl tip A si B, adenovir, vir.parainfluentzae,vir citomegalic, VSR

    -VSR = cea mai comuna etiol sugari + copii varsta mica (incubatie 1-4 zile)

    b) diagnostic :

    * clinic

    -debut insid, cu anorex,cefalee, semne de infectie cai resp sup-per de stare : la sugar -semne de insuf resp ac cu sdr functional marcat :cianoza perioronaz, dispnee cu

    polipnee, batai aripi nas,tiraj intercost, tuse frecv ; la copil mare - cefalee, tuse initial uscata apoi

    productiva, rar cu striuri de sg, durere toracica

    -exam fiz : sarac - mv inasprit, raluri bronsice, ronhusuri, resp suflanta

    + wheezing si stridor laringian (nu pot fi dif de cele din pneum bact)* paraclinic

    -HLG : GA norm sau usor cresc, Ly crescute (sugereaza etiol virala)-investig etiologica : detect Ag prin RT-PRC : v.grip,paragrip, VRS, rinov

    -teste rapide : det Ac antivirali prin imunofluor ELISA pt VRS /SARS

    -culturi bacteriene in faza acuta : la copii cu risc cresc de infectie bacter

    -Rx : la cei cu suspic de pneum + complicatii (modif nespecif :accent desen interstit bilat cu opachilifuge, ingros peribronsica, opacit nodul)

    -pulsoximetria : hipoxemie SaO2 < 92 %

    -gaze sangvine : => acidoza si hipercapnie

    -aeroculture : nu de rutina-ionograma : hiperNa abs deshidratarii prin secretie ADH

    -EKG : risc TPSV-exam ORL : complic otice

    * diagn diferentia :

    -astm br, aspir corpi str, traheita bacter /virala, boli parazitare pulm, sdr detresa resp ac, bronsiolita,

    BPOC, emfizem, pneum bacter, pnem bolnavilor imunocomprimisi, pn cu Mycoplasma , exacerbare ac

    astm

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    9/79

    9

    c) tratament :

    -etiologic : antivirale -Aciclovir (Zovirax)-activ ADN polimeraza

    Zanamivir, Rimantadina, Tamiflu, Amantadina :4,4-8,8 mg/kg/zi Ribavirina aerosoli 3-7 zile

    -simptomatic : adm de oxigen umidifiat, incalzit (pe sonda nas)

    -trat complicatii

    16. Bronsiolita ac-semne clinice

    -debutul bolii survine la 2-8 zile de la un contact infectant (adult sau copil cu infectie ac virala) : rinoreeabund, tuse, iritabilitate

    -per de stare : dupa 2-3 zile - dispnee predomin expirat, polipnee, (50-70 / min), agitatie, dificultati de

    alimentatie, wheezing (audibil fara stetosc) semne variabile ca gravitate ale detresei respiratorii (batai ale

    aripilor nazale, tiraj, geamat)

    -exam fizic : cresterea diam antero-post al tx, hipersonoritate, raluri crepit, subcrepit, ronflante (frecv) +

    alte semne clinice : tahicardie, abdomen destins, ficatul si splina frecv palpabile dat coborarii lor

    secundare emfiz bazal, conjunctivita, faringita,

    a) forma usoara - sipmt ce se remit in 2-4 zile : tahipnee (FR < 50/min), wheezing, posibil tiraj intercostalminor, aport oral de lichide si alimente normal, rare raluri sibilante la ascultatia pulm, SO2 > 95 %

    b) forma moderata = tabloul clasic : tahipnee (FR - 50-70/min), dispnee expirat evidenta, wheezing, bataiale aripilor nazale, tiraj intercostal accentuat cu tendinta la generalizare, torace destins hipersonor la

    percutie, raluri sibilante si subcrepitante bilateral pulmonar, limita sup hepatica posibil coborata prin

    emfiz si coborarea diafrag,S02 - 90-95 %

    c) forma severa : necesita masuri de terapie intensiva ; de obicei la sugarii cu boli pulmonare cardiace sau

    neuromusculare preexistente, deficite imune, sugari < 12 saptam, prematuri. Clinic : semne de

    insuficienta respiratorie (geamat expirator, cianoza perioronazala cu tendinta la generalizare - marker

    tardiv de hipoxie, tiraj generalizat, batai ale aripilor nasului, S02

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    10/79

    10

    b) complicatii

    -sunt mai frecv cu cat varsta este mai mica, mai ales la copiii care intrunesc factorii de risc pt evolutia

    severa : apnee, TPSV, atelectazii, pneumatocele, otita medie, infectii bacteriene pulmonare sau

    extrapulmonare, secretia inadecvata de ADH

    -dupa bronsiolita acuta cu adenovirus exista risc crescut de bronsiolita obliteranta ce evol cu wheezing

    cronic, fiind o consecinta a tesutului de granulatie

    18. Bronsiolita ac-tratament

    -spitalizare indicata in : varsta mica (sub 3 luni), prematuritate, patologie subiacenta (pneumopatie,

    cardiopatie, imunodeficienta), stare gen alterata, detresa resp ce impiedica aportul de lichide, apnee,

    hipoxemie . Tratam copil spitalizat : adm de O2 umidifiat pt a mentine SaO2 peste 92 %, hidratare

    moderata, manevrari minime

    1. masuri igieno-dietetice

    -la o frecv resp > 60/min, bolnavul nu tolereaza alim orala => adm lichidelor si electrolitilor iv

    -hidratarea si alim bolnavului in stare critica se face pe sonda nazogastrica sau pe cale iv ; daca sonda nu

    este bine tol (agraveaza detresa resp) => adm de perfuzii . Hiponatr fara deshidratare impune reduc aportde lichide la 2/3 din vol recom (dat secr inadecv de ADH)

    2. tratament simptomatic-combaterea hipoxemiei : adm de O2 purificat, umidifiat si incalzit cu masca sau canula nazala

    (mentinerea SaO2 > 92 %) ; daca cianoza nu dispare dupa adm de O2 pur 100 % => ventilatie mecanica

    (indic in accent detresei resp, apneea recurenta, hipoxia si acidoza progresiva sau persistenta )

    -eliberarea cailor respiratorii sup : lavaj nazal cu ser fiziologic cald + aspiratie nazo-faringiana, apoi

    aplicare de dezinfectanti ch (Colargol 1 %) ; fluidifierea secretiilor, adm de NaCl 3 % in aerosoli in asoc

    cu bronhodilatatoare => evitarea bronhospasmului

    -admin bronhodilatatoarelor : nu are efect favorabil important (obstructia este produsa de mucus, resturi

    din necroza epiteliala si celulelor inflamatorii) : Epinefrina inhalata amelior scorul de gravitate prin act sa

    asupra receptorilor alfa-adrenergici (vasoconstrictie arteriolara si scaderea edemului bronsic) ; va fi adm

    la sugarii cu v > 6 luni cu f severe de bronsiolita ; Ipratropium (analog sistemic al atropinei) producebronhodilatatie, blocand receptorii colinergici muscarinici ; Miofilina nu este recomandata

    3. corticosteroizi - nu amelior prognostic (efect favorabil doar la cei cu boli cronice subiacente

    pulmonare)4. tratament etiologic :

    -antiviral : ribavirina recom sugarilor imunocompromisi-abterapie : nu este indic in mod constanta deoarece suprainfectia bacteriana este rara. Indicata la cei cu

    apnee recurenta, reaparitia febrei, agravarea brusca, leucocitoza

    19. Bronhopneum-definitie, etiologie, tablou clinic

    =pneum bacter ac, mai frecv la sugar si la copilul mic, caract anatomo- patol prin leziuni de

    bronhoalveolita in focare disemin ci clinic prin sdr respirator, cardiovascular si toxiinfectios sever

    b) etiologie :* factori determinanti = bacterieni, unici sau multipli ce succed adesea unei infectii virale

    -Gram pozitivi : pneumococ, stafilococ, streptococ-Gram negativi : Klebsiella, H.Influentzae, Pseudomonas aeruginosa

    -anaerobi : diversi germeni

    * factori favorizanti :

    -varsta (la sugarii mici)

    -imunodeficientele

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    11/79

    11

    -boli pulm cr (bronsiectazii, malf bronhopulm, aspir corpi straini)

    -boli generale : septicemia

    -corticoterapia prelungita

    -manevre medicale (laringoscopia, bronhoscopia, intubatia traheala)

    -deficite imune secundare (infectia cu HIV la copil)

    c) tablou clinic :-debut insidios, dupa un prodrom viral. Starea gen se agraveaza si apar dispnee mixta, hipertermie,

    cianoza, convulsii, tulb digestive

    -in perioada de stare = 3 sindroame :* sdr respirator : caract prin tiraj intercost, geamat, tuse, dispnee mixta expir prelung, resp superficiale si

    miscari caract de piston ale capului-exam fizic : proces de condens pulmon - zone de submatitate disemin, mv dimin, resp suflanta,

    bronhofonie, raluri crepit si subcrepit pe 2 arii

    * sdr.cardiovascular : tahicardie sinusala, semne de colaps cardiovascul (HTA, pils slab perceptibil,

    extremit reci, cianotice, timp de recolorare ungveala prelungit > 3 sec). Pot exista si semne de cord pulm

    acut -miocardita toxiinfectioasa : cardiomeg, reflux hepatojugular, tahicardie edeme, ritm de galop, tulb

    de ritm in cadrul miocarditei hipoxi / toxice* sdr.toxiinfectios = tulb metabolice asoc hipoxiei, acidozei, hipercapniei si infectiei. Implica tulb

    digestive (anorexie, vars, sc diareice, meteorism abdom prin distensie gastrica, ileus paralitic) ce pot detsdr de deshidr si tulb hidroelectr si acidobazice. Apar semne de IRA functionala (oligurie, azotermie).

    Exista o participare a sist nervos (tulb neurosenz pana la coma, agitatie, obnubilare progresiva, convulsii-meningism)

    20. Bronhopneum-semne radiologice

    -examenul Rx este esential pt diagnostic

    -opacitati rotunde, nodulare, disem bilat, uneori confluente. Opacitatile pot fi micronodulare,

    pseudogranulice, situate perihilar, au contur prost delimitat, intensitate subcostala, nu se extind la

    periferia camp pulmon, interesand doar zonele perihilare si medii. Poate apare o reactie pleural sau opleurezie franca voluminoasa. Rar focarele pneumonic pot abceda mai ales in caz de etiologie

    stafilococica, streptococica, Klebsiella sau Gram negativi

    -forme clinice : dupa aspectul rx si anatomopatologic :* forma paravertebrala : frecv la nn, prematuri si distrofici.

    -opacitatea are sediu paravertebral, aspect macronodular, confluent* forma cu focare macronodul diseminate : caracteristica sugarului

    -opacitate la niv regiunii hilare si paracardiac pana la unghiurile cardiopulmonare

    * forma segmentara, pseudolobara : la sugarii eutrofici

    -opacitate prin triunghi, segmentara, omogena, bine delimitata

    21. Bronhopneum-tratament

    1. masuri generale-internare obligat, dat evol severe si a risc vital (pt nn=incubatoare)

    2. tratament etiologic :-de prima intentie : are in vedere etiol specif pe varsta : la sugarii sub 3 luni-streptococi grup B sau D,

    germeni gram neg, stafiloc, pneumoc=> ampicilina 100 mg /kg /zi + gentamicina 5 mg sau o tripla

    asociere : ampicilina 100 mg + gentamicina 5 mg + oxacilina 100 mg (pt stafilococ

    -bronhopneum cu H.Influentzae : ampicilina sau cloramfenicol (tulpini rezistente la ampici) 50 mg ;

    durata tratam este de 7-10 zile, iv

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    12/79

    12

    -evolutie favorabila=>Abterapia inca 7 zile pana la vindecare completa

    -evolutie nefavorab=> Timentin (ticarcilina + acid clavulanic)

    3. tratament patogenic :

    -corectia hipoxiei : O2terapie + corect in concomitent a dezechilibrului hidroelectrol si acidobaz cu solutii

    de bicarb de sodiu, electroliti glucose

    -convulsii : Diazepam / Fenobarbital-IC : tonice cardiace - Digoxin 0,04 mg /kg /zi + diuretice de ansa - Furosemid 1 mg /kg /zi

    -edem cerebral acut : Manitol 1-2 g /kg /zi perfuzie, fract la 4 h, 30 min

    4. tratament simptomatic :-combaterea febrei, tusea, meteror abdom, scaerea ponderala

    5. tratament de sustinere a starii generale :

    -vitamine, gamaglobuline iv

    6. tratament complicatii :

    -abces pulmonar : Clindamicina (sau penicilina) + aminoglicozid

    -pleurezie masiva : drenaj pleural

    22. Stafil.pp-semne clinice

    -evolutia presupune 4 std :interstit, abcedant, pleuritic si bulosa) debut - brutal, cu febra mare, tuse, dispnee, aparute la sugar sau la copilul mic (cu anamneza recenta de

    viroza resp sau dermita stafiloc)

    b) perioada de stare

    - manifest generale : stare gen grava, febra crescuta, tegum palide-cenusii, perioade de letargie alternand

    cu agitatie,semne de colaps cardiovasc

    -manifest respir functionale cu Iresp : tahipnee, geamat expirator, tuse, bataile aripilor nasului, tiraj inter

    si subcostal, cianoza. La copilul mai mare se pot intalni junghiul toracic, frisoane repetate, sputa piosangv

    -semnele fizice : de bronhopneumonie si de sdr de condensare pulmon : submatitate, respir suflanta,

    bronhofonie, raluri crepit la care se asoc sdr pleuritic (caracteristic), empiemul pleural (sugestiv pt dg -

    matitate franca, abolirea vibr vocale si a murm.vezic, suflu pleuritic, reducerea excursiilor respir pe parteaafectata,rar pneumotx compresiv si bule de emfizem gigante

    : in piopneumotx se regasesc semne de epansament pleural bazal. Emfizemul cutanat apare rar, sugerat

    de crepitatiile caracteristice: in formele severe se asoc semne de IC congestiva

    -manif digestive : inapetenta, varsaturi, diaree si meteorism abdom - ileus dinamic evocator pt diagnostic

    23. Stafil.pp-tablou radiologic

    -dinamica f rapida a afect rx-localiz leziuni la plam dr in aprox 65 % cazuri, iar bilaterale 20 %

    -exam tb repetat zilnic sau o data la 2 zile in prima sapt, dat accident mecanice posibile

    a) in std precoce - aspect de bronhopneum : opacitati nodulare disemin, cu contur imprecis si densitate

    redusab) in evolutie - opacit sunt inlocuite cu img hidroaerice, participare pleurala, evocatoare pt diagn :

    -reactie pleurala minima : linie bordanta partiala sau voalarea sinus costodiafragmatic-pleurezie masiva

    -pahipleurita, in evolutie tardiva

    * Piopneumotoraxul - apare spontan,prin drenajul unei pleurezii.Se instal uneori inaparent, alteori brutal,

    cu tablou dramatic de Iresp ac. Plamanul este colabat spre hil. Exista img hidroaerice in cavit pleurala cu

    posibilit aderentelor pleurale ulterioare

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    13/79

    13

    * Pneumotoraxul - mai rar, cu plam colabat spre hil. Hipertranspar aerica si lipsita de desen pulm se obs

    spre periferia hemitx respectiv

    * Pneumatocelele - (bule de emfizem) sunt f caract cu valoare mare (80-90 %). Pot apare oricand in evol

    bolii, uneori tardiv in cursul reexpansionarii plam. Realiz img clare intrapulmonare, rotunde sau ovalare,

    cu contur subtire (tras cu penita)

    * Emfizemul moderat - este rar, iar emfiz subcutanat este sugerat de img clare, in banda, care decoleazategumentele

    24. Stafil.pp-complicatii, tratament

    a) complicatii : de natura :

    -toxica : anemie hemolitica dat hemolizinei, coagulare intravasc disem, hepatita reactiva toxica,

    nefropatie toxica

    -septica : dat de disemin infectiei stafiloc la distanta si apar in forma septicemica : septicemia, pericardita,

    enocardita, artrita, osteomielita, meningita, abces cerebral, abcese subcutanate, complic septice dupa

    manevre medicale

    -mecanica : apar odata cu constit pneumotx cu supapa, piopneumotx, bulelor mari de emfiz cu deplasaremediastinala, pneumomediastinului. Se vor suspecta in cazul modific tabl clinic si Ic-respiratorii brusc

    instalb) tratament :

    1. masuri generale : internarea in spital este obligatorie

    2. tratament etiologic - cat mai precoce

    -in formele usoare si medii : peniciline semisintetice antistafilococice rezistente la penicilinaze, in

    monoterapie

    -in formele severe : antistafilococice + aminoglicozid

    * Ab antistafiloc : -meticilina 200 mg/kg/zi

    -oxacilina 100-200 mg/kg/zi

    -dicloxacilina 60-100 mg/kg/zi p.o.

    -flucloxacilina 80-120 mg/kg/zi-in formele cu sensibilit scaz la penicilline, in soc anafilactic sau in situatii in care exista contraindicatii se

    recom :

    * cefalosporine de gen I active pe stafilococ - Cefalotin 50-200 mg/kg/zi sau Cefazolin 60-100 mg/kg/zi* cefalosporine de gen a II-a : Cefamandol 75-150 mg/kg/zi

    * cefalosporinede gen a IV-a* macrolide : Eritromicina, Clindamicina, Spiramicina, Lincomicina

    *alte preparate : Timentin (ticarcilina + acid clavulanic) 150 mg/kg.la 12 h ; Vancomicina 35-50 mg/kg.zi

    iv ; Targocid 10 mg/kg/zi initial

    Tratam AB tb admin parenteral iv sau in perfuzie, timp de 3-4 sapt, apoi 2-3 luni per os !-in formele complicate cu meningita se admin trat intrarahidian cu gentamicina, tobramicina

    3. tratament patogenic :

    -reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica

    -tonice cardiace in IC

    -corectia anemiei

    -tratarea convulsiilor, a socului infectios-in stari de imunodeficiente : gamaglobuline iv 300 mg/kg/zi

    4. tratament complicatii :-in emfizem si pleurezie : punctie pleurala evacuatorie si drenaj pleural aspirativ

    -emfizem cu bule mari sau pneumotx : punctie pleurala evacuatorie

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    14/79

    14

    -pleurezie : drenaj pleural precoce (dren activ continuu, prin toracotomie minima iar pt cavit inchistate se

    indica drenaje multiple)

    -toracoscopia video-asistata pt debridare si decorticare : in primele 48 h de la internare scurteaza evolutia

    bolii si durata de spitalizare

    25. Astm-semne clinice :

    a) criza :

    -anxietate, polipnee, dispnee expirat, wheezing, tuse seaca chinuitoare asoc dispneei si wheez-expect in cantit mica (cand eoz=nr mare , aspect galbui, confuz cu infectia)

    -senz de constrictie toracica gen de hiperinflatia plam, dupa 3-4 ani

    -raluri sibilante perceptibile continuu in exacerbari dar lipsesc in obstructie usoara sau f severa

    : simp variabile in timp, disparitie spontana sau sub tratam

    : aparitie sau agrav in context infectios (viral), exp la alergen, factori fiz / chim, fum tigara

    : absenta corelatiei intre severitatea bolii si severit exacerbarii

    b) stare de rau astmatic :

    -dispnee expirat severa 9-peste 72 h) + lipsa rasp la bronhodilat ; in 2 faze:* faza de lupta dominata de manif resp : dispnee expirat intensa, cianoza, inspir scurt, tiraj marcat, batai

    preinspir ale nas, resp regulata tahipneica, apoi progresiv nereg, hiperson pulm, dimin mv* faza de bronhoplegie (coma sau precoma) : manif resp (bronhodilat si resp artif), manif cardio-vasc

    (tahicardie, tulb ritm, IC, HTA apoi Hta si colaps), manif neuro-psihice (agitatie, anxiet, somnol,

    hiporeactivitate progresiva, coma, convulsii, stop cardioresp)

    c) starea intercritica :

    --poate fi complet asimpt sau simpt minima : tuse noct/matin; obstructie reziduala ce evol cu insuf resp cr

    : deform tx, cianoza, hipotro staturo-pond, pubertate intarziata, hipocratism digital

    26. Astm br-clasificare

    a) intermittent :

    -simptome in timpul zilei < 2 / saptamana (sau egal)

    -simptome in timpul noptii < 1 / luna (sau egal)

    -PEF (estimat) > 80 % (sau egal)b) usor :

    -siptome in timpul zilei 2-4 / saptamana-simptome in timpul noptii 2-4 / luna

    -PEF > 80 % (sau egal)

    c) persistent moderat :

    -simptome in timpul zilei > 4 / saptamana-simptome in timpul noptii > 4 / luna

    -PEF 60-80 %

    d) sever :

    -simptome in timpul zilei - continuu-simptome in timpul noptii - frecvent

    -PEF < 60 %

    27. Astm bronsic-explorari

    -explorarea functionala pulmonara :

    * VEMS < 80%->functie de talie,sex

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    15/79

    15

    * indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85%

    * PEF (flux expirator de vrf)-variatii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronsica

    -ameliorare la 2-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronsica (obstructie bronsicaimperceptibila clinic)

    -crestere dupa efort < 20%->hiperreactivitate bronsica-alte investigatii :

    * determ gazelor sangv si pH : PaO2 ( poate ramane scaz cateva sapt dupa un episod acut), PaCO2

    (crescuta si acidoza lactica - in f severe), pulsoximetria pt sesizarea atacului si urmarirea tratamentului* eozinofilie > 400 / mm cub, in sputa si secr nazala, determ de IgE totale si specifice

    * testarea sensibilitatii cutanate la aeroalergeni

    * testul de provocare bronsica la metacolina sau histamina

    * testul raspunsului la efort dozat

    * aprecierea rasp la bronhodilatatoare

    * Hb, Ht, proteinemia - markeri ai gradului de hemoconcentrare prin deshidratare (polipnee, scaderea

    aport de lichide)

    * ionograma serica si urinara : dezechilibre electrtolitice* Rx toracica

    * EEG* ex FO

    * culturi din sputa sau aspiratul hipofaringian inf (evident infect bact)

    28. Astmul bronsic-diagnostic diferential

    -cu alte entitati clinice ce asociaza dispnee expiratorie si wheezing la copil

    * RGE : ph-metrie esofagiana inf pt excludere afectiunii

    * mucoviscidoza : testul transpiratiei

    * deficitul de alfa 1-antitripsina : dozarea alfa 1-antitripsina in ser

    * imunodefiente umorale : imunoelectroforeza serica* deficitul de IgA secretor : imunoelectroforeza in secretiile bronsice

    * aspiratia de corp strain : bronhoscopie

    * dischinezia traheo-bronsica : bronhoscopie* bronsiectazia : bronhografie, CT toracic

    * arcuri vasculare anormale : tranzit baritat eso-gastro-duodenal* bronsiolita obliteranta : biopsie pulmonara

    * epilepsie diencefalica : EEG

    29. Astm br-trat intercritic

    -admin medica pe cale inhalatorie : concentr mare in caile resp, eficienta mai mare si react adv minime

    -copii mici : spaacer

    -corticoterapie inhalatorie cr=> reducere marcata a frecventei + severit exacerbari (CTI)-utiliz doza minima pt controlul bolii

    -bronhodilatatoare cu actiune de lunga durata : in asoc cu CTI -cand acestia nu ctrl boala-antagonistii recept de leucotriene : in AB cu comorbid alergice

    * HHC : (isi pierde ef la 10 h) - doza 2-4 mg iv

    * Salbutamol : sirop, aerosoli, spary, iv

    -0,2 mg/kgc/zi in 4 prize la 6 sau 8 h

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    16/79

    16

    * Dexametazona -> strict iv 0,2 -0,5 mg/kgc/zi

    -testare cutan alerg : nu este recom sub 3 ani (Testare IgE specifice =recom)

    30. Astm br-trat crizei

    -bronhodilatatoare inhalatorii cu actiune de scurta durata: Salbutamol (Ventolin spray)-7-12 ani : 100 ug /doza * 4 /zi

    - > 12 ani : 200 ug /doza * 4 /zi: Symbicort 0,2 mg /pulverizare 1-2 puf / la 6-8 h

    -metilxantine : doar in conditii de spitalizare

    : Teofilina

    : Miofilin 100 mg 12-16 mg /kg /zi (max 300)

    -anticolinergice : Bromura de Ypratropium (Atrovent)

    1 puf = 20 ug > 12 ani : 2-3 puf /zi

    Sol pt nebulizare 0,025 % < 12 ani: 10-20 pic la 4-6 h

    > 12 ani: 10-40 pic la 4-6 h-medicatie anti-inflammatory :

    * corticoizi sistemici: HHC 25 mg (1o mg /kg I.v. la 6 h)

    : Dexametazona 4 mg (0,3 - 0,5 mg /kg la 6 h)

    31. Angine-clasificare

    = inflam ac a sistem faringian (inel limfatic si amigdalele palatine)

    a) ang.rosii (eritematoase) - caract prin aspectul eritematos al amigdal, tumefiate si uneori dureroase

    (durerea si disfagia adesea lipsesc)b) ang.flegmonoasa - f clinica grava cu asp clinic de flegmon amigdalian, det de coci patogeni (streptoc

    hem grup A) : inflamatie puternica a amigdal si tes invecinat cu edem mucos si submucos. Trat cu

    Penicilina G 100.000 UI/kg/zi

    c) ang.albe - prez exsudatului pe amigdale sau false membrane

    d) ang.ulceronecrotice (ang.Henoch) : in scarlatinele severee) ang.gangrenoase : necroze intinse, ulceratii si adenopatie satelita importanta, sialoree, stare gen grava

    f) ang.fuzospiralara : ang ulcero-membranoasa, unilat, miros fetid si grad de contagiozitate mare

    32. Angina streptococica

    -febra > 38, hipertrof amigdal cu depozite pultacee, delimitare neta a hiperemiei la niv pilierilor ant,picheturi hemoragice pe pilierii ant si palat, adenop cervic ant, abs tusei, rinitei, conjunctiv (sugereaza

    etiol virala)

    -paraclinic : leucocitoza+neutrofilie ; exudat faringian -strept beta-hem grup A

    : nu se recom determ titru ASLO (creste in 3 sapt de la inf acuta)

    -tratament :

    * Abterapie : Penicilina V 125-130 mg de 3-4 ori/zi sau Penicilina G 100.000 UI max 160/zi), 10 zile

    :pt pac necomplianti -benzatinpenicilina G im doza unica:alergia la penicilina=>Eritromicina 40 mg/kg/zi

    :Cefalosporine (Cefaclor 20-49 mg/kg/zi) - alternativa la rezist strept* nu se recom trat contactilor din familie

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    17/79

    17

    * terapia purtatorilo de strep grup A: benzatinpenicilina + rifampicina (sau clindamicina) in antec de

    RAA, exist membru famil cu RAA, inainte de amigdalectomie

    * simptom : paracetamol + ibuprofen pt febra si odinofagie (in caz de nu rasp la aceasta

    terapie=>Metamizol (algocalmin)

    * terapie chirurgicala : amigdalectomie (min 5 epis de faring /an, simpt persist min 1 an, epis severe ce

    afect activ norm, odinofagie severa) ; varsta minima=4-5 ani

    33. BDA-definitie, etiologie

    = o perturbare temporara a mecanismelor de secretie si /sau absorbtie intestinala a apei si electrolitilor,

    manifesta clinic prin evacuarea accelerata a continutului intestinal cu aparitia de scaune frecvente,

    abundente, apoase

    - etiologie :

    I. factori favorizanti

    a) de mediu :

    -igiena defectuoasa-frecventarea prematura a colectivitatii

    -spitalizari repetate, infectii nozocomiale-sezon cald

    -calatorii

    b) constitutionali :

    * dependenti de varsta -varsta mica sub 3 luni

    -aparare imunitara incompleta

    -greutate mica la nastere (prematuritate)

    -diateze exudative

    -toleranta dig limitata prin labilitatea fctiei dig

    si nutritive

    * bariera de aparare a mucoasei intestinale (elementele de bar) :-neimunologice :

    a) aciditatea gastrica - impiedica coloniz intest subt cu germeni gram +

    b) enzime gastrice - pepsinac) enzime pancreatice - act asupra germ si toxinelor bacteriene

    d) bila - act caustica asupra Ag bacterieni => soc chimice) peristaltismul intestinal

    f) mucusul intestinal - prima linie de aparare a mucoasei intestinale (act impotriva adeziunii si penetrarii

    germenilor)

    -imunologice : (elemente)a) Ly T intraepitelial CD8

    b) Ly B - lamina proprie CD4

    c) Ly B - IgG, IgM, IgA

    d) formatiuni limfoide ale intestin cu celule M 5-10 %, cu rol de poarta de intrare

    e) IgA secretorie

    f) IgEII. factori determinanti

    a) infectiosi-enterali : virusuri, bacterii, paraziti si fungi

    * virusuri - rotavirus, calicivirus, astrovirus, adenov enteric

    * bacterii -enteroinvazive : Shigella, Salmonella, E.Coli, Campilob jej

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    18/79

    18

    -enterotoxice : E.Coli, Yersinia enterecolitica, Vibrio cholerae

    Clostridium perfringens, stafilococ auriu

    -endotoxice : Salmonella typhi, Yersinia enerocolitica, E.Coli

    * paraziti -protozoare : Giardia lamblia, Cryptosporidium,E.hystolitica

    -helminti : trichocefal, ascaris

    -fungi : candida albicans-parenterali : diareea care insoteste rinofaringita, otita, mastoidita, inf urinare, bronhopneumoniile,

    septicemia

    b) neinfectiosi-greseli alimentare : cantitative (foamea,supraalim), calit (diversif inc)

    -factori medicamentosi : Ab oral (ampici, tetraci), laxative, prep de Fe

    -factori alergeni : intol la prot laptelui de vaca, ou, soia

    -malnutritie prin atrofie vilozitara, deficite imune

    -deficienta in vitam / oligoelemente - deficit de Zn

    -ingestia de metale grele - Co, Zn

    -tulburarea procession de digestie si absorbtie : intoleranta la sucroza- isomaltoza, intoleranta la lactoza

    34. BDA-patogenia formelor enterotoxigene

    -mecanismul enterotoxinic este realizat de Vibrio cholerae si E.Coli enterotoxigen

    -germenii colonizeazaepiteliul, adera la mucoasa intestin, secreta enterotoxina, care produce diaree prin

    pierdere de apa si electroliti

    -enterotoxina se fizeaza pe receptori specifici la niv enterocitului si activeaza adenilatciclaza si produce

    stimularea secretiei de Cl prin activarea canalului de Cl, iar la niv celulelor vilozitare det dimin absorbtiei

    de NaCl

    -in final creste masiv secretia activa de apa si electroliti in intestin, apare diareea apoasa cu pericolul

    deshidratarii, colaps si deces

    -capacitatea de reabsorbtie pt apa si electroliti este pastrata, fapt care face posibila rehidratarea cu solutii

    polielectrolitice si glucoza (Gesol)

    35. BDA- patogenia formelor enteroinvazive

    I. mecanismul enteroinvaziv intraepitelial de tip dizentiform este determ de Shigella si E.Coli

    enteroinvaziv-2 mecanisme : invazia (si mec enterotoxinic)

    a) invazia (sdr dizenteric)

    -dupa infectie, germenii prolifereaza in lumenul intestinal si in colon. Ulterior adera la mucoasa intestin

    (colon), aderenta favorizata de chemotaxie, adeziune specifica sau structuri specifice unde se multiplica sidistrug epiteliul

    * secventa mecanismului : -are loc colonizarea intestin, germenele adera la structuri specifice , urmeaza

    apoi invazia printr-un proces de endocitoza la polul apical. Vacuola de endocitoza se rupe , elibereaza

    bacterii care se multiplica in citoplasma si provoaca moartea celulei. Infectia se insoteste rapid de un sdrinflamator si se raspandeste printr-un proces de invazie intracelulara ajungand la constituirea unui focar

    de supuratie-Shigella si E.Coli enteroinvaziv invadeaza mucoasa si distrug masiv enterocitele. Apar scaune cu mucus,

    sange si celule necrozate

    -leziunile apar la niv colon descendent, rect, sigmoid si apar datorita enzimelor litice si afluxului de

    leucocite => scaune caracteristice

    II. mecanismul enteroinvaziv profund (de tip salmoneloza)

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    19/79

    19

    -este detrem de Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia intercolit

    -aderenta la mucoasa intest subtire, apoi invazia, cand germenii patrund in epiteliu si submucoasa si in

    vecinatatea laminei propria, unde se multiplica

    -urmeaza chemotaxia, edemul, necroza, fagocitarea germenilor si patrunderea lor in circulatie cu

    localizari ulterioare in organe prin macrofagele infectate. Inflamatia intestin este responsabila de aparitia

    bolii diareice, scaune lichide cu mucozitati, mononucleare in coprocitograma, febra

    36. BDA-patogenia formelor virale

    -etiologia virala reprez 50 % din diareile sub 18 luni

    -rotavirus, adenovirus enteric 40, 41, virus Norwalk, astrovirus

    -mecanismul diareei in infectia cu rotavirus este mixt : de origine invaziva si de origine secretorie

    a) mecanismul invaziv

    -rotavirusul cu tropism pt enterocitele mature ale vilozitatilor intestin va adera la acestea cu replicare

    intaepiteliala determinand :

    * leziuni vilozitare importante

    * atrofii vilozitare la plaje intinse de la minim la moderat* distructii celulare la varful vilozitatilor - scade suprafata cu scaderea capacitatii de absorbtie a mucoasei

    b) mecanismul secretor-este produs de enterotoxina virala NSP4 sintetizata de rotavirus (prima enterotoxina virala pusa in

    evidenta) actionand pe cale AMPc

    * consecinte :

    -scaderea capacitatii de absorbtie si accentuarea celei secretorii => diaree apoasa

    -scade activitatea dizaharidelor => intoleranta la dizaharide

    -creste permeabilitatea pt proteine => intolerante secundare

    37. BDA-forme clinice in fct de gravitate

    a) usoara

    -scadere ponderala pana la 5 %

    -semne de deshidratare absente ; uneori sete, mucoase uscate-stare generala buna

    -ochi normali-piele : elasticitate normala

    -deficit de lichide 50 ml /kg

    b) medie

    -scadere ponderala de 5-10 %-semne clinice de deshidratare

    * extracelulara: -pliu cutanat lenes

    -globi oculari hipotoni

    -fontanela ant deprimata-tegumente uscate, marmorate

    -oligo- sau anurie*intracelular : -sete vie

    -febra

    -semne neurologice (agitatie, convulsii)

    -uscaciunea mucoaselor, spatula adera la limba

    -deficit de lichide 50-100 ml /kg

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    20/79

    20

    c) severa

    -scadere ponderala peste 10 %

    -semne de deshidratare extracel sau intracel sau mixta

    -semne de colaps : tahicardie, puls mic filiform,TA scazuta, tulb de circulatiecapilara

    -tulburari neurologice: apatic, somnolent, modificari ale reflexelor

    -ochi infundati, uscati-pliu f lenes

    -deficit de lichide > 100 ml /kg

    38. BDA-diagn diferential, complicatii

    1. falsa diaree

    -diareea tranzitorie a nn

    -diareea postprandiala

    -diareea de foame a sugarului malnutrit

    2. diaree din infectii

    -enterale : virale (frecv), bacteriene, parazitare-parenterale (extradigestive) : ITU, pneum, otita medie ac, meningita, hepatita virala

    3. diaree din boli chirurgicale-apendicita, peritonita, invaginatie intestinala, sdr de intestin scurt

    4. diaree din boli sistemice

    -endocrinopatii, diabet, hipertiroidism, boala Addison,imunodef, hipotir

    5. diaree de antibiotice

    -trat cu Ab, colita pseudomembranoasa (rar)

    6. diaree dat perturbarilor dietetice

    -alergia alim, intol la lapte de vaca la debut, intol la dizaharide

    7. diaree din sdr de malabsorbtie

    -fibroza chistica, boala celiaca

    8. diaree din boli intestinale inflammatory-colita ulceroasa, boala Crohn, enterocol din boala Hirschprung (sugar)

    9. diaree idiopatica

    -sdr de intestin iritabil* complicatii :

    a) dizenterie : deshidratare, acidoza, soc infectios, malnutritie, grefare de noi infectiib) Salmonella : meningita, septicemie, artrite

    c) Campylobacter jejuni : sdr Guillan-Barre, eritem nodos, artrita reactiva, sdr Reiter

    d) Yersinia enterocolitica : artrita reactiva, eritem nodos, miocardita, anemie hemolitica

    e) virala : dezechilibre electrolitice prin deshidratare

    39. BDA-tratment patogenic si simptomatic

    a) tratament patogenic :* agenti antiperistaltici ( Loperamid ) -nu se recom in BDA infectioasa la sugar si la copilul mic

    * agenti antisecretori intestinali-se prefera racecadotril : Hidrasec = inhibitor de enkefalinaza ; doza este de 1,5 mg /kg la 8 ore sau 6 mg

    /kg /zi

    Hidrasec (prep comercial) : 1-9 luni = 1 plic (10 mg) * 3

    9-30 luni = 2 plicuri (10 mg) * 3

    30luni - 9 ani = 1 plic (30 mg) * 3

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    21/79

    21

    > 9 ani = 2 plicuri (30 mg) * 3

    Trat poate fi dat pana apare primul scaun normal, fara a depasi 7 zile

    * agenti adsorbanti

    -Diosmectita (Smecta) : 0-1 an = 1 plic /zi

    1-2 ani = 2 plicuri /zi

    > 3 ani = 3 plicuri /zi-saruruile de bismult si carbonatul de Ca nu se mai recomanda (absorb subst nutritive si antibiotice)

    * agenti care modifica flora intestinala

    -Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol)-Lactobacillus GG

    -Lactobacillus acidophilus omorat prin caldura ( LacteolFort)

    b) tratament simptomatic :

    -tr febrei : Paracetamol 15 mg /kg/zi la 6 ore sau 60 mg /kg /zi in 4 prize

    -tr varsaturi : Metoclopramid 0,5 mg /kg /zi (1 fiola =2ml= 10 mg ; 1cp=10 mg ; solutie apoasa : 3

    picaturi = 1 mg ; 1 supozitor =20 mg)

    -tr meteorism abdom : sonda de gaze sau instituirea p.I.v.

    -tr agitatiei : Fenobarbital 3-5 mg /kg /zi ; Diazepam 0,2 mg /kg /zi

    40. BDA-tratament antiinfectios

    -atb.neindicate de rutina pt.ca:

    -boala autolimitanta

    -etiologie virusala

    -prelungirea convalescentei si starea de purtator n Salmonelloze-reactii adverse

    -indicatii n functie de criteriile clinice: -produse patologice n scaun-metastaze septice

    -diaree severa,cu evolutie prelungita-deficit imun

    -atb.de electie->cotrimoxazol

    -alternative->ampicilina,cloramfenicol-durata tratamentului->5 zile

    -indicatii n functie de antibiograma

    * tratament medicamentos

    -Salmonella =>salmoneloza severa : Ab beta-lactamice : Ceftriaxona 50 mg/kg /zi, Cefotaxim 100 mg

    /kg /zi, Amoxicilina 50-70 mg /kg /zi* daca febra si diareea persista dupa 3 zile de terapie => quinolone

    -Shigella : Ceftriaxona 50 mg /kg /zi in 3 prize , 5 zile (Cefotaxim 100)

    -Campylobacter jejuni : Eritromicina 40 mg /kg /zi, timp de 5-7 zile

    -Yersinia enterocolitica : cotrimoxazol, cefotaxim, aminoglicozide

    41. BDA-dieta de tranzitie si realimentare in fct de starea de nutrit

    a) dieta de tranzitie :

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    22/79

    22

    -vegetale antidiareice - supa de morcov 300-500 la mie, m.o. 5 %

    -150-180 ml /kg /24 h

    -etapa controversial : aport caloric si proteic redus ; nu se mai utiliz

    b) realimentarea in fct de starea de nutritie

    * sugari alimentati natural

    -lapte de mama (atat in per de rehidratare -primele 4 ore -cat si in per de intretinere a hidratarii)-dupa per de rehidratare (4 ore) se face realim cu lapte de mama, fie partial fie crescand progresiv

    cantitatea pe masa si completand pana la cantit necesara cu Gesol, fie se da cantit toatala de lapte de

    mama. Se va adm un supliment de Gesol de 5oml pt fiecare scaun modf pana la norm* sugari eutrofici alimentati artificial

    -realim progresiv cu prep de lapte adm anterior imbolnavirii, in cantit sufic pt asigur necesar caloric si

    nutritiv

    -in cazul cresterii frecv scaunelor, cand se poate suspiciona intol la lactoza sau alergia la prot laptelui de

    vaca se prefera prep dietetice de lapte, delactozate sau hipoalergenice : indic in varsta mica (sub 3-4luni)

    malnutriti, diaree grava, la cei cu mecansim enteroinvaziv

    * sugari diversificati, cu varsta peste 6 luni

    -realim fie cu prep de lapte fol anter imbolnavirii (introdus progresiv), fie cu fainoase, cu br vaci, supa dezarzavat si o masa de fructe, iar laptele se va reintroduce progresiv

    -la copii mai mari de 6 luni diversificati, la care laptele nu mai este alim unic se poate face realim cu dietade tip BRAT ( banana/rice/apple/tea and toast) urmata de br vaci, carne, ulei vegetal

    42. BDA grava-tratament

    -deshidratare > 10%

    -reechilibrare volemica, corectarea acidozei

    -rehidratare parenterala

    -orele 6-12 : regim dietetic > lapte de mama sau lapte delactozat

    a) rehidratare - se administreaza solutie Gesol 100 ml /kg in 4 ore per os sau se recurge la rehidratare iv.

    (rehidratare cu sol electrolitica Gesol, care se poate prelungi la nevoie inca 2-4 ore, cand se inlocuiescpierderile)

    * Gesol : -NaCl = 3,5 g

    -Na = 90 mEq /l (sau mOsm)-Bicarbonat de Na = 2,5 g

    -KCl = 1,5 g-glucoza = 20 g

    -osmolaritate = 311 mOsm /l

    -etapa a II-a : ratia de intretinere , care este asigurata de realimentare si solutie electrolitica Gesol astfel :

    * 100 ml /kg /zi pt primele 10 kg* se adauga 50 ml /kg /zi pt urmatoarele 10 kg

    * se adauga 20 ml /kg /zi pt urmatoarele kg ramase

    Ex : la un copil de 22 kg calcularea nevoilor de intretinere se realiz ast:

    (10 * 100) + (10 * 50) + (2 * 20 ) = 1540 ml /24 h

    -daca pierderile lichidiene continua necesarul de intretinere va fi suplimentat cu 100 ml /kg pt fiecare

    scaun sau varsatura aparute ulterb) realimentare

    -cu preparate dietetice delactozate sau hidrolizate de proteine, indeosebi cand diareea a avut mecanismenteroinvaziv

    * delactozate = Nan fara lactoza, Milupa HN25, Humana H

    * hidrolizate = hypoallergenic : Alfare, Nutramigen

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    23/79

    23

    c) tratament medicamentos

    -Salmonella =>salmoneloza severa : Ab beta-lactamice : Ceftriaxona 50 mg/kg /zi, Cefotaxim 100 mg

    /kg /zi, Amoxicilina 50-70 mg /kg /zi

    * daca febra si diareea persista dupa 3 zile de terapie => quinolone

    -Shigella : Ceftriaxona 50 mg /kg /zi in 3 prize , 5 zile (Cefotaxim 100)

    -Campylobacter jejuni : Eritromicina 40 mg /kg /zi, timp de 5-7 zile-Yersinia enterocolitica : cotrimoxazol, cefotaxim, aminoglicozide

    43. Sdr de malabsorbtie-clasificare

    I. Digestia inadecvata :

    a) insuficienta pancreatica exocrina prin

    -insuficienta dezvoltarea a pancreasului la nn si prematur

    -insuficienta pancreatica generalizata ereditara ( mucoviscidoza)

    -hipersecretia acida : sdr Zollinger-Ellison

    b) insuficienta solubilizarii micelare (emulsionarea grasimilor) si a penetratiei stratului fix de catre lipide

    -boli hepatice-boli ale intestinului subtire

    II. Boli cu leziuni ale mucoasei intestinale-boala celiaca (intol la gluten)

    -sensibilizarea la proteinele din laptele de vaca si soia

    -giardiaza

    -diareea intratabila a sugarului

    -boala Whipple

    -colita inflamatorie, enterita de iradiere,..

    III. Defecte izolate de absorbtie prin mucoasa (malabs selectiva) pt :

    a) aminoacizi

    b) carbohidrati

    c) electrolitid) vitamine

    IV. Anomalii ale proceselor enterocitare intracellular : beta-lipoprotein

    V. Anomalii postenterocitare : limfangiectazia intestinala

    44. Sdr de malabs-definitie, exam paraclinice

    =un grup de boli digestive caract prin alterarea transferului de subst nutritive (lipide, prot, glucide, vitam,

    electroliti) din tubul digestiv, care cuprinde atat maldigestia cat si malabsorbtia propriu-zisa

    - tulburarea sec centrala = malnutritia- malabsorbtia poate fi generalizata sau selectiva

    a) examene paraclinice :

    I. examene de sange

    -anemie sideropenica-hipoproteinemie cu hiposerinemie

    -hipocalcemie-acid folic seric ; vit B12 serica scazuta

    II. examene de scaun :

    -greutatea counsellor = mare (cantit colectata zilnic timp de 3 zile)

    -corpi reducatori : prezenti

    -steatoree sub regim normal : sugar < (sau egal) 3,5 g /kg /zi

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    24/79

    24

    copil mic < (sau egal) 4 g /kg /zi

    -excretia de acizi grasi volatili : crescuta

    -acid lactic crescut, creatoree moderata (1-2 g /zi)

    III. suc pancreatic - dozajul enzimelor

    IV. teste indirecte pt maldigestie si malabsorbtie :

    a) teste pt malabsorbtia grasimilor1. Identificarea steatoreei

    -cantitativ : dozare grasimi (determ cantit a lipidelor comparata cu ingestia de lipide dupa colectarea

    scaunelor timp de 4 zile)* in mod normal elimin de lipide nu depaseste : la sugar 15 % din ingest

    copil mare 10 % din ingest

    -calitativ : coloratie Sudan

    2. Masurarea carotenului seric

    -in malabs lipidelor carot seric este scazut sub 58 ug /dl (N : >100)

    b) teste pt malabsorbtia glucidelor - ptin teste specif de toler la dizahar :

    -testul de toleranta la lactoza

    -testul de toleranta la zaharoza (sucroza)-testul de toleranta la monozaharide (glucoza)

    *admin orala de 1-2 g/kg din monoz sau dizah testat sub forma de solutii 10 % dupa un post de 6-8 ore.Se det glicemia a jeun si la 15,30, 60 si 120 minute (normal cand glicemia creste la 60 min in medie cu 20

    mg /dl dupa sucroza sau lactoza si cu 50 mg /dl dupa incar cu glucoza)* este patologic cand apar semne digestive (crampe abdom, meteorism abdom, diaree acida) dupa 60 min,

    iar curba glicemiei este plata sau arat cresteri nesemnificative pana la 120 mg /dl

    -testul de masurare a H2 in aerul expirat (este patologic cand H2 expir este mai mare de 20 ppm (parti per

    milion) in primele 2 ore de la ingest

    -biopsia intestinala : determ histoenzimatice de dizaharidaze prin met cantit (deficit enzim cand activ

    enzim este sub 0,5 UE /gram de tesut sau sub 0,5 UE / gram de proteina)

    -dozarea acidului lactic in scaun : patologic > 200 mg /100 g scaun

    -testul la D-xiloza : differentia malabs mucoasei de maldigestie si este indic in malabs asociata celiachiei

    (patologic cand nivelul seric este < 20 mg /100 ml, fapt care confirma malabsorbtia)

    c) teste pt malabsorbtia proteinelor-pierderea excesiva de prot din enteropatia exsudativa se explor prin injectarea Cr 51 iv. Urmarit in fecale

    dupa colectarea de 4 zile (patologic cand pierderile > 0,8 % din doza injectata)

    V. bilant radiologic si endoscopie : in boala Crohn si colita ulceroasa

    VI. bilant imunitar : in colita inflamatorie

    VII. testul sudorii : in mucoviscidoza

    45. Celiachia-definitie, etiopatogenie

    =enteropatie mediata imun determin de o sesnibilitate permanenta la glutenla indivizii susceptibili

    genetic, ce cuprinde urm manifestari :-sdr de malabsorbtie cu atrofie totala sau subtotala a mucoasei

    -malnutritei

    -abdomen proeminent

    * etiologie :

    1. factori trigger de mediu :

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    25/79

    25

    a) factori alimentari

    -glutenul = elem declansator (reprez 3-3,5 g la 100 g faina si este alc din albumine si globuline, glutenine

    insolubile in alcool, gliadine solubile in alcool)

    -factorii responsabili = repre de gliadinele din gluten, cele mai toxice fiind glutamina si prolina

    b) factori non-alimentari

    -infectii virale : secvente homologie intre alfa-gliadina si adenovirusul tip 12 si 7, virusul rubeolei siherpesvirus

    -infestatii parazitare : intre alfa-gliadina si Plasmodium yoelii

    2. componenta genetica-risc determinat genetic

    -mod de transmisie autosomal dominant, cu penetranta incompleta

    -componenta majora rezida in regiunea HLA a cromoz 6

    -boala celiaca este asoc cu Ag HLA de clasa II : DQ2, DQ8

    -determinantii majori ai bolii celiace sunt : peptidele de gluten imunogenice, Ag HLA DQ2 / DQ8 si

    tTG (transglutaminaza tisulara)

    * patogenie :

    -alterarea functiei de bariera a mucoasei intest subtire-suprareglarea zonulinei (peptid intest) responsab pt permeabilitatea intestin crescuta la peptidele

    gliadinei la bolnavii celiaci-deamidarea gliadinei mediata de tTG urmata de angajarea la HLA DQ2 / DQ8 localizat pe suprafata

    celulelor prezentatoare de Ag (APC)-prezentarea de antigen la limf T

    -prezentarea la limf B

    -generarea de plasmocite producatoare de AGA (Ac antigliadina) si Ac AEA / tTG (anti endomisium /

    anti transglutaminaza)

    -activarea limf T killer si productia crescuta de citokine, care duce la

    -leziunea mucoasei intestinale

    46. Celiachia-semne clinice

    -debut intre 6-8 luni si 2 ani ; tardiv, la sf primului an de viata de regula in al 2-lea an, dar poate debuta si

    la adult-debut greu de precizat putand fi confundat cu enterocolita recurenta

    -simptomele apar mai preoce si in interval mai scurt dupa introd gluten-forme tipice la sugar si la copil

    -forme atipice

    a) forme tipice :

    -la sugar si la copil apar formele complete- >in I-a copilarie simpt este caract, in cateva sapt sau luni apar semne clasice : diaree cronica, semne de

    malnutritie de severitate variabila, abdomen marit de volum

    * tulburari digestive

    -diaree cronica (80 % cazuri, scaune tipice voluminoase, fetide, ades pastoase, aspect balega de vaca-anorexia rebela (uneori precede diareea sau poate fi semn dominant)

    -varsaturi : numai la sau 1/3 din cazuri* semne de malnutritie globala

    -hipotrofia ponderala (panicul adipos disparut, masa musc topita, mb subtiri, hipotrofie staturala uneoripana la emacierea feselor => nansim intestinal)

    -exceptional pot aparea edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame (def de vit K), tetanie

    (hipocalcemie)

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    26/79

    26

    * abdomen proeminent

    -de batracian, cu perete subtire, hipoton si anse vizibile

    * modific ale starii gen si comportamentale

    -palid, trist, apatic, intarziere in dezvolt psiho-motorie

    -> in a II-a copilarie apar semne ca : paloare, astenie, retard de crestere izolata =>nanism, iar la copilul

    mai mare infantilism-semne digestive pe plan secundar : anorexie, disconfort abdomin, scaune anorm, adesea absente

    b) forme atipice :

    -retard statural-deficite nutritionale putin zgomotoase (anemie carentiala refractara)

    -meteorism + constipatie, osteoporoza, osteomalacie

    -anomalii de smalt dentar, celiachie asoc unor boli imune ca dermatita herpetiforma, diabet

    insulinodepend, tiroidita, artrita cr juvenila

    -artrite periferice sau artralgii, edeme, enteropatie exudativa

    47. Celiachia-semne biologice si paraclinice-anemie hiposideremica : Fe < 50 gama % , macrocitara 1-2 %

    -deficit de folati < 3,5 mg /ml-protrombina si proconvertina sunt scazute

    -hipoproteinemie : < 60 g la mie

    -hipoalbuminemie < 50 g la mie

    -hipocolesterolemie inconstanta

    -anomalii fosfocalcice : det de malabs vit D si Ca, hipocalcemia 2-2,5 mmol /l , fosfor scazut

    -carente in Zn, Mg, Cu, vit B6

    b) teste imunologice :

    -in faza activa IgA serica este crescuta (revine la norm sub dieta fara gluten)

    -in faza acuta la copilul mic Ac antigliadina sunt crescuti (prin imunofluorescenta directa. AGA tip IgG -

    prezenti 90-100%-Ac anti tTG IgG si IgA sunt crescuti + Ac antiendomisium (EMA)

    c) teste de malabsorbtie intestinala :

    -coeficient de absorbtie a grasimilor este scazut : 75-85 %-excretie crescuta de acid lactic in scaun cu pH acid

    -o excretie crescuta de H2 in aerul expirat (cand se asco o intol la lact)-testul la D-xiloza => o malabs intestinala (sub 20 mg %)

    d) testul HLA :

    -alelele HLA asco cu boala celiaca sunt DQ2 la 95 % cazuri

    e) biopsia intestinala cu examen histologic :-biospia intest cu prelevare duodenala = dg cert in boala celiaca

    -biopsia I : confirmarea atrofiei vilozitare

    -biospia II : dupa regimul glutenopriv cu remisiuen histologica

    -biospsia III : dupa test de incarcare la gluten (dupa 3-6 luni0 cu recadere histologica

    * Marsh - aspecte anormale ale mucoasei in b.celiaca :

    -Marsh I : leziune infiltrativa, LIE crescute-infiltrat inflam limfocitar in epiteliul vilozitar-Marsh II : leziune hiperplastica, LIE crescute-infiltrat inflam limfocit intraepithelial, largirea si

    adancimea criptelor-Marsh III : leziunea distructiva

    a) III a - atrofie vilozitara partiala

    b) III b - atrofie vilozitara subtotala

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    27/79

    27

    c) III c - atrofie vilozitara totala

    f) examene radiologice :

    -tranzit intestinal : img de intestin subtire functional cu dilatare jejunala, hipersecretie intestinala,

    segmentarea si flocularea bariului

    -varsta osoasa poate fi intarziata : osteoporoza generalizata 9corticala osoasa subtiata)

    -rahitismul este exceptional

    48. Celiachia-forme clinice si clasificare

    1. forma clasica :

    -intre 9-18 luni

    -incetinirea progresiva a cresterii in G sau scaderea in G dupa introducerea cerealelor, la un copil care ant

    a fost normal

    -anorexia si modif scaunelor : semiconsistente, decolorate, voluminous si mai frecvente

    2. forma la sugar :

    -inainte de 9 luni

    -varsaturi frecv, uneori in jet, diaree severa, cu discreta distensie abdom3. forma de masnifestare cu constipatie :

    -la 20 % dintre copii care sunt hipotoni, cu distensie abd importanta (diferentierea de boala Hirschprung_4. forma de manifestare la copilul mare :

    -talie mica, anemie refractara la tratamentul cu Fe si probleme de personalitate

    49. Celiachia-tratament

    a) dietetic :

    -elimin oricarui aliment ce contine gluten

    -compensarea carentelor (acid folic, proteine, vitamine)-hipolactazie (regim fara lactoza)

    * etapa I

    -regim fara gluten + regim delactozat initial (2-5 sapt)

    * etapa II

    -continua regimul fara gluten toata viata. Se vor exclude cerealele si toate alimentele care contin faina degrau si cele pe baza de secara si orz

    -faina de grau poate fi inloc cu orez sau faina de orez, cartofi si porumb-regim fara gluten pt cei simpt dar si pt cei asimpt

    -sunt permise : orez, faian de porumb, soia, legume, lapte si branzeturi din lapte pur, carne, peste, oua,

    unt, margarina, ulei

    b) medicamentos :-antibiotice in infectii

    -aport de vitamine

    -corectarea anemiei

    -tratamentul crizei celiace : reechilibrare hidroelectr, albumina sau masa eritrocitara, HHC 10 mg /kg /zi,Prednison 1,5 mg /kg /zi cateva saptamani

    50.Intoleranta la dizaharide

    Def: tulburare in digestia lactozei ca urmare a deficientei de lactaza, urmata de malabsorbtie.

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    28/79

    28

    Forme clinice:

    I.deficienta primara de lactaza:

    1. intoleranta congenitala la lactoza (deficit congenital de lactaza)boala rara, autosomalrecesiva.

    Simptomatologie:

    - Diaree ce apare in primele zile de viata: scaune numeroase, lichide si acide care continlactoza, glucoza, galactoza, cu deshidratare si acidoza metabolica.- Varsaturi- Meteorism abdominal- Stare generala rapid alterata, marcata de malnutritie severa- Hipercalcemie cu nefrocalcinoza- Morfologie normala a mucoasei jejunale.2. deficienta primara de lactaza de tip adult

    deficitul de lactaza se instaleaza progresiv, iar debutul clinic apare dupa varsta de 3-5

    ani sau la adolescenta.

    II. deficienta secundara de lactazaca urmare a unor afectiuni ca: gastroenterita, celiachia,

    intol la prot laptelui de vaca.

    Teste de laborator:- examen scaun (pH acid< 5,5; acid lactic>200mg/100g scaun; virarea pH la valori intens

    acide sub regim cu lactoza)- test hidrogen expirat- testul tolerantei la lactoza- activitate lactazica

    Tratament:

    a. intoleranta congenitala la lactoza: formulele fara lactoza: Nan, Bebelac, Milupa HN25-lactoza 0,1%

    b. deficienta primara de lactaza de tip adult:- dieta restrictiva in lactoza- lapte fara lactoza- ingestie de calciu

    substitute ale enzimei (Lactaza-capsule; Lactaidtablete, Lact Ace- capsule)

    51.Intoleranta la proteinele laptelui de vaca

    = sensibilizare de tip imun alergic la o proteina din laptele de vaca, ce survine la sugarul mic,

    alimentat artificial si se manifesta prin simptome locale gastrointestinale si simpt generale.

    Aparitia reactiei alergice la produse alimentare este rezultatul interactiunii intre alergenii

    alimentari, tractul gastrointestinal, bariera intestinala imuna si sistemul imun.

    Patogenie:

    - predispoz genetica- Sensibiizare in utero/expunere la alegen- Deficit bariera de mucoasa- Infectii

    Clinic:

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    29/79

    29

    1. manifestari digestive: edem buze, palat, limba; prurit oral, leziuni aftoase, colici, greturi,varsaturi, diaree cronica si acuta, malabsorbtie, malnutritie, pierderi gastrointestinale:

    sange,proteine, dureri abdominale, meteorism, constipatie.

    2. Manifestari cutanate: dermatita atopica, prurit, urticarie, eczema.3. Manifestari respiratorii: stranut, rinoree, wheezing, dispnee, laringite4. Altele: migrena, cefalee, proteinurie.Manif digforma acuta: varsaturi explozive, stare de rau cu paloare, debaclu diareic, urticarie

    forma cronica: diaree cronica, sdr de malabs.Teste de laborator:

    1. de eliminare si incarcare- gold standard2. teste imunologice (in vivoprin intepatura, zgarietura, teste intradermice; in vitro- IgE,

    IgG)

    3. teste gastrointestinale: biopsieTratament:

    Curativ: dieta de excludere -suprimarea oricarui tip de lapte si branzeturi bovine.Formule hipoalergenice: partial hidrolizate, extensiv hidrolizate, formule de aminoacizi

    52. Fibroza chistica-def,etiopatog, genetica

    = (mucoviscidoza) cea mai frecv boala genetica autosomal recesiva la pop de orig caucaziana, cu evolcronica, progresiva, potential letala, ce consta intr-o suferinta generalizata a glandelor exocrine, predom a

    celor secretante de mucus, care are drept consecinta triada : insuf pancreatica exocrina + boala pulmonara

    cronica + concentratii crescute de Cl si Na in sudoare

    * etiopatogenie :

    -este consecinta unor mutatii la niv unei gene localiz pe bratul lung al cromoz VII ; in mod norm gena

    codifica sinteza unei prot form din 1480 aa, (prot cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

    CFTR -reglator al canalelor de Cl ; este localliz in mb apicala a celul epiteliale de la niv pancreas,criptelor intestin, cai biliare, glande salivare si sudoripare, cai resp vaselor deferente, epididimului si

    tubilor renali

    -mod diferit de afectare a proteinei patologice : ea poate lipsi, poate fi nefunctionala sau sa actionezeinsufficient (5 mecanisme molec patogenice ce explica gradul de afectare a CFTR)

    -boala este transmisa dupa modul autosomal recesiv ; mutatiile sunt respons de sinteza CFTR diferita

    structural si functional de cea fiziologica => incap celul epiteliale de a transporta adecvat Cl la toate org si

    sitem (excep creierul) => suferinta tubului digestiv + a glandelor anexe ale arb bronsic sau ap genito-

    urinar

    -insuf transportului Cl prin mb celul epiteliale la niv glandelor sudorip => cresterea concentratiei de Cl si

    Na in sudoare (testul patognomic pt diagn)

    -la niv arb bronsic : vascozitate crescuta a secretiilor =>staza acestora cu obstructie si dialatare progresiva=>instal bronsiectaziei + infectie (scade clearence-ul mucociliar)

    -proncipalii germeni incrim in infectia pulmon la copiii cu FC sunt : Staf auriu, H.infl, Strept pneum,E.Coli, Psedomonas aeruginosa

    * genetic :-cresterea IgG odata cu progresia, form de complexe imune

    -activarea macrofagelor si granulocitelor cu elib numerosi mediatori chimici

    -cresterea in plasma si in secr bronsice a elastazei granulocitare si mieloperoxidazei =>distrug tesutul

    pulmonar

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    30/79

    30

    53. Fibr chist-dg pozitiv si diferential

    * diagn pozitiv : semne clinice + confirm prin testtul sudorii

    a) manifestari pulmonare :

    -tuse cr, wheezing recurent, pneumopatii recidivante, sinuzite recidivante

    -hiperinflatie precoce si persistenta

    -atelectazie cu caract fugace si recidivant la nn-infectii resp repetate si trenante (in special cu Staf auriu + Pseudom)

    b) manifestari digestive :

    -ileus meconial, icter colestatic neonatal, diaree cr cu steatoree, vars inexplicab

    -prolaps rectal recidivant

    -sdr dureros abdom recurrent (sdr de obstructie ileala distala)

    -pancreatita recurenta, ciroza si HTA portala

    -apendice mucoid infiltrat

    -invaginatie intestinala recurenta sau la varsta necaracteristica

    c) altele : istoric famil de FC, frati decedati ca nn sau sugari fara diagn , gust sarat al sudorii, cristale desare pe tegumente, stationare ponderala sau crester lenta, sdr de pierdere de sare, soc de caldura, diateza

    hemoragica, edeme, anemie hemolitica, fontanela bombata, cecitate nocturna, calcificari scrotale,

    azoospermie obstructiva, pubertate intarziata, hipocratism digital

    : testul sudorii -prin sistemul Nanoduct , pozitiv pt val >60 mmoli /l pt Cl 9val mai mici sunt echivoce

    =>repetare test, sub 40 =normale)

    : analiza genetica a ADNb :preciz mutatiei genetice =test cu specificitate 100 %

    : investig insuficientei pancreatice exocrine (steatoree)-prin teste enzimatice directe si indir + explor

    imagistice -modif variabile in fct de durata si evol bolii (US,CT,colangio-pancreatograf)

    : suferinta intestin -teste de incaracre cu dizaharide + explor imag (Rx,echo,CT)

    : suferinta hepato-biliara -teste functionale biochimice hepatice uzuale, echo, scintigr bil, colang: Rx toracica -evaluarea bolii pulmon cr (emfizem, asp de bronhopn, zone de atelect, colectii pl)

    : eval sdr carential : teste uzuale -hemoleucograma, proteinele, glicemie,lipid, ionograma serica* diagnostic diferential :

    -cu alte cauze de steatoree -boala celiaca, enterop cr nespecif, limfangiectazia intest, intol la prot lapte

    vaca-cu alte insuf pancr exocrine :deficite enzim izolate, pancreatita cr, malnutritie grava

    -suferinta pulm tb dif de alte cauze de boala pulm cr : tbc, astm br, rge, hemosideroza..

    54. Fibroza chistica-tratament

    1.Tratamentul bolii pulmonare:

    - drenaj bronsic- tratam. infectiei bronhopulmonare : clindamicina 20 mg/kg/zi, augmentin 40 mg/kg/zi;

    iv: oxacilina 150-200 mg/kg/zi; ceftriaxona 100 mg/kg/zi (stafilococ)tobramicina, amikacina, ticarcilina (pseudomonas)

    aerosoli: gentamicina, tobramicina.

    2.Tratamentul suferintei digestive

    Insuf.pancreatica-> fermenti pancreatici din pancreasul porcin.

    500-700 UI/kgc/masa pt sugar si 2000- 2500 UI/kgc/masa pt copil.

    Ajustarea dozelor se face in fct de severitatea deficitului enzimatic, se apreciaza bilantul lipidic.

    PreparatulKreonde 10000 UI enzime contine 2500-3300 UI lipaza, fiind cel mai folosit la

    copil.

    Ileusul meconial-> clisme repetate cu solutii izoosmotice.

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    31/79

    31

    Sdr. de obstructie intestinala joasa- adm de polietilenglicol 20-40 mg/ora la copil si 5-6 litri

    la adult.

    3.Tratam suferintei hepato-biliareHepatita cronica cu colestaza beneficiaza de tratament cu acid ursodezoxicolic (Ursofalk 15-20

    mg/zi), iar boala hepatica complicata cu HT portala, hipersplenism => transplant hepatic.

    4.Tratamentul sdr.carential=> proteine, lipide, vitamine(A, D, E, K, B12, C), calciu,fier, zinc, cupru, selenium

    55. Distrofia-definitie, criterii antropometrice de diagn

    = tulbur cr a starii de nutr dator insuf aportului nutritiv (caloric si/sau proteic) specifica per de sugar si

    copilului mic. Se caract prin G mica in raport cu varsta, iar in formele cr printr-o G mica in raport cu talia.Apar si carente in vitamine si saruri minerale (anemia carent, rahitism)

    * criterii antropometrice :-metoda percentilelor (val norm 10-90)

    -metoda derivatiilor standard (val norm +/- 2DS)

    -indicele ponderal (Ip) = G reala / G ideala

    : grad I => Ip=0,89-0,76

    : grad II=> Ip=0,75-0,60

    : grad III=> Ip=0,60

    Ip =0,9 => subponderal sau cu risc de malnutritie

    -indicele nutritional (IN) :indice de slabire = G reala / G coresp taliei

    : grad I => IN=0,89-0,81

    : grad II =>IN=0,80-0,71: grad III=>IN=0,70

    -perimetru cranian (PC) : evident cresterea in primii 2 ani-perimetru brat mediu (la distanta dintre acromion si olecran): patologic = sub 13 cm (la copilul peste 2 ani)

    56. Distrofia-clasificare

    a) primara : (hipotrofie staturo-ponderala, scoala franceza, falimentul cresterii)

    -se produce sub un aport alimentar corect

    -prognostic sever dat ritmului de crestere perturbat ce nu poate fi influentat terapeutic si/sau saucier frecv

    cu deficitul mental

    -se asoc frecv cu malnutritia fetala : G mica la nastere + T mica

    : cauze - organice (malf grave renale, digestive, cardiace) , boli conditionate genetic, infectii fetale(toxoplasmoza, lues)

    b) secundara : (exogena) : dat deficitului de aport alimentar calitativ sau cantitativa, prognostic in generalbun prin corectarea cauzei si aportului alim, fara deficite mentale de obicei

    * moderata :

    -usoara (distrofia de gr I , hipotrofia copil slab)-medie (distrofia grad II)

    * severa :

    -MPC severa (marasm, atrepsie)

    -MP severa : forma acuta si forma cronica

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    32/79

    32

    57. Distrofia-semne clinice

    -dimin proceselor de crestere si dezvolt pana la oprirea multiplicarilor celulare cu topirea tes adipos si a

    maselor musculare si apoi a cresterii scheletice

    -topirea timususlui, a foliculilor limfatici (din ggl), dimin corpilor Malpighi din splina -> afectare grava a

    imunit mediate celular

    -incetinirea circulatiei-aparitia bradicardiei

    -tendinta la colaps

    -prabusirea tolerantei digestive

    * Infectia : este al 2-lea cerc vicios in malnutr severa, agravand inanitia si reprezentand principala cauza

    de deces prin :

    -inapetenta

    -pierderi digestive (diaree)

    -catabolism crescut (boli febrile)

    -tulb ale metab intermediar prin reducerea eficientei utilizarii metabolice a principiilor nutritive-pierderi urinare crescute de azot, Mg, K, Zn, P, vit A, C, B2

    58. Distrofia-investigatii biologice si paraclinice

    -pt diagn infectiilor : hemograma, sumar urina, urocultura, coprocultura, hemocultura, examcoproparazitologic, Rx pulm, exam ORL, reactanti de faza acuta

    -electoliti : Na, K, ASTRUP, RA

    -evaluare capital proteic : proteine serice, creatinina urinara, raport aa neesentiali /aa esentiali prin

    cromatografie, enzime plasmatic (unele scazute dat deficitului proteic, altele crescute dat lez tisulare -

    transaminaze, hidrolaze)

    -constante homeostatice : glicemie, lipide, colesterol

    -oligoelemente si vitamine : Fe, Zn, Cu, P, K, Ca-status imunologic : imunitate celulara -limfocite sub 1500 /mmc, scaderea Ly T , a interferonului, lipsa

    de raspuns la IDR tuberculina; imunitate umorala - IgA scazute (IgA secretorii) , IgM crescute, IgG

    scazute-scaderea complementului C3

    -intolerante secundare la dizaharide, gluten- biopsie intestinala

    59. Trat.recup distrof gr I si II

    -se trateaza la domiciliu prin:

    -corectarea dietei (ratie alimentara coresp varstei - cresterea ratiei proteice cu 0,5-1 g /kg /zi deci

    suplimentare cu 20-30 kcal /kg /zi)-corectarea cauzelor : hipogalactatia mamei, diete hipocalorice prin alimentatie mixta sau artificiala

    incorecta, orar al meselor necoresp, prelungirea alim naturale peste 6 luni cu intarzierea diversificarii,

    diversificare incorecta

    -recuperare rapida in 1-2 sapt

    60. Trat recup distrof gr III

    -3 etape :-faza initiala :

    * reechilibrare hidroel si acidobaz

  • 7/22/2019 Pediatrie Final

    33/79

    33

    * trat complicatiilor infectioase

    -faza de reparare :

    * terapie dietetica

    * corect sdr carential (anemie, rahit, hipoavitaminoze)

    -convalescenta :

    * restabilirea compozitiei corporale* consolidarea vindecarii

    -> se trateaza numai in spital

    ->primele 24 h : reechilibr hidroelec si acidobaz->urm 48-72 h : alim parenterala totala sau partiala, pana la 80-90 kcal

    : ratie proteica de 4-5 g/kg/zi

    : aport caloric de 180-160 kcal/kg/zi

    : din ziua 3-4 -tatonare digestiva mentinandu-se admin iv de