Curs Pediatrie Pentru IFR 2010 Manole L

EDUCARE / REEDUCARE MOTRIC I FUNCIONAL N PEDIATRIECURS STUDII DE LICEN IFRAutor Manole Lcrmioara

1

Capitolul I. Dezvoltarea psiho-neuro-motorie normal a copiluluiPentru efectuarea unei evaluri corecte a sugarului i copilului mic este necesar n primul rnd s cunoatem i s recunoatem faptul c acetia nu pot fi privii n nici un caz ca aduli n miniatur, iar diferenele ntre diferitele grupe de vrst sunt i ele suficient de importante nct s impun abordri diferite i uneori ingenioase pentru a putea examina complet micul pacient. Noiunea de dezvoltare este esenial n problematica pediatric, n special n cea neurologic, nct este evident c orice specialist care va privi un copil se va ntreba dac dezvoltarea acestuia este n limite normale, iar anormalitatea odat depistat impune ncadrarea acesteia ntr-un proces static, progresiv sau acut. Evaluarea sugarului i copilului mic se va baza ntotdeauna pe informaiile oferite de mam (sau ali nsoitori) i pe informaiile oferite de examenul clinic. n acest sens cunoaterea dezvoltrii dup perioada de nou-nscut este esenial. Un alt fapt important legat de evaluarea nivelului de dezvoltare este acela c, cu ct vrsta sugarului este mai mic, cu att aceast evaluare este mai important dect un examen neurologic convenional. Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie spre maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar dac exist variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre diferitele linii pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebral sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor noi funcii - nici un copil nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie pregtitpentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalo-caudal, si proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1 an: controlul capului (0-4 luni), controlul membrelor superioare (4-8 luni), controlul poziiei eznd (6-10 luni), controlul mersului (12-13 luni). De asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a rspunsurilor automate primitive - cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul automat. Detalierea etapelor dezvoltrii va fi abordat prin dezvoltarea liniilor principale: - dezvoltarea motorie global (obinerea ortostaiunii i a mersului) - manipularea (dezvoltarea motorie fin), - dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz, - dezvoltarea vorbirii, - dezvoltarea abilitilor legate de alimentare, mbrcare, - instalarea controlului sfincterian

1.1.Dezvoltarea neuro-motorie normal a nou-nscutuluiNou-nscutul este incapabil de micri voluntare, datorit nemielinizarii cii piramidale i imaturitii creierului. Tonusul muscular este crescut iar micrile sale sunt involuntare, fiind intricate raspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea controlului cortical asupra funciei motorii obinndu-se diminuarea hipertoniei, dispariia reflexelor arhaice i apariia i perfecionarea continu a micrilor voluntare. Aceasta va

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

evolua pe urmtoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventral, decubitul ventral, rspunsul la traciune, poziia vertical i poziia eznd, ortostaiunea. Examinarea nou nscutului (0-1 lun) - observarea activitii spontane - mobilizri pasive pentru aprecierea elasticitii musculare - reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul de ncurbare al trunchiului) - reacii de redresare (meninere postural)

Reaciile de redresare Copilul nou-nscut este trecut succesiv n poziiile: eznd, decubit dorsal, decubit ventral. 1. n eznd: n timp ce examinatorul ine ferm toracele nou nscutului, capul oscileaz antero-posterior trecnd prin poziia intermediar, n prelungirea axului corpului. 2. n decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mini i l trage. Capul rmne n spate; aceast micare poate declana reflexul Moro.

3. n decubit ventral: braele ntinse pe lng corp, nou nscutul ntoarce capul ntro parte, lucru care-i permite s respire; observm tendina membrului superior de partea spre care este rsucit capul s se desprind de corp i s treac n fa. 4. n decubit ventral susinut pe palma examinatorului: la nou nscut, capul i membrul inferior nu trebuie s cad (s se flecteze) complet; capul i membrele uor flectate, coapsa flectat 1100 i genunchiul 1200.

Rspunsuri la solicitri, stimulri senzoriale (lumin, stimuli auditivi, vestibulari): 3

Rspunsuri la stimuli luminoi: - reflexul fotomotor este prezent la nou nscut - o lumin puternic provoac o grimaz a feei i o extensie a capului - reflexul de ntoarcere a capului spre lumin (dreapta stnga) - n primele 10 zile fenomenul de ochi de ppu: n timp ce ntoarcem ncet capul copilului, ochii se deplaseaz n direcie opus; acest fenomen dispare dup cteva zile. Rspunsuri la stimuli auditivi: - nou nscutul nchide ochii la zgomot - la unii se poate observa atunci cnd zgomotul este mai mare, o modificare a ritmului respirator sau a activitii generale. Rspunsuri la solicitri vestibulare: inut de sub axile, n suspensie vertical, examinatorul rotete n aer copilul; capul copilului se ntoarce n direcia rotrii.

Acest bilan efectuat n primele zile ale vieii permite decelarea unor semne patologice (leziuni neurilogice).


1.2. Dezvoltarea neuro-motorie normal a sugaruluiExaminarea sugarilor (1 lun - 12 luni) - observarea activitii spontane a copilului n decubit dorsal - mobilizrile pasive care confirm evoluia n sensul unei diminuri a hipertoniei fiziologice - reflexele primare ale nou nscutului, prezente n primul trimestru dispar dup primele 3-4 luni. Persistena lor trdeaz o leziune neurologic. - reacii de redresare Reacii de redresare Examinatorul urmrete reaciile de redresare ale capului (controlul capului), trunchiului, membrelor superioare i inferioare. 1. n eznd: Examinatorul menine toracele cu ambele mini; copilul dezvoltat normal este capabil s-i in capul spre sfritul celei de-a 2 luni i mult mai bine la 4 luni. Dac aplecm trunchiul copilului n fa imprimnd un balans anteroposterior, la 4 luni capul rezist acestui balans. 2. n decubit dorsal: n timpul ridicrii n eznd , examinatorul care este aplecat spre copil vorbindu-i, zmbindu-i, inndu-l de mini i trgndu-l uor, observ urmtoarele: - Pn la 4 luni: Capul nu urmeaz trunchiul, el rmnnd n urm; - La 4 luni: Capul urmeaz ndeaproape trunchiul i nu cade dect foarte puin pe spate; - La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; - La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutnd la realizarea poziiei eznd. - La 8 luni: Copilul flecteaz trunchiul i capul n timp ce genunchii sunt semiextini, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. n decubit ventral: - La 1 lun: Cu capul ntors ntr-o parte, copilul degajeaz succesiv cele dou membre superioare care trec deasupra capului, rmnnd flectate; coapsele sunt lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schieaz o micare de trre din poziia de mai jos.

5

Dac examinatorul ntoarce capul copilului pentru a-l aduce spre linia median, copilul ridic uor capul (ntre menton i mas fiind 2-3 cm). Copilul pstreaz aceast poziie pentru scurt timp. - La 2 luni: Copilul ridic capul pentru scurt timp, spontan, inndu-l pe linia median. - La 3 luni: Copilul ridic capul, mentonul fiind la 7 cm fa de masa pe care este examinat copilul, sprijinul fcndu-se pe antebrae, coatele flectate; coapsele sunt n contact cu masa, genunchii rmn flectai. La 4 luni: Copilul este capabil acum s menin capul sus. Se sprijin pe antebrae, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, cellalt mai ntins. Echilibrul copilului n aceast poziie este instabil de unde tendina de a se ntoarce pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau ntinse. - La 5 luni: Membrele superioare sunt ntinse i copilul zgrie masa. - La 7 luni: Copilul nu ridic numai capul ci i toracele, sprijinul fcndu-se pe mini i abdomen. Poate ridica o mnu spre o jucrie. 4. Susinut n decubit ventral pe palmele examinatorului: - La 1 lun: Capul se flecteaz, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului. - La 4 luni: Capul este meninut ferm n axul trunchiului.

- ntre 6-8 luni sau 6-12 luni dup ali autori: reflexul Landau (flexia pasiv a capului antreneaz o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor inferioare).


5. n suspensie lateral: Examinatorul ine copilul n suspensie lateral plasnd mna sa sub flanc i la baza toracelui. Copilul este dus din poziia vertical n cea orizontal fie rapid, fie lent. - n primele 3 luni: Trunchiul se ncurbeaz sub efectul gravitaiei, capul coboar i faa se ntoarce spre sol. Membrele superioare se flecteaz (uneori membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se flecteaz de obicei i coapsa se duce n abducie. - ntre 4-5 luni: Trunchiul i capul sunt aliniate. Reaciile membrelor sunt identice celor din stadiul precedent. - ncepnd din a 5-a lun sau a 6-a: Capul se redreseaz lateral apropiindu-se de vertical, trunchiul se ncurbeaz n sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de deasupra flectat i n abducie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluia controlului capului i a echilibrului n poziia eznd: - La 1 lun: Meninut n poziia eznd, capul i cade n fa, cifoz dorsal. - La 2 luni: Capul oscileaz n fa i n spate. - La 3 luni: Capul este proiectat n fa i are oscilaii laterale. - La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puin proiectat n fa, nu mai oscileaz. - La 6 luni: Copilul st sprijinit cu spatele de un sptar, trunchiul drept, capul stabil. - La 7 luni: Susinut, st n eznd o jumtate de or. Fr ajutorul cuiva, el poate sta n eznd sprijinindu-se n fa, pe mini. Se poate redresa pentru scurt timp. - La 8 luni: St drept n poziia eznd un minut dar este instabil. - La 9 luni: Poate sta n echilibru n eznd, 10 minute. Se poate apleca n fa pentru a lua un obiect apoi s se redreseze. Revine ns brusc n spate. 7

Motricitate: ncepnd de la 4 luni i jumtate, copilul ridic capul spontan pentru a ajunge n eznd. n jurul vrstei de 8 luni, nva s se sprijine pe mini pentru a se ridica n eznd, dar trecnd de la poziia culcat n eznd el ridic cele dou membre inferioare (cum face subiectul cerebelos). Dup 1 an i 6 luni el se poate ridica n eznd fr s-i ridice picioarele de pe planul unde este culcat. n realitate, pentru a trece din decubit dorsal n eznd, copilul se ntoarce mai nti de pe spate pe abdomen, trece apoi n patru labe i de aici printr-o nou ntoarcere n eznd. Spre 8 luni, apare reflexul de pregtire pentru sritur lateral (abducia membrului superior cu extensia cotului i deschiderea minii). Dup unii autori reflexul de pregtire pentru sritur lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni. Urmeaz evoluia spre ortostatism i mers. Ridicarea se face n dou moduri: cavaler sevant (din poziia pe genunchi, trece n fa un genunchi nainte de a se ridica) i cu sprijin pe mini i picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijin cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta s-i redreseze trunchiul). Dup 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare. ntoarcerile: La nou nscut, n timp ce ntoarcem capul se ntoarce tot corpul. ncepnd cu a 4-a a 6-a lun, n timp ce ntoarcem capul, apar contracii care aduc mai nti centura scapular n axul capului, apoi centura pelvin n axul centurii scapulare i la final rotaia coapsei impus de trecerea copilului de pe spate pe abdomen.

ntoarcerea poate fi provocat i prin flectarea unui membru inferior; dac flectm genunchiul, coapsa antreneaz bazinul n rotaie, antrennd n rotaie umrul homolateral. Acest rspuns apare ncepnd cu luna a 4-a i jumtate. Copilul este capabil s treac spontan de pe spate pe abdomen ncepnd cu a 6-a a 7-a lun. Pentru a provoca ntoarcerile este suficient s se stimuleze copilul plasndu-i o jucrie de o parte a toracelui (dup ce i-a fost artat) i suficient de departe pentru a nu o putea prinde ntinznd braul. Tot la bilanul neuro-motor se adaug: - evoluia prehensiunii; - coordonarea mn-gur; - dezvoltarea intelectual ncepnd cu luna a 18-a (factorul verbal, spaial, raionament stabilirea de ctre un specialist psiholog a QI-ului); - autonomia gestual n viaa cotidian (mbrcare, toalet), autonomie din punct de vedere locomotor.


Dezvoltarea prehensiunii (abilitile motorii fine): Grasping-ul reflex palmar (reflexul de apucare palmar) domin n general n primele 8-12 sptmni de via. La 4 sptmni pumnii sunt strni, dar la 8 sptmni ei sunt deja frecvent deschii. Grasping-ul reflex dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceast vrst sugarul deja ine jucria n mn atunci cnd i se pune. La 16 sptmni minile ajung la linia median pentru a se juca. La aceast vrst ncepe s ntind minile dup jucrii i scutur jucriile din mna lui. La 4-5 luni are deja prehensiue voluntar, n forma pensei cubito-palmare sugarul apuc jucariile fie cu marginile cubitale ale celor doua mini fie prin opoziia dintre ultimele degete i eminena hipotenar, n intenia de a duce jucriile spre gur. Tot acum se joac cu degetele picioarelor. Prehensiunea se modific o dat cu maturarea, trecnd prin mai multe faze succesive: pensa digito-palmar (pensa palmar simpl) apare n jurul vrstei de 6 luni, prin opoziia dintre ultimele 4 degete i palm, fr a utiliza activ policele. Apuc obiectele mici printr-o micare ampl. Pensa radio-palmar caracterizeaz vrsta de 7-8 luni, cu policele n opoziie cu falanga proximal a indexului sau cu mna. Urmeaz pensa tridigital (grasping intermediar) i ulterior pens bidigital la 10 luni. La aceast vrst ntinde indexul spre obiectul pe care dorete s l ating i s l ia. De asemenea rapiditatea i precizia micrilor cresc o dat cu maturarea. Iniial micrile sunt imprecise i implic att braul ct i antebraul. La 6 luni sugarul transfer jucriile dintr-o mn n alta i se poate hrni singur cu un biscuit. De fapt la aceast vrst tendina este de a duce totul spre gur. La 9-10 luni d drumul jucriilor spre podea, n joac, i nva s i dea mamei jucriile, s le pun n co i apoi s le extrag de acolo. Ceea ce trebuie s atrag atenia examinatorului ca i comportament patologic din punct de vedere motor ar fi: - hipotonie a capului la traciunea din decubit n ezut ce persist la vrsta de 4 luni; - meninerea pumnilor strni, cu policele n opoziie, dup vrsta de 4 luni afectarea neuronului motor central; - ignorarea de ctre sugarul de 4-5 luni a scutecului plasat pe fa suferin neurologic difuz, sau utilizarea persistent numai a unuia dintre membrele superioare pentru a-l ndeprta, n cazul deficitelor de tip mono / hemiparez; - persistena grasping-ului reflex palmar dup vrsta de 6 luni - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - un rspuns la traciune n care sugarul menine poziia eznd pentru foarte scurt vreme, trecnd foarte rapid n ortostaiune, deoarece membrele inferioare sunt extinse la nivelul oldurilor i genunchilor - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - lipsa mersului la vrsta de 16 luni; - prezena unei lateraliti bine definite nainte de vrsta de 24 luni deficite motorii de tip central sau periferic.

1.3.Dezvoltarea psihic a sugarului i copilului micDezvoltarea abilitilor legate de vz i auz Destul de recent a fost recunoscut faptul c nou-nscutul fixeaz i urmrete obiectele de la o vrst mai mic dect se credea. De la o vrst mic sugarul i urmrete mama cnd i vorbete i i urmrete modificrile mimicii. Cel mai precoce zmbet se noteaz la nou-nscut n primele 2 sptmni, cnd este pe punctul de a 9

adormi. ntre 6 sptmni i 3 luni zmbetul apare datorit unor stimuli vizuali sau auditivi externi stimuli puternici sunt mai ales feele umane, vocile, atingerea. Acesta este deja un zmbet social. n plus, sugarul i va recunoate mama la 2 luni. Fixarea i convergena se mbuntesc progresiv, iar privirea este direcionat din ce n ce mai bine spre obiecte i sursele zgomotelor. La 2 luni urmrete obiectele orizontal i vertical iar la 3 luni ntr-o manier circular. ntre 12-24 sptmni sugarul ncepe s-i priveasc minile atunci cnd este n decubit. Este de menionat c acest gest apare i la sugarii care sunt orbi, iar persistena lui dup 24 sptmni trebuie s ngrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori asociat cu retardul mental. La 20 sptmni sugarul zmbete imaginii sale din oglind. Localizarea sunetului prin ntoarcerea capului ctre sursa zgomotului devine tot mai precis dup 2-3 luni. Are o reacie pozitiv la auzul vocii mamei, pe care o recunoaste. La nceput orienteaz capul i ochii n acelai timp ctre stimulul sonor. Ulterior are micri ce se nscriu ntr-un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa. nelegerea general ntre 1-4 sptmni i urmrete mama care i vorbete, iar n aceste momente devine tcut, deschide i nchide gura i are micri n sus i jos ale capului. De la 6 sptmni apare zmbetul social, la 8 sptmni ncepe s vocalizeze. La 12 sptmni privete persoanele i lucrurile din jurul lui, i este ncntat de vederea unei jucrii. La 6 luni ntinde braele spre mam atunci cnd aceasta este pe punctul de a-l ridica, zmbete i vocalizeaz imaginii sale din oglind. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau tusea apare pe la 6 luni. Dupa vrsta de 7 luni sugarul nelege mimica vesel sau suparat a prinilor. La 8 luni tie semnificaia lui nu, intra n panic n absena mamei. La 9 luni arunc obiectele pentru a le urmri cu privirea iar la 10 luni caut obiectul ascuns sub pern n prezena lui. La 9-10 luni tie s fac pa, tie cucu-bau, este fericit dac este apreciat. La 10-11 luni ajut la mbrcat. La scurt vreme dup aceea devine interesat n observarea pozelor i ncepe s neleag tot mai multe cuvinte. La 11- 12 luni are conduite mai complexe prin care si exteriorizeaz unele dorine. La 2 ani arat parile corpului, iar la 3 ani tie s deosebeasc mare de mic, ziua de noapte, i cunoate sexul, numele i vrsta, are noiunea de numr (unul sau mai multe). De la 4 ani ncepe s cunoasc culorile. La 5-6 ani are noiunea de azi i mine, tie s deosebeasc dreapta de stnga. La 6 ani tie anotimpurile, nuane de culori, denumete ptratul, cercul, ovalul. Limbajul Sugarul vocalizeaz de la 7- 8 sptmni sau chiar mai devreme, iar la 12-16 sptmni el converseaz cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce i pe care le repet cu placere. El rde i gngurete. Spre 6 luni apar primele silabe ba, pa, ta, pe care pe la 6 - 7 luni ncepe s le dubleze, ncepnd astfel etapa de lalalizare, parintii lund de multe ori aceste bisilabe drept cuvnt cu sens. Primele cuvinte cu semnificaie vor fi rostite pe la 10 luni -1 an dei el nelege deja comenzile simple de la 10 luni i semnificaia lui nu de la 9 luni.La 1 an are un vocabular format din cteva cuvinte, copilul aflndu-se n stadiul cuvintului - propoziie. Dup vrsta de 1 an limbajul se dezvolt concomitent pe mai multe planuri: d.p.d.v. fonetic, al vocabularului, morfologic, sintactic i semantic. Vorbete n jargon ntre 15-18 luni, cnd dei vorbete cu vivacitate nu poate fi neles dect eventual de ctre fraii puin mai mari. D.p.d.v. fonetic perioada 1-3 ani este perioada dislaliei fiziologice, n care este evident imperfeciunea de articulare datorit imaturitii aparatului logo-fonator. Copilul fie omite din cuvnt sunete sau silabe greu de pronunat, uneori chiar sfritul cte unui cuvnt (eliziunea = cutza n loc de crutza, dere n loc de la revedere), fie nlocuiete sunete sau silabe greu de pronunat cu unele mai uoare (flumos/frumos, ham-ham/cine), fie mut sunetele i silabele n cuvnt


(metateza= mlie / lmie, molocotiv/ locomotiv) sau repet sunetele sau silabele pentru a le nlocui pe cele dificile (perseverare = cocolat / ciocolat. Bagajul de cuvinte crete progresiv ntre 1 i 3 ani, ajungnd de la 3-5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular activ = cuvintele pe care le utilizeaz curent). D.p.d.v. morfologic copilul ntre 1-2 ani folosete doar substantive, interjecii i onomatopee, ntre 2 ani i 2 1/2 ani apar verbele i pronumele personal persoana a III-a . Dup 2 ani ncepe s foloseasc adjective, adverbe, prepoziii i conjuncii precum i pronumele personal persoana I pe la 3 ani. Iniial folosete doar timpul prezent. Timpul trecut i cel viitor apar n limbajul copilului dup 3 ani. D.p.d.v. sintactic la 1 an propoziiile sunt construite dintr-un singur cuvnt, subiectul, exprimat la modul imperativ (stadiul cuvntului-propoziie) papa exprim dorina de a i se oferi de mncare. ntre 1 ani 2ani copilul asociaz dou substantive: mama papa. Predicatul apare ntre 2 ani- 2 ani, cnd apar primele propoziii simple: mama d papa. Dup 2 ani va forma propoziii de tipul: mama d-i papa i apoi mama d-mi papa. La 5- 6 ani copilul ii poate exprima limpede gndurile i nelege bine ordinele, printr-o cretere a nelegerii sensurilor cuvintelor i a vocabularului. Dislalia fiziologic diminueaz treptat i dispare spre 4-5 ani. Dezvoltarea abilitilor legate de alimentare i mbrcare n medie la 6 luni copilul poate bea dintr-o can inut la gur, i poate mesteca un biscuit. La 15 luni se descurc bine cu cana, pe care o ridic, bea din ea i o pune la loc fr s verse, i de asemenea poate s mnnce cu linguria de unul singur. De multe ori se descurc deja cu furculia la 2 - 3 ani. n ceea ce privete mbrcarea, copilul ajut la mbrcat la 10-11 luni, poate s i scoat pantofii la 15 luni, iar osetele puin mai trziu. i pune i i scoate aceste obiecte i pantalonii la 2 ani, i se descurc cu cei mai muli dintre nasturi la 3 ani. i leag ireturile la 5 ani, dei aceast abilitate se achiziioneaz variabil, iar cei care au nclminte cu arici se prea poate s aib mari dificulti pentru mai mult vreme. Controlul sfincterian La nou-nscut miciunea i defecaia sunt acte reflexe, declanndu-se dup ce acesta este hrnit. De la 1 lun sugarul poate fi condiionat pentru miciune atunci cnd este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare dect la 15-18 luni. La 2 2 ani se poate descurca n mare parte singur la toalet. De multe ori ns prins n joac va uita s ajung la toalet. Pn la 2 ani 50%, iar pn la 5 ani 90% dintre copii au control sfincterian meninut pe parcursul nopii dac sunt dui la toalet nainte de culcare.

1.4.Particulariti ale examenului neurologic al sugaruluiEste foarte important ca examinatorul s fie flexibil n ceea ce privete examenul neurologic la sugar i copilul mic, deoarece totul depinde de calitatea contactului pe care medicul l realizeaz n primul rnd cu pacientul, dar i cu mama acestuia. Un examen neurologic convenional este foarte dificil de realizat i n fapt chiar neadecvat pentru copilul mic. Istoricul obinut de la mam i observaia vor da de la nceput o idee destul de corect despre nivelul de dezvoltare al sugarului, ceea ce va influena modul de abordare pentru examen. Unui copil cu retard psihic, sau care este obosit, suferind, nu i se va cere s ndeplineasc lucruri nerealiste, deoarece acest fapt poate influena raportul att cu pacientul ct i cu mama sa. 11

n general, examenul neurologic trebuie s fie ct se poate de plcut i atrgtor pentru copil, fiind nevoie de mult rbdare i ingeniozitate pentru aceasta. Examinatorul care folosete diverse jucrii pentru a-l atrage pe copil poate avea rezultate foarte bune. Etapele examenului trebuie s cuprind: 1. Istoricul i etapele dezvoltrii neuromotorie i psihic 2. Observaie i inspecie - aspectul general al copilului - atitudini particulare - tegumentele - extremitatea cefalic - micrile spontane activitatea motorie fin, mersul - screening pentru nivelul de dezvoltare n momentul examinrii 3. Examenul extremitii cefalice + examenul nervilor cranieni + semne de iritaie meningeal 4. Examenul extremitilor - screening pentru funcia motorie grosier - membrele inferioare / superioare reflexele arhaice n funcie de vrsta sugarului i afeciunea presupus vom testa persistena reflexelor arhaice. Anomaliile detectate pot fi reprezentate de absena sau manifestarea diminuat a acestora, persistena lor anormal sau rspunsuri asimetrice. Reflex Moro Reflexul punctelor cardinale Grasping reflex palmar Grasping reflex plantar Reflexul tonic asimetric al gtului ncurbarea trunchiului Reflexul ncruciat al adductorilor Landau Parauta Vrsta de apariie Natere Natere Natere Natere Natere Natere Natere 5 - 6 luni 8 -9 luni Vrsta dispariiei 5 - 6 luni 3 luni 6 luni 9 - 10 luni 5 - 6 luni Dispare n primul an de via (2 luni), dei poate persista ntr-o form diminuat pn la 10 ani 7 8 luni 24 luni persist

Reflexul Landau este o combinaie de reflexe de redresare i de reflexe tonice cervicale. n cazul n care copilul este ridicat din poziia pronaie cu o mn sub torace sau abdomen, el i va extinde coloana i i va ridica extremitatea cefalic. Concomitent, se produce extensia membrelor inferioare. Dac din aceast poziie se apas pe cap n jos, tonusul de extensie dispare imediat i copilul se nmoaie, ca o papu de crp. Reflexul Moro: acesta este o reacie caracteristic a nou-nscutului, provocat de micarea suprafeei de susinere, tapotarea abdomenului ( Shaltenbrand ), suflarea asupra feei i mai ales de lsarea brusc n jos a palmelor care susin copilul n decubit dorsal. Reacia const n abducia i extensia membrelor superioare, cu deschiderea palmelor i degetelor, urmat de flexia membrelor superioare la piept, cu strngerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaz o micare invers, flexie n primul rnd, extensie n cel de-al doilea.


Capitolul II. Aparatul respirator: Broniolita nou nscutului i a sugarului

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc broniolita n.n. i sugarului - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S cunoasc principalele tehnici de kinetoterapie respiratorie; - S reueasc s conceap un program educaional pentru prini n scopul limitrii mbolnvirii copiilor n perioadele de epidemii. Cuprinsul unitii de curs - Broniolita: epidemiologie, aspecte clinice, evoluie; - Criterii de spitalizare; - Alte tratamente folosite; - Rolul kinetoterapiei n tratamentul broniolitei sugarului; - Care sunt mijloacele de prevenire?

2.1. Broniolita acutBroniolita este cea mai frecvent cauz de boal respiratorie la copiii sub vrsta de 2 ani (Law i colab, 1993). Virusul sinciial respirator este responsabil n 80% din cazuri, dar i alte cauze virale ce includ adenovirusurile, virusurile gripale i paragripale (Law i colab, 1993) sunt n cauz. Epidemii cu aceste infecii virale apar, de obicei, n lunile de iarn i primvar. Simptomele prezentate de copiii afectai includ congestia nazal, tahipneea, wheezing-ul, retracia intercostal i apneea. Apneea poate fi un simptom precoce, aprnd nainte ca alte simptome respiratorii s se fi dezvoltat. Termenul de broniolit nglobeaz ansamblul de bronhopatii obstructive legate cel mai frecvent de virusul respirator sinciial uman (VRS). Broniolita survine la sugarii cu vrsta cuprins ntre 1 lun i 2 ani (maximum de frecven a infeciilor respiratorii fiind ntre 2 i 8 luni). Recomandrile care urmeaz sunt limitate primului episod de broniolit. Broniolita acut este un Sindrom broniolar acut de tip obstructiv. VSR ci respiratorii inferioare broniole terminale distrugerea mucoasei respiratorii, nlocuirea celulelor ciliate cu celule cuboide fr cili broniole: edem al peretelui hipersecreie obstrucie wheezing Fenomenele obstructive se explic prin existena pereilor infiltrai i ngroai. Din punct de vedere fiziopatologic cele mai importante tulburri sunt determinate de obstrucia 13

broniolar, consecin a apariiei edemului i/sau constriciei. Rezistena la fluxul aerului prin broniole este relativ mai mare n timpul expirului (Dispnee expiratorie) . n cazul existenei obstruciei complete se produce atelectazie (absena aerului ntr-o zon sau n tot plmnul datorat obstruciei broniei aferente zonei urmat de colabarea alveolelor pulmonare), aerul resorbindu-se. Se nregistreaz tulburri ale schimburilor gazoase determinnd apariia hipoxiei (scderea concentraiei de oxigen din snge) i hipercarbiei (cantitate crescut a dioxidului de carbon n snge).

Atelectazia lobului superior drept, complicaie a broniolitei

Epidemiologie Perioadele epidemice de iarn cresc de la un an la altul. Dei majoritatea copiilor sunt luai n eviden la dispensarul teritorial, se observ o cretere tot mai mare a numrului de consultaii n spital, precum i creterea numrului de internri. Aceasta duce la aglomerarea sistemului de sntate i mai ales a serviciilor de primire ale urgenelor. Broniolita este o infecie viral cu transmisie interuman, favorizat de urbanizare i intrarea n colectivitate precoce a copiilor. Aceast afeciune frecvent, implic numeroase cadre sanitare: medici generaliti i pediatri, asisteni pediatri, kinetoterapeui. VRS se transmite fie direct prin secreii contaminate, fie indirect prin mini sau material infectat. VRS este agentul infecios principal al broniolitei n 60-90% din cazuri, dar i ali virui pot fi regsii, n special virusul parainfluenzae (5-20% din cazuri). Faza critic a bolii dureaz 48-72 de ore de la debut, dup care n 2-3 zile se produce vindecarea. Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea viral prin secreiile nazale este prezent 6-12 zile de la debut. Incubaia este de 2-5 zile. Obstrucia cilor aeriene este fie endoluminal (dop mucos), fie mural (inflamaie parietal). innd cont de slaba dezvoltare a musculaturii netede , spasmul bronic nu joac dect un rol minor. Vindecarea spontan este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, dar 3-4 sptmni de la nceputul fazei acute, sunt necesare chiar i aa, pentru restabilirea unei activiti mucociliare eficace. Excepional, sechele anatomice pot fi observate: broniolite obliterante, broniectazii.


Existena fectorilor favorizani n apariia unei broniolite n cursul unei prime infecii cu VRS este discutabil: anomalii respiratorii preexistente, dezechilibru imunitar, tabagism pasiv. Ali factori de mediu (ducerea copilului n colectivitate) sunt mai degrab factori de risc recidivani. Aspecte clinice: Infecia cu VRS debuteaz cu o rinofaringit, uoar febr i tuse seac. Doar n 20% din cazuri aceast rinofaringit este urmat de o afeciune a broniolelor. Broniolita se manifest prin dispnee cu polipnee. Expiraia este greoaie. Detresa respiratorie poate perturba alimentaia. Distensia toracic i semnele de lupt, sunt epuizante i proporionale gradului de obstrucie. La debut, auscultaia este dominat de raluri crepitante (seci, inspiratorii) i/sau raluri subcrepitante (umede, expiratorii) mai ales la sugarul mic. Ralurile bronice i sibilantele apar rapid, ele se aud adesea de la distan (wheezing). Dup vrsta de 1 an auscultaia este mai bogat, dominat de sibilantele expiratorii. Auscultaia poate fi silenioas n formele grave ale toracelui destins. Examene complementare: nu sunt indicaii n formele comune de broniolit. Tabloul clinic este precedat de o infecie a cilor aeriene superioare. Debutul bolii este brutal, manifestndu-se prin Sindrom febril i apariia semnelor respiratorii: tuse, polipnee, dispnee. Expirul este prelungit si zgomotos. Toracele este destins i hipersonor. Murmurul vezicular se percepe greu. Se ascult raluri ronflante i sibilante bilateral. Insuficiena respiratorie se agraveaz dup un interval de cteva ore de evoluie i se manifest prin: tahipnee (creterea frecvenei respiratorii), 60-80 respiraii/minut, bti ale aripilor nasului, tuse iritativ, cianoz peribucal i la nivelul extremitilor. Evoluie: Evoluia clinic este n cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabil, semnele de obstrucie durnd 8-10 zile. O tuse rezidual poate persista nc 15 zile. Riscul detresei respiratorii grave este este mult mai mare la copiii cu vrsta mai mic de 6 sptmni. O infecie bacterian (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella Catarrhalis) poate coexista cu infecia viral. Recidevele broniolitelor n primii 2 ani de via se ntlnesc la 23-60% din copii. Plecnd de la al treilea episod obstructiv, se folosete i termenul de astm al sugarului. Care sunt criteriile de spitalizare? Internarea n spital trebuie s rmn o decizie a medicului, bazat pe indicaii precise i privind doar o minoritate de copii. Spitalizarea se impune n prezena unuia dintre urmtoarele criterii de gravitate: - aspect toxic (alterare important a strii generale); - apariia apneei, prezena cianozei; - frecvena respiratorie > 60/minut; - vrsta mai mic de 6 sptmni; - n prematuritate < 34 sptmni i vrsta < 3 luni; - cardiopatie, patologie pulmonar cronic grav; - saturaie arterial transcutanat n oxigen < 94%; - tulburri digestive care compromit hidratarea, deshidratare cu pierderea greutii > 5% - dificulti psihosenzoriale; - prezena unei tulburri ventilatorii detectate printr-o radiografie toracic, practicat pe argumente clinice.

15

Internarea ntr-o unitate spitaliceasc, d posibilitatea sugarului s treac peste o perioad dificil sub supravegherea medicului curant care poate evalua copilul pe o perioad mai lung de timp. Pacienii cu risc trebuie identificai n funcie de: - factori clinici: alterarea strii generale, intensitatea jenei respiratorii; - anamneza: date observate de prini (starea de ru, tulburri de comportament), antecedente ale sugarului, caracter trenant al jenei respiratorii; - date despre mediul familial: capacitile familiei de supraveghere, de nelegere i acces la ngrijiri, condiiile de via ale copilului, resursele sanitare locale. Eventualitatea unei degradri rapide a strii copiluluiimpune atenie din partea tuturor celor care intervin. Medicul trebuie s informeze familia i s se asigure c aceasta a neles care sunt semnele de agravare: - refuzul alimentaiei; - tulburri digestive; - anomalii de comportament; - deterioarea strii respiratorii; - ridicarea temperaturii. Agravarea strii copilului impune o reevaluare medical rapid.

2.2. Ce tratamente (n afara kinetoterapiei) sunt indicate?Msuri generale: Diagnosticarea unei broniolite acute la sugar se face n spacial pe baza simptomelor. Msurile de ordin general sunt puin abordate n literatur. Ele nu fac obiectul studiului tiinific dar sunt rezultatul experienei cotidiene. 1. Hidratare, nutriie Meninerea unei hidratri care s satisfac nevoile de baz ale sugarului este esenial. n dificulti de alimentare se pot lua msuri simple, ca dezobstrucia nazofaringian naintea alimentaiei, fracionarea meselor i chiar msuri mai complexe, n spital, cum ar fi impunerea unei alimentaii enterale (prin sond nazofaringian) sau parenteral. Nu trebuie prescris tratament antireflux. 2. Culcarea copilului Poziia ideal este poziia procliv, culcat dorsal pe un plan nclinat la 300 fa de orizontal, capul n uoar extensie. 3. Dezobstrucia nazal Respiraia sugarului fiind predominant nazal, meninerea liber a cilor aeriene superioare este esenial. Se recomand n acest scop, instilaii cu ser fiziologic n nas. 4. Mediul Este demonstrat c inhalarea pasiv de tutun este un factor agravant al strii copilului, acetia fiind spitalizai uneori din acest motiv. Camera copilului trebuie bine aerisit i meninut o temperatur constant care s nu depeasc 190C. 5. Medicamentele Bronhodilatatoarele disponibile sunt epinefrin, teofilin, anticolinergice de sintez i beta2mimetice. Aceste medicamentele nu se folosesc de la prima mbolnvire. 6. Corticoidele Eficacitatea corticoidelor pe cale sistemic sau n inhalaii nu a fost artat n prima broniolit. 7. Antiviralele i antibioticele


Antibioterapia nu este indicat la nceputul tratamentului ci doar pentru evitarea suprainfeciilor bacteriene. Antibioticele nu au efect asupra agenilor virali responsabili de instalarea broniolitei. Semnele de suprainfecie bacterian sunt: - febr >/= 38,50C timp de 48 ore; - otit medie acut; - patologie pulmonar sau cardiac; - focar pulmonar prezent pe radiografie; - creterea polinuclearelor neutrofile. 8. Antitusivele, mucoliticele i mucoreglatoarelor Aceste medicamente nu au nici o indicaie n tratamentul primei broniolite a sugarului 9. Oxigenoterapia Este indicat n broniolitele acute n care nesaturarea n oxigen este marcat.

2.3. Care este locul kinetoterapiei respiratorii n tratamentul broniolitei sugarului?Indicaiile kinetoterapiei respiratorii n broniolitele acute ale sugarului sunt bazate pe semnele de ameliorare clinic vizibile, pe care aceasta le antreneaz. Kinetoterapeutul are rol esenial n urmrirea sugarului i educarea familiei. Tehnici de dezobstrucie a cilor aeriene 1. Dezobstrucia cilor aeriene superioare presupune: - dezobstrucia nazofaringian (DNF) asociat unei instilaii locale cu ser fiziologic care trebuie nvat de ctre prini; - aspiraia nazofaringian cu ajutorul unei sonde (gestul este invaziv, rezervat pentru situaiile critice, cel mai adesea n spital);

2. Dezobstrucia cilor aeriene inferioare bazat pe dou tehnici: - expiraia lent prelungit (ELPr) creia i putem aduga creterea lent a fluxului expirator (AFE lent) care poate fi ghidat prin auscultaie; - tehnica tusei provocate (TP) care vizeaz obinerea unei expectoraii.

17

AFE Realizarea practic i modalitile de prescripie:

TP

Prescripia kinetoterapiei nu este sistematic. Ea depinde de starea clinic a copilului. Aceste tehnici sunt codificate. Evaluarea eficacitii sale i a toleranei pe parcursul edinei este n funcie de starea clinic a copilului, auscultaie i scorul de dezobstrucie a cilor respiratorii (SEVA). Tolerana la edinele de kinetoterapie respiratorie trebuiebuie s fie apreciat dup: - coloraia cutanat - dispnee - tiraj i oboseal n timpul interveniei. Frecvena i numrul total de edine necesare depinde de evoluia clinic, de rezultatele reevalurii care se face obligatoriu dup fiecare edin.

2.4. Care sunt mijloacele de prevenire a broniolitei sugarului?Prevenia vizeaz dou obiective: - reducerea incidenei broniolitei sugarului limitnd transmisia virusului n cauz; - ntrzierea ct mai mult a primei infecii. Msuri comune (n familii, ambulator i n spital): - simpla splare a minilor cu ap i spun care poate fi obiectul unei educaii familiale i a celor care asigur ngrijiri copilului; - decontaminizarea zilnic a obiectelor i suprafeelor n colectivitate; purtarea de mnui este eficace n asociere cu splarea pe mini dar nu este superioar splrii exclusive a minilor. n familie, educaia pentru limitarea infeciei urmrete: - ngrijiri sanitare primare cu privire la riscurile factorilor de mediu, alptare, educare cu privire la curarea foselor nazale; - reguli de igien simple; - informaii asupra modalitilor de evoluie ale bolii i importana evalurii strii copilului de ctre un medic din teritoriu nainte de a se hotr s mearg la spital; - frecventarea colectivitilor ar trebui s fie ntrziat dup vrsta de 6 luni a sugarului. Acest lucru favorizeaz prelungirea alptatului copilului. Pentru prevenie se recomand pstrarea copilului n mediul familial i dezvoltarea sistemelor de ajutor social. n structurile de ngrijire ambulatorii (dispensare teritoriale): Aplicarea msurilor comune este esenial: splare pe mini, decontaminarea suprafeelor. Mesajele educaionale destinate familiilor, trebuie s fie vehiculate de ctre


personalul sanitar i sprijinit printr-o campanie de informaremediatizat cu suport scris (fluturai, brouri). n spital: n perioada epidemic sunt recomandate urmtoarele: - limitarea la minimum a spitalizrilor i reducerea duratei de spitalizare; - nfiinarea n spital a unui serviciu pediatric ce se va ocupa doar de copii cu broniolit; - primirea i internarea copiilor cu infecie respiratorie s fie efectuat de ctre o echip special pregtit n acest scop; - izolarea n camer individual nu este justificat, transmisia putnd fi efectuat i de la personalul medical ctre pacient; n aceast situaie interesul pentru purtarea unei mti de ctre personal merit s fie evideniat.

19

Capitolul III. Aparatul cardio-vascular: Cardiopatiile congenitale

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc cardiopatiile congenitale - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S conceap un program de recuperare pentru o cardiopatie necianogen sau cianogen. Cuprinsul unitii de curs - Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii; - Particilariti la copil: constante cardio-respiratorii - Cardiopatiile congenitale: clasificare, tablou clinic, tratament chirurgical; - Readaptarea sugarului i copilului mic.

3.1. Noiuni de anatomia i fiziologia inimiiAnatomie Localizare Inima, nvelit de pericard este situat n madiastinul anterior, ntre cei doi plmni, pe cupola diafragmatic stng, n spatele sternului i a grilajului costal anterior i n faa esofagului. Descrierea exterioar: -Organ musculos de culoare brun - roiatic, cu greutatea de aproximativ 250g la adult. -Are forma unei piramide cu vrful n jos, la stnga i n fa. Baza privete n sus, n spate i n dreapta. Principalul su ax este oblic n jos, n fa i n stnga. -Cele trei fee sunt: faa toracic (anterioar), diafragmatic (inferioar), pulmonar (posterolateral). -Dou septuri profunde separ atriile de ventricule precum i inima dreapt de cea stng: - septul atrio-ventricular, ntr-un plan perpendicular pe marele ax al inimii, separ masivul auricular n spate de ventricule antero-inferior;


- septul interventricular i interatrial, perpendicular pe cel precedent; corespunde planului ce separ inima dreapt de cea stng. Septurile conin ramurile principale ale vaselor coronariene. Configuraie intern: Inima este un organ cavitar, format din inima dreapt i cea stng, separate ntre ele n ntregime. Valve: TRI - valva tricuspid P - valva pulmonar MI - valva mitral AO - valva aortic Vasele: VCS - vena cav superioar VCI - vena cav inferioar AP - artera pulmonar AO - artera aort CAO - crja aortei VP - vene pulmonare

Legturile vasculare: Atriul drept primete venele cave superioare i inferioare prin care sngele venos revine la inim. Ventriculul drept se golete prin orificiul pulmonar n artera pulmonar. Atriul stng primete 4 vene pulmonare care dreneaz sngele oxigenat din plmni spre inim. Ventriculul stng se golete prin orificiul aortic n aort. Aparatul valvular: Exist 2 aparate valvulare atrio-ventriculare: Orificiul: - tricuspidian are 3 valvule - mitral are 2 valvule Structura pereilor: Ei sunt formai din interior spre exterior de ctre endocard (structur care se continu cu valvulele cardiace), miocardul (muchiul cardiac) i epicardul. Peretele ventriculelor, n special cel al ventricolului stng, este mai gros dect cel al atriilor deoarece aici miocardul este mai bine reprezentat. esut nodal: esutul nodal este un esut cardiac intraparietal n care iau natere i sunt conduse apoi cu vitez foarte mare impulsurile electrice provocnd astfel contracii miocardice. El este alctuit din nodulul sinusual - n peretele atrial drept aproape de originea venei cave superioare, apoi cteva fibre n interiorul atriilor, nodulul atrio-ventricular care este localizat chiar la jonciunea atriului drept cu ventriculul drept. De la acest modul se nate fascicolul Hiss care se divizeaz n 2 ramuri dreapt i stng, apoi se distribuie celulelor miocardice, graie reelei Purkinje. 21

Vasele coronoiene: Circulaia coronarian este circulaia arterial i venoas sistemic proprie a inimii. Arterele coronare, dreapt i stng, se formeaz din aorta toracic ascendent. Distribuia sangelui la miocard se face prin ramificaiile arterelor coronare i este de tip terminal. Asta nseamn c fiecare ramur arterial vascularizeaz teritorilul su propriu, colateralele care exist nefiind n mod obinuit, suficient de dezvoltate pentru a asigura o eventual circulaie de suplinire. Venele coronare o mare parte a sngelui miocardic eferent se colecteaz pe faa posterioar a inimii ntr-un trunchi venos numit sinus coronarian care se vars n atriul drept.

Pericardul: Este un sac cu perei dubli, seros i fibros care nconjoar inima. Cel seros este la rndul su format din 2 foie n continuitate una cu cealalt - pericardul visceral i pericardul parietal. ntre cele 2 foie se afl cavitatea pericardic, virtual care conine civa cm3 de lichid pericardic. Fiziologia cardio-vascular Activitatea electric a inimii: Automatismul Automatismul cardiac este produs de esutul nodal ca urmare a unei activiti electrice repetitive, fiecare impuls electric (potenial de aciune) antrennd o contracie a inimii. Aceast activitate electric este produs de schimburi ionice spontane la nivelul membranei celulelor esutului nodal (depolarizare), necesitnd o restaurare adintegrum dup fiecare impuls electric ( repolarizare). Majoritatea celulelor esutului nodal pot genera automatismul cardiac, celulele cele mai rapide impunnd ritmul lor i celorlalte. Fiziologic, exist celule ale nodulului sinusal care comand ritmul cardiac, numit pentru asta i ritm sinusal. Frecvena acestui ritm este modulat n permanen n funcie de nevoile organismului prin reglare neurohormonal.


n patologie, originea automatismului poate s nu fie sinusal: - fie survine o tahicardie anormal, deci frecvena proprie o depete pe cea a nodulului sinusal (care este inhibat n acest caz); - fie nodulul sinusal este deficient i un alt grup de celule ale esutului nodal devine releul pentru generarea automatismului cardiac. Frecvena cardiac este cu att mai mic cu ct celulele care au preluat conducerea electric se afl mai departe de nodulul sinusal i mai aproape de ventricule (bradicardie). Ciclul cardiac: Succesiunea unei contracii ventriculare i a unei reumpleri ventriculare formeaz un ciclu cardiac. Contracia ventriculelor (sistola): Contracia celor dou ventricule este sincron i dureaz n jur de o treime din secundele de repaus. Debutul su coincide cu nchiderea valvelor atrio-ventriculare i deschiderea sigmoidelor aortice i pulmonare. n timpul sistolei, presiunile intraventriculare cresc foarte mult, ceea ce permite mpingerea sngelui din ventriculul drept spre artera pulmonar i acelui din ventriculul stng prin artera aort. Orificiile atrio-ventriculare fiind nchise nu exist reflux spre atrii. La finalul sistolei, contracia ventricular diminu rapid apoi se intr n a doua faz a ciclului. Reumplerea ventriculelor (diastola): n timpul acestei faze de relaxare miocardic, presiunea intraventricular devine mai mic dect cea din atrii. Valvele atrio-ventriculare se deschid n timp ce v. sigmoide aortice i pulmonare se nchid. Sngele din atrii, care provine din returul venos, poate umple acum ventriculele (sngele ejectat deja, nereflund). Durata diastolei este normal mai lung dect cea a sistolei, dar se scurteaz atunci cnd frecvena cardiac crete. Debitul cardiac: Debitul cardiac este cantitatea de snge trimis de fiecare ventricul n circulaie ntr-un minut. El este egal cu produsul dintre volumul expulzat la fiecare btaie (volum sistolic) i frecvena cardiac i este exprimat n ml sau l/min. La adult, n repaus, valoarea este de 35 l/min/m2. Cu fiecare 10 ani, scade cu 0,25 l/min/m2. Temperatura central, hipertermia, crete aceast valoare. Adaptarea debitului cardiac se face deobicei prin creterea frecvenei cardiace. Mecanismul de adaptare a debitului cardiac prin creterea volumului sistolic care are loc la sportiv este aproape nul la cardiac. Tensiunea arterial: Variaz n cursul unui ciclu cardiac ntre o valoare maxim (presiune arterial sistolic) n jur de 130 mm Hg i o valoare minim de 70 mm Hg, n repaus. Particulariti la copil: Constante cardio-respiratorii Frecvena respiraiei: 32/min prematur; 44/min nou nscut; 40/min la 3 luni; 36/min la 6 luni; 32/min la 1 an; 16-24/min la copil. Capacitatea vital - 0,25 l la sugar. Presiunea arterial: Nou nscut: 80 +/- 16 mm Hg; 1 an: 96 +/- 30 mm Hg; 8 ani: 102 +/- 15 mm Hg; 14 ani: 118 +/- 19 mm Hg; 23

Pulsul (valori medii pe minut): Nou nscut 170, 1 an 120; n urmtorii ani frecvena cardiac scade progresiv pentru a se apropia la 8 ani de frecvena pulsului la adult. Tulburri ale frecvenei ritmului i conducerii inimii: 1. Aritmia sinusal (aritmia respiratorie) stare normal n copilrie. Se exagereaz n cursul convalescenei dup boli febrile. 2. Tahicardia sinusal - accelerarea frecvenei cardiace pn la 160-180 (maximum 200 bti pe minut) ritmul rmnnd regulat. Se poate ntlni n stri febrile, agitaii, hemoragii, cardiopatii. 3. Bradicardia sinusal - sub 60/min n boli infecioase, hipoxie prenatal, hipertensiune intracranian, icter etc.

3.2. Cardiopatiile congenitaleGeneraliti Studiul cardiopatiilor congenitale este acela al sindroamelor malformative ale inimii i vaselor mari care sunt conectate n mod normal la aceasta. Incidena la natere: 8 la 1000 de nateri. nsumeaz 50% din decesele prin malformaii congenitale n primul an de via. Pentru a produce anomalii cardiace, factorii teratogeni trebuie s acioneze n primele 7 sptmni de sarcin: - rubeola congenital, duce la stenoza unei ramuri a arterei pulmonare sau persistena canalului arterial (incidena persistenei canalului arterial este mai mare la familii care triesc la altitudine mare); - infecii cu virui; - medicamente anticonvulsivante; - diabetul matern poate cauza transpoziia arterial. Clasificare Foarte numeroase, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate n trei grupe: (I. i II. cardiopatii necianogene, III. cardiopatii cianogene) I. Cardiopatiile n care anomalia este un obstacol pe drumul de naintare al sngelui ex: ngustrile orificiilor valvulare i coarctaia aortei (ngustarea zonei istmice a crjei aortice). Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima dreapt (ngustrile orificiilor valvulare): - stenoza arterei pulmonare 10 % din totalul cardiopatiilor congenitale


- atrezia orificiului valvular tricuspidian

Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima stng: - ngustarea zonei istmice a crjei aortice: coarctaia aortic - 5-8 % din totalul cardiopatiilor congenitale, 2-4 ori mai frecvente la biei (vrsta optim pentru intervenie, ntre 8-15 ani)

- ngustrile orificiilor valvulare: stenoza arterei aortei

- hipoplazia inimii stngi

25

II. Cardiopatiile cu unt stnga - dreapta (comunicare): n aceste cardiopatii exist o comunicare anormal ntre inima stng i dreapt antrennd o scurgere anormal a sngelui (unt) din inima stng spre cea dreapt; ex: comunicrile interatriale i interventriculare, persistena canalului arterial (comunicarea normal fiind n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar, acest canal trebuie s involueze la natere). Defecte septale ventriculare (DSV) cele mai comune leziuni congenitale ale inimii (20%);

Defecte septale atriale (DSA) fr cianoz, pot rmne simptomatice toat viaa, insuficiena cardiac extrem de rar (10-15%);

Persistena canalului arterial 10% din totalul cardiopatiilor congenitale.

III. Cardiopatiile complexe n care se asociaz divers: obstacole, zone de comunicare ntre cele dou pri ale inimii i transpoziii ale vaselor i cavitilor cardiace. Un mare numr dintre aceste cardiopatii complexe este reprezentat de Tetrada Fallot i transpoziia vaselor mari.


Tetrada Fallot: boal congenital de inim, cianogen, complex, constituit din: 1. obstrucia ieirii din ventriculul drept (stenoza pulmonarei); 2. dextropoziia aortei; 3.hipertrofie ventricular dreapt (consecin a tulburrilor hemodinamice) 4. defect septal ventricular (DSV). Principalele defecte sunt stenoza arterei pulmonare i defectul septal ventricular (DSV). - ntoarcerea venoas i sistemic n atriul drept i fluxul sanguin din atriul drept spre ventriculul drept sunt normale; - Obstrucia este situat la nivelul valvular al ieirii din ventriculul drept. Rezistena ntmpinat duce la untarea sngelui prin defectul septal ventricular, direct n aorta situat clare i n circulaia sistemic, deci la nesaturarea arterial permanent i la apariia cianozei; - Fluxul sanguin pulmonar este astfel redus (obstacol la ieire + untare). Este parial suplimentat prin circulaia bronic colateral i eventual prin canalul arterial persistent; - Presiunea sistolic i diastolic n ambele ventricule este egal, acestea acionnd ca un pseudoventricul unic.

Transpoziia aortei i arterei pulmonare Tabloul clinic Semne funcionale: Copiii pot fi mult timp asimptomatici dar ei pot avea deasemenea i semne funcionale ca: dispnee, palpitaii, pierderea contienei, insuficien cardiac. Principalele simptome clinice ale insuficienei cardiace congestive la nou nscut i sugar (incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat nevoilor permanente): Staz pulmonar: tahipnee, presiune venoas pulmonar crescut, raluri pulmonare, dificulti n alimentare; Staz sistemic: hepatomegalie, presiune venoas central crescut, edeme periferice, ascit; Performan ventricular sczut: tahicardie, 27

cardiomegalie, ritm de galop, modificri ale pulsaiilor arteriale periferice i ale tensiunii arteriale. Examen clinic: Auscultaia cardiac este de obicei anormal. Exist sufluri i/sau zgomote anormale. Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecvent n malformaii congenitale (cardiopatiile care antreneaz apariia sa sunt grupate sub termenul de cardiopatii cianogene) i semne de insuficien cardiac. Tablou clinic (Tetrada Fallot): - Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la natere i nu apare atta timp ct canalul arterial rmne permeabil (obinuit se nchide n cursul primei luni de via) i cianoza se intensific progresiv; - Hipocratismul digital, evident dup 1-2 ani, - Dispneea la efort, copiii prefernd poziia ghemuit; - Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, albastre) se nsoesc de ipt slab, slbirea pn la dispariia temporar a suflului sistolic. Debuteaz spontan i imprevizibil, dureaz de la cteva minute pn la cteva ore, putnd duce la pierderea contienei, convulsii, pareze. Accesele scurte se termin cu astenie i copilul adoarme; - Creterea i dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu ntrziere; - Toracele poate proemina anterior n regiunea precordial; - Suflu sistolic aspru n spaiul II intercostal stng.

Examenele paraclinice: Rx toracic i EKG aduc informaii necesare dar adesea insuficiente pentru punerea diagnosticului. Ecocardiograma i Doppler, uor de realizat la copil permite n general diagnosticul precis al malformaiei n cauz. Cateterism i angiografie, bilan invaziv, nu este ferit de dificulti i riscuri la copil. Se indic n general preoperator. Evoluie: este foarte variabil de la o malformaie la alta mergnd de la decesul n uter pn la o speran de via aproape normal. Unele cazuri rare, de copii cu cardiopatii congenitale care nu urmeaz nici un tratament adecvat bolii lor, ajung s triasc pn la 50 ani. Tratamentul chirurgical: este singurul care poate s aduc o corecie complet a leziunilor. Acest tratament este: - uor, fr riscuri, i definitiv pentru cele mai multe cardiopatii cu unt stngadreapta izolat; - destul de uor, cu riscuri slabe i adesea eficace n cele cu obstacole;


- de o complexitate, un risc i eficacitate variabil n cardiopatii complexe, unele cum ar fi Tetrada Fallot putnd fi n ntregime corectate, altele din contra neputnd fi tratate. Tratamentul chirurgical n Tetrada Fallot: paleativ sub 1 an (procedee anastomotice ntre AO i AP) i corectiv la copiii mici (aceste procedee vizeaz eliberarea obstruciei de la ieirea din VD i nchiderea DSV). Tratamentul medical este un adjuvant, prevenind i/sau tratnd unele simptome sau complicaii. Importana readaptrii funcionale: i are locul n special postoperator. Indicaiile i modul de realizare variaz n funcie de cardiopatia n cauz i calitatea actului chirurgical.

3.3. Readaptarea sugarilor i copiilor cardiaciMulte din cardiopatiile congenitale severe beneficiaz de civa ani de o corecie chirurgical mai mult sau mai puin complet. Pentru sugari se utilizeaz tehnici de eliberare bronic pasiv pentru tratarea complicaiilor respiratorii pre i postoperatorii: - fluidificarea secreiilor: aerosoloterapie, vibraii toracice; - mobilizarea secreiilor prin accelerarea manual a fluxului expirator evitnd poziiile declive prelungite i presiunile mari pe torace; - evacuarea secreiilor prin tuse provocat sau aspirare nazo-faringian; Se stimuleaz dezvoltarea psihomotorie, dac o ntrziere a fost diagnosticat (meninere postural, deplasri). Pentru copii: marea varietate de tipuri i niveluri de deficite funcionale impune un bilan medical complet (patologii asociate frecvente) i un examen cardiologic specializat (gravitatea cardiopatiei, tipul interveniei chirurgicale practicate) pentru prescrierea nivelului de effort fizic. Probele de efort pe covor rulant (dup vrsta de 4 ani) sau pe o biciclet ergometric (dup vrsta de 6 ani) au o progresie de ncrcare mai lent.

Activitile fizice propuse atenueaz consecinele cardiopatiei asupra dezvoltrii aparatelor respirator i musculo-scheletic (ntrziere staturo-ponderal frecvent): prevenirea sau corectarea deformaiilor toracice i rahidiene, structurale (scolioze) sau atitudinilor antalgice postoperatorii (n cifoz pentru sternotomii i n nclinare lateral pe partea operat n toracotomii).

29

Reantrenamentul fizic eventual indicat este cel mai recreativ i variat posibil: jocuri cu mingea, de echilibru, de coordonare. Copiii trebuie urmrii atent deoarece activitile ludice induc rapid nevoi energetice excesive. n kinetoterapia respiratorie se recurge la diverse obiecte pentru educarea expirului i inspirului: flaut, baloane de spun, lumnri, baloane de umflat, aparat Triflo. Vulnerabilitatea psihologic a copilului este important i acceptarea limitelor pune probleme. Pentru reducerea riscului de inhibiie, pasivitate sau de revolt (adolescent) trebuie evitate interdiciile abuzive i asigurarea copilului a unei viei ct mai normale posibil. n acest scop, informarea prinilor asupra posibilitilor fizice ale copilului este primordial. Se observ adesea o atitudine hiperprotectoare de neles dar negativ ns. Copilul trebuie ajutat s nving dificultile colare pentru pregtirea unei ct mai bune inserii socio-profesionale posibile (cnd restriciile pentru activiti fizice sunt impuse vom avea de-a face n viitor cu un sedentar, ceea ce atrage toate consecinele sedentarismului.


Capitolul IV. Boli de nutriie: Distrofia, Rahitismul, Obezitatea

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc bolile de nutriie ale sugarului i copilului mic - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S conceap programe de recuperare prin kinetoterapie pentru sechele ale acestor afeciuni

Cuprinsul unitii de curs- Distrofia: cauze, clasificare, tratament recuperator; - Rahitismul: etiologie, tablou clinic,complicaii, prevenie, tratament medicamentos, tratament recuperator Insuficiena de cretere la sugar i copilul mic este de 2 tipuri: - primar: care reprezint o component a unor boli i se numete hipotrofie staturoponderal - secundar: determinat de un deficit al alimentaiei, numit i malnutriie (distrofie). Hipotrofia staturo-ponderal apare n condiiile unui aport alimentar corect, dar n prezena unor cauze organice (malformaii congenitale, boli metabolice, infecii fetale de genul toxoplasmozei, sifilisului etc.) fiind frecvent asociat cu o greutate mic la natere. Malnutriia ns apare la copii care au avut o greutate normal la natere i ca urmare a unui deficit calitativ sau cantitativ al aportului alimentar, ca urmare a unor infecii cronice, trenante (bronhopneumonii, otomastoidite, infecii urinare, diaree, TBC etc.), carene de ngrijire (absena mamei, neglijarea ritmului de alimentaie, spitalizri, poluare, frig). Aprecierea dezvoltrii fizice a sugarului are n vedere att greutatea la natere ct i greutatea n raport cu vrsta i cu talia. n primul an de via ritmul de cretere ponderal este n medie de 750g/lun n primele 4 luni, 500g/lun n lunile 5-8 i 250g/lun n lunile 9-12. n cazul n care se suspicioneaz o insuficien de cretere, medicul efectueaz un bilan nutriional, innd cont de anumite criterii: - antropometrice: indicele ponderal (IP=G.real/G.ideal corespunztoare vrstei), indicele statural (IS=Inlimea real/Inlimea corespunzatoare vrstei), indicele nutriional (IN=G,real/G.corespunztoare taliei), perimetrul cranian, pliul cutanat etc. - clinice: prezena esutului adipos, aspectul curbei ponderale, starea tegumentelor (pr i unghii friabile, depigmentri cutanate, dermatita seboreic, descuamri, paloare, etc.), troficitatea i tonusul muscular, vrsta osoas i dezvoltarea dentiiei - funcionale: aprecierea toleranei digestive, a rezistenei la infecii i a dezvoltrii neuropsihice 31

- biochimice: care cuprind investigaii paraclinice menite s releve att gradul deficitului nutriional ct i s identifice eventualii factori favorizani (de exemplu infecii).

4.1. DistrofiaO tulburare cronic a strii de nutriie la sugar i copilul mic, determinat de insuficiena aportului nutritiv cantitativ i calitativ, de cauz endogen sau exogen. Cauze: - aport insuficient de hran - aport dezechilibrat calitativ - exces de hidrocarbonate n detrimentul proteinelor - infeciile - administrarea timp ndelungat a antibioticelor sau a unor medicamente cu efect catabolizant - tulburri de absorbie - anomalii metabolice - igien deficitar Clasificare 1. Distrofia de gradul I - Deficit ponderal < de 25%, Indicele ponderal (IP) ntre 0,90 - 0,76; - Talia e ste normal; - esutul adipos este redus pe abdomen i torace; - Pliul cutanat abdominal este sub 1,5 cm; - Tonusul muscular (turgorul) mai puin ferm. Discrepana dintre creterea statural normal i cea ponderal care este moderat deficitar duce la aspectul de sugar/copil slab. Activitatea motorie e normal sau uor diminuat. Apetitul n absena infeciilor este normal. Este o stare carenial uor reversibil dac este nlturat cauza. Prognosticul este bun. 2. Distrofia de gradul II - Stare carenial mai accentuat, IP ntre 0,60 0,76, deficit ponderal ntre 25 40%; - Talia este normal; - Creterea statural continu s progreseze; - esutul adipos subcutanat aproape disprut pe abdomen i torace i redus pe membre i fa; - Pielea este palid; - Copilul este vioi, dar musculatura e hipoton; - Apetitul este redus; - Sensibilitatea la infecii crescut. Dei prognosticul este mai puin bun, distrofia de gr. II este reversibil. 3. Distrofia de gradul III - Indicele ponderal sub 0,60 i deficit ponderal > 40%; - Talia este inferioar vrstei, dar mai puin afectat dect greutatea; - esutul adiposdisprut; - pielea cenuie, zbrcit, prea larg, atrnnd la fese i coapse;


- faa este triunghiular cu barba ascuit, cu aspect de btrn, musculatura atrofiat i hipoton. Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului. Deficitul proteic la care se adaug cel de vitamine, minerale, hormoni, interfereaz creterea general i a oaselor care este ntrziat. Tratamentul este dietetic n formele uoare urmrindu-se ajungerea ct mai rapid posibil la o raie echilibrat caloric i calitativ nutriional. Distrofia de gradul III se trateaz n spital. Tratamentul recuperator al deficitului motor Cuprinde masajul i exerciiul fizic. Exerciiile sunt adaptate vrstei copilului i etapei de dezvoltare neuro-motorii. Se va face iniial o evaluare a dezvoltrii neuro-motorii a copilului i n funcie de rezultatele evalurii vor fi apoi alese exerciiile corespunztoare fiecrui copil. Exerciiile pot fi efectuate zilnic, dac copilul nu este febril, indispus, bolnav. Concomitent cu gimnastica recuperatorie se va realiza helioterapia. Lumina solar poate fi folosit direct prin bi de soare sau indirect prin lumina difuz reflectat de mediul nconjurtor (bi de aer i lumin). Razele ultraviolete se folosesc n anotimpurile reci cnd copilul nu poate profita de razele solare. Bile de soare: Pot ncepe din luna a 2-a i a 3-a de via cnd razele nu sunt prea intense. Temperatura aerului trebuie s fie de cel puin 25 0, copiii vor sta dezbrcai pe pat i vor fi ntori alternativ pe spate i pe abdomen, expunndu-i la nceput cte 1 minut pe fiecare parte (pe cap o plrie). Se crete apoi durata cu cte un minut/zi pn la 15-20 minute. Bile de lumin: Se practic sub un umbrar/umbrel. Se ncepe cu 2 edine de 2 minute i se crete cu cte 5 minute pe fiecare edin pn la 2 edine de o or pe zi. Dac este iarn, folosim razele ultraviolete n aceleai condiii ca i razele solare cu grij ca distana dintre copil i lamp s fie de 1 m, ochii acoperii. Un rol important n clirea organismului l are cura de ap. Pn la 2 luni se folosete baia zilnic simpl, cu plante la temperatura corpului (37-380C). Apoi se scade treptat temperatura apei cu cte un grad pn la 34-350C spre un an i pn la 300C spre 3 ani. Se pot efectua i friciuni uoare ale pielii cu palma, cu un burete, cu o mnu moale nmuiat n apa cald la nceput, apoi din ce n ce mai rece, urmate imediat de friciuni uscate cu un prosop curat pn la nroirea pielii.

4.2. RahitismulRahitismul este o boal de cretere datorat unor probleme (un nivel de vitamin D, de calciu i de fosfor insuficient) i caracterizat prin deformri variabile ale scheletului la copiii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 4 ani. Tipul deformaiilor depinde de vrsta la care survine carena. La adult aceast caren se manifest printr-o mineralizare anormal a oaselor, numit osteomalacie. Este echivalentul rahitismului la copil.

33

Gambele unui copil afectat de rahitism Rahitismul este o boal a copilariei i adolescenei, care se caracterizeaz prin mineralizarea incomplet a oaselor n condiiile carenei de vitamina D. Aceasta se datoreaz pierderii de calciu din oase, care devin flexibile i se deformeaz. Rahitismul survine cu n perioada n care copilul crete cu rapiditate, iar corpul acestuia necesit un nivel crescut de calciu si fosfor. Afeciunea este rar la nou-nscui. Vitamina D permite absorbia intestinal de calciu, acionnd asupra mineralizrii oaselor, dar i asupra excreiei de calciu prin urin. Cea mai mare parte a vitaminei D este sintetizat la nivelul epidermei, unde sterolii inactivi sunt activai de ctre razele ultraviolete. Cauzele rahitismului Cauza principal a rahitismului este carena de vitamina D n timpul copilriei. Vitamina D este o vitamin liposolubil (solubil n grsime), care poate fi absorbit din intestine sau poate fi produs la nivelul epidermei, atunci cnd pielea este expus la lumina soarelui (razele ultraviolete contribuie la sinteza vitaminei D de ctre organism). Vitamina D asimilat este transformat n forma sa activ, funcionnd ca un hormon care regleaz absorbia de calciu din intestine i care regleaz nivelul de calciu i de fosfor din oase. Atunci cnd nivelul acestor minerale din snge este prea sczut, se distruge matricea proteic a oaselor.

Lrgirea articulaiei pumnului la o feti de 6 ani afectat de rahitism n cazul rahitismului, un alt mecanism intr n funciune pentru a crete nivelul de calciu din snge. Glanda paratiroid (patru glande secretoare de hormoni localizate n spatele tiroidei) i accelereaz funcionarea, compensnd nivelul sczut de calciu din snge. Pentru a crete nivelul de calciu sangvin, hormonul distruge calciul din oase, ducnd la o pierdere


suplimentar de calciu i fosfor din oase. n cazurile severe, se observ formarea unor chisturi la nivelul oaselor. Carena de vitamina D poate avea mai multe cauze: - factorii de mediu: expunerea limitat la soare, anotimpul rece, clima temperat, etc. - deficit de vitamina D n alimentaie - malabsorbie intestinal (steatoree)- n care organismul nu poate asimila grsimile, acestea trecnd direct n fecale. Astfel, vitamina D, care este absorbit de obicei odat cu grasimile i calciul sunt insuficient absorbite. - acidoza tubular renal creterea cantitii de acid din lichidele organismului, datorat unei afeciuni renale congenital sau dobndit - lipsa calciului i a fosforului din alimentaie favorizeaz apariia rahitismului - o caren dietetic de vitamina D poate surveni ocazional i la vegetarienii care nu consum produse lactate, sau la persoanele care sufer de intoleran la lactoz. Tablou clinic Cele mai multre semne ale rahitismului constau din modificri osoase i devin evidente numai dup mai multe luni de caren vitaminic. Cel mai precoce semn este craniotabesul occipital i parietal posterior, datorat subierii tablei interne a craniului, cu nmuiere circumscris. La presiunea ferm cu degetul, osul pare de celuloid, ca o minge de ping-pong. Craniotabesul dispare nainte de vindecarea complet a rahitismului. Turtirea i asimetria posterioar a craniului (plagiocefalia), lrgimea exagerat i nchiderea ntrziat, dup vrsta de 2 ani, a fontanelei anterioare, proeminenele (bosele) parietale i frontale (caput quadratum), fruntea bombat (olimpian), capul mare (megacefalia), rmnnd astfel toat viaa, anul longitudinal (craniu natiform) sunt celelalte semne prezente la nivelul extremitii cefalice . Toracele este deformat, turtit lateral, evazat la baz i turtit sau proeminent longitudinal, nregiunea sterno-xifoidian (piept de cismar sau, respectiv de porumbel). {anul submamar Harrison corespunde locului de inserie al diafragmului. La jonciunile condrocostale se dezvolt nodoziti (mtnii) costale palpabile sau chiar vizibile. Coloana vertebral poate prezenta deformri variate, uoare sau moderate: scolioza, cifoza dorsolombar, lordoza lombar evident n ortostatism. Bazinul este deformat concomitent cu coloana lombar. Este strmt, cu promontoriul bombat i are o cretere retardat. Deformrile bazinului au importan particular la fete, persistnd i la vrsta adult i ngreunnd naterile. Extremitile sunt frecvent afectate: lrgirea extremitilor distale ale antebraelor (brri) palpabil i vizibil clinic dar nedecelabil radologic (esut osteoid necalcificat; coxa vara; genu varum (membrele inferoare n parantezfig.13) sau valgum (membre inferioare n X); convexitate anterioar a femurului i tibiei ; eventuale fracturi n lemn verde ale oaselor lungi. Deformrile coloanei vertebrale, bazinului i membrelor inferioare sunt cauze ale diminurii nlimii (taliei), fiind responsabile nanismul rahitic. Ligamentele sunt laxe, permind (uurnd) deformrile, hiperexistena i angularea genunchilor, instabilitatea gleznelor, cifoza i scolioza. Musculatura este slab dezvoltat, hipoton, antrennd retardarea ortostaiunii i mersului iar abdomenul mare, atrnnd pe flancuri (de batracian) la care contribuie i ineficiena musculaturii gastrice i intestinale. Erupia dinilor temporari poate fi ntrziat; se semnaleaz, uneori, defecte ale smalului i o frecven crescut a cariilor dentare. Pot fi, de asemenea, afectai i dinii permaneni. Anemia hipocrom hidisederemic este foarte frecvent. Uneori poate lua caracterul de anemie mieloid, splenomegalic. Anemia hemolitic a fost de asemenea citat.

35

Glandele paratiroide, timusul i esutul limfatic pot fi hipertrofiate (stare timicolimfatic). Starea general i starea de nutrie sunt, obinuit, satisfctoare dar imunitatea (rezistena la infecii) este sczut. Diagnostic pozitiv. Acesta se bazeaz pe anamnez sugestiv pentru increta alimentar inadecvat de vitamina D sau pentru malabsorie; deformri osoase evidente clinic i radiologic; perturbri biochimice sanguine (calcemie normal sau uor sczut, fosforemie sczut, fosfataz alcalin crescut); hipotonie i ntrziere motorie. Complicaii Complicaiile cele mai frecvente sunt: infeciile (bronita, bronhopneumonia), atelectazia pulmonar (n formele cu deformri toratice severe), tulburrile gastroenterale cronice (diaree sau constipaie izolate, sau n alternan), anemia, obinuit prin deficien de aport de fier sau prin consum crescut, n infecii. Diagnostic Analizele sangvine sunt efectuate pentru msurarea cantitii de minerale (calciu i fosfor). Radiografiile oaselor evideniaz anomaliile caracteristice rahitismului. Alte teste ce pot fi efectuate pentru diagnosticarea rahitismului vizeaz: 1. Hormonul paratiroidian (PTH) 2. Calciuria (cantitatea de calciu din urin) 3. Calciul ionic 4. Fosfataza alcalin Tratamentul Dac rahistismul nu este tratat n perioada de cretere a copilului, deformarea scheletului i statura mic pot fi permanente. n schimb, dac tratamentul se efectueaz n timp util, deformarea oaselor este redus i dispare cu timpul. Simptomele dispar prin aportul de calciu, fosfor i/sau vitamina D. Sursele alimentare de vitamina D sunt petele, ficatul i laptele. Tratamentul preventiv const n prescrierea sistematic de vitamina D sugarilor: = 400 -800 UI (unitati internaionale) /zi dac sugarul este expus suficient la soare = 800 UI /zi daca expunerea la soare este deficitar = 1200 UI/zi la copiii cu pielea pigmentat Productorii de lapte pentru copii sunt obligai s suplimenteze n vitamina D laptele cu 400-500 UI/ litru. Cu toate acestea, se recomand continuarea suplimentarii sugarilor n vitamina D cu 400 -800 UI /zi pentru a evita rahistismul carenial. Nu trebuie neglijat ns riscul supradozrii. Dozele de vitamine trebuie prescrise de ctre medic deoarece hipervitaminoza D este grav. Prinii trebuie s recunoasc semnele de alarm: - Anorexie (pierderea apetitului), constipaie, paloare - Sete, poliurie - Greuri, vrsturi, dureri abdominale - Tulburri de comportament Tratamentul recuperator const n tratarea fiecrei deviaii aprute ca urmare a existenei rahitismului.


4.3. Obezitatea la copii, o problem de sntate tot mai frecventStudiile efectuate de medici au evideniat faptul c, n Romnia, peste 60 la sut din populaie este supraponderal, iar 20 la sut sufer de obezitate. Dei muli consider obezitatea ca fiind cauzat de o neputin de abinere de la mncare, n realitate, este vorba despre o boal de nutriie ale crei anse de vindecare snt destul de reduse. n general, obezitatea se trateaz fie n clinicile de endocrinologie, fie n cele de boli de nutriie, iar multitudinea de inhibitori ai foamei ajut la reducerea apetitului i, prin aceasta, la slbire. ARA STATELE UNITE MEXIC AUSTRALIA REPUBLICA SLOVACIA GRECIA NOUA ZEELAND CANADA FRANA Supraponderalitate 193 mil. (65,7%) 64,8 mil. (62,3% 11,7 mil. (58,4%) 3,1 mil. (57,6%) Obezitate 89,8 mil. (30,6%) 25,1 mil. (24,2%) 4,4 mil. (21,7%) 1,2 mil. (22,%) Populaie total 300 mil. 104 mil. 20,1 mil. 5,4 mil.

6,3 mil. (57,1%) 2,2 mil. (56,2%) 15,6 mil. (47,4%) 23,2 mil. (37,5%)

2,4 mil. (21,9%) 0,8 mil. (20,9%) 4,9 mil. (14,9%) 5,8 mil. (9,4%)

11 mil. 4 mil. 33 mil. 62 mil.

http://www.portlanouvelle.fr/presentationlecode.html Consecine: diabet, cancer, tulburri psihice boli cardio-vasculare i hipertensiune. Unul dintre puinele remedii pentru tratarea obezitii este regimul alimentar. "Pacientul trebuie s urmeze un program alimentar echilibrat, cu legume bogate n vitamine i proteine. Fructele proaspete trebuie s fie nelipsite din regimul alimentar al copiilor. Pe lng o alimentaie echilibrat, gimnastica este un factor principal n procesul de slbire. Copiii sunt n cretere i ei trebuie s se nale, iar calciul, n combinaie cu vitamina D2, este ideal pentru stimularea creterii fr ngrare", prof.dr. Burlea. Obiective: - Creterea activitii fizice copilului i familiei - Favorizarea consumului de legume i fructe - Ameliorarea cunotinelor despre alimentaie echilibrat - Diminuarea supraponderalitii i obezitii prin - urmrirea creterii fiecrui copil (n fiecare an), urmrirea familiilor cu risc

37

Anual msurtori Greutate/ Talie ! Depistare sistematic a obezitii prin msurtori anuale la copiii 0-11 ani. Msurarea Indicelui de Mas Corporal care d date despre corpolen. Cum se calculeaz IMC? IMC=Greutate/ (Talie) Rezultate: O valoare a indicelui de masa corporala mai mic de 19 indica de multe ori probleme de sanatate si poate fi semnul unei maladii. Subnutriie IMC < 18,5 Corpolen normal 18,5 < IMC < 25 Supraponderalitate 25 < IMC < 30 Riscuri pentru obezitate i pentru sntate net crescute IMC > 30 O valoare crescut a indicelui de mas corporal indic i un risc crescut al bolilor cardiovasculare (insuficiena cardiac, hipertensiune) ct i o posibilitate crescut de diabet ( la persoanele obeze). Gradul de supraponderalitate se poate afla foarte uor cu ajutorul indicelui de mas corporal BMI (Body Mass Index). Greutatea corporal (exprimat n kilograme) se va mpri la valoarea nlimii (n metri) la ptrat. De exemplu, pentru o persoan cu greutatea de 70 kg i nlimea de 175 cm: Calculul BMI: 70 : 1,75*1,75 = 70 : 3,5 = 20 BMI mai mic de 18,5...............subnutriie BMI ntre 18,5-24,9..............normal BMI ntre 25,0 29,9.............supraponderalitate BMI ntre 30,0 34,9............obezitate de gradul I BMI ntre 35,0 39,9............obezitate de gradul II BMI mai mare de 40,0.............obezitate de gradul III

obezitate de gradul II


Sursa : "Epode - Ensemble Prvenons l'Obsit Des Enfants"

Capitolul V. DEVIAIILE STRUCTURALE ALE COLOANEI VERTEBRALEMajoritatea diformitilor vertebrale se agraveaz n timpul puseului pubertar. Diformittile vertebrale tulbur att dinamica ei normal ct i procesul armonios de cretere ducnd la apariia unui cerc vicios ce accentueaz diformitatea. Indiferent de etiologia diformitii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol agravant n toat perioada de cretere. Exemplu: atitudinea de cifoz toracal face ca presiunile s se distribuie inegal la nivelul vertebrelor ncarcnd mai mult peretele anterior. Sub influena presiunilor excesive partea anterioara a corpului vertebral i va ncetini sau chiar opri creterea ducnd la cuneiformizarea vertebrelor , cuneiformizare ce va antrena accentuarea cifozei i odat cu 39

ea accentuarea suprancrcrii corpului vertebral la partea sa anterioar, nchizndu-se astfel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoza. n scolioz exist o curbur lateral a coloanei n plan frontal asociat cu rotaie vertebral. Coloana scoliotic este frecvent asimilat unei coloane curbe ce crete i a crei extremitate superioar este ncarcat cu o greutate. Greutatea va tinde permanent s agraveze curbura. Exist aici o zona de stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmri astfel direcia centrului de greutate i n acelai timp direcia liniei ce trece prin centrul fiecarui segment vertebral. Se genereaz astfel n concavitate fore de compresiune iar n convexitate fore de traciune. Deformarea rezultant este tridimensional. n plan frontal de exemplu apariia curburii scoliotice modific orientarea coastelor, ce reprezint brae de prghie pentru muchii ce se ataeaz pe ele. Astfel n partea concavitii coastele se orizontalizeaz i se aglomereaz una n alta iar n partea opus a convexitii se verticalizeaz. Aceste modificri de poziie fac ca braul de prghie al musculaturii din partea convex s se micoreze iar n partea concav s se mreasc i deci muchii de aici vor fi avantajai i tind astfel sa agraveze curbura. Deviatiile funcionale n plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente dect cele n plan frontal: Lordoza primei copilarii: apare ntre 1 si 5 ani muli copii au n ortostatism o poziie defectuoas cu o lordoz lombar accentuat, astfel abdomenul proemin anterior; i sunt insoite frecvent de picior plat i genu recurvatum plus alte semne de laxitate articular de regul aceste deficiene cedeaz odat cu creterea; Atitudinea astenic prepubertar i pubertar cu accentuarea cifozei sau a lordozei; Atitudini vicioase legate de modificri patologice la distan : flexie ireductibil a unui old luxatie uni/bi; defecte de vedere, miopia necorectat. Deformatiile structurale Sunt determinate de afeciuni ce modific forma corpilor vertebrali. Aceste deformaii pot fi localizate la un numr limitat de vertebre (1, 2, 3 nvecinate): - Traumatism - infecie - Proces tumoral Malformaie congenital ce modific o verterbr sau mai multe de regul cu raza foarte mic de curbur potenial evolutiv pn la apariia unor leziuni nervoase. Leziuni structurale vertebrale ntinse la mai multe vertebre ce creaz deviaii cu raz mare de curbur aici tipic: Maladia Scheuermann - alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la apariia unei cifoze ce se agraveaz progresiv sub influena factorilor biomecanici; - clinic apare la 8-10 ani ca o postur defectuoas ce se accentueaz i devine rigid i ireductibil pe msura creterii. Radiografic - 3 semne- neregulariti ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pa platoul vertebral (hernii intra spongioase noduli chmorl) i cuneiformizri ale corpilor vertebrali. Afeciunea


devine dureroas n adolescen i la adultul tnar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramas mobil. O cifoz toracic normal se ntinde de la prima la a 12 vertebr i are un unghi cu valoarea cuprins ntre 20 to 45. Cnd curbura depete 45 avem de-a face cu o "hipercifoz". Cifoza Scheuermann este forma cea mai ntlnit de hipercifoz.

Alte cauze de cifoze structurale: - Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; - Neuromusculare; - Post-traumatice; - Osteocondrodistrofii; - Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie; - Tumori vertebrale; - Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali Lordozele sunt clasificate n: - Posturale funcionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existena unei cifoze i structurale: - Neuromusculare - Congenitale n plan frontal nu exist curburi fiziologice; orice deviaie aici este patologic scolioza funcional sau structural. Scoliozele funcionale sau atitudinile scoliotice deviaia lateral este complet reductibil clinic i radiologic n pozitia culcat; nu sunt evolutive i dispar odata cu cauza ce le-a produs: - Inegalitati de membre - Ankiloze n pozitii vicioase ale oldului - Contracturi paravertebrale antalgice hernia de disc; Scoliozale structurale a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind: - Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete 75%: - Scolioze infantile 0-3 ani - Scolioze juvenile 3 ani pubertate 41

- Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase - Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC - Scolioze miopatice secundare unor afectiuni musculare - Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor - Scolioza din cadrul neurofibromatozei - Scolioze post-traumatice - Scolioze din boli genetice ale scheletului osteocondrodistrofii - Scolioze din boli metabolice - Scolioze din tumori vertebrale

Scolioz idiopatic: - prezent la copii aparent sntoi, de obicei la fetie de 10-11 ani; - sediul curburii primare este toracal, toracal inferior sau toraco lombar; - curbura primar este de obicei dextro-convex, cu rotaie vertebral destul de precoce i relativ rapid progresiv, ceea ce duce la apariia timpurie a gibozitii costale; - puseurile evolutive sunt caracteristice vrstelor de cretere i de modificri biologice mai intense (5-6 ani; 10-12 ani; 16-17 ani). Momentul apariiei curburii primare, precum i nivelul su, au o deosebit valoare prognostic, ajutndu-ne la stabilirea indicaiilor terapeutice. De exemplu, o curbur scoliotic aprut naintea vrstei de 6-7 ani are uneori o evoluie foarte grav i necesit un tratament intens i ndelungat. Scolioza idiopatic juvenil, care se manifest n jurul vrstei de 10-13 ani, are o evoluie grav, dar mai puin grav dect cea infantil. n sfrit, scolioza idiopatic a adolescentului, care se manifest n jurul vrstei de 16-17 ani, are un prognostic mai bun i deseori nu necesit tratament chirurgical sau ortopedic. Nivelul nalt al curburii primare, n scolioza idiopatic, este un semn prognostic ntunecat. Curburile cervico-toracale sunt deosebit de grave i pretenioase din punct de vedere al tratamentului. Din fericire, sunt foarte rar ntlnite. Curburile primare toracale nalte au o evoluie rapid, se dezechilibreaz i se compenseaz trziu. Surprinse tardiv n evoluie, sunt foarte greu de redus, neglijate pot duce la complicaii neurologice.


Potenialul evolutiv i prognostic n scolioze Vrsta de apariie a scoliozei este un element prognostic de valoare. Cu ct vrsta la care apare este mai mic. Cu att evoluia ei este mai grav. Cu ct scolioza prinde mai multe puseuri de cretere, cu att are mai multe anse s se agraveze. La aprecierea evoluiei se va ine seama att de vrsta cronologic, ct i de cea osoas. Agravarea se face n medie cu 1-2 grade pe lun.

Exist dou perioade evolutive ale scoliozei desprite de apariia primelor semne ale pubertii. n perioada infantil agravarea scoliozei este mai lent. Dup apariia primelor semne ale pubertii (10-11 ani la fete, 12-13 ani la biei) agravarea este de 2-8 ori mai rapid. Perioada evolutiv se termin o dat cu terminarea creterii (17 ani la fete, 18-19 ani la biei). Gradul curburii Sub 19 20- 29 30-59 Peste 60 Risc de evolutivitate % la vrsta scheletic de 10-12 ani 13- 15 ani 16 ani 25 10 0 60 40 10 90 70 30 100 90 70

43

Radiografiile de coloan ideal de la occiput la sacru; fa-profil. Msurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracal normal 300 ntre T3-T12. Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale - Factori genetici :scolioze idiopatice , Scheuermann - Factori metabolici : tulburari in metabolismul tesutului conjunctiv - Factori de deficien a sistemului de echilibru scoliozele neuromusculare - Asimetriile constituionale - Factorul biomecanic - Procesul de cretere al organismului Factori ce influeneaz evoluia scoliozei: - sediul lucrrile lui Ponseti i Friedman, n ordinea gravitii : scoliozele toracale toraco-lombare cervico-toracice toracale si lombare cu dubla curbura majora lombare cele mai benigne. - vrsta de apariie : agravarea n medie cu 1-20 pe lun n puseu. Prognosticul scoliozelor idiopatice dup coala lyonez Stagnara de la 0 la 300: - evolueaz 50 % - n puseul pubertar se stabilizeaz 90% - la matuirtate ososas sunt stabile 90% de la 30- 500: - evoluie lung i sever - n puseu evolueaz - dup terminarea creterii se stabilizeaz 50% peste 500 : - evoluie lung i sever - evolueaz n puseul pubertar - agravare lent 90%. n funcie de curbur, n mare se descriu urmtoarele indicaii terapeutice (atenie la etiologie) - sub 300 sunt puin evolutive dar totui sunt supravegheate n perioada de cretere, control la 6 luni; kinetoterapia singur; - peste 300 toate sunt evolutive (pna la 500) tratament ortopedic: redresri cu aparate gipsate i apoi corsete ortopedice asociat cu kinetoterapie. - Peste 500 chirurgical. - Cifozele sub 40-500 tratament numai kineto cele ntre 50-800 redresri cu aparate gipsate i meninere corecie cu corset. Cifozele peste 800 chirurgical. n toate aceste cazuri se ia n considerare i supleea coloanei vertebrale i localizarea leziunilor precum i potenialul evolutiv. Kinetoterapia trebuie nceput strict supravegheat i continuat la domiciliu toat viaa. Tratamentul ortopedic aparatele ghipsate ortopedice ce se aplic timp de 1-2 luni dup care se schimb: - corsetele ortopedice clasic aparatul activ Milwaukee 1945 (Blount si Scmidt) autoelongare; - corsete mai noi Boston, Euro Boston, etc


Capitolul VI. Reeducarea piciorului copiluluiScop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc deviaiile piciorului copilului; - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestor afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S cunoasc principalele mijloace i tehnici din kinetoterapie folosite n recuperarea acestor afeciuni; Cuprinsul unitii de curs - Generaliti; - Deviaiile minore ale piciorului: semne clinice i mijloace de tratament.

6.1. GeneralitiDeviaiile minore sau majore ale picioarelor nou nscutului sunt frecvente. Kinetoterapia este disciplina de referin n alegerea metodelor de tratament dac echipa medical dispune. Familia, medicul curant, kinetoterapeutul, medicii i chirurgii din centrele specializate, trebuie s formeze o echip coerent care s aib ca scop optimizarea reuitei tratamentului tuturor malpoziiilor piciorului. nainte de a aborda diferitele patologii i tratamente, este de dorit s ne amintim care sunt diferenele schemelor cinetice pe care le vom ntlni pe parcursul primului an de via: - de la natere la 6 sptmni (aproximativ) la nivelul membrului inferior, schema de tripl flexie cu o activitate dominant a muchilor flexori ai coapsei, genunchiului, dorsali ai piciorului (gambier anterior i extensori comuni ai degetelor); - de la 6 sptmni la 20 sptmni trecerea progresiv spre schema cinetic de extensie cu un nivel maxim din a 12 a pn n a 16 a sptmn, descrescnd apoi; - spre a 7 - a 8 a lun - copilul se aga de orice n timpul ridicrii n ortostatism. La nivelul piciorului sprijinul se face aproape tot timpul pe antepicior (sprijin digitigrad) = lucru intensiv al tricepsului n aceast perioad; - spre 9 - 10 luni asistm la o scdere a tonusului. Puin cte puin copilul va cuta poziia vertical pentru abordarea mersului spre sfritul primului an. Cunoaterea acestor scheme cinetice ne permite s lucrm n armonie cu copilul att n ceea ce privete folosirea manipulrilor ct i n ceea ce privete folosirea ortezelor. Oricare ar fi malpoziia, t

Curs Pediatrie Pentru IFR 2010 Manole L

Documents

Transcript of Curs Pediatrie Pentru IFR 2010 Manole L

Pediatrie Copii

Managementul mediului IFR

Pediatrie Rom

Ifr Fise Discipline Ipmi Ifr 2013-2014 Anul 2 Semestrul 4

Referat IFR

Fundamente Rp Ifr

ghid SNSPA-IFR

Smcurs1234 Ifr

IFR Egiptul Antic

Ifr Fise Discipline Ipmi Ifr 2013-2014 Anul 2 Semestrul 3

Catalog Diana Manole

mesterul manole- critica

Pediatrie Pentru Manole L

proiect manole

Curs Ifr Manag.calit.

Rezumopisat Manole Mihaela

mesterul manole

Pediatrie pielea

Chimie Curs IFR

curs pediatrie