Curs PediatrieComponentele pediatrieipediatrie clinic->studiul bolilor pediatrie preventiv->prevenirea bolilor,pstrarea sntii -la sugar = puericultur 3. pediatrie social->interaciunea copil,mediu uman i fizic -nivele de prevenie: 1. prevenie primar->profilaxia cauzelor 2. prevenie secundar->intervenii n stadiul preclinic/precoce pt.mpiedicarea evoluiei bolii 3. prevenie teriar->evitarea evoluiei spre invaliditate/deces -parametrii de apreciere: 1. mortalitate infantil = numrul de copii decedai 1 an la 1000 nscui vii - mortalitate neonatal precoce->0-6 zile - mortalitate neonatal->primele 28 zile - mortalitate postneonatal->1-12 luni 2. morbiditate pediatric 3. indicatori ai dezvoltrii fizice,funcionale,neuropsihice1. 2.

2.3 Aparatul respirator-embriologie: -se dezvolt din intestinul primitiv -S4-16->trahee = bronii primitive->aspect glandular -S16-24->dicotomizarea bronhiilor primitive -structur canalicular trahee + bronhii -S25-28->acinii pulmonari -capilare perialveolare->condiii de schimb alveolo-capilar -pneumocitele de ordin II secret factorul antiatelectatic (surfactant)->condiiile realizrii capacitii pulmonare -modificri funcionale la natere: - eliminarea lichidului pulmonar prin pasaj filier genital - instalarea primei respiraii - PaO2, PaCO2, H+ ( pH) -stimuli cutanai->rcire piele -schimbarea imponderabilitii - fluxul sanguin pulmonar de la 10-15% la 85-90% - nchidere funcional->orificiul Botallo,canalul arterial - eliberare/producere de surfactant (pneumocite de ordin II) -particulariti: - pn n L2-4->ventilaie nazal - n primii ani rezisten la fluxul de aer (r4) - la sugar exist rezerve funcionale reduse -anamneza: - de cnd? - +/- infecie - tuse,expectoraie - respiraie zgomotoas,dificil - ancheta genetic/epidemiologic -examen obiectiv: 1. caracteristicile respiraiei -frecven -amplitudine -eupnee = normal -hiperpnee = ;hipopnee =

-efort (detres respiratorie) -tiraj->deprimarea prilor moi ale cutiei toracice sau ale regiunilor adiacente -bti ale aripioarelor nazale->dilatarea orificiilor nazale sincron cu micrile respiratorii -micri de piston ale capului -poziie confort -genupectoral->epiglotit -decubit lateral ipsilateral (trepopnee)->pneumonie + pleurezie masiv -respiraie zgomotoas -geamt->expirator (obstrucia glotei la nceputul expiraiei prin care se presiunea intraalveolar-> schimburile gazoase alveolo-capilare) -stridor->tonalitate nalt;usu.obstacol laringian;usu.n inspiraie -wheezing->respiraie uiertoare n expir;apare n obstrucia broniilor i broniolelor -modificri ale ritmului -respiraie periodic -crize de apnee->pauz respiratorie cu durat > 15 sec. ->pauz respiratorie < 15 sec. + cianoz sau bradicardie 2. eficiena schimburilor gazoase -cianoz->cantitatea de Hb redus > 4.5-5 g% = hipoxemie->hipoxie -transpiraii->hipercapnie 3. localizarea procesului patologic -delimitare percutatoric/auscultatorie -trepopnee -deplasarea traheei extratoracice -modificarea volumului hemitoracelui -paraclinic: -Rx->AP,LL,laterocervical,tranzit esofagian,bronhografie -CT -bronhoscopie -investigaii etiologice->secreie faringian,sput,lichid pleural,punctat pulmonar -echografie->revrsat pleural -explorri funcionale->spirometrie;gaze sanguine + pH

Infecii respiratorii acute-importan: -morbiditate ->cea mai frecvent boal la om -n primii 3 ani:ngrijii n colectivitate->5-7 episoade/an -ngrijii acas->4 episoade/an -mortalitate ->33% din decesele la sugar sunt date de pneumonii -modificri n structura etiologic->mai frecvent infecii virale;infecii cu oportuniti -clasificare practic: 1. infecii ale cilor respiratorii superioare a) necomplicate->etiologie streptococic/non-streptococic (virusal) -rceala -rinofaringita -faringita -adenoidita b) complicate->etiologie bacterian -adenita -sinuzita -abces periamigdalian,retrofaringian -otita,mastoidita -infecii ale cilor respiratorii inferioare 2. infecii ale cilor respiratorii inferioare a) necomplicate -crup -traheobronit

-broniolit -pneumonii b) complicate -traheita bacterian (laringo-traheo-bronita malign) -atelectazia -pneumotorace -empiem -abces pulmonar -mediastinita -pericardita -etiologie: virusuri (90%)->VRS,v.gripale,v.paragripale,coronav.,adenov. Bacterii->streptococ -hemolitic,bacilul difteric,H.influenzae -streptococ pneumoniae,stafilococ,Klebsiella,pseudomonas - mycoplasme,chlamidii - protozoare->Pneumocystis carinii -vrsta->frecvena i gravitatea cu vrsta -factori de mediu: - condiii socio-economice - factori climaterici - poluarea-

Infecii acute rinofaringiene-generaliti: -cele mai frecvente infecii -extindere n funcie de vrst: -sugar->rinofaringit -vrste > ->rinit/faringit

Rinita.Rinofaringita-etiologie: - virusal->rinovirusuri (cel mai frecvent->habitatul de dezvoltare presupune o temperatur de 3234) -coronavirusuri;VRS;v.gripale;v.paragripale - suprainfectare bacterian->rar -anotimp rece->vasoconstricie->habitat favorabil -incubaie->1-3 zile -clinic: 1. rinofaringit->sugar,copil mic -febr (39-40) -agitaie,strnut,tuse -rinoree mucoas/mucopurulent -obstrucie nazal->supt -hiperemie bucofaringian,secreii -vrsturi,diaree -complicaii->suprainfectare bacterian,convulsii febrile,otit medie supurat 2. rinit (guturai) -obstrucie nazal,rinoree apoas,senzaie de uscciune -lcrimare -subfebriliti/afebrilitate -modificare moderat a strii generale -complicaii->otit medie,sinuzit -diagnostic diferenial: -boli infecto-contagioase la debut -coriza sero-sanguinolent->corp strin,lues congenital,difterie -rinita alergic

-tratament: - etiologic->nu de prim intenie;cotrimoxazol,penicilin 4-7 zile - ndeprtarea secreiilor (pomp),tampoane vat,decubit ventral - instilaii vasoconstrictoare->efedrin 0.5% - antipiretice->paracetamol 10-15 mg/kgc/doz -doza se repet la 6 h (la nevoie la 4 h;max.50-60 mg/kgc/zi) -se administreaz nc 24 h dup ce febra sub 38

Adenoidita-reprezint inflamaia esutului limfoid de la nivelul cavusului -etiologie->virusal -clinic: -febr -obstrucie nazal -respiraie bucal,sforitoare -dispnee inspiratorie -disfagie la supt -secreii la nivelul peretelui posterior al faringelui -evoluie: -vindecare n 5-7 zile -suprainfectare bacterian -adenoidit prelungit (> 10-14 zile)->hipertrofie prin inflamaia vegetaiilor adenoide -complicaii: -otit medie -laringit acut -abces retrofaringian -tratament->ca i rinofaringita

Faringita i amigdalita acut-pot reprezenta localizri unice sau simptomatologia inaugural a unei infecii respiratorii -incidena maxim->4-7 ani (rar < 1an) -etiologie: - viral->adenovirusuri,EBV - bacterian->streptococ grup A,-hemolitic (1/3 din infecii dup 3 ani) -b.difteric,anaerobi,mycoplasma pneumoniae -clinic: - simptome comune->febr,hiperemie,durere - simptome sugestive pt.etiologia streptococic -febr mare (> 38.5) -alterarea strii generale -disfagie;adenopatie cervical -exudat->depozite pultacee n cript -picheteu hemoragic->palat,stlpi amigdalieni -rash scarlatiniform - simptome orientative spre o alt etiologie -false membrane->difterie,fuzospirili,agranulocitoz -halen fetid->anaerobi -microvezicule pe stlpii amigdalieni,palat->v.Coxsackie A -microvezicule pe faringe,mucoasa bucal (se pot exulcera->afte) la sugar i copilul mic-> v.herpes simplex tip 1 -examinri de laborator: -secreie faringian -teste rapide->atg.ale streptococului -hemolitic de grup A (30)->specificitate > 95%;sensibilitate 80-85% -ASLO->fr utilitate; dup cteva sptmni;are valoare anamnestic

-complicaii: 1. supurative - abces periamigdalian->asimetria amigdalelor - abces retrofaringian->stridor,extensia capului,bombarea faringelui posterior->drenaj - limfadenit cervical->poate supura 2. non-supurative - torticolis - RAA,GNPS -tratament: -n lipsa argumentelor de etiologie streptococic->tratamentul rinofaringitei -tratament cu atb.: -motivaie: -previne RAA n primele 9 zile de la debut - incidena complicaiilor supurative -scurteaz evoluia + contagiozitatea -nu previne GNAPS -scheme: -penicilin p.o.10 zile->vindec faringita 100%;purttori 25% -benzatin penicilin->doz unic n caz de necomplian -eritromicin/clindamicin -eec terapeutic: - non-complian - tratament cu benzatin penicilin - tulpini rezistente la eritromicin -purttori->streptofobie - contagiozitate ->nu se exclud din colectivitate - clinic->usu.asimptomatic sau sdr.minor poststreptococic - ex.laborator->ASLO uor ->diagnostic diferenial dificil ntr-o faringit virusal - risc minim pt.RAA,complicaii septice - conduit->nu se monitorizeaz titrul ASLO;n caz de simptome de faringit->penicilin - eradicare->clindamicin->antecedente de RAA,lucrtori n colectivitate,prini anxioi -faringita acut recidivant: - reinfectare cu aceleai/alte tulpini->susceptibilitate? - faringit virusal la purttori cronici -indicaii pt.secreia faringian: - copil > 3 ani - context epidemiologic - RAA n antecedente - simptome clinice evocatoare -sdr.minor poststreptococic: - infecie streptococic recent - prezena unor criterii minore de RAA->artralgii,febr,modificri ECG (alungire PR,BAV gr.I), sdr.inflamator - absena manifestrilor majore de RAA->cardit,artrit,coree,eritem marginat,noduli Meinert - risc minim de cardit - necesit tratament curativ/profilactic (benzatin penicilin 1 an) antistreptococic

Laringitele acute-clinic: crup sdr.infecios->febr,stare general alterat dispnee inspiratorie cu stertor,tuse +/- disfonie sdr.de efort respirator->bradipnee,tiraj urgene medicale->laringita striduloas,laringita edematoas subglotic,epiglotita,laringo-traheobronita malign a) laringita striduloas (spasmodic) -clinic: - debut brusc usu.nocturn - tuse ltrtoare,disfonie,cornaj - dispnee inspiratorie,tiraj esp.superior - ameliorare rapid n cteva ore - caracter recidivant -etiologie->virusal -tratament: - dac examinarea se face dup remiterea simptomelor,nu este obligatorie internarea - nu este necesar tratament cu atb. - atmosfer umed - instilaii nazale cu vasoconstrictoare->efedrin 1%,adrenalin 1/3000 - comprese calde n regiunea antero-cervical - sedative->fenobarbital - adenectomie->episoade asemntoare n antecedente b) laringite edematoase -predomin edemul;se poate asocia intermitent spasmul 1. epiglotita (laringita acut edematoas supraglotic) -clinic: -manifestri de obstrucie laringian: -cornaj -dispnee inspiratorie -tiraj superior -hipertermie (40-41) -alterare profund a strii generale -dureri atroce n hipofaringe -disfagie -extremitate cefalic n hiperextensie->gura deschis,limba proiectat n afar -sialoree -etiologie:H.influenzae -paraclinic: -leucocite,tablou sanguin,hemoculturi -Rx laterocervical -laringoscopie -pH;gaze sanguine -tratament: -nainte de internare: -se evit examinarea cavitii bucale + poziie de confort respirator -HHC:10 mg/kgc/doz i.v. -internare de urgen n secii n care exist posibilitatea intubrii sau traheostomiei -n spital: -poziia de confort respirator adoptat de copil -

-se evit examinarea cavitii bucale->risc de spasm glotic -ampicilin 150-200 mg/kg i.v. n 4 prize;cloramfenicol -HHC 20-50 mg/kg/zi i.v.,4-6 prize,2-3 zile -aerosoli->adrenalin,izoprenalin -O2 -ngrijirea copilului traheostomizat: -izolare->risc de suprainfectare bacterian -umidificarea aerului inspirat: -sistem de nebulizare -tifon peste canul ce se umezete permanent -instilaii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute -aspiraia secreiilor->sond moale cu vrf rotund -alimentare p.o. sau prin sond gastric -atb.pe cale general pe toat durata canulei traheale -imobilizarea membrelor superioare -ngrijirea copilului intubat traheal:-prezena n permanen a unei persoane ce poate intuba (obstrucia sondei,copilul i-a smuls sonda)

-imobilizarea sondei (leucoplast) -verificarea Rx a poziiei sondei -instilaii cu ser fiziologic 0.5-1 ml la 30-60 minute -aspiraia secreiilor dup oxigenare prealabil -alimentare pe sond gastric 2. laringita acut edematoas subglotic -cea mai frecvent form de laringit edematoas -etiologie: -foarte frecvent virusal (v.paragripale) -bacterian->H.influenzae -suprainfectare bacterian -clinic: -debut progresiv usu.dup rinofaringit/angin acut - febra -senzaie de usturime la nivelul laringelui -tuse ltrtoare -cornaj,tiraj -dispnee inspiratorie -cianoz,agitaie -vocea nu este rguit -intensitate maxim a insuficienei respiratorii la 24-48 h -paraclinic: pt.diagnosticul diferenial cu aspiraia de corp strin/epiglotita -Rx laterocervical -dilatarea hipofaringelui -aspectul neclar al lumenului traheei extratoracice -laringoscopie direct->de excepie -dac dg.diferenial nu este clar -n condiiile n care se poate efectua de urgen intubaia pt.aprecierea intensitii insuficienei respiratorii -pH,pCO2,pO2 -tratament: pn la internare HHC i.v. 10 mg/kgc/doz cldur uscat n regiunea anterocervical supraveghere medical pn la internare n spital microclimat->atmosfer umed,temperatur de 20-23 -temperatura ridicat amplific deshidratarea mucoasei respiratorii

suplimentare de lichide: p.o.->ceai 200-250 ml/kgc/zi -perfuzie 180-200 ml/kgc/zi ampicilin 100-200 mg/kg i.m./i.v. n 4 prize,5-7 zile cortizon -HHC i.v. 10-30 mg/kgc/zi n 4 prize 36-48 h -dexametazon,metilprednisolon aerosoli->amine simpaticomimetice -adrenalin 1% (0.1 ml/kg/doz) -Bronhodilatin (izoprenalin) oxigeno-terapie combaterea agitaiei antitermice scurtcircuitarea laringelui->intubaie traheal/traheostomie -de la internare n caz de insuficien respiratorie sever -la 2-3 h de la iniierea tratamentului n caz de evoluie nefavorabil -dac apare agravarea insuficienei respiratorii: -tiraj foarte intens cu participarea musculaturii accesorii -cianoz intens persistent sub oxigeno-terapie -modificarea senzoriului->obnubilare,diminuarea reaciilor la excitani dureroi -hipotonie muscular -hipercapnie (PaCO2 > 75 mmHg) 3. laringotraheobronita malign -clinic: -la debut: -laringit obstructiv -febr mare -alterarea strii generale -fenomenele laringoobstructive se accentueaz progresiv->intubaie/traheostomie-> ameliorarea tranzitorie a insuficienei respiratorii->agravarea fenomenelor de asfixie -etiologie:bacterian (stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ) -paraclinic: -laringo-traheo-bronhoscopie -hiperemie + edemul mucoasei laringeale,traheale i bronice -false membrane -secreii purulente foarte vscoase -culturi din secreiile laringo-traheo-bronice -tratament: -asemntor cu laringita acut edematoas subglotic -se ajunge la ventilaie artificial

Broniolita-reprezint inflamaia acut a broniolelor -este mai frecvent n primii 2 ani de via - etiologie->virusal: -VRS (50-80%) -v.paragripale,adenov.,rinov.,v.gripale -posibil coinfectare->viral-viral,viral-bacterian - epidemiologie: -inciden maxim n sezonul rece -majoritatea cazurilor apar n primii 2 ani - clinic: -la debut->infecie de ci respiratorii superioare (tuse,rinoree) -dup 2-4 zile: -chinte de tuse -respiraii laborioase (frecvente,superficiale)

-

-

-

-

-tiraj inter- i subcostal -dispnee expiratorie + wheezing -febr -examen obiectiv: -torace emfizematos -expir prelungit -raluri subcrepitante/bronice -forme severe: -obnubilare -cianoz -aspect toxic -murmur vezicular paraclinic: -Rx relativ normale sau hiperinflaie->transparen ,lrgirea spaiilor,coborrea diafragmului -gaze sanguine->amploarea hipercapniei -dg.etiologic->atg.ale VRS (tehnica ELISA) complicaii: -crize de apnee -pneumotorace -pneumomediastin -atelectazie segmentar/lobar diagnostic diferenial->cu alte cauze de wheezing -acute: -pneumonie -tuse convulsiv -aspiraie de corp strin -inhalare de toxice -miocardit virusal -recurente: -fibroz chistic -displazie bronhopulmonar -boli neuromusculare -astm bronic -broniectazie -sdr.cililor imobili -deficite imune -cardiopatii congenitale tratament: -contagiozitate mare->izolare -terapia cu atb.nu este necesar->suprainfectare bacterian foarte rar -oxigenoterapie n formele severe -bronhodilatatoarele i steroizii nu i-au dovedit eficiena -unii autori recomand triaj terapeutic cu bronhodilatatoare 24 h

-n formele severe riscul deshidratrii prin aport inadecvat + vrsturi->hidratare + alimentare pe sond gastric sau PEV

Pneumonii-reprezint inflamaiile parenchimului pulmonar -sunt o cauz de spitalizare -sunt o cauz de deces: -n rile n curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult dect n rile dezvoltate -1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani -clasificare: 1. etiologic -infecioas -neinfecioas 2. dup vrsta de apariie 3. dup distribuia anatomic -necomplicat->lobar,segmentar,bronhopneumonie,interstiial -complicat cu pleurezie,abces pulmonar 4. dup statusul organismului gazd -pneumonie primitiv -pneumonie secundar->deficite imune/disfuncia mecanismelor locale de aprare -poate fi produs de ageni infecioi nosocomiali (oportuniti) -nou-nscui,malnutriie sever,SIDA -fibroz chistic,cardiopatii congenitale,malformaii pulmonare -aspiraie->tulburri de deglutiie,fistul eso-traheal -etiologie: 1. factori determinani neinfecioi -aspiraia alimentelor,HCl -alergia infecioi -generaliti: -etiologia virusal este cea mai frecvent->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov. -etiologie bacterian->ri dezvoltate 10-30%;ri n curs de dezvoltare 50-60% -agenii patogeni cei mai frecveni sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma, Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis -etiologia depinde de vrst,gazd,sezon,epidemiologia n comunitate -etiologie n funcie de vrst: virusuri streptococ grup B v.respiratorii bacili G (-)->E-coli,Klebsiella enterovirusuri ocazional Listeria monocitogenes ocazional CMV,v.herpes simplex 1-3 luni Chlamydia trachomatis v.respiratorii ocazional Ureaplasma, enterovirusuri Mycoplasma hominis ocazional CMV, Pneumocystis carinii 3 luni-5 ani H.influenzae v.respiratorii streptococ pneumoniae ocazional stafilococ aureu 5-10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii Mycoplasma pneumoniae > 10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii Mycoplasma pneumoniae bacterii nou-nscut

-etiologia pneumoniilor complicate: -cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi -cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi -etiologie n condiii speciale: -aspiraie->anaerobi -n spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ -deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi 2. factori favorizani riscului infecios->frecventarea precoce a colectivitilor,supraaglomeraia perturbarea mecanismelor de aprare -infecia virusal -scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare->intubaie traheal,traheostomie -tulburri de deglutiie,reflux gastro-esofagian,aspiraie de corpi strini -tuse ineficient -poluani,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili -deficit imunologic->nou-nscut,SIDA,malnutriie protein-caloric -malformaii pulmonare->stenoza bronic,sechestraie -alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonar cu unt stnga-dreapta), edem pulmonar -clinic:

tuse->nespecific,persistent zi i noapte geamt expirator->prezent i n broniolit;produs de presiunea (+) din expiraie durere->produs esp.de coafectarea pleural -toracic -abdominal -retrosternal -meningism tahipnee -condiii de msurare->copil linitit,dup febrei,inspecie/palpare/auscultaie,pe minut -definiie: < 2 luni >60/minut 2-12 luni >50/minut 1-5 ani >40/minut retracie la nivelul prilor moi ale toracelui (tiraj) -sensibilitate -mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin complianei, obstrucia cilor respiratorii,hiperinflaie sever -tiraj intercostal,retracia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,micare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal cianoza->Hb redus > 4-6 g/dl -este central->prezent i la nivelul mucoaselor -valori normale: SaO2 > 95% -corelaii: SaO2 PaO2 70% 40 mmHg 80% 50 mmHg 90% 60 mmHg percuie/auscultaie -sensibilitate ,specificitate - sonoritii,bronhofonie

-raluri umede difereniere n funcie de vrst -sugar: -tablou clinic dominat de detresa respiratorie -modificri stetacustice/percutorice rare/dificil de evideniat -copil mare,adolescent: -prevalena semnelor generale->febr,cefalee,prostraie -durere toracic Rx toracic -obligatorie pt.diagnosticul la vrst mic -opacitate lobar/segmentar,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacterian -bronhopneumonie->pneumonie bacterian,Mycoplasma,virusal -infiltrat interstiial difuz->pneumonie non-bacterian (frecvent virusal) -infiltrat perihilar->pneumonie virusal,astm -infiltrat perihilar + hiperinflaie->pneumonie virusal -vindecarea Rx se produce dup 6-8 sptmni leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactiv IDR la PPD aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma culturi -snge (pozitive n 10-20% din cazuri),lichid pleural -din secreia nazal sau faringian->fr valoare atg.bacteriene n urin sau secreia nazo-faringian

-paraclinic:

-evaluare: 1. etiologie ancheta epidemiologic debut stare general febr tuse semne fizice alte semne radiografie pneumonie bacterian negativ pneumonie virusal deseori pozitiv

brusc progresiv alterat moderat modificat hipertermie moderat/medie productiv uscat raluri fine n focar lipsesc matitate/submatitate uneori wheezing respiraie suflant ileus rash colaps diaree -opaciti bine delimitate, -accentuare desen peribronhovascular lobare sau segmentare -opaciti multiple,greu delimitate de -opaciti multiple bine esutul pulmonar din jur,cu localizare delimitate cu localizare esp. perilobar central sau la periferie -atelectazie subsegmentar sau de -pleurezie lob mediu/superior drept -abces,pneumatocel

2. diagnosticul complicaiilor -insuficien respiratorie->diagnostic funcional (cianoz de tip central,SaO2 < 90%) -empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae -abces pulmonar->stafilococ aureu,flora oral -pneumatocel->stafilococ aureu 3. diagnosticul terenului pe care evolueaz boala -imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis) -factori de risc sociali/medicali

4. diagnostic diferenial -aspect Rx simulat->expiraie,subexpunere,timus,sni -astm bronic -TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile -atelectazie/consolidare pneumococic -aspiraie recurent->reflux gastro-esofagian,fistul eso-traheal -cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta -aspiraie de corp strin -fibroza chistic (mucoviscidoza) -malformaii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale-etiologie: -virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov. -virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei -virusuri care produc pneumonii la nou-nscui i imunodeprimai->CMV,v.herpetic,v.rubeolei -clinic: -debut precedat de infecii ale cilor respiratorii superioare -sdr.infecios->febr -sdr.funcional respirator->tuse +/- detres respiratorie (tiraj,polipnee) -examen fizic srac -posibil asocierea altor localizri->laringit,broniolit -examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare -complicaii: -suprainfectare bacterian (rar)->dup o perioad de ameliorare apare agravarea simptomelor, febra,tuse productiv,se pozitiveaz reactanii de faz acut ( VSH, proteina C reactiv),modificri Rx sugestive -paraclinic:atg.virusale;reacia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene-etiologie: -nou-nscut->streptococ grup B,enterobacterii -1-3 luni>chlamydia -4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae ->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma -forme clinico-radiologice: 1. bronhopneumonie: -sdr.toxinfecios,sdr.funcional,sdr.fizic -sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxic->tahicardie,hepatomegalie de staz,jugulare turgescente 2. pneumonie franc lobar 3. pneumonie complicat->cu pleurezie,cu abces pulmonar -diagnosticul etiologic: -orientarea dup criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistic -semne sau simptome evocatoare: -piodermit->stafilococ aureu -otit medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae -pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella -picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococic-25% din pneumoniile bacteriene -debut brusc -sugar->detres respiratorie,convulsii febrile -copil->debut brusc,febr mare,toxicitate,pneumonie lobar sau segmentar

-pleurezie->20% -sdr.de secreie inadecvat de ADH -rezoluie rapid cu atb.->penicilin

Pneumonia cu H.influenzae-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani -copil->tablou asemntor cu streptococul pneumoniae -simptome de infecie a cilor respiratorii superioare la debut -complicaii->pleurezie (50%),meningit (10%),pneumotorace,epiglotit -tratament->ampicilin + cloramfenicol,augmentin,cefaclor -vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis-cea mai frecvent pneumonie n primele 3 luni de via -transmitere de la mam prin traversarea filierei pelvigenitale -debut ntre S3 i S12 de via -33% din cazuri prezint conjunctivit -rinit->tuse chintoas;polipnee,tiraj -fr febr -evoluie prelungit fr tratament -Rx->pneumonie interstiial + hiperinflaie -hipereozinofilie, IgM, IgG -tratament->eritromicin 14 zile

Pneumonia stafilococic-debut->rinofaringit,pneumonie interstiial -perioada de stare->stare toxic,paloare -stadii evolutive radiologice: pneumonie interstiial abcedare->opaciti micro/macronodulare,bronhopneumonie pleurezie +/- pneumotorace bule +/- pneumotorace -diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,snge -tratament->oxacilin,cefazolin,nafcilin 3 sptmni -vancomicin->atb.de rezerv

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae-bacterie fr perete celular->rezistent la penicilin,ampicilin,cefalosporine -debut pseudogripal (1 sptmn) -tuse chinuitoare,raluri bronice,wheezing -Rx->accentuarea desenului interstiial,opacitate -localizare esp.inferioar i unilateral -aglutinin la rece (+) n 50-70% cazuri -manifestri respiratorii: -faringit -otit flictenular -traheobronit -manifestri extrarespiratorii: -cutanate -musculo-scheletice->artralgii,mialgii -nervoase->convulsii,encefalit -hematologice->anemie hemolitic,trombocitopenie -evoluie natural->3-4 sptmni -tratament->eritromicin (copii < 7 ani),tetraciclin 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii-categorii de risc->prematuri,malnutrii,imunodeficieni -incubaie->20-60 zile -clinic: -afebrilitate -tuse chinuitoare,moniliform -detres respiratorie->polipnee extrem,oxigeno-dependen -secreii aerate -Rx: -voalare neomogen,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem) -accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin -histologic->exudat spumos n alveole,infiltrat interstiial cu celule limfoide + plasmocite -tratament->pentamidin;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor-necesit spitalizare: -sugarii < 6 luni -detres respiratorie -dificulti n alimentaie -cianoz,apnee -suspect stafilococic -empiem -tratament igieno-dietetic: -temperatura = 18-22C;umidificarea aerului -modificarea poziiei toracelui -aport suplimentar de lichide -hidratare i alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie -tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistic 1. terapie de prim intenie -nou-nscut < 5 zile->ampicilin + gentamicin -prematur spitalizat->nafcilin sau gentamicin + vancomicin sau ceftriaxon -sugar 3 luni->eritromicin - 4 luni-5 ani: -form uoar->amoxicilin sau augmentin sau claritromicin -form medie sau sever->cefuroxim sau nafcilin + ceftriaxon - 6 ani: -form uoar->eritromicin sau claritromicin -form medie au sever->eritromicin sau cefuroxim -etiologie stafilococic->oxacilin sau vancomicin -pneumonie nosocomial->aminoglicozide + cefalosporine generaia III 2. terapie de continuare -evoluie favorabil->continuare -evoluie nefavorabil->schimbare -durata tratamentului: -majoritatea pneumoniilor->10 zile -Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile -complicaii (pleurezie,abces)->3-6 sptmni -tratamentul insuficienei respiratorii: -oxigenoterapie -ameliorarea ventilaiei->fluidificarea secreiilor, drenaj, aspiraia secreiilor, bronhodilatatoare, ventilaie artificial -corectarea acidozei -antitermice -antitusive->doar n caz de tuse epuizant

Tusea cronic-reprezint tusea care persist mai mult de 4 sptmni -clinic: -tuse productiv->infecie/afeciune reactiv a cilor aeriene -tuse metalic->traheit/tuse habitual -tuse cu caracter ltrtor->coexistena unei laringite -tuse cu caracter paroxistic: -tuse convulsiv,corp strin traheobronic -infecie cu Chlamydia sau Mycoplasma -mucoviscidoza -tuse cu caracter binar (asemntor cu un claxon)->caracter psihogen -condiiile n care apare tusea sau momentul zilei n care tusea se exacerbeaz: -tuse nocturn->astm bronic/sinuzit -tuse matinal->broniectazie/fibroz chistic -tuse indus de efort->astm bronic,broniectazie,fibroz chistic tuse cronic hemogram sanguin) anamnez + examen clinic sudorii culturi i/sau teste serologice pt. Chlamydia i b.pertusis evaluarea bolnavilor pt.o cauz identificabil absent Rx anormal spirometrie alergie pulmonar respiratorie testare la bronhodilatatoare suprimarea tusei astm bronic cauz psihogen pneumonie cu persistena tusei Rx de sinusuri normal esofag baritat normal anormal sinuzit anormal Mycoplasma TBC,tuse convulsiv, tuse habitual infecie prezent Rx pulmonar IDR la PPD VSH,proteina C reactiv,testul (leucocite,formula

reflux gastro-esofagian,fistul traheo-esofagian,inele vasculare -prezena radiologic a opacitilor parenchimatoase: -infiltratele difuze parenchimatoase pulmonare apar n majoritatea cazurilor n pneumonii interstiiale fibrozante: - pneumonia interstiial descuamativ - pneumonia limfoid interstiial - proteinoza alveolar - bronhoalveolite alergice - hemosideroza pulmonar -investigaiile cu scop diagnostic ce urmeaz usu.dup testarea clinic la atb.sunt reprezentate de explorrile funcionale respiratorii i biopsia pulmonar -prezena radiologic a broniectaziei: - mucoviscidoz - corpi strini traheo-bronici - TBC pulmonar - deficite imune - sdr.cililor imobili - infecii severe cu tendin la cronicizare->tuse convulsiv,infecii necrozante produse de adenovirusuri,rujeol,grip -prezena radiologic de mase mediastinale: - neuroblastom (33% cazuri;localizare n mediastinul posterior) - limfoame maligne (14%->mediastin anterior + mijlociu) - teratoame - leziuni timice;chiste bronhogene;angioame - adenopatii infecioase -pt.diagnostic->CT,RMN

TBC pulmonar-etiopatogenez: -agent etiologic->Mycobacterium tuberculosis (bacil Koch) -factori favorizani: -boli cronice,malnutriie -efort cronic excesiv -infecii nespecifice->bacteriene sau virale -deficite imune congenitale/dobndite;corticoterapie -vrst mic -etape: 1. infectarea cu BK -calea de ptrundere = respiratorie (95%) -surse de infectare->membrii familiei,vizitatori,persoane adulte ce ngrijesc copiii n colectiviti 2. incubaia->2-10 sptmni;maxim 3 luni -se dezvolt leziuni pulmonare caracteristice pt.TBC primar->complexul primar: -focarul pulmonar (afect primar) -adenopatia hilar -limfangit -hipersensibilitate ntrziat (hiperergie tuberculinic)->apare dup 2-10 sptmni -se produce modificarea rspunsului gazdei fa de infecia TBC->reacie exsudativ + tendina de a izola leziunile printr-o reacie perifocal->ganglionii regionali n volum 3. instalarea imunitii specifice->este relativ;exist 2 posibiliti de evoluie: -organismul poate nvinge infecia->vindecare -masivitatea i virulena infeciei nving rezistena gazdei->boala se agraveaz progresiv -clinic: -la sfritul perioadei de incubaie,cnd este instalat TBC primar,75% din copii nu prezint semne specifice,modificri Rx sau de laborator -indicii->IDR (+),ancheta epidemiologic (+)

-simptome sugestive: -respiratorii->tuse persistent,posibil stridor sau wheezing;raluri bronice,crepitante,subcrepitante -generale->febr,slbire sau curb ponderal staionar -cutanate->eritem nodos -osteo-articulare->dureri osoase,limitarea capacitii funcionale a unei articulaii -hepatosplenomegalie posibil -alte localizri ale infeciei TBC->sdr.meningeal (meningita TBC),lombalgii,piurie (TBC renal) -paraclinic: 1. IDR la tuberculin -exist 2 tipuri->PPD (derivat proteic purificat),OT -se interpreteaz la 48 i 72 h prin msurarea diametrului transversal al zonei de induraie: -diametru 10 mm->reacie (+) -diametru < 5 mm->reacie (-) -la subiecii cu grad nalt de sensibilizare se pot produce reacii severe: -locale->eritem,vezicule,ulceraii -de vecintate->limfangit,adenopatie regional -la distan->conjunctivit flictenular -reacii fals (+): -infecii cu Mycobacterii netuberculoase->reacie ntre 5 i 9 mm -vaccinare prealabil cu BCG -reacii fals (-): -2-10 sptmni din momentul infectrii (incubaia) -TBC sistemic sever (miliar) -anergici;terapie cu imunosupresoare;deficite imune;malnutriie -rujeol (1-cteva luni dup), rubeol (1-3 sptmni dup), parotidit epidemic, varicel,grip,mononucleoz infecioas 2. RX 3. izolarea BK din sput,lichid pleural,LCR,lavaj bronho-alveolar,lichid peritoneal,material biopsiat (ganglionar,pleural,hepatic),lichid de spltur gastric -clasificarea TBC: categoria 0 -contact TBC absent -argumente pt.infectare absente -IDR la PPD (-) categoria 1 -contact TBC prezent -argumente pt.infectare absente -IDR (-) categoria 2->infectare TBC fr boal -IDR (+) -simptome clinice absente -Rx toracic fr modificri sugestive -studii bacteriologice pt.BK (-) categoria 3->boal evolutiv -localizarea bolii -statusul bacteriologic i statusul chemoterapiei -modificri Rx;IDR (+) categoria 4->boal neevolutiv->statusul chemoterapiei categoria 5->suspect TBC -boala evolutiv poate fi: 1. TBC pulmonar primar->include complexul primar i toate aspectele care apar n evoluia progresiv a componentelor acestuia -TBC necomplicat (boal evolutiv,limfatic)->complex primar cu evoluie favorabil spre vindecare,cu calcifierea leziunilor pulmonare;usu.evolueaz asimptomatic

-TBC progresiv->extinderea focarului primar,cazeificare + deschidere n arborele bronic cu apariia altor focare pulmonare cronic->apare tardiv n cursul infeciei esp.la adolesceni ca rezultat al reactivrii unei infecii precedente -debut n regiunea apical/subapical -tendin la localizare,fr diseminare limfatic -dezvoltare progresiv a leziunilor,cu evacuare n bronii i diseminare -distrucie progresiv a plmnilor -sub tratament este posibil vindecarea cu importante leziuni de fibroz 2. TBC respiratorie non-pulmonar -infecia TBC a amigdalelor -TBC laringian -ureche medie + mastoid -glande salivare 3. TBC extrapulmonar -ganglioni limfatici -meningita TBC -TBC osoas -TBC renal -enterita i peritonita TBC -rar->TBC cutanat,ocular,cardiac,pericardic,endocardic,glande exocrine,genital -tratament: -asocierea mai multor medicamente din care cel puin unul este bactericid pt.a distruge bacilii tuberculoi att intra- ct i extracelular i pt.a preveni apariia tulpinilor rezistente -curele terapeutice lungi (1 an) sunt nlocuite cu cure scurte de 9 luni sau 6 luni -cura de 9 luni: -cel puin 2 luni->HIN + rifampicin n administrare zilnic -urmtoarele 7 luni->HIN + RIF zilnic sau de 2 ori/sptmn -cura de 6 luni->cel puin 2 luni HIN + RIF zilnic sau de 2 ori/sptmn -medicamente folosite: -pirazinamid,HIN,RIF -etambutol,streptomicin,PAS,prednison -profilaxie: -izolarea adulilor cu TBC activ -chimioprofilaxie cu HIN la membrii familiei contaci cu un pacient TBC -vaccinare BCG->utilizare ca atg.Mycobacterium bovis -indicaii->subieci expui n mod repetat la contact TBC;ri cu inciden important a bolii -condiii pt.vaccinarea BCG: -nou-nscut -orice alt vrst->IDR (-) + Rx normal n ultimele 2 luni -TBC la nou-nscut: -TBC congenital este rar -apare prin diseminarea hematogen transplacentar sau aspirarea/inhalarea lichidului amniotic infectat naintea sau n timpul naterii -clinic: -inapeten,curb ponderal staionar -letargie,febr,dispnee -hepato-splenomegalie -atitudine practic dac mama este cunoscut cu TBC activ: -nou-nscutul este izolat de mam i evaluat (IDR,Rx) -IDR (-) + Rx normal->HIN 10 mg/kg/zi 3 luni -dup 3 luni se reevalueaz -IDR (-)->HIN se sisteaz;vaccinare BCG -IDR (+)->copilul este reevaluat pt.TBC activ i tratat corespunztor

Astmul bronic-introducere: -cea mai frecvent boal cronic la copil (aprox.5%) -prevalen n cretere->stil modern de via (contact mai precoce cu alergeni i iritani->fumatul, alergeni materni antenatali,alergeni postnatal) -minus de diagnostic -boal controlabil->calitate normal a vieii -nu se vindec -definiie: 1. histologic->inflamaia cronic a cilor respiratorii->predomin i n perioada de acalmie;necesit tratament doar n perioada de acutizare 2. fiziopatologic hiperreactivitate bronic->tendina pacientului de a dezvolta obstrucie bronic la diferii stimuli care la subiectul normal nu produc ngustarea lumenului bronic episoade bronhoobstructive cu limitarea fluxului de aer spre i dinspre plmni->remit spontan sau terapeutic episoade recurente de wheezing,tuse corelarea astmului bronic cu atopia -anatomopatologic: -constricia musculaturii bronice,cu caracter acut,declanat de diveri stimuli,remitere la medicaie 2-mimetic -ngroarea pereilor bronici prin edem i infiltrat celular,ce pot fi influenate terapeutic doar de antiinflamatoare -secreii vscoase sub forma unor dopuri de mucus n lumen -remodelarea cilor respiratorii inferioare dup un anumit timp de evoluie (la nivelul mucoasei i submucoasei bronice)->vindecare aberant ce se manifest prin hipertrofia mucoasei bronice,depozite de colagen n mucoas i submucoas->responsabil pt.obstrucia bronic fix (nu poate fi influenat terapeutic) -tratamentul trebuie instituit naintea remodelrii cilor respiratorii inferioare -factori de risc: 1. factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului a) factori predispozani->factori genetici -atopia -predispoziia genetic pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronic b) factori cauzali->alergeni -praful de cas (acarieni,fibre,spori) -alergeni de origine animal -gndaci de buctrie -polenuri -medicamente->aspirina i alte AINS c) factori adiionali -infecia respiratorie virusal -fumatul n timpul sarcinii -poluani 2. factori de risc pt.exacerbarea astmului bronic -infecia respiratorie (VRS,rinovirusuri) -alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazal (spine iritative) -aerul poluant->fum -efortul fizic i hiperventilaia -refluxul gastro-esofagian

-faza de sensibilizare: -predispoziie->boal

-contact cu alergen->sintez de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixeaz la suprafaa mastocitului sau bazofilului -la un nou contact cu alergenul respectiv,reacia atg.-atc.specific are loc la suprafaa mastocitului,unde IgE s-au fixat iniial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei -formarea de noi mediatori chimici ce rezult din metabolismul acidului arahidonic -sub aciunea mediatorilor chimici->constricia musculaturii bronice (cteva ore)->ulterior edem (mucoas,submucoas bronic),infiltrat celular responsabil de obstrucia bronic tardiv (zile)->se pozitiveaz hiperreactivitatea traheobronic deja existent -clinic: -triada clasic->wheezing,dispnee expiratorie,tuse -alte forme de manifestare: -tuse persistent sau recurent -tuse nocturn -tuse la efort -dispnee la efort -dg.pozitiv: 1. clinic -episoade bronhoobstructive cu caracter recurent,ce se remit spontan sau terapeutic -atopie anamnestic->boli alergice (astm bronic,rinit alergic,eczem) la rude de gradul I -atopie la copilul bolnav->dermatit atopic,eczem atopic -examen fizic->wheezing,expir mult prelungit,raluri bronice,hipersonoritate 2. probe funcionale pulmonare -VEMS < 80%->funcie de talie,sex -indice Tiffeneau (VEMS/CVF ) < 85% -PEF (flux expirator de vrf) -variaii circadiene > 20%->hiperreactivitate bronic -ameliorare la 2-mimetice > 20%->hiperreactivitate bronic (obstrucie bronic imperceptibil clinic) -cretere dup efort < 20%->hiperreactivitate bronic 3. proba terapeutic -tratament asemntor cu un pacient astmatic -dac evoluia este favorabil dup 6-8 sptmni->dg.pozitiv de astm bronic -dg.diferenial->alte boli n care exist obstrucie respiratorie: -laringite obstructive->dispnee inspiratorie,stridor,nu exist wheezing -aspiraie de corpi strini->anamnez,sdr.de penetraie (dispnee,cianoz),evoluie scurt,examen radiologic (atelectazie,emfizem lobar) -broniolit -reflux gastro-esofagian->factor trigger pt.exacerbarea astmului bronic -fibroza chistic->secreii foarte vscoase ale glandelor exocrine -malformaii->inel vascular,laringo-traheo-bronhomalacia -forme de boal n funcie de severitate: 1. astm intermitent -simptome (tuse,wheezing) < 1/sptmn -acalmie bronic,funcie pulmonar normal -simptomatologie nocturn < 2/lun -variaiile PEF normale ( < 20%) 2. astm persistent,form uoar -simptome > 1/sptmn,dar nu zilnic -simptomatologie nocturn > 2/lun -exacerbrile pot interfera cu activitatea zilnic -variaiile circadiene ale PEF = 20-30% -necesit tratament profilactic cronic 3. astm persistent,form moderat (medie)

-simptome zilnice -simptome nocturne > 1/sptmn -variaiile circadiene ale PEF > 30% -exacerbarea interfer cu activitatea zilnic i somnul -necesit tratament cronic 4. astm persistent,form sever -simptomatologie continu -exacerbri frecvente i prelungite cu limitarea activitii -simptomatologie nocturn frecvent -variaii circadiene ale PEF > 30% -necesit corticoizi pe cale general -iminena de stop respirator: - alterarea senzoriului - blocarea toracelui n inspir - diminuarea sau abolirea murmurului vezicular cu dispariia wheezing-ului - cianoz,hipersudoraie->semne de hipercapnie - bradicardie -identificarea unor factori declanatori: - anamneza->infecii,alergeni (testri cutanate la copii > 2 ani),aer rece,efort fizic,factori iritani - testri cutanate -tratament: 1. evitarea unor factori declanatori -reducerea expunerii la acarieni -renunarea la covoare persane -nlocuirea pernelor cu puf,saltelelor din ln cu perne din burete -lenjeria de pat i perdelele splate sptmnal cu ap cald -mobilier din lemn - umiditii din ncpere -evitarea expunerii la alergene animale -copii cu sensibilitate la polen->evitarea plimbrilor n grdini nflorite,pduri -evitarea aerului poluat->interzicerea fumatului n camera copilului -evitarea unor medicamente->aspirin,AINS,propranolol -vaccinarea antigripal anual -desensibilizare specific->indicat dac tratamentul antiastmatic medicamentos nu s-a dovedit benefic sau este imposibil evitarea contactului cu alergenul 2. medicaie antiastmatic a) terapia acutizrilor -2-mimetice cu durat scurt de aciune->salbutamol,albuterol (Ventolin) -anticolinergice->bromur de ipratropium (Atrovent) -corticoizi sistemici b) tratamentul cronic (profilactic) -cromone->efect antidegranulant -Cromolin (cromoglicat disodic),Nedocromil (Tilade) -corticoizi pe cale inhalatorie->beclometazon (Beclotide),fluticazon (Flixotide), Budesonid -preparate de teofilin retard -2-agoniti cu durat de aciune->salmeterol (Serevent) -modificatori ai LT->interfereaz sau blocheaz producerea de receptori -Montelukast (Singulair)->blocheaz receptorii LTD4 3. tratament medicamentos de lung durat a) cale de administrare inhalatorie->aparat de aerosoli,spacer,moric,aerosol presurizat, nebulizator cu aer comprimat-inspiraie lent i ampl cu declanarea sistemului pulverizator n momentul nceperii inspirului

-inspiraie lent->flux laminar de aer,bun penetrabilitate a particulelor

-dup inspiraie->pauz ntre inspir i expir->contact prelungit ntre medicament i cile respiratorii inferioare->depunerea medicamentului prin impact inerial -camere de nebulizare = spacer (ntre gura copilului i aerosol) -unele au valv unidirecional oral->teofilin,montelukast b) medicaie n funcie de forma de astm bronic astm bronic intermitent -nu este necesar tratament cronic -tratament de depanare cu 2-mimetice i steroizi -prealabil efortului fizic->2-mimetice sau cromone astm bronic persistent,form uoar -necesit tratament zilnic cromoglicat triaj la 4-8 sptmni ineficient eficient

steroizi inhalator (200-400g/zi) ineficient -2-mimetice cu durat crescut de aciune -teofilin retard

continuarea terapiei cu cromoglicat

astm bronic persistent,form medie -corticoizi inhalator->600-1200 g/zi -persist simptomatologia nocturn->2-mimetice cu aciune (Salmeterol) astm bronic persistent,form sever

-asociere ntre:

-corticoizi inhalator->600-1200 g/zi -corticoizi oral->cea mai mic doz ce controleaz simptomatologia (doz unic,alternativ) -teofilin retard sau 2-mimetice cu durat de aciune -acest tratament se aplic aprox.3 luni -dup 3 luni: -evoluie favorabil->treapt inferioar de severitate (cu terapia corespunztoare) -evoluie nefavorabil->treapt superioar de severitate 4. terapia n acutizare->2-mimetice cu durat scurt de aciune (Salbutamol) -se administreaz 3 doze la interval de 20 minute -la 1 h dup ultima administrare->evaluarea eficienei respiraiei: a) evoluie bun (absena sau ameliorarea simptomelor)->continuare cu 2-mimetice cu durat scurt (inhalator),la 3-4 ore,nc 1-2 zile b) simptomatologia persist->2-mimetice cu durat scurt + corticoizi oral (prednison 1.5 mg/kg n 3 prize) sau bromur de ipratropium c) agravarea simptomatologiei -cortizon i.v.

-teofilin->perfuzie -rehidratare -oxigenoterapie -spitalizare 5. conducerea terapiei -n caz de evoluie nefavorabil se trece ntr-o treapt superioar de terapie -nainte de a trece ntr-o treapt superioar se testeaz: -dac tehnica de administrare este corect -dac exist complian la tratament -dac au fost exclui factorii trigger

Insuficiena respiratorie acut-generaliti: -detres respiratorie = respiraie dificil -dispnee->senzaie de lips de aer,respiraie laborioas -tahipnee,stridor,wheezing -insuficiena respiratorie = hipoxemie +/- hipercapnie -hipoxemie = PaO2 < 50 mmHg n caz de respiraie n aer atmosferic (FiO2 = 0.21) = PaO2 < 60 mmHg dac FiO2 = 0.4 -hipercapnie = PaCO2 > 45 mmHg la sugar i > 50 mmHg la copilul > 1 an -clinic->cianoz de tip central -insuficiena respiratorie se produce dac este perturbat una din etapele respiraiei etapa respiraiei -ventilaia -perfuzia pulmonar -schimburile gazoase alveolo-capilare -transportul gazelor de la plmni la esuturi forma de insuficien respiratorie hipoxie hipoxic (insuficien respiratorie pneumogen)

-hipoxie stagnant (insuficien cardiac,oc) -hipoxie anemic (cantitatea de Hb funcional ) (anemii severe,intoxicaii cu CO sau alte substane ce blocheaz Hb) -capacitatea celulelor de a hipoxie histotoxic utiliza O2 -etiopatogenia insuficienei respiratorii pneumogene: 1. dezechilibrul raportului ventilaie/perfuzie -hipoxemie + normocapnie -etiologie: -distribuia neuniform a ventilaiei -distribuia neuniform a perfuziei 2. hipoventilaie alveolar global - ventilaiei la toate unitile morfo-funcionale -hipoxemie + hipocapnie -etiologie: -obstrucii deasupra bifurcaiei traheei->laringite obstructive,aspiraie de corp strin -ineficiena sistemului neuro-muscular->paralizia musculaturii respiratorii -complian pulmonar redus->fibroz pulmonar 3. tulburarea difuziunii gazelor la nivelul membranei alveolo-capilare -hipoxemie -etiologie->pneumonie interstiial,edem pulmonar, agenezie pulmonar 4. unt dreapta-stnga -hipoxemie neinfluenat de administrarea de oxigen -etiologie->unturi autentice,atelectazie -consecinele hipoxemiei:

-perturbarea funciei cerebrale -efect inotrop (-) -disritmii->iniial tahicardie,ulterior bradicardie -vasoconstricie esp.la nivelul teritoriului arterelor pulmonare->cord pulmonar acut -tahipnee -acidoz lactic -consecinele hipercapniei: -vasodilataie sistemic i cerebral->edem cerebral -acidoz respiratorie -etiologia insuficienei respiratorii acute: 1. obstrucia cilor aeriene a) superioare -laringite obstructive -abces retrofaringian -aspiraie de corp strin b) inferioare -broniolite -astm bronic 2. boli pulmonare -pneumonii -edem pulmonar 3. boli ale peretelui toracic -pneumotorace -hemotorace 4. boli neurologice a) boli ale SNC -status epileptic -meningoencefalit -abces cerebral -hematom intracerebral -intoxicaii medicamentoase b) boli ale mduvei i coarnelor anterioare -mielit -poliradiculonevrit -poliomielit c) boli ale jonciunii neuromusculare -miastenia gravis -botulism -tetanus 5. alte boli -boli cardiace -methemoglobinemie -intoxicaie cu CO -intoxicaie cu cianuri -hipotermie/hipertermie -septicemie -anemie sever -tablou clinic: 1. semne i simptome respiratorii -dispnee->polipnee,tiraj,bti ale aripioarelor nazale + hiperpnee->insuficien respiratorie obstructiv + hipopnee->insuficien respiratorie restrictiv -dispnee obstructiv -superioar->esp.inspiratorie -inferioar->esp.expiratorie -micri respiratorii paradoxale

-modificri respiratorii de tip central -bradipnee -apnee -respiraie gasping->usu.modificare preagonic -perturbarea coordonrii respiraie-deglutiie 2. semne cardiocirculatorii -tahicardie -HTA -cord pulmonar - debitului cardiac -colaps 3. semne cutanate -cianoz cald,cu tent roie-viinie->cianoz de tip central (prezent i la nivelul mucoaselor) -hipersudoraie 4. semne neuropsihice -tulburri psihice->iritabilitate,euforie,perioade de agitaie,stare confuzional -tulburri de contien->somnolen,obnubilare,com -paraclinic: 1. precizarea intensitii hipoxemiei -PaO2->valori normale : > 90 mmHg la sugar i > 100 mmHg la copilul > 1 an -SaO2->valori normale : > 90% 2. evidenierea tulburrilor de ventilaie -PaCO2->valori normale : 30-40 mmHg la sugar i 35-45 mmHg la copilul > 1 an -hipoventilaie alveolar->PaCO2 > 40-45 mmHg -hiperventilaie alveolar->PaCO2 < 30-35 mmHg 3. precizarea tulburrilor acido-bazice -acidoz respiratorie-> PaCO2 -acidoz metabolic-> acid lactic -acidoz mixt -etapele diagnosticului: 1. diagnostic pozitiv -semne i simptome nespecifice->dispnee,stridor,wheezing,tiraj,cornaj -semn specific->cianoz central -hipoxemie-> PaO2, SaO2 2. diagnosticul intensitii insuficienei respiratorii -insuficien respiratorie latent->doar la efort -insuficien respiratorie patent->i n repaus 3. diagnosticul perturbrilor de ventilaie alveolar -insuficien respiratorie parial (insuficien de oxigenare)->normocapnie -insuficien respiratorie global (insuficien ventilatorie)->hipercapnie 4. diagnostic patogenetic a) boli respiratorii obstructive - rezistenei la fluxul de aer -etiologie->laringit,astm bronic,broniolit b) boli respiratorii restrictive - expansiunii plmnilor -etiologie: -deformri costo-vertebrale -pneumonie interstiial,atelectazie,edem pulmonar -revrsat pleural,pneumotorace c) reducerea transferului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare -tulburri de difuziune->edem pulmonar,pneumonie interstiial -depresia centrilor respiratori->meningoencefalit,intoxicaii -disfuncia muchilor respiratori->poliradiculonevrit 5. diagnostic etiologic -tratament:

1. tratamentul hipoxemiei -obiective->PaO2 > 60 mmHg,SaO2 > 90% -suplimentarea aportului de O2->intubaie traheal (CPAP,PEEP,ventilaie asistat) -oxigenoterapie -indicaii->cianoz de tip central,PaO2 < 60 mmHg,SaO2 < 90% -oxigen umidificat -metode: -canul nazal -cateter nazo-faringian -masc,cort de fa -izolete,incubator -CPAP,PEEP -oxigenare prin membran extracorporal (ECMO) -oxigenoterapie hiperbar->intoxicaie cu CO -monitorizare: -clinic->eficiena oxigenoterapiei asupra cianozei -se progresiv debitul -dup ce dispare cianoza debitul se cu nc 25% -gaze sanguine->pulsoximetrie : SaO2 = 90-95% -efecte toxice: -detres respiratorie -fibrodisplazie retrolenticular i cecitate -displazie bronhopulmonar -SDRA 2. tratamentul hipoventilaiei->asigurarea permeabilitii cilor aeriene a) ndeprtarea secreiilor -tuse terapeutic -fluidificarea secreiilor -drenaj postural -terapie fizic pulmonar -aspiraie mecanic -poziie de siguran n strile de incontien b) combaterea bronhospasmului i a edemului -medicaie bronhodilatatoare->2-mimetice -antiinflamatoare->corticoizi -medicaie decongestiv->adrenalin aerosoli -fluidificante -aerosoloterapie c) canul oro- sau nazofaringian d) intubaie traheal e) ventilaie mecanic->balon,ventilator mecanic -indicaii: -apnee,bradipnee -PaO2 < 50 mmHg la FiO2 = 1 -PaCO2 > 60 mmHg 3. terapie adjuvant a) hidratare eficient -ci->oral,sond gastric,i.v. - volumului la pacienii cu boli pulmonare interstiiale->edem pulmonar acut b) diuretice->edem pulmonar acut c) corectarea perturbrilor acido-bazice->meninerea unui pH sanguin de 7.35-7.45 -acidoz metabolic->NaHCO3 -acidoz respiratorie->corectarea hipoventilaiei d) tratamentul cordului pulmonar acut->oxigenoterapie e) combaterea encefalopatiei hipoxice -restrngerea aportului lichidian

-oxigenoterapie -hiperventilaie controlat -fenobarbital 20 mg/kg f) sedative i analgezice -cloralhidrat -diazepam -morfin

2.5 Dezvoltarea TGI n viaa intrauterin-n S4 intestinul primitiv are aspectul unui tub care se ntinde de la cavitatea bucal pn la cloac -epiteliul intestinal deriv din endoderm iar stratul muscular i esutul conjunctiv din mezoderm -componentele intestinului primitiv: 1. intestin proximal -esofag,stomac,duoden -ficat,vezicul biliar,pancreas 2. intestin mijlociu -jejun,ileon,colon ascendent 3. intestin distal -colon descendent,recto-sigmoid -n S5 prin dilatarea unei poriuni a intestinului primitiv se formeaz stomacul -ntre S5 i S10: -ansele intestinale n lungime -pn n S20 are loc fixarea anselor la mezenter i rotaia cu 270 -tulburrile n alungire i rotaie->malrotaie/volvulus -n S5->obliterarea unor poriuni ale lumenului urmat de repermeabilizarea lor;perturbri->atrezie/stenoze -n S6->cloaca se divide printr-o membran ntr-un compartiment dorsal (rect) i unul ventral (sinus urogenital)

Funciile TGI-surse nutritive->lichidul amniotic (nainte de natere) + alimentaia lactat -funciile TGI dup natere: -supt,deglutiie,evacuare gastric,defecaie -reglarea secreiei salivare,gastrice,pancreatice,hepato-biliare -activarea sistemului enzimatic -rspuns imunologic la stimulii antigenici alimentari

Malformaiile TGI-cretere->alungirea i rotaia intestinului->malrotaie -formarea lumenului->recanalizare->atrezie,stenoz -separare: -proximal,de tractul respirator->fistul esofago-traheal -distal,de tractul uro-genital->fistule recto-ureterale -formarea rectului i anusului->imperforaie anal -motilitate->inervaie intestin->boala Hirschprung -regresie->nchiderea intestinului accesoriu (sistem vitelin)->diverticul Meckel

Semiologia aparatului digestiv1. deficitul de dezvoltare -poate fi acut (dup boli acute->inapeten,vrsturi,diaree) sau cronic -particulariti epidemiologice:-dependena de vrst->inciden maxim n primul trimestru de via->ritm de cretere ridicat,perioada cea mai vulnerabil la deficite nutriionale

-legtura cu alimentaia: -n primele 6 luni->esp.la sugarii alimentai artificial incorect -6-12 luni->sugarii la care nu se mbogete dieta (n condiiile continurii alimentaiei naturale) -legtura cu condiiile socio-economice -prezena unor factori predispozani: -prematuritatea -infecii repetate;deficite de ngrijire -etiologie: i. ri n curs de dezvoltare -alimentaie natural > 6 luni,fr diversificare adecvat -infecii repetate enterale i parazitare (impun diete i realimentri) -condiii socio-economice precare->familii numeroase,venit mic,obiceiuri alimentare vicioase ii. ri dezvoltate -prematuritatea,sdr.de malabsorbie -erori n prepararea diluiilor de lapte praf -tulburri de deglutiie -boli organice->malformaii cardiace,malformaii buco-faringiene,paralizii cerebrale 2. sdr.de deshidratare -pierderi de ap i electrolii->vrsturi,diaree -aport hidro-electrolitic insuficient->anorexie,tulburri de deglutiie 3. regurgitaia = eliminarea fr efort a unei cantiti minime din coninutul gastric -fenomen frecvent n primele 9-12 luni n care predomin poziia de decubit -dg.diferenial cu vrsturile->volum mic -dac starea general este bun,sugarul n greutate,nu apar complicaii (aspiraie,esofagit) ->nu exist semnificaie patologic -semnificaie patologic->consecina unor obstrucii esofagiene i a refluxului gastroesofagian 4. vrsturile -anamneza trebuie s precizeze: -cnd au aprut primele vrsturi -legtura cu alimentaia -frecvena -abundena -aspect + coninut->alimentar,apos,mucos,bilios,fecaloid -dac este izolat sau este nsoit de alte manifestri: -diaree,constipaie -dureri abdominale -convulsii,tuse chinuitoare -miros acetonemic al respiraiei -etiologie: i. vrsturi fiziologice->mucoziti,lichid amniotic,meconiu;apar n primele 24 h ii. sdr.neurovascular->vrsturile apar n primele 24 h iii. esofag stenoz + atrezie congenital +/- fistul esofago-traheal -apar n primele 24 h nainte de ncercarea de alimentaie -nsoite de salivaie abundent achalazie (cardiospasm) -apar imediat dup ingerarea alimentelor;nsoite de disfagie esofagit postcaustic -apar dup vrsta de 1 an,dup alimentaie iv. stomac stenoza hipertrofic de pilor -exist un interval liber de 2-3 sptmni

v. duoden stenoz i atrezie subVaterian->vrsturi bilioase,meconiul decolorat stenoz i atrezie supraVaterian->vrsturi fr bil,scaun normal colorat vi. intestin ileus meconial -vrsturile apar n primele 2 zile dup natere -vrsturi bilioase,fecaloide + meteorism,absena meconiului,peritonit vii. greeli alimentare->supra-,subalimentaie,greeli de tehnic viii. legate de suferina diferitelor organe,aparate,infecii generale rinofaringit,adenoidit,bronit meningo-encefalit,afeciuni renale,boli infecioase,intoxicaii tulburri metabolice afeciuni neuro-psihice->epilepsie migrena->apare dup 10-11 ani;nsoit de tulburri vizuale,cefalee 5. constipaia = scaune cu consisten (deshidratate),eliminate cu dificultate i la intervale mari (2-4 zile) -evaluare anamnestic: -acut/cronic -dac influeneaz procesele de cretere i dezvoltare -etiologie: a) lipsa eliminrii meconiului n primele 24 h -imperforaia membranei anale -atrezie/stenoz ano-rectal -ocluzie intestinal congenital -ileus meconial b) constipaie accidental->la debutul unor infecii generalizate sau localizate c) constipaie cronic greeli alimentare->exces de lapte de vac,lipsa substanelor de lest erori n educaia sfincterelor->sugarul pus precoce pe oli,utilizarea supozitoarelor boli organice->megacolonul + dolicocolonul congenital -stenoza anal/rectal -fisura anal -dischinezii intestinale sau biliare mixedem,hipotiroidism frust exces de sruri de Ca anemii cauze neurologice->mielodisplazie,paralizie cerebral deshidratare->diabet insipid,tubulopatii,hipercalciurii constipaie cronic funcional 6. dureri abdominale a) dureri epigastrice->ficat,pancreas,ci biliare,stomac,duoden,intestin subire proximal b) dureri periombilicale->intestin subire distal,cec,apendice,colon proximal c) dureri suprapubiene->colon distal,tract urinar,organe pelviene 7. hemoragie digestiv a) hematemez -etiologie->esofag,stomac,duoden -aspect: -rou->HD masiv,proximal

-vrsturi imediat dup alimentaie,n jet -unde antiperistaltice vizibile n epigastru spasm piloric->vrsturile apar de la natere,dup alimentaie

-za de cafea->snge n contact cu sucul gastric sau intestinal b) hematochezie -etiologie->tractul digestiv sub ileon -aspect->rou/maroniu c) melen -etiologie->segmentele proximale ale tractului intestinal sau segmentele distale + tranzit ncetinit -scaun negru d) rectoragie -etiologie->ano-rectal -snge rou,proaspt,mulat pe suprafaa exterioar a scaunului -cauze de HDS: sugar esofagit gastrit UGD sdr.Mallory-Weiss -cauze de HDI: sugar copil fisuri anale diaree infecioas diaree infecioas polipi juvenili invaginaie fisuri anale diverticul Meckel invaginaie intolerana la proteinele din boli inflamatorii cronice intestinale laptele de vac diverticulit hemoroizi (foarte rar) 8. n volum a abdomenului - tonusului musculaturii abdominale - coninutului cavitii abdominale: -acumulare de lichide/gaze -organomegalie -mase tumorale -etiologie: sugar copil intestinal: intestinal -b.Hirschprung -constipaie funcional -enterocolit necrozant -obstrucie intestinal -celiachie -celiachie -mucoviscidoz -mucoviscidoz peritoneal peritoneal -ascit -ascit -peritonit -peritonit hepatomegalie hepatomegalie hidronefroz hidronefroz mase tumorale -tumor Wilms -neuroblastom 9. icterul copil esofagit varice esofagiene UGD gastrite hemoragie nazo-faringian

Boala de reflux gastro-esofagian-clasificare: 1. fiziologic -apare la sugarul mic,esp.prematur -maxim 5 episoade de reflux 2. patologic->mai mult de 5 episoade de reflux -coninutul gastric persist la nivelul esofagului -alterri ale mucoasei esofagiene -clinic: 1. la sugari -regurgitaie -vrsturi voluminoase,n jet -falimentul creterii -esofagit de reflux -simptomatologie respiratorie (consecina aspiraiei): -tuse persistent -pneumonie,abces pulmonar -crize bronhoobstructive 2. la copilul mare i adolescent -pirozis -odinofagie,disfagie -modificri endoscopice -manifestri respiratorii -diagnostic pozitiv: 1. endoscopie->diagnosticul esofagitei,herniei hiatale i al complicaiilor (stenoz) 2. Rx baritat->evaluare anatomic (hernie hiatal) 3. scintigrafie cu Tc->aspiraie n cile respiratorii,evacuare gastric ntrziat 4. pH-metrie esofagian distal continu pe 24 h -diagnostic diferenial: 1. boli manifestate prin regurgitri + vrsturi -achalazie -stenoz hipertrofic de pilor -ulcer peptic -hipertensiune intracranian 2. boli manifestate prin hematemez -sdr.Mallory-Weiss -ulcer peptic -gastrite erozive 3. boli manifestate prin pirozis -ulcer -costocondrit 4. boli manifestate prin wheezing,stridor,tuse -aspiraie de corp strin -hiperreactivitate traheo-bronic -fibroz chistic -tuse convulsiv -compresiune extrinsec -tratament: 1. conservativ i. postural->decubit dorsal,extremitatea cefalic la 30 ii. dietetic-> consistenei alimentelor->cereale (orez) - grsimi,citrice,tomate,buturi carbogazoase iii. se evit medicamentele ce favorizeaz refluxul->anticolinergice,xantine,blocani ai canalelor de Ca,prostaglandine 2. medicamentos a) prokinetice-> tonusul sfincterului esofagian inferior

-metoclopramid -domperidona (Motilium) -cisaprid b) hipoacidifiante -antiacide->hidroxid de Al i Mg -ranitidin -blocani ai pompei H-K->omeprazol

Sdr.de abdomen dureros recurent= durerea abdominal suficient de intens pt.a ntrerupe activitatea,ce presupune apariia a cel puin 3 episoade dureroase n 3 luni -semiologie: localizare->difuz,perimobilical,epigastric,hipogastru mod de instalare -lent,insidios -brutal n timpul mesei,jocului,somnului durata: minute->ore frecvena : 1/sptmn->cteva/zi poate fi corelat cu mesele,stress-ul,emisia de scaun sau urin alte semne: -diaree,constipaie,meteorism -disurie/polakiurie -crize de sudoare,paloare,cefalee -mecanisme de producere: -spasmul musculaturii netede a organelor intraabdominale -distensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenchimatoase -procese inflamatorii iritative cronice->organe abdominale sau ganglioni -comprimarea i deplasarea unor organe abdominale -ischemia visceral -etiologie: -durere de tip funcional->90-95% -cauz organic->5-10%

Abdomenul dureros funcional-durerile sunt frecvent nsoite de: -ameeli -greuri,inapeten -rar vrsturi,diaree -paloare,transpiraii reci,cefalee -aceste manifestri sunt determinate de labilitatea exagerat a SNV -durerile apar esp.n fobia colar->patogenie psihosomatic -unele manifestri pot sugera cauza organic: -anorexie -paloare->anemie -manifestrile clinice dispar dup ndeprtarea stress-ului -tratament->msuri educaionale,psihologice

Colicile abdominale-usu.legate de alimentaie: -supra- sau subalimentaie -greeli n tehnica alimentar->aerofagie,aerogastrie,aerocolie -usu.apar la sugari sntoi,afebrili,fr vrsturi,diaree -clinic: -agitaie

-plns -frecatul clcielor dup alimentaie -tratament: -reglarea alimentaiei i reglarea tehnicii de alimentaie -comprese calde uscate -poiuni calmante

Abdomenul dureros de cauz organic-caracteristicile durerii: -localizat -durere de tip colicativ -asociat cu ntrziere sau staionare n creterea ponderal i statural -etiologie: 1. afeciuni gastro-intestinale i. gastritele->inflamaia mucoasei + atrofia unor diferite glande ale epiteliului -gastrite cronice->criterii histologice: -infiltrat inflamator limfo-plasmocitar -consecinele inflamaiei: -atrofia epitelial -metaplazia i displazia epitelial -disfuncii sfincteriene->refluxul duodeno-gastric ii. UGD -frecven mai mic dect la aduli -etiopatogenez: nou-nscut->UG are la baz stress-ul obstetrical->hipoxemie cu tulburri circulatorii consecutive sugar i copil mic->infecii severe-> septicemie, meningo-encefalit, arsuri extinse copil mare->dezechilibru ntre factorii de agresiune (secreia acido-peptic) i factorii de aprare (citoprotecia epiteliului de suprafa,secreia de mucus i bicarbonat) -Helicobacter pylori->bacterie G (-) ce produce ureaz -localizat n stomac (esp.antru) i n zonele de metaplazie gastric (duoden) -produce amoniu->alterarea barierei mucoase -proteazele degradeaz mucusul i glicopolizaharidele -clinic: nou-nscut -HDS + perforaie -elementele factorului stressant->detres respiratorie,insuficien cardiac sugar i copil mic -vrsturi recurente -cretere ponderal ncetinit -manifestrile clinice ale unei perforaii -HDS copil mare -durere frecvent epigastric -caracter de cramp -durerea nu are ritmicitate diurn sau periodicitate sezonier -se pot asocia greuri,vrsturi,regurgitri acide -diagnostic: anamneza->agregarea familial examenul clinic paraclinic o Rx baritat->semne directe (ni) + semne indirecte o gastroendoscopie

o sondaj gastric o debitul acid orar = cantitatea total de HCl existent n sucul gastric ntr-o or -VN : sugar->1 mEq/h;1-5 ani->1.5 mEq/h 5-14 ani->2 mEq/h;dup 14 ani->2.5-3 mEq/h -tratament: msuri generale -ntreruperea activitii colare n timpul puseului acut -repaus la pat,igien psihic -diet restrictiv n timpul puseului acut -excluderea meselor fracionate -limitarea ingestiei de lapte -excluderea cortizonului,AINS tratament medicamentos: o controlul secreiei acide gastrice -blocante ale receptorilor H2->cimetidin,ranitidin -inhibitori ai pompei H/K->omeprazol -antigastrinice->somatostatin -inhibitori ai anhidrazei carbonice->acetazolamid o antiacide->hidroxid de Al i Mg;trisilicat de Mg o protectoare->sucralfat o eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori iii. parazitoze intestinale -etiologie: -protozoare->Giardia intestinalis (Lamblia) -nematode->ascarid,oxiur -cestode->tenia solium,tenia saginata -diagnostic: clinic -semne generale->paloare,astenie,inapeten, n greutate -semne digestive i nervoase->greuri,vrsturi,agitaie depistarea parazitului -anamnestic -examen coproparazitologic -sondaj duodenal proba terapeutic iv. malrotaie intestinal -poate determina volvulus recurent->fenomene subocluzive + ischemie de anse -diagnostic->tranzit baritat,irigografie v. diverticulit Meckel -diverticulul este usu.greu observabil radiologic -20%->diverticulul este tapetat cu mucoas gastric->scintigrafie cu Tc vi. hernia hiatal -se produce la copil esp.prin alunecare -clinic: -durere + vrsturi cu coninut alimentar nedigerat -hematemez +/- melen -anemia se constituie progresiv -esofagita peptic poate antrena secundar stenoz esofagian vii. boala Hirschprung = megadolicocolon congenital -diagnostic irigografic +/- biopsie muscular 2. cauze veziculare i pancreatice i. boli ale cilor biliare

anomalii congenitale->vezicul bilobat,dubl litiaza biliar->apare mai frecvent n cazul anemiilor hemolitice -diagnostic echografic ii. pancreatita cronic->dup infecii microbiene,parazitare -clinic: -durere n bar;diaree -tulburri de sdr.celiac-> n greutate,abdomen mare,scaune grsoase -paraclinic: -echografie -steatoree > 5 g/24 h -determinri enzimatice 3. uropatii obstructive -hidronefroz -pielonefrit -diagnostic: -sumar urin -echografie -urografie i.v. 4. cauze ginecologice -hematocolaps = imperforaia membranei himenale ce mpiedic evacuarea fluxului sanguin menstrual -dureri abdominale + formaiune tumoral pelvin -examenul local reprezint o metod de diagnostic i terapie 5. cauze metabolice i. acidoza metabolic -apare n diabetul zaharat -clinic: -frecvent dureri abdominale - n greutate,deshidratare,halen de aceton -paraclinic: -hiperglicemie -acidoz -glicozurie -cetonurie ii. porfirii->tulburri n metabolismul Hb iii. spasmofilia cu manifestri digestive->tulburrile calcemiei i magneziemiei 6. cauze SNC -epilepsia abdominal: -caracter paroxistic al durerii -pierderea cunotiinei -emisie urin -EEG->traseu iritativ -proba terapeutic

Sdr.icteric-icterul = coloraia galben a tegumentelor i sclerelor datorit excesului de bilirubin -sunt colorate n galben i plasma,LCR,saliva,secreiile nazale,lacrimale,lichidul pleural,lichidul ascitic -coloraia galben apare la valori ale bilirubinei totale > 1-3 mg% -confirmarea icterului: - bilirubinei conjugate cu mai mult de 15% - bilirubinei neconjugate->icter hemolitic -alte cauze de coloraie galben: -carotinemia -medicamente->chinina,atebrina,nitrofurantoin -colorani:

-naturali->sfecla -artificiali->dulciuri -exist 2 mecanisme ce realizeaz solubilitatea bilirubinei: -legarea de proteinele plasmatice -conjugarea cu substane organice -clasificarea icterelor: 1. prehepatice 2. intrahepatice 3. posthepatice 1. retenionale -hemolitice -nehemolitice: -icterul fiziologic al nou-nscutului->imaturitate hepatic postnatal -icterul familial cronic nehemolitic -sdr.Gilbert -sdr.Crigler-Najar tip I i II;sdr.Arias -hiperbilirubinemia posthepatitic 2. de regurgitare

Colestazele nou-nscutului i sugarului-semne comune: -icter al tegumentelor i mucoaselor -urini hipercrome -scaune decolorate -prurit->dup 4-5 luni -hepatomegalie -bilirubin conjugat ,lipide -colesterol ,fosfataza alcalin seric -steatoree -clasificare: 1. colestaze extrahepatice (ictere mecanice,colestaze posthepatice) i. atrezia de ci biliare extrahepatice = nlocuirea cilor biliare cu un cordon fibros -clinic: prima etap (2 luni)->colestaz cronic -icter cu debut variabil usu.precoce (prima sptmn) -decolorarea scaunelor -urini hipercrome -hepatomegalie - bilirubina conjugat, colesterolul - fosfataza alcalin,TGO,TGP moderat --globulina normal a doua etap->ciroz biliar -accentuarea icterului -accentuarea hepato-splenomegaliei -circulaie colateral - TQ, TGO,TGP -pozitivarea testelor de floculare - -globulinele - bilirubina conjugat, lipide, FA -PBH permite diagnosticarea precoce -tratament->chirurgical ii. chistul de coledoc -dureri abdominale n crize -puseuri icterice concomitente -formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept

-paraclinic->echografie,ERCP 2. colestaze intrahepatice i. hepatita neonatal -sdr.de colestaz caracterizat prin: clinic->etiologie multipl,debut n primele 3 luni de via,evoluie natural subacut sau cronic,potenial cirogen biologic-> bilirubinei conjugate histologic->transformare hepatic gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate) -etiologie: cauze infecioase o ageni virali->CMV,v.rubeolei,HBV,herpes simplex,Coxsackie B, varicela-zooster o ageni bacterieni->Listeria monocitogenes,Treponema palidum o ageni parazitari->Toxoplasma gondii boli genetice i de metabolism cauze toxice stri posthemolitice necroza acut hepatic nutriie parenteral prelungit anomalii cromozomiale sdr.familiale -clinic: -icter cu debut n primele 4 sptmni -hepatomegalie + splenomegalie (50%) -absena creterii ponderale,alterarea strii de nutriie -biologic: - bilirubinei totale,esp.bilirubina conjugat -pigmeni + sruri biliare n urin -stercobilinogen -teste de necroz hepatocitar moderat (2-6 * VN) - timp de protrombin -hipoalbuminemie -anemie normocitar moderat,caracter de anemie hemolitic -histologic: -prezena colestazei cu acumulare de pigment n hepatocite -transformare giganto-celular a hepatocitelor -proliferarea canaliculelor biliare intrahepatice -infiltrat inflamator moderat,difuz,n spaiile porte -tratament: -ncercarea de combatere a malabsorbiei lipidelor->trigliceride cu caten medie -combaterea colestazei->colestiramin,fenobarbital,corticoterapie + atb. -suplimentare cu vit.A,K,D3 -snge sau mas eritrocitar n caz de anemie sever -prevenirea i tratamentul infeciilor intercurente -prevenirea i tratamentul insuficienei hepatocelulare ii. deficitul de 1 antitripsin iii. sdr.de bil groas

Colestazele copilului1. colestaze extrahepatice i. chistul de coledoc -dureri abdominale -icter intermitent -mas abdominal palpabil (2/3 din cazuri) -paraclinic:

- moderat a bilirubinei conjugate -teste de inflamaie (+) -semne discrete de hepatocitoliz -echografie -tratament->chirurgical ii. tumorile cilor biliare 2. colestaze intrahepatice i. hepatite acute virale hepatita A -produs de HAV,transmis pe cale digestiv -evoluie usu.benign,nu cronicizeaz -greuri,vrsturi,icter -urini hipercrome,scaune decolorate,diaree -dureri abdominale,astenie,febr,frison -anorexie,mialgii,artralgii hepatita B -produs de HBV,transmis parenteral -incubaia = 60 zile -faza preicteric->erupii urticariene,artralgii,reacie pleural,glomerulonefrit, purpur vascular -perioada de stare->esp.icter hepatita D->produs de agentul mononucleoza infecioas,CMV,v.herpes simplex ii. hepatite acute determinate de ali ageni infecioi -leptospiroza -brucelloza -TBC hepatic -sifilis hepatic iii. boli generale cu determinare hepatic -artrita reumatoid juvenil -sclerodermie -poliarterit nodoas -colita ulceroas,boala Crohn,mucoviscidoza iv. hepatite cronice v. ciroze hepatice vi. boli genetice de metabolism galactozemia congenital->deficit de galactozo-1-fosfat-uridil-transferaz intolerana ereditar la fructoz->deficit de fructozo-1-fosfat aldolaz hepatic boala Niemann-Pick->deficit de sfingomielinaz boala Gaucher -exist 3 tipuri:tip 1 (forma cronic->adult);tip 2 (forma acut infantil);tip 3 (forma juvenil) -deficitul enzimatic intereseaz glucocerebrozidaza (ficat,splin,rinichi,intestin i creier)->acumulare de glucocerebrozide n celulele reticulare -elementul caracteristic->celula Gaucher -splenomegalie constant,icter inconstant sdr.Dubin-Johnson i sdr.Rotor aspect ficat histologic bilirubin seric mod de transmitere prognostic sdr.Dubin-Johnson sdr.Rotor mare,negru normal pigment de culoare nchis normal n zona centro-lobular A-r A-r benign benign

Ictero-anemii hemolitice-clinic: -paloare -icter -splenomegalie -hemoglobinurie n formele severe de hemoliz intravascular -clasificare: 1. corpusculare i. deficit de membran eritrocitar -sferocitoza ereditar -eliptocitoza ereditar -stomatocitoza ereditar -acantocitoza ereditar -alterarea compoziiei fosfolipidelor din membran -sensibilitate anormal la aciunea litic a complementului->hemoglobinurie paroxistic nocturn ii. deficit enzimatic eritrocitar -deficit de hexokinaz -deficit de glucofosfatat-izomeraz -deficit de fosfofructokinaz -deficit de triozofosfatizomeraz -deficit de fosfogliceratkinaz iii. anomalii ale Hb anomalii de sintez a hem-ului->porfiria eritropoetic congenital anomalii de sintez a globinei: -cantitative->sdr., talasemice -calitative->hemoglobinoze 2. extracorpusculare i. imunologice izoimune: -boala hemolitic a nou-nscutului -tarnsfuzii de snge incompatibil autoimune o idiopatice o secundare->infecii,medicamente,maligniti -afeciuni imunologice->LES,artrita reumatoid juvenil ii. neimunologice idiopatice secundare -infecii,medicamente -traumatisme mecanice sau termice suferite de hematii

Boala diareic acut-caracterizat prin frecvenei i consistenei scaunelor -modificrile sunt produse brusc -volumul fecalelor trebuie s fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani i > 200 g/zi dup 3 ani -boala diareic poate fi: -acut->durat sub 2 sptmni -trenant->durat ntre 2 sptmni i 3 luni -cronic->durat peste 3 luni -importan: -BDA infecioas = problem de sntate public -n rile n curs de dezvoltare,la categoria de vrst 0-5 ani exist 1.3 miliarde episoade/an i 4 milioane decese/an

-n SUA exist 21-37 milioane episoade/an i 300-400 decese/an -epidemiologie: -cale de transmitere fecal-oral -n zona temperat: -sezon cald ->etiologie bacterian -sezon rece->etiologie virusal -infectaii asimptomatici sunt imunizai i reprezint o surs de infectare -etiologie: 1. factori determinani i. factori infecioi virusuri->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk bacterii->E-coli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium dificille parazii->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium ciuperci->candida ii. factori neinfecioi -erori dietetice -antibioterapie per os -malnutriie -alergie -toxice->insecticide,As 2. factori favorizani -vrsta mic -nrcarea precoce -convalescena dup infeciile virusale -factori de ngrijire: -pregtirea/pstrarea laptelui -supraaglomeraia -frecventarea precoce a colectivitii -schimburile normale de ap i electrolii la nivel intestinal: -schimb bidirecional -absorbia apei ingerate i secreiile digestive: -80-90%->intestin subire -5-15%->intestin gros -transport hidroelectrolitic: -transmembranar -paracelular -absorbia Na: -cuplat cu un monozaharid i/sau un aminoacid -cuplat cu Cl -n schimbul H+ -prin canale pt.Na -pasiv->gradiente de concentraie i hidroelectrolitice -pompa de Na -deplasarea pasiv a apei prin gradiente osmotice -secreie activ a Cl,Na,bicarbonatului prin adenilciclaz -mecanisme locale de aprare antiinfecioas: aciditatea gastric->eficient pt.bacterii mucusul -nglobeaz bacteriile -barier nespecific -hidrai de C analogi ai receptorilor de suprafa peristaltica intestinal flora saprofit->mecanism competitiv cu flora patogen secreia acizilor grai cu lanuri scurte i a acidului lactic IgA secretor

-factori de virulen: -capacitatea de invazie -secreia de citotoxine -secreia de enterotoxine-> secreia de adenilciclaz -aderena cu aplatizarea microvililor -mecanismele diareei infecioase: 1. toxicogenetic -vibrionul holerei,E-coli,Shigella,Yersinia -toxina termolabil activeaz adenilciclaza-> concentraia c-AMP-> secreia Cl-,Na+, HCO3-toxina termostabil activeaz guanilat-ciclaza-> concentraia c-GMP-> secreia Cl-,Na+, HCO32. invaziv -Shigella,Salmonella,Yersinia,Campylobacter,vibrion parahemolitic -aderen->interiorul celulei->multiplicare,informaie->microabcese,microulceraii->alterarea absorbiei cuplate a Na, activitii lactazei 3. citotoxic -Shigella,E-coli enterohemoragic,E-coli enteropatogen,C.dificille -citotoxina inhib sinteza proteic la nivelul enterocitului->moartea celulei -elibereaz mediatori cu aciune secretagog->stimuleaz secreia intestinal de lichide i electrolii 4. aderen -E-coli - suprafaa de absorbie -zdrenuiete suprafaa mucoasei 5. infecie virusal-invadare/replicare->distrugerea celulelor mature->repopularea vilozitilor cu celule criptice, imature funcional->absorbie redus de ap + electrolii i activitatea dizaharidazelor -consecinele metabolice ale BDA: -deshidratare -malnutriie -clinic: -diaree->caracteristici scaune : numr/24 h;volum;cantitatea de ap;prezena de produse patologice (snge,puroi) -etape diagnostice: -diaree boal sau diaree simptom -diaree infecioas sau diaree neinfecioas -forma clinic -etiologie

-forme clinice de BDA n funcie de amploarea pierderilor hidro-saline: 1. BDA simpl -absena semnelor de deshidratare -pierdere ponderal de maxim 5% -debut brusc sau exist sdr.prodromale (apetit ) -semne generale->agitaie,curb ponderal staionar sau descendent,uneori febr -semne digestive: -inapeten->refuzul unor cantiti de lapte pe care anterior le primea cu plcere -vrsturi,diaree -meteorism->toxine/hipopotasemie -colici abdominale->determin la sugar agitaie,frecatul clcielor

-eritem fesier 2. BDA pretoxic -exist semne de deshidratare -pierdere ponderal de 5-10% -sdr.dispeptic mai amplu -semne de deshidratare intra- sau extracelular -absena colapsului;senzoriu clar 3. BDA toxic -apare la sugarii cu handicap biologic sau la sugarii neglijai -semne generale + nervoase: -facies ncercnat,ochi nfundai n orbite,nas efilat,buze uscate,clipit rar -agitaie->adinamie->com -tulburri motorii inclusiv convulsii -semne digestive foarte ample->vrsturi incoercibile -semne de deshidratare inclusiv colaps -semne respiratorii->respiraii frecvente i ample,fr modificri stetacustice i radiologice pulmonare->expresia acidozei metabolice -forme clinice de BDA n funcie de aspectul scaunului i de evoluie:

1. diaree apoas acut -nu exist produse patologice -E-coli enteropatogen,Shigella,Salmonella,Campylobacter,vibrionul holerei,virusuri 2. diaree dizenteriform -diaree cu snge macroscopic +/- puroi +/- febr infecioas -Shigella,Campylobacter,Salmonella,E-coli enteroinvaziv -complicaii: -sdr.de deshidratare acut -septicemie -megacolon toxic;perforaie intestinal -prolaps rectal -convulsii -sdr.hemolitic-uremic -risc de malnutriie 3. diaree trenant -durat > 14 zile -Shigella,Salmonella,E-coli enteroagregativ,Cryptosporidium -aplatizarea vilozitilor -diagnostic de laborator->deshidratare medie sau grav,diaree dizenteriform sau trenant 1. investigaii etiologice -indicaii->forme severe,prelungite,produse patologice,febr,deficite imune,epidemie -coprocultur:-flora patogen->Salmonella,Shigella,Yersinia,Campylobacter,vibrionul holerei,C. dificille,Aeromonas,Plesiomonas

-E-coli->teste de patogenitate,tipaj serologic -flora facultativ patogen->Klebsiella,b.proteus,P.aeruginosa,b.caereus, Cryptosporidium -testarea capacitii patogene: -invazie->se instileaz pe corneea de cobai culturi de E-coli -enterotoxin->ans izolat de cobai sau iepure -identificarea virusurilor->ME,ELISA,latex aglutinare -examen coproparazitologic -coprocitogram 2. investigarea perturbrilor hidro-electrolitice i acido-bazice -indicaii->sdr.de deshidratare

-precizri: -forma osmolar -perturbri electrolitice asociate -modificri acidobazice -grad afectare funcie renal -forme etiologice:

gastroenterita virusal-cea mai frecvent enterit -etiologie->rotav.,v.Norwalk,adenov.enterale,caliciv., astrov., pestiv., coronav., v.Toro, CMV (esp.n caz de depresie imun) -gastroenterita cu Rotavirusuri: -frecven de 50% sub 2 ani,70% n sezonul rece -sursa->bolnavi,forme asimptomatice -receptivitate->6-24 luni -virusul produce leziuni epiteliale vilocitare->exfoliere->migrarea celulelor criptice imature funcional -infiltrat inflamator n lamina propria -clinic: -incubaie de 48-72 h -vrsturi -scaune apoase,galben-verzui,uneori cu mucus -febr;sdr.de infecie respiratorie -perioad de stare de 2-3 zile

salmonelloze-specii->S.enteritidis,S.cholerae suis,S.typhi -rezervor->animale,om -transmitere->direct sau indirect prin alimente -invazia enterocitelor + colonocitelor->proliferare bacterian n celulele epiteliale i lamina propria -incubaie->12-72 ore -forme de boal: -gastroenterit acut -bacteriemie -infecie localizat extraintestinal -purttori sntoi -diagnostic->izolarea bacteriilor din snge,scaun,urin -tratament antiinfecios->neindicat de rutin (risc de purttori cronici) -indicaii->sugari mici,metastaze septice,deficite imune -ampicilin,cloramfenicol,cotrimoxazol,cefalosporine,gentamicin -durat de 2 sptmni

shigelloze-specii->S.dysenteriae,S.flexneri,S.Boydi,S.Sonnei -rezervor->om bolnav sau purttor sntos -doza infecioas este mic -contaminarea se face prin contact direct sau prin vectori;contagiozitate mare -invazie->multiplicare->toxine->ulceraii cu eliminare de snge + puroi -clinic->diaree apoas,dizenterie bacilar -complicaii->convulsii,artrit nespecific,keratit,sdr.hemolitic uremic -tratament->cotrimoxazol,ampicilin,acid nalidixic 5 zile

infecia enteral cu E-coliE-coli enteropatogen -factor de aderen -diaree,vrsturi,febr -tratament->cotrimoxazol,gentamicin E-coli enterotoxigen -frecvent n ri n curs de dezvoltare->diareea cltorilor -boala prezint mai multe episoade

-fixare->secreie de toxin termolabil i toxin termostabil-> secreia de ap i electrolii -greuri,dureri abdominale,diaree apoas,deshidratare -diagnostic->toxina sau gena care codific enzima -tratament->rehidratare E-coli enteroinvaziv->caracter asemntor cu Shigella -invadarea celulelor epiteliale colice->ulceraii -crampe,tenesme,scaune cu mucus,leucocite +/- snge -diagnostic->test sereny,ELISA E-coli enterohemoragic -produce verotoxin -forme clinice: -diaree apoas -diaree cu snge -colit hemoragic -complicaii->sdr.hemolitic-uremic,purpur trombocitopenic trombocitar

infecia enteral cu Campylobacter-specii->C.jejuni,C.coli,C.paridis -mecanisme->aderen,invazie,traversarea mucoasei cu replicare n lamina propria i ganglionii mezenterici -diaree apoas,dureri abdominale asemntoare cu cele din apendicit -evoluie < 7 zile -complicaii->meningit,pneumonie,abcese -nu se administreaz atb.

infecia enteral cu Yersinia enterocolitica-invazie->infiltrarea laminei propria esp.n regiunea ileonului->replicare n plcile Payer i n ganglionii mezenterici

-copil mic->diaree,dureri abdominale,febr -copil mare->sdr.pseudoapendicular -forme severe->cotrimoxazol,aminoglicozide,cloramfenicol,cefalosporine generaia III

holera-epidemii,pandemii n rile n curs de dezvoltare -exist 2 grupe de vibrion holeric: -grupa 01->biotip clasic i biotip El Toro -grupa non-01 -doza infecioas > 1.000.000 germeni -aderen->toxin->fixarea subunitii B pe receptorii specifici->traversarea subunitii A-> c-AMP -> secreiei Cl + ap -incubaie : 5 ore->6 zile -clinic->vrsturi,scaune apoase foarte frecvente->spoliere hidrosalin -tratament->rehidratare,tetraciclin,furazolidon,cotrimoxazol

infecia enteral cu Clostrydium dificille-favorizat de disbioza produs de atb.p.o.

-C.dificille produce citotoxin A -forme de manifestare: -purttor asimptomatic -diaree apoas comun -colita pseudomembranoas->scaune diareice cu snge i puroi,febr,hiperleucocitoz -hipoalbuminemie,ulceraii ale mucoasei rectosigmoidiene -tratament: -ntreruperea atb.p.o. -vancomicin p.o. -metronidazol 7 zile -diagnostic diferenial: 1. diaree post-prandial -agitaie,colici,ntreruperea suptului -scaun diareic exploziv n timpul suptului sau dup supt -apetit prezent

-curb ponderal ascendent -nu necesit ntreruperea suptului 2. diaree de cauz alimentar i. sugar alimentat la sn -cauze: -supraalimentare,laxative,purgative,nicotin -nrcare incorect -sn infectat -normalizare dup sistarea cauzei ii. sugar alimentat artificial -cauze->erori dietetice calitative sau cantitative 3. sdr.de malabsorbie 4. BDA parenteral -infecii extradigestive premergtoare -mecanisme: - toleranei digestive -ingestie de ageni patogeni sau mucus din rinofaringe

Tratamentul BDA

regim dieteticregim clasic -diet restrictiv->regresia funciei digestive -continuarea alimentaiei osmolaritatea i reprezint un substrat nutritiv -etape: -diet hidric : ceai 5% zahr,3% sare,6-12 h -diet de tranziie->pn la 24 h->sup de morcovi,mucilagiu de orez -realimentare: -sugar 6 luni->lapte -copil > 6 luni->brnz de vaci,iaurt,finos,carne,lapte diluat -dezavantaje: -favorizarea malnutriiei - activitii dizaharidazelor -ntrzie regenerarea enterocitului 2. regim modern -avantaje: -aport energetic i proteic precoce -stimularea regenerrii enterocitului -stimularea secreiei pancreatice -ameliorarea absorbiei Na -evitarea nrcrii precoce -dieta n BDA simpl: i. aport suplimentar lichide -ap,sruri pt.rehidratare oral,decoct orez 3-8% -administrate ntre mese -copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun -copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun1.

ii. alimentaie -alimentaia natural sau mixt continu -alimentaie artificial -1-2 mese ceai,SRO,decoct de orez 3-8% -lapte diluat->Z1 diluie 1:1;Z2 diluie 2:1;Z3 lapte integral -situaii speciale (diaree iterativ, prelungit) -> lapte hipolactozat,mixtur de carne -alimentaie diversificat: -Z1->orez,mr ras,banane,morcovi,iaurt,brnz de vaci,biscuii

-Z2->carne pui,paste finoase,cartofi,ulei vegetal 1-2% -Z3->lapte 2 * 50-100 ml -mas suplimentar n convalescen -dieta n BDA cu deshidratare medie: -SRO (Gesol)->plicuri care prin resuspendare n 1 l de ap conin 20 g glucoz,35 g NaCl,2.5 g NaHCO3,1.5 g KCl -soluia se dilueaz 2:1 -se administreaz 75 ml/kg/4 h,cte 1 linguri la 2-5 minute -evaluarea deshidratrii dup 4 h: -absen->diet -aceeai intensitate->se repet hidratarea p.o. -agravare->rehidratare parenteral -SRO ntre mese pt.fiecare scaun diareic: - < 2 ani->50-100 ml/scaun - > 2 ani->100-200 ml/scaun -dieta n BDA cu deshidratare grav: -reechilibrare volemic,corectarea acidozei -rehidratare parenteral -orele 6-12->regim dietetic->lapte de mam sau lapte hipolactozat

tratament antiinfecios-atb.neindicate de rutin pt.c: -boal autolimitant -etiologie virusal -prelungirea convalescenei i starea de purttor n Salmonelloze -reacii adverse -indicaii n funcie de criteriile clinice: -produse patologice n scaun -metastaze septice -diaree sever,cu evoluie prelungit -deficit imun -atb.de elecie->cotrimoxazol -alternative->ampicilin,cloramfenicol -durata tratamentului->5 zile -indicaii n funcie de antibiogram

medicamente antidiareice-sr