Departamentul Politici pentru Relaţia cu Românii de PretutindeniB-dul Primăverii nr. 22, Sector 1, Bucureşti

Tel: 0374 203 791Fax: 0374 203 795

Departamentul Politici pentru Relaţia cu Românii de Pretutindeni

CERERE DE FINANŢARE

Partea I. Informaţii privind proiectul

1. Denumirea solicitantului

Completaţi denumirea solicitantului, aşa cum apare în actele constitutive.

2. Titlul proiectului

Completaţi cu majuscule (maxim 300 de caractere). Titlul trebuie să fie concis şi relevant pentru proiect.

3. Programul

Bifaţi (cu dublu clic şi „checked”) căsuţa corespunzătoare programului pentru care depuneţi cererea de finanţare (conform Ghidului de finanţare, pag. 5).

CULTURĂ – „Constantin Brâncuşi”

EDUCAŢIE – „Nicolae Iorga”

MASS MEDIA – „Mihai Eminescu”

SPIRITUALITATE ŞI TRADIŢIE – „Andrei Şaguna”

SOCIETATEA CIVILA – „Dimitrie Gusti”

4. Locul şi perioada de desfăşurare a proiectului

Adresă/Locaţie

Cod poştal Localitate

Regiune Ţara

Precizaţi durata de implementare a proiectului şi corelaţi informaţia cu activităţile descrise în secţiunea „Descrierea proiectului”.

Data începerii proiectului: / / Data încheierii proiectului: / /

Partea II. Informaţii privind solicitantul

1. Detalii privind solicitantul

Denumire

Adresă

Regiune/Localitate

E-mail

Site web

Codul unic de înregistrare

2. Persoana autorizată (reprezentantul legal)/ împuternicitul să semneze contractul în numele solicitantului

Nume şi Prenume

Poziţie/Funcţie

Act de identitate, serie, număr

E-mail

Telefon/Fax

3. Coordonatorul de proiect (persoana de contact)

Nume şi Prenume

Poziţie/Funcţie

Act de identitate, serie, număr

E-mail

Telefon/Fax

4. Banca

Denumirea băncii (sucursalei)Sediul băncii (adresa)Contul bancarContul IBANCodul SWIFTMoneda Banca corespondentă *dacă este cazul

5. Profilul solicitantuluiTipul: Asociaţie Instituţie

Fundaţie Persoană fizică autorizată Organizaţie Altul

Nivelul activităţii: Local Regional Naţional InternaţionalPrezentaţi succint organizaţia (obiect de activitate, membri, etc.), experienţa specifică şi experienţa privind implementarea unor proiecte relevante pentru Programul de finanţare pentru care aplicaţi (maxim 20 de rânduri) .

Precizaţi dacă aţi mai fost beneficiarul unei finanţări nerambursabile acordată de către DPRRP:

Nu

Da – specificaţi anul şi finanţarea primită:

2

6. Detalii privind partenerii proiectului *dacă este cazul

Indicaţi dacă proiectul se va desfăşura în parteneriat cu alte entităţi:

Nu

Da

Specificaţi denumirea şi tipul acestora (asociaţie, fundaţie, organizaţie, instituţie, persoană fizică, etc.):

1.

2.

3.

Partea III. Descrierea proiectului

1. Descrierea proiectului, planul de acţiuni şi metodele de realizareDescrieţi pe scurt proiectul şi cum vedeţi desfăşurarea acestuia, indicând:

- planul acţiunilor;- termenele de realizare;- persoanele responsabile de implementare;- metodele concrete de realizare a activităţilor;- informaţii specifice proiectelor privind mass-media (tiraj, număr ediţii, aria de acoperire, frecvenţă, oră de difuzare, nr. de abonaţi, etc.);- numărul estimat de participanţi (categorii, ţara de reşedinţă, media de vârstă, etc.);- comunităţile româneşti beneficiare;- alte detalii relevante.

2. Obiectivele proiectului

Prezentaţi clar şi concis obiectivul general şi obiectivele specifice ale proiectului propus.

3. Necesitatea proiectului şi rezultatele scontate

Motivaţi necesitatea proiectului, având în vedere beneficiile implementării acestuia pentru comunităţile româneşti. Descrieţi rezultatele aşteptate ca urmare a desfăşurării proiectului.

4. Continuitatea proiectului

Explicaţi modul în care intenţionaţi să continuaţi iniţiativa propusă în proiect şi dacă aţi prevăzut realizarea unei strategii în acest sens (de exemplu, prin proiecte noi care să susţină acelaşi demers, prin contacte permanente cu participanţii, etc.).

3

5. Promovarea proiectului şi a finanţatorului

În afară de utilizarea obligatorie a siglelor şi mesajelor DPRRP (conform Manualului de Identitate Vizuală), descrieţi modul în care veţi asigura vizibilitatea proiectului (mass–media, radio, TV – nominalizări, materiale promoţionale, etc.).

6. Rezumatul proiectului

Oferiţi o scurtă descriere a proiectului (aproximativ 15 – 20 de rânduri). În cazul în care proiectul dumneavoastră este aprobat, acest paragraf poate fi făcut public.

1. Numele asociaţiei: 2. Titlul proiectului: 3. Locul de desfăşurare:4. Obiectivul general: 5. Perioada de implementare:6. Perioada de desfăşurare a activităţii propriu-zise;7. Numărul estimat de participanţi: 8. Activităţile desfăşurate: 9. Etapele şi metodele de realizare: 10. Bugetul solicitat:

Partea IV. Finanţarea proiectuluiPentru mai multe informaţii cu privire la regulile de finanţare şi cheltuielile eligibile,consultaţi Legea nr. 321/2006 privind regimul acordării finanţărilor nerambursabile şi Ghidul de finanţare.

1. Devizul de cheltuieli

Devizul va fi completat în lei româneşti.

Surse de finanţare Total LEI

Finanţare nerambursabilă solicitată

Contribuţia solicitantului (minim 10% din valoarea totală a finanţării)

Valoarea totală a proiectului

2. Categorii de cheltuieli

Detaliaţi şi treceţi separat, pe categorii, toate cheltuielile eligibile (doar cele pentru care se solicită finanţare).La rubrica „Categoria de cheltuieli”, completaţi tipurile de cheltuieli generale (ex: transport, cazare, masă, materiale promoţionale, onorarii etc), iar la rubrica „Subcategoria”, detaliaţi tipurile de cheltuieli specifice categoriei (ex: transport – bilete de tren, bilete de avion; materiale promoţionale – banner, broşuri, mape, etc.). Pentru categoriile de cheltuieli care pot fi decontate de DPRRP, consultaţi prevederile Anexei Legii nr. 321/2006.

Categoria de cheltuieli Total LEI

1.

2.

TOTAL

4

Nr. Subcategoria Cantitate Nr. zile* Cost unitar Cost total

LEI LEI

1.

2.

TOTAL 1.

Nr. Subcategoria Cantitate Nr. zile* Cost unitar Cost total

LEI LEI

1.

2.

TOTAL 2.

* acolo unde este cazul

Confirm că informaţiile incluse în această cerere, precum şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte, iar finanţarea solicitată este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Data:zz/ll/aaaa

Prenumele şi numele: Completaţi cu prenumele, numele şi funcţia reprezentantului legal/persoanei împuternicite, cu majuscule.

Semnătura:Semnătura reprezentantului legal/ persoanei împuternicite şi ştampila.

Prenumele şi numele:Completaţi cu prenumele, numele şi funcţia coordonatorului de proiect, cu majuscule.

Semnătura:Semnătura coordonatorului de proiect.

5