Anexa 1 PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 CERERE DE FINANARE

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE [Se completeaz de ctre Organismul Intermediar] ORGANISMUL INTERMEDIAR pentru POR, din cadrul MT Direcia Gestionare Fonduri Comunitare pentru Turism Numr de nregistrare ................... [Se completeaz cu nr. de nregistrare de la registratura OI] Cod SMIS (Numr cerere de finanare) ..................................> nregistrat de ............................................ [Numele i prenumele persoanei care nregistreaz] Semntura ........................ Data nregistrrii ............... [zz/ll/aaaa]

[ Instruciuni privind completarea cererii de finanare: Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcat ntre paranteze dreptunghiulare [ ]. Va rugm s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare! La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul! Dup completarea cu informaiile solicitate, cererea de finanare se va numerota corespunztor, n conformitate cu prevederile din ghidul solicitantului ]

1

TITLUL PROIECTULUI [ Titlul proiectului se va scrie cu litere de tipar. Atenie, titlul proiectului nu trebuie s depeasc 300 de caractere ] TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE 01 FEDER [ Aceast informaie este predefinit. Va rugam nu tergei, modificai, completai! ]

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Denumire organizaie: ............................................................ ............................... Cod de nregistrare fiscal.......................................... Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor.(dac este cazul)............................. Adresa potal:...................................................... Adresa pot electronic ............ [ Se va completa cu date despre organizaie, aa cum apar ele n documentele statutare. Rubrica privind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului principal al organizaiei. Adresa electronic este cea general a organizaiei sau a reprezentantului legal al acesteia; aceast informaie referitoare la adresa electronic nu este obligatorie! ] 1.2 TIPUL SOLICITANTULUI: Autoritate a administraiei publice locale Organizaie non guvernamental

Autoritate a administraiei publice locale n parteneriat cu autoritate a administraiei publice locale

Organizaie non guvernamental n parteneriat cu Organizaie non guvernamental

2

Autoritate a administraiei publice locale n parteneriat cu Organizaie non guvernamental 1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI Nume, prenume Funcie . Numr de telefon Numr de fax .. Adres pot electronic . [Se va completa cu numele persoanei care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

1.4 PERSOANA DE CONTACT Nume, prenume................................................ Funcie.. Numr de telefon Numr de fax. Adres pot electronic ........................................................................................................ [Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant pentru relaia cu organismul intermediar/autoritatea de management n ceea ce privete cererea de finanare. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate. Persoana de contact poate fi chiar reprezentantul legal, dac solicitantul dorete ] 1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE Nume Funcie Numr de telefon.. Numr de fax Adres pot electronic........................................................................................................ [Se va completa cu numele persoanei desemnate de solicitant cu drept de semntura pentru operaiuni financiar-bancare. Se va trece numele complet i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate] 1.6 BANCA / TREZORERIA

3

Banca/ Sucursal: ............................................................................................................ Adresa:.. Cod IBAN:. 1.7 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE I/SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE (IFI) Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani? DA NU Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut:

[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va completa cte un tabel, dup modelul de mai jos ]

Titlul proiectului i nr. de referin [Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de finanare. Numrul de referina reprezint codul proiectului/ numrul contractului aa cum a fost el stabilit de organizaia finanatoare/autoritatea de contractare] Stadiul implementrii proiectului [Se va completa cu FINALIZAT sau N CURS DE FINALIZARE; n acest ultim caz se va trece data prevzut de finalizare aa cum este n contractul de finanare [Se va completa cu o scurt descriere a proiectului, activiti realizate/n curs de realizare, nu mai mult de jumtate de pagin] [Se va completa cu rezultatele finale sau pariale ale proiectului] [Se va completa cu valoarea final a proiectului dac acesta a fost finalizat sau cu valoarea de contract dac acesta este n implementare. Pentru proiectele la care contractul de finanare s-a ncheiat n alt moned dect RON se va trece valoarea n moneda respectiva i echivalentul n RON la data semnrii contractului de finanare] [Se va indica sursa de finanare ex. bugetul de stat, bugetele locale, surse externe nerambursabile , etc - i se va

Obiectul proiectului

Rezultate obinute Valoarea proiectului

Sursa de finanare

4

completa cu denumirea organizaiei finanatoare i a autoritii contractante (dac difer)]

V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, mprumuturi din partea IFI DA NU

Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii:

Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului Sursa de finanare Stadiul la data depunerii cererii de finanare [ se va completa cu: n evaluare, n curs de finanare, respins etc] V rugm s specificai dac proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a/ au beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice, mprumuturi din partea IFI DA NU Dac DA, v rugm s dai detalii cu privire la program, organizaia finanatoare/autoritatea de contractare, activitile finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare), valoarea activitilor finanate.

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL AXA PRIORITAR DOMENIUL DE INTERVENIE [Aceast informaie este predefinit. V rugm nu completai, tergei, modificai!] [Se va completa cu denumirea axei prioritare aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului] [Se va completa cu denumirea domeniului de intervenie aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului] SCHEMA DE AJUTOR DE STAT [n cazul proiectelor care se ncadreaz ntr-o schem de ajutor de stat, se vor indica: denumirea schemei de ajutor de stat, numrul avizului Consiliului Concurenei pentru schemele exceptate de la obligaia notificrii, respectiv decizia Comisiei Europene i JO al Comunitilor Europene n care s-a publicat rezumatul deciziei sau decizia, dup caz, n cazul schemelor de ajutor de stat notificate la

5

Comisia European; informaiile legate de denumirea schemei/ nr. avizului sunt afiate pe site-ul ministerului, dup obinerea avizului Consiliului Concurentei/ deciziei Comisiei Europene i publicarea schemei n Monitorul Oficial al Romniei/ Jurnalul Oficial al CE] 2.2 LOCALIZAREA PROIECTULUI ROMNIA REGIUNEA: JUDEUL: LOCALITATEA: [Se va completa cu judeul/ judeele i localitatea /localitile acoperite de proiect, dac este cazul i proiectul are o arie geografic de implementare mai mare de o singur localitate / jude] 2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI [Produsele turistice specifice trebuie s fie identificate clar in cadrul Cererii de finanare. Un produs turistic nu se poate identifica cu teritoriul unei uniti administrativ teritoriale. Nu trebuie sa se vizeze un lucru abstract ci unul concret. Produsele turistice specifice nu se pot promova peste graniele trii. Nu se pot promova trguri la care participa operatori economici. Nu pot fi promovate destinaii turistice de notorietate.] 2.3.1 Obiectivul proiectului [Se va completa cu obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului, modul n care proiectul contribuie la realizarea obiectivelor specifice ale axei prioritare, domeniului de intervenie. V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunea n care se prezint domeniul de intervenie/axa prioritar. De asemenea, se va prezenta n mod succint produsul turistic de promovat prin proiectul propus din care s reias ncadrarea acestuia n operaiune. Orientativ trei pagini ] 2.3.2 Context [Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre acesta (stadiul, rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe/ proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare. Orientativ dou pagini ]

2.3.3 Justificarea necesitii implementrii proiectului [Se va preciza de ce este nevoie de acest proiect, care este valoarea sa adugat. Orientativ dou pagini]

2.3.4 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int [Se vor indica grupurile/ entitile care vor beneficia/ vizate de rezultatele proiectului, direct sau

6

indirect. Orientativ o pagin]

2.3.5. Activitile proiectului [Se va completa cu prezentarea detaliat a activitilor i subactivitilor aferente fiecrei activiti, n ordinea cronologic, precum i alocarea financiar aferent fiecrei activiti i subactiviti n parte. Acordai o atenie deosebit corelrii activitilor proiectului cu graficul achiziiilor publice i cu bugetul proiectului. Orientativ 5 pagini]

7

2.3.6 Calendarul activitilor [Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare (achiziii de servicii pentru executarea de studii, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 2.3.5 referitoare la activiti, la punctul 2.4 referitor la managementul proiectului i punctul 3.4 referitor la calendarul achiziiilor publice] Nr. crt Activitate / subactivit ate Poziia/ persoana responsabil cu implementar ea activitii

Anul 1 Luna 12 Luna 10 Luna 11 Luna 1 Luna 9 Luna 2 Luna 4 Luna 2 Luna 3 Luna 4 Luna 5 Luna 6 Luna 7 Luna 8 Luna 1 Luna 3 Luna 5

Anul 2 Luna 10 Luna 12 Luna 11 Luna 6 Luna 8 Luna 7 Luna 9

Anul . Luna .. Luna 1

1 1.1 1.2 1 2 2.1 xxx

xxxx xxx xxxx xxxxxx

8

2.3.7. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului [Se va completa cu informaii referitoare la sediul/sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotri necesare, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului Orientativ o pagin] 2.3.8 Rezultate anticipate [Se va completa cu rezultatul/rezultatele aferente fiecrei activiti dintre cele descrise la punctul 2.3.5 Obligatoriu se va descrie i justifica modul n care proiectul i propune s creeze noi locuri de munc sau s le menin pe cele existente Orientativ dou pagini] 2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Precizai care sunt resursele umane alocate implementrii proiectului (existente i viitoare) Orientativ dou pagini n cazul n care aplicantul nu intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect, CV-ul, fisele de post corespunztoare. n cazul n care aplicantul intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care solicitantul le va cere prin caietul de sarcini de achiziionare a serviciilor de management a proiectului. activitile de management al proiectului ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului. modul n care solicitantul i persoanele din partea acestuia (CV, fiele de post corespunztoare, rol n organizaie, atribuii etc) vor verifica/monitoriza activitatea contractorului care va furniza servicii de management al proiectului. Se va preciza modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare/ supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unei asociaii de dezvoltare intercomunitar/ al fiecrui partener. 2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni. [Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c

7

activitile deja efectuate pan la data semnrii contractului de finanare pentru proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea duratei de implementare. Pentru a estima corect perioada n care se semneaz contractul de finanare, v rugam s citii cu atenie Ghidul solicitantului, seciunea Evaluarea i selecia cererilor de finanare unde este precizat perioada maxim n care solicitantul este informat asupra rezultatului fiecrei etape de evaluare i selecie. Va rugm s corelai informaia privind durata proiectului cu calendarul activitilor prevzute la punctul 2.3.6. Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015]

2.6 INDICATORI [se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui la axa prioritar/domeniul de intervenie relevant. De asemenea, indicatorii trebuie s fie formulai n termeni SMART (specific, msurabil, abordabil, realist, ncadrat n timp), precum i s fie corelai cu Planul de marketing (anexa 5). Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea specific ]

INDICATORI Rezultat imediat (direct) (indicatorii se vor corela cu rezultatele prevzute la pct 2.3.6 2.3.8.)

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

.. Rezultate induse (indirecte) (efecte pe termen mediu/lung)

. 2.7 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI Implementarea proiectului se face n parteneriat? DA NU Dac DA, descriei partenerii, completnd urmtorul tabel:

Denumire organizaie

Tipul organizaiei

Mod de implicare

Mod de implicare n

8

partenere

partenere

financiar

implementare

2.8 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE [se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri publice/private n regiune/jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de dezvoltare etc completnd tabelul de mai jos, selectnd opiunea/opiunile care sunt relevante pentru proiect.]

MOD DE RELAIONARE [DENUMIRE PROGRAM] [DENUMIRE STRATEGIE] [TITLU PROIECT] [ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL-PRECIZAI]

2.9 TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA? DA NU 2.10 PROIECT GENERATOR DE VENIT Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri? DA NU Dac DA, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investiiei.

9

2.11 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului DA NU Detaliai............................ [indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ dou pagini 1 pagin] b) este esenial pentru implementarea proiectului DA NU Detaliai............................ [indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul Orientativ 1 pagin] 2.12 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI [Va rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. Nu mai mult de 3 pagini] 2.13 INFORMARE I PUBLICITATE [Va rugm s precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor iar n cazul proiectelor de infrastructur, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. V rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii. Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la pct 2.3.5, 2.3.6, 2.3.8, 2.6] Nr. 1 2 .... Activitatea publicitate de informare i Durata estimat/ Perioada Costuri estimate

10

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 EGALITATEA DE ANSE [Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost considerat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile proiectului, fie n managementul proiectului, fie n identificarea grupurilor int/beneficiari menionnd orice component specific care arat acest lucru. Se va preciza, de asemenea modul n care solicitantul, va urmri respectarea principiului privind egalitatea de anse n cazul atribuirii i derulrii contractelor de lucrri i serviciu care vor fi ncheiate pe durata implementrii proiectului n vederea atingerii obiectivelor acestuia. Orientativ 2 pagini] 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL I EFICIENA ENERGETIC [Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu, modul n care proiectul contribuie la mbuntirea eficienei energetice (dac este cazul). V rugm s citii Ghidul solicitantului pentru clarificri asupra cerinelor temelor orizontale. Orientativ 2 pagini ] 3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEI [Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ, dac este cazul. Orientativ 1 pagin ] 3.4 ACHIZIII PUBLICE V rugm s completai formularul privind programul/ calendarul achiziiilor publice:

ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea real (Lei) Procedura aplicat Data nceperii procedurii* Data finalizrii procedurii*

Nr. crt.

1 2 3 4 ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimat (Lei) Data estimat pentru nceperea procedurii* Data estimat pentru finalizarea procedurii*

Nr. crt.

Procedura aplicat

* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanare Seciunea achiziii publice preconizate dup depunerea cererii de finanare trebuie s includ toate contractele de achiziie public, indiferent de procedura de atribuire urmat ca o condiie pentru

11

eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate. Completarea punctului 3.4 Achiziii publice se va realiza n conformitate cu prevederile legale n vigoare i cu Instruciunile AMPOR privind atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii aplicabile n cazul operatorilor economici care au primit finanare n cadrul domeniului major de intervenie 5.3 al Programului Operaional Regional 2007-2013. Solicitanii de finanare vor avea n vedere nedivizarea contractelor de achiziie public n mai multe contracte de valoare mai mic, specificarea realist a duratei estimate pentru procedurile de achiziie public, gruparea contractelor de achiziie public pe coduri CPV asemntoare pentru a respecta principiul nedivizrii unui contract n mai multe contracte de valoare mai mic. Se va asigura de asemenea corelarea contractelor de achiziie public cu liniile bugetare n ceea ce privete coninutul (de exemplu un contract privind participarea la targuri se va regasi ca valoare in linia bugetar 1, un contract privind publicitatea si infomarea cu privire la proiect si rezultatele acestuia se va regasi in linia bugetar 5.1).

4. FINANAREA PROIECTULUI

4.1 BUGETUL PROIECTULUI1 - LEI Nr. crt 1 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Denumirea capitolelor si subcapitolelor 2 CAPITOL 1 Cheltuieli pt manifestari expozitionale/evenimente de turism Cheltuieli pentru proiect executie stand si amenajare spaiu expoziional Cheltuieli pentru inchiriere stand Cheltuieli de marketing Servicii privind organizarea de evenimente Cheltuieli cu publicitatea aferenta manifestarilor/evenimentelor Cheltuieli pentru studii TOTAL CAPITOL 1 CAPITOL 2 Cheltuieli pentru portal de informatii de turism Cheltuieli pentru realizarea si administrarea portal de informatii de turism TOTAL CAPITOL 2 CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru publicitate si reclama a destinatiilor si produselor turistice romanesti Cheltuieli pentru realizarea materialelor publicitare Inserii publicitare Publicitate outdoor Cheltuieli neeligibile 3 Cheltuieli eligibile 4 TOTAL 5=3+4 TVA* 6

2 2.1

3 3.1 3.2 3.31

Bugetul proiectului trebuie sa fie prezentat in lei, cu doua zecimale.

12

3.4 3.5

4 4.1 4.2 4.3

5 5.1 5.2 I II III

Promovare prin intermediul posturilor de televiziune Cheltuieli pentru traducere TOTAL CAPITOL 3 CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru deplasri interne pentru echipa de proiect Transport Cazare Diurn TOTAL CAPITOL 4 CAPITOLUL 5 Cheltuieli aferente implementarii proiectului Cheltuieli de publicitate si informare Cheltuieli de audit TOTAL CAPITOL 5 TOTAL cheltuieli Alte cheltuieli neeligibile TOTAL GENERAL (I+II)

Atentie! Bugetul proiectului (sectiunea 4.1 din Cererea de finantare) trebuie sa fie prezentat in lei, cu doua zecimale. * Se completeaz aceast coloan numai n cazul n care solicitantul beneficiaz de plat TVA n conformitate cu prevederile Ordonanei nr. 29/2007 privind modul de alocare a instrumentelor structurale, a prefinanrii i a cofinanrii alocate de la bugetul de stat, inclusiv din Fondul naional de dezvoltare, n bugetul instituiilor implicate n gestionarea instrumentelor structurale i utilizarea acestora pentru obiectivul convergen, modificat prin Legea nr. 29/2007 pentru aprobarea Ordonanei Guvernului nr. 29/2007 4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:

NR. CRT. I a. b. c. II

Surse de finanare a proiectului (model) SURSE DE FINANARE VALOARE Valoarea total a proiectului, din care : Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului TVA Contribuia proprie n proiect, din care :

13

a. b. III IV

Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile TVA* ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT

*Valoarea TVA se calculeaza aplicand procentul de 19% la total cheltuieli (atat cheltuieli eligibile, cat si cheltuieli neeligibile). AM POR ramburseaza numai TVA aferent cheltuielilor eligibile. I Ia Ib Ic II IIa IIb III IV I = Ia + Ib + Ic valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.3 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.4 linia "III.Total general" valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" II = IIa + IIb = Ib * 2% = Ia valoarea se preia din tabelul "Bugetul proiectului" col.6 linia "III.Total general" = Ib - IIa

5. CERTIFICAREA APLICAIEI

5.1 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul Penal adoptat prin Legea nr 301/2004. Data ..............................................

14

Semntura.......................... (tampila)

15