Universitatea Politehnica BucurestiSpecializare: Biomateriale Metalice

„PROTEZA DE GAMBĂ”

Prof. Coordonator: George Adir

Masterand: Anas Al Ghieb

Grupa : II F

1

Cap.I. Partea teoretică introductivă

1.1. Descrierea anatomică:

- gamba: gamba este segmentul care leagă coapsa de picior. Se întinde

de la articulaţia femurotibială la articulaţia gleznei. Ea reprerzintă a doua

pârghie importantă a membrului inferior, prima fiind coapsa.

Scheletul gambei: scheletul gambei este alcătuit din două oase lungi:

tibia şi peroneul.

- tibia: situată la partea antero-internă a gambei, tibia este osul cel mai

voluminos al acestui segment şi prin el se transmit de la femur la picior

tensiunile de presiune în poziţia ortostatică.

- peroneul sau (fibula): este un os lung subţire situat postero-extern faţă

de tibie. Extremitatea lui proximală se găseşte ca înălţime sub extremitatea

proximală a tibiei, dar extremitatea lui distală coboară mai jos decât

extremitatea distală a tibiei. Aşa cum este plasată fibula joacă un important rol

în statica şi biomecanica gambei, reprezentând elementul care întăreşte

stabilitatea întregului sistem.

Articulaţiei gambei: cele două oase ale gambei se articulează între ele

atăt prin extremităţile lor proximale, cât şi prin cele distale, realizând două

articulaţii tibio-peroniere una superioară şi una inferioară.

2

Muşchii gambei: gamba prezintă un număr de 12 muşchi, dispuşi in trei

loje: anterioară, exterioară şi posterioară.

- Muşchii lojei anterioare: se găsesc în faţa membranei interosoase la cele

două oase ale gambei: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor,

extensorul propriu al halucelui şi peronierul anterior.

- Muşchii lojei externe: lungul peronier lateral şi scultul peronier lateral se

găsesc în teritoriul situat imediat în afara peronierului.

- Muşchii lojei posterioare: tricepsul sural, plantarul subţire, popliteu

gambierul posterior, flexorul comun al degetelor şi flexorul propriu al halucelui

se găsesc la membrana interosoasă şi la cele două oase ale gambei.

Statica gambei: în poziţia ortostatică, gamba a cărei axă longitudinală

prelungeşte axa biodinamică a coapsei, transmite greutatea corpului la picior.

Transmiterea se face prin tibie, axa lungă a acestui os suprapunănduse cu axa

biomecanică a gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase principale sunt

orientate perpendicular.

Biomecanica gambei: când membrul inferior acţionează ca un lanţ

cinematic închis, cu piciorul fixat pe sol, ca în statică, mers, alergare, momentul

bătăii în săritură, cădere de la înălţime, segmentul gambei se compoartă ca o

pârghie de gradul I cu punctul de sprijin la mijloc.

- glezna şi piciorul: vom prezenta împreună glezna şi piciorul, deoarece

alcătuiesc un tot funcţional.

3

Piciorul reprezintă după coapsă şi gambă a treia părghie principală a

membrului inferior, structurată şi adaptată funcţiilor complexe care-i revin.

Fiind o pârghie terminală, reprezintă punctul de legătură dintre corpul omenesc

şi sol în timpul acţiunilor biomecanice curente (mers, alergare, etc).

Scheletul: cele 26 de oase scurte care alcătuiesc scheletul piciorului sunt

dispuse în 3 grupe distincte şi anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene şi

14 falange.

Articulaţiile: segmentul terminal al membrului inferior prezintă un

număr de 32 de articulaţii, care pot fi grupate în: articulţia gleznei, articulaţia

astragalocalcaneeană, articulaţia mediotarsiană, articulaţiile intertarsiene ale

celor 5 oase ale tarsului anterior, articulaţiile tersometatarsiene, articulaţiile

intermetatarsiene, articulaţiile metatarsofalangiene şi articulaţiile

interfalangiene. Articulaţia gleznei este o articulaţie troheleană.

Muşchii: asupra piciorului intervin toţi muşchii gambei (cu excepţia

muşchiului popliteu) şi în plus un număr de 20 de muşchi proprii ai piciorului.

Considerat în ansamblu, piciorul se prezintă din acest punct de vedere, ca un

sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai

roluri de scripete sau de rotulă. Sistemul muscular este alcătuit din muşchii

gambei, cât şi din cei ai piciorului, şi căror corpi muscular chiar dacă se

adaptează unor lungimi diferite vor trebui să dispună de forţa echivalente şi

echilibrate. Muşchii proprii ai piciorului sunt dispuşi în patru regiuni distincte:

una dorsală şi trei plantare (internă, mijlocie şi externă).

4

Statica: Dezvoltarea calcaneului începe chiar de la digitigrade, la care

inserţiile unui mare număr de muşchi se fac pentru staţiunea pe degete. De

îndată ce calcaneul s-a aşezat pe sol, partea sa plantară cu muşchii

corespunzători, se răsuceşte, creînd astfel, împreună cu celălalte piese

scheletice, nisa plantară, în care nervii, vasele şi muşchii găsesc un loc ferit de

presiune.

Biomecanica: - biomecanica gleznei: articulaţia gleznei poate fi asenuită

cu un cilindru încastrat în segmentul cilindric săpat în pilonul tibial şi menţinut

de cele două maleole. În articulaţia gleznei au loc mişcările de reflexie şi

extensie al piciorului.

- biomecanica articulaţiilor piciorului : deşi în cele mai multe din

articulaţiile sale mişcările sunt foarte reduse sau chiar apropape neglijabile, în

totalitatea piciorului se poate mişca în toate sensurile, sau având mişcări de

flexie şi extensie, de abducţie şi aducţie, de rotaţie internă, externă şi de

circumducţie.

1.2. Constatarea şi descrierea bolii:

Constatăm amputaţia membrelor inferioare atunci când întâlnim

următoarele boli: complicaţiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri), ischemia

nondiabetică, cu infecţie (20%), ischemia fără infecţie (10%), osteomielitele

cronice (5%), traumatismele (5%), afecţiuni ortopedice şi neurologice (5-10%).

5

Cei mai importanţi factori de risc ce conduc la amputaţia extremităţilor

inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul şi vârsta. S-a constatat că 20-30% din

diabeticii la care s-a practicat o amputaţie de membru inferior îşi vor pierde şi

celălalt membru inferior în decurs de 5 ani.

Indicaţiile comune pentru amputaţia de gambă sunt reprezentate de

eşecul precedeelor reconstructive după by-pass arterial sau în prezenţa

circumstanţelor care fac imposibilă reconstrucţia, documentate arteriografic.

Tulburările vasculare severe, care compromit porţiunea distală a membrului

inferior (gangrenă prin arterită aterosclerotică, diabetică, tromboze sau

embolii), reprezintă şi astăzi o indicaţie majoră de amputaţie.

Alte indicaţii se referă la traumatismele grave, cu afectarea

vascularizaţiei şi a elementelor anatomice, fără şansă de reimplantare, infecţii

cu risc vital (grangrenă gazoasă), tumori maligne cu localizări care se pretează la

amputaţii, deformări congenitale sau tulburări trofice, în nevoia de a creşte

funcţionalitatea membrului inferior.

Amputaţia nu trebuie realizată până nu ne-am convins şi avem

documente că toate măsurile conservatoare au eşuat, această se realizează

numai după acordul scris al bolnavului şi / sau al familiei.

Amputaţia de gambă nu se va efectua la pacienţi imobilizaţi la pat, la

acestea fiind preferată o amputaţie joasă de coapsă.

6

1.3. Amputația de gambă

Amputaţia de gambă poate să fie de 3 feluri:

a.) amputaţia gambei la care planul de secţiune osoasă a tibiei trece la

nivelul tuberozităţii anterioare a tibiei (4cm sub interliniul articular) reprezintă

limita superioară acceptată. (Fig.1.)

În acest caz, sau chiar în amputaţiile până la 8cm sub interliniului

genunchiului, se adminte că pentru a obţine un bont protezabil, este indicat să

se practice ablaţia totală a perlonului. Avantajul faţă de amputaţia coapsei este

acela că se păstrează genunchiul. Se protezează cu o proteză de gambă

prevăzută cu ancorarea suplimentară la nivelul coapsei.

b.) nivelul de elecţie al amputaţiei de gambă este atunci când secţiunea

osoasă a tibiei trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22 cm

lungimea la adult). Sub acest nivel, lipsa ţesuturilor moi împiedică realizarea

unui bont bine acoperit (fig.1.).

c.) în treimia distală a fost descrisă amputaţia supramaleolară Guyon, în

care secţiunea osoasă se practică la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul

osos nu poate fi acoperit decât cu tendonul ahilian şi se poate indica o proteză

cu sprijin terminal. La acest nivel de amputaţie s-a renunţat din cauza vicierii

bontului.

7

Fig 1. Amputația gambei

1.4. Propunerea şi descrierea protezei

a. Propunerile pentru pacient sunt următoarele:

- poate să revină la viaţă normală

- îşi poate continua activitaţile la locul de muncă;

- nu va avea nevoie de sprijin suplimentar pentru deplasare

- o să aibă posibilitate să contiune hobbyurile: sportul (Fig.2), sau alte

activitaţi sociale;

8

Fig.2.

- va dispărea prejudecăţile, sarcasmul din cauza scaunului cu rotile

- îl va avantaja în efectuarea necesităţilor în familie, referitor la

gospodărie, la creşterea copiilor, etc.

b. Descrierea protezei de gambă:

- alcăturie tehnică:

- structură tubulară (endoscheletică) din duraluminiu, oţel-inox şi/sau titan

- partea estetică din spumă poliuretan (burete) modelată anatomic şi ciorap

estetic

- articulaţie de gleznă monoaxială, biaxială, SACH sau dinamică din oţel-inox sau

titan

- picior protetic monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon

- cupa din răşină şi/sau polietilenă cu ramforsări din fibră de sticlă sau fibră de

9

carbon, cu diverse tehnologii moderne de a asigura suspendabilitatea protezei

de bont

- sistem de suspendare cu aripi supracondiliene şi manson moale, amovibil de

bont din spumă de polietilenă, durabil şi uşor de curăţat

- sistem de stabilizare cu manetă de coapsă din piele.

- funcția protezei:

- asigură mersul pacientului cu sau fără sprijin suplimentar şi cu un efort scăzut;

- proteza de gambă va fi realizată unic pentru fiecare pacient în parte;

- va avea aproape acelaşi formă ca o gambă sănătoasă mai ales că forma

piciorului va fi identic ca unul sănătos astfel putând folosi orice încălţăminte;

- pacientul va fi ajutat de către un kinetoterapeut în procesul reabilitării şi

recuperării (Fig.3.)

Fig.3. La program de reabilitare

10

Calitățile protezei:

- va fi confecţionat din material uşor, durabil

- va fi estetică, acceptabilă din punct de vedere cosmetică (proteza corect

executată, purtată cu îmbrăcăminte corespunzătoare asigură un aspect

cvasinormal)

- va fi uşor de întreţinut (curăţat)

- va fi uşor montată – demontată, corect şi rapid, fără a necesita un efort

deosebit din partea pacientului.

Cap.II. Partea practică

2.1. Studiu de caz

Nume: A.G.

Vârsta: 63

Sexul: feminin

Studii: liceu

Ocupația actuală: pensionar

Ambulația: 2 cârj subaxiale

Antecedente anterioare: locul de muncă solicita statutul pe picioare;

istoric de fumat şi alcoolism; boală de diabet zaharat.

Motivul internării: o durere în muşchii gambei aceasta are caracterul

unei crampe ce apare la mers şi dispare la scurt timp după oprirea activităţii.

11

Alte eforturi declanşatoare sunt urcatul scărilor şi toate activităţile fizice, în

general.

Boala diagnosticată după internare: ischemie acută a membrului inferior

stâng, gangrenă incipientă ante picior stâng.

Se va interveni chirurgical pentru diagnostic intra operator embolie a

popliteu stâng, şi se va aplica amputaţia gambei stâng.

2.2. Descrierea elaborării protezei

După vindecarea bolnavului şi al bontului medicul ortoped va stabili

gradul de activitate a pacientului după care va alege tipul protezei. Prima

protezare va fi realizat imediat după vindecarea bontului ca să avem o proteză

în timpul în care bontul va lua forma finală şi cu care pacientul va putea obişnui.

Această proteză este confecţionată (cupa protezei) din material termoformabil

– polietilenă. Laba protezei poate să fie cu gleznă fixă sau mobilă depinde de

gravitatea traumatismului. Prima proteză va fi folosită 6 luni, după care va primi

o a doua proteză timp de 4 ani. După 4 ani pacientul va primi ultima proteză

care este identic cu proteza al 2-lea.

Al 2-lea proteză sau ultimul poate fi fabricat în două feluri :

1. proteză din textile: manson multiform şi cu manson silicon

2. proteză de gambă cu vacuum şi cu genunchieră din silicon:

– cu manson multiform

– cu manson silicon

Cupele laminate după materialul folosit poate să fie fabricat din:

12

- laminate cu perlon

- laminate cu fibră de sticlă

- laminate cu carbon

2.2.1. Descrierea producerii efective al protezei

a. Măsurile necesare

După recuperarea completă a gambei poate să înceapă confecţionarea

protezei. Se va stabili forma bontului, starea articulaţiei genunchiului, dacă este

blocată fixă sau mobilă, şi se stabileşte câte grade are poziţia genunchiului şi

dacă este picior în formă de „X” (varum sau valgum).

Se stabileşte constituţia bontului dacă este flasc, normal sau tonic, şi

gradul de activitate a pacientului dacă locuieşte doar acasă, dacă are activitate

acasă şi în jurul casei, dacă merge şi la locul de muncă sau dacă face sport

inclusiv deplasare la locul de muncă.

Se va lua în considerare şi alţi factori cum ar fi anomalii ale bontului (de

ex. rezultatul operaţiei), gravitatea leziunii obţinută în urma accidentelor la

locul de muncă şi circulaţie.

În continuare se vor stabili parametri piciorului existent, înălţimea de la

axa genunchiului până la calcaneu. Se măsoară circumferinţa gambei şi a

gleznei inclusiv lungimea tălpii. La bont se va stabili lungimea capului acestuia

până la axa genunchiului. Circumferinţa bontului va fi măsurată din 3 în 3 cm.

Vor fi marcate zonele sensibile ale bontului, capătul tibiei şi capătul fibulei după

operaţie de la caz la caz.

Va fi luat în considerare cauza amputării dacă a fost din cauza diabetului

sau din cauza unei traumatisme arteriale.

13

b. Procedura de fabricație

După ce s-a obţinut toate informaţiile necesare de la pacient se începe

fabricarea efectivă a mulajului.

Materialele folosite : - faşă gipsată

- folie alimentară

- perlon

Uneltele utilizate: - panglică de măsurat

- creion chimic

- foarfecă pentru tăierea gipsului

- ruletă

- fişier de 2 milimetri

- bisturiu

Fi.4. Uneltele necesare pentru fabricarea protezei

14

Se făşoară bontul cu folei alimentară pentru a evita pătrunderea gipsului

în rană, după care vine perlonul pe care vor fi marchate punctele sensibile şi

circumferinţele. Faşa gipsată se pune în apă se toarcă uşor şi se aşează treptat

pe bont începând de la 10 cm peste rotulă până la capătul bontului, ajungând la

3 până la 5 straturi, depinzând de volumul piciorului. Înainte ca faşa gipsată să

se întărească se va apăsa uşor în patela şi lângă tibia modelând uşor până jos.

După întărirea gipsului se va scoate mulajul de pe bont. În unele cazuri

circumferinţa de jos este mai mare decât circumferinţa de sus la rotulă. Acest

mulaj fiind doar un negativ, procesul de elaborare va fi făcută în atelier. (Fig. 5 .

a. Mulajul din gips)

Fig. 5. a. Mulajul din gips b. Modelajul de ipsos

15

În partea de sus a mulajului se pune 3 straturi de faşă de 10 cm lungime.

Interiorul se spală cu apă cu săpun pentru a obţine un strat izolator apoi se

aşează o ţeavă de cca. 50 cm lungime în jurul căruia se toarnă un modelaj de

ipsos amestecat cu apă. Se aşteaptă întărirea mulajului după care se va începe

procesul de sculptare. (Fig. 5. b. Modelajul de ipsos)

Uneltele necesare : - panglică de măsurat

- pilă rotundă, semi rotundă şi plat

- creion chimic

- fişă de măsurare

- cuţit

- spakli, castron

Se taie gipsul (negativul) din jurul mulajului de ipsos. Se ia măsurările de

pe bontul pe care s-a obţinut de la pacient şi se începe modelarea protezei. Se

corectează presiunea de sub rotulă pe lângă tibie şi pe lângă ţesut în toată

lungimea. Se va face un amestec de gips cu apă şi gips modelat ca să se umple

zonele sensibile la tibie şi la capătul bontului cu cca. 2 cm de material. Când

această se întăreşte se şlefuează ca să se obţină o suprafaţă netedă. (Fig. 6.)

Fig. 6. Mulajul de ipsos şlefuit

16

S-a terminat sculptatul acuma urmează confecţionarea mansonului.

Se măsoară circumferinţa pozitivului ambelor capete

şi lungimea totală, se va lasă 5 cm lungime după care se va

tăia multiformul în formă de trapez. Se şlefuiează captele şi

marginile multiformului ca să fie netede apoi se lipeşte cu

prenadez formând un con (Fig. 7).

Fig. 7. Con

În interiorul conului multiform se pune pudră

după care se va încălzi într-un cuptor electric la

temperatura de 95 C timp de 10 min. După ce sa

încălzit se prinde cu o mănuşă termoizolantă se trage

peste forma gipsată a bontului şi se lăsă să se răcească.

Multiformul răcit va lua forma bontului de gips pe care

se va pune şi capătul după care se începe şlefuirea

uniformă. (Fig. 8.)

Fig. 8. Conul multiform şlefuit

17

1. La proteza provizorie se poziţionează adaptorul în partea de jos al

cupei. Peste multiform şi adaptor se va aşeza o bucată de polipropilenă tăiată

pe dimensiunea necesară şi înclăzită la 200 C. (Fig.9.)

Fig. 9. Cuptorul Fig.10. Eliminarea aerului rămas între

polipropilenă şi pozitivul protezei, prin vacuumare

După care se va extrage aerul prin vacuumare, rămas între

polipropilenă şi pozitivul protezei, apoi la un vacuum constant se

lăsă să se răcească timp de câteva ore. (Fig.10). Se marchează

marginea de sus al cupei, se taie la dimensiunea necesară, se

şlefuieşte şi se începe asamblarea. Se fixează adaptorul pe care

vine ţeava, articulaţia gleznei şi laba protezei şi pe urmă se regleză înălţimea.

(Fig.11.)

Fig.11. Proteza finalizată

2. Protezarea şi proteza definitivă. În această etapă cupa va fi laminată.

Procesul de laminare constă în:

18

- după terminarea mansonului se pune o folie peste ea şi se va trage

aerul adunat;

- se va aşeza un strat de perlon pe care vom pune o bandă de fibră de

carbon la locul adaptorului şi sub rotulă pentru a întări structura cupei;

- se va poziţiona adaptorul şi se fixează cu carbon;

- se pune între 6 şi 10 straturi de perlon, depinde de greutatea

pacientului şi se va trage încă o folie de pvc în formă de con care se leagă în

partea de jos.

- în partea de jos se va introduce răşină sintetică, se va extrage aerul

dintre cele două folii cu vacuum şi se va lăsa până ce raşina se va întări în mod

egal pe toată suprafaţa cupei;

- la sfârşit se va taie excesele şi se va şlefui;

- se va asambla ca la prima proteză.

2.3. Procedura de finalizare şi predarea câtre pacient al protezei

După asamblarea protezei urmează proba şi reglările finale pe pacient.

Toate aceste reglări se face în timp ce pacientul este şezut. Prima dată se face o

gaură de 5 cm pe capătul mansonului după care se trage un perlon pe bont.

Capătul perlonului se scoate pe gaura făcută pe manson se trage în jos în timp

ce celălalte se împing în sus până mansonul intră la loc. Apoi şi cupa (plasticul)

se împinge sus până intră şi el la loc. Ne vom asigura că sprijinul este exact sub

patela, se trag sus genunchiera ca jumătatea să fie pe coapse şi jumătate pe

cupă. Acum se roagă pacientul să se ridice ca să se poate verifica înălţimea

axelor să fie pe acelaşi nivel cu genunchiul. În cazul în care există diferenţe se va

tăia din tava şi se va nivela. Dacă bontul este în flexie, se poate regla flexia

19

cupei din adaptorul de sub cupă sau din adaptorul de gleznă. Se reglează

unghiul drept al tălpii. Acum pacientul este rugat să se aşeze din nou, şi este

rugat să-şi îndoaie genunchiul la maximum ca să se poate verifica dacă nu îl

deranjează sau nu îi apasă tendoanele. Dacă e necesar se taie din nou din cupă.

În cazul în care presiunea nu este la locul lui se poate mări prin pelotare. Dacă

pacientul simte durere şi apasă la tibie şi la locuri sensibile se poate încălzi cupa

la presiune şi după răcire se va lărgi cât va fi necesar. Acum după toate reglajele

făcute la al 2-lea proteză şi cea definitivă urmează cosmetizare protezei.

Această cosmetizare constă în: prima dată se marchează şuruburile pe

care se va desface, şi cu ajutorul unor burete speciale fabricate în germania, pe

care se taie la măsurile potrivite se va acoperi suprafeţele necesare. Mai întâi

partea de sus se marchează aproximativ la circumferinţă, se dă jos cupa, se

şlefuieşte până se obţine o gaură înăuntru şi se trage buretele înăuntrul cupei.

(Fig.12,13.)

← Fig.12. Buretul marcat şi

Fig.13. Buretul tăiat ↓

Apoi partea de jos se va lipi pe laba

protezei cu prenadez şi se va şlefui până se ajunge la măsurările luate de pe

20

laba piciorului existent. Când sunt toate gata se şlefuieşte şi se trage peste

burete încă doi ciorapi speciale de cozmetizare.

Acum este finalizat proteza şi se poate preda la pacient. (Fig.14.)

Fig.14. Proteza finalizată, gata de predare.

Bibliografie

21

1. Clement C. Baciu – „Anatomia funcțională şi biomecanica aparatului

locomotor”, Editura Sport – Turism, Bucureşti 1977

2. Clement C. Baciu - „Aparatul locomotor (anatomie funcțională,

biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial)”, Editura

Medicală, Bucureşti 1981

3. Cândea V., Vasilescu A. – „Amputațiile” în Cândea V. (sub. coord.) –

Chirurgie vasculară. Bolile arterelor. Ed. Medicală, 2001, pg. 338-355

4. Radu C. – „Amputația şi protezarea la membrul inferior”, Ed. Scrisul

Românesc, Craiova, 1980

5. Papilian V. - „Anatomia omului”, Vol. I – “Aparatul locomotor”. Ediţia a

VI-a., Editura Didactică şi pedagogică, Bucureşti 1982

6. Julian B. – „Amputațiile de coapsă şi gambă la pacienții cu ischemie

cronică”, Editura Academie Romană, Bucureşti 2004

7. Dr.Tudor S. – „Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei” Editura

medicală, Bucureşti 1999

8. Ortoprofil – „Ghid pentru pacienții cu amputații ale membrului inferior”,

Târu Mureş 2011

22