Proteza de disc lombar - o alternativă terapeutică valoroasă?

Discopatia lombară reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii ale adultului,

aproximandu-se ca la nivel mondial 75% din populaţie suferă cel puţin un episod de lombalgie de-a

lungul vieţii. Din punct de vedere anatomo-imagistic, boala prezinta numeroase forme, mergând de

la "banala" degerescenţă (deshidratare) discală până la formele chirurgicale de hernie rupta, cu

fragment migrat sau complicate cu stenoză de canal lombar; clinic, tabloul variază de la o simplă

lombalgie la sciatica însoţită de deficite neurologice sau chiar la urgenţa chirurgicală care este

sindromul de coadă de cal.

În arsenalul terapeutic al discopatiei lombare, chirurgia este rezervată formelor grave, cu

simptomatologie neurologică şi rezistente la tratamentul conservator. La ora actuală, discectomia

prin abord interlamar sau fenestraţie (cu varianta minim invazivă a microdiscectomiei) reprezintă

standardul de aur în tratamentul chirurgical al herniei de disc lombar, în timp ce pentru stenoza de

canal lombar oţiunea chirurgicală clasică o constituie laminectomia decompresivă.

Ideea protezei de disc lombar a apărut în contextul dezvoltării indicaţiilor de fuziune

intersomatică pentru patologia discală degenerativă. Indicaţia majoră o constituie pacienţii cu

rahialgii lombare intense, invalidante, cu semne clinice şi imagistice de instabilitate la acest nivel.

Prezenţa semnelor clinice sau imagistice de compresiune radiculară reprezintă o contraindicaţie. Faţă

de procedeele clasice de fuziune (simplă sau instrumentată), proteza discală prezintă avantajul (cel

puţin teoretic) al păstrării unui grad de mobilitate segmentară, cu reducerea stresului biomecanic

asupra segmentelor adiacente, cu dezavantajul, desigur, al unui cost mai mare.

Primele încercări de a utiliza o proteză de disc datează în urma cu 40 ani, când van

Steenbrugghe, Nachemson şi ulterior Fernstrom au implantat bile de oţel în spaţiul discal. Odată cu

avansul tehnologic în ştiinta biomaterialelelor, şi protezele discale au cunoscut o evoluţie, în prezent

cele mai frecvent uttilzate fiind PDN (Prostethic Disc Nucleus - Raymedica), SB Charité (DePuy Spine),

Acroflex (DePuy Spine), ProDis-L (Synthes), Maverick (Medtronic-Sofamor-Danek), Flexicore (Stryker),

Kineflex (Spinal Motion) şi ActivL (Braun/Aeskulap).

Protezele discale SB Charité (DePuy Spine) şi ProDis-L (Synthes)(1)

Indicatiile montarii unei proteze de disc lombar, aşa cum au fost iniţial formulate, cuprind

pacientii de vârstă adultă, sub 60 ani, cu dureri lombare cronice de peste 6 luni rezistente la

tratamentul conservator, cu modificări degenerative la un singur nivel discal între L3 şi S1 (stabilite

pe baza RM spinal lombar). Contraindicaţiile procedurii cuprind hernia de disc cu compresiune

radiculară, stenoza de canal vertebral lombar, osteoporoza severă, spondilolistezisul >3 mm,

osteodiscita la nivelul vizat sau la cele adiacente, etc.

Din punct de vedere tehnic,

artroplastia discală lombară presupune

un abord anterior, retroperitoneal al

coloanei lombare, cu evacuarea discului

intervertebral şi montarea protezei de

disc. Un factor cheie pentru succesul pe

termen lung este o bună aliniere a

protezei în plan sagital (respectarea liniei

mediene), pentru a permite mişcări de

flexie-extensie cât mai apropiate de cele

fiziologice.

În ceea ce priveşte riscurile şi complicaţiile procedurii, trebuie menţionate leziunile vasculare

(vena cavă, venele şi arterele iliace şi lombare), leziunile viscerelor retroperitoneale (în special

ureterul) şi leziunile nervoase (plexul hipogastric, cu apariţia tuburărilor de dinamică sexuală şi a

ejaculării retrograde). Având în vedere gravitatea complicaţiilor vasculare, potenţial letale, se

recomandă prezenţa în echipa operatorie şi a unui chirurg vascular. De asemenea, trebuie

menţionate şi complicaţiile mecanice (hardware failure) precum şi calcificarile periprostetice cu

blocarea protezei şi imobilizarea secundară a segmentului spinal.

Extruzia protezei discale lombare (8)

În 2004 proteza discala Charité (DePuy Spine) a primit aprobarea FDA pentru uz clinic; în

următorii 4 ani numai în SUA au fost pregatiţi pentru utilizarea acestei proteze peste 3000 de

neurochirurgi. Dacă în 2004 se efectuau cca 250.000 fuziuni spinale instrumentate (incluzând şi

artroplastiile lombare), în 2006 numărul acestora crescuse cu 50%, o treime dintre acestea

reprezentând-o procedurile cu material dispus intersomatic (fuziune cu cage-uri şi protezele discale);

procentul chirurgilor care efectuau aeste proceduri crescuse de la 38% la 72%. Costul mediu pentru o

asemenea operaţie (inclusiv proteza) variază între 35.000 - 45.000 $ în SUA, şi 11.000 - 14.000 $ în

Mexic sau India; în Germania, costul estimat este cam de 75% din cel pentru SUA.

Entuziastmul iniţial a fost susţinut de numeroase studii care evidenţiau avantajele protezelor

discale. La o analiză mai atentă însă, s-a constatat că aceste studii erau în marea lor majoritate

finanţate de producatori şi prezentau deficienţe serioase de design: selecţia pacienţilor, urmărire,

etc, ceea ce încadra dovezile obţinute la gradul III-IV-V. Mai mult, studiile independente prospective,

randomizate, mai atent concepute, nu au putut confirma avantajele acestor proceduri. Ca atare, în

2006, Medicare şi Medicaid au decis să nu mai suporte costurile artroplastiei discale lombare cu

proteza Charité, atât pentru pacienţii de peste 65 ani cât şi pentru cei sub această vârstă.

Criticile procedurii sunt adresate mai multor niveluri, începând cu însăşi ideea de pornire,

respectiv aceea că imobilizarea prin fuziune a unui disc lombar duce la accentuarea modificărilor

degenerative la discurile adiacente. Mai mulţi autori au arătat că acestea nici nu apar atât de des şi

nici nu au un răsunet clinic atât de important pe cât se estimase iniţial. În plus, respectarea cu

stricteţe a indicaţiilor ar selecta pacienţi tineri, cu un singur nivel de degenerescenţă discală, fără

hernie, cu simptomatologie lombalgică rezistentă la tratament; aceşti pacienţi sunt foarte rari,

reprezentând o minoritate de sub 10% (6,3% după un studiu) dintre potenţialii candidaţi.

Comparând fuziunea lombară versus artroplastie, studiile iniţiale au evidenţiat un avantaj clar

al artroplastiei, însă în condiţiile unor rezultate mult sub medie ale procedurilor de fuziune. Studiile

independente nu au reprodus aceste rezultate, avantajele artroplastiei fiind mult mai modeste sau

chiar absente.

De asemenea, mai multe studii randomizate, prospective, au comparat metodele invazive

(fuziune şi artrioplastie) cu cele conservatoare (kinetoterapie şi antialgice) în tratamentul pacienţilor

cu lombalgii trenante. Rezultatele nu au confirmat superioritatea tehnicilor chirurgicale.

În continuare însă, literatura de specialitate abundă în studii clinice, imagistice şi biomecanice

care susţin utilizarea protezelor de disc lombar, urmărindu-se o mai bună precizare a indicaţiilor şi a

contraindicaţiilor acestei proceduri. Lipsesc în continuare studiile favorabile prospective,

randomizate, pe volume mari de pacienţi care să ofere argumente în spiritul medicinii bazate pe

dovezi.

Un alt element de care trebuie ţinut cont îl reprezintă opţiunile pacienţilor pentru o formă sau

alta de tratament. Din păcate, de multe ori acestea sunt puternic influentate de literatura de

popularizare a medicinii şi de internet, frecvent fără o bază ştiinţifică solidă. Asfel, proteza de disc

lombar se bucură de o bună reputaţie în rândurile pacienţilor, care solicită această procedură chiar şi

în situaţii cu contraindicaţie fermă (hernii de disc cu deficite neurologice).

Artroplastia discală lombară reprezintă, în opinia nostră, o alternativă terapeutică utilă în

tratamentul discopatiei lombare, cu indicaţii restrânse însă. Pe de-o parte, candidatul ideal pentru

această procedură (pacient tânăr cu un singur nivel afectat şi simptomatologie severă, rezistentă la

tratament conservator) este foarte rar. Pe de altă parte, riscurile şi complicaţiile operatorii sunt

semnificative, iar beneficiile modeste comparativ cu alte tehnici chirurgicale sau conservatoare. Nu în

ultimul rând, aspectul financiar trebuie luat în considerare, protezele discale lombare având in

prezent un preţ prohibitiv atât pentru majoritatea pacienţilor cât si pentru sistemele de asigurări de

sănătate.

Este de presupus că în contextul actualelor dificultăţi financiare ale sistemelor de sănătate din

înteaga lume, viitorul acestei proceduri costisitoare şi cu o eficacitate redusă rămâne îndoielnic.

Bibliografie (publicaţiile subliniate susţin restrângerea indicaţiilor procedurii)

1. M. Aebi, N. Boos - Spinal Disorders, Springer-Verlag 2008

2. J. Ausman - I told you it was going to happen...part III - Surgical Neurology 66, 2006

3. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O (2003) Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 28:1913–21

4. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2005) Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 330:1233

5. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2002) Chronic low back pain and fusion: a

comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the

Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:1131–41

6. Ch. Garreau de Loubresse - Prothese de disque lombaire. Donnees actuelles -e-memoires de

l'Academie Nationale de Chirurgie - 2009, 8 (1); 30-35

7. Remplacement du disque intervertebral lombaire par prothese - Haute Autorite de Sante

(France) - 2007

8. P McAfee - Cervical and Lumbar Disc Replacement—The Ease of Revision - US Orthopedic

Review, 2006

9. van Ooij et al - Complications of artificial disc replacement: A report on 27 patients with SB

Charite disc - J Spinal Disord Tech 16:369-383, 2003

10. D K Resnick, W C Watters - Lumbar Disc Arthroplasty: A Critical Review - Clinical Neurosurgery,

vol 54, 2007

11. V. Trayenelis - Spinal arthroplasty - Neurosurgical Focus - 13 (2), 2002