Proteza de Gamba

22
  1 Universitatea Politehnica Bucuresti Specializare: Biomateriale Metalice „PROTEZA DE GAMBĂ Prof. Coordonator: George Adir Masterand: Anas Al Ghieb Grupa : II F

Transcript of Proteza de Gamba

  • 1

    Universitatea Politehnica Bucuresti Specializare: Biomateriale Metalice

    PROTEZA DE GAMB

    Prof. Coordonator: George Adir

    Masterand: Anas Al Ghieb

    Grupa : II F

  • 2

    Cap.I. Partea teoretic introductiv

    1.1. Descrierea anatomic:

    - gamba: gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde

    de la articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprerzint a doua

    prghie important a membrului inferior, prima fiind coapsa.

    Scheletul gambei: scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi:

    tibia i peroneul.

    - tibia: situat la partea antero-intern a gambei, tibia este osul cel mai

    voluminos al acestui segment i prin el se transmit de la femur la picior

    tensiunile de presiune n poziia ortostatic.

    - peroneul sau (fibula): este un os lung subire situat postero-extern fa

    de tibie. Extremitatea lui proximal se gsete ca nlime sub extremitatea

    proximal a tibiei, dar extremitatea lui distal coboar mai jos dect

    extremitatea distal a tibiei. Aa cum este plasat fibula joac un important rol

    n statica i biomecanica gambei, reprezentnd elementul care ntrete

    stabilitatea ntregului sistem.

    Articulaiei gambei: cele dou oase ale gambei se articuleaz ntre ele

    att prin extremitile lor proximale, ct i prin cele distale, realiznd dou

    articulaii tibio-peroniere una superioar i una inferioar.

  • 3

    Muchii gambei: gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui in trei

    loje: anterioar, exterioar i posterioar.

    - Muchii lojei anterioare: se gsesc n faa membranei interosoase la cele

    dou oase ale gambei: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor,

    extensorul propriu al halucelui i peronierul anterior.

    - Muchii lojei externe: lungul peronier lateral i scultul peronier lateral se

    gsesc n teritoriul situat imediat n afara peronierului.

    - Muchii lojei posterioare: tricepsul sural, plantarul subire, popliteu

    gambierul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul propriu al halucelui

    se gsesc la membrana interosoas i la cele dou oase ale gambei.

    Statica gambei: n poziia ortostatic, gamba a crei ax longitudinal

    prelungete axa biodinamic a coapsei, transmite greutatea corpului la picior.

    Transmiterea se face prin tibie, axa lung a acestui os suprapunnduse cu axa

    biomecanic a gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase principale sunt

    orientate perpendicular.

    Biomecanica gambei: cnd membrul inferior acioneaz ca un lan

    cinematic nchis, cu piciorul fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul

    btii n sritur, cdere de la nlime, segmentul gambei se compoart ca o

    prghie de gradul I cu punctul de sprijin la mijloc.

    - glezna i piciorul: vom prezenta mpreun glezna i piciorul, deoarece

    alctuiesc un tot funcional.

  • 4

    Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie principal a

    membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe care-i revin.

    Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre corpul omenesc

    i sol n timpul aciunilor biomecanice curente (mers, alergare, etc).

    Scheletul: cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului sunt

    dispuse n 3 grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i

    14 falange.

    Articulaiile: segmentul terminal al membrului inferior prezint un

    numr de 32 de articulaii, care pot fi grupate n: articulia gleznei, articulaia

    astragalocalcaneean, articulaia mediotarsian, articulaiile intertarsiene ale

    celor 5 oase ale tarsului anterior, articulaiile tersometatarsiene, articulaiile

    intermetatarsiene, articulaiile metatarsofalangiene i articulaiile

    interfalangiene. Articulaia gleznei este o articulaie trohelean.

    Muchii: asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia

    muchiului popliteu) i n plus un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului.

    Considerat n ansamblu, piciorul se prezint din acest punct de vedere, ca un

    sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai

    roluri de scripete sau de rotul. Sistemul muscular este alctuit din muchii

    gambei, ct i din cei ai piciorului, i cror corpi muscular chiar dac se

    adapteaz unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fora echivalente i

    echilibrate. Muchii proprii ai piciorului sunt dispui n patru regiuni distincte:

    una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern).

  • 5

    Statica: Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care

    inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De

    ndat ce calcaneul s-a aezat pe sol, partea sa plantar cu muchii

    corespunztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu cellalte piese

    scheletice, nisa plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de

    presiune.

    Biomecanica: - biomecanica gleznei: articulaia gleznei poate fi asenuit

    cu un cilindru ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial i meninut

    de cele dou maleole. n articulaia gleznei au loc micrile de reflexie i

    extensie al piciorului.

    - biomecanica articulaiilor piciorului : dei n cele mai multe din

    articulaiile sale micrile sunt foarte reduse sau chiar apropape neglijabile, n

    totalitatea piciorului se poate mica n toate sensurile, sau avnd micri de

    flexie i extensie, de abducie i aducie, de rotaie intern, extern i de

    circumducie.

    1.2. Constatarea i descrierea bolii:

    Constatm amputaia membrelor inferioare atunci cnd ntlnim

    urmtoarele boli: complicaiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri), ischemia

    nondiabetic, cu infecie (20%), ischemia fr infecie (10%), osteomielitele

    cronice (5%), traumatismele (5%), afeciuni ortopedice i neurologice (5-10%).

  • 6

    Cei mai importani factori de risc ce conduc la amputaia extremitilor

    inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul i vrsta. S-a constatat c 20-30% din

    diabeticii la care s-a practicat o amputaie de membru inferior i vor pierde i

    cellalt membru inferior n decurs de 5 ani.

    Indicaiile comune pentru amputaia de gamb sunt reprezentate de

    eecul precedeelor reconstructive dup by-pass arterial sau n prezena

    circumstanelor care fac imposibil reconstrucia, documentate arteriografic.

    Tulburrile vasculare severe, care compromit poriunea distal a membrului

    inferior (gangren prin arterit aterosclerotic, diabetic, tromboze sau

    embolii), reprezint i astzi o indicaie major de amputaie.

    Alte indicaii se refer la traumatismele grave, cu afectarea

    vascularizaiei i a elementelor anatomice, fr ans de reimplantare, infecii

    cu risc vital (grangren gazoas), tumori maligne cu localizri care se preteaz la

    amputaii, deformri congenitale sau tulburri trofice, n nevoia de a crete

    funcionalitatea membrului inferior.

    Amputaia nu trebuie realizat pn nu ne-am convins i avem

    documente c toate msurile conservatoare au euat, aceast se realizeaz

    numai dup acordul scris al bolnavului i / sau al familiei.

    Amputaia de gamb nu se va efectua la pacieni imobilizai la pat, la

    acestea fiind preferat o amputaie joas de coaps.

  • 7

    1.3. Amputaia de gamb

    Amputaia de gamb poate s fie de 3 feluri:

    a.) amputaia gambei la care planul de seciune osoas a tibiei trece la

    nivelul tuberozitii anterioare a tibiei (4cm sub interliniul articular) reprezint

    limita superioar acceptat. (Fig.1.)

    n acest caz, sau chiar n amputaiile pn la 8cm sub interliniului

    genunchiului, se adminte c pentru a obine un bont protezabil, este indicat s

    se practice ablaia total a perlonului. Avantajul fa de amputaia coapsei este

    acela c se pstreaz genunchiul. Se protezeaz cu o protez de gamb

    prevzut cu ancorarea suplimentar la nivelul coapsei.

    b.) nivelul de elecie al amputaiei de gamb este atunci cnd seciunea

    osoas a tibiei trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22 cm

    lungimea la adult). Sub acest nivel, lipsa esuturilor moi mpiedic realizarea

    unui bont bine acoperit (fig.1.).

    c.) n treimia distal a fost descris amputaia supramaleolar Guyon, n

    care seciunea osoas se practic la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul

    osos nu poate fi acoperit dect cu tendonul ahilian i se poate indica o protez

    cu sprijin terminal. La acest nivel de amputaie s-a renunat din cauza vicierii

    bontului.

  • 8

    Fig 1. Amputaia gambei

    1.4. Propunerea i descrierea protezei

    a. Propunerile pentru pacient sunt urmtoarele:

    - poate s revin la via normal

    - i poate continua activitaile la locul de munc;

    - nu va avea nevoie de sprijin suplimentar pentru deplasare

    - o s aib posibilitate s contiune hobbyurile: sportul (Fig.2), sau alte

    activitai sociale;

  • 9

    Fig.2.

    - va disprea prejudecile, sarcasmul din cauza scaunului cu rotile

    - l va avantaja n efectuarea necesitilor n familie, referitor la

    gospodrie, la creterea copiilor, etc.

    b. Descrierea protezei de gamb:

    - alcturie tehnic:

    - structur tubular (endoscheletic) din duraluminiu, oel-inox i/sau titan

    - partea estetic din spum poliuretan (burete) modelat anatomic i ciorap

    estetic

    - articulaie de glezn monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic din oel-inox sau

    titan

    - picior protetic monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon

    - cupa din rin i/sau polietilen cu ramforsri din fibr de sticl sau fibr de

  • 10

    carbon, cu diverse tehnologii moderne de a asigura suspendabilitatea protezei

    de bont

    - sistem de suspendare cu aripi supracondiliene i manson moale, amovibil de

    bont din spum de polietilen, durabil i uor de curat

    - sistem de stabilizare cu manet de coaps din piele.

    - funcia protezei:

    - asigur mersul pacientului cu sau fr sprijin suplimentar i cu un efort sczut;

    - proteza de gamb va fi realizat unic pentru fiecare pacient n parte;

    - va avea aproape acelai form ca o gamb sntoas mai ales c forma

    piciorului va fi identic ca unul sntos astfel putnd folosi orice nclminte;

    - pacientul va fi ajutat de ctre un kinetoterapeut n procesul reabilitrii i

    recuperrii (Fig.3.)

    Fig.3. La program de reabilitare

  • 11

    Calitile protezei:

    - va fi confecionat din material uor, durabil

    - va fi estetic, acceptabil din punct de vedere cosmetic (proteza corect

    executat, purtat cu mbrcminte corespunztoare asigur un aspect

    cvasinormal)

    - va fi uor de ntreinut (curat)

    - va fi uor montat demontat, corect i rapid, fr a necesita un efort

    deosebit din partea pacientului.

    Cap.II. Partea practic

    2.1. Studiu de caz

    Nume: A.G.

    Vrsta: 63

    Sexul: feminin

    Studii: liceu

    Ocupaia actual: pensionar

    Ambulaia: 2 crj subaxiale

    Antecedente anterioare: locul de munc solicita statutul pe picioare;

    istoric de fumat i alcoolism; boal de diabet zaharat.

    Motivul internrii: o durere n muchii gambei aceasta are caracterul

    unei crampe ce apare la mers i dispare la scurt timp dup oprirea activitii.

  • 12

    Alte eforturi declanatoare sunt urcatul scrilor i toate activitile fizice, n

    general.

    Boala diagnosticat dup internare: ischemie acut a membrului inferior

    stng, gangren incipient ante picior stng.

    Se va interveni chirurgical pentru diagnostic intra operator embolie a

    popliteu stng, i se va aplica amputaia gambei stng.

    2.2. Descrierea elaborrii protezei

    Dup vindecarea bolnavului i al bontului medicul ortoped va stabili

    gradul de activitate a pacientului dup care va alege tipul protezei. Prima

    protezare va fi realizat imediat dup vindecarea bontului ca s avem o protez

    n timpul n care bontul va lua forma final i cu care pacientul va putea obinui.

    Aceast protez este confecionat (cupa protezei) din material termoformabil

    polietilen. Laba protezei poate s fie cu glezn fix sau mobil depinde de

    gravitatea traumatismului. Prima protez va fi folosit 6 luni, dup care va primi

    o a doua protez timp de 4 ani. Dup 4 ani pacientul va primi ultima protez

    care este identic cu proteza al 2-lea.

    Al 2-lea protez sau ultimul poate fi fabricat n dou feluri :

    1. protez din textile: manson multiform i cu manson silicon

    2. protez de gamb cu vacuum i cu genunchier din silicon:

    cu manson multiform

    cu manson silicon

    Cupele laminate dup materialul folosit poate s fie fabricat din:

  • 13

    - laminate cu perlon

    - laminate cu fibr de sticl

    - laminate cu carbon

    2.2.1. Descrierea producerii efective al protezei

    a. Msurile necesare

    Dup recuperarea complet a gambei poate s nceap confecionarea

    protezei. Se va stabili forma bontului, starea articulaiei genunchiului, dac este

    blocat fix sau mobil, i se stabilete cte grade are poziia genunchiului i

    dac este picior n form de X (varum sau valgum).

    Se stabilete constituia bontului dac este flasc, normal sau tonic, i

    gradul de activitate a pacientului dac locuiete doar acas, dac are activitate

    acas i n jurul casei, dac merge i la locul de munc sau dac face sport

    inclusiv deplasare la locul de munc.

    Se va lua n considerare i ali factori cum ar fi anomalii ale bontului (de

    ex. rezultatul operaiei), gravitatea leziunii obinut n urma accidentelor la

    locul de munc i circulaie.

    n continuare se vor stabili parametri piciorului existent, nlimea de la

    axa genunchiului pn la calcaneu. Se msoar circumferina gambei i a

    gleznei inclusiv lungimea tlpii. La bont se va stabili lungimea capului acestuia

    pn la axa genunchiului. Circumferina bontului va fi msurat din 3 n 3 cm.

    Vor fi marcate zonele sensibile ale bontului, captul tibiei i captul fibulei dup

    operaie de la caz la caz.

    Va fi luat n considerare cauza amputrii dac a fost din cauza diabetului

    sau din cauza unei traumatisme arteriale.

  • 14

    b. Procedura de fabricaie

    Dup ce s-a obinut toate informaiile necesare de la pacient se ncepe

    fabricarea efectiv a mulajului.

    Materialele folosite : - fa gipsat

    - folie alimentar

    - perlon

    Uneltele utilizate: - panglic de msurat

    - creion chimic

    - foarfec pentru tierea gipsului

    - rulet

    - fiier de 2 milimetri

    - bisturiu

    Fi.4. Uneltele necesare pentru fabricarea protezei

  • 15

    Se foar bontul cu folei alimentar pentru a evita ptrunderea gipsului

    n ran, dup care vine perlonul pe care vor fi marchate punctele sensibile i

    circumferinele. Faa gipsat se pune n ap se toarc uor i se aeaz treptat

    pe bont ncepnd de la 10 cm peste rotul pn la captul bontului, ajungnd la

    3 pn la 5 straturi, depinznd de volumul piciorului. nainte ca faa gipsat s

    se ntreasc se va apsa uor n patela i lng tibia modelnd uor pn jos.

    Dup ntrirea gipsului se va scoate mulajul de pe bont. n unele cazuri

    circumferina de jos este mai mare dect circumferina de sus la rotul. Acest

    mulaj fiind doar un negativ, procesul de elaborare va fi fcut n atelier. (Fig. 5.

    a. Mulajul din gips)

    Fig. 5. a. Mulajul din gips b. Modelajul de ipsos

  • 16

    n partea de sus a mulajului se pune 3 straturi de fa de 10 cm lungime.

    Interiorul se spal cu ap cu spun pentru a obine un strat izolator apoi se

    aeaz o eav de cca. 50 cm lungime n jurul cruia se toarn un modelaj de

    ipsos amestecat cu ap. Se ateapt ntrirea mulajului dup care se va ncepe

    procesul de sculptare. (Fig. 5. b. Modelajul de ipsos)

    Uneltele necesare : - panglic de msurat

    - pil rotund, semi rotund i plat

    - creion chimic

    - fi de msurare

    - cuit

    - spakli, castron

    Se taie gipsul (negativul) din jurul mulajului de ipsos. Se ia msurrile de

    pe bontul pe care s-a obinut de la pacient i se ncepe modelarea protezei. Se

    corecteaz presiunea de sub rotul pe lng tibie i pe lng esut n toat

    lungimea. Se va face un amestec de gips cu ap i gips modelat ca s se umple

    zonele sensibile la tibie i la captul bontului cu cca. 2 cm de material. Cnd

    aceast se ntrete se lefueaz ca s se obin o suprafa neted. (Fig. 6.)

    Fig. 6. Mulajul de ipsos lefuit

  • 17

    S-a terminat sculptatul acuma urmeaz

    confecionarea mansonului.

    Se msoar circumferina pozitivului ambelor capete

    i lungimea total, se va las 5 cm lungime dup care se va

    tia multiformul n form de trapez. Se lefuieaz captele i

    marginile multiformului ca s fie netede apoi se lipete cu

    prenadez formnd un con (Fig. 7).

    Fig. 7. Con

    n interiorul conului multiform se pune pudr

    dup care se va nclzi ntr-un cuptor electric la

    temperatura de 95 o C timp de 10 min. Dup ce sa

    nclzit se prinde cu o mnu termoizolant se trage

    peste forma gipsat a bontului i se ls s se rceasc.

    Multiformul rcit va lua forma bontului de gips pe care

    se va pune i captul dup care se ncepe lefuirea

    uniform. (Fig. 8.)

    Fig. 8. Conul multiform lefuit

  • 18

    1. La proteza provizorie se poziioneaz adaptorul n partea de jos al

    cupei. Peste multiform i adaptor se va aeza o bucat de polipropilen tiat

    pe dimensiunea necesar i nclzit la 200 o C. (Fig.9.)

    Fig. 9. Cuptorul Fig.10. Eliminarea aerului rmas ntre

    polipropilen i pozitivul protezei, prin vacuumare

    Dup care se va extrage aerul prin

    vacuumare, rmas ntre polipropilen i

    pozitivul protezei, apoi la un vacuum constant

    se ls s se rceasc timp de cteva ore.

    (Fig.10). Se marcheaz marginea de sus al cupei,

    se taie la dimensiunea necesar, se lefuiete i

    se ncepe asamblarea. Se fixeaz adaptorul pe

    care vine eava, articulaia gleznei i laba

    protezei i pe urm se reglez nlimea.

    (Fig.11.)

  • 19

    Fig.11. Proteza finalizat

    2. Protezarea i proteza definitiv. n aceast etap cupa va fi laminat.

    Procesul de laminare const n:

    - dup terminarea mansonului se pune o folie peste ea i se va trage

    aerul adunat;

    - se va aeza un strat de perlon pe care vom pune o band de fibr de

    carbon la locul adaptorului i sub rotul pentru a ntri structura cupei;

    - se va poziiona adaptorul i se fixeaz cu carbon;

    - se pune ntre 6 i 10 straturi de perlon, depinde de greutatea

    pacientului i se va trage nc o folie de pvc n form de con care se leag n

    partea de jos.

    - n partea de jos se va introduce rin sintetic, se va extrage aerul

    dintre cele dou folii cu vacuum i se va lsa pn ce raina se va ntri n mod

    egal pe toat suprafaa cupei;

    - la sfrit se va taie excesele i se va lefui;

    - se va asambla ca la prima protez.

    2.3. Procedura de finalizare i predarea ctre pacient al protezei

    Dup asamblarea protezei urmeaz proba i reglrile finale pe pacient.

    Toate aceste reglri se face n timp ce pacientul este ezut. Prima dat se face o

    gaur de 5 cm pe captul mansonului dup care se trage un perlon pe bont.

    Captul perlonului se scoate pe gaura fcut pe manson se trage n jos n timp

    ce cellalte se mping n sus pn mansonul intr la loc. Apoi i cupa (plasticul)

    se mpinge sus pn intr i el la loc. Ne vom asigura c sprijinul este exact sub

    patela, se trag sus genunchiera ca jumtatea s fie pe coapse i jumtate pe

  • 20

    cup. Acum se roag pacientul s se ridice ca s se poate verifica nlimea

    axelor s fie pe acelai nivel cu genunchiul. n cazul n care exist diferene se va

    tia din tava i se va nivela. Dac bontul este n flexie, se poate regla flexia

    cupei din adaptorul de sub cup sau din adaptorul de glezn. Se regleaz

    unghiul drept al tlpii. Acum pacientul este rugat s se aeze din nou, i este

    rugat s-i ndoaie genunchiul la maximum ca s se poate verifica dac nu l

    deranjeaz sau nu i apas tendoanele. Dac e necesar se taie din nou din cup.

    n cazul n care presiunea nu este la locul lui se poate mri prin pelotare. Dac

    pacientul simte durere i apas la tibie i la locuri sensibile se poate nclzi cupa

    la presiune i dup rcire se va lrgi ct va fi necesar. Acum dup toate reglajele

    fcute la al 2-lea protez i cea definitiv urmeaz cosmetizare protezei.

    Aceast cosmetizare const n: prima dat se marcheaz uruburile pe

    care se va desface, i cu ajutorul unor burete speciale fabricate n germania, pe

    care se taie la msurile potrivite se va acoperi suprafeele necesare. Mai nti

    partea de sus se marcheaz aproximativ la circumferin, se d jos cupa, se

    lefuiete pn se obine o gaur nuntru i se trage buretele nuntrul cupei.

    (Fig.12,13.)

    Fig.12. Buretul marcat i

    Fig.13. Buretul tiat

  • 21

    Apoi partea de jos se va lipi pe laba protezei cu prenadez i se va lefui

    pn se ajunge la msurrile luate de pe laba piciorului existent. Cnd sunt

    toate gata se lefuiete i se trage peste burete nc doi ciorapi speciale de

    cozmetizare.

    Acum este finalizat proteza i se poate preda la pacient. (Fig.14.)

    Fig.14. Proteza finalizat, gata de predare.

  • 22

    Bibliografie

    1. Clement C. Baciu Anatomia funcional i biomecanica aparatului

    locomotor, Editura Sport Turism, Bucureti 1977

    2. Clement C. Baciu - Aparatul locomotor (anatomie funcional,

    biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial), Editura

    Medical, Bucureti 1981

    3. Cndea V., Vasilescu A. Amputaiile n Cndea V. (sub. coord.)

    Chirurgie vascular. Bolile arterelor. Ed. Medical, 2001, pg. 338-355

    4. Radu C. Amputaia i protezarea la membrul inferior, Ed. Scrisul

    Romnesc, Craiova, 1980

    5. Papilian V. - Anatomia omului, Vol. I Aparatul locomotor. Ediia a

    VI-a., Editura Didactic i pedagogic, Bucureti 1982

    6. Julian B. Amputaiile de coaps i gamb la pacienii cu ischemie

    cronic, Editura Academie Roman, Bucureti 2004

    7. Dr.Tudor S. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei Editura

    medical, Bucureti 1999

    8. Ortoprofil Ghid pentru pacienii cu amputaii ale membrului inferior,

    Tru Mure 2011