curs proteza totala

Prof.dr. Sorin Popor Diagnostic i tratament n edentaia total

CURSUL NR. 7.

PRINCIPII DE REALIZARE A ARCADELOR DENTARE ARTIFICIALE ALE PROTEZELOR TOTALE

9.1. Caracteristicile cinematicii mandibulare la edentatul total Din varietatea de micri n cele trei planuri spaiale, cu sau fr contact interdentar, posibile la un subiect dentat, este dovedit faptul c numai o mic parte, cam 10% din acestea, sunt destinate ciclului masticator, iar dintre acestea foarte puine sunt cu contactare interdentar (dup Ene i colab., 1988 aproximativ 18 minute n 24 de ore). Din aceste contacte interdentare care se realizeaz totui, majoritatea au loc n timpul actului fiziologic al deglutiiei. Sintetiznd micrile efectuate de mandibul n cadrul ciclului masticator automatizat, se pot deosebi trei tipuri : a) automatizate fr contact interdentar: sunt n majoritate verticale; b) automatizate cu contact interdentar, pot fi : - funcionale, n deglutiie i accidental n masticaie, avnd o direcie preponderent vertical; - parafuncionale (ca n bruxism), predominant laterale. c) extreme, conform diagramei lui Posselt, care ns nu survin niciodat la edentatul total n ciclul masticator normal, nefiind n consecin justificat reproducerea acestora n simulatorul cinematicii mandibulare. Propulsia cu contact interdentar ca micare voluntar este relativ rar folosit de omul actual, n special la secionarea alimentelor. n cazul edentatului total ea este contraindicat deoarece pericliteaz stabilitatea pieselor protetice;propulsia fr contact interdentar este ns realizat i de edentatul total n timpul pronunrii anumitor foneme, fapt ce ne determin la precauie la montarea dinilor din regiunea frontal ( obligatoriu un oarecare grad de inocluzie, pentru a nu destabiliza protezele). Micarea de lateralitate, din aceleai considerente biomecanice de stabilitate, este i ea de foarte mic amplitudine la edentatul total. Analiznd deplasarea punctului interincisiv inferior n plan frontal n timpul masticaiei, la un dentat se pot constata trei tipare caracteristice de ciclu masticator, cu micri care au o component mai mare sau mai mic de lateralitate : a) ciclul masticator dup Zsigmondy, n 2 timpi (masticaie temporal); b) ciclul masticator dup Gysi, n 4 timpi ( masticaie maseterin); c) ciclul masticator dup Wild, n 3 timpi;


Tipurile caracteristice de cicluri masticatorii la dentat : 1) Zsigmondy; 2) Gysi; 3) Wild

Datorit condiiilor impuse de cerinele de stabilitate a protezelor pe cmpurile edentate, la edentatul total asistm la o modificare a ciclurilor de masticaie, n sensul c aria masticatorie este mult restrns, pe linia median .

Ciclul masticator la edentatul total

Acest tipar este justificat de faptul c la edentatul total dispare determinantul anterior, reprezentat de dinii frontali, rmnnd doar cel posterior, reprezentat de axa balama terminal i determinantul neuromuscular, la nivelul acestuia din urm instalndu-se modificri reflexe la condiia de edentaie total. Din punct de vedere practic, trebuie deci reinute urmtoarele consideraii: a) pacientul edentat total i modific tiparele micrilor mandibulare datorit cerinelor de asigurare a stabilitii pieselor protetice n timpul masticaiei i a fonaiei: micrile orizontale de propulsie i lateralitate sunt extrem de limitate. Cercetrile recente ale mai multor autori au artat c edentatul total execut masticaia predominant cu micri verticale, cele orizontale cu contactare dento-dentar fiind caracteristice existenei unei


parafuncii, unei stabiliti deficitare a protezelor, sau ambelor fenomene enumerate. b) pentru edentatul total nu att micrile limit sunt importante, ct cele automatizate; n consecin, nregistrarea micrilor limit la edentatul total, pentru a fi reproduse, nu este justificat; c) deoarece cercetrile recente au artat c dinii artificiali ai protezelor totale vin n contact antagonist pentru perioade extrem de mici de timp ( 17-18 minute n 24 de ore), n timpul masticaiei i mai ales n deglutiie, teoria articulrii general balansate a lui Gysi pentru asigurarea stabilitii protezelor nu mai este pe deplin valabil. Conform concepiilor moderne actuale gnatoprotetice, la edentatul total micrile mandibulare cu contact interdentar se fac de necesitate (pentru asigurarea stabilitii protezelor), numai n sens vertical i de aceea elementul esenial n montarea dinilor trebuie s fie realizarea unor piese protetice stabile n timpul micrilor verticale. Acesta este motivul pentru care utilizarea unui simulator al cinematicii mandibulare posednd o simpl ax balama, cum este ocludatorul clasic, este suficient pentru realizarea unor proteze corecte sub raport ocluzo-articular.

Apelarea la un articulator parial, sau total programabil nu este necesar dect n anumite situaii, cnd la examenul clinic al edentatului total se depisteaz un stereotip de masticaie cu componente exagerate orizontale.

n general, principiile de montare ale dinilor artificiali trebuie s in seama de faptul c zonele frontale i cele laterale ale arcadelor au roluri principale diferite. n timp ce arcadele frontale au rol preponderent fizionomic i fonetic, zonele laterale ale arcadelor artificiale au rol determinant n masticaie i n asigurarea stabilitii protezelor pe cmpurile edentate.

9.2. Criterii pentru montarea dinilor frontali superiori Pentru montarea dinilor artificiali din regiunea frontal maxilar, nct s realizeze curbura vestibular adecvat, criteriile de orientare principale sunt reprezentate de curbura crestei edentate i de necesitatea refacerii armoniei faciale . Plasarea corect a curburii vestibulare a arcadelor este facilitat tehnicianului dentar de utilizarea cheii vestibulare de gips sau cauciuc siliconat chitos, realizat n etapa determinrii relaiilor intermaxilare, sau de apelarea la plcua lui Pedro Saizar. De obicei, din raiuni fizionomice, marginea incizal a dinilor frontali superiori trebuie plasat totdeauna n afara perimetrului crestei edentate i uneori, din cauza acelorai exigene fizionomice, sau datorit atrofiei pronunate a crestei, apare necesitatea plasrii i a coletului n afara crestei. Aceste condiii pot cauza instabilitatea protezei maxilare i desprinderea cu uurin a ei din zona distal, fapt pentru care montarea dinilor frontali nafara crestei impun: a) msuri suplimentare de realizare a nchiderii distale (gravare, sau chiar dubl gravare . b) micorarea la maxim a gradului de supraocluzie, ndeosebi la nivelul caninilor;


c) nerealizarea contactelor interdentare la nivelul dinilor frontali n ocluzia n relaie centric.

Montarea dinilor artificiali frontali maxilari

9.3. Criterii pentru montarea dinilor frontali inferiori Montarea dinilor artificiali din aceast regiune trebuie s rspund exigenelor de menajare a spaiului necesar limbii i de plasare a arcadei n zona de echilibru a aciunii musculaturii linguo-oro-faciale. n acest sens, dinii frontali inferiori trebuie s fie montai cu coletul plasat la nivelul mijlocului crestei i cu marginea incizal uor vestibularizat. Aceast manier de dispunere a frontalilor inferiori, pe lng faptul c menajeaz spaiul funcional necesar limbii, permite ca n unghiul diedru format de suprafaa lustruit vestibular a protezei din zona frontal i feele vestibulare ale dinilor frontali artificiali, s se nsinueze muchiul orbicular al buzei inferioare care, cu fibrele sale orizontale, paralele cu periferia cmpului protetic, contribuie n mod esenial la stabilitatea i meninera protezei mandibulare, cu condiia ca tonusul lui s nu fie exagerat i vestibularizarea frontalilor s nu fie nici ea prea mare. n situaiile clinice cnd raportul dintre creste n zona frontal este inversat prin progenie, sau datorit atrofiei, dinii frontali mandibulari vor fi montai lingualizat, nct s permit realizarea n regiunea frontal a unei ocluzii cap la cap. Din contr, n retrognaii mandibulare, se va proceda la montarea normal a frontalilor inferiori, cu realizarea unei inocluzii sagitale mai mari.

9.4. Criterii de realizare a ocluziei n regiunea frontal Ca regul general, se recomand obinerea unei supraocluzii minime, de 1-2 mm. Dac se constat existena unor tulburri fonetice, n special la emiterea consoanelor V, F i S, se impune realizarea supraocluziei impuse, asociat cu o uoar inocluzie sagital care s compenseze posibilitatea de instabilitate a protezelor. Aceast inocluzie sagital minim, de 1-3mm, se recomand i n situaiile cnd relaia centric s-a determinat cu greutate, sau cnd la montarea modelelor n simulatorul cinematicii mandibulare s-a folosit un articulator, precum i n cazurile cnd creasta edentat din zona frontal


prezint o rezilien accentuat. Gradul de inocluzie sagital trebuie ns individualizat i n raport cu gradul de avansare a mandibulei n timpul fonaiei. Principalul dezavantaj al inocluziei sagitale, mai ales cnd se folosesc dini artificiali acrilici, este posibilitatea descentrrii ocluziei n timp, datorit abraziunii dentare. Dei la o persoan dentat ocluzia cap la cap este considerat ca fiind una dintre cele mai echilibrate, la edentatul total reproducerea acesteia are dou mari dezavantaje: - genereaz presiuni mari i permanente n aceast zon a arcadelor, cu accelerarea consecutiv a procesului de atrofie (conform legilor lui JORES); - presiunile permanente exercitate cauzeaz cu uurin instabilizarea protezelor n zona frontal. Ocluzia invers frontal, chiar dac este constituional, este extrem de rar indicat de a fi restabilit n tratamentul edentaiei totale, din considerente fizionomice i biomecanice. Ocluzia deschis frontal, existent din perioada dentat, trebuie reprodus de obicei la protezele totale, n caz contrar putnd determina instalarea unor tulburri funcionale grave, ndeosebi fonetice.

Montarea frontalilor mandibulari Ocluzia n regiunea frontal

9.5. Criterii pentru montarea dinilor artificiali laterali Dup cum am artat, dinii artificial din acest sector al arcadei au dou funcii eseniale, care determin de altfel regulile de montare a lor:


mrirea eficienei masticatorii i asigurarea echilibrului protezelor totale n timpul funcionalitii. A. Mrirea eficienei masticatorii se realizeaz prin: a) utilizarea unor dini cu relief ocluzal corespunztor; b) plasarea planului de ocluzie la un nivel optim funcionalitii musculare; c) obinerea prin tehnicile de montare a unui contact interdentar maxim n relaie centric i n poziionrile excentrice ale mandibulei; d) determinarea unei dimensiuni verticale de ocluzie corecte i a relaiei craniomandibulare adecvate n sens orizontal; B Asigurarea echilibrului funcional al protezelor prin: 1). montarea dinilor artificiali n perimetrul de sprijin: a) limea V-O a dinilor artificiali concordant cu limea crestei; b) anul intercuspidian al dinilor laterali s coincid cu mijlocul crestei; c) s nu se plaseze niciodat dini pe poriunile distale net ascendente ale crestei mandibulare; d) axul lung al dinilor artificiali s fie orientat n linia interalveolar, sau paralel cu aceasta ;

e) suprafeele ocluzale ale dinilor artificiali laterali s fie aezate paralel cu direcia crestei edentate;

Axul lung al dinilor artificiali orientat n linia interalveolar 2). atenuarea efectelor nocive ale forelor orizontale, se realizeaz prin: a) reducerea reliefului suprafeelor ocluzale; b) plasarea planului de ocluzie mai aproape de suprafaa mai deficitar, de obicei cea mandibular ;

c) realizarea de contacte multiple n micri excentrice, conform normelor ocluziei general balansate a lui Gysi - principiu contestat la


ora actual, din raiuni legate de caracteristicile cinematicii mandibulare la edentatul total i pe considerentul c masticaia presupune de fap plasarea alimentelor de consistene diferite ntre arcade, care anuleaz posibilitatea practic de obinerea a echilibrrii balansate;totui, respectarea principiului lui Gysi garanteaz distribuirea forelor pe o suprafa mai ntins a cmpului protetic.

Plasarea planului de ocluzie mai aproape de creasta deficitar (de obicei cea mandibular) este preferabil (a); plasarea planului de ocluzie la jumtatea distanei dintre creste este i ea acceptabil (b).

A. Relaiile corecte de ocluzie ale protezelor totale, cu respectarea unitilor masticatorii i realizarea unei supraocluzii minime frontale, cu uoar inocluzie sagital; B. Contactele simultane ale dinilor posteriori n poziia propulsat a mandibulei asigur distribuirea forelor pe o arie ct mai larg posibil; C. Contactele interdentare pe partea de balans n poziia de lateralitate, simultan cu cele de pe partea activ, evit concentrarea solicitrilor ocluzale numai pe o singur parte a cmpului edentat (dup MALONE i KOTH, 1993)

d) plasarea arcadelor artificiale n zona neutr de aciune a

musculaturii linguo-oro-faciale: - feele linguale ale dinilor laterali inferiori s nu depeasc

linia imaginar trasat vertical de la linia oblic intern; - respectarea principiului lui POUND; - realizarea de versante orale concave i vestibulare convexe ale bazei protezei;


- realizarea frontal a unghiului diedru amintit, pentru insinuarea orbicularului buzei inferioare; - grosimea i lungimea marginilor protezelor s corespund configuraiei fundurilor de sac.

Regula lui Pound. Cuspizii linguali ai dinilor artificiali laterali trebuie s se situeze n interiorul ariei unui triunghi care se ntinde de la aria de contact mezial a caninului

inferior la marginile lingual i bucal a tuberculului piriform( dup MALONE i KOTH, 1993).

9.6. Ocluzia n regiunea lateral La realizarea arcadelor dentare artificiale ale protezelor totale este esenial realizarea unor contacte ocluzale punctiforme cu antagonitii, echilibrat repartizate i nu neaprat conform schemei ocluzale ale pacientului dentat. In figura de mai jos este reprezentat diagrama contactelor ocluzale realizate de arcadele dentare artificiale n situaia apelrii la dini anatoformi obinuii. Se remarc numrul redus de contacte ocluzale pe hemiarcad.


Principalul obiectiv n aceast direcie este asigurarea stabilitii protezelor, prin urmtoarele mjloace: a) factorul esenial al stabilitii pieselor protetice l reprezint realizarea coincidenei ntre relaia centric i intercuspidarea maxim, prin contacte cuspid-fos antagonist ce s asigure stopuri ocluzale multiple, stabile, simultane i simetrice: b) n plan sagital respectarea unitilor masticatorii; c) n plan transversal, realizarea ocluziei este subordonat principiului de montare a dinilor n perimetrul de sprijin, strict pe creste. Pentru stabilirea angrenajului interarcadic n plan transversal, criteriul determinant este direcia liniei interalveolare, respectiv valoarea unghiului supero-intern, evaluat cu rigla lui Gysi, pe care aceasta l realizeaz cu planul de ocluzie; cnd acest unghi este mai mic dect 80, se impune recurgerea la una dintre tehnicile de montare invers, sau ncruciat a dinilor artificiali laterali . Indiferent de tehnica de montare aleas, iniial se efectueaz pregtirea modelelor pentru fixarea n simulatorul cinematicii mandibulare. Se verific nlimea soclului modelelor, care nu trebuie s depeasc 1,5 cm, apoi se execut reteniile necesare fixrii lor la braele simulatorului. Apoi se foliaz zonele ce trebuie despovrate, nsemnate iniial de medic i se procedeaz la trasarea liniilor de referin necesare montrii corecte a dinilor. Folierea se poate face i dup proba clinic a machetei n cavitatea bucal, nainte ns de modelarea definitiv a machetei n vederea ambalrii. Tot nainte de modelarea final trebuie efectuat de ctre medic i gravarea zonei de nchidere distal, n funcie de rapoartele topografice depistate la examinarea clinic i de reziliena mucoasei de la acest nivel. Fr a intra n detalii de tehnic dentar, amintim c cele mai utilizate tehnici de realizare a machetelor protezelor totale sunt urmtoarele:


1. Tehnica de montare a dinilor dup Gysi; 2. Tehnica de montare a lui Pedro Saizar; 3. Tehnica montrii helicoidale a lui Ackermann; 4. Tehnica montrii dup Sears; 5. Tehnica de montare a lui Frush. 6. Tehnica lui Gerber Cea mai utilizat este tehnica lui Gysi, utiliznd dini anatoformi, dar montarea standard realizat conform normelor de montare generale i individuale trebuie individualizat corespunztor fiecrui caz n parte, pentru a nu trda existena protezei totale. Se indic n cazul edentailor totali cu stereotip de masticaie mixt. Utilizeaz un articulator adaptabil sau semiadaptabil, rigla lui Gysi pentru msurarea rapid a liniei interaveolare, platoul de orientare ocluzal i prismele lui Gysi pentru poziionarea corect a premolarilor i molarilor superiori.

Tehnica lui Pedro Saizar deriv din tehnica lui Gysi. Simplific montarea dinilor maxilari prin utilizarea plcuei metalice care-i poart numele i care materializeaz planul de orientare protetic Tehnica lui Ackermann este indicat n cazul stereotipului masticator mixt, predominant vertical. Utilizeaz dini anatoformi i un articulator semiadaptabil n mod caracteristic, prin aceast montare premolarii i molarii superiori contacteaz cu antagonitii doar prin intermediul cuspizilor palatinali, deoarece Ackermann consider contactarea dinte cuspizii vestibulari superiori cu cei inferiori inferiori generatoare de basculare. Tehnica lui Sears se indic la persoanele cu stereotip de masticaie frector. ntruct articularea dentar la un stereotip frector este traumatizant pentru crestele edentate, Sears utilizeaz dini artificiali de porelan la maxilar i din acrilat la mandibul. Utilizaz dini speciali la care relieful ocluzal este reprezentat de o uoar creast sagital la nivelul premolarilor i molarilor inferiori, crora le corespund la nivelul dinilor antagoniti anuri longitudinale. Tehnica lui Frush se adreseaz pacienilor cu stereotip masticator toctor i mixt (toctor-propulsor). Utilizeaz dini centrimatici. Este caracteristic suprimarea n totalitate a overbite-ului, supraocluzia frontal fiind nul. Ocluzia realizat cu astfel de dini poart denumirea de ocluzie liniar i ester considerate la ora actual o schema ocluzal foarte bun pentru protezele totale. Utilizeaz la maxilar dini cu suprafaa ocluzal plan, ca cei din ocluzia monoplane, iar la mandibular dini cu cuspizi vestibulari mai pronunai i cuspizi linguali mai teri. Contactul ocluzal cu dinii maxilari este realizat doar de cuspizii vestibulari inferiori.


Avantajele ocluziei liniare Frush sunt urmtoarele:

- reducerea posibilitii de apariie a contactelor premature i a interferenelor ocluzale;

- simplificarea procedeelor protetice; - reducerea necesarului de ajustri ocluzale dup inserarea protezei,

cu economie de timp; - cresterea eficienei masticatorii, a confortului pacientului i o

stabilitate sporit a pieselor protetice.

Tehnica ocluziei monoplane. Dei ofer o stabilitate static i dinamic excelent protezelor totale, determin de obicei atrofia exagerat a crestelor edentate prin suprasolicitare.

Ocluzia balansate lingualizate. Este schema ocluzal de elecie mai ales in tratamentul implanto-protetic prin supraprotezare total. Se indic n urmtoarele situaii:

- rezorbii avansate ale crestelor; - diferene n mrimea arcadelor tributare atrofiei; - supraprotezarea pe implanturi pentru eliminarea solicitrilor nocive cu

direcie lateral; - proteze pariale mobilizabile cu ataamente n edentaii terminale

pentru reducerea solicitrilor eilor distale. Se utilizeaz de preferin dini speciali laterali Vita linguoforms posterior; curba sagital de ocluzie se realizeaz in mod obinuit, ns nu i curba transversal, balansarea ocluziei obinndu-se in lateralitate prin configuraia dinilor i nu prin nclinarea acestora.


Tehnica lui Gerber utilizeaz dini posteriori condiliformi, care au un aspect anatomic i funcioneaz pe principiului mojarului cu pistil, pentru a favoriza articularea anatomic descris de Fenn, Liddelow i Gimson (1961), sau ceea ce Gerber numete ocluzie polivalent. Pentru a asigura stabilitatea optim a protezei inferioare, molarul I se monteaz n poriunea cea mai decliv a crestei, asemntorii eii de cal.


Dinii inferiori trebuie astfel plasai nct

forele ocluzale transmise prin

intermediul cuspizilor palatinali s se

transmit perpendicular pe

creast. Pentru a mbunti stabilitatea protezei inderioare, ultimul

molar este nlocuit de un premolar.

Principiul mojarului cu pistil. Contactarea dento-dentar se face doar ntre cuspizii palatinali i fosele antagoniste. Punctele de contact sunt realizate de cte un singur cuspid maxilar, puntele fiind situate strict pe mijlocul crestei.

Elementul principal al sistemului Gerber este ns Condilatorul, un articulator capabil s copieze forma anatomic a condilului mandibuler i a fosei glenoide, astfel nct articulatorul este capabil s reproduc mult mai fidel micarea Bennett

Condilatorul este capabil s reproduc att micarea, ct i unghiul Benmnett

Condilatorul Gerber

Dup relizarea tehnic a machetelor protezelor totale, conform indicaiilor furnizate de medicul stomatolog, tehnicianul dentar trimite machetele montate n simulatorul cinematicii mandibulare n cabinet, mpreun cu fia de laborator, cu abloanele de ocluzie cu ajutorul crora s-a determinat relaia intermaxilar i eventual cu cheile vestibulare de poziionare a frontalilor superiori. Toate acestea sunt necesare efecturii probei clinice a machetelor protezelor totale.

curs proteza totala

Documents

Transcript of curs proteza totala