Infecii acute de ci respiratorii superioare (IACRS)Dr. Mirela Ritivoiu 12 octombrie 2012

IACRS

Rinite, rinofaringite (RF)Angine /amigdaliteAdenoidite, rinoadenoiditeSinuziteOtite (OMA)Laringite, epiglotite

Epidemiologie

40 60% din morbiditatea copilului3 12% din mortalitatea infantilLa copil: 5 -12 episoade/an

Patogenie

Tabloul clinic (localizarea i severitatea infeciei) este determinat de trei factori:

interaciunea dintre agentul infecios i mecanismele de aprare localeorganismul infectatfactorii de mediu

PatogenieMecanismele de aprare locala:epiteliul ciliat al mucoasei nazale i sinusalelizozimul din secreia nazal / sinusalIgA secretoriiinterferonul localechilibrul florei saprofite

Dac agentul infecios depetemecanismele de aprare locale se producedisfuncie/distrucie ciliar temporar

PatogenieOrganismul infectat:

vrsta frecven crescut 5 anisexul - frecven crescut la bieideficite imune locale sau sistemiceteren atopicstarea de nutriiefocare cronice de infecie vegetaii adenoide

PatogenieFactorii de mediu:

climstarea socio-economiccondiii de ngrijirefumatul pasivpoluarea atmosferic

Rinofaringita acutSinonime: guturaiul, coriza, rinita acut

Definiie: inflamaia mucoasei nazale i faringiene specific sugarului i copilului mic

Epidemiologie:6 8 episoade/an < 6 animai frecvente n sezonul rece

Rinofaringita acut - patogenie Pn la 2 ani - structur asemntoare a mucoselor nazal, faringian, sinusal, UM

Asociere:rinitfaringitsinuzitotit medie acut (OMA)

Rinofaringita acut etiologie

Viral 95%:myxovs. VSR (vs. sinciial respirator), gripale, paragripaleadenovs.rinovs.enterovs. Coxsachie A, B

Mycoplasme

Rinofaringita acut factori favorizani

Vrsta 2 aniRahitismul, anemia carenial, malnutriiaDiateza alergic Frigul i umezealaAerul uscat i poluatCondiii nefavorabile de microclimat

Rinofaringita acut tablou clinic (1)Incubaie scurt: 48 72hDebut brusc:febr ore 3 zileapatie, indispoziie, apetit capricios, modificarea somnuluiobstrucie nazal respiraie oral, refuzul alimentaieicoriz: rinoree seroas/opalescent, aderent, vscoasstrnut

Rinofaringita acut tablou clinic (2)tuse detres respiratorie moderat la sugar vrsturi, SDALocal:hiperemie faringian, a pilierilor amigdalienisecreii pe peretele faringian posterior scurse din cavum (rinofaringe) epistaxis (copii mari) pulmonar ronhusuri (raluri de transmisie)

Rinofaringita acut tablou clinic (3)

Rinofaringita acut paraclinicInvestigaiile nu sunt necesare pentru Dg.Indicaie:evoluie nefavorabil dup 3 -5 zile de tratamentmodificarea simptomatologiei ce sugereaz suprainfecie bacteriansdr. biologic inflamator absent/prez. (VSH, CRP)NL normal / sczut /crescutlimfocitozORLradiografie pulmonar

Rinofaringita acut diagnostic pozitivEste anamnestico-clinicAnamnestic:epidemiologic focar infecios familial/colectivitatevrsta, factori favorizaniTabloul clinic caracteristicParaclinic Etiologic: nu e necesar (doar n caz cu indic. de trat antiviral specific)puin accesibil n practic exist teste rapide pentru VSR, adenovs., vs. gripale i paragripale

Rinofaringita acut diagnostic diferenialRinoree a frigoreRinita alergicAdenoidita renclzitRinofaringite din boli infectocontagioase:rujeol, tuse convulsiv, parotidit epidemicMNI, hepatit viralFaringoamigdalita streptococicLaringitaPneumonia

Rinofaringita acut tratamentProfilaxie:splarea minilor, acoperirea nasului i gurii n timpul strnutului i tuseievitarea aglomerrilor, contactului cu persoane bolnaveclirea organismuluitriajul bolnavilor/purttorilor la intrarea n colectivitate

NU EXIST TRATAMENT CURATIV

Rinofaringita acut tratamentObinuit ambulatorMsuri generale:Izolare (!!! contagios 1-2 zile anterior debutului)camer bine aerisit, umidifierea atmosfereibaie zilnicevitarea supranclziriiRegim alimentar:n funcie de tolerana digestivhidratare ! ! !alimente doar dac/ce vrea

Rinofaringita acut tratamentAntipiretice/antiinflamatoare:Paracetamol 10 mg/kg/d, 3 - 4ori/zi (max.40-50mg/kg/zi), po/ir/parenteralIbuprofen 7-10mg/kg/d, 3 ori/zi, poAlgocalmin 10 - 15mg/kg/d, maxim 4 doze/zi, (max. 50 mg/kg/zi) po/ir Aspirina = contraindicat sub 6 ani sdr. ReyeMsuri fizice hipotermizantempachetri, baie/dut0 apei 29,4 32,20C

Rinofaringita acut tratamentDezobstrucie nazal:Splturi nazale cu ser fiziologic (SF)Aspirarea secreiilor nazaleDecubit ventral pt. drenajul secreiilor nazaleVasoconstrictoareSol. efedrin 1, 0,5Antiseptice argentice max. 5 zile risc de rinit medicamentoas prin iritaie chimicColargol 0,5%Argirol 0,5%Antiinflamatoare cortizoniceAsociaii vasocostr./antiinfl. + Ab (Neomicin)

Rinofaringita acut tratamentDezobstrucie nazalSunt contraindicate: nafazoline (Rinofug, Bixtonim), fedrocaina, produse mentolate, uleioaseProtejarea tegumentelor/tratarea ulceraiilor perinazale cu unguente (Cutaden, Vaselin, Fluocinolon)Vitamina C sol po 50mg 1 3 ori/ziVitamina A sol po 3000-5000ui/zi

Rinofaringita acut eficiena antibioticelornu este susinut de dovezi stiinificeNU amelioreaz simptomatologiaNU scurteaz durata boliiNU previn suprainfecia bacterianNU previn complicaiileAb pot determina reacii adverse:alergicediareeinfecii micoticeinfecii cu bacterii rezistente la Ab uzuale

Rinofaringita acut eficiena antibioticelorIndicaii:Excepional de la debut, la prematuri, nou-nscui sau sugari mici, malnutriin caz de suprainfecie bacterian sugerat de:reapariia febreimodificarea strii generaleadenopatii (AP)apariia depozitelor amigdalienerinoree purulent persistent, secreii purulente n cavumEmpiric:ampicilin, amoxicilin, macrolide, CFS I

Rinofaringita acut evoluie

debut bruscagravare simptome 3 - 4 zilefebra dureaz maxim 3 zilerinoreea devine mucoas, chiar purulent (galben-verzuie) fr a avea neaparat semnificaia suprainfeciei bacterienesimptomatologia se remite n 7 max. 14 zile cu/fr tratamenttusea poate persista 2 3 sptmni

Rinofaringita acut complicaiiadenoidit, etmoidit, OMA, otomastoidit, sinuzitlaringotraheobronit acutbroniolitpneumonieadenopatii satelitediaree parenteral (extradigestiv)convulsii febrile, meningismmeningoencefalit

Angina acutSinonime:

Amigdalita acutFaringita acutFaringoamigdalita acutTonsilita acut

Definiie: proces inflamator la nivelulmucoasei faringoamigdaliene

Angine acute clasificare clinicroii, catarale, eritematoaseeritematoas propriu-zisflegmonoascu adenopatie laterocervicalretronazal (adenoidit)

albe, exsudative, pseudomembranoase

ulceronecrotice

Angine acute clasificare etiologicVirale 70-90%adenovs., enterovs. - coxsachie A /B, vs. gripale/paragripale, echovs., vs. urlian, vs. rujeolic, VEB, VSR, vs. rubeolic, rhinovs., vs. herpetic, vs. varicelozosterianBacterieneStreptococ hemolitic gr. A, pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, strepto. viridans, stafilococi patogeni, meningococb. difteric,bacteroides, clostridii, Salmonella typhi, bacil crbunos, B. tuberculos (bK), treponema palidum, fusospirili, Chlamydia Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominisFungicandida albicansleptothrix

Faringoamigdalita acut streptococicStreptococcus pyogenes - Streptococ hemolitic grup A (ShA / GABHS)

~ 10% 30% din anginele ac. ale copiluluiGrupe de vrst :frecvent 3 14 ani (maxim la colari)incidena scade cu vrsta > 14 ani~ niciodat < 3 ani (la copilul mic)

Faringoamigdalita acut streptococic tablou clinicDebut brusc febr, vrsturi, disfagie cefalee, mialgii, curbaturLocal: hiperemie faringian peteii palatul moale luet hiperemicdepozite exsudative amigdalieneAP cervicale

Faringoamigdalita acut streptococic tablou clinic

Faringoamigdalita acut streptococic - paraclinicsindrom biologic inflamator prezent VSHCRPleucocitoz cu neutrofilie (FL la stnga)titrul ASLO NU este recomandat determinarea n angina streptococicConfirmare etiologicexsudat faringian (EF) / exsudat nazal (EN) antibiogram

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitivDg pozitiv suspicionat anamnestico (epidemiologic) - clinic confirmat bacteriologic NL, VSH-ul, CRP-ul nu au valoare pt Dg +Dg clinic = specificitate sczut:30-50% RF(angine strepto ce scap Dg)20-40% RF (angine considerate strepto dar cu EF neg.)

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitivScorul McIsaac pentru angina acut:temperatur > 380C 1pctabsena tusei 1pctAP cervical ant. dureroas 1pcthipertrofie/exsudat amigdalian 1pctvrsta 3-14 ani 1pctvrsta 15-44 ani 0pct> 45ani -1pctCopii 3-14ani: sensib. 92,6-96,9%, specif. 72,3-70,6%scor 1 nu se efect. EF, nu se adm. Abscor 2, 3, 4 EF, Ab dac EF poz.

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitivEF indicaii:Epidemii de infecii streptocociceRAA n APPCopil >3ani cu scor McIsaac > 1EF negativ nu exclude inf. strepto. (sensib. 29-90%, specif. 76-99%)EF nu difereniaz infecia - purttorEF nu se repet dac dup tratament este vindecat clinic poate fi poz. = purttor

Faringoamigdalita acut streptococic Dg. pozitivTest rapid streptococic:scumprapid 5 - 60minla ndemn (n cabinetul medical)sensib. 62-99%, specif. 95-100% nu difereniaz infecia ac. purttor Titrul ASLO:maxim la 3 - 6 spt. de la inf. acconfirm inf. strepto. n APP n caz de RAA sau GNA

Faringoamigdalita acut streptococic algoritm Dg. poz.Faringita acutCriterii epidemiocliniceFaringit streptococic posibilNesugestive pt.faringit streptococicTratament simptomaticEFTest rapid streptococicAbTpozitivnegativpozitivnegativ

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(1)HerpanginaCoxsachie A diferite tipuri (5 episoade/via)Clinic:Ulceraii 2-3mm pe pilierii amigdalieni ant., palatul moale, luetdiferite de ulceraiile dat. herpex simplex partea anterioar a cavitii bucalefebrdurat maxim 7 zile

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(1)HerpanginaVirus herpetic uman

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(2)Faringita limfonodularCoxsachie A10

Clinicmici noduli alb-glbuipilieri amigdalieni ant., palatul moale, luetfr ulceraii

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(3)Febra faringoconjunctivalAdenofaringoconjunctivit acutAdenovirusuri

Clinic:Amigdalit exsudativConjunctivitFebr

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(4)Mononucleoz infecioasVirusul Epstein-Barr (VEB) herpes virus uman 4 vs. ADN limfotrop cu aciune limfoproliferativFebr continu, nalt (39-400C, 10-14-21 zile)AP laterocervicale, mediastinale, abdominaleAngin eritematoas:hipertrofie + hiperemie amigdalianhiperemia luetei peteii pe vl i mucoasa palatin exsudat amigdalian (50% cazuri)disfagie, odinofagieSM, friabilitate S, HMErupie de tip eritem polimorf, provocat/amplificat de Ampicilin

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(4)Mononucleoz infecioas

Faringoamigdalita acut streptococic Dg.diferenial(5)Faringoamigdalite din boli infectocontagioaseRujeola (pojarul)Virusul rujeolos paramixovs.Per. invazie (cataral, preeruptiv):catar oculonazal facies plnsenantem hiperemie intens buco-faringianpicheteu purpuric pe vlul palatin, pilieri amigd. i faringele posteriorSemn Koplik patognomonic - micropalule alb-albstrii cu lizereu eritematos, pe mucoasa jugal lng ultimii molaripoliadenomegalie cervicaltulb. somn, iritabilitatePer. eruptiv erupia caracteristic

Faringoamigdalita acut streptococic - tratamentObiective:prevenirea complic. nesupurative RAA, GNA si supurativeNB beneficiul Ab n prevenirea acestora este crescut npopulaiile unde aceste complicaii sunt mai frecventeameliorerea manifestrilor clinicescderea contagiozitii (scade la 24h de la iniierea AbT poate fi reintrodus ncolectivitate)eradicarea infeciei acute

Faringoamigdalita acut streptococic - tratamentMsuri generale:izolare perioada febrilpn la instituirea AbT i 24h dup nceperea acesteiapurttorii nu trebuie izolaiParacetamol / Ibuprofen Metamizol sodic (algocalmin) agranulocitoz Aspirina este interzis la copiii < 6ani cu IACRS virale/varicel sdr. ReyeNu exist date suficiente despre eficiena terapiei locale (antiseptice, analgezice, antiinflamatoare)

Faringoamigdalita acut streptococic - tratamentIndicaiile antibioterapiei (AbT):scor McIsaac 5, n primele 3 zile de boal, naintea rezultatelor EFdup confirmare bacteriologic n restul cazurilorcontacii bv. cu inf. invazive streptococice (fasciit necrozant, sdr. ocului toxic)purttori n anumite situaiiangin acut la purttor de ShA, indiferent de tabloul clinic

Faringoamigdalita acut streptococic - tratament

Obligatoriu 10 zile, indiferent de antibioticul folosit (excp. Azitromicina 5zile)

Penicilina V po Ab de elecie:2-3 prize/zi, 400.000ui x 2-3ori/zi copii400.000ui x 3-4ori/zi adolesceni800.000ui x 2ori/zi adolesc., aduli

Faringoamigdalita acut streptococic - tratamentAmoxicilina se poate folosi la copii miciPenicilina G nu e indicat im - dureroas, iv - nu e necesarBenzatinpenicilin - doz unic, la necompliani600.000ui < 27kg, 1.200.000ui > 27kgEritromicin - alergici la Pen. exist tulpini rezistente n anumite reg. geografice 30 - 50mg/kg/zi, 4 prizeAugmentin/Cefuroxim/Clindamicin angine recurente cu ShAevoluie nefavorabil sub tratament (stafilococ co-patogen)Amigdalectomia

Faringoamigdalita acut streptococic - evoluie

natural - autolimitat n aprox. 7 zile

vindecarea cu/fr tratament nu semnific sterilizare, putnd rmne purttori faringieni de streptococ

pot aprea complicaii precoce - supurative sau tardive - nesupurative

Faringoamigdalita acut streptococic - complicaiiComplicaii supurative - precoce:abces periamigdalian/retrofaringianadenit cervicalmastoiditsinuzitOMAComplicaii nesupurative tardive:RAAGNAPS

Purttorii faringieni de ShANu necesit n mod obinuit AbTIndicaiile AbT:APP/AHC de RAAangin recurent n familieant. amigdalectomieiepidemie RAA/GNAPS n comunitate (!!!)familie extrem de anxioasBenzatinpenicilin G im (doz unic 600.000ui/1.200.000ui) +/- Rifampicin po (20mg/kg/zi, 2 prize, 4 zile)Clindamicin po (20mg/kg/zi, 3 prize, 10 zile)Cefadroxil po (30mg/kg/zi, 1 priz, 10zile)

Faringoamigdaliata acut viral~ 70 - 90% din anginele acuteEtiologia dificil de stabilit poate fi sugerat de tabloul clinicteste rapide de Dg.Clinic:inflamaie faringoamigdalianfebrrinoreetuse uoar

Faringoamigdaliata acut viral tratamentStrict simptomaticAntipireticeAntiseptice localeAntibioterapiaeste contraindicatare indicaie n cazul apariiei n evoluie a semnelor de suprainfecie bacterian

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral) Infecie micotic a mucoasei bucale1/3 copii = purttori Candida albicansFrecven la nn/prematur/sugar mic:igien bucal deficitardeficiene nutriionale/imunitareboli careniale asociatehipertermiedistrugerea florei bacteriene saprofite prin trat. repetate / ndelungate cu Ab

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)Clinic:depozit albicios pe limb, gingii, palathiperemie intens a mucoasei bucaleulceraii sngerndedurere localrefuzul alimentaiei

Investigaiile paraclinice nu sunt necesare

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)Diagnostic diferenial:Boala mini-picioare-gurCoxsachie A5, A10, A16Stomatit veziculoas i ulceroasExantem:vezicule alungite, ovalare, n tensiunepe fond eritematosinterdigital, faa palmar a degetelor, marginile laterale ale picioruluiEvoluie autolimitat

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)Boala mini-picioare-gur

Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral)Evoluia este autolimitat

Complicaii extindere la nivelul:faringeluieso-gastrictract respirator

Stomatita albicans - tratamentProfilactic igien riguroas (sterilizare biberoane, splare mini, igien bucal)evitarea antibioterapiei inutileAlcalinizarea mediului bucal cu soluii bicarbonateBadijonaj bucal suspensie Stamicin 100.000 200.000ui/mlsuspensie Diflucanadaos de vitamine A, B1, B2Stamicin/Diflucan po n cazuri excepionale (extindere gastrointestinal)

Otita medie acut (OMA) definiieProces inflamator al mucoasei urechii medii (UM - casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide, trompa lui Eustachio)

Complicaie frecvent a RF ac.< 3 ani 3/4 copii au avut 1 episod OMAEvoluie natural spre supuraieperforarea timpanului

Otita medie acut (OMA) patogenieMai frecvent la sugar: trompa lui Eustachio este mai scurt, larg, orizontalizat i comunic larg cu camera timpanuluitonus mai sczut al muchiului tensor al vlului palatin dilatare tromp Eustachiodrenaj ngreunat al UM datorit poziiei n decubit dorsal refluxul alimentelor din rinofaringe prin tromp n UM (alim. artificial)

Otita medie acut (OMA) etiologie (1)Factori favorizani:IACRS virale (3 ani, 25-40% asoc. OMA)rinita alergic (>3 ani, 50% asoc. OM cr.)frig, umezealprematuritate, dismaturitate, anemie, RC, MPCdeficite imunemalocluzii, anomalii faciale, tumori, palatoschizisportajul nazofaringian de pneumococcolectivitate (cre, grdini)prini fumtori (fumat pasiv)mai muli frai, AHC de OMAfolosirea suzetei

Otita medie acut (OMA) etiologie (2)Factorul determinant microbian:pneumococul, H. Influenzae (tipabil, ncapsulat - Hib sau nencapsulat, netipabil - NTHI), Moraxella catharalisNTIH:nu det. forme invazive (pneumonie, meningit)poate det. OMA i la copiii vaccinai anti-HibOM recurente, eec terapeutic, complicaiinou-nscut E. Coli, Klebsiella, stafilococstafilococ auriu / piogen

Otita seroas Sinonime - cataral, congestiv

Patogenie proces fizic: blocajului trompei lui Eustachioinflamaii rinofaringienesecreii abundente rinofaringienepresiune negativ n UMtranssudat seros, steril n UM

Otita seroasTablou clinic:agitaieotalgiesenzaie de tensiune n urechehipoacuziepocnituri n ureche la deglutiie/micarea mandibuleisensibilitate oticdificil de obiectivatcompresiune dureroas a tragusului (istoric)

Otita seroas

Examen ORL:Pierderea luciului membranei timpanice (MbT)Timpan retractatExist nivel de lichid i/sau bule de aer

Otita seroas

Otita seroasTratament: nu necesit tratament specifictratamentul cauzei determinante (rinofaringit, adenoidit)paracetamolibuprofendezobstrucie nazalEvoluie:resorbie lent a transsudatului seros 3 episoade / 6 luni = OM recurent

OMA supurat (purulent)Tablou clinic (1)Otalgia violent, pulsatilaccentuat de deglutiiecedeaz la cldur (doarme pe partea bolnav)determin agitaie, plns inconsolabil, afectarea somnului, refuzul alimentaieihipoacuziezgomote auriculare

OMA supuratTablou clinic (2)manif. generale: febr nalt; n cadrul unei RF persistena febrei > 4 zile sau reapariie ei stare general alteratvrsturi, diaree, SDA meningism, convulsii

OMA supuratTablou clinic (3)

n evoluie apare perforarea timpanuluidiminuarea dureriiotoreeiniial sanguinolentulterior purulent

OMA supuratExamen ORL otoscopia pneumatic = metoda de elecietimpan edemaiatpierderea luciului i a luminos T opacifiattimpan bombat / perforattimpanometrie imobilitatea Ttimpanocentez indicaii:forme grave ce nu rspund la trat. Abforme complicate

OMA supurat

OMA supuratParaclinicsdr. biologic inflamator intens pozitivleucocitoz cu neutrofilieculturi din secreia otic / aspirat din UM (timpanocentez) + antibiogram

OMA supuratDiagnostic pozitivanamnez - factori favorizani (IACRS, rinoadenoidit, palatoschizis)clinic otalgie, otoreeparaclinicexamen ORL otoscopia pneumaticsdr. biol. inflam., leucocitoz, neutrofiliecultur din secreie otic etiologia

OMA diagnostic diferenial

Rinofaringita acutRinoadenoidita acutCerumen evacuat dup splareOtit externOtit cronic acutizat

OMA supurat tratament (1)Profilaxia OMA dezobstrucia nazaladenoidectomiaamigdalectomia (ineficient dup unii)vaccinarea antipneumococicanti-Haemophilus influenzae tib b (nu protejeaz mpotriva OMA cu NTHI)combaterea celorlali factori favorizani

OMA supurat tratament (2)AntibioticPreferabil po, n funcie de tolerana dig.Linia I: amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin, Amoksiklav); 80mg Amoxi/kg/ziA II-a alegere:Amoxicilin 50 80mg/kg/ziCFS I Cefaclor (Ceclor) 50mg/kg/ziCFS II Cefuroxime (Zinnat) 30mg/kg/ziMacrolide claritromicin (Klacid) 15mg/kg/zi7 10 zile

OMA supurat - tratament (3) Adjuvante analgezice, antipiretice

Recurenareapariia semnelor clinice sau otoscopice la 3-4 zile dup ntreruperea Ab

trat. Ab iv cu asocieri cu spectru larg (Amoxi/CFS + Gentamicin 5mg/kg/zi)

OMA - complicaiiotomastoiditotit cronicmeningit otogenconvulsii febriletromboflebit a sinusurilor venoasediaree parenteralsepticemiehipoacuzie, ntrzierea vorbirii

Concluziimajoritatea IACRS sunt virale

faringoamigdalitele ac. virale/bacteriene au evoluie autolimitat i cele bacteriene nu necesit in general AbT

angina streptococic confirmat singura angin ce necesit AbT pt. prevenirea complic. tardive (inciden n )OMA supurat necesit AbT

educaia prinilor este esenial pentru eficiena tratamentul ambulator, evitarea auto/supramedicaiei, sesizarea apariiei complicaiilor

***********************************************************************************