fisa pediatrie 2

download fisa pediatrie 2

of 21

Embed Size (px)

description

fisa

Transcript of fisa pediatrie 2

Date de paaport:

Numele: lapac

Prenumele: Maia

Data naterii: 16.04.2010

Vrsta: 4 ani si 7 luni

Domiciliul: Chiinu,str.M.Sadoveanu 4/1-42

Data internrii: 07.02.2015/ 20:15

Data externarii: 13.02.2015/ ora 12:00

nceputul i finisarea curaiei:(10.02.15-13.02.15)

Trimis de: Asistenta Medicala de Urgenta

Diagnosticul de trimitere: Pancreatit acut

Diagnosticul la internare: Gastrita acuta (K 29.1)

Afectarea secundara a pancreasului. (K85).

Cetoacidoza nediabetic

Diagnosticul clinic:

Gastrit acut(K-29,1)

Afectarea secundar a glandei pancreatice(K85).

Cetoacidoza nediabetica.

Deshidratare usoara (B).(E86)

Grup de sntate IIB

Grup de supraveghere medical

I. Anamneza bolii

1.Acuzele:

-durere abdominal de intensitate medie in regiunea epigastric si paraombelical;

>Manifestri digestive:

-great;

-vom(de 3 ori) care induc ameliorarea durerii;

-inapeten;

-eructatii;

-flatulen,meteorism;

>Manifestri generale:

-tegumente palide;

slbiciune general;

somnolen;

apatie;

2.Istoricul actualei boli:

Pe 04.10-07.10.14 este internat in S. Chirurgie aseptica a SCM V.Ignatenco cu urmatoarele acuze: vom( de 3 ori),grea,durere in regiunea epigastrica de intensitate medie , a primit tratament la domiciliu.A doua zi,pacienta se ntoarce cu agravarea strii generale, cu vom i inteinerea durerilor in regiunea epigastrica.Copilul este investigat si indreptat in staionar pentru aprecierea diagnosticului si a terapiei de dezintoxicare si monitorizare a starii de sntate.

Concluzie:

Prezena sindromului algic (durere n regiunea epigastric de intensitate medie); a sindromului dispeptic (vom repetat, grea, eructaii, flatulen, meteorism, inapetena ) ne duce la ideea de afectare a tractului digestiv.

II. Anamneza vieii

1.Anamneza obstetrical:

Sarcina mamei a decurs normal, fara toxicoza (voma, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie).

Mama a administrat preparate de fier si acid folic. Nasterea la 39 saptamni, natural( ns prin aplicarea ventuzelor obstetricale), far apariia complicatiilor ulterioare.

Prima sarcin.prima nastere.

Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la sn.Copilul s-a nscut cu greutatea 3900 grame, talia 54cm. Scorul APGAR 8. Plaga ombilical s-a cicatrizat la ziua a 4-a dup natere.A fost alimentat natural pina la virsta de 1 ani.

2.Dezvoltarea fizica a copilului:

VirstaM(kg)T(cm)PC(cm)PT(cm)

6 luni8,8664444

1 an12,77747,552

3 ani168649,856

Concluzie: Toti parametrii se includ in percentilele P25-P75, deci dezvoltarea fizica pe parcursul anilor a fost armonioas, nepatologica.

Examenul obiectiv actual:

m=19kg ( P25-75)

T=115cm( P25-75)

PC=50,8cm (P25-75)

PT=55,2 cm (P25-75)

Concluzie:Dezvoltarea fizica armonioasa, nepatologica.

3.Dezvoltarea neuropsihica a copilului:

Indicii de dezvoltare neuro psihic a copilului n primul an de viat (AV acuitatea vizual)

VrstaNou-nsc1 lun2 luni3 luni4 luni5 luni6 luni7 luni8 luni9 luni10 luni11 luni12 luni

Av reaciile de orientare vizualLuminofobie moderat, Clipete la surse de lumin evidente, reacionnd cu ngust pupilei. La atingerea genei, pleoapei-nchide ochii. AV-2/30. Destinge persoana la civa metri, faa la 30 cm. Pentru un timp scurt fixeaz privirea asupra obiectelor sclipitoare, fixe i le urmreteUrmareste obiectele n micare. Reflex opticopalpebral de aprareFicseaz privirea asupra obiectelor in micare n diferite poziii. Descoper jucria atrnat-n fa. Coordonarea pracsic mn-ochi, mn-jucrie. Destinge 2 cul (ro, verde)O recunoate pe mama. AV-1/30Deosebete persoanele strine de cele apropiateReacie la culori aprinse (ro, galben) Vede bine obiecte mari, bine colorate. Fixeaz privirea cu ambii ochi pe obiecte. AV 1/10Vedere binocularAV 1/10AV 2/10Vederea stereoscopic (spaiu). Se stabilete sinergia acomodaiei-convergen.

AV 3/10AV 4/10

Aa reaciile de orientare auditivCel mai bine dezv. Tresare i clipete la sunete puternice. Percepe sunete de 12 Db. Recunoate vocea mameiTresare i clipete la sunete puterniceAscult. Reacioneaz la vocea mameiConcentrarea perfecta a auzului. Recunoate sunete ce se deosebesc cu 17 tonurintoarce capul la suneteDifereniaza tonul vocii Recunoate sunete ce se deosebesc cu 4-5 tonuriRecunoate sunete ce se deosebesc cu 0,5 tonurintoarce capul i privete pentru a localiza sunetul

E emoiilePrimul zmbetZimbeste ca raspuns la vorba mameiApare complexul de nviorare- (zmbete, gngurete, micri active i energ n membre)Rde tare cu toat faaEmit mimica i micrile capului

Mge micrile generaleMicri haotice, necoordonate, dezorganizate, involuntare n extremiti. Hipertonie fiziologic n membrencearc s in capul cind este culcat pe burtaBine ine capul timp de 1-2 minute, n decubit ventral, n poziie vertical Bine ine capul,cind este culcat pe burta i vertical. Apare sprginul n picioare. Dispare hipertonus fiziol a membr super. Aici copilul are postura PpueiSe ntoarce, rostogolirea de pe spate pe burt. Dispare hipertonus fiziol a membr inf.Se intoarce de pe spate pe burta. Sustinut de subiori se sprigin pe picioare. ede n ezut cu susinere. Poate fi poziionat n ezut. Se rostogolete complet. Se trte. Se ntinde spre jucriiSe trte n 4 labe, de-a builea i se aeaz. ade fr spriginSe ridic i se aaz singur. Se ridic n picioare, fiind rezemat (cu sprigin). Postura pregtirea ctre sritur. Poate sta n picioare copcel cteva minuteSt n picioare, ade ferm, cu coordonare bun. Coboar singur din pat, poate s mearg f/ susinereSta sigurMerge singur

Mm micrile miinilor i de la 6 luni lucrul cu obiecteleSe atinge ntmplt de jucriile atrnateApare prehensiunea primar. Sinergia mn-gur. Apuc obiectulPrehens cubitalApuc liber jucria atrnat sau din diferite poziiiPrehens ntre police i faa lateral a indicelui. Bate jucrie de jucrie. Schimb juc dinrtro mn n altaPrehens cu opozi policelui. Ocupaie ndelungat cu jucriileMicri complexe cu jucriile. n dependen de form: alunec, bate, suflnchide deschide obiecte. ntroduce un obiect n altulSuprapune cubice. mbrac inele pe piramid

Va vorbirea activancepe gnguritul (A, G, U)Etapa pregtitoare a dezv limbajGnguritul, vocale prelungiteGngurit prelungitLalalizarea (vocal+consoan)Silabe la, ma. ncepe a lega silabe: ba-ba, ma-maLalalizeaz: ba-ba, ma-ma (silabe repetat)Lalalizeaz tare, diverse silabe ba-ba, ma-ma (silabe repetat)ncepe stadiul verbal. Unete 2 silabe: mama, tataManifest perioadei vorbire motor. Stadiul verbalPrimele cuvinte8-10 cuvinte

Vn vorbirea neleasReacioneaz cu ntoarcerea capului dac-i chematVorbirea sensorial. Rspunde cu degetul la ntrebarea: unde este?Face tpuele, la revedere. Arat unde-i obiectulCunoate numele su. La ntrebarea: unde este? gsete o jucrie Cunoate prile corpul, la rugmintea maturului gsete o jucrie din cutiendeplinete cerine elimentare a maturuluindeplinete cerine elimentare a maturului cu creterea N cuvintelor nelese

D - deprinderiMnnc cu lingura, lund mncarea cu buzele, i bea din cana susinut de adult. Apuc jucria din orice poziieBea lichide din cana susinut de maturSingur ine o coaj de pine, pesmete. Face tpuele, la revedere. Arat unde-i obiectulBea lichide din cana, uor stpnindo singur, susin. de matur.Bea lichide din can de sinestttorBea lichide din can de sinestttorndeplinete cerine elimentare. Ia singur ceaca. Bea lichide din can de singur.

R - Reflexe

Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 2 ani

Vrsta1,3 ani1,6 ani1,9 ani2 ani

S dezvoltarea senzorialn joac difereniaz 2 obiecte diferite de mrimeDin 3-4 obiecte de form diferit le apreciaz. Poate repede aprecia obiectele de aceai form (ex: cubic, cubic)Difereniaz 3 cuburi de mrime diferitGsete obiectul de aceai culoare

Mge micrile generaleMerge mult, schimb poziiz (aeaz, apleac)Micri mai coordonate cu pirea peste o barier mic de pe podea (o bar, cerc)Merge pe suprafee 15-20 cm, la nlimea de 15-20 cmPete, depete obstacolul schimbnd pasul

J jocurile (ocupaia cu obiectele)Poate improviziona activiti cunoscute (hrnete ppua, construiete piramida). Prehens fin: police-indicePoate improviziona activiti des aplicate (peaptn, spal ppua).Construiete csua, piramida, portia, scunelPoate improviziona un ir de activiti ce urmeaz logic (spal, hrnete, terge ppua).

Va vorbirea activaPoate lalaliza sau se folosete de cuvinte uoare (Cine: hau-hau...)30-40 cuvinte. Le poate rosti n situaii extrem de satesfcuteFormeaz propoziii din 2 cuvinte. Formeaz propoziii din 2 -3 cuvinte. 200-300 cuvinte

Vn vorbirea neleasSe mrete numr cuvintelor neleseGsete din spuse 2 obiecte asemeni dup sens, dar diferite dup culoare sau mrimeRspunde la ntrebri cnd se analizeaz o imaginentrebarea cea mai frecvent: ce-i asta? nelege o istorioar scurt cu aciuni cunoscute lui

D - deprinderiMnnc sindur mncare solid cu linguraMnnc sindur mncare lichid cu linguraFracionat se dezbrac cu ajutorul maturuluiSe mbrac cu ajutorul maturului

ReflexeDispare Babinschi

Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 3 ani

Vrsta2,6 ani3 ani4 ani5 ani6 ani

S dezvoltarea senzorialPoate selecta dup model diferite obiecte (ro, albastru, galben, verde)Cunoate 4 culoriVrsta ncheerii majorit mieliniz struct SNC. AV 10/10

Mge micrile generaleCu pas suplimentar depete obiectele de pe podea (bar, cubic), care se afl la distana de 20 cmCu pas continuu depete bariere de pe podea (bar, cubic), care se afl la nlimea de 10-15 cm

J - jocurilen jocuri acioneaz logic (spal, culc ppua)n jocuri ndeplinete rolul de doctor, mam, tat

Va vorbirea activaPropoziii din 3-5 cuvintencepe a formula propoziii complexentrebarea cea mai frecvent: de ce?

D - deprinderiSe mbrac singur dar cu ajutorul maturului leag iretul, nasturiiSe mbrac singur dar cu un mic ajutor al maturului la legarea iretului, ncheerea nasturilor

Examenul obiectiv actual:

Copilul frecventeaz grdini de la vrsta de 3 ani i 5 luni;

Concluzie:Dezvoltarea neuro-psihica medie,armonioas , fiziologic.

4.Alimentatia copilului: Alimentatie natural pn la virsta de 1 an. Diversificarea a inceput-o la 6 luni cu pireu de fructe,terci.

Examenul obiectiv actual:

La moment , regimul alimentar al copilului nu este respectat( consum crescut de dulciuri,in alimentaie sunt prezente bucatele prjite,condimentate,produse ce conin conservani precum cacavalul,salamul).

Concluzie:Nu respect regimul alimentar corect.

5.Vaccinoprofilaxia:

VirstaHep-BTuber-culoza BCGPolio-mielita VPOInfectie cu rota-virus RVInfectie HibInfectie cu pneu-mococi PCDifterie Tetanos Tuse conv. DTPDifterie Tetanos DTRujeola Oreion Rubeola ROR

24 oreHep-B0

2-5 zileBCG1

2 luniHep-B1VPO1RV1Hib1PC1DTP1

4 luniHep-B2VPO2RV2Hib2PC2DTP2

6 luniHep-B3VPO3RV3Hib3PC3DTP3

12 luniROR1

22-24 luniVPO4DTP4

6-7 ani

15-16 ani

Adulti 20,25, 30,35, 40,50, 60 ani

6.Patologii suportate:

La Evidena:

-Anemie fierodeficitara gr.I- 02.06.10;

-Varicel- 24.12.12

-Rinofaringit acut, otit medie acut,bilateral -16.10.2013,,16.09.14;

7.Anamneza eredo-colaterala:

n anamnez eredocolateral parinii si rudele apropiate nu au suferit de boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular.

Mama nu consum alcool, tatl consum n cantiti mici, nu fumeaz. Condiiile de munc a parintilor sunt satisfacatoare.

Concluzie:Anamneza eredo-colaterala neagravat..

8.Conditiile de trai:

Locuina e prevazut cu camer de baie, buctrie.Camera copilului este destul de luminoas, nu este umed, se aerisete frecvent.Copilul frecventeaz gradinita, de el ngrijesc prinii, starea de sntate a lor este bun. Copilul doarme aparte, are suficiente haine.

Regimul zilei este respectat .

Concluzii: Conditiile de trai sunt satisfacatoare.

9.Anamneza epidemiologica:hepatite,TBC,boli sexual transmisibile absente.

10.Anamneza alergologica: neaga.

11.Deprinderi daunatoare: absente atit la copil cit si la parinti.

Concluzie privind anamneza vieii:

Dezvoltarea fizic si neuropsihic a copilului decurge satisfacator, cu toate particularitile vrstei respective .

Anamneza obstetrical si eredo-colateral neagravat.

S-au efectuat toate vaccinurile corespunztor calendarului de vaccinari al RM. Conditiile de trai satisfacatoare. Nu este respectat regimul alimentar al copilului, ceea ce constituie un factor de risc.

III. Examenul obiectiv al bolnavului.

(la momentul curaiei)

Starea generala:

gravitate medie, fiind prezent :

-sindromul algic(durere de intensitate medie in regiunea epigastric i periombelical),

-dispeptic(inapeten,grea, eructaii,flatulen,meteorism),

asteno-vegetativ(somnolen,fatigabilitate,moleeal);

Pozitia pacientului: activ regim liber;

Constiina: clar, raspunde adecvat la intrebri;

Dispoziia: bun,coopereaz liber cu ceilali copii,;

Somnul:

-nocturn -8 ore din 24h;

-diurn- 1-2 ore din 24h;

Pofta de mincare: inapeten ;

Tegumentele: palide,uscate,reci la periferie.Pielea cu elasticitatea i turgorul sczut. Unghiile la captul falangelor, puls capilar absent.

Mucoasele: vestibulul faringian hiperemiat,limba sabural.

esutul adipos subcutanat: repartizat uniform; induraii si edeme absente.

Sistemul muscular: muchii reliefati, moderat dezvoltai,tonusul si forta in limitele normei.

Sistemul osteo-articular: craniul mezocefalic, fontanela mare, suturile, fontanela mic i cele laterale nchise.

Cutia toracic fr deformaii globale i locale, coloana vertebral fr deformaii.

n toate articulaiile pstrat volumul deplin de micri, palpator edemaiere, temperatur local, crepitaii nu se determin.

Sistemul ganglionar limfatic: se palpeaza ganglionii cervicali anteriori, submandibulari si axilari. Caracteristicile: 1 cm,marimea unui bob de mei, moi la palpare, indolori, mobili, nu adera intre ei si nici cu tesuturile.

Sistemul Respirator

Inspecia:respiratie ritmica, FR:20/min aripile nazale nu particip n actul de respiratie, vocea obisnuit. Cutia toracic simetric, proeminente sau deformri osoase nu se vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipseste. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiratie.

Palparea: elasticitatea pastrat, vibraia vocal se transmite simetric, omogen pe intreaga aria pulmonar.

Percuia comparativ sunet clar pulmonar pe ambele cimpuri pulmonare.

Percutia topografica:

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal V

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

d) axilar medie Coasta 8Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9Coasta 9

f) scapularCoasta 10Coasta 10

g) paravertebral vertebra Th 11 vertebra Th 11

Auscultaia: murmur vezicular bilateral pe intreaga arie pulmonara. Raluri absente.

Aparatul Cardiovascular

Inspecia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare, bombarea regiunii precordiale absente.

Palparea : ocul apexian n spaiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng. Suprafata ocului apexian este aproximativ 2 cm2, amplitudinea, puterea si rezistena obisnuite. ocul cardiac absent. Pulsul la ambele artere radiale 82 batai/min, ritmic, regulat, amplitudinea si capacitatea obisnuite.

Percuia limitelor matitii relative: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV drept cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng; limita superioar se afl la nivelul spatiului intercostal III.

Pediculul vascular: spatiul II intercostal cu o latime de 6 cm.

Auscultaia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; suflu sistolic la apex.

TA=98/60 mmHg.

Aparatul Digestiv

Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.Limba sabural.Abdomenul-simetric,balonat.

Colaterale venoase (capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palparea superficial i profund a abdomenului:

Abdomenul este balonat pe toat suprafa. Semne de iritaie peritoneal: absente , hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determin.

La palparea profund, se detremin durere de intensitate medie in regiunea epigastric i reiunea periombelical(care se amelioreaz dupa alimentaie).

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, indolor, mobil. Restul portiunilor intestinale nepalpabile.

Percuia: n cavitatea abdominal lichid liber sau ncapsulat - nu se determin.

La auscultaie: garguimente intestinale accentuate. Frotaie peritoneal nu se ausculta.

Ficatul: palpator suprafata neted, moale, indolor, margine rotungit, dimensiunile dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 :9 cm; ntre punctul 3 i 4 :8 cm; ntre punctul 3 i 5 :7cm. Marginea ficatului 1 cm sub nivelul rebordului costal drept.

Splina: percutor -dimensiuni: longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 4 cm, marginea nu se palpeaz.

Scaun : o data pe zi, culoare galben-cafenie, consistena moale, miros fecaloid; lipsesc sngele, mucusul i elementele nedigerate.

Aparatul reno-urinar

La inspectie: Edeme periorbitale, faciale si lombare lipsesc, eritem nu se determina.

La palpare bimanuala nu se determin polii inferiori ai rinichilor.

Percutia: semnul Giordani negative bilateral.

Auscultatia: sufluri patologice la arterele renale nu se determina.

Mictiuni libere, indolore.

Organele genital externe dezvoltate conform normei de vrst.

Sistemul Nervos

Orientare temporo-spatiala adecvat.

Reactie emotiv este adecvat.

Dereglari de memorie si somn - absente.

Scderea acuitatii vizuale absent.

Semnele meningeale negative.

Semnele de elongaie negative.

Sensibilitatea superficial i profund neafectat.

Reflexele osteotendinoase normale.

Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panic: neaga.

Semnul Chvostek negativ. Manifestri vasomotorii absente. Tulburri secretorii si trofice: absente.

Examinarea funciei cerebeloase -

-proba indice-nas: normal;

-proba nas-ciocnas: normal;

-proba calci-genunchi: normal;

-Romberg: stabil.

Motilitatea globilor oculari - fr patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.

Examinarea nervilor cranieni - fr particularitti.

Concluzie:In momentul vizitei copilul este activ, cooperant , colaboreaz, prezint interes viu pentru mediul nconjurator,senzatia de teama neag,capacitatea de concentraie si atentie corespunzatoare momentului.

Sistemul Endocrin

La inspecie: modificari ale taliei si masei corporale nu se atest.

La palparea glandei tiroide: dimensiunile sunt normale, este elastic, indolor, deglutitia este liber.

Dezvoltarea sexuala: Organele genitale externe dezvoltate conform virstei(lipsa hiperemiei, eliminri patologice din uretr);

Diagnosticul prezumtiv:

In baza:

acuzelor pacientului la momentul internrii:

1.sindrom algic (durere de intensitate medie n regiunea epigastric),

2.dispeptic (grea,vom ( care aduce uurare) ,inapeten);

3.asteno-vegetativ (fatigabilitate, somnolen, moleeal);

particularitailor anamezei vieii- nerespectarea regimului alimentar;

examenului obiectiv: limb sabural,dureri moderate n regiunea epigastric ,grea ;

tegumentele palide,uscate,reci la periferie,turgorul sczut,

stabilim :

diagnosticul prezumtiv de: Gastrit acut.

IV. Planul de investigatii suplimentare

-Analiza generala a singelui;

-Analiza generala a urinei;

-Biochimia singelui (ALAT, ASAT, bilirubina, alfa- amilaza,glucoza,creatinina,ureea);

alfa-amilaza in urina, corpi cetonici in urina;

Ac anti H pulori Ig G;

coprocitologie;

USG organelor abdominale;

FEGDS+ biopsie cu testare la H pylori;

ECG;

consultul neurologului.

V. Rezultatele investigatiilor paraclinice si instrumentale

1.Analiza general a sngelui(10.02.15):

RezultatulNorma

Hb

108g/l120,0-150,0 g/l

Eritrocite4,12 x1012/l4,0-5,0 x 1012 /l

IC0,960,86-1,05

Leucocite6,3x 109/l4,0-9,0 x 109 / l

Trombocite323 x 109/l150,0-400,0x109 /l

Nesegmentate6,71-6%

Segmentate66%46-72%

Euzinofile3%1-5,0%

Bazofile0,60%0,5-1,0%

Limfocite27,50%18-40%

Monocite6,30%3-11%

VSH8mm/h2-15 mm/h

Concluzie: Anemie carenial(gradul I), devierea formulei leucocitare spre stnga.

2.Analiza generala a urinei(10.02.15):

CuloareDens. rel.ReactieGluc.Prot. Epit. Leuc. Eritr. Corpi

cetoniciMucozitati

Galben1014 neutra--2-4

c/v1-3 c/v1-3

c/v++++++

Concluzie: In urina sunt prezenti corpii cetonici .

3.Examenul biochimic(10.02.15):

RezultatulNorma

Uree3,4 mmol/l3-6 mmol/l

Creatinina55 mcmol/l44-88 mcmol/l

Bilirubine totala6,3mcmol/l3,4-20,5 mcmol/l

Bilirubina directa5 mcmol/l0-3,4 mcmol/l

B. indirecta6,3 mcmol/l3,4-16,1 mcmol/l

Glucoza5,1mmol/l2,78-5,6 mmol/l

ALAT0,13 mcmol/l0,1-0,68 mcmol/l

ASAT0,25 mcmol/l0,1-0,45 mcmol/l

Alfa-amilaza56U/l30-110 U/l

Concluzie: Creterea fraciei libere a bilirubinei.

4.Examenul coprologic la helmini(11.02.15):

Helmini:negativ

5.USG organelor abdominale(10.02.15):

Ficatul: ecogenitate normal, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.

Dimensiunile LD:105mm, LS:57mm, vena porta 7,0 mm.

Vezica biliara: forma tipic, dimensiuni normale, pereti neingrosati, fara calculi.

Pancreasul: ecogenitate sporit, structura tisular este omogen; dimensiunile: 10x10x13, cu contur regulat,ingrosat.

Splina: ecogenitate normala, ecostructura omogena, contur regulat, dimensiunile: 84x25 mm.

Concluzie: Pancreatit.

6.FEGDS(11.02.2015)

Modificri patologice la nivelul de esofag,cardie,linia ,Z, stomac- absente.

Pilor- permiabil;

Duoden:

1.Lumen-permiabil;

2.Peristaltic- sporit;

3. Elasticitatea -pstrat;

4. Coninutul -mucus;

5. Mucoasa- edemaiat,hiperemiat moderat,neuniform;

Concluzie: Gastro-duodenit superficial.

VIII.Diagnosticul diferential:

Indicii Pancreatit cronicaDispepsie functionalaUlcer gastricGastrita acut

Caracterul dureriicenturadisconfortpumnalmoderat

Localizarea dureriiReg. epigastrica sau sub rebordul costal st/dr.Linia medie a regiunii epigastrale superioare.Regiunea epigastrica si periombilical.Regiunea epigastric si periombilical.

Sindrom dispeptic

Micsorarea apetitului, great, vom frecven,fr ameliorarea strii generale, meteorism, constipatii.Accentuat: senzatie de supraumplere, meteorism, greata.Greuri, eructaii cu aer sau fetide.Pirozis,

grea, vome postprandiale- aduc usurare.

inapeten

AlimentaiaAccentueaza durerea.Accentueaza durerea, apare senzatie de supraumplere precoce.Suprima durereaDurerea diminueaz

Examen instrumentalUSG: dimensiunile marite ale pancreasului; majorarea ecogenitatii.FEGDS: lipsa schimarilor morfologice.FEGDS: ulceratie rotunda sau ovala, bine delimitata de mucoasa, pe curbura mica; fundul acoperit cu mucus, detritus celular.FEGDS: hiperemie in sau difuza a mucoasei duodenale, edem.

IX. Diagnosticul clinic definitiv:

In baza:

acuzelor pacientului la momentul internrii:

1.sindrom algic (durere de intensitate medie n regiunea epigastric i n regiunea periombelical),

2.dispeptic (grea,vom(care induce ameliorarea durerii),inapeten,eructaii,meteorism);

3.asteno-vegetativ (fatigabilitate,somnolen,moleeal);

particularitailor anamezei vieii- nerespectarea regimului alimentar;

examenului obiectiv: starea general de gravitate medie, limba sabural, dureri moderate n regiunea epigastric ,grea, eructaii, la auscultaia abdomenului: meteorism accentuat ;

tegumentele palide,uscate,reci la periferie,turgorul sczut,

Conform rezultatelor investigaiilor paraclinice ( anemie carenial gr I, deviere spre stnga a formulei leucocitare, creterea fraciei libere a bilirubinei, corpi cetonici in urina), investigatiile instrumentale USG(- pancreatit),

FEGDS(Gastro-duodenit superficial) ;

stabilim diagnosticul clinic de:

Gastrit acut(K29.1)

Afectarea secundar a glandei pancreatice(K85).

Cetoacidoza nediabetica.

Deshidratare uoar(E86).

Grup de sntate IIB

Grup de supraveghere medical cu risc exprimat.

IX. Etiologia si patogenia bolii:

.Factorii etiologici ai gastritei acute la copii

Factorul infecios

1. Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, Treponema pallidum,

Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.

2.Virui: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.

3. Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.

4.Infestaii: Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp.

Factorul chimic : hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;

sublimat; gastropatia uremic; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari

reprezint un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive n intestinul subire, n

cazul reflurii pot determina gastrit; .

Factorul medicamentos: AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier, chimioterapice.

Factorul autoimun

Factotrul ischemic (vascular) gastrit ulcero-hemoragic secundar ischemiei.

Factorul mecanic : traumatisme directe.

Factorul iradiant .

Factorul alergic.

Patogenie

Mecanismul comun al lezrii este dezechilibrul dintre factorii de protectie si cei agresivi care mentin integritatea mucoasei gastrice.

GA poate fi provocat att de factori endogeni ct i de cei exogeni,microbii patogeni ,nimerind n mediul acid al stomacului ,se distrug ,dar o invazie masiv a acestora,provoac o inflamaie acut.

O afeciune local grav se depisteaz n gastritele corozive(factori chimici).

Schimbrile morfologice n gastritele acute se caracterizeaz prin inflamaie ,edem,hiperemie,uneori- eroziuni.

X. Recomandari

1.Generale:

Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)

Somnul diurn: 2 ore

Perioada de veghe: 15 ore

Plimbari: dupa o sptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20 min de 2-3 ori in zi

Igiena: respectarea igienei personale, meninerea temperaturii in camera copilei de 20-22 grade.

Alimentatia:

Consumul de lichide 1-1,5l pe zi( infuzii ceai de romanita,ap plat)

Mesele trebuie fracionate n 4-5 prize/zi.

Necesar de evitat alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi:

Buturi rcoritoare care conin cofein;

Ciocolata i menta;

Alimente picante, de genul pizza etc.;

Alimente prjite sau grase;

Fructe i legume cu gust acid, ca portocale i rosii;

Evitarea alimentaiei cu 2-3 ore nainte de culcare;

Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smntna;

Limitarea consumului de ceai, cafea, sare.

ProdusePermiseInterzise

Carnede vac, viel, pasre, iepure de cas,

fiart, fr grsime;gras, srat, afumat, vnat mezeluri;

Produse lactate si oualapte, smntn, fric, brnz proaspt

de vaci, ou fiert moale, omlet

dietetic (n baie de ap);gras, srat, afumat, conserve

Cerealepesmei de pine alb, supe din crupe,

terciuri pasate, gri, orez, fulgi de

ovz, paste finoase, pine (veche de o

zi), cozonac uscat;pine moale, pine prjit, pine neagr, ;

Dulciurilapte de pasre, budinci de gri sau de

orez, prjituri de cas cu aluat uscat

sau aluat fiert (ecler), gelatin de

fructe, spum de fructe, zahrul permis

n cantitate mic;marmelad, dulcea, miere, ciocolat, cacao,

aluat dospit, foietaje, prjituri cu crem;

Zarzavaturi si legumefragede, cu celuloz moale: morcovi,

dovlecei, spanac, salat verde, cartofi

(fieri, copi, pireu, dar nu prjii);crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloz dur

(castravei, ridichi, sfecl, varz alb, varz

roie, fasole uscat, mazre uscat, ciuperci,

vinete, roii), legume picante (ceap, usturoi,

ardei iute);

Fructecoapte sau fierte (mere, piersici,

banane, prune), sucuri de fructe;crude sau acre, fructele cu smburi (nucile,

alunele, macul);

Bauturiceaiuri, ap mineral plat

(neacidulat), sucuri crude de morcovi,

piersici;orice butur foarte rece sau fierbinte, buturi

acidulate, cafea, alcool;

Lipideunt proaspt, ulei;untur, slnin, maionez;

Condimentemrar, cimbru, ptrunjel, leutean, foi

de dafinpiper, ardei iute, hrean, mutar,dafin, oet

Tabelul 6. Produsele alimentare permise i interzise n maladiile gastroduodenale

- Se recomand alimente semilichide (terciuri pasate);

- Asigurarea unui aport alimentar echilibrat.

-Prepararea bucatelor mai mult prin fierbere, coacere.

2.Medicale:

.Tratamentul patologiei de baz:

1. IPP

II. Tratamentul complicaiilor:

Enzimoterapia de substituie pentru ameliorarea digestiei i absorbiei principiilor alimentare, n special, lipide i proteine.

Echilibrarea hidroelectrolitic n dereglrile hidroelectrolitice, n funcie de gradul de deshidratare i rezultatele examinrilor paraclinice (EAB, corpi cetonici).

1.Inhibitorii pompei de protoni:

-Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte de masa, timp de 7 zile.

2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3 ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.

3.Antiflatulente: Espumizan, emulsie oral 40 mg;1 ml (25 picturi), n 3-5 prize.

4..Reechilibrarea hidro-electrolitic: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zi

durata: timp de 3-4 zile

(1 pliculet- se dizolv in 1 litru apa fiarta

doza- 30-60 ml /kg)

3.Dispensarizare:

-Recomandile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco;

-Evidena la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea an- de 2 ori;

-Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;

-Evidena la medicul de familie;

XI. Zilnicul de evidenta a bolnavului

07.02.2015

T=36,3gradeC

FR=26/min

FCC=98batai/min

Starea generala de gravitate medie.

Copilul prezint urmtoarele acuze:

slabiciune generala,inapetenta,greata

obictiv:tegumentele palide,uscate,reci la periferie,limba saburala

.Ausculativ murmur vezicular pe ambele arii pulmonare, raluri nu sunt. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore.Suflu sistoloc la apex. Abdomenul balonat, sensibil in epigastru la palpare preponderent in regiunea epigastrica. Scaun o data in zi cu clister evacuator.

09.02.2015

t=36,6gradeC

FR=22/min

FCC=98batai/min

Starea generala a copilului de gravitate usoara, sindromul algic si astenic diminuaeaza. Acuza un usor disconfort in regiunea epigastrica. Apare pofta de mincare.

Obiectiv:Tegumentele curate,palide. Limba saburala. Auscultativ: murmur vezicular pe toata aria de auscultare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.

Abdomenul balonat,sensibil la palpare in epigastru..Apare scaunul,o data in zi,este oformat .Mictiunile libere,nedureroase.

12.02.2015:

T=36,6gradeC

FR=22/min

FCC=96batai/min

Starea generala a pacientului este stabila. Pofta de mincare prezenta.Acuza doar un disconfort abdominal.

Obiectiv:tegumentele palide,curate.Auscultativ murmur vezicular pe ambele cimpuri pulmonare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.

Abdomenul moale la palpare, cu o usoara sensibilitate epigastrala. Scaunul oformat.Mictiuni libere,nedureroase.

XII. Prognosticul

Este favorabil.

XIII. Epicriza

lapac Maia, 4 ani, internata pe 07.02.2015 la 20.15, transportat de AMU cu diagnosticul de trimitere Pancreatit acut..

Diagnosticul la internare: Gastrita acut.Afectarea secundara a pancreasului.Cetoacidoz nediabetic.

Datele clinico-paraclinice: acuze(sindrom algic,dispeptic ,asteno-neurotic), anamneza vietii (nerespectarea regimului alimentar), examenul obiectiv (durere in regiunea epigastrica si paraombelical,meteorism), investigaiile de laborator(devierea formulei leucocitare spre stnga,anemie carenial gr I, prezena corpilor cetonici in urin), investigatiile instrumentale USG(pancreatit),

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul de baza: Gastrit acut(K29.1)

Afectare secundar a pancreasului(K85)

Complicatii: Cetoacidoza nediabetica.

Deshidratare usoara.(E86)

Grup de sanatate- IIB

Grup de supraveghere medicala cu risc exprimat.

Tratament urmat :

1.Inhibitorii pompei de protoni:

-Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte de masa, timp de 7 zile.

2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3 ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.

3.Antiflatulente: Espumizan, emulsie oral 40 mg;1 ml (25 picturi), n 3-5 prize.

4..Reechilibrarea hidro-electrolitic: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zi

durata: timp de 3-4 zile

(1 pliculet- se dizolv in 1 litru apa fiarta

doza- 30-60 ml /kg)

Recomandari:

Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)

Somnul diurn: 2 ore

Perioada de veghe: 15 ore

Plimbari: dupa o saptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20 min de 2-3 ori in zi

Igiena: respectarea igienei personale, mentinerea temperaturii in camera copilei de 18-20 grade.

Alimentatia:

- consum de lichide -1-1,5 l pe zi

mese mici si frecvente de 5-6 ori in zi.Prepararea bucatelor prin fierbere, coacere:

-se permite carnea de vaca,viel,iepure de cas preparate corespunztor.

-Pete alb,slab

-produse lactate(brnz proaspt ,lapte)

-cereale(pesmei de piine alb)

-legume,fructe-preparate corespunztor.

-din bauturi ceai din plante, cafea slaba, sucuri.

Sa se evite grasimile,condimentele,.

Dispensarizare:

-Recomandarile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco; USG glandei tiroide, determinarea nivelului hormonilor TSH, T3, T4 pentru confirmarea sau infirmarea tiroiditei autoimune;

-Evidenta la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea an- de 2 ori;

-Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;

-Evidenta la medicul de familie;