CURS 4ALIMENTAIA NATURALSL. Dr. Corina Cazan

Avantajele alimentaiei naturaleCompoziia laptelui uman vs laptele de vacTehnica alimentaiei naturaleContraindicaiile alimentaiei naturaleDificulti n alptareIncidentele alimentaiei naturaleStrategia naional n domeniul promovrii alptrii

Alimentaia natural

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou nscut i sugar, care asigur prin compoziia sa necesarul energetic i nutriional pentru cretere i dezvoltare.

Laptele de mam este cel mai bun.

Laptele de mam este un dar unic.

Superioritatea alimentaiei naturale este datorat compoziiei perfect adaptat caracteristicilor morfofuncionale ale nou nscutului i sugarului.

Avantajele alimentaiei naturale rezid n calitile i proprietiile laptelui uman

asigur raia energetic i nutriional ideal pentru o cretere i dezvoltare armonioas;laptele de mam rspunde cerinelor nutriionale recomandate sugarului mult mai bine dect laptele de vac standard; asigur o raie alimentar bogat i echilibrat n principii nutritivi, minerale, oligoelemente i vitamine;realizeaz legatura afectiv ntre mam i nou nscut nc din primele ore dup natere;este alimentul cel mai economic, costul este sczut comparativ cu substituentele de lapte;

Laptele de mam:

reduce incidena diareei acute, wheezingului recurent i a enterocolitei ulcero-necrotice;reduce mortalitatea n primul an de via; reduce incidena obezitii i malnutriiei;este bine tolerat i digerat;reduce incidena alergiilor alimentare; compoziia este adaptat dezvoltrii, maturrii i creterii sugarului.

Compoziia laptelui uman vs laptele de vacLM (g/l) LV1. Glucidele totale:7050lactoza6050oligozaharide10urme

n laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoz n cea mai mare parte 90% i oligozaharide 10%. Lactoza ca dizaharid este format din o molecul de glucoz i o molecul de galactoz. n sinteza lactozei precursorii sunt glucoza i UDP galactoza n prezena enzimei lactosintetazei constituit din 2 fraciuni disociate, fraciunea A i fraciunea B reprezentat de alfa-lactalbumin:

A. UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil lactozaminaB. UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza

Compoziia laptelui uman

Oligozaharidele: n laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate n proporie de 10%, iar cantitativ 10g/l; n colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l; n laptele de vac sunt urme pn la 0,1g/l; oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoz, glucoz, fucoz, N acetilglucozamin, acid sialic, acid neuraminic.

Rolul oligozaharidelor

intervin n aprarea specific i nespecific protejnd imunoglobulinele de aciunea enzimele proteolitice;secvena N-acetilglucozamina este factor de cretere pentru o varietate lactobacilus bifidus care populeaz tractul gastro-intestinal al sugarului alimentat natural; lactoza stimuleaz sinteza lactazei i este hidrolizat de lactaza n glucoz i galactoz;lactoza este unica surs de galactoz cu rol n mielinizarea sistemului nervos;oligozaharidele sunt factori de protecie fa de toxinele bacteriene;lactoza este substrat pentru flora bifidogen i inhib creterea E. Coli.

LM g/lLV2. Proteinele totale:10 (8.8 - 9)35cazeina429proteinele lactoserului66beta lactoglobulina03,7 alfa lactalbumina3,51,5 1,8lactotransferina1 20,2 0,5imunoglobuline1 20,5lysozim0,50,0001serum albumina0,50,3

laptele uman are un coninut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina reprezint 40% din proteinele totale; n laptele de vac, cazeina este n proporie de 80% din totalul proteinelor.

Cazeinaconine o mixtur de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina, iar cantitativ cea mai bine reprezentat este beta cazeina 64%.

Cazeina are urmtoarele caracteristici:este o fosfoprotein, termorezistent, relativ insolubil, care precipit la pH acid;conine n proporie mare aminoacizi aromatici (fenilalanin i tirozin) aminoacizi ramificai (leucin, valin, izoleucin) i ntr-o proporie redus cisteina; taurina este esenial pentru dezvoltarea sistemului nervos i metabolizarea colesterolului;n LM, cazeina se prezint sub forma agregatelor sferice numite micelii, iar sub aciunea labfermentului i ruperea unei puni peptidice din cazeina kappa aceasta se disociaz n dou fraciuni, o fraciune insolubil care precipit i o fraciune asimilat cu factorul bifidus II;miceliile de cazein au un coninut ridicat de calciu i fosfai.

Proteinele lactoseruluiCantitativ comparabil n Lm i Lv, 6 g/l, cu diferene pe fraciuni:Beta lactoglobulina - absent n Lm. Proteina alergizant din LV 3g/l;Alergia la proteinele LV - rinit, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie ocult digestiv, hemosideroz pulmonar, oc anafilactic, moarte subit.Alfa lactalbumina - enzima, fraciunea B a lactosintetazei care particip la sinteza lactozei.Lacto-transferina sau lactoferina este o glicoprotein, proteina transportoare a fierului care fixeaz reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedeaz fierul i faciliteaz absorbia. Lactoferina este bine reprezentat n colostru i LM comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leag fierul iron binding protein, iar saturaia n fier este acoperit n proporie de 5 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul s mai poat fi fixat i utilizat de bacterii pentru multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprieti antibacteriene. Proprietile bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli confer lactoferinei capacitate de protecie pentru infeciile enterale. Lactoferina crete biodisponibilitatea fierului.

IgA secretorie (IgAs)

Limfoblatii, celule imunocompetente ce aparin sistemului imun intestinal, secret imunoglobuline specifice din clasa IgA. Limfoblatii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca i consecin creterea cantitii de monomeri i dimeri IgA. Celulele imunocompetente, plasmoblati, trec prin canalul toracic n circulaia sistemic de unde sunt dirijate spre lamina propria intestinal (circuit enteroenteric) i celulele epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar). Plasmocitele secret IgA dimeric - format din doi monomeri IgA unii prin piesa de jonciune j- care traverseaz epiteliul glandular mamar i rmn fixate la nivelul receptorilor de suprafa ai celulei epiteliale.

IgA se detaeaz de celula epitelial cu o poriune din receptor numit componenta sau piesa secretorie s i molecula complet IgAs este eliberat n secreia lactat. IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar i captrii de IgA dimeric din circulaia sistemic. Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de aciunea proteolitic enzimatic. IgAs este stabil la pH acid, nu depete bariera intestinal i are rol de protecie local fa de virusuri, bacterii i proteine non self. IgAs este n cantitate semnificativ n LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV. Concentraia n IgAs este mult crescut n colostru reprezentnd peste 10 g/dl.

IgM sunt n cantitate crescut n colostru, iar IgG sunt n cantitate sczut.

Albuminele serice sunt reprezentate n cantitate de 0,5 g/l n LM respectiv, 0,3 g/l n LV avnd rol de liganzi.

Enzimele din LM faciliteaz digestia i au rol n aprarea antiinfecioas:

lizozimul produs de macrofage are rol bactericid; lipaza are rol n digestia trigliceridelor din lapte; alfa amilaza hidrolizeaz amidonul; galactoziltransferaza are rol n sinteza lactozei i este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co; lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli i Salmonella; ribonucleaza controleaz catalitic activitatea acidului ribonucleic; proteazele ca i inhibitorii de proteaze au rol n hidroliza proteinelor i sunt foarte bine reprezentate n colostru.

Coninutul n aminoacizi eseniali este diferit n laptele uman comparativ cu laptele de vac situaie care creeaz probleme n cazul alimentaiei cu formul bazat pe lapte de vac. LM are un raport optim cistein/metionin n favoarea cisteinei;LM are un coninut important n taurin i cistein comparativ cu LV;LV este bogat n metionin, raportul cistein/metionin este n favoarea metioninei i nu conine taurin; convertirea metioninei n cistein parcurge etape enzimatice succesive: metionina homocisteina cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatic trece n cistein; la nou nscut i sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzim de conversie a metioninei n cistein este mult redus;cisteina este important n dezvoltarea sistemului nervos;

taurina provine din cistein n prezena enzimei de sintez hepatic cisteinsulfonic acid decarboxilaza;taurina intervine n maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator i neurotransmitator, iar prin conjugarea cu srurile biliare intervine n absorbia lipidelor;precursorii srurilor biliare - colesterolul i taurina - redui cantitativ n LV explic absorbia redus pentru lipidele LV fa de lipidele LM;LM conine fenilalanina i tirozina n proporie redus comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza aceti aminoacizi este limitat, dac nivelul lor crete, consecina este fenilalaninemie crescut cu fenilcetonurie (PKU).

3. Lipidele: 40 g/l n LM i 35 g/l n Lvconinutul n lipide al LM este variabil n timpul zilei;coninutul este mic la iniierea suptului i crete de 4 - 5x la finele suptului; LM are un coninut ridicat acizi grai eseniali, nesaturai acid oleic i acid linoleic (46% din acizii grai coninui n LM) comparativ cu laptele de vac; formula standard are un coninut de asemenea crescut de acid linoleic;LM conine acizi grai nesaturai (oleic eicosatrienoic omega 9, palmitoleic omega 7, linoleic docosahexaenoic omega 6, acid linolenic omega 3) n proporie egal cu acizii grai saturai (palmitic, stearic);

Laptele de vac are un coninut crescut de acizi grai saturai cu lan lung i scurt; formula pe baz de lapte de vac conine n compoziie uleiuri vegetale, acizi grai nesaturai cu lan mediu;TGL, 98%;rap. Ac. grai saturai/nesaturai = 1 n LM; rap. sat/nesat = 3 n Lv;acizii grai nesaturai eseniali = 10 -12% din ag. totali n LM;acizii grai eseniali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul caloric;ac. grai nesaturai: oleic i palmitoleic sunt sintetizai n organism, linoleic i linolenic indispensabili nu sunt sintetizai n organism;ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol n structura neuronal i sinteza de prostaglandine; rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizeaz absorbia lipidelor i calciului.

LM conine n exclusivitate lipaza care intervine n digestia lipidelor. n digestia lipidelor intervine esenial lipaza din LM, apoi lipaza gastric (prezent la sugar) i lipaza pancreatic. Hidroliza trigliceridelor este n poziia 13, iar monogliceridul din poziia 2 este solubilizat de srurile biliare asigurnd o bun digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redus de calciu din compoziia LM este benefic pentru absorbia optim a lipidelor. Absorbia calciului este optim n prezena unor cantiti reduse de acid stearic i palmitic. LV are un coninut important de acid stearic i palmitic comparativ cu LM.

LM este unica surs pentru acizi grai eseniali necesari n dieta nou nscutului i sugarului. Acizi grai omega 3 i omega 6 sunt eseniali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenialului vizual cortical i pentru dezvoltarea rspunsului retinei la lumin. Acidul linoleic omega 6 este necesar i esenial pentru prematur. Sursa de acizi grai polinesaturai linoleic i linolenic (omega3 i omega6) este reprezentat de fructe marine, ou prin structura fosfolipidic i alge.

Minerale i oligoelementen compoziia LM mineralele i oligoelementele reprezint: 2 2,5 g/l coninut de 3 4 ori mai redus n LM,

comparativ cu LV;LM are osmolaritate sczut, 89 mOsm/l;LV are osmolaritate crescut, 218 mOsm/l;Sodiul n LM = 100 200 mg/l (12 mmol/l) determin ncrcare osmotic redus adaptat funciei renale;Sodiul n LV = 500 mg/l i particip esenial la ncrcarea osmotic crescut;Calciu i Fosfor: coninutul n calciu de 350 mg/l n LM este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar coninutul n fosfor de 170 mg/l n LM este de 67 ori mai redus comparativ cu LV;

raportul Ca/P este de 2,7 n colostru i scade n laptele matur, 2/1 raport optim pentru absorbia calciului;raportul Ca/P = 1,2/1 n LV este inadecvat absorbiei; Fierul 0,5 mg/l n cantitate redus n LM are o foarte bun biodisponibilitate prin absorbie i utilizare optim, rolul esenial revine lactoferinei 0,5 mg/l; n LV cantitatea de fier este redus, comparabil cu LM, dar cu absorbie i utilizare inadecvat;Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM comparativ cu LV i reduce riscul de anemie;Zincul n LM este cantitativ comparabil cu LV, are o biodisponibilitate bun i previne acrodermatita enteropatica.

Vitamine

Vitamina K - aport insuficient, necesit suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala hemoragic a nou nscutului;

Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;

Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;deficitul n vitamina E determin acumulare de peroxizi lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creterea riscului pentru hemoliz anemie hemolitic; vitamina E este factor antioxidant; se recomand suplimentare cu Vitamina E n formula de lapte n funcie de aportul de ac. grai polinesaturai (acid linoleic).

Vitamina D: n LM este n cantitate redus = 10 80 UI/l n medie de 22 UI/l;cantitativ mai bine reprezentat n LM comparativ cu LV; este necesar suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de 400 -1000 UI/zi prin aport exogen;LM conine vitamin D hidrosolubil i liposolubil n cantitate mai mare, cu o bun biodisponibilitate fa de LV;intervine n absorbia calciului i n profilaxia rahitismului.

Alimentaia natural - Protecia antiinfecioasLM asigur o protecie antiinfecioas i antialergic prin:1. Imunoglobuline: IgA secretorie - IgAs format din 2 molecule IgA legate cu 2 polipeptide: componenta secretorie s i piesa de jonciune j.stabil la pH acid, la aciunea enzimelor proteolitice;depete bariera stomacului i asigur protecie n intestin;limfocitul din LM sintetizeaz IgA i j, iar componenta secretorie s este sintetizat de celula epitelial a gl. mamare;interfer cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactiveaz enterotoxinele, inhib pasajul antigenelor alimentare.IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR, rotavirus.Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi.IgM crescute n colostru, IgG i IgE, concentraie mic n LM.

2. Lactoferina - lactotransferina:n colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar n LM matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml;lactoferina este o glicoprotein cu locusuri de fixare reversibile pentru fier;lactoferina este protejat de aciunea proteolitic prin intermediul factorul antitripsinic alfa1;efectul bacteriostatic este susinut prin capacitatea de a fixa fierul utilizat de bacterii pentru cretere fiind slab saturat n fier i astfel reduce riscul multiplicrii necontrolate i al dezechilibrului florei intestinale;lactoferina are rol n absorbia fierului;lactoferina are rol esenial n a preveni anemia hipocrom feripriv nutriional la sugarul alimentat natural.

3. Liganzi pentru ac. folic i vit. B12;flora intestinal conine bacterii care sintetizeaz acid folic i B12 necesari creterii;bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic i vit. B12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii;LBP (large binding protein) fixeaz vit. i nu permite creterea bacteriilor.

4. Lizozimul:n LM lizozimul este n cantitate de 0,3 0,5 mg, de 3000 de ori mai bine reprezentat fa de LV;lizozimul are un rol antiinfecios bacteriostatic prin proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian; lizozimul poteneaz aciunea anticorpilor avnd i un efect bactericid.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de ageni bacterieni acioneaz ca factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenial prin rolul su n asigurarea proteciei fa de infecia cu stafilococul aureu hemolitic.

7. Factorii antivirali: prezeni n LM n cantiti care asigur protecie antiinfecioas eficient ex. factor anti virus herpes simplex i factori antivirali nespecifici ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol n sinteza de interferon i limfokine.

Factorii favorizani ai creterii lactobacilului bifidus: inhib creterea altor bacterii realiznd un echilibru al florei intestinale, particip la sinteza vitaminei B i K, menin pHul acid intestinal la mediul optim pentru absorbia calciului, fierului si vitaminei D.

9. Fraciunile complementului C3 i C4: cu rol n nglobarea particulelor bacteriene i n chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru.

10. Factorii antiinfecioi celulari:celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele neutrofile, limfocite (T i B cu rol n sinteza de IgA);fagocitele cu rol n sinteza de complement, lizozim i lactoferin;limfocite T i B subpopulaii distincte localizate n stroma glandei mamare, subpopulaii derivate din GALT esut limfoid asociat intestinului;limfocitul B din plcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migreaz n glanda mamar realiznd un sistem enteromamar i determinnd sinteza de IgA, IgG, IgM;Factorii celulari antiinfecioi din LM au i alte roluri, cum ar fi:vehicularea i eliberarea de IgA cu aciune sinergic cu IgAs;asigurarea proteciei pentru enterocolita ulceronecrotic.

11. Factori cu rol de modulatori ai creterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic:factor epidermic de cretere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaie pentru tractul gastrointestinal i epiteliul pulmonar;factor de cretere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);factor de stimulare ai limfocitelor B care stimuleaz proliferarea limfocitului B i sinteza de imunglobuline;taurina, cu rol n proliferarea celulelor retinei i dezvoltarea bulbului olfactiv;factorul bifidus, modulator al creterii lactobacilului bifidus.

12. Alte substane cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 i F2.

Tehnica alimentaiei naturalepentru stimularea secreiei lactate se recomand - alimentaia la cerere;primul supt la cteva ore dup natere - chiar 30 minute;0 - 1 lun, la cerere, chiar i n timpul nopii la interval de aprox. 3 ore > 7 mese;la 1 lun-2 sau 3 luni se renun la suptul de noapte pauza de noapte ntre orele 22 6; pn la 4 - 5 luni se recomand 6 mese/zi;dup 5 luni se recomand 5 mese/zi;alimentatia artificial Nu la cerere;sistemul rooming in n spital;durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20 minute;alimentaie la ambii sni care se vor golii pentru a stimula lactaia;proba suptului - factor de stress.

Vrsta (luni) Numr de mese/24 oreNou nscut, 0 1 lun7 2 luni - pn la 5 luni6 peste 5 luni5

Contraindicaiile alimentaiei naturaleicterul prin inhibitori ai glucuronoconjugrii - pregnan 3 alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirect cu recomandare de a continua alptarea + inductor enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os;fenilcetonuria;galactozemia;intolerana primar la lactoz;tuberculoza matern;DZ dezechilibrat;boli renale/hepatice cronice;cardiopatii decompensate;tireotoxicoz - medicaia antitiroidian se secret prin lapte;hepatita acut viral Ag HBs;HIV pozitiv.

Dificulti n alptareangorjarea snilor - se recomand golirea snului prin supt urmat de evacuare mecanic, cu pompa;ragade fisuri la nivelul areolei mamare care necesit ngrijire local i protejarea areolei;mastit, situaie n care se recomand ntreruperea alimentaiei naturale.

Incidenele alimentaiei naturaleHipogalactia matern sugarul este agitat, nelinitit, nu crete n greutate.Colicile abdominale - ip i i flecteaz coapsele pe abdomen. Colicile sunt consecina aerofagiei. Apar n primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul de Lv de ctre mam - intolerana la proteinele Lv i pasajul fraciunilor proteice de la mam la sugar.Supraalimentaia;Regurgitaiile;Vrsturile;Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferin neurologic sever - alimentaie prin gavaj i sond nazogastric.

Recomandri de suplimentare la LMVitamina D3, 400 - 1000 UI/zi;Vitamina K1 fitomenadiona, 1 mg i.m.;ESPGAN recomand 5 mg fier elemental/zi ntre 3 - 12 luni;Fluor, 0,25 mg/zi.

Strategia alptriiScopul strategiei:promovarea alptrii exclusive n primele 6 luni de via i continuarea alptrii pn la vrsta de 1 an pentru realizarea unui nalt standard de sntate.

Direcii strategice:1. Cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii:Cod internaional al substitutelor de lapte matern; Sancionarea publicitii pentru preparate de lapte;Susinerea financiar a promovrii alptrii prin mass media; Contract cadru cu MF i acordarea de puncte suplimentare pentru aciuni de promovare;Sprijin acordat pentru nutriia mamei;Sistem naional de raportare a statusului nutriional al sugarilor la vrsta de 3 - 6 - 9 luni i 1 an cu referire special la durata alimentaiei naturale.

2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie; 3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare;4. Instruirea personalului implicat n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic.