Lp Pediatrie Nutritie

1

DANA-TEODORA ANTON-PDURARU

(coordonator)

PEDIATRIE

SUPORT DE LUCRRI PRACTICE PENTRU

SPECIALIZAREA NUTRIIE I DIETETIC

-FACULTATEA DE MEDICIN -

Editura Gr. T. Popa, U. M. F. Iai 2014

2

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Pediatrie: suport de lucrri practice pentru specializarea Nutriie i

dietetic/Anton Pduraru Dana -Teodora (coord.)-Iai: Editura Gr. T. Popa,

2014

Bibliogr.

ISBN 978-606-544-xxx-x

Refereni tiinifici:

Prof. dr. Stela GOIA Universitatea de Medicin i Farmacie

Gr. T. Popa Iai

Prof. dr. Marin BURLEA Universitatea de Medicin i Farmacie

Gr. T. Popa Iai

Copert: Marius ATANASIU

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin POPESCU, ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura Gr. T. Popa Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii

tiinifice din nvmntul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa" Iai.

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic

sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a

editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

3

AUTORI

DANA-TEODORA ANTON-PDURARU - ef lucrri, medic primar

Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatric, Masterat Bazele

Nutriiei clinice, doctor n tiine medicale capitolele 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12,

subcapitolele 4. 3, 5. 1, 5. 3. 2, 5. 4. 2, 5. 4. 4, 5.4.5, 5.5, 5.6.

LAURA FLORESCU - ef lucrri, medic primar Pediatrie, doctor n

tiine medicale subcapitolele 4. 1 i 4. 2.

MARIA LILIANA ILIESCU Confereniar, medic primar Sntate

public i management sanitar, doctor n tiine medicale subcapitolul 13. 2

VERONICA MOCANU - Profesor universitar, medic primar

Endocrinologie, doctor n tiine medicale subcapitolul 13. 1.

CARMEN OLTEAN - medic primar Pediatrie, supraspecializare

Diabetologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolul 5. 4.

LAURA MIHAELA TRANDAFIR Asistent universitar, medic primar

Pediatrie, medic specialist Gastroenterologie, doctor n tiine medicale

capitolele 1, 6, 10, subcapitolele 5. 2, 5. 3. 1, 5. 3. 3, 5. 3. 4, 5. 3. 5, 5. 3. 6, 5. 3. 7,

5. 3. 8, 5. 4. 3.

ALEXANDRU CRULEANU Asistent universitar, medic primar

Obstetric-Ginecologie, doctor n tiine medicale subcapitolul 4.1.

AMALIA MARIA MINEA - medic specialist Pediatrie, doctorand -

coautor subcapitolul 5. 6.

5

CUPRINS

CUVNT INTRODUCTIV .......................................................................................................... 7

CAPITOLUL 1

FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE.............................................................................. 9

CAPITOLUL 2

TEHNICI DE ANTROPOMETRIE .......................................................................................... 21

CAPITOLUL 3

TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE ................................................................................. 32

CAPITOLUL 4

ALIMENTAIA GRAVIDEI I COPILULUI SNTOS

4. 1 ALIMENTAIA GRAVIDEI ...................................................................................... 34

4.2.ALIMENTAIA SUGARULUI......................................................................................

4. 3 ALIMENTAIA COPILULUI 1-3 ANI ..................................................................... 66

4. 4 ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI ..................................................................... 69

CAPITOLUL 5

NUTRIIA COPILULUI CU DIFERITE AFECIUNI ......................................................... 71

5. 1 DIETA N AFECIUNI RENALE .............................................................................. 71

5. 2. DIETA N AFECIUNI HEPATICE ......................................................................... 78

5.3. DIETA N AFECIUNI DIGESTIVE.......................................................................

5. 3. 1 DIETA N ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC............ 81

5. 3. 2 RECOMANDRI NUTRIIONALE N FIBROZA CHISTIC

(MUCOVISCIDOZ)..................................................................................... 87

5. 3. 3 DIETA N BOALA CELIAC ....................................................................... 91

5. 3. 4 DIETA N INTOLERANA LA DIZAHARIDE ......................................... 94

5. 3. 5 DIETA N GASTROENTERITA ACUT ................................................... 95

5. 3. 6 DIETA N AFECIUNI GASTRO-DUODENALE ..................................... 98

5. 3. 7. DIETA N BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN .................... 100

5. 3. 8. DIETA N BOALA INFLAMATORIE INTESTINAL .......................... 102

5.4. DIETA N BOLI DE NUTRIIE I METABOLISM............................................

5. 4. 1. DIETA N DIABETUL ZAHARAT ............................................................ 106

5. 4. 2 DIETA N OBEZITATE ............................................................................... 115

5. 4. 3 DIETA N MALNUTRIIA PROTEIN-CALORIC ............................... 119

5. 4. 4 DIETA N FENILCETONURIE .................................................................. 122

5. 4. 5. DIETA N GALACTOZEMIE .................................................................... 126

6

5. 5. DIETA CETOGEN ................................................................................................. 128

5. 6 DIETA N AFECIUNI ONCOLOGICE ................................................................ 131

CAPITOLUL 6

NUTRIIA PARENTERAL LA COPIL ............................................................................. 139

CAPITOLUL 7

NUTRIIA ENTERAL LA COPIL ..................................................................................... 147

CAPITOLUL 8

ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL ................................................ 153

CAPITOLUL 9

ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE ..................................................... 161

CAPITOLUL 10

SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAIE MEDICAL SPECIAL ..................... 169

CAPITOLUL 11

ALIMENTE FUNCIONALE ................................................................................................ 173

CAPITOLUL 12

DIETA VEGETARIAN LA COPIL ..................................................................................... 177

CAPITOLUL 13

EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLI CRONICE LA COPIL ......................................... 181

13. 1 EDUCAIA TERAPEUTIC N OBEZITATEA COPILULUI I

ADOLESCENTULUI

13. 2 EDUCAIA TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT ................................. 190

Programa analitic pentru lucrri practice Pediatrie -Specializarea Nutriie si dietetic- .......................................................................................... 197

7

CUVNT INTRODUCTIV

Pediatria este un domeniu vast al medicinei, iar nutriia pediatric este specialitatea care

se ocup cu tratamentul dezechilibrelor dintre nevoile normale ale organismului i starea actual,

precum i cu elaborarea interveniilor nutriionale pentru diferite afeciuni (digestive, renale,

hepatice, oncologice, etc).

Preocuparea pentru nutriia copilului rmne astzi de mare actualitate ntr-o lume n care

dezvoltarea copilului este ameninat att de obezitate, ct i de malnutriie.

Cartea de fa, adresat n premier studenilor Facultii de Medicin specializarea

Nutriie i Dietetic, i propune s rspund programei analitice actuale, ajutndu-i pe studeni

s dobndeasc cunotine cu privire la terapia nutriional a diferitelor afeciuni. Suportul de

lucrri practice este elaborat pe baza datelor actuale din literatur, dar i a experienei autorilor.

Expunerea clar completat cu tabele i figuri face ca acest manual s fie util formrii

profesionale a studenilor specializrii Nutriie i Dietetic, dar i a celorlai studeni ai Facultii

de Medicin, rezidenilor i medicilor preocupai de patologia nutriional pediatric.

Mulumim referenilor tiinifici, Prof. dr. Stela Goia i Prof. dr. Marin Burlea.

Mulumiri Editurii Gr. T. Popa U. M. F. Iai care a fcut posibil editarea acestui

suport de lucrri practice.

Autorii

1. Foaia de observaie n pediatrie

9

Capitolul 1

FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE

Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir

Foaia de observaie (FO) reprezint instrumentul necesar medicului pediatru pentru

stabilirea diagnosticului corect i monitorizarea pacientului. Datele din FO a pacienilor permit

crearea bazelor de date care permit efectuarea studiilor privind epidemiologia, manifestrile

clinice, tratamentul i evoluia i prognosticul bolilor.

La copil anamneza este obinut de la aparintori (prini, bunici, uneori este necesar chiar

dialogul cu medical de familie, asiatenta social) la sugari i copilul mic, n timp ce la copilul

mare i adolescent acesta este intervievat direct, astfel nct rolul medicului pediatru n obinerea

datelor exacte despre boal devine esenial.

Etapele FO sunt:

A. Date paaportale (partea introductiv)

B. Anamneza

C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru

participarea aparintorilor n deplin cunotiin la actul medical.

D. Starea prezent, tehnica examinrii copilului i nscrierea datelor n FO

E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etap) pe baza anamnezei i a examenului clinic

obiectiv

F. Explorri paraclinice:

-analize uzuale

-analize specifice bolii n cauz

-analize pentru diagnosticul complicaiilor

-analize pentru diagnosticul bolilor asociate

-analize pentru diagnosticul diferenial.

Apelarea la consultul altor specialiti (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,

psihologie, etc.) n funcie de afeciune.

G. Efectuarea diagnosticului diferenial

H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal i cele secundare eliminnd alte afeciuni

asemntoare prin diagnosticul diferenial

I. Stabilirea planului terapeutic

J. Notarea evoluiei i terapiei administrate copilului zilnic, consemnarea complicaiilor

aprute i msurile terapeutice ntreprinse. Foaia de temperatur se completeaz zilnic: curba

termic, curba ponderal, alimentaia, diureza, tranzitul intestinal.

K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaii posibile la distan i particularitile

cazului

L. FO se ncheie cu epicriza n care este rezumat boala copilului, tratamentul primit,

complicaiile i recomandri


10

M. Scrisoarea medical adresat medicului de familie cuprinde epicriza, investigaiile

fcute pacientului, recomandri (nutriionale, reeta), planul de dispensarizare.

A. Preambul (partea introductiv a foii de observaie) se completeaz de ctre

registratorul medical odat cu admiterea n spital a copilului i cuprinde:

- Numrul de nregistrare cu data i ora internrii

- Date privind identitatea copilului: nume prenume, vrst, sex, data naterii copilului,

domiciliul exact al copilului, ocupaia i locul de munc a prinilor sau a aparintorilor

(numrul de telefon de contact), daca aparintorii sunt asigurai CNAS (numr carnet asigurare)

sau nu; tipul internrii urgen, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer

interclinic. De asemenea, FO se ataeaz biletul de trimitere de la medicul de familie sau copia

foii de observaie n caz de transfer interclinic. Grupul sanguin i Rh-ul pacientului i eventualele

alergii la medicamente, alimente se noteaz obligatoriu n FO.

- Diagnosticul de trimitere se noteaz i el n aceast parte a foii (pe baza biletului de

trimitere), precum i diagnosticul de internare fixat de ctre medicul din serviciul de primire

dup consultaia copilului (cu semntura i parafa acestuia).

La externarea din spital se consemneaz ziua, luna i anul externrii, numrul de zile de

spitalizare i numrul de zile de concediu medical acordate mamei.

B. Anamneza este obinut de la aparintori (prini, bunici, uneori este necesar chiar

dialogul cu medicul de familie, asistenta social) chiar i la copilul mare, deoarece acesta nu are

o capacitate bun de auto-observare sau poate fi uor influenat de insistena sau intonaia

medicului examinator. Un rol important l deine stabilirea unei relaii de ncredere ntre

aparintori i medic. ntrebrile vor fi simple, pe nelesul celui ntrebat, reinndu-se

rspunsurile semnificative.

Anamneza cuprinde cinci pri:

a. Motivele internrii

b. Istoricul bolii actuale

c. Antecedentele personale, fiziologice i patologice ale copilului

d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)

e. Condiii de mediu ale copilului

a. Motivele internrii sunt reprezentate de principalele simptome semnificative care au

determinat solicitarea asistenei medicale. Se deosebesc n motive aparente relatate de copil i

aparintori i motive reale care sunt descoperite de medic. Se rein cele mai importante 4-5

motive, ct mai precis conturate, care atrag atenia asupra suferinei unui aparat sau sistem. De

exemplu febr 38, 50C, anorexie, grea, vrsturi alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne

orienteaz ctre enterita acut.

b. Istoricul bolii actuale are o mare importan n stabilirea diagnosticului pentru

tratamentul ulterior i trebuie s precizeze:

- momentul i caracterul debutului bolii

- momentele i succesiunea apariiei fiecruia din simptomele semnalate cu particularitile

lor, n raport cu tratamentul eventual aplicat i evoluia episodului morbid

- tratamentul dietetic i medicamentos aplicat anterior internrii precizndu-se dozele,

calea, ritmul i durata de administrare


11

- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declana apariia bolii

- investigaiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor

- precizarea momentului infectant n cazul unor boli infecto-contagioase i contexul

epidemiologic.

c. Antecedentele personale fiziologice i patologice

Antecedentele personale fiziologice cuprind:

1. Antecedentele prenatale: momentul lurii n eviden a sarcinii, evoluia normal sau

patologic a acesteia, starea de sntate a mamei pe aceast perioad i supravegherea medical

primit cu toate investigaiile efectuate (echografii, serologii pentru virusurile hepatice C, B,

HIV, etc.). Identificarea unor factori de influen asupra produsului de concepie (mbolnviri,

intoxicaii, carene, iradiaii, medicamente, etc.).

2. Antecedentele perinatale se refer la caracterul, durata i locul naterii cu eventualele

medicamente administrate i manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaiei (cranian,

transvers, pelvin). Motivele pentru care s-a fcut operaie cezarian. Vrsta gestaional, scorul

APGAR (frecvena btilor inimii, efortul respirator, tonus muscular, culoarea tegumentelor,

excitabilitate reflex) la natere i datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian).

Aceste date au o semnificaie deosebit pentru sugari sau copii cu suferin neuropsihice.

3. Antecedentele din perioada neonatal se refer la acomodarea extrauterin abordndu-se

totodat i evoluia strilor fiziologice nou-nscutului: icter fiziologic, criza hormonal, scderea

fiziologic n greutate, plaga ombilical, etc.

4. Antecedente privind dezvoltarea somatic n diversele perioade ale copilriei. Se

urmrete creterea n greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale

diferitelor segmente ale corpului, apariia primei dentiii i a celei permanente precum i unele

date ale dezvoltrii somatice caracteristice fiecrei etape a copilriei.

5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie: momentul dezvoltrii tonusului

musculaturii cervicale i a poziiei capului, a coloanei vertebrale cu ctigarea poziiilor de

rsucire eznd, de mers trt, biped i a mersului n picioare, de recunoatere a propriului

corp, a mediului nconjurtor i a persoanelor din jur, a primelor manifestri de comunicare i

nsuire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaii privind comportamentul copilului n

familie i colectivitate, randamentul colar, activitile i ndeletnicirile practice, etc.

6. Antecedentele privind alimentaia copilului sunt importante pentru vrsta de sugar,

urmrindu-se modul de alimentaie (natural, mixt sau artificial), ritmul, cantitile i

preparatele folosite, vrsta la care s-a nceput diversificarea, preparatele folosite i modul de

introducere, vrsta la care s-a fcut nrcarea. Pentru celelalte vrste se vor urmri modul de

alimentaie, preferinele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna i

obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.

7. Schema de imunizare i profilaxia rahitismului: vaccinrile, revaccinrile i rapelurile

efectuate cu data i dozele efectuate (se va consulta carnetul de vaccinri al copilului)

consemnndu-se i eventualele servicii primite precum i testrile biologice efectuate. De

asemenea, se noteaz profilaxia rahitismului, a anemiei, precizndu-se modul i cantitatea de

vitamina D primit, asocierea cu un preparat de calciu i vrsta cnd s-a ntrerupt administrarea

de vitamina D.


12

Antecedentele personale patologice se noteaz n ordinea apariiei i duratei lor toate

mbolnvirile survenite i tratamentele aplicate, precum i malformaiile i bolile ereditare. n

cazul bolilor cronice se realizeaz o foaie detaliat a spitalizrilor, analizelor efectuate i a

tratamentelor urmate, precum i evoluia acestora.

Se vor consemna bolile infecto-contagioase i eventualele intervenii chirurgicale. De

asemeni, se vor nota handicapurile i dizabilitile pe care le prezint copilul.

d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) - se consemneaz vrsta prinilor, a frailor

i a surorilor, starea de sntate a acestora i a celorlali membri din familie precum i decesele

nregistrate n familie i cauza lor. Pentru mam se va consemna vrsta acesteia la natere,

numrul de sarcini, nateri sau avorturi. Se vor analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice

sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenial de transmisie genetic. Existena tuberculozei,

sifilisului, a infeciei HIV sau a diabetului zaharat. Se va insista pentru a obine informaii asupra

studiilor prinilor, ocupaia acestora, legitimitatea csniciei, consumul de toxice (alcool, droguri,

fumat), precum i climatul afectiv i ambiana din mediul familial.

e. Condiii de mediu i via a copilului: mediul de provenien al copilului (urban, rural),

nivelul cultural, material i educativ-sanitar al familiei, condiiile de locuin, salubritatea

acestuia, dotarea tehnico-sanitar i aglomerarea ei cu precdere asupra camerei copilului. Se va

consemna dac copilul frecventeaz o colectivitate, condiiile igieno-sanitare a unitii

respective.

C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru

participarea aparintorilor n deplin cunotin la procesul medical.

nainte de nceperea actului medical aparintorii i medicul curant semneaz de comun

acord Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru participarea

n deplin cunotin la procesul medical educaional. Aparintorii sunt informai pe larg asupra

metodelor diagnostice i terapeutice, beneficiile i unele eventuale riscuri privind actul medical

i a posibilitii de agravare sau apariia unor complicaii a bolii, a prognosticului i necesitatea

unor intervenii ce ridic riscuri. Se va cere permisiunea ca studenii n medicin sau cadrele

medii n formare s participe la actul medical. Aparintorul poate refuza unele manevre sau

investigaii sau chiar s refuze internarea.

D. Starea prezent reprezint constatrile obiective rezultate din primul examen medical

efectuat la internarea copilului n spital. Examinarea copilului se va face n prezena

aparintorilor. Splarea minilor nainte i dup examinarea copilului este obligatorie. Sugarul

va fi examinat complet dezbrcat, iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lsat n lenjerie

intim. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cntrire, msurarea taliei i a

perimetrelor, a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Consultul clinic se va face pe segmente

(obligatorii la sugari), iar datele obinute vor fi ncadrate la aparatul sau sistemul nscris n FO.

Examenul cu spatula al cavitii bucale va fi lsat la sfrit.

Prima examinare va avea loc n serviciul de primire unde medicul va nota n FO starea la

internare, diagnosticul, ulterior dirijnd pacientul n funcie de afeciune n seciile de profil

(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriie, pneumologie, chirurgie, pediatrie general, etc.),

sau dac starea este grav ctre UPU sau ATI. Se noteaz ora examinrii i diagnosticul ce va fi

nscris n FO. n secie copilul este preluat de medicul curant care noteaz ora sosirii i unde i se


13

ntocmete FO i se stabilete protocolul de analize i planul terapeutic. mpreun cu

aparintorul, discut i semneaz Consimmntul informat. Dup parcurgerea anamnezei, se

trece la examenul clinic obiectiv.

Se ncepe cu examenul general care cuprinde:

1. Aspectul general: statura (longilin, mediu, brevilin), tipul constitutional (atletic,

normostenic, picnic, astenic), atitudini i poziii particulare n ortostatism (pentru afeciuni a

membrelor i coloanei vertebrale) n decubit lateral dorsal (fix n coco de puc, opistotonus,

pleurostatonus)

2. Faciesul: vultos n bolile infecioase acute, suferind n afeciuni peritoneale, ovariene,

adenoidian cu respiraie orala n adenoidita cronic, mongoloid n sindromul Down, lunar n

hipotiroidism (lun plin), speriat, exoftalmic n boala Basedow, anxios cu cianoz i dispnee n

cordul pulmonar cronic, acromegalic.

3. Starea de contien: normal, orientat temporospaial, somnolent, stupoare, agitaie,

delir, com.

4. Starea de nutriie se apreciaz esut celuloadipos normal, obezitate gr. I, II, III,

reprezentare redus (malnutriie) i esutul muscular normal, redus, emaciat, caetic. Se

noteaz indicele ponderal, indicele de nutriie, indicele de obezitate i deviaia standard.

5. Aspectul tegumentelor i mucoaselor vizibile, urmrindu-se aspectul lor normal precum

i unele modificri posibile legate de :

- coloraie: normal, palid, cenuie, teroas, icteric, cianotic

- umiditate sau uscciune tegumentar

- pigmentri anormale cu descrierea i sediul lor

-eventuale leziuni dermatologice sau tulburri trofice (erupii, escare, eriteme, elemente

piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)

-unele descoamaii i depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor

-manifestri hemoragice: picheteuri, peteii, hematoame, etc.

-circulaie venoas colateral superficial

-edeme generalizate sau localizate

-cicatrici postoperatorii sau accidentale

-pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari

Examenul obiectiv cuprinde :

-inspecia pe regiuni i segmente simetrice

-percuia torace, abdomen

-ascultaia cord, pulmon, abdomen

-examen genital sau rectal simplu sau combinat

Examenul pe segmente se realizeaz cu bolnavul n poziie eznd, nscriindu-se n

aparatul sau sistemul respectiv (osteo-articular, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obinute.

esutul gras subcutanatva fi descris n raport cu vrsta copilului, apreciindu-se

intensitatea, repartiia i consistena lui pe fa, torace, abdomen i membre.

Sistemul ganglionar limfaticva fi cercetat i urmrit prin descrierea grupelor ganglionare

perceptibile, consemnndu-se sediul, consistena, mobilitatea sau aderena la planurile supra i

subiacente, mpreun cu sensibilitatea spontan sau la palpare, precum i modificrile locale.

Sistemul osteo-articularn examinarea lui solicit observaii i adnotri suplimentare n

raport cu vrsta copilului. Se va ncepe prin examinarea extremitii cefalice, urmnd apoi


14

toracele, membrele superioare i inferioare i coloana vertebral. Se va acorda totodat o grij

deosebit mobilitii articulaiilor, precum i caracterului lor normal sau patologic.

Examenul scheletului cefalic urmrete:

msurarea perimetrului cranian

aprecierea aspectului i conformaiei capului, cu unele eventuale deformri

aspectul suturilor i al fontanelelor la sugar, cu msurarea diametrelor i

aprecierea deprimrii sau bombrii lor

aspectul frunii, feei, al fantelor palpebrale cu deschiderea i orientarea lor

forma urechilor i implantarea lor

forma i poziia maxilarelor i a nasului.

Examenul extremitii cefalice va fi completat la sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la

nou-nscut cu aprecierea duritii i elasticitii cutiei craniene, precum i a eventualelor leziuni

ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaii etc). De asemenea, se va urmri i

tonicitatea musculaturii cefalice i cervicale.

Examenul gtului va urmri aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni

laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahioidian, subhioidian i

supraclavicular.

Examenul toracelui intereseaz descrierea formei i simetriei lui, nregistrndu-se i

eventualele deformri constituionale sau manifestri i sechele ale rahitismului carenial (torace

n caren, infundibuliform, n plnie, vioar, anul Iui Harrisson, mtniile costale etc).

Examenul membrelor inferioare i superioare vizeaz aprecierea formei, simetriei i

proporionalitii lor i a fiecrui segment n parte, n raport cu vrsta copilului i legile creterii

sistemului scheletal, fr a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituionale sau

dobndite, privind curburi anormale, ngrori diafizoepifizare etc, iar pentru membrele

inferioare prezena unei coxa-vara sau a unui genu valgum sau varus, a piciorului plat.

Examenul coloanei vertebrale urmrete observarea integritii ei somatice i funcionale

i a modificrilor patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obinuite), n

funcie de vrsta copilului i dezvoltarea tonusului su posturolocomotor, se vor evalua curburile

coloanei vertebrale, urmrindu-se eventualele vicii de poziie.

Examenul coloanei vertebralei al scheletului membrelor se va efectua n diferite poziii

(culcat, n picioare i mers), pentru a fi mai bine puse n eviden modificrile urmrite.

Examenul articulaiilor solicit urmrirea formei, sensibilitii i mobilitii fiecrei

articulaii n parte, mpreun cu a regiunilor periarticulare i tegumentelor supraiacente.

La nou-nscut i sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaiei

congenitale de old.

Sistemul muscular va fi examinat odat cu sistemul osteo-articular cercetndu-se

troficitatea i tonusul lui cu ajutorul micrilor active i pasive. Acest examen va fi completat de

examenul neurologic.

Explorarea clinic a aparatului respirator const din efectuarea unui examen amnunit,

datele rezultate oblignd coroborarea lor cu particularitile anatomofuncionale ale aparatului

respirator i vrsta copilului. Se va urmri desfurarea activitii respiratorii prin numrul de

respiraii pe minut, tipul, caracterul i frecvena respiraiei (abdominal, toraco-abdominal,

toracic, neregulat, superficial, n piston, barbotat, uiertoare, de tip Kssmaul, Cheine-


15

Stokes etc), se vor nota eventualele tulburri funcionale (dispneea expiratorie, inspiratorie,

tirajul cu sediul lui supra, inter i subcostal), precum i unele acuze (durere, toracic, junghi, sete

de aer), tusea cu caracterul ei, expectoraia etc.

Examenul fizic va urmri n continuare: aspectul i conformaia toracelui cu msurarea

diametrelor lui n expiraie i inspiraie, prezena sonoritii, a vibraiilor i a murmurului

vezicular, precum i eventualele modificri survenite, legate de diminuarea sau tergerea lor i

supraadugarea unor zgomote. Percuia digital simpl la sugar permite o mai bun apreciere a

sonoritii toracice.

Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt:

-pentru regiunea anterioar liniile medio-clavicular i axilar anterioar

-pentru profilliniile axilare anterioar, mijlocie i posterioar

-pentru regiunea posterioar liniile median i scapular.

Examenul aparatului cardio-vascular

Se vor consemna frecvena i caracterul pulsului n concordan cu mai multe repere

(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) i btile inimii, precum i valorile maxime i

minime ale TA comparativ la membrele superioare i inferioare i de aceeai parte.

Se va urmri aspectul regiunii precordiale cu modificrile posibile ale cutiei toracice,

precum i vizibilitatea ocului apexian i ale unor eventuale modificri supraadugate

(fremismente, choc en dme). Percuia permite delimitarea ariei matitii cardiace, care la

sugar ridic numeroase dificulti, iar prin ascultaie aprecieri privitoare la caracterul i ritmul

zgomotelor cardiace. Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele

topogralice pe care cordul i activitatea lui le prezint n raport cu vrsta copilului, tiut fiind

faptul c inima ocup un spaiu mai mare din cavitatea toracic, este mai la stnga i mai sus

situat cu ct vrsta copilului este mai mic. Nu vor fi neglijate oboseala la efort, dificultile

respiratorii, durerea sau jena precordial, semnalate de ctre copiii mai mari.

Examenul aparatului digestiv i al anexelor sale ncepe prin a fi cunoscute unele aspecte

legate de modul de alimentaie a copilului, apetitul i saietatea lui, caracterul tranzitului

intestinal i al scaunelor, ntotdeauna controlate din punct de vedere al numrului i aspectului

lor macroscopic.

Se vor nota acuzele i tulburri survenite, descriindu-se senzaia de grea sau regurgitaii,

vrsturile n raport de frecvena, coninutul, intensitatea i momentul apariiei lor; modificrile

posibile ale scaunelor ca numr i coninut, sngerrile digestive posibile, durerile abdominale cu

particularitile lor de intensitate, durat, localizare, iradiere i n corelare cu alte manifestri

clinice.

Examenul clinic va urmri n continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat

etc.) n concordan cu ritmul respirator, copilul fiind n decubit dorsal i cu abdomenul relaxat.

Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, dup cum

vor fi observate cicatricea ombilical, culoarea i consistena tegumentelor peretelui abdominal

cu prezena sau nu a circulaiei colaterale, a eventualelor micri peristaltice vizibile.

Prin percuie se vor delimita diferitele matiti fiziologice, precum i eventualele

modificri patologice survenite, fiind determinate totodat limitele superioar i inferioar ale

ficatului i cele eventuale ale splinei.

Palparea, efectuat cu blndee i cu mini nclzite, apreciaz consistena maselor

intestinale i a limitei inferioare normale a ficatului cu consistena lui, acest reper n condiii


16

fiziologice fiind mai cobort dect rebordul costal la sugar i copilul mic. Totodat prin aceast

manevr vor putea fi puse n eviden unele puncte sau zone dureroase cu sau fr participarea

contracturii musculaturii abdominale. Atunci cnd splina este percutabil i palpabil limitele ei

constatate vor fi consemnate n FO.

Percuia combinat cu palparea permit evidenierea i limitarea unor elemente patologice

legate de coninutul intra-abdominal (mase tumorale, colecii lichidiene etc.) sau al unei patologii

cu caracter de abdomen acut chirurgical.

Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum i regiunea anal

i perianal.

Examenul cavitii bucale se va efectua la sfritul examenului medical, urmrindu-se cu

atenie toate componentele acestei caviti. Examenul se ncepe prin studiul regiunii peribucale i

al buzelor, consemnndu-se prezena elementelor eventual supraadugate. Apoi se va urmri

aspectul mucoaselor gurii i limbii, al amigdalelor cu lojile i pilierii, luetei i fundului de gt, cu

ajutorul apstorului de limb la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.

Examenul dentiiei se adreseaz aprecierii numrului, poziiei i calitii dinilor, cu

eventualele carii sau lipsuri posibile.

La nou-nscut i sugarul mic, cu aceast ocazie se va urmri i modul cum se desfoar

actul suptului, cercetndu-se totodat i reflexul punctelor cardinale.

Examenul aparatului uro-genital se efectueaz imediat dup cel al aparatului digestiv,

informndu-ne n prealabil de unele acuze i modalitile de desfurare a miciunii- numrul

miciunilor i caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, n jet continuu sau ntrerupt etc.),

debitul urinar, aspectul macroscopic al urinii etc.

Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea i dezvoltarea lor, n

raport cu vrsta copilului.

Examenul sistemului nervosi al organelor de sim vizeaz aprecierea separat a

stadiului de dezvoltare a activitilor motorii i senzoriale, a celei psihice, intelectuale i afective,

precum suferinele posibile i variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie i a diverselor

sale componente. Examenul sistemului nervos se difereniaz n raport cu vrsta copilului

folosindu-se tehnici, manevre i teste diferite, dup cum interpretarea lor oblig evaluare de

asemenea difereniat n raport de criteriile i reperele, orientative, caracteristice fiecrei etape a

copilriei i particulare fiecrui copil.

Solicitarea i cunoaterea din anamnez a unor date privind evoluia dezvoltrii

psihomotorii a copilului, precum i unele eventuale suferine legate de sistemul nervos, au o

deosebit importan.

Primele observaii se adreseaz aprecierii strii de contien a copilului i a prezenei i

interesului su fa de mediul nconjurtor.

Aprecierea poziiei copilului trebuie raportat direct la stadiul dezvoltrii tuturor

activitilor motorii, dup cum ea poate fi influenat i de unele manifestri patologic posibile.

Este cunoscut faptul c nou-nscutul la termen i pstreaz o poziie semiflectat asemntoare

celei din perioada intrauterin, prezentnd n acelai timp un tonus marcat de opoziie (de 90

pentru unghiul popliteu) i un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul

modificate la nou-nscutul cu suferin intrauterin sau la natere i la prematur. Poziia n coco

de puc reprezint, de asemenea, pentru toate vrstele, un semn de manifestare a suferinei

meningo-cerebrale.


17

Studiul motilitii i al tonusului muscular intereseaz activitatea motorie de la nivelul

tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilitilor active, pasive, voluntare i reflexe.

Urmrirea i aprecierea n prima copilrie a evoluiei dezvoltrii motilitii, a tonusului

muscular i cu deosebire a celui posturo-locomotor i de opoziie sunt semnificative pentru un

examen neurologic complet.

Examenul neurologic continu cu explorarea reflexelor osteo-articulare i cutanate.

La nou-nscut i sugarul mic se evideniaz reflexele i automatismele primare, a cror

diminuare sau absen n aceast perioad i persistena celor mai multe dintre ele dup vrsta de

4-5 luni ridic aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central. Dintre reflexele i

automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agare, reflexele tonice cu

variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare i atitudine static etc.

La natere i imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel

auditiv al lui Moro, se poate aprecia n mod indirect dac nou-nscutul vede i aude. Este de

reinut i faptul c reflexul fotomotor, cel pupilar i corneo-palpebral sunt prezente de la natere.

Controlul activitii nervilor cranieni la nou-nscut i sugarul mic se va efectua prin

urmrirea i desfurarea actului suptului, a mimicii, a micrilor i poziiei ochilor etc.

Reflexe comune cu ale adultului sunt reflexele osteotendinoase, reflexul rotulian, ahilian,

tricipital, bicipital, radial, cutanate i cutanat plantar, cutanate abdominale (sperior, mijlociu,

inferior), cremasterian i pupilare.

Evaluarea sensibilitii superficiale i profunde este dificil, fiind condiionat de vrsta

copilului i capacitatea lui de a putea localiza i obiectiviza intensitatea stimulilor.

Examenul neurologic se continu cu cercetarea excitabilitii neuro-musculare, mai ales la

copiii de vrsta mic, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,

ncheindu-se ntotdeauna prin cutarea semnelor de iritaie meningeal.

Examenul sistemului nervos se adreseaz i aprecierii stadiale a dezvoltrii psihice,

intelectuale i afective a copilului, cu particularitile lui comportamentale, punndu-se mult

baz pe informaiile legate de evoluia acestor aspecte pn la internare. nregistrarea unor

eventuale ntrzieri n dezvoltarea motorie a sugarului nu reprezint ntotdeauna manifestarea

unei encefalopatii, dup cum aceste ntrzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carene

nutritive i mai ales a rahitismului.

E. Stabilirea diagnosticului de etap

Din analiza datelor rezultate din anamnez i examenul clinic i a strii la internare

ntocmite de medicul de gard i reluarea anamnezei i a examenului clinic complet efectuat de

medicul curant, acesta va stabili diagnosticul de etap pentru elaborarea planului de investigaii

i terapeutic.

F. Explorri paraclinice

Alegerea i solicitarea investigaiilor paraclinice trebuie fcut cu discernmnt, inndu-se

seama de necesitatea i valoarea lor interpretativ n raport cu afeciunea suspicionat.

Investigaiile alese privesc bolnavul i boala lui cu ntreg ansamblul de tulburri. Acestea nu se

adreseaz unei boli ca atare, ci tuturor posibilitilor de manifestare. Ele trebuie subordonate

astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamnez, examenului clinic al bolnavului i

evoluiei bolii precum i riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea


18

probelor de snge sau a altor investigaii va ine cont de factorul durere ce trebuiete combtut la

copil i sugar.

n practic se recomand:

1. Investigaii de laborator curente: hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, TGP, TGO,

grup sanguin, sumar urin.

2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv: intite pentru stabilirea diagnosticului bolii de

baz, analize pentru diagnosticul complicaiilor i pentru diagnosticul bolilor associate.

3. Analize pentru diagnosticul diferenial.

Acestea din urm se pot face intit privind 2-3 afeciuni foarte asemntoare sau exhaustiv

(urmrind algoritmul de diagnostic pentru boala respectiv) pentru elucidarea tuturor entitilor

ce pot produce afeciunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge i la alte examene de

specialitate (cardiologic, neurologic, endocrinologic, chirurgical, psihologic, psihiatric,

oncologic, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ i interpretare

histologic care vor stabili diagnosticul cert i stadiul bolii n special n afeciunile oncologice. n

acestea cercetarea mduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesar repetarea unor

investigaii pentru urmrirea n dinamic a evoluiei bolii.

G. Diagnosticul diferenial se realizeaz:

- pentru semne i/sau simptome (ex. icter)

- pentru sindrom (ex. splenomegalic)

- pentru boal

- va avea n vedere afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale

- pentru forma clinic (dup sediul topografic, dup simptome, dup evoluie)

- diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)

- pentru comorbiditile afeciunii de baz.

H. Stabilirea diagnosticului definitiv

Pe baza diagnosticului de trimitere, a strii la internare constatate de medicul de triaj i pe

analiza comparat a datelor semnificative rezultate din anamnez, examenul clinic obiectiv i a

investigaiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza cruia se stabilete planul

terapeutic.

Diagnosticul complet vizeaz pe lng stabilirea afeciunii pentru care copilul se interneaz

i unele precizri extrem de importante:

-Forma i stadiul de evoluie a bolii

-Tulburrile biologice i fiziopatologice nsoitoare

-Complicaiile eventuale

-Alte boli sau handicapuri concomitente.

Uneori diagnosticul definitiv se completeaz prin rechemri la control deoarece unele

simptome sau suferine apar la copil n timp, avnd astfel posibilitatea de ndeplinire a criteriilor

de ncadrare ntr-o boal (ex. lupusul eritematos sistemic)


19

I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

o regim igieno-dietetic - va fi bine stabilit, urmrind valoarea caloric, tipul de

alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor i a suplimentelor, etc,

precum i compliana copilului la fiecare aliment sau produs. tratamentul medical

o tratamentul medical

medicamentos - se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea i

ritmul de administrare, modul de administrare, timpul i tolerana acestora sau

reaciile adverse.

biologic

o tratamentul fizioterapeutic (US, UV)

o tratamentul chirurgical

J. Evoluia afeciunii

n absena tratamentului evoluia poate fi: spontan spre vindecare, staionar sau agravat.

n FO se noteaz zilnic i ori de cte ori este nevoie toate datele din care s reias evoluia

bolii. De o nsemntate deosebit se bucur foaia de temperatur n care se va nota zilnic

temperatura de diminea i sear, iar curba acesteia ilustreaz tipul febrei (hectic, septic, n

platou, invers, etc.) (Fig. nr. 1).

Fig. nr. 1.Foaia de temperatur


20

De asemenea, curba greutii (n special la sugari) prin cntrirea zilnic (la copilul mare

cntrirea se va face mai rar sau mai des dac prezint edeme). Se poate nota curba alurii

ventriculare luat zilnic, a numrului de respiraii n strile grave. Se noteaz alimentaia zilnic

(precum i alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrri de plasm, albumin

uman, aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numrul de scaune i aspectul lor),

eventualitatea unor vrsturi (aspect, cantitate, coninut). Dac se noteaz i medicaia zilnic,

avem o imagine complet a evoluiei bolii. Se poate nota i testarea la tuberculin sau alte testri

precum i unele perimetre i msurtori. Notarea tensiunii arteriale este obligatorie n ziua

internrii, iar dac prezint modificri se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori

pe zi. Prin urmrirea concomitent, ilustrat a alimentaiei, greutii, a medicaiei, se pot trage

concluzii ferme asupra strii pacientului. Se noteaz indicele ponderal, indicele de nutriie,

indicele de obezitate i deviaia standard.

K. Stabilirea complicaiilor i prognosticului bolii

Complicaiile posibil produse se vor sistematiza astfel: locale (mecanice, toxico-

metabolice, degenerative, inflamatorii) sau generale (afeciuni cardio-vasculare, afeciuni

respiratorii, afeciuni renale, afeciuni nervoase, afeciuni toxice).

Prognosticul rezult din diagnosticul bolii de baz, a complicaiilor i a modului de rspuns

terapeutic, fiind dedus cu uurin din evoluia bolii nscris n FO i poate fi: ru, bun, rezervat.

L. Epicriza se stabilete la externarea copilului din spital notndu-se diagnosticul complet

i starea la ieire. Epicriza final va conine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluie,

complicaii, a investigaiilor efectuate i a tratamentului primit.

M. Scrisoare medical este adresat medicului de familie i cuprinde antetul cu serviciul

clinic respectiv i cu colectivul de medici care lucreaz n acel serviciu. Acest document

cuprinde punctul K, dar foarte important este programul de urmrire i dispensarizare a

copilului (medicamente, controale, etc.) precum i programul de profilaxie a rahitismului,

osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza i prescrierea unei reete compensate i de asemenea

necesitatea unor imunizri sau vaccinri suplimentare.

Scrisoarea metodologic va fi semnat i parafat de medicul curant i medicul ef de

secie. Foaia de observaie clinic n pediatrie reprezint cartea de vizit a medicului curant.

Bibliografie

1. Crdeiu E. Foaia de observaie n pediatrie n Pediatrie suport de lucrri practice pentru

studenii facultii de medicin, Ed. Gr. T. Popa, Iai, 2013

2. Creu . Copilul sntos i bolnav, Ed. Scrisul Romnesc, Vol. 2, 1982

3. Dimitriu G, Iordache C, Nistor N. Foaia de observaie - prob clinic n Pediatrie, patologie

cardiovascular i urgene la copil, Ed. Univers, Iai, 2007

4. Florescu L., Blnic G. Puericultur, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2012

5. Iordchescu F. Tratat de pediatrie, Ed. Naional, Bucureti, 2006

6. Popescu V., Arion C. Diagnosticul n pediatrie. Condiii generale pentru un diagnostic corect. n

Popescu V. Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie vol. 2, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999

7. Saron M. C., Clelland, Gheraldinde Kaspar. A clinical manual for nursing assistance, Ed.

Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.

2. Tehnici de antropometrie

21

Capitolul 2

TEHNICI DE ANTROPOMETRIE

ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

GREUTATEA

Cntrirea se face cu cntarul (cntar special pentru copii n cazul sugarilor) fig. nr. 2.

a) Aa) b)

c) d)

Fig. nr. 2.a) i b) tipuri de cntar pentru sugari; c) cntar cu platform; d)cntar electronic.

Copilul va fi cntrit totdeauna n acelai moment al zilei i n aceeai stare fiziologic (de

preferin dimineaa pe nemncate).

nainte de cntrire se echilibreaz cntarul. n cazul sugarilor, se cntrete mai nti un

scutec curat, apoi se aeaz copilul complet dezbrcat pe cntar, n decubit dorsal. Din greutatea

final se scade greutatea scutecului, aflnd astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba

dupa fiecare copil. Dac sugarul este agitat, se folosete un cntar cu platform i se aplic

metoda dublei cntriri:iniial se cntrete mama cu sugarul n brae, iar apoi mama singur.

Greuatatea sugarului se afl fcnd diferena dintre cele dou cntriri.


22

Formule de calcul al greutii:

formula lui Finkelstein:

-pentru sugari cu vrsta ntre 0-6 luni: G (g)= G la natere + (700 x vrsta n luni);

-pentru sugari cu vrsta 6-12 luni: G (g)= G la natere + (600 x vrsta n luni).

formula lui Hermann (pentru copii cu vrsta peste 2 ani):

G(kg) = 2 x vrsta (n ani) + 9.

TALIA

La sugar talia se msoar cu pediometrul (fig. nr. 3), iar la copilul cu vrsta peste 1 an se

msoar cu antropometrul sau taliometrul (fig. nr. 4).

Pediometrul este format dintr-o scndur gradat n centrimetri, care are o extremitate fix

de la care ncepe numrtoarea centimetrilor i o extremitate mobil (cursor).

Sugarul se aeaz n decubit dorsal, avnd sub el un scutec curat. Asistenta ine capul

copilului cu vertexul tangent la extremitatea fix a pediometrului. Examinatorul imobilizeaz cu

o mn genunchii copilului n hiperextensie i cu cealalt aduce cursorul tangent la plante, care

trebuie s fac un unghi de 90 cu planul pediometrului. Se ridic picioarele copilului,

meninndu-se cursorul imobil i se citete talia.

Fig. nr. 3. Tipuri de pediometre

Pentru msurarea bustului (nlimea eznd) se ridic

membrele inferioare la unghi drept aducnd cursorul pn la nivelul

ischioanelor.

Antropometrul : determinarea taliei cu antropometrul se face n

poziie ortostatic, cu clciele i coloana vertebral lipite de tija

gradat a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,

dupa care se citete talia n centrimetri.

La natere, lungimea medie este de 50 de cm (limite ntre 48

52 cm), apoi ritmul de cretere este:

4 cm n prima lun de via

cte 3 cm n lunile a 2-a i a 3-a de via

2 cm n luna a 4-a

cte 1 cm ncepnd din luna a 5 a i pn la sfritul primului

an de via

Fig. nr. 4. Taliometru


23

n total, copilul crete cu 20 de cm n primul an

ntre 1 i 2 ani, crete cu 10 12 cm

dup 2 ani ritmul de cretere este de 4 5 cm/an

la pubertate, creterea statural se accelereaz cu aproximativ 10 cm anual.

PERIMETRUL CRANIAN

Perimetrul cranian (PC) se msoar cu panglica metric fig. nr. 5

Fig. nr. 5.Panglica metric

Se msoar trecnd centimetrul n jurul capului la nivelul protuberanei occipitale externe

si glabelei (proeminena de deasupra rdcinii nasului) -fig. nr. 6 i tabel nr. 1.

Fig. nr. 6.Msurarea perimetrului cranian

Tabelul nr. 1. Valori normale ale perimetrului cranian

Vrsta Perimetrul cranian (cm)

0-6 luni 34-35

6luni-3 ani 43-48

3-6 ani 50

10 ani 51

15 ani 55


24

Circumferina cranian crete rapid n primii 2 ani de via cu 2 cm/an. Apoi, pn la

vrsta de 12 ani, creterea este mai mic (aproximativ 2-3 cm).

Perimetrul cranian se calculeaz cu formula : PC = Talia/2 + 10 (2cm).

Msurarea PC este util pentru depistare creterilor exagerate (de exemplu, in hidrocefalie)

sau prea lente (microcefalie).

PERIMETRUL TORACIC

Perimetrul toracic (PT) se msoar cu panglica metric.

Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmtoarele puncte de reper :

-pentru PT superior: vrful regiunii axilare

-pentru PT mijlociu: mameloanele

-pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid.

Valori normale :

-PT la nou nscut : 33, 5-34 cm

-PT = PC la 1 an, apoi PT depete PC cu atia centimetri ci ani are copilul.

PERIMETRUL ABDOMINAL

Perimetrul abdominal (PA) se msoar cu panglica metric.

Se msoar n decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul.

Valori normale:

-nou-nscut : 38cm

- 1 an : 44, 5cm

- 2 ani : 46cm.

INDICI ANTROPOMETRICI

Raportul nlimea capului/talie valori normale

- la nou-nascut la termen

-1/6 la 6 ani

-1/8 la adult.

Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust

-0, 5 la sugar

-1 la adult.

Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)

-la nou-nascut : 60 g/cm ;

-la 1 an : 130 g/cm.


25

Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]

Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea.

-nou-nascut = 15;

-1 an = 16

Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare vrstei.

Interpretare:

IP = 0, 90-1, 10 eutrofic (normal)

IP =0, 89 -0, 76 malnutriie protein-caloric (MPC) gradul I

IP =0, 76 -0, 60 MPC gradul II

IP =sub 0, 60 MPC gradul III.

Indicele nutriional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare taliei.

Interpretare:

IN=0, 90-1, 10 eutrofic

IN=0, 89-0, 81 MPC gradul I

IN=0, 80-0, 71 MPC gradul II

IN sub 0, 70 MPC gradul III.

Indicele statural (IS) = talia actual / talia ideal pentru vrst (valoare normal = 1).

Indicele de mas corporal (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2)

-este folosit la copilul mai mare de 2 ani;

-este specific pentru vrst i sex;

IMC crete rapid, atingnd valoarea maxim la vrsta de 8 luni. Apoi, descrete, atingnd

minimul la 5ani i 6 luni.

Hrile de cretere (nomograme) sunt mai utile dect indicatorii antropometrici pentru c

permit raportarea creterii la media valorii grupei de vrst n cazul n care nu se cunoate

lungimea la natere fig. nr. 7, fig. nr. 8 i fig. nr. 9.


26

Fig. nr. 7. Curbele de cretere pentru fete 0-18 ani


27

Fig. nr. 8.Curbele de cretere pentru biei 0-18 ani


28

Fig. nr. 9. Curbele de cretere pentru prematuri


29

Deviaiile standard i metoda percentilelor

Aprecierea creterii se poate face i prin raportarea valorilor gsite la valorile medii

determinate pentru o anumita populaie dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta i

sexul. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau a deviaiilor standard -

aceasta fiind metoda de evaluare recomandat de OMS fig. nr. 10, 11, 12 i 13.

Valorile normale se ncadreaz ntre +2 DS i -2 DS.

Copilul cu greutatea la natere sub percentila 10 fa de vrsta gestaional se numete

ntrziat n creterea intrauterin sau malnutrit fetal.

Valorile corespunztoare :

-percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS ;

- percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS ;

-percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS ;

-percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS ;

-percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS ;

-percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.

Fig. nr. 10.Aprecierea creterii n funcie de percentile biei


30

Fig. nr. 11.Aprecierea creterii n funcie de percentile fete

Fig. nr. 12.Apreceierea perimetrului cranian n funcie de percentile biei


31

Fig. nr. 13.Apreceierea perimetrului cranian n funcie de percentile fete

Bibliografie

1. Anton-Pduraru Dana-Teodora. Noiuni de antropometrie n Diaconu Georgeta, Crdeiu E,

Anton-Pduraru Dana-Teodora, Trandafir Laura Mihaela, Oltean Carmen, Burlacu M, Grigore Ioana.

PEDIATRIE - suport de lucrri practice pentru studenii Facultii de Medicin. Ed. Gr. T. Popa UMF

Iai, 2013 ; 25-32.

2. Florescu Laura, Blnic Genoveva. Puericultur suport de lucrri practice. Ed. Gr. T. Popa

UMF Iai, 2011.

3. Grummer-Strawn L, Polhamus Barbara. Growth Standard for Children. http://www. medscape.

com/viewarticle/767209

4. *** - http://www. who. int/childgrowth/standards/en/

5. *** - Physical status : the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expeet

Committee, Geneva 1995: 121-311.

.

3. Tehnici de anchete alimentare

32

Capitolul 3

TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE

ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

Ancheta alimentar este o metod de evaluare a aportului nutriional, scopul acestei

evaluri fiind:

-cunoaterea ingestiei ca aport energetic total;

-cunoaterea valorii raiei n diferite alimente;

-cunoaterea valorii nutritive a raiei ingerate;

-cunoaterea obiceiurilor alimentare;

-cunoaterea variaiilor sezoniere;

-cunoaterea cheltuielilor pentru alimente i a repercusiunilor lor asupra factorului

economic i asupra cantitii i calitii alimentelor consumate;

-raportarea consumurilor alimentare la datele clinice;

-compararea efectului interveniilor educative asupra obiceiurilor alimentare.

n realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor

pacientului n sens larg: gusturi, preferine, ritm, mod de preparare, orar, obiceiuri familiale.

Ancheta individual cuprinde:

a. metoda jurnalului alimentar

b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore

c. metoda chestionarului de frecven alimentar

d. istoria alimentar.

a. metoda jurnalului alimentar

Jurnalul poate fi realizat de subiectul investigat (dac vrsta i permite), de un membru al

familiei sau n cazul copiilor institutionalizai chiar de ctre investigator dac perioada de

referin este scurt (maximum 7 zile).

Jurnalul alimentar prin cntarire este o metod precis n care:

-alimentele i buturile consumate sunt cntrite nainte de ingestie i consemnate n

jurnal.

-cntrirea alimentelor se face fie n stare crud, nainte de preparare, fie n stare preparat.

-alimentele neconsumate sau prile necomestibile trebuie cntrite i sczute sau estimate

ca proporie comestibil/necomestibil.

Jurnalul alimentar prin estimare este o metod care presupune descrierea naturii

alimentului i modul de preparare, exprimarea cantitilor prin msuri culinare (lingur, linguri,

can), mrimi (mic, mediu, mare) sau numr (de exemplu, pentru fructe, ou).

Ce nseamn o porie alimentar fig. nr. :

-pentru pine, cereale, orez i pasteo porie nseamn: fie o felie de pine, fie o jumtate

de can cu cereale, fie o jumtate de can cu orez sau paste fierte, fie un biscuit.

3. Tehnici de anchete alimentare

33

-pentru legume i vegetale: o porie nseamn: un cartof mijlociu sau o jumtate de can cu

vegetale proaspete sau fierte, o jumtate de can cu zarzavaturi fierte sau o cana cu frunze fierte,

o jumatate de cana de leguminoase uscate fierte sau 3/4 dintr-o can cu suc de roii.

-pentru fructe o porie nseamn: fie un fruct de mrime medie (pentru mere, portocale, banane),

fie o jumtate de grapefruit, o felie medie de pepene, o jumtate de can de ciree, un ciorchine

mijlociu de strugure, fie 3/4 dintr-o can cu suc de fructe.

-pentru lactate o porie nseamn: o can cu lapte sau un iaurt de 200 ml, 50 grame telemea

sau o jumtate de can cu brnz de vaci.

-pentru carne o porie nseamn: 100 grame carne gtit, 200 grame pete.

-pentru ou o porie nseamn: un ou.

-pentru grsimi, zahr i alcool o porie nseamn: o linguri cu ulei sau cu unt, o linguri

cu zahr, 150 ml vin, 500 ml bere.

b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore

Este o metod folosit pentru definirea obiceiurilor alimentare ale

unei populaii mari i care const ntr-un interogatoriu de 30-45 minute efectuat fie la

domiciliu, fie prin telefon, n care subiectul este rugat s descrie prizele alimentare din cele 24 de

ore precedente.

Metoda face apel la memorie i necesit obisnuina de a ancheta pentru descrierea exact a

prizelor alimentare. Este o metod mai dificil de aplicat la copii.

c. metoda chestionarului de frecven alimentar

Vizeaz cunoadterea prizelor alimentare obinuite n vederea efecturii unor studii

epidemiologice, ntruct cunoaterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite

stabilirea unei eventuale relatii cu diverse afeciuni cronice.

Metoda const n completarea de ctre anchetator sau de ctre subiect a unui chestionar

care cuprinde o list de alimente i buturi alese n funcie de scopul studiului.

Anchetaare 2 variante:

-calitativ: cerceteaz doar frecvena consumului unui aliment;

-cantitativ: cerceteaz cantitatea consumat din acel aliment cu ajutorul unor msuri

culinare sau al unui atlas fotografic.

d. istoria alimentar.

Aceasta metod permite obinerea, la intervale regulate, de informatii cu privire la

obiceiurile alimentare n cadrul unor studii epidemiologice.

Metoda const ntr-o discutie cu subiectul cu privire la obiceiurile sale alimentare, la

cantitatea i frecvena consumurilor, putnd fi completat ulterior cu o nregistrare pe 3 zile sau

cu un jurnal alimentar.

Bibliografie

1. Graur Mariana (coordonator). Evaluare nutriional n Graur Mariana. Ghid pentru alimentaia

sntoas. Ed. PERFORMANTICA, Iai 2006: 97-104.

2. Stang Jamie, Story Mary. Nutrition screening, assessment and intervention n Stang Jamie, Story

Mary. Guidelines for Adolescent Nutrition Services 2005; 35-54.

4. Nutriia copilului sntos

34

Capitolul 4

ALIMENTAIA GRAVIDEI I COPILULUI SNTOS

4.1. ALIMENTAIA GRAVIDEI

Asist.univ.dr. Alexandru Cruleanu

n monitorizarea sarcinii, unul dintre cele mai importante aspecte ale urmririi gravidei l

constituie stabilirea unor coordonate nutriionale. Alimentaia unei femei nsrcinate difer de

cea a populaiei generale. Nevoile energetice suplimentare sunt necesare dezvoltrii ftului i

anexelor sale (2200 2900 kcal/zi n total), dar proporia de lipide, glucide i proteine rmne

aproximativ aceeai. In prezent, consecinele fetale ale nutriiei maternale asupra sntii

ulterioare la vrsta adult justific o considerare calitativ a aporturilor nutriionale pe durata

sarcinii.

Ctigul ponderal

Ctigul ponderal maternal include dezvoltarea produsului de concepie i adaptarea

organismului maternal la sarcin (creterea volemiei, dezvoltarea uterin i mamar, stocarea

grsimilor). Conform recomandrilor Academiei Americane de Medicin, publicate n 1990,

reactualizate n 2008, ctigul ponderal optim depinde de indicele masei corporale (IMC),

calculat nainte de sarcin (m/kg2). Trebuie s permit naterea unui copil, cu o stare de sntate

bun, ntre 3,1 i 3,6 kg, evitarea unui surplus de greutate maternal dup sarcin i reducerea

riscului de boli cronice la copil.Cu ct IMC nainte de sarcin este mai ridicat, cu att ctigul

ponderal trebuie s fie mai moderat: ntre 12,5 kg - 18 kg n cazul unui IMC mai mic de 19,8

kg/m2; ntre 11,5 kg 16 kg, dac IMC este mai mare de 19,8 kg/m2 i mai mic de 26 kg/m2;

ntre 7 kg i 11,5 kg, dac IMC este mai mare de 26 kg/m2 i mai mic de 29 kg/m2 i cel puin 6

kg dac IMC este mai mare de 29 kg/m2. Ali parametri intr i ei in joc. Astfel, o sarcin

gemelar trebuie nsoit de o luare n greutate ntre 16 kg i 20,5 kg.

Necesitile energetice

O alimentaie variat furnizeaz femeilor nsrcinate nutrientii necesari sarcinii fr a

determina o cretere n greutate excesiv. Dupa ghidul de nutriie publicat de Institutul de

medicin american n 2006, nevoile energetice ale femeii nsrcinate n primul trimestru de

sarcin nu sunt mai mari dect cele ale celorlalte femei. Sunt prevzute aporturi cotidiene

suplimentare de 340 kcal pentru trimestrul 2 i de 452 kcal pentru trimestrul 3.Avnd n vedere

c marea majoritate a femeilor nsrcinate au nevoie de 2 200 2900 kcal/j, anumii factori pot

duce la varierea acestei cereri. Numrul de fei i indicele masei corporale nainte de sarcin

trebuie luai n considerare. Dac o femeie obez care ateapt gemeni are nevoie de 3 000

kcal/j, o femeie cu subgreutate care ateapt gemeni are nevoie de 4000 kcal/j.Aceste nevoi

energetice variaz i n funcie de vrsta, activitatea fizic i antecedentele medicale ale

pacientei.

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

35

Necesitilealimentare

Lipidele

Proporia de lipide n alimentaia femeii nsrcinate i a femeii care alpteaz nu trebuie

s fie diferit de cea a populaiei generale.Acizii grai polinesaturai cu caten lung din seria n-3

(denumii omega 3) i acidul arahidonic trebuie depusi n cantitate suficient la nivelul

creierului i al celorlalte esuturi fetale n timpul vieii fetale i postanatale precoce. Mai multe

studii au demonstrat o asociere pe perioada sarcinii i alptrii, ntre consumul de acizi grai

polinesaturai cu caten lung ce provin din ulei sau din pete gras i dezvoltarea vizual i

cognitiv a copiilor. Aportul zilnic de acizi grai polinesaturai este metabolizat n acid

docosahexaenoic (DHA) pentru a aciona asupra diferitelor esuturi fetale. Consumai n doz

mare (1 g/j de DHA sau 2,7 g/j de acizi grai polinesaturai din seria n-3), ei nu par a fi nocivi i

efectele lor benefice apar imediat ce cantitatea lor cotidian depete 200 mg n alimentaie. Mai

multe studii sugereaz c acest consum de pete gras i de acizi grai polinesaturai cu caten

lung din seria n-3 duce la o sarcin mai lung, o greutate la natere uor superioar i o rat de

prematuritate mai redus, dei semnificaia acestor rezultate nu este nc inclus.

Glucidele

Glucidele sunt o important surs de energie, vitamine, minerale i fibre. Academia

american de diabetologie recomand ca 45%-65% dintre calorii s provin din glucide. Un

consum minim de 130 g/zi este recomandat femeilor care nu sunt nsrcinate, fa de 175 g/zi

pentru femeile nsrcinate. Aceast cretere a consumului este necesar dezvoltrii i funcionrii

creierului fetal.Sarcina reprezint ntr-adevr o situaie fiziologic original pe durata creia

metabolismul glucidic este profund i progresiv modificat: hiperinsulinismul din primele dou

trimestre permite constituirea de rezerve energetice maternale (esut adipos). In timpul

trimestrului 3 apare o insulinorezisten a esuturilor maternale insulinodependente (rolul

hormonului lactogen placentar) care favorizeaz creterea fetal. Diminuarea pragului renal de

glucoz explic glicozuria frecvent constatat.O eventual inadaptare la aceste noi nevoi

determin o deteriorare a echilibrului glicemic. O hiperglicemie maternal i deci, fetal

(transmiterea transplacentar facilitat) apare i este, cel puin n parte, la origineamacrosomiei

fetale.Glicemia pe stomacul gol este sczut la femeia nsrcinat, ntre 0,80 i 0,90 g/l.

Modificrile fiziologice ale metabolismului glucidic explic rezistena sczut la abinerea de la

mncare: de unde fenomenele hipoglicemice i creterea corpilor cetonici, maxime la finalul

sarcinii, care ar avea un efect nociv asupra funciei cerebrale a copilului. esutul adipos

acumulat la nceputul sarcinii este astfel mobilizat: acizii grai, glicerolul i corpii cetonici sunt

fr ndoial ridicai i i furnizeaz mamei energia de care are nevoie. Glucoza este economisit

datorit insulinorezistenei periferice a mamei in favoarea esuturilor fetale. Ftul primete astfel,

in mod preferenial, glucoza pe care este incapabil s o produc deoarece nu deine enzimele

necesare neoglucogenezei. Alimentele ce sunt surs de glucide sunt clasificate n funcie de

indicele lor glicemic. Un indice puternic mai mare de 70 (cartofi, tiei, curmale, bere, buturi cu

cola) nseamn c alimentul este un furnizor puternic de hiperglicemie. Un indice sczut mai mic

de 55 (fasole, spaghetti, iaurt, piersici, mere, portocale sau sucuri din fructe proaspete, etc)

nseamn c alimentul este un furnizor redus de hiperglicemie. Alimentele cu un indice redus de

glicemie sunt la originea unei creteri glicemice postprandiale semnificativ mai redus. Indicele

glicemic al alimentelor nu este modificat pe perioada sarcinii


36

Proteinele i acizii aminai

Pe durata sarcinii, adaptrile metabolismului proteic permit anticiparea nevoilor mamei i

ale ftului. O scdere a nivelului plasmatic al acizilor -aminai, o scdere a sintezei de uree, o

scdere a transaminrii acizilor aminai cu caten ramificat i o rennoire constant a proteinelor

de greutate specifica sunt descrise pe durata sarcinii; numeroase schimbri ce permit meninerea

rezervelor de azot i o cretere a sintezei proteice.

Organizaia Mondial a sntii (OMS) a estimat nevoile proteice ale femeii nsrcinate

la 925 g, ceea ce corespunde unui ctig de 1,2 g/zi in primul trimestru, 6,1 g/zi n trimestrul 2 i

10,7 g/zi n trimestrul 3 necesar dezvoltrii esuturilor materno-fetale i functionrii

organismului maternal, supus unei luri in greutate de 13,8 kg n medie.Acest aport de proteine

trebuie obinut exclusiv prin alimentaie. Suplimentele alimentare hiperproteice ar putea, ntr-

adevr , crete mortalitatea neonatal (dac partea de energie obinut din proteine este mai mare

de 34%).

Sarcina i malnutriia

Ctigul ponderal pe durata sarcinii este corelat cu creterea fetal i studii observaionale

au artat c un regim hiperprotidic ar putea crete ctigul ponderal i creterea fetal n cazul

denutriiei.Beneficiile suplimentrii sunt constante la femeile ce sufer de denutriie i cele mai

bune rezultate neonatale sunt obinute pentru femeile cu un mare consum proteic (100 g/j).

Nevoi proteice n cazul sarcinii gemelare

Putem presupune c femeile care trebuie s susin creterea a doi fei au nevoie de mai

multe proteine dect femeile care nu ateapt dect un copil. Aceast ipotez este confirmat de

datele care arata ca crescnd aporturile proteice ale femeilor care ateapt gemeni, se

amelioreaz evoluia acestor copii, se diminueaz cazurile copiilor care se nasc cu greuti

sczute cu 25% i ale celor cu greuti extrem de sczute la natere cu 50%. Aceast

intervenie nutriional reduce astfel naterile premature cu 30%. Obiectivele sunt un aport

suplimentar de 50 g de proteine ncepnd cu sptmna 20 i 1000 kcal, dublul necesar unei

sarcini simple.

Nevoile proteice ale femeii nsrcinate, n perioada de cretere

Riscurile avortului spontan, ale prematuritii i naterii unui copil cu o greutate extrem

de sczut sunt foarte importante pentru adolescentele care continu s creasc n momentul

conceperii. Rolul nutriiei maternale n dezvoltarea acestor sarcini cu risc a fost studiat. Creterea

simultan a mamei i copilului ar putea incita creterea aporturilor proteice. Totui, in cazul

sarcinii unice, creterea aporturilor nutritionale permite o meninere a creterii maternale, dar cu

preul unei creteri defectuoase feto-placentare i al unei nateri mai precoce.

Pentru tnra femeie care nu i-a finalizat creterea, problema este la fel de complex; o

competiie se instaleaz ntre creterea fetal i creterea maternal.Datorit balanei azotate, la

1,5 g/kg de greutate maternal i pe zi la paciente intre 15 i 19 ani, se consider c o femeie care

cntrete 55 kg la nceputul sarcinii ar trebui s consume 101 g/zi de proteine la termen. In

concluzie, pentru pacienta nsrcinat n momentul adolescenei, nevoile proteice suplimentare

sunt necesare. Un aport insuficient ar putea stopa creterea maternal, in timp ce aporturi prea

importante ar putea provoca ntrzieri ale creterii intra-uterine. Aportul proteic suplimentar

pentru aceste paciente este estimat in prezent la aproape 100 g/zi.


37

Vitaminele

Numeroase lucrri arat o scdere a nivelului de vitamine pe durata sarcinii. Deficitele

pot fi agravate prin consumul de alcool (vitamina B1) sau alimente bogate n tanin care perturb

absorbia micronutrienilor i a vitaminelor, ct i printr-o alimentaie dezechilibrat: regim

vegetarian (B12). Efectul anumitor medicamente, precum antifolaii, nu trebuie uitat niciodat.

Nevoile de vitamine B1, B2, B6, B12 i mai ales B9 (folai) sunt crescute, pe durata sarcinii.

Vitamina K trebuie prescris sistematic, la finalul sarcinii (20 mg/zi), oricrei paciente gestante

care folosete medicamente anticonvulsive. Rolul vitaminei E este mai puin cunoscut.Trecerea

transplacentar se face prin modaliti proprii fiecrei vitamine i implic o simpl transmitere

i/sau un proces activ.

Vitamina B9

Carena de folai a fost implicat n apariia unor boli ale tubului neuralconform

numeroaselor lucrri experimentale i epidemiologice.Aceast vitamin implicat n

metabolismul unitilor monocarbonate intervine, n special, n sinteza acizilor nucleici. Nevoile

sale sunt crescute in timpul sarcinii, deficitele de aporturi sunt frecvente. Trebuie apreciate

situaiile cu risc de deficit care justific un supliment de 400g: antecedente de contracepie

estroprogestativ, adolescente, gemelitate, multiparitate, femei cu denutriie, fumatul, consumul

de alcool. In plus, anumite tratamente ce pot fi prescrise pe durata sarcinii interfereaz cu

metabolismul folailor (antibiotice, antipaludice, anticonvulsive, etc).S-a propus o prevenire a

anomaliilor de nchidere a tubului neural printr-un supliment cu folai, ncepnd cu perioada

periconcepional, deoarece malformaia survine n timpul primei luni de sarcin. Aceasta s-a

dovedit utila n zonele cu risc ridicat de anomalii de nchidere a tubului neural sau pentru

prevenirea unei eventuale recidive (doz de 400 g/zi). Se pare c acest supliment poate fi

aplicat populaiei generale cu un risc sczut, cu un aport de 400 g.In final, ultimele recomandri

publicate de Ministerul Sntii sunt n favoarea unei imbogiri n folai a produselor de

consum curent. Ea preconizeaz, pentru orice sarcin, un supliment de 400 g/zi, 2 luni nainte

de concepie i pn la 8 sptmni de sarcin. In caz de antecedent de anomalie de nchidere a

tubului neural, doza recomandat este de 5 mg/zi, cel puin 2 luni nainte de concepie i pn la

8 sptmni de sarcin.

Vitamina A

Vitamina A regrupeaz derivatele beta-ionice (altele dect carotenoide) care posed o

activitate biologic comparabil cu cea a retinolului. Exist numeroi derivai ai retinolului

(aldehide, acizi), prezeni esenial sub form de esteri ai acizilor grai. Termenul de provitamin

A se aplic carotenilor care au o activitate biologic asemntoare. Implicat n mecanismele

vederii, retinolul este, mai ales, un important modulator al expresiei genelor, prin intermediul

unor zone de recunoatere situate n regiunile de promovare, retinol responsive elements

(elementele de rspuns la acidul retinoic). Aceast particularitate explic rolul su n

diferenierea celulelor normale i chiar tumorale. Absorbit n proporie de aproximativ 80% din

doza ingerat, retinolul este, in plasm i in celule, obiectul unui transport specific prin retinol

binding proteins (RBP). Principalul su loc de stocare este hepatocitul. Administrarea unui

supliment sistematic de vitamina A la femeile nsrcinate nu se justific. Beneficiul pe care l-am

putea atepta nu este nici definit, nici msurat. Invers, hipervitaminoza A ar fi teratogen i s-a

semnalat o toxicitate fetal din cauza unor posologii destul de sczute (10 000 UI/zi) n timpul


38

primului trimestru. -carotenul, precursorul vitaminei A, fr efect teratogen, ar trebui s fie

preferat acesteia.

Vitamina D

Vitamina D, ndeosebi vitamina 25 OH-D, face obiectul unui transfer transplacentar activ.

Exist o strns legtur ntre concentraia plasmatic de 25 OH-D a mamei i cea a cordonului.

Spre deosebire de calciu i de fosfor, concentraiile de 25 OH-D sunt mai ridicate n cazul mamei

dect n cazul ftului, ndeosebi atunci cnd nivelurile maternale sunt normale sau ridicate.

Aporturile recomandate au fost fixate la 10 g/zi (400 UI/zi), ceea ce pare a fi suficient.

Situaiile care prezint un risc de caren de vitamina D sunt urmtoarele:

- expunerea redus la soare (naterea este prevzut ntre luna martie i luna iunie; n

cazul femeilor a cror etnie impune purtarea de haine care acoper corpul n ntregime);

- nevoi ridicate (adolescen, sarcin multipl);

- rezerve insuficiente (sarcini apropiate, regimuri alimentare).

Se recomand n general femeilor nsrcinate:

- consumul de alimente bogate n vitamina D;

- i, ndeosebi, o doz unic de 80000-100000 UI de vitamina D2 sau D3 n lunile a 6-a i

a 7-a;

- sau, n lipsa acestora, administrarea a 400 UI/zi pe parcursul ntregii perioade de sarcin

sau a 1000UI/zi n al 3-lea semestru.

Nevoia de fier

Coninutul de fier al ftului de 20 sptmni este mai mic de 30 mg, dar ajunge la 270 mg

n cazul copilului nscut la termen. Se estimeaz c placenta conine de la 30 mg la 175 mg, c

mrirea masei globulare a mamei necesit 200-600 mg i c pierderile sanguine ale mamei n

momentul naterii sunt de 100-250 mg, ceea ce duce, astfel, la o nevoie total de 1000 mg.

Totui, dac avem n vedere c reducerea masei globulare dup natere duce la creterea rezervei

de fier la mam, nevoia total va fi aceea de 850 mg, ceea ce este suficient pentru semestrul al

doilea i al treilea de sarcin.

Statutul nutriional i nevoile de fier n cazul femeii nsrcinate

Nivelul sczut al rezervelor de fier n cazul femeii care se afl la vrsta procrerii (mai mic

de 150 mg la un sfert dintre acestea), care este cauzat n principal de non-compensarea

pierderilor menstruale (40 mg), nu permite satisfacerea nevoilor din ce n ce mai crescute, i

anume de 1000 mg; totui, dac avem n vedere recuperarea masei eritrocitare dup natere, doar

la cantitatea de 560 mg pot fi stabilite nevoile veritabile, nevoi care sunt considerabil mai mari n

caz de metroragie i de sarcini multiple.

Cauze ale carenei fierului i consecinele acesteia

Frecvena anemiei

Aparent frecvent n perioada de sarcin, aceasta nu este provocat de o caren marial

dect n 10%-20% din cazuri. Hemodiluia progresiv (volumul plasmatic crete mai rapid dect

masa eritrocitar) explic n majoritatea cazurilor scderea hemoglobinei n jurul nivelului de 11

g/dl i se manifest printr-un nivel al hematocritului mai mic de 32%. Aceste rezultate trebuie

comparate cu volumul globular mediu, diminuat n acest caz de caren marial. Mrirea

volumului sanguin i a debitului cardiac permit, datorit unei cantiti mai mari de hemoglobin

circulant, meninerea unui transport corect de oxigen, chiar atunci cnd hemoglobina are


39

nivelul de 10,5 g/dl. n caz de anemie sever (hemoglobina < 8 g/dl), se observ o hipoxie

matern i fetal.

Noiunea de rezerv

Este important s definim aceast noiune; 16%-20% dintre femei prezint un nivel al

feritinei serice mai mic de 12 /l (corespunztor rezervelor de 120 mg de fier) la nceputul

sarcinii i de 67% n luna a 9-a, ceea ce duce la o sensibilitate mai mare a femeii n caz de

pierdere sanguin mare (metroragii, hemoragii): trebuie s facem diferena ntre noiunea de

rezerve i cea de anemie adevrat, care se regsete mai rar, dar care poate avea consecine

asupra strii generale a mamei (hemoglobina < 7g/dl).Astfel, putem distinge o populaie care

prezint un anumit grad de risc (femei anemice nainte de sarcin, sarcini apropiate, metroragii n

timpul sarcinii).

Consecinele asupra ftului i asupra copilului nou-nscut

Efectul carenei mariale la nceputul sarcinii asupra evoluiei acesteia este mai bine

cunoscut. Riscurile de natere prematur i de natere a unui copil subponderal sunt de 2,5 i,

respectiv, de 3 ori mai ridicate n cazul femeilor care prezint o anemie feripriv la nceputul

sarcinii, n comparaie cu cele care au anemie provocat de alte cauze, ceea ce arat c nu

anemia, ci carena n fier este responsabil pentru acest fenomen. Existena sngerrilor crete de

asemenea riscurile de natere prematur; prezena simultan a acestor doi factori este cu att mai

periculoas, riscul fiind de 5 ori mai mare n acest caz.Anemia feripriv sever (hemoglobina < 9

g/dl i, mai ales, < 7 g/dl) crete riscul de mortalitate perinatal, riscul de prematuritate i de

hipotrofie fetal. n orice caz, se pare c rezervele de fier ale nou-nscutului nu sunt influenate

de statutul mamei, deoarece ftul se comport, din nou, ca un "prdtor selectiv". Aceast

remarcabil capacitate de adaptare a schimburilor dintre mam i ft, n beneficiul ftului,

contribuie la formularea unei explicaii cu privire la faptul c anemiile feriprive au consecine

limitate asupra ftului. O dat n plus, adaptarea matern i mecanismele de reglare a

schimburilor materno-fetale contribuie la creterea rezistenei fetale a fluctuaiilor de regim.

Avantajele administrrii de suplimente de fier

Administrarea de suplimente de fier pe perioada sarcinii a devenit o practic curent a

celor mai muli medici ginecologi-obstetricieni, fapt care poate fi justificat, avnd n vedere

frecvena carenei de fier n lume i recomandrile numeroaselor organizaii sau asociaii ale

oamenilor de tiin]; totui, medicii nu se pun de acord cu privire la dozele de fier care trebuie

recomandate. Prevenirea anemiei (hemoglobina < 11 g/dl), constatat la 51% dintre pacieni

(peste tot n lume) de ctre Organizaia Mondial a Sntii, este principalul argument al acestei

practici sistematice. Astfel, sunt evitate consecinele materno-fetale implicate de aceast anemie,

fiind ameliorate rezervele de fier ale mamei, ale ftului i ale nou-nscutului. Dozarea

hemoglobinei trebuie s rmn criteriul esenial pentru recurgerea la suplimentele de fier;

aceasta trebuie s fie controlat pentru a evita depirea nivelului de 13 g/dl care prezint un risc

potenial.

Riscurile suplimentrii sistematice

Tulburrile digestive (greurile, constipaia) sunt n corelaie strns cu administrarea unor

dozele prea ridicate. Utilizarea tratamentelor preparatorii care pot fi administrate n timpul mesei

reduc frecvena acestora. Riscurile de suprancrcare sunt inexistente n cazul dozelor

preconizate. Anemia provocat de carena marial trebuie s fie depistat precoce n a 3-a sau a

4-a lun de sarcin. Un nivel al hemoglobinei mai mic de 10g/dl depistat n primul trimestru de


40

sarcin este, de fapt, deja asociat cu un risc ridicat ca nou-nscutul s fie subponderal i de

natere prematur. Dozarea feritinemiei serice pare s prezinte un interes clinic. n concluzie,

dozarea hemoglobinei serice materne trebuie s fie realizat nc din a 3-a lun de sarcin. n caz

de anemie pe caren marial, Ministerul Sntii recomand administrarea de suplimente de

fier, n cantitate de 40-60 mg/zi, pn la dispariia anemiei.

Iodul

Iodul este un oligoelement esenial n cazul homeostaziei tiroidiene, n special n cazul

femeii nsrcinate i a ftului. Acest echilibru este primordial pentru dezvoltarea cerebral a

esuturilor, pentru dezvoltarea inteligenei i a capacitii de nvare.Principala surs de aport n

iod este sursa alimentar. Iodul poate fi furnizat de produsele naturale bogate n iod (alge, pete,

etc.), care conin aditivi bogai n iod (alginaii, eritrozina, etc.) sau de produsele mbogite cu

iod, precum sarea de buctrie.

n perioada sarcinii, nevoile n iod cresc cu aproximativ 50 g/zi, din cauza stimulrii

tiroidiene materne (de ctre -human chorionic gonadotrophin gonadotrofina corionic

uman), din cauza intensificrii eliminrii renale a iodului la mam, sub efectul hiperestrogeniei

i a trecerii transplacentare a iodului pentru sinteza hormonilor tiroidieni la nivelul ftului,

ncepnd din al 2-lea trimestru.

Calciul

nainte de naterea la termen, ftul are aproximativ 30 g de calciu i 15 g de fosfor.

Recomandrile cu privire la aportul de calciu pe parcursul sarcinii variaz de la o ar la alta i se

situeaz ntre 750 i 1200 mg/zi de element de calciu. Acestea au acelai nivel n lactaie, pentru

a compensa cantitatea de 200-300 mg/zi secretat n lapte.

Absorbia calciului crete foarte mult pe parcursul sarcinii. Cantitatea absorbit, care era de

33% nainte, atinge 54% pe parcursul celui de-al treilea trimestru de sarcin, i anume de

aproximativ 600 mg Ca/zi, o cantitate suficient pentru nevoile ftului, chiar dac avem n

vedere intensificarea excreiei urinare. Absena oricrei variaii semnificative a densitii osoase

la nivelul mamei demonstreaz c organismul nu a consumat din rezervele existente. n perioada

de lactaie, absorbia calciului revine la valori comparabile celor dinainte de sarcin; excreia

urinar scade, n timp ce sunt mobilizate rezervele minerale osoase, n special cele din oasele

trabeculare. Administrarea unui supliment de calciu nu are nici un efect asupra evoluiei

densitii osoase, nici n ceea ce privete densitatea n calciu din lapte. Dup sevraj,

demineralizarea osoas este corectat spontan i complet, dup cum sugereaz faptul c nici

durata alptrii, nici numrul copiilor alimentai astfel nu constituie un factor de risc de

osteoporoz n viitor. Nevoile ftului sunt satisfcute, aadar, de creterea absorbiei intestinale,

iar nevoile legate de lactaie sunt satisfcute de mobilizarea reversibil a calciului din oase i de

reducerea pierderilor urinare.

Sodiul

Regimurile alimentare fr sare nu par s fie utile n cazul sarcinii normale. Orice

modificare n ceea ce privete aportul de sodiu duce la o schimbare a reabsorbiei hidrice

tubulare prin modificarea osmolalitii: este cazul diureticelor; o scdere a natremiei duce la

creterea reabsorbiei de ap i de sare. Nevoile de sodiu, i anume de 3 g/zi, sunt satisfcute n

general prin alimentaie. Doar excesul trebuie redus. Edemul fiziologic, prin diminuarea

presiunii oncotice a plasmei, este progresiv, nefiind nsoit de o ntrerupere a curbei ponderale,


41

nici de oligurie; de asemenea, acesta nu implic niciun risc hipertensiv sau de boal renal,

nejustificnd limitarea consumului de sodiu.

Magneziul

Copilul nscut la termen are aproximativ 1 g de magneziu n organism. n timpul sarcinii,

magnezemia matern scade progresiv, atingnd valorile cele mai joase n ultimul trimestru; dup

natere, nivelul acesteia crete. Este cunoscut faptul c aceste variaii sunt n raport cu

hemodiluia fiziologic. n cazul n care inem cont de acest factor, cantitatea total de magneziu

din plasm crete sau rmne neschimbat pe ntreaga perioad a sarcinii, n timp ce magneziul

eritrocitar rmne constant sau scade uor. n orice caz, concentraia de magneziu din sngele din

cordonul ombilical este mai ridicat dect cea nregistrat n cazul mamei, ceea c

Lp Pediatrie Nutritie

Documents

Transcript of Lp Pediatrie Nutritie

Dieta nutritie

Carte Nutritie Conf Nutritie Cluj 2010

proiect nutritie

Pediatrie - Respirator

· Nutritie si dieteticä Biologie celularä Geneticä Limbi moderne Fiziopatologie Histologie lgienä Semestrul Il (14 säptämâni) LP/Sem/ Stag/Pract ECTS 30+2 Formä verificare

ACDSee PDF Image. - dsptr.ro · Asistenti medicali pediatrie Specializäri în vederea reconversiei rofesionale Radiologie-imagisticä medicalä Laborator Balneo-fizioterapie Nutritie

LP 1 - Vaccinopreventia - Nutritie

Nutritie 2

Subiecte pediatrie

Carte Pediatrie

Pediatrie 222

laboratoare nutritie

curs pediatrie

Nutritie animala

şi funcţionare al - Contact | Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino · 2016. 6. 3. · enumerate: Chirurgie, Nutritie, Medicala, Radiologie-Oncologie, Obstetrica-Ginecologie, Pediatrie

REFERAT NUTRITIE

pediatrie FEG

Cursuri Nutritie

48265118 nutritie

fisa pediatrie