Şcoala Postliceală Sanitară “Grigore Ghica Vodă” Iaşi

Proiect

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea bolnavului cu pancreatită acută

Îndrumător,

Candidat,

Promoţia 2013

Îngrijirea bolnavului cu Pancreatită acută

Cuprins

I. ArgumentII. Îngrijirea bolnavului cu Pancreatită acută

Obiectiv 1:Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale pancreasuluiObiectiv 2 : Pancreatita acutăa. Definiţieb. Clasificarec. Etiologied. Simptomatologiee. Diagnosticf. Evoluţie şi prognosticg. Tratamenth. ComplicaţiiObiectiv 3:Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu Pancreatită acută

a. Fişa tehnică nr. 1b. Fişa tehnică nr. 2c. Fişa tehnică nr. 3d. Fişa tehnică nr 4

Obiectiv 4:Procesul de îngrijire al unui pacient cu Pancreatită acutăa. Interviub. Nevoi fundamentale după V. Hendersonc. Plan de îngrijire

Obiectiv 5: Educaţia pentru sănătate la un pacient cu Pancreatită acută

III. BibliografieIV. Anexe

I. Argument

Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului produsă de numeroase cauze, a cărei patogenie este neclară şi care poate îmbrăca o multitudine de forme clinice, de la cele uşoare până la formele severe, cu disfuncţii organice multiple.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient cu pancreatită acută.

Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu pancreatită acută şi de care trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: vărsături, transpiraţii, slăbiciune, sensibilitate abdominală, distensie abdominală, febră, leucocitoză,hipermilazemie.Obiectivele prezentului proiect sunt: 1. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale pancreasului.2. Prezentarea generală a pancreatitei acute.3. Rolul autonom şi delegat al asistentului medical generalist în îngrijirea

bolnavului cu pancreatită acută.4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu pancreatită acută.5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu pancreatită acută.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe profesionale:1. Analizează semnele şi simptomele specifice pacienţilor cu pancreatită acută;2. Identifică problemele de dependenţă şi stabileşte diagnostice de îngrijire la pacienţii cu pancreatită acută;3. Elaborează planul de îngrijire;4. Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii;5. Asigură echipamentele şi materialele necesare;6. Pregăteşte materialele şi medicamentele în vederea administrării;7. Aplică intervenţiile proprii şi delegate;8. Evaluază rezultatele îngrijirilor;9. Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate;10.Evaluează rezultatele acţiunilor de educaţie pentru sănătate.

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţii cu pancreatită acută s-a finalizat prin analiza unui caz cu pancreatită acută caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale conform principiului Virginiei Henderson.

În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu pancreatită acută respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidenţiate problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi delegate aplicate precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

1

II. Îngrijirea bolnavului cu pancreatită acută

Obiectiv 1: Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale pancreasului

Noţiuni generale de anatomiePancreasul este o glandă cu dublă secreţie – externă şi internă – anexată

duodenului. Prin structura şi aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit şi “glanda salivară abdominală”.

Pancreasul are formă neregulată, asemănătoare unui ciocan. Este alungit transversal, are o extremitate dreaptă mai voluminoasă iar porţiunea stângă mai subţiată, ascuţită. Este turtit antero-posterior şi este aplicat pe peretele posterior al abdomenului.

Direcţia transversală uşor ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Pancreasul este format din două porţiuni perpendiculare una pe alta. Porţiunea dreaptă orientată vertical e mai voluminoasă şi se numeşte cap. Porţiunea orizontală este uşor oblică în sus şi spre stânga se numeşte corp; ea se termină ascuţindu-se spre coadă.

Capul are formă aproximativ circulară şi prezintă doua feţe (anterioară şi posterioară) şi o circumferinţă. Din marginea stângă a porţiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbează şi se îndreaptă medial în jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare.

Corpul are o forma de prismă triunghiulară cu trei feţe şi trei margini. Faţa anterioară prezintă în vecinătatea capului o proeminenţă joasă şi rotunjită – tuberozitatea omenală, spre stânga prezintă o depresiune largă şi puţin adâncă – impresiunea gastrică în care se aşază stomacul. Faţa anterioară este străbătută de două şanturi, pentru artera şi vena splenică.

Coada se continuă fără o limită netă cu corpul. Ea poate avea diferite forme şi poate fi lungă sau scurtă.

Pancreasul este situat profund în abdomen şi este aplicat pe coloana vertebrală. La dreapta lui se găseşte duodenul, la stânga splina. El este împărtit prin insertia mezocolonului transvers în două porţiuni: supramezocolică şi submezocolică.

Pancreasul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreţie exo- şi endocrină.Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei şi este format

din acini de formă sferică sau ovoidală, asemănători cu cei din carotidă.Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans, răspândite difuz în ţesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei şi sunt mai numeroase la nivelul cozii.

2

Insulele sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare, la periferie sunt înconjurate de o reţea retrico-capilară. În structura lor au: celule A situate predominant în centru insulei (elaborează şi secretă glucagonul), celule B mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), aşezate în special la periferia insulelor (secretă insulină). Pancreasul endocrin conţine şi celule D care secretă somatostatină (STS) şi gastrină, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secreţiei celulelor A şi B. Pancreasul endocrin conţine şi celule ce secretă polipeptidul pancreatic – celulele PP.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt cel principal Wirsung si cel accesor Santorini. Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden.

Irigaţia arterială este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatică şi mezenterică superioară) şi de arterele pancreatice (ramuri ale arterelor splenice).Venele se formează în reţele paralele cu arterele având în general aceeiaşi poziţie. Sângele de la pancreas se varsă în vena portă.

Inervaţia vegetativă simpatică şi parasimpatică este data de plexul celiac şi plexul mezenteric superior şi lineal.Noţiuni genetale de fiziologie Pancreasul exocrin – sucul gastric

Sucul pancreatic este secretat de celulele acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu conţinut de mucus care se adaugă la canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimină zilnic o cantitate de 200-800 ml. Conţine substanţe anorganice, cea mai importantă fiind bicarbonatul şi substanţe organice.Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat de ductele pancreatice printr-un proces activ (însoţit de creşterea consumului de oxigen) ce realizează o concentraţie mare (cca. 70 mEq/l). El antrenează osmotic apa de-a lungul ductului pancreatic.

Ph-ul sucului gastric reflectă ph-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescând alcaloza metabolică şi scăzând în acidoza metabolică.

În ductul pancreatic apare o cantitate mare de natriu transformat în schimbul potasiului. Natriu şi potasiu se elimină prin sucul pancreatic într-o concentraţie asemănătoare cu a plasmei ce se pastrează constatantă. Secreţia acinară este izotonă, cea finală este hipertonă.Componentele organice Enzimele

Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actionează asupra celor trei principii alimentare şi se împart în: amilotice (alfa-amilaza şi maltază), lipolitice (lipază) şi proteolitice (tripsină, chimotripsină, carboxipeptidază).Secreţia enzimelor este stimulată de acetilcolină, mediator al stimulării vagale şi de colecitikinină (cck).

3

Pancreasul endocrin Insulina

Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în special metabolismul glucidic dar şi cel lipidic şi protidic. Are acţiune hipoglicemiantă menţinând glicemia la nivelul fiziologic prin îndepărtarea excesului de glucoză spre ficat şi stimularea utilizării ei tisulare. În metabolismul glucidic intervine şi glucoganul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic şi împiedicarea utilizării ei tisulare. Glucoganul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conţine şi celule D care secretă somatostatină (STS) şi gastrină, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreţia celulelor A şi B. Pancreasul endocrin posedă şi celule care secretă polipeptidul pancreatic (PP).

Insulina, principalul hormon glicoreglator este sintetizată sub forma unui polipeptid, care se elimină din celule prin exocitoză (cu intervenţia ionilor de calciu) în capilarele pancreasului.Glucogonul

Glucogonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizâd prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acţiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susţine rezerva de glicogen. Glucagonul acţionează cu predilecţie de hepatocit eliberând în circulaţie glucoza.Somatostatina (STS)

Somatostatina şi secreţia de insulină şi glucagon STS a fost descoperită initial, ca hormon hipotalamic ce inhibă secreţia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza.STS este secretat de celulele D din pancreasul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B.Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand ca un hormon paracrin.Secretia STS este stimulata de factori care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon sistemic.Polipeptidul pancreatic ( PP)

Secretat de celulele pancreatice şi celulele tractului digestiv, secreţia lui este inhibată de STS. Rolul lui în metabolismul glucidic şi intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.

4

Obiectiv 2: Pancreatita acută

a. DefiniţiePancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului produsă de

numeroase cauze, a cărei patogenie este neclară şi care poate îmbrăca o multitudine de forme clinice, de la cele uşoare până la formele severe, cu disfuncţii organice multiple.b. Clasificare

Se disting următoarele forme de pancreatită acută:- pancreatită acută edematoasă;- pancreatita acută hemoragică;- pancreatita acută necrotizantă localizată sau difuză;

c. EtiologieCele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute sunt:

- cauzele obstructive (litiază biliară, coledocolitiază, tumori obstructive);

- cauze toxice (alcolismul, insecticide organo-fosforice)În etiologia pancretitei acute se pot întâlni o multitudine de alte cauze:

- medicamente, traumatisme, metabolice, infecţii vasculare, boli digestive, anomalii anatomice.

d. SimptomatologieDurerea este semnul principal al bolii, intensitatea ei find variabilă, de la

minimă până la durere violentă însoţită de sincopă.Vărsăturile reprezintă un simptom constant, prezent la 70-80 % din

pacienţi. Iniţial ele pot fi bilioase. Niciodată nu sunt fecaloide.Eructaţiile şi sughiţul sunt prezente adeseori, fiind chinuitoare prin

frecvenţa şi intensibilitatea lor.Febra poate fi prezentă în primele zile, în formele severe ale bolii. Dacă

apare ulterior, ea poate să fie expresia unei infecţii a leziunilor produse de boală.

Icterul este przent la 15% dintre bolnavi. Cauza apariţiei icterului este pancreatita cefalică sau litiaza biliară.

Abdomenul este distins şi imobil, zgomotele intestinale fiind absente, expresia unui ileus adinamic declanşat de iritaţia produsă de sucul pancreatic.

Sensibilitatea abdominală este prezentă la palpare.Echimozele sunt prezente pe peretele abdominal.Ascita pancreatică este un exudat bogat în amilaze cu aspect serocitrin.

5

e. DiagnosticÎn general, pentru aprecierea severităţii pancreatitei acute alcoolice la

debut precum şi pentru pancreatita datorată altor cauze sunt aplicate anumite criterii denumite criteriile Ranson.Se poate afirma pe baza criteriilor Ranson ca evoluţia va fi probabil severa şi că vor aparea complicaţii de tipul necrozei pancreatice, dacă la internare sunt prezente 3 sau mai multe din următoarele criterii:1. vârsta peste 55 de ani2. glicemie peste 200 mg/dl3. numărul de leucocite peste 16000/mm4. LDH seric peste 350 unitati/l5. GPT peste 250 unitati/l.

În cazul pancreatitei acute internarea într-o unitate spitalicească este obligatorie. Astfel că, la 48 de ore de la internare, se consideră factori de prognostic nefavorabil următoarele modificări de laborator:- hematocritul scade cu mai mult de 10%- presiunea arterială a oxigenului este mai mică de 60 mmHg- ureea serică creşte cu mai mult de 5 mg/dl- calcemie mai mică de 8 mg/dl- deficit de baze peste 4 mEq/l- sechestrare hidrică estimată a fi mai mult de 6 litri.Investigaţii

Investigaţiile de laborator pot evidenţia următoarele modificări:- creşterea numărului de leucocite (10000-30000/mm3)- lipază- amilază- proteinurie - glicozurie - cilindrii granuloşi în urină- hiperglicemie - creşterea ureei sangvine- creşterea valorii fosfatazei alcaline- modificarea testelor de coagulare.În cazul în care diagnosticul de pancreatita este confirmat şi se constată valori mari ale transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibilă cauza biliara.

Investigaţiile imagistice recomandate în pancreatita acută sunt:- radiografia abdominală simplă- ecografia abdominala- tomografia computerizată a abdomenului Diagnostic diferential

6

Pancreatita acuta trebuie diferentiata de:- ulcerul duodenal perforat- colecistita acuta- ocluzia intestinala- anevrismul aortic rupt- colica renală- insuficienţa mezentericăf. Evoluţie şi prognosticEvoluţie:

Pancreatita edematoasă evoluează ca formă medie de boală, autolimitată în timp;

Pancreatita necrotică este consecinţa insuficienţei rspiratorii, fiind produsă în special ca urmare a infecţiilor.Prognostic:

În formele edematoase – prognosticul este bun sub tratament şi prin respectarea regimului alimentar.

În formele necrotice – prognosticul este grav. Formele clinice:- formele dramatice;- formele cu durere violentă, dar fără stare de şoc, imită colecistita;- formele ocluzive cu colici abdominale, vărsături, oprirea tranzitului intestinal;- formele gastrologice apar după consum de alcool – imită gastrită acută;- formele latente – se manifestă direct ca pseudochist;- formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezenteric şi splenic; - formele etiologice apărând în etilism, la vasculari şi postoperator.g. Tratament

La majoritatea pacienţilor pancreatita acută este o boală uşoară care cedează spontan în decurs de câteva zile. Măsurile generale specifice în pancreatita acută este întreruperea aportului oral de alimente şi lichide, repaus la pat iar la pacienţii cu durere moderata şi ileus se indică aspiraţia nasogastrică. Analgezicele narcotice sunt de regulă recomandate pentru ameliorarea durerii. Se recomandă Meperidina, în doze până la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusă la pacienţii cu disfuncţie severă hepatică sau renală. Alimentaţia pe cale orală nu va fi reluată până în momentul dispariţiei durerii şi reluării zgomotelor intestinale. Iniţial se înlocuieşte volumul de lichide „sechestrat” în spaţiul extraplasmatic prin administrarea de lichide intravenos. Ulterior când este posibil se începe cu administrarea de lichide şi se trece treptat la o dietă normală, săracă în grăsimi, glucide in funcţie de toleranţa fiecarui pacient. În cazurile severe se recomanda nutriţia parenterala totala şi interzicerea alimentării orale cel puţin 7-10 zile.

7

În cazul hipocalcemiei se administrează gluconat de calciu intravenos. Prezenţa infecţiilor, confirmată prin efectuarea de culturi din sânge, urină, spută şi din lichidul pleural (dacă este prezent) necesită terapie antibiotică susţinută.h. Complicaţii

Complicatii precoce:- flegmonul pancreatic- pancreatita nectrotică efectuată

Complicaţii tardive:- pseudochistul pancreatic- abcesul pancreatic- hemoragia digestivă- hematomul şi ruptura splinică- hidronevroza dreaptă.

8

Obiectiv 3: Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu pancreatită acută

Rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu pancreatită acută vizează compensarea parţială sau totală a lipsei sau diminuării autonomiei, protejează, menţine şi promovează sănătatea; uşurează suferinţa şi asistă individul în ultimele momente de viaţă; stabileşte procesul de îngrijire; favorizează reintegrarea în familie sau societate. Pentru îndeplinirea rolului necesită deprinderi şi capacităţi profesionale exercitându-le astfel : - amplasează bolnavul în camere bine aerisite, asigură conditii de confort şi supraveghere permanentă a stării generale;- supravegherea funcţiilor vitale şi menţinerea valorilor aproape de limitele normale;- asigură repausul la pat, cu mobilizare activă în pat, în perioadele febrile şi de acutizare;- asigură o alimentaţie lichidă şi semilichidă în perioadele febrile cu aport crescut cantitativ, dat fiind pierderile prin transpiraţii, febră – pentru a preveni dezechilibrul hidroelectolitic; apoi când starea generală permite se instituie regim dietetic bogat în toate principiile nutritive;- interdependent se satisfac nevoile afectate în funcţie de starea generală, de evoluţie, de voinţă;- pregăteşte bolnavul pentru radiografia abdominală simplă, ecografia abdominala, tomografia computerizată a abdomenului ; - asigura igiena corporală, vestimentară;- urmăreşte curba termică cu înregistrări de mai multe ori pe zi; - încurajează bolnavul să îşi dobândească independenţa însoşţindu-l la explorări şi plimbări scurte, repetate;- cu blandeţe, răbdare să asculte pacientul şi să obţină de la el problemele care îl preocupă, să îi respecte intimitatea şi demnitatea în tot procesul de îngrijire.

Rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu pancreatită acută vizează abilitatea ei de a îndeplini sarcini şi de a aplica îngrijiri medicale sub prescriptie medicală; supraveghează clinic bolnavul şi efectele terapeutice; participă şi colaborează la aplicarea diverselor tehnici invazive de îngrijire; aplică prescriptiile medicale iar în absenţa medicului asistentul poate aplica intervenţii şi îngrijiri care au ca scop menţinerea vieţii până la sosirea medicului. Asistentului medical îi revin următoarele atribuţii:

- recoltări de sânge venos şi urină;- reechilibrarea hidroelectrolitică prin perfuzie i.v;- poziţionarea unei sonde naso-gastrice;- pegătirea preoperatorie fizică şi psihică;- injecţii,

9

- administrarea medicamentelor prescrise respectând doza si supravegherea efectelor - aplică şi administrează tratamentul prescris de medic

10

a. Fişa tehnică nr. 1 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale în foaia de observaţie

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Valoarea ei este determinată de :- forţa de contracţie a inimii- elasticitatea şi calibrul vaselor- vâscozitatea sângeluiScop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare, funcţiei de contracţie a inimii.Materiale necesare: - tensiometru cu mercur, tensiometru electronic, oscilometru Pachon - stetoscop biauricular - tampon de vată si alcool sanitar - creion sau pix de culoare roşie - foaie de temperaturăPregătirea bolnavului: - psihic: se anunţă bolnavul şi se explică tehnica - fizic: repaus fizic 15 min înainte de măsurare, bolnavul se aşează în

poziţie comodă cu braţul relaxat, se preferă măsurarea înaintea servirii mesei sau la 3 ore de la servirea mesei

Tehnica:- poziţia decubit dorsal, şezând cu braţul sprijinit- se fixează pe braţ manşeta pneumatică, se închide ventilul de la pară şi se

pompează aer în manşetă- manşeta se va umfla şi va comprima braţul oprind circulaţia- în acest timp dacă palpăm pulsul radial nu se mai simte- se dă drumul uşor la ventil, iar aerul ieşind din manşetă va decomprima

artera, sângele pornind cu putere prin pereţii arterei- în momentul când se simte prima undă puternică pe artera radială, coloana

de mercur va indica valoarea maximă a tensiunii arteriale, iar prin stetoscop în ureche auzim o bătaie puternică

- din ce în ce bătăile sunt mai slabe iar la un moment dat dispar brusc = T.A.minimă

Condiţii de măsurare corectă:- dimineaţa pe nemâncate sau la 3 ore după masă- repaus fizic, psihic 10 min- respectarea aceluiaşi orar- folosirea aceluiaşi aparatTensiunea arterială are 2 valori: a. o valoare maximă care va fi înregistrată la începutul sistolei, când

presiunea sângelui a fost împinsă cu putere în artere este mare

11

b. o val. minimă, inregistrată la sfârşitul diastolei, când presiunea sângelui este foarte scăzută

Un adult sănătos în repaus fizic şi psihic va avea T.A. 130 mmHg valoare maximă iar cea minimă 1\2 din maxim + 1= 70-90 mmHg

Notare: se poate nota cifric în subrubrica rezervată acestui scop sau grafic prin haşurarea cu creion roşu între valorile maximă şi cea minimă – 1 pătrăţel= 1 cm Hg sau 10 mm Hg.

Factori care influenţează tensiunea arterială:1.Factorii biologici:

- 1.1 sexul - la femei este mai scăzută iar la bărbaţi este mai crescută - 1.2.vârsta - tensiunea este mai mica la copil decât la adult,devine stabila

la adult; - creste usor la persoanele varstnice.

- primii ani T.A. 75- 90 mmHg\50-60 mmHg- copilărie 90-110 mmHg\60-65 mmHg- adulţi 115-130 mmHg\70-80 mmHg- peste 50 ani 150mmHg\90 mmHg

1.3. somnul - tensiunea arteriala este mai mica in timpul somnului decat in stare de veghe

1.4 - activitatea-produce cresterea tensiunii arteriale. 1.5 efortul fizic-creste tensiunea arteriala

2.Factorii sociologici: 2.1.climatul - frigul produce vasoconstrictie (tensiunea mai mare) - caldura produce vasodilatatie (scaderea tensiunii arteriale)- temperatura mediului ambiant :

- la frig tensiunea arterială este mai mare - la cald tensiunea arterială este mai mică

- tensiunea cea mai coborâtă se măsoară în timpul somnului- Tensiunea arterială este crescută în : eforturi fizice, după mese abundente,

emoţiiDeviaţii de la normal :

- hipertensiune arterială- hipotensiune arterială

12

b. Fişa tehnică nr. 2 Măsurarea pulsului şi notarea în foaia de observaţie

Definiţie: reprezintă expansiunea ritmică a arterelor (care se pot comprima pe un plan osos), sincronă cu sistola ventriculară. Pulsul i-a naştere din conflictul dintre sângele existent în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei.

Scop: - observarea stării pacientuluiLocul de elecţie: orice arteră ce poate fi comprimată pe plan osos: radială,

femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasăMateriale necesare: - ceas cu secundar - pix roşu - foaia de temperaturăPregătirea bolnavului: Psihică: se anunţa bolnavul şi se explică tehnicaFizică: se aşează în pozitie comodă (de preferat decubit dorsal) Tehnica: - se fixează artera cu vârful degetelor - se numără pulsaţiile timp de 1 min.Notare: Grafic: un pătrăţel = 4 pulsaţii, se unesc punctele într-un graficCifric: exemplu: Pd – 75 pulsaţii/min. Ps – 80 pulsaţii/min.Frecvenţa pulsului: - nou născut: 130-140 p/min. - copil mic: 100-120 p/min. - 10 ani: 90-100 p/min. - adult: 60-80 p/min. - vârstnic: 80-90 p/min.Interpretare:

- puls normal: ritmic, amplu, cu celeritate, regulat , coloraţia roz a tegumentelor, simetric

- puls patologic: superficial, ritm neregulat, filiform, asimetric, aritmic, dicrot.

- frecvenţa normală variază cu : vârsta, înalţimea corporală, somnul, alimentaţia, efortul fizic.

Factori care influenţează pulsul: - factori biologici: - vârsta: frecvenţa creşte la copilul mic şi vârstnic - înălţimea corporală: persoanele mai scunde au frecvenţa pulsului mai mare decat a celor înalte

13

- somnul: frecvenţa pulsului în timpul somnului este mai redusă - alimentaţia: în timpul digestiei frecvenţa pulsului creşte - efortul fizic: determină creşterea frecvenţei pulsului care scade după

încetarea efortului - factori psihologici: - emoţiile - plânsul - produc creşterea frecvenţei pulsului - mânia - factori sociali: - mediul ambiant: prin concentraţia în oxigen a aerului inspirat,

influenţeaza frecvenţaDeviaţii de la normal: - tahicardie: creşterea frecvenţei pulsului peste normal - bradicardie: scăderea frecvenţei pulsului sub valoarea normală

14

c. Fişa tehnică nr. 3 Tehnica efectuării puncţiei venoase

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin

intermediul unui ac de puncţie.Scopul:

- explorator - recoltarea sângelui pentru examene de laborator (biochimice, hematologice, serologice şi bacterologice)

- terapeutic - administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a perfuziei intravenoase ; executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui.Locul puncţiei:orice vena ce poate fi punctionată

- venele de la plica cotului- venele antebraţului- venele de pe faţa dorsală a mâinilor- venele subclaviculare- venele femurale- venele jugulare şi epicraniană

Pregătirea pacientului:Psihică: - se explică necesitatea şi în ce constă tehnica, precum şi faptul că nu este dureroasăFizică:- se poziţionează confortabil pacientul- se dezinfectează tegumentele- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei, astfel încât să oprească circulaţia venoasă- se recomandă pacientului să stângă pumnul, venele devenind turgescente.Materiale necesare :

- de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză- dezinfectant- instrumentar şi materiale sterile: ace, seringi, pense, mănuşi chirurgicale,

tampoane- alte materiale: garou, eprubete, etichete, fiole cu soluţii medicamentoase,

soluţii perfuzabile, tăviţă renală.Tehnica:- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşile- se poziţionează garoul la circa 7-8 cm mai sus de locul de elcţie, evitând compresiunea arterei- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm. Sub locul puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine

15

- se pătrunde oblic cu acul, fluturaşul sau flexula traversând în ordine tegumentul, apoi peretele venos trecând de rezistenţa elastică până când acul înaintează în gol- se schimbă direcţia acului poziţionându-l orizontal, înaintând 1-2 cm. În lumenul venei- se aspiră pentru a controla prezenţa acului în venă- se sistează staza venoasă – după recoltare, înainte de injectare- se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei- se aplică tamponul îmbibat cu alcool şi se retrage acul brusc- se comprimă locul puncţiei 1-3 minuteIncidente şi accidente:- hematom - perforarea peretelui opus- ameţeli, paloare, lipotimie

16

d. Fişa tehnică nr. 4 Tehnica efectuării sondajului nazo-gastric

Definiţie: Introducerea unei sonde în stomac pentru evacuarea conţinutului sau aspiraţie continuă;Introducerea alimentelor în stomac sau a medicamentelor şi efectuarea unor teste diagnostice

Scop: - explorator- terapeutic- evacuator

Pregatirea materialelor: - Tavă medicală sau cărucior ;- Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile ;- Seringă de 20 ml; seringă Guyon sterilă; stetoscop;- Tăviţă renală;- Soluţie pentru lubrefiere (aqua gel);- Mănuşi de unică folosinţă- Vas colector pentru lichidul evacuat sau pungă colectoare- Leucoplast- Pahar cu apă- Prosoape, şerveţele din hartiePregatirea pacientului: a) Psihică:- se explică pacientului scopul şi necesitatea tubajului şi se obţine consimţămantul şi colaborarea ;- se asigură intimitateab) Fizică:- se îndepărtează proteza dentară dacă există şi se plasează într-un pahar cu apă;- se alege nara cea mai funcţională punând pacientul să respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă;- se aşează pacientul în poziţie şezândă sau semişezandăEfectuarea procedurii:- se spală mainile şi se imbrăcă mănuşile- se aşează pacientul în poziţia aleasă şi se plasează sub bărbia acestuia un prosop.- se estimează lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă in stomac procedand astfel:- se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi varful nasului şi apoi de lavarful nasului pană la nivelul stomacului- se lubrefiază vârful sondei pentru a asigura înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile- se plasează o tăviţă renală sub bărbia pacientului

17

- se introduce sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe- se avansează cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la primul semn.- se favorizează înghiţirea sondei dând pacientului cantităţi mici de apă cu paiul (dacă este cazul)- se roagă pacientul să înghită încet până la al doilea semn- se controlează poziţia sondei prin una din următoarele metode;- se conectează o seringă la capătul liber al sondei şi conţinutul stomacal- se conectează o seringă la capătul liber al sondei şi introduceţi 30 cm³ de aer ascultand cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului- se fixează sonda pe nas cu leucoplast - se aşează pacientul într-o poziţie comodă- se clampează sonda între două folosiri, se ataşează pungă colectoare Îngrijirea pacientului: - se observă faciesul şi respiraţia pacientului- se asigură igiena oralăReorganizarea locului de munca: - se îndepărtează materialele folosite- se golesc recipientele (dacă este cazul) şi se curăţăNotarea procedurii: :- se notează data, ora efectuării/introducerii sondei, tipul tubajului, durata şi mărimea sondei folositeIncidente si accidente; - Pacientul nu colaborează- Sonda nu inaintează la nivelul orificiului nazal- Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări respiratorii pentru că sonda a ajuns in trahee- Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă, greaţă- Sonda se incolăceşte in stomac

18

Obiectiv 4 : Plan de îngrijire al unui pacient cu pancreatită acută

a. Interviul1. Informaţii generale:a. Numele şi prenumele: C.Ab. Vârsta: 42 anic. Starea civilă: căsătorităd. Copii: 2e. Profesia: profesoarăf. Localitatea de domiciliu: Iaşig. Diagnosticul la internare: pancreatită acută

2. Obişnuinţe de viaţă:a. consumatoare de Alcool-da Cafea - da Tutun -da Drog - nub. Dietă / regim alimentar – normalc. alergii cunoscute – neagă

3 Probleme de sănătatea. Antecedente medicale personale: caverne TBCb. Antecedente heredocolaterale: nesemnificativec. Motivele internării actuale: distensie abdominală, balonare, dureri difuze abdominale.d. Istoricul stării actuale: pacienta în vârstă de 42 ani, se adresează clinicii pentru dureri abdominale difuze, distensie abdominală, inapetenţă, vărsături şi febră 38 °C.Simptomele au deputat în urmă cu 5 zile . Se internează pentru stabilirea diagnosticului şi tratament de specialitate.4. Examenul clinic general:a. Tegumente şi mucoase: palideb. Greutate: 65 kgc. Înălţime: 1.68 md. Ţesut celular subcutanat: bine reprezentate. Sistem ganglionar şi limfatic: nepalpabilif. Aparat loco-motor: aparent integru

g. Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 16 resp/minh. Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 76b/min, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară T.A= 125/65 mm Hgi. Aparat digestiv: meteorism abdominal, distensie abdominală, tranzit intestinal blocat.j. Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroasek. Sistem nervos şi organe de simţ: orientată temporo-spaţială

19

5. Investigaţii:a. Examenul sângelui: HLG, glicemie, uree, creatinină, amilază, lipază bilirubină totală, bilirubină directă, TGP, TGO, fosfatază alcalină, VSH.b. Examenul urinei: sumar urină.c. Alte examene de specialitate: radiografia abdominală simplă, ecografia abdominala, tomografia computerizată a abdomenului ; 6. Tratament:

a. Tratament medicamentos : - soluţie izotonă: Ser fiziologic 9% ,Glucoză 5% - antibiotic: Tieman - analgezic: Piafen - antitermic: Paracetamol - antiemetic: Metoclopramid - antispastic: Scobutil - tranchilizant: Diazepam 7. Epicriza şi recomandări la externare: Pacientei i se recomandă: evitarea eforturilor fizice, concediu medical 2 săptămâni, control la medicul specialist peste 1 lună..

20

b. Nevoile fundamentale după V. Henderson

Nevoile fundamentale Manifestări de independenţă

Manifestări de dependenţă

Surse de dificultate

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

T.A – 125/65 mm HgP – 76 b/minR – 16 r/min

2. A bea şi a mânca Glucide: 4 - 6g/kgC/24hProteine:4-6g/kgC/24hLipide: 1-2g/kgC/24hApa: 2000-3000ml/zi

- inapentenţă- vărsături

- durere adominală difuză- deshidratare- distensie abdominală- anxietate

3. A elimina

- urină - aspect normal- scaun - aspect: normal

- frecvenţa: 1scaun/1-2 zile- consistenţă:omogenă

4. A se mişca şi a pătra o buna postură

- dificultate în a se mişca

- durere abdominală difuză- distensie abdominală

5. A dormi a se odihni - insomnie - anxietate- dureri abdominlae difuze

6. A se imbrăca şi dezbrăca

- poartă haine corespunzătoare care ii permit o libertate a mişcărilor- se imbraca şi se dezbracă singură

7. A menţine tegumentele curate şi ingrijite

îşi execută singură deprinderile igienice - pielea este sănătoasă

8. A pătra temp. corpului in limite normale

- hipertermie 38 °C

- proces infecţios

9. A evita pericolele - oboseală- nesiguranţă în mişcări

- astenie- sensibilitate emoţională

21

10. A comunica - comunicare inadecvata la nivel afectiv

-insuficiente cunoştinţedespre boală-anxietate

11. A se realiza - independent la nivelul acestei nevoi

12. A se recrea - nu participă la nici o activitate recreativă

- durere abdominală difuză- oboseală

13. A invăţa să-ăi pătreze sănătatea

- cunoştinte insuficiente despre boala şi prevenirea îmbolnăvirii

- anxietate- mediu social

14. A-şi practica religia - acţionează după credinţele şi valorile sale

22

c. Plan de îngrijire al pacientului cu pancreatită acută

Data Problema de îngrijire

Obiectivele de îngrijire Intervenţiile aplicate Evaluarea îngrijirilor

12.04 - dureri abdominale difuze- distensie abdominală

- vărsături

- pacienta să prezinte tranzit intestinal normal, abdomenul să fie suplu,să nu prezinte dureri abdominale

- combaterea vărsăturilor

- se aeriseşte salonul- repaus absolut sau luarea unei pozitii antalgice- se aplică local pungă cu gheaţă- se adminstrează analgezic: Piafen 3f/zi- antibiotic: Tieman 1,5 g/zi

Măsurarea parametrilor vitali:T.A – 125/65 mm HgP – 76 b/minR – 16r/minT – 38°C

- se aşează pacienta în poziţie semişezândă - se protejează lenjeria cu muşama şi aleză- se ajută pacienta în timpul vărsăturilor,

- ameliorare uşoară a durerii şi a distensiei abdominale

- parametrii vitali în limitele normale

-ameliorarea vărsăturilor

23

- febră 38,8°C

- deshidratare: - limbă şi buze uscate - pliu cutanat persistent

- pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale

- pacienta sa fie in echilibru hidroelectrolitic

- se administrează antiemetic: Metoclopramid 1f/zi, i.m- se suspenda alimentatia si hidratarea orala si se pozitioneaza sonda nazo-gastrica in aspiratie discontinuaSe administreaza i.v. soluţie izotonă: Ser fiziologic 9% 1000mlGlucoză 5% 1000 ml

- comprese umede, aerisirea camerei, băuturi calde- se administrează:- antitermic: Paracetamol tb 2/zi

- se va administra soluţie izotonă: Ser fiziologic 9% 1000mlGlucoză 5% 1000 ml

- se pregăteşte pacienta pentru prelevarea produselor biologice şi patologice:-HLG 11,5 /dl-glicemie 140 mg% ↑

-aspiraţie sondă nazo-gastica = 800ml

-temperatura corporală se normalizează dupa aplicarea combinată a măsurilor fizice si chimice de scădere a temperaturii

- echilibrare hidroelectrolitică exprimată clinic prin limbă si buze normal colorate, hidratate- nu prezintă pliu cutanat persistent

24

-uree 14 mg%- creatinină 1.70mg%↑- amilaze 40 mg ↑- lipaza 300 mg ↑- bilirubină totală 0.58%↓- bilirubină directă 0.38% ↑- TGP 54 u/l ↑- TGO 100 u/l ↑- fosfatază alcalină 50 u/l- VSH 28 mm/1h↑Examen urină: sumar de urină- se pregăteşte pacienta pentru următoarele explorări:- radiografia abdominală simplă- ecografia abdominala - CT a abdomenului

13.04 - dureri abdominale difuze- distensie abdominală

- pacienta să prezinte tranzit intestinal normal, abdomenul să fie suplu,să nu prezinte dureri abdominale

- se aeriseşte salonul- repaus absolut sau luarea unei pozitii antalgice- se aplică local pungă cu gheaţă- se adminstrează analgezic: Piafen 3f/zi- antibiotic: Tieman 1,5 g/zi- antispastic: Scobutil 2f/zi

Măsurarea parametrilor vitali:

- ameliorare a durerii şi a distensiei abdominale- aspiraţie sondă nazo-gastrică 400 ml

- parametrii vitali în limitele normale

25

- greaţuri

- febră 38,3°C

- pacienta sa nu prezinte stare de greata

- pacienta să prezinte temperatura corpului in limite normale

T.A – 130/80 mm HgP – 74 b/minR – 18r/minT – 37.5°C

- se aeriseşte salonul- se asigură permeabilitatea sondei naso-gastriceAntiemetic: Metoclopramid 1f/zi, i.m

-se aplică iniţial masuri fizice de combatere a febrei: comprese umede, aerisirea camerei, băuturi calde

- se administrează un antitermic ( masura chimică): Paracetamol tb 1- se administrează:

- dispariţia greţurilor -sonda nazo-gastrica lasata in cadere libera = 100ml

-dupa aplicarea măsurilor fizice temperatura corporală scade cu jumatate de grad, dar dupa jumatate de ora creşte din nou- după administrarea de antitermic pacienta prezintă temperatura corporală de 37°C,

26

- soluţie izotonă: Ser fiziologic 9% 1000mlGlucoză 5% 1000 ml

14.04- dureri abdominale difuze- distensie abdominală

- insomie

- pacienta să prezinte tranzit intestinal normal, abdomenul să fie suplu,să nu prezinte dureri abdominale

- combaterea insomiei

- se aeriseşte salonul- repaus absolut sau luarea unei poziţii antalgice- se aplică local pungă cu gheaţă-se lasa sonda nazo-gastrică in cadere liberă- se adminstrează analgezic: Piafen 3f/zi- antibiotic: Tieman 1,5 g/zi- antispastic: Scobutil 2f/zi- se recotează probe de sânge: amilaza + lipaza

Măsurarea parametrilor vitali:T.A – 110/80 mm HgP – 68 b/minR – 16r/minT – 37 °C - se educă pacienta să practice tehnici de relaxare: să citească, să asculte muzică- favorizează odihna pacientei, prin

- ameliorare a durerii şi a distensiei abdominale

- sondă naso-gastrică in cadere libera = 100 ml- reluarea tranzitului intestinal

- normalizarea - lipazei 200 mg - amilazei 30 mg- parametrii vitali în limitele normale

- pacienta doarme liniştită, se trezeste odihnita, colaboreaza bine cu personalul medical si de ingrijire

27

suprimarea surselor care-i pot determina insomnie: reducerea zgomotului, evitarea discuţiilor cu voce tare, închiderea uşilor la salon.- se administrează un tranchilizant: Diazepam tb. 1

15.04 - pacienta este externată, starea generală este bună; parametrii vitali sunt în limitele normale: TA = 120/80 mmHg, P = 72 b/min R = 16 resp/min T = 36,3˚C ;reluarea tranzitului intestinal. I se administrează tratamentul prescris de către medic i se explică şi i se fac recomandări de regim igieno-dietetic pentru acasă .Va urma tratamentul în ambulatoriu conform Rp. - revine la control peste 1 lună.

28

Obiectiv 5: Educaţie pentru sănătate la un pacient cu pancreatită acută

Asistenta medicală trebuie să urmărească o serie de obiective in realizarea instruirii bolnavului:

- respectarea de către bolnav a igienei personale, acesta trebuie învăţat cum să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale, WC-ul, urinarul;

- respectarea de către pacient a circuitelor unităţilor sanitare, nu trebuie să părăsească secţia, salonul decât la indicaţia sau avizul asistentei medicale sau a medicului;

- respecatarea de către bolnav a regimului alimentar;- colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluţiei clinice;- convingerea bolnavului asupra măsurilor de profilaxie pe care

trebuie să le respecte pentru prevenirea recidivelor;- respectarea regulamentului de ordine interioară;- igienă riguroasă şi în afara spitalizării.

Reguli generale privind dieta:- în pancreatita acută de cele mai multe ori este necesară suprimarea alimentaţiei orale; reluarea acesteia se face după 3-4 zile şi numai sub supraveghere medicală;- este cu desavârşire interzis consumul de alcool sub orice formă ar fi acesta; atât consumul de cafea cât şi fumatul accentuează durerea.- trebuie consumate 4-5 ori pe zi, mese aproximativ egale ca volum.- nu trebuie consumate prea multe alimente celulozice (crudităţi), având în vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (adsorbţie, sechestrare).- se evită consumul de lichide în timpul mesei pentru a nu dilua enzimele digestive.- în lipsa altor afecţiuni asociate consumul de sare va fi normal.- regimul alimentar trebuie adaptat fiecărui caz în parte, dar în linii mari va fi hipercaloric (2500—3000 de calorii) şi va conţine 30% proteine, 30% lipide şi 40% glucide.

Boala poate fi congenitală, dar cel mai adesea sunt rezultatul unui regim de viaţă nesănătos, care se poate datora unor cauze individuale sau a altor cauze. Adesea un individ este bolnav din lipsă de cunoştinţă a unor mijloace de prevenire sau a tratamentului pentru suferinţa sa, pe care de aceea nu le respectă. În aceste situaţii prevenirea sau tratarea bolii de care suferă depinde de reeducarea pacienţilor. Pregătirea sau educarea fac parte din nursingul de bază ce trebuie acordat marii majorităţi a persoanelor ce se prezintă la o unitate sanitară pentru instituirea tratamentului.

29

Responsabilitatea assitentului medical de a da sfaturi în domeniul sănăţii este de necontestat. Prevenirea apariţiei pancreatitei acute constă în:

- combaterea obezităţii şi a alcolismului;- evitarea prânzurilor copioase;- evitarea excesului de băuturi alcoolice şi de băuturi reci;- tratarea infecţiilor căilor biliare, a litiazei biliare, a bolilor gastro-

duodenale;- tratamentul curativ al bolii fundamentale;- corectarea tulburărilor funcţionale pancreatice.

30

III. Bibliografie

1. Albu R., „Anatomia şi fiziologia omului”, Editura Corint, 19962. Godeberge Philipe, „ Aparatul digestiv şi bolile sale”, Eitura

Corint, 20023. Braun Jorg,” Ghid Clinic – Medicină internă”, ediţia a9-a,

Editura Medicală, 19994. Palade R, „Manual de chirurgie generală” Editura Bic All,

Bucureşti, 19995. Tănăsescu Coman, „Boli ale ficatului şi pancresului” Editura

Montocart Press, 19996. Borundel Corneliu, „Manual de medicină internă pentru cadre

medii” Editura All, Bucureşti, 19957. Mihăilescu M., „Chirurgie pentru cadre medii” Editura

Medicală, Bucureşti, 19998. Scorţanu Elena, „Îngrijiri în boli interne şi specialităţi

înrudiite” Editura PIM, 20069. Domnişoru L. D., „ Compediu de medicină internă” Editura

Ştiinţifică, Bucureşti, 1995

31

IV. Anexe

32