62 Pancreatita Cro

download 62 Pancreatita Cro

of 103

Transcript of 62 Pancreatita Cro

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    1/103

    1

    UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE TESTEMIANUCATEDRA 2 CHIRURGIE

    PANCREATITA CRONIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    2/103

    2

    ACTUALITATEA TEMEI

    Numrul pacienilor cu aceast entitate nosologicn ultimii 30 deani a crescut de 2 ori, invaliditatea primaratingnd valori pn la15%(N. Angelescu, 2001; Ch. Funariu, 2003; A., 1993;. . , 1990).Rata mortalitii dup 7-10 ani de evoluie se apropie de 70% nformele progresive (M. Grigorescu, M. Lencu, 1997).

    Frecvena 26,7-50 cazuri/10 000 populaie. Pe an se nregistreaz8,5-10 cazuri noi / la 100 000 populaie.Frecvenadepistrii la necropsie0,045% (.., 1997).Incidena PC n R Moldova n perioada anilor 1993 - 2003: 6,1-24,2/10 000locuitori (CPSntatePublici Management Sanitar, 2003 )

    Prevalena PCn Republica Moldovan perioadaanilor 1993 - 2003:40,8-99,4/10 000 locuitori (CPSntatePublici Management Sanitar,2003 )

    n ultimii 10 ani se noteaz o cretererapid a incidenei acestei patologii deaproximativ 3,7 ori.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    3/103

    3

    PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

    Pancreasul ca organ cu localizare retrogastral este

    cunoscutnc medicilor Greciei Antice: Herofil i Evdemie amintitn izvoarele lsate de Galen. Anatomia topografic a pancreasuluii stomacului sunt descrise pentru prima dat de ctre A. Vesalius(1514-1564).

    Calculii pancreatici au fost descrii pentru prima dat lanecropsie n anul 1667 de Dr.Graaf, iar Friedrich face prima

    meniune a legturii dintre consumul de alcool i existena uneipancreatite interstiiale cronice . Individualizarea suferineipancreatice cronice a fost fcut la nceput de morfopatologi ichirurgi i mult mai trziu s-a realizat, conceptul integrativ clinic,funcionali morfologic.

    Delimitarea tranant a PC se realizeaz abia n 1942 de

    ctre Lagerlof, iar prima descriere complet a bolii este atribuitlui Comfort. Delimitnd conceptul modern al PC - Comfort,Gamill i Baggenstoss (1946) au evideniat totodat legturacauzal dintre consumul de alcool i suferina pancreatic,debutul la vrsta medie, caracterul evolutiv cronic recurent i ausemnalat o serie de complicaii ale bolii.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    4/103

    4

    Autorii Anii Realizri

    J. Bruner 1653-1727 Prima interveniechirurgical a pancreasului - rezeciepariala pancreasului unui cine cu scop de examinarea funcional a

    organului

    I. Pean 1879

    Drenarea pseudochisturilor pancreaticeT. Billroth 1881

    Toersch,

    Kulenkampf

    1881-1882

    F. Trendelenburg 1882 Marsupiliarizarea chistului pancreatic, pancreatectomiedistal

    A.Godivila 1899 Duodenpancreatectomia

    A. Desjarden 1907 Modernizarea etapei reconstructive a duodenpancreatectomiei

    F. Franke 1901 Pancreatectomie subtotal cu pstrarea unei poriuni de pancreas

    n regiunea duodenului.

    Dowen 1905 Fistulogastrostomie

    L. Ombredmanne 1911 Chistoduodenostomie

    I.I. Grecov 1913 Pancreatectomie total cu pstrarea unei poriuni de pancreas nregiunea duodenului.

    Garachan 1928 Fistuloenterostomie

    A. Whipple 1935 Gasroduodenpancreatectomie

    PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    5/103

    5

    R. Cattel 1947 Pancreatoenteroanastomie pe drenajnform de T

    C. Puestow,

    W. Gillesby 1960 Pactreaojejunoanastamozlongitudinal

    P. Partington

    R. Rochelle1960 Pactreaojejunoanastamozfr splenectomie

    M. Du Val

    R. Zolinger1954 Pactreaojejunoanastamozcaudal

    M. BartlettG. Nardi

    1960Anastamozpancreatogastral

    . 1979

    W. Kelly

    R. Lillehei1967 Transplant pancreatic i rinichi

    Traverso-

    longmire 1978 Duodenopancreattectomie cu prezervare piloric

    W. Warren 1984

    Pancreatectomie cefalicH. Beger

    T. Imaizumi

    H. Yasuda

    1990

    PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    6/103

    6

    ANATOMIA PANCREASULUI

    Ductul principal pancreatic

    (Wirsung)

    Segmentele pancreasului:

    1cefalic superior2cefalic inferior3corp4 - coad

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    7/1037

    VASCULARIZAREA PANCREASULUI

    Ramuri ale arterei gastroduodenale

    1. A. ant. sup. pancreatoduodenal2. A. medie sup. pancreatoduodenal3. A. post. sup. pancreatoduodenal

    Ramuri ale arterei mezenteriale superioare

    4. A. ant. inf. pancreatoduodenal5. A. medie inf. pancreatoduodenal6. A. post. inf. pancreatoduodenal

    Ramuri ale arterei lienale

    7. A. dorsal, ram. de lanceputul a. lienale8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale

    9. A. de hotar, ram.n locul de cudur aa. lienale la marginea sup. a pancreasului

    10. A. pancreaticcaudalRamuri ale arterei gastroduodenale

    11. A. ant. sup. pancreatic12. A. ant. inf. pancreatic.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    8/1038

    FIZIOLOGIA PANCREASULUI

    FUNCIAEXOCRIN

    SUCUL PANCREATIC

    Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml

    COMPONENA SUCULUI PANCREATICDensitatea relativ g/l.......1015 Cationi mmol/l

    Na+.....................................138pH...................................... 7,5 8,3

    Viscozitate, Pa............. .....1,0 K+.......................................4,1 5

    Anioni, mmol/l Ca2+...................................1,1 1,6HCO3

    -................................60 150 Mg2+...................................0,15

    Cl-.......................................60 80 Proteine mg/100 ml suc.....190300

    SO42-................................. 4,2

    AP98 %Substan uscat: 1,0 1,28 %

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    9/1039

    FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

    Proteinele sucului pancreatic sunt prezentate de fermenii pancreatici:

    - amilazaeste eliminatnformactiv,hidrolizeaz amidonul i glucogenul

    pn la maltoz,glucozi monosaharide;

    - tripsina - este eliminatnformneactiv (tripsinogen), se activeazn duoden

    de enterochinazi descompune proteinele;

    - himotripsinase eliminnformneactiv (himotripsinogen), se activeaz de

    tripsin, este un ferment proteolitic activ;

    - carboxipeptidaza A i Bse eliminnformneactiv (procarbooxidaza), seactiveaz de tripsini este ferment proteolitic;

    - leicinaminopeptidaza - ferment proteolitic;

    - inhibitorul tripsinei - prentmpin activaia desinestttoare a tripsinei n

    ducturile pancreatice;

    - lipazaeste eliminatnformactiv,hidrolizeazgrsimilen acizi graii

    glicerinnprezena bilei;

    - nucleazaeste eliminatnformactiv(ribonucleazidezoxiribonucleaz),

    descompune aminoacizii;

    - elastaza descompune esuturile elastice, hemoglobina, fibrina, .a.;

    - colagenazadescompune colagenul;

    - lactinaza - fosfolipaza, descompune acidul lactic i acizii grai.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    10/10310

    Sucul pancreatic ptrunde n duoden datorit gradientului de

    presiune la nivelul sfincterului Oddi, care funcioneaz dup

    principiul pompei de aspiraie.

    Nivelul anatomic Uniti de msur Norma

    Sfincterul Oddi mm col. H2 O 90250

    Ductul biliar principal mm col. H2 O 240300

    Ductul Wirsung

    segment proximal mm col. H2 O 300400

    segment distal mm col. H2 O 500600

    FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

    NORMA PRESIUNII FIZIOLOGICE LA NIVELUL

    SFINCTERULUI ODDI I CILOR BILIARE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    11/10311

    Aalfa celule (2025 %) sintetizeaz glucidul;

    Bbeta celule (7075 %) produc insulina;

    Ddelta celule (510 %) produc somatostatina, gastrina;

    PPcelule (25 %) asigur sinteza peptidei pancreatice.

    Funciaendocrin este nemijlocit realizat de celulele insulielor

    Langergans, care alctuiesc 23% din masa pancreasului. Fiecare

    insul are de la 80 la 200 celule, care dup structura funcionali

    particulariti histochimice sunt de 4 tipuri:

    FUNCIA ENDOCRIN A PANCREASULUI

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    12/103

    12

    METODE DE INVESTIGAIE ALEPANCREASULUI

    examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator;

    radiografia de panoram a cavitii abdominale;radiograma stomacului i a duodenului;tomografia computerizat;tomografia computerizatspiralat 3D;imagistica prin rezonanmagnetic;gastroduodenoscopia;

    pancreaticoscopia retrogradendoscopic;examenul endoscopic ultrasonor;pancreatocolangiografia retrogradendoscopic;fistulografia;scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoxon radioactiv;arteriografia;

    portografia;laparoscopia;teste morfologice, funcionale, imunologice

    (diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumoraliCA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    13/103

    13

    PANCREATITA CRONIC INFLAMAIEPOLIETIOLOGIC A PANCREASULUI

    Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca

    rezultat al autolizei cu instalarea reaciei inflamatorii i

    nlocuireaesutului acinar cu esutconjunctiv. Pancreatita cronic mai des este o consecin a

    pancreatitei acute suportate, mai rar are un debut treptat

    cuo evoluieulterioarcronic.

    Pancreatita cronicobstructiv

    Pancreatita cronicalcoolic

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    14/103

    14

    ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE

    Alcoolism;

    Factori nutriionali; Hiperparatireoidism;

    Afeciuni pancreatice primare:a) pusee repetate de pancreatitacut;

    b) litiazbiliar, strictura Oddian;c) traumatisme;

    d) anomalii congenitale.

    Infecii generale (grip, parotidit, difterie, pneumonie,tuberculoz);

    Boli ale organelor adiacente:a) colecistite acute i cronice;

    b) angiolcolite,

    c) ulcere penetrante n pancreas.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    15/103

    15

    PATOGENIE

    Are particulariti comune cu pancreatita acut

    manifestate n special n perioada de acutizare a maladiei.Acutizrile maladiei conduc la extinderea procesuluipatologic pe poriuni noi ale pancreasului, nlocuireaesutului pancreatic cu esut conjunctiv, modificri scleroticeale ducturilor i zonelor paravazale.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    16/103

    16

    SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE:

    Celulele acinare

    autoliz, necroz

    dezvoltarea esutului

    conjunctiv

    reacie inflamatorie(colorare cu hematoxilin i eozin x 260);

    esut conjunctiv pe locul necrozei

    (colorare dup Van-Ghizon x 63);

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    17/103

    17

    fibroz, scleroz peri

    sau intralobular

    atrofia esutului glandular scleroza parenchimului(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

    SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    18/103

    18

    depuneri de Ca n zona necrozei(colorare dup Van-Ghizon x 63);

    cavitate purulent

    (colorare dup Van-Ghizon x 63);

    SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

    Microscopic poate fi apreciatconcomitent i infiltraia

    inflamatorie, lipomatozaesutului acinar. n locurilenecrozelor se pot forma cavitipurulente, depuneri de Ca.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    19/103

    19

    ulceraii pe mucoasa ducturilor(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

    SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

    Ducturi pancreatice

    inflamaie, ulceraii, cicatrizare

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    20/103

    20

    SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

    valv fibrotica ductului pancreatic(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

    concremente n lumenul ducturilor

    pancreatice

    (colorare dup Van-Ghizon x 63);

    staz, concentrarea secretului pancreatic

    valve fibrotice

    deformarea lumenului ducturilor pancreatice

    depuneri de Ca

    calculi

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    21/103

    21

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificrile existente pot fi grupate n:

    clinicesebazeaz pe caracterul sindromului algic;

    morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator,caracterul schimbrilormorfologice n ducturi i parenchim;

    etiopatogenetice n care pancreatita cronicprimar esteevideniat cu luarea nconsideraie a factorilor etiologici;

    complicate mbin schimbrile clinice, morfologice,funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii

    procesului.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    22/103

    22

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Marseille I (1983) pancreatita acut, acutrecidivant,cronic,cronicrecidivant;

    Marseille II (1984)pancreatita acuticronic;

    Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cuinsuficienpluriorganic,acut cu complicaii (chist,

    abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i

    luarea nconsideraie a datelor PCGRi a sonografiei;

    Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut,pancreatit cronic (calcifiant, obstructiv i

    nespecific).

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    23/103

    23

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificarea R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade

    n instalarea pancreatitei cronice:

    activ(pn la 5 ani), care decurge cu acutizri iinstalarea de complicaii;

    medie (5-10 ani) pentru care este caracteristicmicorareafrecveneiacutizrilor;

    tardiv (mai mul de 10 ani),se caracterizeaz prinlipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor

    funcionale grave.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    24/103

    24

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificarea clinicdupelagurov:

    1. PC recidivant este caracteristic dezvoltareaacceselor depancreatitacut;

    2. PC doloroas sunt prezente dureri permanente,accese de dureripronunate nu sunt caracteristice;

    3. PC latentn prim plan se manifestdereglrile defunciepancreatic;

    4. PC pseudotumoroas clinic este identictumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic

    evident.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    25/103

    25

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificarea morfologica lui Grimar et al. (1970)1. schimbrinensemnateale pancreasului;2. schimbriuoareale pancreasului;3. schimbrilocaleale pancreasului;

    4. schimbridifuze ale pancreasului;5. schimbrisegmentareale pancreasului;

    6. schimbricefalice cu obstrucie.Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)

    1. pancreatit cuDPP normal;2. pancreatit cuDPP schimbat, nedilatat;3. pancreatit cuDPP dilatat;4. pancreatit cu DPP dilatat nstenoz de PDM;

    5. pancreatit cuschimbrilocale ale DPP.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    26/103

    26

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificarea clinico-morfologic:

    Pancreatita cronicindurativ;

    Pancreatita cronicpseudotumoroas;

    Pancreatita cronicpseudochistoas;

    Pancreatita croniccalculoas(virsungolitiaz, pancreatita calcinant).

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    27/103

    27

    CLASIFICAREA

    PANCREATITEI CRONICE

    Clasificarea etiopatogenic (M.Kuzin, 1984)

    Pe fondul altor factori etiologiciDe origine

    nedeterminat

    n endocrinopatiin urma CPGREPe fondul tulburrilormetabolice

    La ocluzia ramurilor aorteiDup leziuniintraoperatorii

    Medicamentoas

    n maladii digestive:duodenostaz; diverticuliduodenali; ulcere; colit cronic

    Pe fondul

    traumei bonte

    Pe fondul tulburrilorde nutriie

    Colangiogen, limfogen ncoledococolelitiaz pe fon de

    stenoz papilar

    Pe fondul

    traumei

    deschise

    Alcoolic

    SecundarPosttraumaticPrimar

    Formele patogenice ale pancreatitei cronice

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    28/103

    28

    TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI

    CRONICEManifestrile debaz ale PC se vor nscrien 5 sindroame:

    1. Sindromul algic;

    2. Dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a

    pancreasului;

    3. Manifestrileinsuficienei intrinsece ale pancreasului;

    4. Sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit,

    colecistitsecundar);

    5. Semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensiaportalsegmentar,duodenostaz,.a.).

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    29/103

    29

    1. SINDROMUL ALGICCaracter:

    colicativ, surd, permanent.

    Localizare:epigastriu, sub rebordul costal drept, stng, n reg. ombilical.

    Iradiere:

    unghiul costo-diafragmal stng sau drept, retrosternal, n spate, ncentur, umrul stng, reg. ilio-inghinal, coapse, organe genitale.

    Durata:ore sau zile.

    Se accentueaz la ntrebuinarea:alcoolului, alimentelor grase, picante.

    Factorii ce provoac sindromul algic:- Mrimea presiunii n sistemul ducturilor pancreatici,- Apariia pseudochistului i inflamaia perifocal,- Inflamaia n parenchimul pancreatic,- Compresia trunchiurilor nervoase.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    30/103

    30

    Obiectiv:

    La 25% pacieni se palpeaz pancreasul mrit i

    dureros;

    Punctele dureroase:

    b.Kaci

    c.Malet Ghi.

    a.MaioRobson

    1. SINDROMUL ALGIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    31/103

    31

    Dereglri dispeptice:- inapeten;- eructaii;- balonri;

    - flatulen;- senzaie de greutate n epigastriu.Dereglri de scaun:Apar cnd secreia lipazei i tripsinei e de 10% de la iniial

    - la debut constipaii, apoi constipaii i diaree intermitente;- creatoree;

    - steatoree.

    Scdere ponderal.

    2. DEREGLRI DIGESTIVE PE FONDALULINSUFICIENEI EXTRINSECE A PANCREASULUI

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    32/103

    32

    Se manifest la 25% pacieni. Preponderent se dezvoltdiabet zaharat, mai rar hipoglicemie.

    n comparaie cu diabetul esenial nivelulglucagonului este sczut. Acest fapt induce

    urmtoarele caractere ale diabetuluipostpancreonecrotic:

    3. MANIFESTRILE INSUFICIENEIINTRINSECE A PANCREASULUI

    crize dese hipoglicemice;

    insulinoterapia n doze mai mici;

    cetoacidoza se manifest foarte rar;microangiopatia lipsete.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    33/103

    33

    Se manifest la 1/3 pacieni.

    Cauze:- ocluzia papilei Vater;

    - coledocolitiaza distal;- stenoz de coledoc;- compresia de ctre cefalopancreas inflamat, dur;- polipi n regiunea Papilei Vater sau reg. ampular a CBP.

    Caracteristica icterului:

    - apare brusc;

    - caracter intermitent;

    - des se asociaz colangita;- simptomul Courvuazie;

    - prurit;- hepatomegalie.

    4. SINDROMUL HIPERTENSIEI BILIARE

    (icter mecanic, colangit, colecistit secundar):

    5 SEMNELE CLINICE INDUSE DE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    34/103

    34

    (hipertensia portal segmentar, dereglri de pasaj duodenal)Hipertensia portal segmentar:Schimbri inflamatorii i sclerotice;Stricturi cicatriciale i tromboza v. lienalis;Hipertensie portal segmentar ascit, dilatri varicoase n reg. cardial

    a stomacului.Cauzele ascitei:

    - hipertensie portal;- blocada ductului toracic;

    - ciroz hepatic (concomitent);

    - fistule interne ale ductului pancreatic, chisturilor;- peritonit fermentativ n caz de pancreatit acut, acutizri.

    Stadiile dereglrilor de pasaj digestiv:- compensat;

    - subcompensat;

    - decompensat.

    5. SEMNELE CLINICE INDUSE DE

    CHISTURI

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    35/103

    35

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICEA. STUDIEREA FUNCIEI PANCREASULUI

    Testele funcionale pentru aprecierea funciei extrinsece apancreasului:

    a) Cercetarea secretului pancreatic:Testul cu secretinpancreozimin.

    Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor.pancreoziminafermenilor pancreatici. Sondduodenal cu

    trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min; seadministreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz20 min; se introduce secretinn aceeaidozi fiecare 20 minse colecteaz trei porii.

    Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei,tripsinei.

    Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraiabicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6

    ncat/l; lipaza61,2 9,73 ncat/l; tripsina4,86 ncat/l.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    36/103

    36

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

    Tipurile testului n PC:1. Insuficien secretorie total: cantitatea, concentraia

    bicarbonailor, amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Estecaracteristic pentru obturarea ductului pancreatic nregiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.

    2. Scdereacantitativ: a volumului secretului i fermenilor.Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor

    pancreatice.

    3. Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i

    fermenilor. Este caracteristic PC latente.4. Insuficienafermentativizolat: apare pe fon de dereglri

    de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab caloricecu coninut mic de proteine.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    37/103

    37

    Testul Lundhstimularea secreiei pancreatice

    cu dejun: 5% proteine, 6% lipide, 15 % glucide,300 ml H2O.

    Aprecierea lactoferinului n sucul pancreatic(norma 1,1 mg/ml).

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

    Test funcional pentru apreciereafunciei extrinsece a pancreasului

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    38/103

    38

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

    b) STUDIEREA ACTIVITII FERMENTATIVEA SUCULUI PANCREATIC

    Examenul coprologic:

    - steatoree;

    - creatoree.

    PABA - TEST

    Acid benziltirozil

    paraaminobenzoic1 g

    Himotripsin

    PABA 340 mg

    Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele

    n intestinul subire

    Norma: 5178 % PABA cu urin / 8 ore

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    39/103

    39

    -Amilaza seric 1630 mg/ amid. pe or(2446 ncat);

    - Amilaza urinei28160 mg/ amid. peor (43 247 ncat).

    - Tripsina seric 23,6 8,4 ng/ml. Formeuoare a PC: 9,94,9, grave: 2,431,9ng/ml.

    Mai rar se determin concentraia lipazei i elastazei serice.- Chimotripsina fecal- Elastaza fecal 200-100mg PE/n 20 gr materii fecale

    c) APRECIEREA CONCENTRAIEIFERMENILOR PANCREATICI N SNGE,

    URIN I MATERII FECALE:

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    40/103

    40

    a)Aprecierea diabetului zaharat secundar:

    A. Determinarea glicemiei i glucozuriei.

    B. Testul toleranei la glucoz taube Taugot:

    Se administreaz per os 50 g glucoz de 2 ori timp de 1or. Se determin glicemia fiecare30 min timp de 3 ore.

    Norma: glicemia crete de 1,5 1,8 ori.

    Administrarea secund a glucozei nu manifest:- glicemie evident proba pozitiv;- glicemie marcabil proba negativ, n

    insuficiena aparatului insular.

    EXPLORAREA FUNCIEI INTRINSECE APANCREASULUI

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    41/103

    41

    Iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Estecaracteristic pentru patologia hipotalamusului.

    Bicefoteeste caracteristic pentru insuficiena latent aaparatului insular n PC.Diabeticn formele grave ale PC se determin glicemia

    crescut pe stomac gol, dup administrarea ambelor pusee de

    glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn lasfritul investigaiei.

    3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    42/103

    42

    3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    0 30 60 90 120 150 180Minute

    Glicemia(mg%)

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    0 30 60 90 120 150 180

    Minute

    Glicemia(mg%

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    0 30 60 90 120 150 180Minute

    Glicemia

    (mg%)

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    0 30 60 90 120 150 180

    Minute

    Glicemia(mg%)

    1

    2

    1

    1

    4

    3

    1

    2

    4

    3

    a

    b

    c

    dTipul curbelor glicemicen testul toleranei la glucoz taube-Taugot1 - norma;

    2bicifotic - este caracterisitc pentru insuficiena latent a aparatului insular n PC;3- iritativglicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este caracteristic pentru dereglri de hipotalamus

    4- diabeticn formele grave ale PC se determin glicemia crescut pe stomac gol, dup administrareaambelor pusee de glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la sfritul investigaiei.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    43/103

    43

    C. Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive i C-peptidei

    n timpul probei toleranei la glucoz

    b)Teste pentru examinarea dereglrilor metabolice n caz dediabet zaharat secundar i pentru aprecierea posibilitilor

    compensatorii ale celulelor :

    A. Testul toleranei la glucoz cu glucagon;

    B.Testul Clampmetoda aprecierii sensibilitiiperiferice la insulin;

    C. Monitoringul glicemiei cu aparatul Biostator.

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

    DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    44/103

    44

    TESTARE GENETIC

    Genele identificate n mutaiile genetice cu implicaii asupradezvoltrii pancreatitei cronice:

    a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizeaz pe cromozomul 7 q

    35 - mutaiile ale genei care codific sinteza tripsinogenului cationic R122H pe

    exonul 3 i N291 pe exonul 2, apar n pancreatita ereditar.

    Mutaiile le nivelul genei PRSS1 par s arate conexiunea ntre pancreatit cronic icea acut.

    b) CFTR(cystic fibrosis trasmembrane regulator)mutaii ale genei regulatorului

    conductanei transmembrane din fibroz cistic pancreatita idiopatic;

    c) SPINK1(serine protease inhibitor Kazal tip 1)mutaii ale genei inhibitorului

    secretor pancreatic al tripsinei -pancreatita idiopatic;

    d) PPARgama (peroxisme proliferator activated receptor)inhib celulele stelatecu rol n fibroza din pancreatita cronic.

    Alte gene asociate cu pancreatita cronic:

    - UDPglucuronoziltransferaza (UGT1A7);- gene implicate n metabolismul alcoolului;

    - gen care moduleaz rspunsul imun i fibroza:TNF, IL-1, Il-6, IL-10.

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    45/103

    45

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    METODE NEINVAZIVE

    1. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

    - mrirea umbrei pancreasului,deplasarea colonului spre stnga i

    caudal;

    - opaciti produse deconcremente n pancreatita

    calcifiant;

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    46/103

    46

    PANCREATITEI CRONICE

    2. RADIOGRAFIA STOMACULUI I DUODENULUI

    CU PRNZ BARITAT

    1potcoava duodenal derulat;2creterea dimensiunilor spaiului retrogastral;3 semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal i distal de

    papila Vater, formnd cifra 3ntoars la 180.

    3

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    47/103

    47

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    3. ULTRASONOGRAFIA

    Permite a marca dimensiunile pancreasului, focarecu ecogenitate crescut, conturul ters, iregulat

    Focare cu ecogenitate crescut n pancreas

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    48/103

    48Pseudochist pancreatic

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    3. ULTRASONOGRAFIA

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    49/103

    49Pancreatit cronic calcinant

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    3. ULTRASONOGRAFIA

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    50/103

    50

    Wirsungolitiaz

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    3. ULTRASONOGRAFIA

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    51/103

    51

    Semnul evii de puc

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

    PANCREATITEI CRONICE

    3. ULTRASONOGRAFIA

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    52/103

    52

    4. EXPLORARE ECOGRAFIC DOPPLERCOLORpermite a vizualiza numrul sporit de vase arteriale i

    venoase n zona afectat a pancreasului

    Exacerbarea semnalului Doppler color la

    nivelul capului pancreatic n caz de

    pancreatit cronic

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Pseudochist cefalopancreatic.

    Compresie extravazal a venei

    mezenterice superioare

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    53/103

    53

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    AL PANCREATITEI CRONICE

    5. ECOENDOSCOPIA EUS

    Permite a marca localizarea topic a formaiunii de volum,

    aprecierea grosimii pereilor, caracterul coninutului,

    arhitectonica ducturilor magistrale biliare i pancreatice

    Pseudochist pancreatic

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    54/103

    54

    4. SCINTIGRAFIA PANCREASULUIpune n eviden:

    acumularea divers n parenchimul pancreatic, conturul

    iregulat, evacuarea rapid a izotopului n intestin

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Imaginea pancreasului i funciei excretorii cu seleniumetionin

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    55/103

    55

    PANCREATITEI CRONICE

    5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATpermite:

    - determinarea dimensiunilor pancreasului;

    - prezena focarelor cu densitate sporit;- prezenaformaiunilor lichidiene, calculilor.

    Focare cu densitate sporit i calculi n aria de proiecie apancreasului

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    56/103

    56

    Calculi n aria de proiecie a pancreasului, pseudochist acozii pancreasului

    6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT SPIRALAT 3D

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    AL PANCREATITEI CRONICE

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    57/103

    57

    PANCREATITEI CRONICE

    7. IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC

    (regim standard i dinamic)

    Pseudochisturi pancreatice corporo-

    caudalenecomunicante cu d. Wirsung

    Pseudochist caudal pancreatic

    comunicant cu ductul Wirsung

    - determinarea dimensiunilor pancreasului;

    - prezena focarelor cu densitate sporit;- prezena formaiunilor lichidiene comunicante/necomunicante cu ductuWirsung.

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    58/103

    58

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    AL PANCREATITEI CRONICE

    8. PANCREATOSCOPIE ENDOSCOPIC RETROGRAD

    Concremente n lumenul ductului Wirsung

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    59/103

    59

    AL PANCREATITEI CRONICE

    METODE INVAZIVE

    1. ANGIOGRAFIA, CELIACOGRAFIApermite examinarea strii reelei vasculare intrapancreatice,

    prezena ocluziilor, conturilor neregulate, prezena

    amputaiilor vasculare, intensitatea reelei vasculare,

    caracterul ramificrii vaselor

    Vascularizarea pancreasului n caz de PC cu hipervascularizare (a) iHipovascularizare (b)

    a b

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    60/103

    60

    1. SPLENOPORTOGRAFIA

    permite aprecierea poziiei venei splenice, densitatea i regularitatea

    contrastrii, obliterarea i stenozarea ei.

    AL PANCREATITEI CRONICE

    METODE INVAZIVE

    Splenoportografie retrograd n caz de PC

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    61/103

    61

    PANCREATITEI CRONICE

    2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRAD

    ENDOSCOPICapreciaz:starea ductului Wirsung, stenoze, deformaii, dilatri,

    anomalii, calculi.

    Stenoza ideformaia ductului

    Wirsung

    Dilatarea fuziform

    a ductului Wirsung

    Dilatarea cistiform a

    ductului Wirsung

    DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    62/103

    62

    Pseudodochist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

    PANCREATITEI CRONICE

    2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA

    RETROFRAD ENDOSCOPIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    63/103

    63

    PANCREATITA

    INDURATIV

    DUODENOGRAFIA

    IRIGOSCOPIA

    EXAMEN SPECIAL:Marcherii tumorali;

    Puncie echoghidat;Angiografia.

    INTERVENIECHIRURGICAL

    T.C. R.M.N.

    C.P.G.R.E.

    PANCREATITCALCULOAS

    DUODENOGRAFIA

    IRIGOSCOPIA

    T.C. R.M.N.

    C.P.G.R.E.

    INTERVENIECHIRURGICAL

    CHISTURI

    PUNCIEECOGHIDAT

    INTERVENIEENDOSCOPIC INTERVENIECHIRURGICAL

    FISTULE

    FISTULOGRAFIA

    C.P.G.R.E.

    INTERVENIECHIRURGICAL

    EXAMENUL CLINIC

    ECOGRAFIA

    ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL PACIENILORCU PANCREATIT CRONIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    64/103

    64

    -Maladii ale colecistului i cilor biliare;

    - Ulcerele gastroduodenale,

    - Colita cronic;

    - Sindromul ischemic visceral;

    - Tumorile pancreatice.

    DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL

    PANCREATITEI CRONICE se face cu:

    TRATAMENTUL CONSERVATOR AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    65/103

    65

    TRATAMENTUL CONSERVATOR AL

    PANCREATITEI CRONICE

    1. Tratamentul PCn raport cu faza bolii;2. Coreciainsuficieneifuncionale a pancreasului;3. Tratament de etape i profilaxie.La acutizare PCschema tratamentului PA.

    Inhibarea secreiei pancreaticeOctreotid, H2blocatori;

    Coreciainsuficienei exocrinepanzinorm etc.La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/vaminoacizi, electrolii.

    La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru

    mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormonianabolici. Coreciafunciei intrinsece: diabet uordieta;mediu, gravinsulinoterapia.

    Tratamentul PC de regul este de etap:staionar balneologicdispensar.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    66/103

    66

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

    PANCREATITEI CRONICE

    SCOPURI:

    1. Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului

    pancreatic;

    2. Micorarea sindromului algic;

    3. Tratamentul complicaiilor PC;

    4. Pstrareaposibil a funciei exo- i endocrine;5. nlturarea factorului etiologic al PC.

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    67/103

    67

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

    PANCREATITEI CRONICE

    INDICAIILE CHIRURGICALE:

    Absolutencomplicaii succedate de: Colestaz prin comprimarea CBP n segmentul

    intramural, sfincterului Oddian i Wirsung; Stenozpiloroduodenal; Chisturi pancreatice;

    Fistule pancreatice;

    Compresia i tromboza venelor sistemului portal; Ascitpancreatic; pleurazie pancreatic; Pentru precizarea diagnosticului de tumor

    pancreatic.

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    68/103

    68

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

    PANCREATITEI CRONICE

    INDICAIILE CHIRURGICALE:

    Relative:

    Forma doloroas a PC fr rspuns la terapiamedicamentoas;

    Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    69/103

    69

    PANCREATITEI CRONICE

    Anestezie general.Abord abdominalpringhel, Fiodorov, Braiev.Tipurile interveniilor chirurgicale n pancreatita cronic:

    1. Intervenii aplicate pe pancreas: rezecii de pancreas, rezeciepancreato-duodenal, pancreatectomie, anastomoze wirsungienecu jejunul, stomacul-longitudinale sau retograde, derivare interna chistului pancreatic, wirsungolitotomie, plombarea ductuluiWirsung cu neoprelon.

    2. Intervenii aplicate la cile biliare: colecistectomie, anastomozebiliodigestive, papilotomie.

    3. Operaii la stomac i duoden: rezecie de stomac,gastrojejunoanastomoz,duodenojejunoanastomoz.

    4. Operaii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie, toraco-lombar, rezecia plexului solar, neurotomia selectiv atrunchiului splanhnic, vagotomie.

    5. Endoscopice: PST, wirsungotomie, extragere endoscopic acalculilor, drenarea ductului Wirsung, splanhectomie pe stnga.

    6.Intervenii chirurgicale efectuate sub controlul USG i TC: Punciaidrenarea pseudochistului pancreatic, inocularea transcutan aanesteticilor, alcoolului i fenoluluin zona nervilor celiaci.

    7. Transplantul de pancreas.

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    70/103

    70

    PANCREATITEI CRONICE

    1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI- Rezecii de pancreas;- Rezecie pancreatoduodenal;- Pancreatectomie;

    Anastomoze Wirsungiene cu jejunul, stomacullongitudinale sau retrograde;

    Pancreatectomie caudalRezecie pancreato-duodenal Whippl

    Rezecie pancreato-duodenal cu prezervare

    piloric Traverso-Longmire

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    71/103

    71

    - Wirsungolitotomia;- Derivare intern a ductului Wirsung;- Plombarea ductului Wirsung cu neoprelon.

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Litiaz Wirsungian Pancreato-jejunoanastomozpe ans izolat a la Roux

    (Operaia Puestow II)

    1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    72/103

    72

    2. INTERVENII APLICATE LA CILE BILIARE

    colecisectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Pancreato-jejunoanastomoz i colecistojejunoanastamoz peans spiculat Roux

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    73/103

    73

    3.OPERAII LA STOMAC I DUODEN

    - rezecie de stomac;

    - gastrojejunoanastomoz;

    - duodenojejunoanastomoz.

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Gastrojejunoanastomoz pe ans Omega

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

    AL PANCREATITEI CRONICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    74/103

    74

    4.OPERAII LA SISTEMUL NERVOS VEGETATIV- simpatectomie, toraco-lombar;

    - splanhectomie pe stnga;

    - rezecia plexului solar;

    - neurotomia selectiv a trunchiului splanhnic;

    - vagotomie.

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Simpatsplanhectomie toracoscopic

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    75/103

    75

    5. INTERVENII ENDOSCOPICE- PST;

    - wirsungotomie;

    - extragere endoscopic a calculilor;

    - drenarea ductului Wirsung.

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

    AL PANCREATITEI CRONICE

    PST endoscopic, litextracie cu ansa Dormia

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

    AL PANCREATITEI CRONICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    76/103

    76

    AL PANCREATITEI CRONICE

    6. INTERVENII CHIRURGICALE EFECTUATE SUB

    CONTROLUL USG I TC- punciai drenarea pseudochistului pancreatic,

    - inocularea transcutan a anesteticilor, alcoolului i fenolului n

    zona nervilor celiaci.

    Drenare extern ecoghidat apseudochistului de pancreas

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    77/103

    77

    7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Transplant de pancreas i rinichi

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    78/103

    78

    Indicaiile operatorii sunt minuios verificate intraoperator,efectund revizia ocular i manual a pancreasului, organeloradiacente, cilor biliare.

    AL PANCREATITEI CRONICE

    Imagine intraoperatorie a pancreasului

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    79/103

    79

    Dac e necesar sunt efectuate metode instrumentale intraoperatorii:- USG intraoperatorie;- colangimanometria: Norma: 100120 mm a col. H2O;- colangioscopie;- colangiopancreatografie retrograd sauprin puncie;- expres biopsia.

    Operaia este finisat cu drenarea adecvata cavitii abdominal i spaiului retrogastral.

    Pancreatografie intraoperatorie

    AL PANCREATITEI CRONICE

    USG intraoperatorie

    P ti l tit i i

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    80/103

    80

    Pronosticul pancreatitei cronice

    Majoritatea pacienilor nu mai acuz durere saucelelalte tulburri ale bolii, unii avnd posibilitatea sse rencadrezentr-o activitate social.

    n perspectiv pacienii operai sau nu pentrupancreatitcronic sunt ameninai de:diabet, motiv care explic tendina spre conservare

    pe ct posibil a parenchimului pancreatic;accidente vasculare cerebrale ca urmare a uneiasocieri posibile ntre pancreatit cronic ideterminri patologice arteriale sisteme;complicaii hepatice (steatoz, ciroz) avndu-se nvedere c toate se grupeazn efectele ingestiei iintoxicaiei cronice cu alcool.

    Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    81/103

    81

    Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic

    Aprecierea capacitii de munc estencorelaiedirect cu gravitateaevoluiei maladiei.

    n caz de:evoluie uoar (acutizri de 1-2ori/an), n perioada de acutizare

    pacienii sunt eliberai de serviciu 2-3 sptmni.acutizare degravitate medie(acutizri de 3-5ori/an) incapabilitateade munc este de 30-40 zile.sindrom algicpermanentimicorarea ponderii corporale (sindromde malabsorbie) pacienii sunt apreciai cu grupa a III deinvaliditate.

    formgrav de pancreatitcronicrecidivant(evoluieprogresiv,acutizri de 6-7ori/an), acutizri de lungdurat,dereglri exocrinesevere, dereglri endocrine, icter mecanic, diaree), incapabilitateade munc poate fi 2,3-3 luni i nu mai mult. Pacienilorli se acord

    gradul II de invaliditate.

    CHISTURILE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    82/103

    82

    Noiuni

    Chisturile pancreatice - formaiuni de volum cu

    coninut lichidian, limitate de capsul i localizareattn pancreas, cti extrapancreatic

    Clasificare:

    A) Congenitale:

    B) Dobndite: Retenionale-rezultat al obstruciei Wirsungiene cu calculi,

    tumori , stricturi;

    Degenerative-pancreonecroz, rezultat din trautismesuportate, hematoame, tumori;

    Proliferative-chistadenom, chistadenocarcinom; Parazitare-echinococ, cisticerc.

    CHISTURILE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    83/103

    83

    CHISTURILE PANCREATICEPARTICULARITI MORFOPATOLOGICE

    Clasificare: Dup particularitile capsulei:

    chisturi veridice- 20%,au strat epitelial interior.

    pseudochisturi - 80%, nu au strat epitelial,peretele este alctuit din peritoneu ngroat iesut conjunctiv, iar n lumen se afl sucpancreatic, detrit. Sunt rezultate de traume,

    pancreonecroz, procese destructive.

    CHISTURILE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    84/103

    84

    CHISTURILE PANCREATICE

    PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE

    Clasificare: Dup gradul de maturare a peretelui :- Pseudochiste imature (1-3 luni de la aparitie)- Leziunile respective

    nu au un perete propriu bine definitacesta fiind reprezentat deparenchim pancreatic remaniat profund.

    - Pseudochiste in curs de maturare (3-6 luni de la aparitie)- cuperetecompus din tesut fibroconjunctiv, tesut adipos si bogatinfiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar si mononuclear.

    - Pseudochiste mature (6-12 luni de la aparitie)- prezinta un peretemult ingrosat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fararemanieri inflamatorii.

    CHISTURILE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    85/103

    85

    Pseudochist pancreatic corporo-caudal

    LOCALIZAREA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS

    CHISTURILE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    86/103

    86

    Relaiile chistului cu organele adiacente n dependen de sediullui:

    CHISTURILE PANCREATICE

    1; 2Compresiunea duodenului3; 4 - Compresiunea stomacului

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    87/103

    87

    TABLOUL CLINIC AL CHISTURILOR

    PANCREATICE:

    Chisturile mici clinic nu se manifest.Simptomatica chisturilor mari este determinat de

    compresia organelor adiacente.

    Mai frecvent pacienii acuz dispepsie, prezena uneiformaiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporit, uneorifebr.

    Evoluia poate fi lent progresiv sau acut,cnd chistulnscurt timp crete pn la dimensiuni capabile s dereglezefuncia organelor adiacente, sau la apariiacomplicaiilor.

    COMPLICAIILE CHISTURILOR PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    88/103

    88

    CO C C S U O NC C

    1. Procesul patologicare loc n chist sau n peretele ei:

    - supurare;-perforaie;- hemoragie;- malignizarea peretelui chistului;- formarea fistulei interne sau externe.2. Complicaii ce aparnorganele adiacente:- ileus intestinal la diferit nivel;- icter mecanic;- hipertensieportal;

    3. Complicaii cauzate de coreciachirurgical a chistului:-fistulpancreatic;- hemoragie postoperatorie din chist sau anastomoz;- refluxul coninutuluiintestinal n cavitatea chistului;

    -peritonit.

    DIAGNOSTICUL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    89/103

    89

    DIAGNOSTICUL

    - tabloul clinic;- datele de laborator;

    -clieul panoramic al cavitii abdominale;- pasajul baritat gastric i duodenal;- CPGRE;

    - USG;

    - Scintigrafia;

    -angiografie selectiv.Diagnosticul diferenial

    se va face cu:

    - tumorile pancreatice;- anevrism de aort;- tumori ale ganglionlor limfatici retroperitoneali;- tumori, chisturi hepatice;

    - hidronefroz, tumori renale;- chisturi de mezocolon.

    TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    90/103

    90

    TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC

    Stadiul I - tratament conservator identic PA;

    Stadiul II - drenri externe n cazul apariiei complicaiilor;Stadiul III-IVderivarea intern sau chistectomie, rezecie de

    pancreas.

    Metode miniinvazive:puncie, sanarea cavitii chistului, drenareextern ecoghidat, chistogastrostomie, chistoduodenostomieendoscopic.

    Derivare intern a chistului pancreatic: chistogastrostomie,chistoduodenostomie, chistojejunostomie, chistojejunoanastomozlongitudinal.

    Drenare extern;Rezecia pancreasului cu chist.

    n 90-95% rezultatele p/o sunt satisfctoare.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    91/103

    91

    Chistpancreato-jejunoanas-

    tomoz pe ans izolat a laRoux

    TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

    Chistgastrostomie

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    92/103

    92

    TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

    Drenare extern apseudochistului de pancreas

    Drenare extern ecoghidat apseudochistului de pancreas

    FISTULE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    93/103

    93

    Noiune: Comunicareapatologic dintre ducturile pancreatice i

    mediul extern sau organele abdominale constituie fistulapancreatic.

    Etiologie:

    -Fistulele externe se formeazn rezultatul traumelor deschiseale pancreasului i interveniilor aplicate ducturilor

    pancreatice;

    - Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la

    organele adiacente (stomac, jejun, colon) n pancreatitaacutin urma eruperii chistului.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    94/103

    94

    FISTULE PANCREATICE

    Clasificare:

    Dup localizare:- fistul intern - are comunicare cu organele interne

    cavitare (stomac, jejun, colon);-fistulextern - are comunicare prin orificiul situat pe

    piele cu mediul nconjurtor.

    Dup debitul sucului pancreatic:- complet - cnd tot sucul pancreatic se elimin prinfistul;

    - incomplet - o parte din secret se eliminn duoden

    FISTULE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    95/103

    95

    FISTULE PANCREATICE

    - Dup etiologie: Postpancreonecrotic;

    Posttraumatic; Dup drenarea extern a chistului pancreatic;

    - Dup evoluia clinic: Permanent; Recidivat.

    - Dup comunicarea cu ducturile pancreatice: Comunicant cu ductul Wirsung;

    Comunicant cu ductul accesoriu; Necomunicant cu ducturile pancreatice:

    Parapancreatic, care se termin cu cavitate purulent;

    Parapancreatic, ce nu se termin cu cavitate purulent.

    FISTULE PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    96/103

    96

    - Dupnumrul canalelor fistulare: cu un canal, cu maimulte canale.

    - Dup ramificare: neramificat; ramificat.

    - nfuncie de infectare: infectat,neinfectat.

    - n funcie de comunicarea cu alte organe: izolat,combinat,asociat.

    Perioadele evolutive ale fistulei:

    1. Perioada de formare a fistulei: algic, febril, dispeptic,tulburri celulare ale hemogramei, apariia semnelor deformare a abcesului, plastronului;

    2. Perioada funcionrii fistulei formarea orificiului intern iextern;

    3. Perioada apariieicomplicaiilorcauzate de persistena fistulei:hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie

    DIAGNOSTICUL

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    97/103

    97

    Clinic, pentru fistulele externeeste caracteristic eliminri pn la 1,5 lde suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragic sau purulent.

    Pielea din jurul fistulei este macerat. Pierderile, care au loc prinfistul duc la dereglri severe hidro-electrolitice, disproteice, pacieniisunt adinamici, iarn cazuri gravecom.n fistulele interne sucul pancreatic nimerete n tractul digestiv i

    dereglrile homeostatice nu sunt specifice.

    Diagnostic instrumental:- Fistulografie;

    - CPGRE;

    - Pancreatografia transpapilar:a) intraoperatorie;

    b) endoscopic.

    TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    98/103

    98

    TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE

    I conservator;

    II ocluzia fistulei cu materiale polimerice (clei, KL-3,latex, cloroprenic);

    III tratamentul chirurgical: Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;

    Anastomoze fistulodigestive;

    Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic;

    Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.

    I CONSERVATOR

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    99/103

    99

    I. CONSERVATOR1. Inhibarea funciei exocrine pancreatice:

    - 5fluoruracil;- octreotid (sandostatin);

    - Radioterapie.2. Spazmolitice:

    - miotropice (no-spa, papaverin);

    - m-holinolitice (atropin,plathyphylin);3. Inhibitori de proteaze;

    4. Sanarea canalului fistular;

    5. Aprarea pielii de macerare;

    6. Coreciadereglrilor EAB;7. Metabolismului proteic, glucidic, lipidic;8. Tratamentul maladiilor concomitente;

    9. Dietbogatn glucide i proteine.

    I I . OCLUZIA FISTULEI CU MATERIALE POLIMERICE(CLEI KL 3 LATEX CLOROPRENIC):

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    100/103

    100

    (CLEI KL 3, LATEX CLOROPRENIC):

    Indicaii:- fistulexternneinfectat,comunicant cu ductul pancreaticdistal de locul defectului de contrastare;

    -neeficacitatea terapiei medicale timp de 68 luni.

    Ocluzia este contraindicat:- Prezenaeliminrilor purulente din fistul;- Comunicarea fistulei cu caviti parapancreatice ce conin

    sechestre.

    III TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    101/103

    101

    III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

    1.Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;

    2.Anastomoze fistulodigestive;

    3. Excizia fistulei cu rezeciaesutului pancreatic;4. Excizia fistulei cu rezeciastng a pancreasului.

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    102/103

    102

    BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT

    o V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP,Chiinu, 2002.

    o M. I. Kuzin, Afeciuni chirurgicale, traducere,Lumina,Chiinu, 1994;

    o A. Spnu,Chirurgie,Lumina, 1999.

    BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTAR RECOMANDAT

  • 7/28/2019 62 Pancreatita Cro

    103/103

    Angelescu N., Tratat de chirurgie,Bucureti, 2002;Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998;Spnu A., Chirurgie,Chiinu, 2000;

    Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O, Actualitin patologia pancreasului, Cluj-Napoca,2005;Constantinescu C.,Actualitin chirurgie, Bucureti, 1989;Constantin. M., M., Chirurgia, Bucureti, 1997;David C. Dunn, Chirurgie, diagnostic i tratament, Bucureti, 1995;Pogara I.., Contribuii la progresele chirurgiei i anatomiei clinice, Bucureti, 1983;Fleturi Vl., Principii i tehnici de chirurgie, Timioara, 1997;Proca E., Tratat de patologie chirurgical,Bucureti, 1989, vol. 6;Chitescu T., Pregtirea viitorilor chirurgi, Bucureti, 1996;Titerea L., Urgenele medico-chirurgicale, Bucureti, 1996;Rdulescu P., Elemente de patologie iterapeuticchirurgical,Bucureti, 1980;Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling,Schwartz S., Shires G., Spencer F.,Principles ofSurgery, Sixth Edition, New York, 1994;

    . ., ,,,1995;.., .., (. . .), , 1997. ., ,, 1998.., ,, 1980