PANCREATITA ACUTA

Sef lucrari Dr. Ioan Ancuta

Inflamatia acuta a pancreaslui cu extindere peri si retropancreatic precum si la organe aflate la distanta de loja pancreatica

Biliare: litiaza veziculara si coledociana, oddite stenozante

Toxice:Alcool etilic, organofosforice, veninuri

Iatrogene: medicatie(tiazidice, azathioprina, mtx,ciclofosfamida, metidopa); explorari invazive(colangiografiaretrograda endoscopica CPRE, cateterizare ampula Vater); traumatisme intraoperatorii(chirurgia CBP, stomac, splina, suprarenale)

Endocrine(hiperparatiroidism)

Metabolice(hiperlipoproteinemii I,IV,V), uremie, diabet zaharat, hemocromatoza, deficit de 1alfa antitripsinarohn

Infectioase: rubeola, hepatita A, HIV, Epstein Barr, leptospiroza, oreion, enterovirusuri, febra tifoida

Boli sistemice: Poliarterita nodoasa, LES, sarcoidoza,

Traumatice

PATO

GEN

IE

Amilaza se secreta activa Tripsina, chimotripsina, fosfolipza A2,

lipaza, hidrolaza(catepsina ) se secreta inactive ca proenzime

Inhibitori locali acinari: PTI-pancreatic trypsin inhibitor

Mucus epitelial ductal rezistent la enzime active

Inhibitori sistemici enzimatici: alfa 1antitripsina, alfa2macroglobulina, antichimotripsina

Gradientul de presiune Wirsung, CPB, duoden

Patogenie

PATO

GEN

IE

Obstructia canaliculara inclusiv refluxul duodeno biliarproduce hipertensiune ductala care produce: dopuri proteice, cresterea permeabilitatii ductale prin liza celule epiteliale(faza preenzimatica)

Faza de declansare Faza locoregionala a activarii enzimatice Faza raspunsului sistemic MSOF Faza de restitutie(pt formele usoare)

FIZ

IOPATO

LO

GIE

Faza de declansare: cantitati infime de tripsina activate in celula acinara, interstitiul glandular, lumen ductal de catre enterokinaze, acizi biliari sosite prin reflux duodenopancreatic

Faza locoregionala de autoactivare enzimatica in cascada. Tripsina va activa tripsinogenul producand din ce in ce mai multa tripsina cu autoliza acinara si activarea chimotripsinei, fosfolipazei A2, lipazei, elastazei

FIZ

IOPATO

LO

GIE

Chimotripsina produce edem si alterari vasculare. Produce sos oxidativ prin activarea xantinoxidazei care transforma hipoxantina in xantina generand radicali liberi de oxigen

Fosfolipza A2 scindeaza lipide membranare lecitina si cefalina in lizolecitina,lizocefalina, AA si acizi grasi liberi. Aa sub COX produce TXA si PG cu efecte sistemice de vasodilatatie si de coagulare producand necroza pancreas

Elastaza degradeaza vasele producand hemoragii si tromboze vasculare

FIZ

IOPATO

LO

GIE

Lipaza este activata in prezenta sarurilor biliare si produce necroze grasoase locale si extrapancreatice. Acizii grasi rezultati impreuna cu Ca formeaza sapunuri care apar in citosteatonecroza.

Amilaza creste in ser si in urina fiind enzima martor

FIZ

IOPATO

LO

GIE

Tripsina genereaza histamina prin gegranulare mastocitara si activarea C rezultand edem, inflamatie locala+hipotensiune, bronhospasm, varsaturi si ileus pararlitic, edem facial violaceu.

Tripsina activeaza sistemul kalikreina/kinina trasnformand kalicreinogen in kalicreina si bradikinogen in bradikinina cu efect vasodilatator, permeatie capilara si soc hipovolemic prin sechestrare de lichid tisular+DURERE

FIZ

IOPATO

LO

GIE

Celulele Langherhans sunt rezistente la enzime

Explozia enzimatica se autoperpetueaza local si sistemic

Excretia pancreatica este blocata 5-7 zile

TNFalfa, IL1 si PAF(factorul activator plachetar) sunt procoagulanti iar PAF este citokina specifica in PA

IL6 creste CRP, fibrinogen si alfa1 antitripsina

FIZ

IOPATO

LO

GIE

S

ISTEM

ICA

Hipovolemia cu sechestrarea plasmatica Metastazarea locoregionala a

mediatorilor de inflamatie si citokine proinflamatorii rezultate prin activarea enzimatica rezultand necroze, inflamatie si steatonecroza

MSOF produs de hipotensiune, ischemie splahnica, soc

Socul precoce:hipovolemie, durere hemoragie

Soc tardiv este toxicoseptic Clinic: IRA, SDRA, ICC, ulcere de stress,

CID, hipoinsulinemia

MO

RFO

PATO

LO

GIE

Leziuni morfologice de baza: Edem, necroza glandulara, necroza grasoasa si hemoragie

PA edematoasa 70-80% din cazuri:pancreasa marit de volum, gelatinos iar microscopic leziunea de baza este edemul

PA necrotica:pancreas marit de volum, necrozat cu aspect cenusiu violaceu, cu steatonecroza peri si pancreatic(pete galbui), hemoragii in travee si tromboze(v.splenica), sechestre necrotice iar microscopic sunt toate leziunile de baza

MO

RFO

PATO

LO

GIE

Colectii lichidiene intra si peripancreatice fara perete distinct cu tendinta la regresie spontana

Pseudochistul postacut este complicatia necrozei sterile, cu perete propriu de tesut de granulatie(nu epitelial) si cominica cu un duct. Lichid clar sau opalescent daca are detritusuri

Abcesul pancreatic este un pseudochist infectat sau o necroza infectata

Peritonita enzimatica cu peritoneu cu citosteatonecroza si hemoragic sau congestiv

Pareza duoden si ansa 1 jeunala sau tot tubul digestiv

Celulita sterila retroperitoneala

Necroza, Edem, Hemoragie pancreas si peripancreatic

Citosteatonecroza

Edem, necroza glandulara, necroza grasoasa si hemoragie

CLINICA

Brutal la 1-4 ore dupa mese copioase cu grasimi si alcool sau dupa colici biliare cu litiaza

Durerea atroce, continua, rezistenta la antilagice in abdomen superior si iradiere in bara si transfixiant in coloana lombara

Greturi si varsaturi abundente alimentare si bilioase

Tranzit suprimat

CLINICA

EX.FIZIC- contrast intre simptome si aspect abdomen

Meteorizat variabil, zona periombilicala de impastare(pseudoT), durere la palpare in hipocondrul drept sau stang fara semne de iritatie peritoneala

+/- icter mecanic PA severe: pacient anxios, agitat,

dispneic, mioclonii, hipotensiune, extremitati reci cianotice, oliguric

FORME CLINICE

PA USOARA se remite clinic si biochimic fiind strict edematoasa. Nu evolueaza spre PA severa.

PA SEVERA evolueaza cu MSOF si complicatii locale(abces pancreatic, hemoragii, pseudochist postacut

EXPLORARI BIOCHIMICE

Amilazemia totala creste in primele 12h de la debut si revin la normal in 5-7 zile. Persistenta=complicatie(abces, pseudochist, sechestru)

Amilazuria creste in paralel cu amilazemia dar persista 7-10 zile de la debut

Lipazemia creste de 20-30x mai ales in PA alcoolice

Dozarea tripsinei, fosfolipazei serice nu sunt de uz curent si necesita tehnici radioimunologice

EXPLORARI BIOCHIMICE

Hb, HT crescute pe hemoconcentratie initiala. Ulterior scadere prin hemoragiile din PA sau HDS(ulcer de stress) sau hemolizei de CID

Crestere AST/GGT(alcoolism), LDH, sau BT/BD-icter mecanic

Leucocitoza variabila strict pe PA. Tardiv secundara infectiei

Hiperglicemia pasagera pe soc HipoCa, hipoNa, hipoK, hipoMg, acidoza

metabolica, cresterea ureei, acidoza metabolica

SCORUL PROGNOSTIC RANSON <3p- PA usoara 3-5p-PA severa cu

risc de complicatii >5p-PA grava >7p-mortalitate

100%

La internare Varsta>55ani Leucocitoza>16000/mm3 Glicemie>200mg/dl LDH>1,5X ASAT>6XDupa 48 ore Scaderea Ht>10% Uree>100mg/dl Ca<8mg/dl PaO2<60mmHg Scaderea HCO3>-4mEq/l Sechetrare plasamtica>6l

EVOLUTIE

Faza precoce:1-4 zile Faza secundara:z5-21 Faza tardiva:dupa sapt 4

EXPLORARI IMAGISTICE

Abdomen pe gol.Distensia primei anse jejunale(ansa santinela)

Colon amputat(fara gaze)

Calcificari arie pancreatica

ECHO ABDOMINAL: pancreas hipoecogen prin edem. Canal W dilatat, zone cu hipoeconigitate crescuta prin necroze, calcificari

Clasificarea Balthasar

B.Pancreas marit de volum hipodens eterogen, W.dilatat,colectie lichidiana intrapancreatica

C.(B+edem grasime peripancreatica)

D(C+colectie unica la distanta)

E(B+>2colectii la distanta)

Pseudochist postacut

Alte explorari imagistice

RMN modificari similare CT CPRE(colangiopancreatografia

retrograda endocopica) evidentiaza calcul coledocian inclavat si oddita stenozanta

CPRM(colangiopancreatografia RMN) aduce informatii ca CPRE dar nu este invaziva

COMPLICATII

Necroza si sechestrul pancreatic(necroza delimitata strict de pancreasul ramas indemn)

Necroza infectata(E.Choli, Enterobacter, Klebsiella, anaerobi prin translocarea florei colon, inoculare hematogena si limfatica sau iatrogena prin CRPE

Abces pancreatic Pseudochist postacut apare in bursa

omentala prin ruperea unui duct

COMPLICATII

Fistule interne pancreatodigestive si pancreatoperitoneale

Hemoragii pancreatice Tromboze v.splenica Necroza CBP

COMPLICATII SISTEMICE

MSOF CID SEPSIS SOC HDS

DG.DIFERENTIAL

Ocluzie intestinala Infract mezenteric Ulcer perforat

TRATAMENT GENERAL

Analgezia(meperidina 100mg la 3h) sau anestezie peridurala cu Marcaina

Repaus alimentar absolut cu reluare dupa 2 luni si nutritie parenterala(solutii aminoacizi,albumina

Sonda nazogastrica pt a calma varsaturile+antiemetice centrale Osetron

TRATAMENT PATOGENIC

IPP iv Prevenirea ischemiei alfa si beta blocanti

iv( droperidol 5mg, propranolol 1mg, zilnic in fx de TA)

Trasylol(aprotinina) antitripsinic si antikalicreinic 1,5mil UI/ZI, Gabexat(antiproteaza sistemica)

Lexipafant(anti PAF) 100mg/zix35zile Antibioterapie-imipenem, metronidazol+ofloxacin,

beta lactamina+amikacina+metronidzol Corectarea acidozei metabolice si a ionogramei, si

a dereglarilor metabolice

TRATAMENT CHIRURGICAL

Chirurgical-de evitat in acut. In caz de necroze sterile>30%din pancreas la 36-45 sapt de la debut(apropae 1 an)-necrozectomie si sechestrectomie, drenaj bursa omentala si retropancreatic

Abcese constituite drenate prin laparotomie

Pseudochisto(gastrostomie sau jejunostomie)

PANCREATITA CRONICA

Pancreatita cronica calcifianta(litogena) prezinta precipitate proteice si calculi ductali(alcoolica si idiopatia)

Pancreatita cronica obstructiva secundara obstructiei canal Wingrsu

Pancreatita cronica autoimuna(Sjogren, colangita sclerozanta)

ETIO

LO

GIE

Etilism Metabolice: hipercalcemie,

hiperlipoproteinemii I/V Ereditara Malnutritie

Obstructii: ampulare(chist dd, ampulom,polip dd), Crohn dd, limfom, amiloidoza dd

PATOGENIE

1. Modificarea biochimism suc pancreatic Scaderea bicarbonat Scadere volum Scadere litostatina care evita

precipitarea Cresterea lactoferinei care agrega

proteine din sucul pancreatic Cresterea vascozitatii prin

glicozaminoglicani

PATOGENIE

2. Formarea precipitatelor proteice formeaza dopuri formate din CaCO3, celule ductale descuamate

3.Formarea calculilor ductali cu obstructii difuze ductale

Leziuni: inflamatie, fibroza si atrofie glandulara

M: P marit prin sclerolipomatoza, neted, boselat, prezentand chisturi marime variabila, calculi multiplii ductali

m cele 3 leziuni+ leziuni nervi infiltrat perineural. Fibroza poate fi segmentara sau difuza

CLINICA

Durerea simptom major, epigastrica sai hipocindrul stg si subombilical cu iradiere in coloana, continua tip cronic aparand postprandial la 2h si la 12-48h de la ultimul consum de alcool. Mecanism iritatie nervoasa data de inflamatie, hipertensiune acinara

Malabsorbtia cu pierdere ponderala si steatoree prin deficit de lipaza si creatoree prin deficit de tripsina/chimotripsina. Malabsorbite vit A,D,E,K,B12

Abdomen usor destins discordant cu clinica zgomotoasa

EXPLORARI IMAGISTICE

Abdomen pe gol-calcificari Eco abdominal: P cu umbre de

clacificari, dilatatii canaliculare, aspect neomogen hiperecogen

CT/RMN: chisturi, neregularitati de contur, calculi,stenoze ductale

CPRE: identifica leziuni ca si CT/RMN

ECHO ENDOSCOPIEA. DILATATIE WIRSUNG, B.CALCIFICARI PARENCHIM, C,CALCIFICARI DUCTALE,D.CHIST

PROGNOSTIC

Boala progresiva nevindecabila cu mortaliatate inalta prin complicatii dupa 7-10 ani de evolutie

EVOLUTIE

Stadiul latent sau subclinic Stadiul de pancreatita cronica

dureroasa Stadiul complicatiilor si insuficientei

pancreatice

CO

MP

LIC

ATII

Pancreatice: dz, neo, obstructii canaliculare prin chiste/pseudochisturi

Compresii adiacnete: dd,cbp Serozite enzimatice Complicatii vasculare: HTPsectoriala,

pseudoanevrisme(a.pancreaticodd, splenica, gastrodd), infarcte viscerale(dd,stomac,transvers)

Necroza grasoasa Necroza cap femural Osteomalacie

TR

ATA

MEN

T

Eliminarea cauzei: intreruperea consumului de alcool, eliminarea litiazei biliare multiple, papilosfincterotomii asociate

Alimentatie 2000-3000cal/zi repartizate in 5 mese, fara cafea, alcool,cruditati, dulciuri concentrate, grasimi max 30g/masa, fara prajeli, condimente, tocaturi/afumaturi, nuci.alune.migdale

Tratament substitutiv cu acid folic, vit A,D,E,Mg,Ca,Zn, enzime pancreatice in forme ENTEROSOLUBILE 25000-40000ui/masa(Kreon, Mezym)

TR

ATA

MEN

T

Terapia durerii:Tramadol Administrare de octreotid in cazuri

severe Administrare de IPP

Protezarea/dilatari cu balonas Wirsung dupa sincterotomie endoscopica

Denervari:bupivacaina ca anestezic pt plexul celiac

Rezectii pancreas afectat, drenaj digeativ(gastric/dd/jejun) al pseudochistului

Neoplasmul de pancreas

Origine in celule ductale sub forma de adenocarcinom

Generalitati

Domina la barbati Creste cu varsta Frecvent la diabetici si fumatori Apare pe leziuni de pancreatita cronica

prin leziuni de hiperplazie/displazie ductala simpla, papilara si atipica(cu mutatii k-ras)

PATOGENIE

Displazia ductala contine mutatii de oncogene k-ras si inactivari ale genelor de reparare ADN(hPMS,hMLH,hMSH)si a genei BRCA

Morfopatologie

Localizat 75% cefalic in vecinatatea CBP sau in spatele ampulei Vater cu obstructia W.

Localizat 25% corp/coada

ADK pancreatice cuprind structuri ductale cu grad de diferentiere variabil si capacitati desmoplastice(T si M formeaza tesut fibros in jur fara colagen 4 care permite metastazarea prin lipsa in mb bazala

ADK PANCREAS

STADIALIZAREA

A.Tumora primara-T1-limitata la

P(1a</1b>2cm)-T2-invazie in cai

biliare si peripancreatic

-T3-invazie colon, stomac,splina,cava

B.Ggl. N0-fara/N1 cu metastaze in ggl regionali

C.Metasatze la distanta

M0-fara/M1-cu metastaze la distanta

CLINICA

Durerea retroperitoneala, cvasicontinua, difuza, nocturna localizata epigastric sau Hstg/drept in functie de localizarea T

Icterul cu prurit si distensie vezica biliara(Courvoisier Terrier)

Pierdere in greutate masiv DZ HDS Tromboflebite migratorii

EXPLORARI IMAGISTICE

Echo abdominal- identifica T<2cm, meta si dilatarea CBP sau a W.

CT/RMN CRPE

CT

FORME CLINICE si COMPLICATII Cancer

precoce:<1cm, delimitat la epiteliul ductal, fara invazie parenchim pancreatic

Cancer pancreatic mic:<2cm, are invazia capsulei si meta limfatica,perineurala si venoasa

Icterul mecanic HDS Stenoza

antropilorica Exitus foarte

rapid(4-6luni de la dg)

TRATAMENT

Drenaj biliar extern si intern(colecist sau CBP/dd,stomac,ansa1) sau drenaj PRCE cu endoproteza

Pancreatectomia subtotala sau totala, ambele avand mortalitate ridicata

Chimio si radioterapia sunt un nonsens