PANCREATITA ACUTA DEFINIŢIE

• Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată prin dureri abdominale instalate brusc însoţite de creşterea enzimelor pancreatice în ser şi urină datorită procesului de autodigestie pancreatică produs prin activarea zimogenilor în glandă.

ETIOLOGIE

Factorii etiologici implicaţi în apariţia pancreatitei acute sunt:• procese obstructive: - litiaza biliară

- procese patologice periampulare - disfuncţia sfîncterului Oddi

• factori traumatici• cauze metabolice: - diabet zaharat

- hipertrigliceridemie• cauze endocrine: - hiperparatiroidism• infecţii virale: parotidită, rubeolă, hepatită acută• infecţii bacteriene: Mycoplasma, Legionella, leptospiroza• afecţiuni vasculare: - lupus eritematos sistemic

- purpura Schonlein - Henoch• factori toxici şi medicamentoşi: alcool, azatioprină, mercapto-purina,

asparaginaza.Tablou clinic

• Principala manifestare clinică din pancreatită acută este durerea cu localizare în epigastru, iradiere în bară spre hipocondrul stâng, debut brusc, intensitate crescută, fără fluctuaţii, persistentă. Asociat apar greţuri, vărsături persistente, uneori hematemeză.

• În aproximativ 2 % din cazuri durerea este absentă. • Pancreatita acută se instalează, de obicei, după consum excesiv de alcool şi

alimente bogate în grăsimi şi proteine.Examinări paraclinice

1. Explorări biologice:• amilazemie crescută; se normalizează după 3 - 7 zile,• lipaza serică crescută,• leucocitoză, hemoconcentraţie,• hiperglicemie, hipocalcemie, hipertrigliceridemia,• hiperbilirubinemia,• citoliză (transaminaze crescute).

2. Explorări imagistice:a) Radiografia abdominală este utilă deoarece oferă date care permit diagnosticul pancreatitei acute.Principalele semne întâlnite în pancreatita acută sunt:

- ileus localizat ("ansa santinelă") sau

1

generalizat,- creşterea distanţei retrogastrice,- lărgirea cadrului duodenal,- distenşia colonului transvers.

b) Radiografia toracică evidenţiază pleurezia (mai frecvent stângă) şi infiltratul pulmonar interstiţial.c) Ecografia abdominală permite evidenţierea:

- măririi pancreasului (diametrul anteroposterior peste 3 cm),

- litiazei biliare,- pseudochistului pancreatic.

Fiind o metodă neinvazivă are avantajul că se poate repeta.d) Tomografia computerizată vizualizează mai bine pancreasul şi zonele peripancreatice, pseudochistele şi colecţiile lichidiene.e) Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPRE)

- este indicată în cazurile în care nu s-a putut preciza cauza pancreatitei acute după explorările convenţionale.f) Biopsia pancreatică percutană ghidată ecografic sau prin TC este rar folosită; este utilă pentru diagnosticul complicaţiilor şi pentru diferenţierea unei mase neoplazice de una inflamatorie.Complicaţii1. Extrapancreatice:

- neuropsihice (encefalopatia pancreatică),- pleuropulmonare (pleurezie, atelectazie, sindrom de detresă respiratorie a

adultului),- cardiovasculare (tromboze arteriale, pericardită, şoc),- digestive (hemoragii digestive, infarct mezenteric),- hepatice şi biliare (hepatită, tromboză de venă portă, icter)- renale - insuficienţă renală acută cu necroză tubulară,- splenice - ruptura splinei, hematom, infarct splenic, tromboza venei

splenice,- ascita pancreatică,- steatonecroze sistemice.

2. Pancreatice:- abcesul pancreatic,- flegmonul pancreatic,- pseudochistul pancreatic,- fistule externe/interne (stomac, duoden, colon, cavitate

pleurală).TratamentTratamentul pancreatitei acute edematoase constă în:

• suprimarea alimentaţiei orale pentru a reduce secreţia pancreatică (pancreasul este pus în repaus),

• sondă de aspiraţie nazogastrică,• hidratare intravenoasă,

2

• combaterea durerii cu Mialgin; morfîna este contraindicată deoarece determină un spasm important pe sfîncterul Oddi.

În ziua a 2-4-a se reia dieta cu lichide bogate în glucide şi fără proteine; în ziua a 5-7-a se reia dieta obişnuită, dar cu evitarea prânzurilor bogate.

• Administrarea profilactică a antibioticelor nu oferă nici un avantaj în pancreatita acută edematoasă; se indică în cazul apariţiei abcesului pancreatic sau colangitei.

• Pancreatita acută necrotico-hemoragică se tratează în secţiile de terapie intensivă, deoarece este necesară monitorizarea semnelor vitale şi metabolice.

• Tratamentul conservator al pancreatitei acute severe cuprinde:- înlocuirea deficitului de lichide şi alimentaţie

parenterală păstrând sonda nazogastrică (6-8 l pe zi),

- suprimarea durerii cu Mialgin,- corectarea tulburărilor metabolice şi terapia

precoce a complicaţiilor.Alte metode terapeutice cu efect discutabil:

- lavaj peritoneal,- antibioterapie,- medicaţie antienzimatică şi antisecretorie

pancreatică.În pancreatita acută determinată de un calcul coledocian este utilă sfincterotomia (papilotomia) endoscopică de urgenţă (în primele 24 - 72 de ore de la internare).Tratamentul chirurgical este indicat în:

- prezenţa infecţiei în ariile de necroză sau a colecţiei lichidiene,- evoluţie nefavorabilă a pancreatitei acute după 3 zile de tratament

conservator,- pancreatită acută litiazică cu calcul pe calea biliară principală care au

indicaţii de colecistectomie,- prezenţa complicaţiilor pancreatitei acute.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU PANCREATITĂ ACUTĂDIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING

RAŢIONAMENT

Durerea intensă legată de distensia pancreasului

- ameliorarea durerii - inhibarea stimulării pancreasului- ameliorarea disconfortului produs de prezenţa sondei nazogastrice

- administrarea analgezicelor prescrise- evaluarea împreună cu pacientul a efectului terapeutic al analgezicelor administrate- avertizarea medicului în cazul nediminuării durerii

- diminuează durerea- este important să diminueze durerea deoarece agitaţia pe care o provoacă accelerează metabolismul şi astfel apare stimularea

3

- ajutarea pacientului să adopte o poziţie confortabilă, mobilizare la 2 ore- administrarea de anticolinergice prescrise de medic- suprimarea alimentaţiei orale- asigurarea repausului la pat- efectuarea aspiraţiei gastrice continue:

măsurarea secreţiei gastrice la intervale regulate

notarea aspectului secreţiei (culoare, vâscozitate)

secreţiei de enzime pancreatice şi gastrice- durerea poate stimula secreţia de enzime pancreatice şi poate fi un semn de hemoragie pancreatică

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING

RAŢIONAMENT

Durerea intensă legată de distensia pancreasului

- ameliorarea durerii - inhibarea stimulării pancreasului- ameliorarea discon-fortului produs de prezenţa sondei nazogastrice

asigurarea permeabilităţii sondei

- aplicarea unui lubrifiant hidrosolubil în nară- mobilizarea regulată a pacientului, evitarea mobilizării inutile a

- o mobilizare regulată a pacientului previne escarele şi complicaţiile vasculare şi respiratorii- reduc secreţia gastrică şi pancreatică-

4

sondei- efectuarea igienei bucale- se va explica pacientului motivul utilizării sondei nazogastrice

alimentele şi lichidele stimulează secreţia pancreatică- se diminuează metabo-lismul şi deci secreţia gas-trică şi pancreatică- aspirarea secreţiei gastrice previne trecerea ei în duoden şi nu stimulează producţia de secretină- previne iritarea mucoasei nazale- manipularea frecventă a sondei cauzează leziuni la nivelul esofagului şi a mucoasei gastrice- previne iritarea orofarin-gelui- ajută pacientul să suporte mai uşor prezenţa sondei

Deficit de volum de lichid legat de aport insuficient, de transpiraţii abundente, vărsături sau de efectele schimbărilor de lichide din compartimente-le celulare

- menţinerea echilibrului hidroelectrolitic

- evaluarea echilibrului hidro-electrolitic (semne vitale, aspectul tegumentelor şi mucoaselor, diureză)- stabilirea surselor de dezechilibru hidroelectrolitic (vărsături, diaree, secreţii nazogastrice, diaforeză)- tratarea şocului - dacă este prezent:

administrarea de

- compoziţia lichidelor de înlocuire este dictată de presiunea arterială, de nivelul electroliţilor serici, de debitul urinar şi starea pacientului- o parte din electroliţi se pierd şi prin aspirarea secreţiilor gastrice,

5

corticosteroizi la indicaţia medicului şi dacă pacientul nu a răspuns la alte tratamente

măsurarea debitului urinar, trebuie menţinut la 50 ml/h

administrarea soluţiilor electrolitice parenteral conform prescripţiei medicului

administrarea de plasmă sau sânge la indicaţia medicului

- cercetarea semnelor de ascită:

măsurarea volumului abdominal

palparea abdomenului

cântărirea zilnică a pacientului

diaforeză, vărsături- pancreatita poate avea complicaţii: şocul şi colapsul vascular periferic- ajută la restabilirea echilibrului hidro-electrolitic- ajută la restabilirea volumului sanguin circulant- pancreatita se poate complica cu ascită

Deficit nutriţional legat de aport inadecvat

- ameliorarea statusului nutriţional

- aprecierea statusului nutriţional şi a creşterii solicitărilor metabolice- verificarea glicemiei şi administrarea de insulină la indicaţia medicului-

- alterarea activităţii pancreasului perturbă digestia. Afecţiunile grave, infecţioase şi febra cresc nevoile metabolice- alterarea funcţiei endocrine

6

administrarea de lichide şi electroliţi parenteral - sfătuirea pacientului să nu consume alcool- evitarea consumului de cafea şi alimente condimentate

a pancreasului produce o creştere a glicemiei- administrarea paren-terală de lichide şi electroliţi, de factori nutritivi este esenţială când aportul oral este interzis- consumul de alcool poate declanşa o criză pancreatică şi agravează leziunile pancreasului- acestea stimulează secreţia pancreatică şi gastrică

Respiraţie ineficace legată de durere

- ameliorarea respiraţiei

- evaluarea funcţiei respiratorii- aşezarea pacientului în poziţie semiFowler- încurajarea pacientului să efectueze exerciţii de respiraţii profunde- educarea pacientului să se mobilizeze frecvent - învăţarea măsurilor pentru reducerea solicitărilor metabolice:

administrarea de antibiotice la indicaţia medicului

plasarea pacientului într-o cameră climatizată

administrarea

- pancreatita acută provoacă un edem retroperitoneal, o compresiune a plămânilor şi diafragmului, o acumulare de lichid pleural şi alterarea ventilaţiei. Infecţia abdominală şi dispneea cresc cererile metabolice care diminuează rezerva pulmo-nară şi se poate instala insuficienţa respiratorie- această poziţie diminuează presiunea

7

O2 pe sondă nazală pentru corectarea hipoxiei

măsuri hipotermizante

diafragmului şi permite expansiunea pulmonară - respiraţia profundă degajează căile respiratorii şi previne atelectazia-schimbarea poziţiei favorizează ventilaţia şi drenajul lobilor pulmonari- peritonita provoacă o importantă reacţie peritoneală şi retroperitoneală care se manifestă prin febră, tahicardie şi accelerarea frecvenţei respiratorii. Plasarea în cameră climatizată şi administrarea de oxigen reduc suprasolicitarea respiratorie şi utilizarea oxigenului de la ţesuturi. Scăderea febrei diminuează solicitările metabolice.

CANCERUL RECTOCOLOGICDefiniţie

8

• Cancerul rectocolonic grupează toate tipurile de tumori maligne localizate la nivelul colonului şi rectului.

• Există două categori de tumori maligne, în funcţie de tipul de celulă din structura peretelui colonic care proliferează malign:

- epiteliale, - nonepiteliale.

• La nivelul colonului au fost descrise metastaze de la cancere de sân, ovar, prostată, plămân, stomac, melanoame maligne.

• Localizarea cea mai frecventă este la nivelul colonului ascendent şi rectosigmoid (rect, joncţiunea rectosigmoidiană şi sigmoid).

EtiopatogenieMecanismul apariţiei cancerului rectocolonic nu este cunoscut. Au fost incriminaţi:

• factorul genetic;• factori alimentari:

- alimentaţie săracă în fibre vegetale,- alimente cu conţinut crescut în lipide de

origine animală,- aport insuficient de calciu,

• asociere cu anumite condiţii patologice:- rectocolita ulcerohemoragică,- boala Crohn,- iradierea pelvină (în tumori de col uterin,

vezică urinară),- polipi colonici.

• Tablou clinicCancerul rectocolonic evoluează asimptomatic o perioadă lungă de timp, dar sunt prezente sângerările oculte.

• Tabloul clinic al cancerului rectocolonic cuprinde: ̈ dureri abdominale, ̈ tulburări de tranzit (diaree sau constipaţie) şi modificarea tranzitului intestinal (alternanţa de perioade cu constipaţie şi diaree), falsa diaree, ̈ tenesme rectale, ̈ rectoragii sau hematochezie, ̈ sângerări oculte care pot duce la anemie hipocromă, microcitară.

În cazurile avansate masa tumorală poate fi palpată şi are următoarele caracteristici:

- dură,- neregulată,- nedureroasă,- mobilă dacă tumora este localizată pe colonul transvers.

Manifestările generale apar în stadiile tardive şi constau în: - scădere ponderală,- anorexie,

9

- astenie,- febră,- tegumente şi mucoase palide.

Tuşeul rectal este o manoperă obligatorie la orice suspiciune de cancer rectocolonic.

În stadiile precoce ale cancerului rectocolonic pot apărea sindroamele paraneoplazice:

- endocrine - hipoparatiroidism, sindrom Cushing;- cardiovasculare - tromboflebite migratorii, sindrom Raynaud;- nevralgice (polinevrite);- cutanate (dermatomiozită, acanthosis nigricans).

Examinări paraclinice 1. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia - este metoda care permite diagnosticul, dar care nu poate aprecia extensia intraparietală a carcinomului.Endoscopic cancerul rectocolonic poate avea următoarele aspecte:

- masă vegetantă cu sau fără ulceraţii,- stenoză a lumenului,- lumen îngustat care nu se destinde la insuflaţia de aer.

2. Irigografia - constă în vizualizarea cadrului colic după administrarea de sulfat de bariu.Aspectul tumorii poate fi de:

- lacună,- stenoză,- nişă în lacună.

3. Ecografia abdominală - este mai puţin utilă pentru identificarea maselor tumorale digestive, dar poate furniza informaţii despre prezenţa:

- metastazelor hepatice,- lichidului de ascită,- infiltrarea ganglionilor limfatici.

4. Ecografia endorectală - este metoda care poate aprecia extensia locoregională a tumorii rectale.5. Tomografia computerizată este utilă pentru diagnosticul metastazelor viscerale şi al adenopatiilor.6. Radiografia abdominală pe gol - este utilă pentru diagnosticul complicaţiilor.7. Radiografia toracică - poate evidenţia metastazele pulmonare.8. Radiografia sau scintigrafia osoasă evidenţiază metastazele osoase.9. Cistoscopia - este indicată în cazul suspiciunii de invazie a vezicii urinare.10. Examene sanguine:

- antigenul carcinoembrionar (ACE) are o specificitate redusă,

- anemie, - sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C

reactivă, a2globuline crescute),- sindrom de citoliză şi colestază (transaminaze,

fosfatază alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza crescute) în metastaze hepatice.

10

Complicaţii1. Ocluzia intestinală incompletă2. Perforaţia3. Fistule vezicale, vaginale4. Metastazare hepatică, peritoneală

Tratament• Tratamentul cancerului rectocolonic este chirurgical. Se face în scop curativ

în cazul tumorilor localizate la peretele intestinal sau paleativ în cancerele rectocolonice complicate şi/sau cu metastaze la distanţă.

• În cazul cancerelor situate pe partea dreaptă a cadrului colic se face hemicolectomie dreaptă, iar cele localizate pe colonul descendent hemicolectomie stângă.

• În cancerele localizate la nivelul sigmoidului se face sigmoidectomie, iar în cel rectal sub 6 cm se face amputaţie rectală cu colostomă stângă.

• Tratamente nechirurgicale:- radioterapie,- chimioterapie,- terapie endoscopică paleativă cu laser.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU STOMIE INTESTINALĂDIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING

RAŢIONAMENT

Lipsa de cunoştinţe despre intervenţia chirurgicală şi măsurile preoperatorii

- cunoaşterea derulării operaţiei şi a măsurilor preoperatorii

- se poartă discuţii cu pacientul supus deja intervenţiei chirurgicale şi se notează impresiile pozitive şi negative- utilizarea ilustraţiilor pentru a indica amplasarea şi aspectul stomei, dacă pacientul este interesat şi receptiv- se explică pacientului că este uneori necesară evacuarea mecanică a intestinului şi

- împărtăşirea experienţei atenuează anxietatea, permi-te exprimarea sentimentelor- reduce anxietatea şi teama continuă- se reduce flora microbiană intestinală

11

administrarea de antibiotice pe cale orală sau parenterală

Perturbarea conceptului de sine legată de modificarea aspectului corporal

- ameliorarea conceptului de sine

- se încurajează pacientul să-şi exprime sentimentele vis-à-vis de stomie- se pune pacientul în legătură cu alţi pacienţi cu stomie- se va spune pacientului că va fi alături de el când va vedea şi atinge stoma pentru prima dată

- precizarea temerilor pa-cientului va ajuta asistentul să ia măsuri de reducere a acestora- reconfort pentru pacient, reduce sentimentul de izolare- creşte dorinţa pacientului de a vedea şi atinge stoma, se poate răspunde la întrebări

Anxietatea legată de pierderea evacuării intestinale voluntară

- reducerea anxietăţii

- se oferă informaţii pacientului despre funcţia sa intestinală: caracteristicile scurgerilor frecvenţa evacuării- se învăţă pacientul cum se alege, aplică punga colectoare, cum se schimbă, cum se irigă stoma- se explică pacientului că pungile sunt etanşe, că se pot utiliza substanţe

- informaţii pe înţelesul pacientului favorizează adaptarea psihologică a pacientului- setul prea mare pentru orificiul stomei duce la refularea secreţiilor în exte-rior, neaplicarea barierelor de protecţie determină leziuni la nivelul tegumentelor- manipularea setului necesită dexteritate, obţinerea ei încurajează pacientul să înveţe

12

deodorizante aceste lucruri- reduce anxietatea, previne izolarea pacientului din punct de vedere social

Risc crescut de alterare a integrităţii pielii din jurul stomiei legată de secreţiile iritante evacuate

- menţinerea integrităţii pielii

- se informează pacientul care sunt semnele şi simptomele de iritaţie şi inflamaţie a pielii- se va explica modul în care se aplică o barieră cutanată- se învăţă pacientul să-şi cureţe cu blândeţe pielea din jurul stomei- se învăţă pacientul să îndepărteze punga colectoare

- în mod normal ţesutul cutanat din jurul stomiei este roz pal fără leziuni, trebuie să fie asemănător cu pielea abdominală- aceste produse protejează pielea de enzime şi bacterii- curăţirea blândă cu apă şi săpun reduce iritarea pielii şi previne apariţia leziunilor- îndepărtarea cu blândeţe a pungii colectoare previne iritarea pielii

Risc de deficit nutriţional legat de refuzul alimentelor care ar putea provoca dureri gastrointesti-nale

- menţinerea unui aspect nutriţional adecvat

- efectuarea unui bilanţ nutriţional complet pentru a stabili consumul de alimente care să prevină creşterea peristaltismului şi iritarea intestinului- educarea pacientului să evite alimentele cu conţinut mare de

- pacientul reacţionează di-ferit la unele alimente în funcţie de sensibilitatea sa- conţine reziduuri, pro-voacă retenţia de apă, măresc volumul materiilor fecale şi stimulează evacuarea- aceste fructe cresc volumul scurgerilor

13

celuloză- educarea pacientului să evite consumul exagerat de fructe ca: banane, prune, struguri care provoacă o iritaţie

Risc de deficit de volum lichidian legat de anorexie sau vărsături

- menţinerea unui echilibru hidric

- efectuarea bilanţului hidric (intrări, ieşiri)- verificarea sodiului seric din urină şi sânge- observarea culorii tegumentelor şi aspectul mucoaselor

- permite verificarea echili-brului hidric- o diferenţă între ingestie şi eliminare indică debitul unui dezechilibru hidric- normal o persoană ingeră lichide şi alimente şi excretă prin urină, materii fecale, transpiraţie, respiraţie- echilibrul hidroelectrolitic este menţinut în mare parte de sodiu. Vărsăturile antre-nează pierderea de sodiu. Pierderile de sodiu se conjugă cu cele de potasiu. Un deficit important de potasiu este asociat cu o reducere de bicarbonat de potasiu intracelular, care provoacă acidoză

14

şi hiperventilaţie de compen-sare - un dezechilibru hidroelec-trolitic determină uscarea tegumentelor şi mucoaselor şi în acest caz e necesar să se precizeze rapid gradul deshidratării

Durere - prevenirea sau ameliorarea durerii şi disconfortului

- administrarea cu regularitate a analgezicelor prescrise - încurajarea pacientului să adopte poziţia semişezând, apoi şezând când este capabil (susţinut cu perne şi pături)- explicarea tuturor procedurilor, încura-jarea pacientului să pună întrebări şi să-şi exprime anxietatea

- promovează o stare de bine psihică- diminuarea durerii permite şi o ventilaţie pulmonară adecvată- favorizează drenajul la locul plăgii operatorii- reduce anxietatea pacien-tului - asigură cooperarea- promovează starea de bine psihică

Hemoragia - sesizarea promptă a semnelor de hemoragie

- observarea plăgii, a drenajului plăgii operatorii, a stomei, a pierderilor de sânge- puls, TA - la 1/2 h - 2 h, 2 h - 4 h, apoi la 4 h - 8 h

- aprecierea pierderii ex-cesive de sânge face posibilă luarea măsurilor de oprire a hemoragiei şi înlocuirea rapidă a pier-derilor- semnele hemoragiei includ:

15

- observarea culorii şi temperaturii tegu-mentelor

sângerare vizibilă tahicardie puls slab bătut paloare piele rece şi umedă

Infecţia - prevenirea infecţiei

- asigurarea tehnicilor aseptice în timpul îngrijirii plăgii operatorii- măsurarea temperaturii la 2h imediat postoperator şi dacă este satisfăcătoare la 4 ore în continuare- observarea aspectului stomei: roşeaţă excesivă, secreţii purulente

- previne pătrunderea micro-organismelor la nivelul plăgii operatorii- pirexia indică prezenţa infecţiei- indică prezenţa unei infecţii

Incapacitate de a-şi efectua îngrijirile igienice

- asigurarea igienei personale a pacientului până când este capabil de autoîngrijire

- ajutarea pacientului în efectuarea îngrijirilor igienice- efectuarea igienei cavităţii bucale la 2 - 4 ore până când sunt capabili să tolereze lichidele pe cale orală

- asigură confortul pa-cientului şi reduce riscul infecţiei la nivelul plăgii operatorii- asigură confortul şi igiena pacientului

Reducerea mobilităţii

- prevenirea complicaţiilor legate de imobilitate

- schimbarea poziţiei la 2 - 3 ore- observarea aspectului tegumentului în

- previne apariţia escarelor- identificarea rapidă a debutului escarei- reduce presiunea

16

locurile expuse presiunii- utilizarea mijloacelor de reducere a presiunii (colaci de cauciuc)- încurajarea pacientului să respire adânc- încurajarea pacientului să efectueze mişcări ale membrelor şi să-şi schimbe poziţia în pat - încurajarea mobilizării precoce- administrarea de heparină la indicaţia medicului

exercitată asupra tegumentului- favorizează expansiunea pulmonară, previne apariţia infecţiilor - previne apariţia trombozei venoase profunde

17