AFECTAREA COLONICA IN AFECTAREA COLONICA IN PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA

Studiu retrospectiv pe 16 pacienti.Studiu retrospectiv pe 16 pacienti.L.P. Van Minnen, M.G.H. Besselink, K. Bosscha, L.P. Van Minnen, M.G.H. Besselink, K. Bosscha,

M.S. Van Leeuwen, M.E.I. Schipper, H.G. M.S. Van Leeuwen, M.E.I. Schipper, H.G. Gooszen.Gooszen.

Departamente: Chirurgie, Radiologie si Anatomo-Departamente: Chirurgie, Radiologie si Anatomo-patologie – CENTRUL UNIVERSITAR patologie – CENTRUL UNIVERSITAR

MEDICAL UTRECHT – OLANDA.MEDICAL UTRECHT – OLANDA.

INTRODUCEREINTRODUCERE

Patologia colonica in pancreatita acuta:Patologia colonica in pancreatita acuta:se asociaza cu o mortalitate crescuta;se asociaza cu o mortalitate crescuta;frecventa: 1% (6-40% - forme severe frecventa: 1% (6-40% - forme severe

necrozante);necrozante);diagnosticul este dificil;diagnosticul este dificil;

Mecanisme patogenice propuseMecanisme patogenice propuse

Extinderea necrozei enzimatice;Extinderea necrozei enzimatice;

Tromboza / compresia a. mezenterice;Tromboza / compresia a. mezenterice;

Hipotensiunea din timpul socului septic;Hipotensiunea din timpul socului septic;

CID.CID.

Tratamentul complicatiilor coloniceTratamentul complicatiilor colonicein pancreatita acutain pancreatita acuta

Rezectia segmentului colonic afectat;Rezectia segmentului colonic afectat;

Efectuarea unei colostomii temporare.Efectuarea unei colostomii temporare.

METODA STUDIULUIMETODA STUDIULUI

Evaluarea severitatii pancreatitei acute: Evaluarea severitatii pancreatitei acute: nivelul amilazelor serice;nivelul amilazelor serice; scorul Ranson la internare;scorul Ranson la internare; scorul Apache;scorul Apache; SAP scor.SAP scor.

Pacienti considerati cu risc crescut : Pacienti considerati cu risc crescut :

amilaze > 1000 UI/L;amilaze > 1000 UI/L; scor Ranson la internare >/= 3;scor Ranson la internare >/= 3; SAP >/= 8.SAP >/= 8.

Tehnici operatorii utilizate:Tehnici operatorii utilizate: necrectomie (59 pacienti);necrectomie (59 pacienti); laparostoma – contentie abdominala cu plasa laparostoma – contentie abdominala cu plasa

(38 pacienti); (38 pacienti); lavajul continuu al cavitatii abdominale lavajul continuu al cavitatii abdominale

postoperator – dupa necrectomie (21 pacienti);postoperator – dupa necrectomie (21 pacienti); colectomia partiala / subtotala (necroza colectomia partiala / subtotala (necroza

prezenta sau iminenta) -16 pacienti.prezenta sau iminenta) -16 pacienti.

MATERIALUL STUDIULUIMATERIALUL STUDIULUI

220 F.O. - pacienti internati 1988-2001:220 F.O. - pacienti internati 1988-2001:

- 107 P.A. severe;- 107 P.A. severe;

- 59 interventii chirurgicale;- 59 interventii chirurgicale;

- 16 colectomii partiale/subtotale (15 %);- 16 colectomii partiale/subtotale (15 %);Piese de colectomie (16);Piese de colectomie (16);CT (10).CT (10).

SCOPUL STUDIULUI PIESELOR DE SCOPUL STUDIULUI PIESELOR DE COLECTOMIECOLECTOMIE

Gasirea acordului ce sugereaza mecanismele Gasirea acordului ce sugereaza mecanismele fiziopatologice de perforatie a colonului in fiziopatologice de perforatie a colonului in pancreatita acuta severa:pancreatita acuta severa:

- inflamatia pericolica / necroza grasoasa?- inflamatia pericolica / necroza grasoasa?

- ischemia / necroza peretelui?- ischemia / necroza peretelui?

- localizarea perforatiei in alte segmente - localizarea perforatiei in alte segmente ale colonului ale colonului normal.normal.

REZULTATELE STUDIULUIREZULTATELE STUDIULUI

1.1. Aspecte clinice;Aspecte clinice;2.2. Mortalitate / morbiditate;Mortalitate / morbiditate;3.3. Aspecte radiologice;Aspecte radiologice;4.4. Aspecte chirurgicale;Aspecte chirurgicale;5.5. Aspecte anatomo – patologice;Aspecte anatomo – patologice;6.6. Corelatii intre rezultatele radiologice, Corelatii intre rezultatele radiologice,

chirurgicale si anatomo – patologice;chirurgicale si anatomo – patologice;7.7. Discutii si concluzii.Discutii si concluzii.

ASPECTE CLINICEASPECTE CLINICE59 pacienti tratati chirurgical pentru:59 pacienti tratati chirurgical pentru: - infectia necrozei peri(pancreatice);- infectia necrozei peri(pancreatice); - sepsis progresiv;- sepsis progresiv; - colectomii partiale / subtotale (16)- colectomii partiale / subtotale (16)Detalii asupra lotului de 16 pacienti colectomizati:Detalii asupra lotului de 16 pacienti colectomizati: - 8 femei;- 8 femei; - virsta medie: 51 ani (29-74);- virsta medie: 51 ani (29-74); - nesemnificativa diferenta de virsta dintre - nesemnificativa diferenta de virsta dintre ambele sexe.ambele sexe.

Factori determinanti in aparitia Factori determinanti in aparitia pancreatitei acutepancreatitei acute

Litiaza biliara (7 pacienti);Litiaza biliara (7 pacienti);

Consum excesiv de alcool (4 pacienti);Consum excesiv de alcool (4 pacienti);

Origine neelucidata (5 pacienti).Origine neelucidata (5 pacienti).

Evaluarea severitatii pancreatitei acuteEvaluarea severitatii pancreatitei acute

Scorul mediu Ranson la internare: 5 (3-8);Scorul mediu Ranson la internare: 5 (3-8);

Scorul Apache mediu 14 (5-21);Scorul Apache mediu 14 (5-21);

Scorul SAP mediu 12 (5-18).Scorul SAP mediu 12 (5-18).

MORTALITATE / MORBIDITATEMORTALITATE / MORBIDITATE

Mortalitate: 42% - grup tratat chirurgical;Mortalitate: 42% - grup tratat chirurgical;MSOF – afectare > 3 organe (16 pacienti);MSOF – afectare > 3 organe (16 pacienti);11 pacienti decedati –spitalizare 11 pacienti decedati –spitalizare medie: 41 zile (3-83);medie: 41 zile (3-83);5 pacienti supravietuitori – spitalizare 5 pacienti supravietuitori – spitalizare medie: 148 zile (114-159);medie: 148 zile (114-159); -durata medie internare in T.I: 68 zile-durata medie internare in T.I: 68 zile (48-112).(48-112).Restabilirea continuitatii tractului digestiv: Restabilirea continuitatii tractului digestiv: - 4 pacienti supravietuitori.- 4 pacienti supravietuitori.

ASPECTE RADIOLOGICEASPECTE RADIOLOGICE Necroza pancreatica – 9 CT;Necroza pancreatica – 9 CT; 8 CT: extinderea necrozei la:8 CT: extinderea necrozei la: - fascia Told stinga si dreapta,- fascia Told stinga si dreapta, - spatiul pancreatico-duodenal,- spatiul pancreatico-duodenal, - mezocolonul transvers,- mezocolonul transvers, - colonul transvers + flexura splenica - colonul transvers + flexura splenica concomitent (cel mai frecvent).concomitent (cel mai frecvent). A 9-a CT:A 9-a CT: - necroza intrapancreatica,- necroza intrapancreatica, - colectii de gaz in peretele colonului,- colectii de gaz in peretele colonului, - mici colectii gazoase in ficat (embolii septice).- mici colectii gazoase in ficat (embolii septice). A 10-a CT:A 10-a CT: - pancreatita edematoasa cu fuzeu lichidian concomitent:- pancreatita edematoasa cu fuzeu lichidian concomitent: retroperitoneal si la nivelul flexurii stingi a colonului;retroperitoneal si la nivelul flexurii stingi a colonului; 2 CT: perforatia colonului.2 CT: perforatia colonului.

Necroza pancreatica detectata CTNecroza pancreatica detectata CT

21

5

7cap

corp

coada

fara edem

AASSPPEECCTTEE

Intindere retroperitoneala a necrozei Intindere retroperitoneala a necrozei detectata CTdetectata CT

01234567

fascia Tolddreapta

fascia Toldstanga

mezocolontransvers

spatiulpancreatico-

duodenal

semneminime

fascia Told dreapta fascia Told stanga mezocolon transvers

spatiul pancreatico-duodenal semne minime

Afectarea segmentelor colonului Afectarea segmentelor colonului detectata CTdetectata CT

0

1

2

3

4

5

6

7

ascendent flexuradreapta

transvers flexurastanga

descendent

ascendent flexura dreapta transvers flexura stanga descendent

ASPECTE INTRAOPERATORIIASPECTE INTRAOPERATORII Necroza extinsa retroperitoneala – punct de plecare: Necroza extinsa retroperitoneala – punct de plecare: tesutul peri(pancreatic):tesutul peri(pancreatic): - la 15 pacienti fara colectomii;- la 15 pacienti fara colectomii; Complicatii colonice manifeste (2):Complicatii colonice manifeste (2): - fistula colo-cutanata,- fistula colo-cutanata, - exteriorizare materii fecale pe TD;- exteriorizare materii fecale pe TD; Aspect necrotic- unul/mai multe segmenteAspect necrotic- unul/mai multe segmente colon (16);colon (16); Colectii lichidiene retroperitoneale: (3);Colectii lichidiene retroperitoneale: (3); Tromboza a. ileocolice: (1);Tromboza a. ileocolice: (1); Perforatia macroscopica: (4);Perforatia macroscopica: (4); Reconstructia continuitatii intestinale - ulterior: (4);Reconstructia continuitatii intestinale - ulterior: (4);

STRATEGIA CHIRURGICALA STRATEGIA CHIRURGICALA ((16 16 pacienti)pacienti)

Laparostoma Laparostoma -- contentia abdominala cu contentia abdominala cu plasa plasa (6 pacienti);(6 pacienti);

Lavaj continuu postoperator (4 pacienti);Lavaj continuu postoperator (4 pacienti);Laparotomie unica (2 pacienti).Laparotomie unica (2 pacienti).

Segmente colonice afectate:Segmente colonice afectate:

Ascendent – 8;Ascendent – 8;Flexura dreapta – 9;Flexura dreapta – 9;Transvers – 11;Transvers – 11;Flexura stanga – 9;Flexura stanga – 9;Descendent – 8.Descendent – 8.

Aspectul segmentelor coloniceAspectul segmentelor colonice

Inflamatie pericolica / necroza grasoasa / Inflamatie pericolica / necroza grasoasa / necroza – 16 pacienti;necroza – 16 pacienti;

Perforatie macroscopica – 4 pacienti;Perforatie macroscopica – 4 pacienti;Fistula – 2 pacienti;Fistula – 2 pacienti;Fuzeu lichidian retroperitoneal – 3 pacienti.Fuzeu lichidian retroperitoneal – 3 pacienti.

Rezectii colonice:Rezectii colonice:

Hemicolectomie dreapta – 7 pacienti;Hemicolectomie dreapta – 7 pacienti;Transversectomie – 1 pacient;Transversectomie – 1 pacient;Hemicolectomie stanga – 5 pacienti;Hemicolectomie stanga – 5 pacienti;Colectomie subtotala – 5 pacienti.Colectomie subtotala – 5 pacienti.

Au fost rezecate 18 segmente colonice, dintre care 14 Au fost rezecate 18 segmente colonice, dintre care 14 au fost examinate HP:au fost examinate HP:

- necroza grasimii pericolice si a - necroza grasimii pericolice si a mezocolonului (14),mezocolonului (14), - mucoasa, submucoasa, strat - mucoasa, submucoasa, strat muscular colonic – intacte (8),muscular colonic – intacte (8), - fara afectarea straturilor peretelui - fara afectarea straturilor peretelui colonic dar cu inflamatia si necroza colonic dar cu inflamatia si necroza grasimii pericolice + hemoragiegrasimii pericolice + hemoragie subseroasa (4),subseroasa (4), - necroza peretelui colonic – locala, extinsa (4),- necroza peretelui colonic – locala, extinsa (4), - tromboza venoasa, edem, modificari ischemice (2).- tromboza venoasa, edem, modificari ischemice (2).

ASPECTE ANATOMO-ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICEPATOLOGICE

CONSTATARI ALE EXAMINARII CONSTATARI ALE EXAMINARII HISTOPATOLOGICE pe 14 segmente colonice HISTOPATOLOGICE pe 14 segmente colonice

rezecaterezecatePatologie:Patologie:Pericolita si necroza grasoasa – 8;Pericolita si necroza grasoasa – 8;Ischemie transmurala – 4;Ischemie transmurala – 4;Perforatie (2 cazuri nu au fost Perforatie (2 cazuri nu au fost

revazute) – 4.revazute) – 4.

Constatari aditionale:Constatari aditionale:Hemoragie subseroasa – 6;Hemoragie subseroasa – 6;Adenoame (polipi) – 1;Adenoame (polipi) – 1;Diverticuli – 1.Diverticuli – 1.

Patologie sugestiva:Patologie sugestiva:Fuzeul lichidian retroperitoneal - 14;Fuzeul lichidian retroperitoneal - 14;Ocluzie arteriala – 3;Ocluzie arteriala – 3;Obstructie venoasa – 2;Obstructie venoasa – 2;Revarsat scazut – 2;Revarsat scazut – 2;Iatrogenie -1.Iatrogenie -1.

CORELATII INTRE ASPECTELE CORELATII INTRE ASPECTELE RADIOLOGICE, INTRAOPERATORII RADIOLOGICE, INTRAOPERATORII

SI ANATOMO - PATOLOGICESI ANATOMO - PATOLOGICE Colectii retroperitoneale detectate CT + Colectii retroperitoneale detectate CT +

I.OP (3);I.OP (3); Fuzeu retroperitoneal lichidian- Fuzeu retroperitoneal lichidian-

mezocolonic fara semne de mezocolonic fara semne de

tromboza arteriala / CT, insatromboza arteriala / CT, insa

HP: ischemie transmurala si HP: ischemie transmurala si

infarctizare (etiologie vasculara) (2);infarctizare (etiologie vasculara) (2); Perforatie detectabila I.OP – segm. ColonicPerforatie detectabila I.OP – segm. Colonic

neidentificat ca afectat la CT (1).neidentificat ca afectat la CT (1).

Concluzii asupra corelatiilor Concluzii asupra corelatiilor radiologice, intraoperatorii si anatomo-radiologice, intraoperatorii si anatomo-

patologicepatologice CT poate decela:CT poate decela: - extinderea retroperitoneala- extinderea retroperitoneala a procesului necrozant pancreatic;a procesului necrozant pancreatic; - segmentele colonice afectate;- segmentele colonice afectate; Indicatia de rezectie colonica nu poate fi Indicatia de rezectie colonica nu poate fi facuta preoperator, cu exceptia:facuta preoperator, cu exceptia: - perforatiei evidente,- perforatiei evidente, - semnelor de perforatie imagistice;- semnelor de perforatie imagistice; Inspectia I.OP ( fara ex. HP ) nu poate diferentia:Inspectia I.OP ( fara ex. HP ) nu poate diferentia: - inflamatia pericolica/necroza grasoasa,- inflamatia pericolica/necroza grasoasa, - necroza peretelui/iminenta perforatie.- necroza peretelui/iminenta perforatie.

DISCUTII SI CONCLUZII GENERALEDISCUTII SI CONCLUZII GENERALE

Corelatiile aspectelor Rx. I.Op, HP au Corelatiile aspectelor Rx. I.Op, HP au decelat ca extinderea necrozei decelat ca extinderea necrozei enzimatice si a tesutului inflamator enzimatice si a tesutului inflamator peri(pancreatic) spre retroperitoneuperi(pancreatic) spre retroperitoneu si la cele 2 straturi ale si la cele 2 straturi ale mezocolomului, afecteaza peretele mezocolomului, afecteaza peretele colonic din afara inauntru;colonic din afara inauntru;

Semne clinice si radiologice indubitabile Semne clinice si radiologice indubitabile pentru afectare colonica in P.A.:pentru afectare colonica in P.A.: - singerari rectale;- singerari rectale; - fistule colo-cutanate;- fistule colo-cutanate; - semnul colonului amputat;- semnul colonului amputat; - pseudo – obstructia colonului la ex. - pseudo – obstructia colonului la ex. Rx. cu s.c.Rx. cu s.c.

CT detine cea mai inalta fidelitate CT detine cea mai inalta fidelitate diagnostica in P.A;diagnostica in P.A;CT+ECO ramin nespecifice pentru CT+ECO ramin nespecifice pentru identificarea complicatiilor colonice;identificarea complicatiilor colonice;Alte metode imagistice invazive pretioaseAlte metode imagistice invazive pretioase pentru detectarea complicatiilor colonice:pentru detectarea complicatiilor colonice: - colonoscopia,- colonoscopia, - arteriografia,- arteriografia, prezinta risc considerabil.prezinta risc considerabil...

Mucoasa, submucoasa si stratul muscular Mucoasa, submucoasa si stratul muscular colonic au fost intacte la 8 piese decolonic au fost intacte la 8 piese de colectomie;colectomie;Alte studii sugereaza ca rezectia colonicaAlte studii sugereaza ca rezectia colonica nu a fost necesara la:nu a fost necesara la: - 6/17 pacienti,- 6/17 pacienti, - 2/10 pacienti;- 2/10 pacienti;Inspectia colonului I.Op. este insuficienta Inspectia colonului I.Op. este insuficienta

pentru a deosebi:pentru a deosebi: - ischemia/necroza,- ischemia/necroza, - inflamatia pericolica/necroza grasoasa.- inflamatia pericolica/necroza grasoasa.

Indicatia CT de necesitate a explorarii Indicatia CT de necesitate a explorarii

chirurgicale si rezectiei colonului chirurgicale si rezectiei colonului

poate fi data numai de:poate fi data numai de:

- prezenta bulelor de gaz intramurale- prezenta bulelor de gaz intramurale

sau extralumenale;sau extralumenale;Tratamentul conservator poate avea Tratamentul conservator poate avea

succes daca sunt prezente numai:succes daca sunt prezente numai:

- inflamatia pericolica,- inflamatia pericolica,

- necroza grasoasa.- necroza grasoasa.

Inflamatia pericolica poate fi precursorul Inflamatia pericolica poate fi precursorul

patologiei peretelui colonic;patologiei peretelui colonic;Diferentierea dintre inflamatia pericolicaDiferentierea dintre inflamatia pericolica

si necroza extinsa spre peretele si necroza extinsa spre peretele

colonului uneori este dificila;colonului uneori este dificila;Colostomia, urmata de Colostomia, urmata de

reconstructia continuitatii digestive reconstructia continuitatii digestive

ulterioare a fost aplicata;ulterioare a fost aplicata;

Inflamatia pericolica poate avea Inflamatia pericolica poate avea

complicatii secundare tardive:complicatii secundare tardive:

- stenoze,- stenoze,

- fistule;- fistule;

Singura cale pentru prevenirea complicatiilor Singura cale pentru prevenirea complicatiilor colonice (perforatii, hemoragii, stenoze, colonice (perforatii, hemoragii, stenoze, fistule) este rezectia “Prag” de la debut, de fistule) este rezectia “Prag” de la debut, de principiu, a segmentelor cu aspect necrotic.principiu, a segmentelor cu aspect necrotic.