INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATITA ACUTA

of 128 /128
F.E.G. “EDUCATION” – FILIALA VASLUI SCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SPECIALIZAREA “ASISTENT MEDICAL GENERALIST” Rolul asistentei medicale îngrijirea pacientului cu pancreatită acută As. med. prof. licentiat : Absolvent : www.referat.ro

Embed Size (px)

description

PROIECT ABSOLVIRE

Transcript of INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATITA ACUTA

www.referat.ro

F.E.G. EDUCATION FILIALA VASLUI

SCOALA POSTLICEAL SANITAR

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Rolul asistentei medicale ngrijirea pacientului cu pancreatit acutAs. med. prof. licentiat:

Absolvent:

Cretu Nela-Mihaela

Nedelea Ana-Maria

Motto

Nici cea mai grav boal

nu este ntodeauna fr sperant

si nici cea mai usoar nu este lipsit

de pericole sau surprize neplacuteA. Schopenhauer

Argument

Viata e format dintr-o ntreag gam de cicluri care creeaz o adevarat simfonie. Totul in jurul nostru se repet: secundele, minutele, orele, zilele, anii, anotimpurile, somnul, respiratia, btile inimii... Dac reusim s mentinem un ritm corect n interiorul, dar si n afara noastr, "concertul" pe care-l sustinem aici, pe Pamnt, va fi unul lung si melodios.

Unul din ciclurile importante ale corpului uman este bioritmul cotidian al organelor interne. Cunoasterea acestor ritmuri biologice ne face s avem ncredere n instinctele noastre, actionnd corect pentru a ajuta functiile organismului.

Pancreasul este organul care controleaz nivelul glicemiei, deci, o bun functionare a acestui organ poate mpiedica aparitia unor dereglri ale metabolismului, provocnd boala precum diabetul zaharat.S ne ascultm ceasul interior si propriul corp, pentru a putea cuta o metod proprie, care s ne ajute s depasim, atunci cnd apar, disfunctionalitti n organism, si s ncercm s ne adaptm ritmului su.

Cuprins

Capitolul I Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului........6

1.1. Generalitati...............6

1.2. Configuratia extern.......7

1.3. Structura pancreasului.....7

1.4. Vascularizatia si inervatia pancreasului...........9

1.5. Functiile si reglarea secretiei pancreasului.......9

Capitolul II Notiuni despre boal............11

2.1. Pancreatita acut.............11

2.2. Anatomie patologic si patogenie........12

2.3. Etiologie........14

2.4. Simptomatologie.............15

2.5. Tablou clinic.........16

2.6. Diagnostic pozitiv si diferential........17

2.7. Evolutie si complicatii.........18

2.8. Prognostic............19

2.9. Tratament.........19

Capitolul III Prezentarea cazurilor...........21

3.1. Cazul A..........21

3.2. Cazul B...........25

3.4. Cazul C...........29

Capitolul IV Gradul de dependent in satisfacerea nevoilor fundamentale dup Virginia Hederson.........33

4.1. Nevoile fundamentale caz A..........33

4.2. . Nevoile fundamentale caz B........35

4.3. . Nevoile fundamentale caz C........37

Capitolul V Planurile de ingrijire.......38

5.1. Plan de ngrijire caz A........38

5.2. Plan de ngrijire caz B........45

5.3. Plan de ngrijire caz C........54

Capitolul VI Interventii legate de planul de ngrijire........62

6.1. Tehnica ecografiei abdominale...........62

6.2. Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice.........62

6.3. Tehnica injectiei intravenoase si subcutanate.....66

6.4. Tehnica recoltrii sngelui pentru examene de laborator.....69

Capitolul VII Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu pancreatit acut...........73

7.1. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice....74

7.2. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor functionale.........79

7.3. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor.......80

7.3. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie......80

7.4. Rolul asistentei n ngrijirea postoperatorie........81

Bibliografie...........84CAPITOLUL I

Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului

Pancreasul este o gland anex a tractului digestiv cu dubl secretie, endocrin si exocrin; si are originea n peretele duodenului, caruia i este anexat.

1.1. Generalitti

Este asezat n cavitatea abdominal secundar retroperitoneal, initial fiind intraperitoneal. Se ntinde de la concavitatea duodenului pn la splin, partea inferioar a capului si procesul uncinat aflndu-se n regiunea inframezocolic, iar partea superioar a capului, corpul si coada in regiunea supramezocolic.

La dreapta este limitat de partea concav a duodenului; la stnga ajunge pana la hilul splinei; nainte se afl stomacul, iar posterior vine in raport cu coloana vertebral la nivelul vertebreleor L1-L2.

Culoare roz-cenusie, devine rosie n timpul activittii; suprafata are un aspect tubular; consistenta relativ ferm dar elastic ceea ce face ca organele din vecintate s-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor.; n sectiune are aspect carnos.Dimensiuni:~ lungime: 15-20 cm

~ inaltime: 4-5 cm (la nivelul capului)

~ grosime: 2 cm.

Pancreasul este mai voluminos la brbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pn la 40 de ani, pentru c dup 50 de ani descreste treptat; iar greutatea este n medie de 80 de grame.1.2. Configuratia extern

Pancreasul are forma literei J asezat n pozitie transversal si are o forma caracteristic ce i se descriu patru parti: cap, gt, corp si coad.

Capul este partea cea mai voluminoas si are o form aproape oval. El este nconjurat de duoden iar partea inferioar a acestuia are o prelungire, procesul uncinat.

Gtul sau istmul pancreasului este o portiune ngust, care leag capul de corp. Pe marginea inferioar are o scobitur, incizura pancreatic. Corpul este portiunea alungit a pancreasului, care are o pozitie aproape perpendicular pe axul vertical al corpului. Are forma unei prisme triunghiulare, prezentnd deci trei fete si trei muchii. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata anterioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena splenica. Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza prin intalnirea fetelor si sunt: superioara, anterioara si inferioara.

Coada este portiunea terminal a organului, care vine n raport cu splina si este partea mobil a pancreasului.

1.3. Structura pancreasului

Pancreasul este format din unirea a dou categorii de glande: pancreasul exocrin si pancreasul endocrin. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplect lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa pricipala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin insulele Langerhans).

Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa in ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Valter, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinat.

Pancreasul exocrin este o glanda tubuloacinoas, care se aseamn ca structur cu glandele salivare. Reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.

Pancreasul este acoperit cu capsul fibroas care trimite spre interior pereti ce impart glanda in lobi si lobuli. Lobulii sunt formati din acini glandular, iar acestia sunt formati din celule pancreatice care secreta sucul pancreatic. Fiecare acin prezinta un canalicul excretor; unindu-se formeaza canale excretoare care se deschid in doua canale mari colectoare: canalul Wirsung si canalul Santorini.

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans (ntre acini glandular in special in regiunea capului si a cozi, se gasesc niste celule glandular), raspandite difuz in tesutul exocrine si care alcatuiesc pancreasul endocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.

Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea retrico-capilara. In structura lor au: celule A situate predominant in centru insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celule B mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulelor A si B. pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic celulele PP.

Mijloace de fixare Pancreasul este unul din organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retro duodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

1.4. Vascularizatie si inervatia pancreasului

Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ala arterelor splenice).

Venele se formeaza n retele paralele cu arterele avnd n general aceiasi pozitie. Se aduna in vena splenic si mezenteric superioar, care se vars direct in vena port.

Vasele limfatice dreneaz limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligament spleno-pancreatic.

Inervatia este dat de filete nervoase simpatico si parasimpatice care vin pe traiectul vaselor splenice si la ganglionii situati n ligamentul spleno-pancreatic.

1.5. Functiile si reglarea secretiei pancreasului

n intestinal subtire, chimul venit din stomac intr sub actiunea unui amestec format din trei sucuri digestive : sucul pancreatic, bila si sucul intestinal.

Sucul pancreatic poate fi recoltat pur, prin metoda fistulei. Cu ajutorul fistulei pancreatice s-a constatat ca sucul pancreatic este secretat numai n timpul digestiei. O dat cu incetarea digestiei, nceteaz si sectetia sucului pancreatic. Cantitatea de suc pancreatic secretata in 24 ore, la om, este de 500-800 ml. Este un lichid incolor si usor opalescent, are o reactive puternic alcalina (pH=8,4-9), datorita bicarbonatului de sodium pe care-l contine.Secretia sucului pancreatic este reglat atat pe cale reflex, cat sip e cale umoral.

REGLARE REFLEX

Ca orice organ, pancreasul primeste o dubl inervatie vegetativ: una vagal si alta simpatic.

Inervatia vagal stimuleaz secretia atat n timpul unui pranz normal ct si a unui prnz fictiv; iar inervatia simpatic inhib secretia. S-a constatat prin prnzul fictiv c, dupa 2-3 minute de la ingerarea hranei incepe secretia pancreatica. Acest interval scurt arat c este vorba de un mechanism neuroreflex.Punctual de plecare de la nivelul receptorilor senzitivi ai mucoasei bucale, impulsurile ajung la bulb pe calea nervilor eferenti, la pancreas. I.P. Pavlov a demonstrate ca nervul vag este nervul secretor al pancreasului.

Secretia reflex a pancreasului d nastere unui suc foarte vscos ti bogat n fermenti.

REGLAREA UMORAL

Dup 2-3 ore de la ingerarea alimentelor se constat o crestere a secretiei pancreatice, care se mentine mai multe ore pan se termin digestia.

Aceast secretie abundent si de lung durat se datoreaz secretinei (care stimuleaz numai secretia hidromineral a pancreasului) si pancreoziminei (stimuleaz secretia fermentilor pancreatici), care se formeaz in duoden, dup ce chimusul acid a ajuns din stomac n intestin. Sub actiunea chimusului acid, glandele mucoasei duodenale produc secretin si pancreozimin care, trecnd n snge, ajung la pancreas pe care-l activeaz, iar secretia dureaz 2-3 ore. Sucul produs de acesti doi hormoni este abundent, apos, bogat n sruri minerale si srac n fermenti.

Cantitatea si calitatea sucului pancreatic sunt n functie de alimentele ingerate; de exemplu: daca seingereaz un aliment care contine o cantitate mare de grasimi, pancreasul va secreta un suc mai bogat n lipaz (descompune grsimile emulsionate de catre bil n acizi grasi si glicerin) dect de obicei.

Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul, chimotripsinogenul, lipaza pancreatic si amilaza pancreatic.

CAPITOLUL II

Notiuni despre boal

2.1. Pancreatita acut

Pancreatita acut este o boal acut, local si general, determinat de procesul patologic de autodigestie, prin activarea n gland a fermentilot pancreatici, normal inactivi la acest nivel.

Atunci cand pancreasul este inflamat, organismul nu este capabil sa absoarba toti nutrientii de care are nevoie. Pancreatita poate fi acut (brusc si sever) sau cronic. Ambele tipuri de pancreatit pot cauza sngerri si moartea tesutului din component sau din jurul pancreasului. Crizele usoare de pancreatit dispar de la sine, fr tratament sau ca urmare a schimbrilor dietetice. In cazul recurentei pancreatitei, totusi, este intalnit in mod frecvent deteriorarea pe termen lung a pancreasului, care duce uneori la malnutritie si diabet zaharat. Pancreatita necrozant (in care tesutul pancreatic moare) poate duce la formarea de chisturi.

Pancreatita este constituit de un lant de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durabilitate variabil. O parte din acestea sunt rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermenttii tripsina si lipaz, ns fenomenele grave sunt urmarea actiunii toxice a fetmentilor si a altor produsi toxici la distant, pe toate parenchimele si tesuturile ce asigur functii vitale ale organismului: creier, plamni, vase sangvine, tesuturi, cord etc.

2.2. Anatomie patologic si patogenie

Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice. Este inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din pancreatita acuta. Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc. In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR. Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase:-compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza activind tripsinogenul la tripsina activa-tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor-veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi chemoatractante pentru celulele inflamatorii. Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza) . Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8. Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi : bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul dedetresa respiratorieacuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive siinsuficienta renala. Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si decesului.

Se disting doua etape: declansarea procesului de autodigestie

urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autodigestie poate fi determinata de doua serii de facori:

1. Factori canalari care produc:

refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm;

refluxuldelichidduodenalin pancreatic ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal;

retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului excretor.

Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in activitate digestiv) o activare locala a fermentilor (in primul rnd transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului patologic.

2. Factori vasculari:

ischemia acuta aparenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici, sau de un procesdevasconstrictie.Inacelasicontextdeintensaactivitate digestivaaglandei,acestemodificarivascularepotdeplasaautoactivareafermentilor,cutoatecasistemulexcretoracanaleloreste normal.

Urmarile procesului de autodigestie

Dupa deplasarea initial procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice, tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoliza, silipoliz exercitat inglanda, catsiinjuruleipetesuturilesiorganeledin abdomen,darsipetesuturilesiorganelesituatela distanta.Urmarea actiunilor fermentilor iau nastere si alte enzime toxice care produc:

leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante

vasodilatatiacuhipotensiune,staredesocsideficitdeperfuzie sangvina a organelor vitale

defectedecoagulareasangelui,cutrombozeintravisceralesi hemoragii.

Toateacestefenomenepoartanumeledetoxemieenzimatica,accetuindu-segravitateasimortalitateamareinfazeleinitialeale pancreatitei acute.2.3. Etiologie

Desi pancreatita are numeroase etiologii, expunerea prelungita la alcool si bolile tractului biliar sunt cele mai frecvente. In 10-30% din cazuri, etiologia este incerta, iar 70% sunt datorate microlitiazei biliare. Bolile biliaresunt cele mai intilnite cauze ale pancreatitei in tarile dezvoltate. Cauza este trecerea unei pietre in ductul biliar si blocarea temporara a scurgerii bilei in vezicula. Riscul ca o piatra sa se blocheze in duct sau in apropierea sfincterului lui Oddi este invers proportional cu marimea acesteia. Pancreatita alcoolicase dezvolta la pacientii care au consumat etanol timp de 5-15 ani. Pancreatita post-ERCPeste cauza cea mai comuna de pe locul trei. ERCP este o metoda endoscopica de investigare si tratare a afectiunilor arborelui biliar. Riscul creste daca endoscopistul este neexperimentat, pacientul prezinta afectiuni ale sfincterului lui Oddi sau s-a efectuat manevre de manometrie pe sfincter. Trauma abdominalapoate cauza cresteri ale amilazelor si lipazelor si pancreatite acute. Injuria pancreatica apare mai ales la lezarea cu arme de foc sau albe, decit cele cu obiecte mari, netede sau in accidente. Leziunile prin presiune, pot strivi glanda de coloana vertebrala. Medicamentele si substantele toxice, determina intrun procent relativ mic de populatie pancreatita acuta.Cele mai associate medicamente cu afectiuni pancreatice sunt:- tetraciclina, sulindac- sulfonamide, azatioprina- acidul valproic, didanozina- metildopa, estrogenii- furosemid, 6-mercaptopurina- pentamidina, compusii 5-amino salicilici- corticosteroizii, octreotidul. Infectiiledetermina pancreatite in mai putin de 1% din cazuri, mai ales la copii; simptomatologia tinde sa fie mai usoara decit in cea indusa de alcool. Agentii infectiosi implicati cuprind:- cauze virale: variola, Epstein-Barr, Coxsachie virus, echovirus, varicela-zoster- cauze bacteriene: Mycoplasma pnemoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis- cauze parazitare, prin migrarea viermilor in ductele biliare: ascarizii- SIDA, neoplasme,lipodistrofia, terapii medicamentoase. Pancreatita ereditaraeste o cauza in