proiect pancreatita

SCOALA POSTLICEALA SANITARA ‘CAROL DAVILA’ ALEXANDRIA

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATITA ACUTA

PROFESOR COORDONATOR:ASISTENT MEDICAL-TONE OLIMPIA

CANDIDAT:LICA C. STELUTA

- 2014 -

MOTTO

" INDIFERENT DE NOUTATEA SI DE COMPLEXITATEA

METODELOR PARACLINICE DE INVESTIGARE,EXAMENUL

CLINIC ISI PASTREAZA INTREAGA VALOARE,OBSERVATIA

OMULUI DE CATRE OM, OFERIND ADEVARURI CE NU

IMBATRANESC NICIODATA .”

ION JUVARA

1

Motivaţia lucrării

Pancreatita acuta este o boala plurifunctionala la care conditiile socio-economice si geografice determina o prevalenta specifica in randul populatiei.Complexitatea acestei boli mi-a determinat dorinta de a cunoaste si intelege cat mai multe detalii despre aceasta afectiune.

Studiul pancreatitei acute este important datorita incidentei crescute in masa populatiei in general si implicit la nivelul populatiei din Bucuresti.

Boala în general,este mai frecventa între vărsta de 20-50 de ani dar se întâlneşte şi în afara acestor vărste.In ultimi ani,s-a observat o creştere a frecvenţei bolii la tineri.

Sexul masculin se pare că dă un procent mai mare de cazuri la adulţi,pancreatita acută predomină la bărbaţi în proporţie de V^faţă de femei.Prevalenţa bolii este aproximativ 10% din populaţie.

Fiind o boală cu o frecvenţă destul de ridicată în rândul populaţiei,am luat în studio 3 bolnavi cu pancreatita în faza acuta, din strategiile efectuate în spital mi-am dat seama de importanţa pe care o are îngrijirea acestor bolnavi.De asemenea,frecvenţa crescută a pancreatitei,impune o urmărire atentă a acestor bolnavi.

Pentru uşurarea suferinţei bolnavilor,personalul sanitar mediu trebuie să îmbine cunoştinţele sale teoretice cu practica profesiunii, cu solicitudine,promtitudine,blâdeţe şi conştiinciozitate.Aceasta ridică valoarea muncii prestate,ea având ca obiectiv sănătatea,viaţa omului.

Pentru elaborarea acestei lucrări de fata,a trebuit sa-mi conturez foarte clar boala pancreatita acuta,ca simptome si ca diagnostic dar folosind un cod special,absolut necesar si anume de a individualiza bolnavul si de a avea in vedere strict numai diagnosticul,am reuşit sa-mi lămuresc toate problemele.

Am invatat de astfel ca,in domeniul ştiinţelor medicale nu trebuie reţinuta numai exactitatea matematica a unor valori normale ale analizelor sau dozele si schemele terapeutice,ci si validitatea de interconexiune a complexităţii fenomenelor bio-psihice si implicit fizico-patologice.

Este drept ca acest lucru nu l-as fi realizat fara ajutorul unor ghizi deosebiţi,care pe langa faptul ca m-au condus cu profesionalism in decursul elaborării lucrării de fata, mi-au dat o incredere speciala in posibilităţile mele.

2

C u p r i n s

CAPITOLUL 1............................................................................................................5

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PANCREASULUI...........................................................5

CAPITOLUL II-PANCREATITA ACUTĂ.............................................................12

CLASIFICARE...................................................................................................................................12

FIZIOLOGIA ŞI ANATOMO-PATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE.....................12

ETIOPATOLOGIA......................................................................................................14

SIMTOMATOLOGIE..................................................................................................15

DIAGNOSTIC CLINIC...............................................................................................18

DIAGNOSTIC PARACLINIC.....................................................................................19

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL....................................................................................21

FORME CLINICE.......................................................................................................22

EVOLUŢIE..................................................................................................................23

COMPLICAŢII............................................................................................................24

TRATAMENT.............................................................................................................24

PROGNOSTIC.............................................................................................................26

CAPITOLUL III - PLANURI DE ÎNGRIJIRE........................................................27

CONCLUZII................................................................................................................85

BIBLIOGRAIFIE......................................................................................................86

3

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă salivară digestivă cu secreţie mixtă (internă şi externă), orientată transversal de la concavitatea duodenului, până la splină: înaintea vertebrelor Li-L2, a marilor vase prevertebrale şi a rinichiului stâng. Anatomo-topografic pancreasul este situat în loja peritoneală duodeno-pancreatică, situat în spaţiul retroperitoneal.

Pancreasul este alungit transversal, turtit dinainte înapoi având o lungime ce variază între 12-22 cm, o înălţime ce 4.5 cm, o grosime de 1.5-3 cm şi o greutate de aproximativ 80 g. Până la 40 de ani glanda este în creştere, iar de la 50 ani se atrofiază.

1. CONFIGURAŢIA EXTERNĂ:- capul - extremitatea dreaptă, mai voluminoasă, situat în

scobitura duodenului;- gâtul - segment îngust ce face trecerea de la cap la corp;- corpul - porţiune mai alungită, situat transversal înaintea

coloanei lombare;- coada - prelungeşte corpul pancreasului până la splină, iar

uneori până la hilul splinei.

2. CONFIGURAŢIA INTERNĂPancreasul este o glandă cu dublă secreţie: endocrină şi exocrină.

Pancreasul exocrm îi corespund, din punct de vedere anatomic, insulele lui Langerhans, care sunt mici formaţiuni ovalare, de aspect clar, abundent risipite între acinii pancreatici. Pancreasul exocrin are o configuraţie asemănătoare unui ciorchine cu două zone:

- o zonă excretoare - compusă din acini, care se grupează în lobuli;

- o zonă excretoare - care se compune din:

- canaliculele intercalare, care fac legătura între acini şi canalele interlobulare ;

- canalele intralobulare, situate în lobul glandular;- canalele intralobulare care sunt situate între lobuli;- canalele colectoare secundare;- canalele excretoare.

Canalul Wirsung, ia naştere la nivelul cozii, printr-o bifurcaţie, urmând axul mare al pancreasului, traversându-1 de la coadă la cap şi se varsă împreună cu canalul coledoc în duoden. Canalul Wirsung este situat pe faţa

4

ventrală a pancreasului. Pe toată lungimea sa primeşte canalele colectoare secundare. Canalul Santorini ia naştere din canalul Wirsung şi se varsă în duoden. Acesta primeşte canalele excretoare secundare. Canalul Wirsung şi

5

canalul coledoc se deschid în ampula lui Vater.

3. VASCULARIZAŢIA PANCREASULUIArterele duodeno-pancreatice provin din artera hepatică şi din artera

mezenterică superioară. Arterele pancreasului stâng provin din artera splenică.Venele pancreasului se varsă direct din vena portă şi în vena

mezenterică superioară şi vena splenică:- arcadele venoase din pancreasul drept drenează capul

pancreasului şi duodenului;- venele din pancreasul stâng drenează vena splenică;- vena pancreatică inferioară merge de la stânga la dreapta, pe

marginea inferioară a glandei şi se varsă în trunchiurile venei porte.

4. INERVATIA PANCREASULUISursele principale ale inervaţiei vegetativă a pancreasului şi a vaselor

pancreatice provin din: vagul drept (parasimpatic) şi plexul celiac (simpatic).

5.5.SECREŢIA EXTERNĂ A PANCREASULUISucul pancreatic este un lichid neutru sau uşor alcalin (pH 7.0-8.7),

bogat în bicarbonaţi şi are rol de a neutraliza chimul acid la ieşirea lui din stomac. Sucul pancreatic conţine: NaCl, C03H, calciu, fosfor anorganic, glucoza, proteine şi fermenţi glicolitici, lipolitici, proteolitici. Cantitatea de suc pancreatic secretată de pancreas în 24 de ore este le 1000 ml şi are o densitate de 1007.

6.6.SECREŢIA INTERNĂ A PANCREASULUIInsulina - joacă un rol important în metabolismul hidraţilor de carbon

provocând punerea în rezervă a glicocenului la nivelul ficatului, conversiunea hidraţilor de carbon în grăsimi şi oxidarea glucozei de către ţesuturile periferice. Insulina participă la reglarea glicemiei. Enzimele proteolitice inactivează insulina. Este denaturată de alcaline, dar reversibilă prin acizi. Injectarea de doze mari la subiecţii normali provoacă o diminuare a zahărului sanguin (scăderea glicemiei) şi este însoţită de semne ca: foame, transpiraţii reci, tremurături, iritabilitate, convulsii, comă, care dispar la administrarea glucozei.

Insulina are următoarele funcţii:- rol de lipogeneză, uşurând intrarea glucozei pe drumul

glicolizei;- reduce cantitatea de acizi aminaţi ai sângelui şi accelerează

viteza de sinteză a proteinelor;

6

- menţine balanţa între glicogeniloză şi lipogeneză şi între glicogeniloză şi glicogeneză.

La om tulburarea metabolismului hidraţilor de carbon cu hiperglicemii şi glicozurie, urmate de tulburării în metabolismul grăsimilor şi proteinelor cu acidoză şi deshidratare, indică prezenţa diabetului. Administrarea de insulina înlătură aceste tulburării.

Glucogonul - este un factor hiperglicemiant. Hormonul se distruge repede în sânge, 80% dispărând în 20 de secunde sub acţiunea plasmei şi a proteozelor, mai ales în ficat şi rinichi. Glucogonul acţionează:

- asupra metabolismului carbohidrat, fiind vorba desprehiperglicemie provocată;

- asupra lipidelor, glucogonul produce lipoliză;- asupra metabolismului protidic, gluconul exercită o acţiune de

scădere a acizilor aminaţi din plasmă;- asupra metabolismului mineral, glucogonul produce o creştere

a potasiului plasmatic;- asupra secreţiei gastrice, glucogonul are o acţiune de scădere a

acesteia, motiv pentru care a fost recomandat în terapia ulcerului.

7. STRUCTURA PANCREASULUI EXOCRINPancreasul exocrin este alcătuit din acini secretori. Acinul reprezintă

unitatea morfo-funcţională a pancreasului. Acinii se unesc între ei formând lobulii, centrali de canale excretoare. Produsul de secreţie este vehiculat spre duoden printr-un sistem de canale excretoare. Acestea sunt:

- canalele intercalare ( de la acini la canalele intralobulare);- canalele intralobulare situate în lobulii glandulari şi care se

unesc formând canalele interlobulare;- canalele interlobulare sau canalele colectoare;- canalul colector principal (Wirsung) care străbate glanda pe

toată lungimea ei. Există şi un canal colector accesoriu - canalul santorini - care se varsă în duoden prin papila mică. Vasele sanguine ale glandei exocrine sunt reprezentate de capilare. Limfa circulă prin spaţiile interlobulare iar nervii sunt distribuiţi pluriform.

8

8. STRUCTURA PANCREASULUI ENDOCRIN

Pancreasul endocrin este format din insulele lui Langerhans situate în centrul lobilor, în apropierea excretoare. Diametrul lor este de 20-50 microni. Insulele endocrine sunt alcătuite din cordoane celulare sinuoase şi anastomozate, între care se găsesc capilare sinusoide. Fragilitatea pereţilor capilarelor explică frecvenţa hemoragiilor în afecţiunile acestei glande. Există două tipuri de celule:

- celulele Alfa care sunt grupate în cordoane intercapilare cu granulaţii negre;

- celulele Beta care sunt mici, cu granulaţii deschise şi cere secretă insulina.

Inervaţia insulelor este dublă:- fibre nervoase, ce provin din pneumogastric, cu rol excito-

secretor;- fibre de origine simpatică, cu rol vaso-motor.

9

CAPITOLUL IIPANCREATITA ACUTA

DEFINIŢIE: Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată prin inflamaţia edematoasă sau necrotico-hemoragică a pancreasului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoţit de stare de şoc şi modificări locale.

CLASIFICAREDin punct de vedere clinic, pancreatitele acute se împart în:

a) forme uşoare;b) forme de gravitate medie;c) forme grave;d) forme foarte grave;e) forme dramatice, sincopale.

Din punct de vedere morfologic deosebim patru forme de pancreatite acute:

a) forma adematoasă - formă uşoară sau de gravitate medie;b) forma hemoragică;c) forma necrotico-hemoragică segmentară - forma gravă;d) forma necrotico-hemoragică - forma dramatică.

FIZIOLOGIA ŞI ANATOMO-PATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE.In producerea pancreatitei acute se disting mai multe etape. Factorii

etiologiei determină primele leziuni ale pancreasului caracterizate prin:- edem;- alterarea vaselor sanguine;- rupturi ale condiculelor pancreatice;

- leziuni ale acinilor pancreatici.Odată instalate aceste leziuni se creează condiţii pentru instalarea a

două procese: activarea intrapancreatică a proenzimelor şi autodigestia glandei pancreatice sub acţiunea enzimelor digestive activate. Autodigestia determină leziuni caracteristice rezultând pancreatita acută necrotico-hemoragică. Pancreasul secretă enzime proteolitice (tripsina, chinotripsina, elastaza), enzime lipolitice (lipaza, fosfolipaza) şi enzime amilolitice (amilaza). în procesul de autodistrugere care duce la apariţia pancreatitei intervin numai enzimele proteolitice şi lipolitice. In formele grave toate ţesuturile care alcătuiesc glanda pancreatică sunt alterate. Leziunile vaselor sanguine constau în dilataţii şi rupturi capilare care duc la hemoragii. La acestea se mai adaugă mici tromboze care accentuează procesul de necroză alglandei. Procesele fiziopatologice ce se succed în pancreatita acută pot fi sistematizate în trei etape:

1. etapa preenzimatică;2. etapa enzimatică;3. etapa postenzimatică.

1. Etapa preenzimatică - este caracterizată prin tulburări alemicrocirculaţiei pancreatice, rezultând hipoxia. Sărurile biliare, lizolecitina,alcoolul şi traumatismele glandulare, determină tulburări circulatorii masive în

11

aripa vasculară din etajul supramezocolic. Alimentele bogate în grăsimihipoproteice, produsele alergice, pot de asemenea induce o dilataţie vascularărapidă, urmată de hipoxie cu stază.

Hipoxia şi/sau anorexia, secundare diseminării volumului sanguin din zonă va influenta pH-ul celular, care devine acid, mecanismul de sinteză şi de migrare al enzimelor pancreatice în celulă , cât şi în structura membranelor organitelor celulare. Hidrolazele se vor vărsa în celulă, determinând începutul etapei enzimatice a pancreatitei acute.

2. Etapa enzimatică - este etapa unor multiple activări enzimatice, etapă în care acţiunea hidrolazelor, produse în acini glandulari, se îndreaptă împotriva celulelor care le-au elaborat. Enzimele proteolitice sunt considerate responsabile de sindromul anatomic - clinic din pancreatita acută. Instalarea fenomenelor hipoxice determină fragilizarea membranelor lizozomale şi inundarea celulei cu hidrolaze. Acestea încep procesul de autodigestie intracelular, celula se va necroza, eliberând citokinaze care ajung în contact cu trisinogenul şi eliberează tripsina. Citokinazele transformă profermenţii în enzime proteolitice active. Citokinazele pot apare şi la distanţă de pancreas, acestea fiind din geneza pancreatitelor acute postoperatorii. Tripsina va induce acţiuni multiple cu formarea unor substanţe citoxice, hemolitice şi vasodilatatoare cere generează rupturi capilare punctiforme cu extravagare de hematii. Creşterea histaminemiei din pancreatita acută este direct proporţională cu întinderea procesului necrotico-hemoragic. Efectul respirator al hiperhistaminemiei se traduce prin dispnee expiratorie. Ea poate cauza şi greţuri, vărsături, accentuarea peristaltismului intestinal. La nivelul pancreasului histamina eliberată în cantitate mare contribuie la instalarea edemului, hemoragiei şi necrozei.

3. Etapa postenzimatică - se caracterizează, din punct de vedere fiziopatologic prin predominanţa mecanismelor anabolizante, care au scopul de a reface proteinele structurale şi rezervele glucido-lipidice, catabolizate în etapa enzimatică. Durata aceste etape este de 2-3 ori mai lungă decât a celei enzimatice, deoarece procesele de refacere se desfăşoară mai lent. Revenirea la limitele fiziologice a glicemiei, amilazei serice şi urinare, reprezintă indici favorabili, care arată că sindromul enzimatico-umoral are tendinţa de a reveni la hemostazia anterioară bolii. Chiar dacă bolnavul este considerat vindecat, având o pancreatită edematoasă, el rămâne în continuare într-un echilibru enzimatic instabil, fiind predispus la recidive.

Din punct de vedere anatomo-patologic, pancreatitele acute se clasifică în pancreatita acută fără necroză şi pancreatitele acute necrotice şi hemoragice.

Pancreatitele acute fără necroze - se întâlnesc foarte rar. In cadrul acesteia întâlnim două forme:

- Pancreatitele acute cute şi edematoase - o pancreatită catarală, în care leziunile dominante sunt reprezentate de congestii şi de un edem difuz, pancreasul este tumefiat şi turgescent, congestionat; la palpaţie, glanda este remitentă, aproape dură; nu există hemoragie şi necroză; edemul invadează mezourile vecine; leziunile vecine se caracterizează printr-o dilataţie importantă a capilarelor şi printr-un edem interstiţial intens care disociază lobulii pancreatici; aceste edem poate duce la fenomene degenerative.

- Pancreatitele acute interstiţiale cu infiltraţie inflamatorie se caracterizează printr-o infiltraţie celulară interstiţială, cu edem moderat şi congestie; pancreasul apare tumefiat, congestionat şi edematiat; la examenul

12

microscopic se constată alături de congestie şi edem o infiltraţie celulară interstiţială polimorfă.

Pancreatitele acute necrotico-hemoragice. Leziunile necrotice şi hemoragice sunt la început localizate numai la nivelul viscerelor abdominal şi chiar la distanţă de abdomen.

ETIOPATOLOGIAPancreatita acută are drept principali factori: afecţiunile căilor biliare şi

pancreatice, abuzul de alcool, unele afecţiuni ale vaselor pancreatice, infecţiile, intervenţiile chirurgicale şi traumatismele.

S-a observat că pancreatita acută apare al persoanele cu o alimentaţie săracă în proteine, ceea ce duce la reducerea producţiei de enzime rezultând atrofia acinilor pancreatici, dar şi la persoanele cu o alimentaţie bogată.

In cadrul acestor factori apar următoarele traumatisme:- leziuni ale pancreasului în traumatismul abdominal închis;- leziuni ale pancreasului prin plăgi abdominale;- leziuni traumatice intraoperatorii pe stomac, duoden, splină.

Afecţiunile căilor biliare. Litiaza biliară şi în special cea a canalului coledoc, sunt principalele afecţiuni care produc pancreatita acută. îndepărtarea calcurilor biliari (din hepato-coledoc) prin colecistectomie sau coledocotomie au dus la dispariţia pancreatitei acute.

Obstrucţia canalului pancreatic şi a ampulei Vater. Obstrucţia căilor pancreatice se poate datora calculilor, neoplasmelor, inflamaţia sfincterului Oddi. Retenţia de suc pancreatic este urmată de congestia organului, de ruptura canaliculelor pancreatici şi de pătrunderea tripsinogenului în ţesutul pancreatic ducând la necroza acestuia.

Consumul excesiv de alcool. Este unul din factorii importanţi ce duce la apariţia pancreatitei. Boala apare după un stagiu de alcoolizare ce se cifrează între 6-12 ani.

Infecţiile. Acestea joacă un rol redus în etiogenia pancreatitei acute. Căile de pătrundere a microbilor sunt: hematogenă, limfatică şi prin contiguitate.

Factorul parazitar. Pancreatita acută de origine parazitară este rară, dar când apare este foarte gravă. Dintre paraziţi amintim: tenia digestivă, ascarizii, care au fost semnalaţii drept factori etiologici ai pancreatitei acute parazitare.

Alţi factori sunt: hipertiroidismul, hiperlipidemia, diabetul, reacţiile alergice, tratamentul corticoterapic.(vezi tabelul)

13

Factori etiologici ai pancreatitei acute

factori metabolici

ingestia de alcool hipercalcemia droguri (diuretice tiazidice, furosemid, acid etacrinic, tetraciclina, azatioprina, estrogenii, acid valproic etc.); Hiperlipidemia

factori mecanici obstructivi

litiaza biliară obstrucţia ansei aferente obstrucţia duodenală tumori periampulare ulcer duodenal pancreas divisum traumatismul pancreatic (contuzia abdominală, plăgi abdominale penetrante, pancreatita postoperatorie, după colangiografia retrogradă endoscopică)

factori infectioşi

parotidita epidemică infecţia cu virus Coxackie infecţia cu Micoplasma ascaridioza şi alte parazitoze

factori idiopatici Familial

hipoperfuzia pancreatică

factori vasculari periarterita nodoasă şi alte colagenoze factori embolici stări de debit cardiac scăzut

SIMPTOMATOLOGIA

Boala pancreatică acută realizează tabloul clinic al unui abdomen acut. Debutul este brusc la un subiect cu antecedente hepato-biliare, alcoolic sau aparent sănătos, după o masă bogată în grăsimi şi consum de alcool. Acest debut brusc "ca un trăznet pe un cer senin" constituie încă o raritate. Deseori debutul este indidios, lent. Majoritatea bolnavilor mărturisesc la un interviu corect că episoadele dureroase durează 24-36 ore. Aceste secvenţe dureroase, prevestitoare, interpretate ca indigestii sau gastroduodenite sunt în realitate pusee scurte şi trecătoare ale pancreatitei edematoase. Majoritatea bolnavilor mărturisesc că au mai avut dureri, dar nu aşa de mari. Simtomatologia pancreatitei acute se compune din:

Durerea - reprezintă semnul major şi precoce care domină tabloul

14

clinic. Ea este violentă, insuportabilă, continuă şi rezistentă la analgezicele obişnuite. Uneori este aşa de mare încât bolnavul poate prezenta un episod sincopai.

Caracterul durerii este descris de bolnav ca fiind o lovitură de pumnal, fie ca o durere de torsiune, de compresiune acută sau ca o arsură. Sediul durerii este epigastric, periombilical cu iradieri în hipocondrul drept şi stâng, la baza hemitoracelui stâng şi în regiunea scapulo-humerală stângă. Uneori durerea are aspectul "durerii în bară" sau "dureri în semi-centură". Alteori durerea se deplasează în hipogastru, în fosa ilicală sau în hipocondrul drept. Datorită intensităţii durerii, bolnavul caută poziţii antalgice cum ar fi: flexiunea trunchiului. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament este de 36-48 ore..

Greţuri şi vărsături - sunt prezente în 85-95% din cazuri, ele reprezentând cel de-al doilea semn clasic al pancreatitei acute. Ele preced durerea sau sunt de sine stătătoare. Cantitatea vărsăturilor este mare, atingând 6-7 litri/zi, determinând stări ce grăbesc alterarea stării generale.

Vărsăturile sunt la început alimentare, apoi bilioase, dar niciodată fecaloide. Aspectul negricios, precum zaţul de cafea, semnifică un prognostic grav.

Tulburări ale tranzitului digestiv care pot fi:- hiperstaltismul jejuno-ideal - determinând un sindrom diareic,

cu scaune lichide, apoi apoase şi se datorează eliberării de histamină sub influenţa enzimelor proteolitice pancreatice;

- paraliza gastro-intestinală - se poate instala rareori o ocluzie mecanică.

Dispneea - este asemănătoare celei din astmă şi este un tip expirator.Febra - la debutul bolii temperatura se menţine în limitele normale; în

faza de stare aparte febra se datorează pătrunderii proteinelor în torentul circular. Febra, sub formă de oscilaţii, ce apare în a 7-a zi de boală, arată invadarea focarelor necrotico-hemoragice de floră microbiană.

Tensiunea arterială şi pulsul - în primele ore se constată o uşoară scădere a tensiunii arteriale şi o accelerare a pulsului (uşoară tahicardie). Se impune un control permanent deoarece există o variabilitate a tensiunii şi a pulsului. Hipotensiunea şi tahicardia din primele ore se datoresc hemoragiilor albe, pierderilor lichidiene cât şi a eliberării de substanţe hipotensoare (kalidina, bradilina) de către pancreas.

Tulburării neuro-psihice - apar sub forma unui sindrom confuzional, cu agitaţii psiho-motorii, delir acut, tremurături, sindrom depresiv anxios şi mioclonii.

Oligoanuria - expresia cea mai frecventă este albuminuria simplă ce apare la 2-3 zile de al debut, apoi apare cilindruria, leucocitouria, hematuria şi anuria. Colapsul circulator compromite funcţia renală prin diminuarea sau chiar oprirea circulaţiei renale.

Şocul - apare în 12-15% din cazurile de pancreatită acută mai ales în cele necrotico-hemoragice. Şocul se instalează repede şi este foarte grav. Acesta se datoreşte următorilor factori:

- durerea, datorită edemului de la nivelul lojii pancreatice, scade volemia;

15

- tonusul simpatic crescut şi nivelul ridicat de catecolamină din sânge modifică sensul şi ritmul metabolic al organismului;

- interesarea formaţiunilor nervoase vegetative din loja pancreatică şi vecinătatea ei, prin edem, stază duodenală sau portală, explică răsunetul circulator general al modificărilor locale;septicemia enzimatico-umorală determină leziuni la nivelul inimii, ficatului, rinichiului, creierului, care şi aşa sunt suferinde de pe urma hipoxiei;

- tulburări cardiace - când bolnavul are în antecedente o suferinţă miocardică va suporta greu pancreatita.

Modificările de şoc au repercusiuni asupra miocardului: pot surveni spasmul coronarian cu modificări ale EKG-ului şi crize de angină pectorală. Odată începută componenta circulatorie a şocului, se dezvoltă şi se agravează progresiv. Starea de şoc compensat, la început prezintă fizionomie de spaimă a bolnavului, trăsături crispatice de suferinţă şi teamă, buze şi obrajii roşii cu puls rar şi cu tensiunea arterială uşor ridicată. In faza de şoc decompensat se întâlnesc următoarele semne: ochii înfundaţi şi încercănaţi, privire fixă, transpiraţii reci pe frunte, puls mic şi rapid (120-140), temperatura normală sau uşor ridicată, tensiunea arterială coborâtă, agitaţie, confuzie.

Semne fizice:a) Inspecţia - se observă o distensie abdominală uniformă sau

localizată în epigastru, hipocondrul drept sau stâng. Instalarea precoce ameteorismului abdominal la un bolnav care acuză o durere epigastricăviolentă, dispnee, HTA reprezintă un important indiciu în diagnostic.Respiraţia abdominală este prezentă. Pe suprafaţa ventrală a pereteluiabdominal nu se desfăşoară undele peristalitice. Pot apare pete achimotice înregiunea ombilicală şi în flancuri, asociate cu edem. Aceste pete semnificăleziuni necrotico-hemoragice.

- percuţia - este dureroasă în epigastru, hipocondrul dreptsau stâng. Adeseori percuţia relevă o zonă cu sonoritate situată transversal înabdomenul superior. Această sonoritate este dată de distensia colonuluitransvers, consecutivă pătrunderii enzimelor în foiţele mezocolonului.

b) Palparea - pune în valoare o durere difuză mai mare în epigastru şi în hipocondrul drept. Abdomenul nu se apără cu toate că există o uşoară rezistenţă la tuşeul rectal sau vaginal, în prezenţa ascitei, fundul de sac peritoneal poate fi mai destins şi uşor sensibil.

c) Auscultaţia abdomenului - pancreatitele acute sunt însoţite de o linişte abdominală desăvârşită. Nu se percep zgomote hidro-aerice şi nici alte tonalităţi datorită ileusului parolitic.

d) Alte semne fizice:- revărsatul pleural apare mei ales în stânga, apare precoce în

primele 3-4 zile de la debut; aspectul este sero-fibros precoce, adeseori hemoragie, cu un bogat conţinut enzimatic;

- rodificări pulmonare - apar imagini nodulare, pneumonice, bronhopulmonare atalectezice;

- durere violentă;- dispnee expiratorie cu roşeaţa feţei prin descărnare cu

histamină;- absenţa contracturii abdominale şi persistenţa motilitaţii

16

hepatice;- HTA pasageră.

Această tetradă seniologică a pancreatitei acute constituie un sindrom de alarmă care într-un abdomen acut impune căutarea altor semne umorale şi radiologice, centrale spre pancreas.

DIAGNOSTIC CLINICSe bazează pe durerea violentă epigastrică, dispneea aspatiformă,

meteorismul abdominal cu motilitate hepatică prezentă şi croşeul hipertensiv.Antecedentele biliare, alcoolice, terenul subpreponderal reprezintă

elemente valoroase în contextul celorlalte semne care pot orienta diagnosticul. Examenul clinic obiectiv pune în evidenţă, într-un număr important de cazuri grave, o stare de şoc (AV rapid, tegumente umede şi reci). Icterul este prezent numai în cazuri rare şi în special la bolnavii la care pancreatita acută complică sau evoluează concomitent cu afecţiuni acute biliare, îndeosebi litiazice.

Apărarea musculară cu localizare în abdomenul superior este discretă, de obicei lipseşte şi numai excepţional de rar poare realiza abdomenul de lemn. Sensibilitatea de decompresie este mai frecvent întâlnit la bolnavii cu ileus paralitic concomitent. Distensia abdominală localizată mai ales în epigastru şi în abdomenul mijlociu este un alt semn obiectiv prezent într-o pătrime din cauze. în 10-20% din cazuri, palparea pune în evidenţă o masă tumorală sensibilă cu consistenţă de organ, localizată în epigastru. într-un număr important de cazuri, examenul obiectiv poate pune în evidenţă modificări pulmonare de tip atelectezic, pneumonie localizate mai ales la baze şi în special în baza stângă. Lichidul pleural apare precoce putând fi pus în evidenţă chiar în prima zi de debut. în rare cazuri, bolnavii prezintă o coloraţie particulară a tegumentelor, de la brun-albăstrui, la galben brun, dată de echimoze ce se găsesc în diferite faze de evoluţie, localizate pe flancuri şi în special p e s tânga (semnul Gray-Turner) sau în regiunea ombilicală (semnul Cullen).

Aceste semne nu sunt specifice şi apar tardiv, la 577 zile de al debutul bolii. Formarea petelor echimotice se explică prin acţiunea de digestie a ţesuturilor de către sucul pancreatic, care difuzează în peretele abdominal prin intermediul epiplonului gastro-hepatic şi a ligamentului rotund sau mai rar prin resorbţia lichidului peritoneal sanguinolent generat de necroza hemoragică a pancreasului. Temperatura corpului depăşeşte rareori 38.9°C. Rareori se instalează o tromboflebită a membrelor inferioare şi tot rareori steatonecroza nodulară subcutanată, care se aseamănă cu eritemul nodos sau boala Webber-Christian (panicula nodulară febrilă recidivantă) în care poate evolua cu poliartrită sau dureri osoase.

DIAGNOSTIC PARACLINICSemnele de laborator necesare diagnosticului sunt analize de rutină dar

de mare valoare:a. HLG şi VSH - în majoritatea cazurilor se constată o

hiperleucocitoză cuprinsă între 10000 şi 30000 cu neutrofilele înjur de 80% şilimpofmie constantă. Hiperleucocitoză apare în primele ore de la instalareapancreatitei şi revine rapid la normal în caz de vindecare. Când aceastapersistă este un semn de prognostic grav. In cazul în care vărsăturile sunt

17

abundente şi când evoluează cu revărsat pleural şi peritoneal Ht este crescut ladebut din cauza hemoglobinei care oscilează în jur de 99% şi care nu esteîntotdeauna corelată cu intensitatea hemoragiei intrapancreatice. VSH-ul estecrescut în majoritatea cazurilor.

b. Testele enzimatice - amilazenie, amilazurie, ca şi amilazele dinlichidul pleural şi peritoneal sunt crescute. Hipermilazemia este semnul delaborator cel mai valoros pentru diagnosticul pancreatitei acute. Concentraţiaamilazei serice depăşeşte de 3-5 ori concentraţia normală, apare precoce şirevine la valorile normale după 3-4 zile. Persistenţa ei peste 10 zile sugereazăfie continuarea procesului inflamator pancreatic, fie evoluţia acestuia cătreformarea de pseudochisturi, fie apariţia revărsatului pleural sau peritoneal(ascită). In aceste două eventualităţi se constată o creştere a amilazei dinlichidul din revărsatul pleural sau peritoneal extras din puncţii expiratori.Revenirea rapidă la normal a amilazei este legată fie de remisia procesuluiinflamator pancreatic, fie de necroza totală a pancreasului (care nu mai poatesintetiza amilaza). Creşterea amilazuriei la valori de până la 5 ori valoareanormală se întâlneşte şi în afecţiuni acute extrapancreatice (ulcer perforat,colecistită acută, ocluzie intestinală, infarct intestinal, sarcină ectopică ruptă)ca şi după administrarea de opiacee, cortizonice şi diuretice. Hiperamilazemia este însoţită de hiperamilazurie. Concentraţia urinară a amilazei atinge valori de 3 ori mai mari în sânge şi revine la normal mai lent decât amilazemia (în interval de 1-2 săptămâni). Persistenţa hiperamilazuriei câteva zile dupănormalizarea amilazemiei conferă acestuia o valoare diagnostică deosebită,ajungându-se la următoarea concluzie:

- amilaze sanguine crescute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale normale, în faze de debut înseamnă o pancreatită acută endinoasă;

- amilaze sanguine scăzute, analize urinare crescute, analize duodenale normale sau în creştere înseamnă o pancreatită acută edematoasă sau hemoragică segmentară cu evoluţie favorabilă;

- amilaze sanguine crescute, amilaze urinare crescute, amilaze duodenale scăzute înseamnă o pancreatită acută evolutivă în puseu;

- amilaze sanguine crescute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale crescute sau în limitele normale înseamnă o pancreatită acută cu insuficentă renală;

- amilaze sanguine scăzute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale scăzute înseamnă o pancreatită acută necrotico-hemoragică totală difuză cu prognostic grav.

Analiza statistica globala a unor studii publicate a relevat ca sensibilitatea amilazelor serice in diagnosticul pancreatitei acute este de 83% (interval cuprins intre 81 si 85%). Amilaza pancreatica are o sensibilitate apropiata de cea a lipazei (95%), ambele avand o sensibilitate mult mai mare decat a amilazelor totale in diagnosticul pancreatitei acute.

Amilaze totale

83% 81-85%

18

Amilaza pancreatica

94% 92-97%

Lipaza 95% 92-98%

c. Glicemia - în aproximativ 25-75% din cazuri se constată ohiperglicemie moderată (1.5-2%) şi tranzitorie, însoţită de glicozurie într-oproporţie de 8-35% din cazuri.

Hiperglicemia s-ar explica prin eliberarea de glucagon din celulele alpha ale pancreasului endocrin. In unele cazuri (5-19%), se constată o hiperglicemie prin creşterea concentraţiei serice, a grăsimilor neutre. Este vorba de o hiperglicemie anterioară pancreatitei acute, fie de o tulburare latentă a metabolismului lipidic relevată de pancreatita acută.

d. Testele hepatice - în pancreatita acută se constată o hiperbiolierubinemie ca şi o creştere a fosfatazei alcaline. In pancreatita acută alcoolicăse constată în afară de creşterea bilirubinemiei, alterarea altor teste funcţionalehepatice. Fibrinogenul seric este crescut, iar menţinerea lui peste 2 săptămâniarată apariţia unor complicaţii.

e. Ionograma serică - avem o hipcalcemie serică, prezentă începândde cea de-a doua zi a evoluţiei. Hipocalcemia serică este legată de procesulnarcotic (depunere de calciu în zonele de steanonecroză), de eliberareaglucagonului din celulele alpha ale pancreasului endocrin. Se mai poateconstata scăderea concentraţiei de magneziu seric, a hiponatrimiei şihipotalemiei care sunt tulburări electrolitice fără valoare de diagnostic.

Semnele radiologice - nici un examen radiologie nu ne furnizează semne directe de pancreatită acută.

a. Abdominală pe gol - este utilă din două considerente: punerea în evidenţă a unor semne indirecte de pancreatită acută şi excluderea semnelor directe de ulcer perforat, ocluzie intestinală sau a unor semne ale altor afecţiuni cu care pancreatita acută poate fi confundată.

Semnele indirecte ale pancreatitei acute se produc prin diferite mecanisme, cele mai importante fiind creşterea în volum a pancreasului, acţiunea iritantă a sucului pancreatic asupra ţesuturilor şi a organelor din jur. Duodenul prezintă o retenţie gazoasă cu o imagine transparentă care desenează bulbul duodenal. La nivelul intestinului subţire se observă imagini de ileus parolitic. La nivelul colonului transvers se observă frecvent o distensie gazoasă sau imagini de amputaţie colică. Semnele directe sunt reprezentate de: vizualizarea pancreasului sub forma unei umbre rotunjite situată ventral faţă de primele vertebre lombare; apare o zonă de opacitate a părţilor situate între stomac şi colon; vizualizarea unor calcifieri pe proiecţia pancreasului sau a unor calculi radio-opaci în zona colicitică care evocă o pancreatită acută de etiologie biliară.

b. Examen radiologie baritat - dacă starea bolnavului permite, se vaînlătura bănuiala unei perforaţii ulceroase.

19

c. Pancreotografia - metodă care permite studiul căilor excretoareale pancreasului prin cateterismul canalului Wirsung.

d. Explorări ecografice - pot aduce un aport substanţial îndiagnosticare complicaţiilor pancreatitei acute.

e. Tomografia - arată o mărime în volum a pancreasului şi oinvazie a pneurilor fasciale.

f. Laparascopia - poate fi practicată în urgentă, fiind scutită deriscuri. Nu este indicată la bolnavii în stare de colaps.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALSe face cu:Sindroame peritonale acute:

- perforaţia ulcerului gastric sau duodenal: hipotensiunea arterială fără pneumoperiteneu, dureri în etajul superior şi meteorism;

- perforaţia vezicii biliare: durere în hipocondrul drept, febră la debut, contractură parietală;

- perforaţia apendicului: dureri epigastrice sau periombilicale, meteorism - reacţie peritoneală generalizată, contractură parietală difuză;

- peritonite acute primitive: durere difuză, contractură parietală generalizată, ileus parolitic total, pozitivarea tuşeului rectal;

- ocluzie intestinală: prezenţa imaginilor de pneumocoledoc sau pneumocolecist, evoluţia în doi timpi, cu un interval de acalmie;

- colecistite acute: intensitatea durerii (este mai etenuată), icter, manifestări cardio-vasculare abia schiţate, sindrom infecţios;

- apendicite acute;- sarcină tubară ruptă: tulburări de ciclu, pierderi sanguine pe

cale vaginală, bombarea fundurilor de sac vaginale, durere în hipogastric cu iradiere în umărul drept sau stâng.

Revărsări peritonale:- Revărsat sanguin - durere, tablou hemoragie, bombare

lombară;- Revărsat biliar - şoc grav, precoce, tendinţă de colaps vascular;

Revărsat limfatic - poate irita formaţiunile nervoase ale plexului solar, dureri vii epigastrice rezistente la calmantele obişnuite şi colaps vascular.

Boli medicale acute:- Infarctul miocardic acut - antecedente coronariene, caracterul

constructiv al durerii, starea de şoc precoce, creşterea TGO, TGP, modificări EKG;

- Insuficenţă renală acută -dureri mari localizate în etajul mezocolic cu iradieri în regiunile lombare, greţuri, diaree, HTA, cedează la corticoizi.

FORME CLINICEForme simptomatice:

- forma de masă de colecistită: cu durere în hipocondrul drept cu iradiere dorsală, greţuri, vărsături, subicter;

- forma ocluzională: cu dureri mari, vărsături frecvente şi 20

abundente, sistarea tranzitului intestinal;- forma gastrologică.

Forme evolutive:- forma supraacută: caracterizată prin triada durere brutală -

vărsături - stare gravă de şoc, cu evoluţie gravă;- forma subacută: forma cea mai frecventă şi are ca substrat

lezional endemul pancreatic;- forma recidivantă: caracterizată printr-un interval de acalmie,

se acitizează după aceea;Forme asociate:

- pancreatită acută cu manifestări miocardice: în cursul pancreatitei acute se pot dezvolta la nivelul miocardului fenomene ischemice;

- pancreatită acută cu manifestări renale: poate apare oligurie, cu moarte rapidă, oliganurie de durată cu deces în 20-25 de zile; oliganurie cu evoluţie imediat favorabilă, uremie cu sau fără comă uremică;

- pancreatită acută cu manifestări neuropsihice: apariţia acestor manifestări în primele 3-5 zile de la evoluţie ridică problema terenului epilic sau a unor tulburări în metabolismul lor.

Forme etiologice:- pancreatită acută şi litiaza biliară;- pancreatita acută şi alcoolismul;- pancreatita acută şi sarcina;- pancreatita acută postoperatorie.

Clasificarea formelor clinice de pancreatită acută (clasificarea Ulm)

pancreatita interstiţială edematoasă 71% pancreatita necrotică necroză sterilă necroză infectată

21% 68% 32%

abcesul pancreatic 3% pseudochistul de pancreas 6%

EVOLUŢIE- SCORURI DE SEVERITATE

Evoluţia este imprevizibilă:- Spre vindecare: pancreatitele acute cu leziuni necrotice

limitate, tratate precoce şi corect pot evolua favorabil; pe plan clinic, evoluţia

benignă este anunţată de dispariţia durerii, de reluarea tranzitului, de ameliorarea stării generale;

- Evoluţia gravă: oligoanuria, dezechilibrul hidrominal, hipocalcemia, hipomagnezemia, hipertensiunea şi agitaţia psihomotorie anunţă decesul;

- Evoluţia spre cronicizare: pancreatitele cronice reprezintă un 21

stadiu evolutiv al pancreatitelor edematoase şi al celor cu focare de necroză.

Tabelul VI: Scorul Ranson

La internare

Vârsta > 65 ani Leucocitoză > 16.000/mmc TGP > 250 UI Glicemie > 10 mmoli/L

La 48 ore

Scăderea Ht peste 10% Creşterea ureei sanguine > 0,9 mmoli/L Ca seric < 2 mmoli/L PaO2 < 60 mmHg Deficit de baze > 4 mmoli/L Sechestrare lichidiană > 6L

Varsta >50 aniAlbuminemia < 32 g/lLeucocitoza > 15 000/mmcLDH >600 UIGlicemie > 10 mmoli/LCa seric < mmoli/LPaO2 , 60 mmHgUree sanguina > 16 mmol/L

COMPLICAŢIIComplicaţii vitale:

- hemoragii digestive;- hemoragii extradigestive;- perforaţii viscerale (duodenale, gastrice, colice);- infarctul mezenteric şi plenic;

- necroza coledonului distal. Complicaţii majore:

- sechestrul pancreatic;- supuraţia focarelor de necroză;- abcesul pancreatic;

- stenoza duodenală prin hematom introneural.

TRATAMENTîndepărtarea durerii. Durerea este însoţită de vasoconstricţii ale arterelor

coronare dar mai ales a celor pancreatice. Se combate cu:- Procaină: se administrează i.v., discontinuu, lent, în cantitate de 10

ml, în soluţie de glucoza (lg / 24h); se vor supraveghea permanent P, TA sau apariţia unor semne de alergie;

22

- Mialgin: se administrează dizolvat în 8 ml ser fiziologic i.v., câte 20 mg la 3 h sau i.m., 1 ml la 6 h;

- Atropină: 0.5-1 mg la 3-5 h;- Papaverina: 80 mg (2 fiole) la 4 h i.m. sau 40 mg la 2 h;- Nitroglicerină: 2-3 tablete sublingual, reduce efectul spastic al

Mialginului;- Perfuzie cu Xilină: 1% în doze de 2-3 g/24 h, vehiculată în SG 5%

(20 ml/250 ml SG 5%) în ritm de 4-6 picături / min sau 6-8 picături / min.Reechilibrarea hemodinamică. Este în funcţie de rezultatul

analizelor de laborator şi după caz, se pot administra:- Sânge izo-grup Rh;- Plasmă proaspătă;- Dextram 70;- Imc 300 mg/zi timp de 3 zile.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice. Se va face în raport cu rezultatele ionogramei şi în pancreatitele acute în care hipocalcemia este scăzută. Se va administra: gluconat de calciu, i.v., în doză de 20 ml/24 h. se va face bilanţul ingesta-excreta.

Corectarea glicemiei. Se va face cu Insulina şi cu controlul glicemiei la6h.

Suprimarea secreţiei pancreatice. Se recomandă repaus digestiv absolut, aspiraţie nazo-gastrică şi administrare de Atropină 0.3-0.6 mg/6 h.

Tratamentul antiinfecţios. Scopul administrării antibioticelor este preventiv. Se poate administra:

- Kanamicină lg/zi;- Ampicilina 4g/zi;- Penicilină 4 mil-8mil u.i./zi;- Oxacilină 2-4g/zi;- Gentamicină 80 mg, 2-3 f/zi;- Cefalosporine (Kefurox 3g/zi, Rocephine 2g/zi). Tratamentul

medical poate avea durata de 6-8 zile sub o strictă supraveghere medicală. Eficacitatea tratamentului se traduce prin: dispariţia şocului şi a durerii abdominale; revetvkea la ivoimal a amfo&loî de \ab«îator, dispariţia semnelor clinice; îmbunătăţirea stării generale.

Tratamentul chirurgical. Se face doar dacă tratamentul medical nu dă rezultate şi între timp pot apărea complicaţii. Se face rezecţie pancreatică şi intervenţie de drenaj, lonaj a cavităţii peritoneale.

De notat ca o modalitate de tratament este si abordul endoscopic in pancreatita acuta de cauza biliara si aici atasez o experienta statistica pe 28 de cazuri.

Analiza tabelurilor de mai jos concluzioneaza ca abordul miniinvaziv in pancreatita acuta poate fi luaut in consideratie, el nemodificind morbiditatea si nedeterminind cresterea complicatiilor.

Caracteristicile loturilor studiate.

23

Lotul A Lotul BSemnificatie

Virsta medie (ani) 56 ± 13 57 ± 16 NSMediana virstei (ani) 57 57

NSRaport barbati/femei 0,64 0,55

NSRisc ASA IV 7% 1,8% NSAngiocolita 3,5% 6,6% NSDrenaj biliar extern 7% 33% p<0,01Litiaza de CBP 50% 100% p<0,001Cazuri cu sfincterotomii 71% 94% p<0,001Needle Knife papilotom 35% 13% p<0,05

Principalii parametri tinta urmariti

Lotul A Lotul B Semnificatie

Colangiografii reusite 96% 97% NSSfincterotomii reusite 100% 91% NSClearance endoscopic 92% 80% NSNr. proceduri/pacient 1,14 1,22 NSMorbiditate endoscopie 10,7% 5,6% NSMortalitate 3,5% 1,8% NSMedia spitalizarii (zile) 13 ± 7 12 ± 9,5 NS

In al doilea tabel redăm comparativ principalii parametrii ţintă urmăriţi. Ei definesc abordul endoscopic sub aspectul eficacitaţii şi al riscului de iatrogenie.

Din cei 28 de pacienţi cu PAB, 9 (32%) au fost abordaţi în urgenţă (mai puţin de 24 de ore de la internare) în plin puseu inflamator acut. Alţi 5 (18%) bolnavi au fost abordaţi într-un interval de timp de 24-72 ore de la internare, când procesul inflamator pancreatic era în declin, iar 14 (50%) după remisia acestuia.

PROGNOSTIC

Prognosticul este condiţionat de etiologie, formă de manifestare şi evoluţie, de anumite tare organice câştigate sau de anumite complicaţii intercurente. In formele necrotico-hemoragice prognosticul este rezervat fiind condiţionat de mai mulţi factori: precocitatea diagnosticului, gradul de întindere al necrozei, starea anterioară a pancreasului şi corectitudinea tratamentului.In drama enzimatică abdominală, formarea prognosticului nu înseamnă să nu uităm axioma: nici cea mai gravă boală nu este întotdeauna fără speranţă şi nici

24

cea mai uşoară nu este lipsită de pericole sau surprize neplăcute.

CAPITOLUL III

PLANURI DE ÎNGRIJIRE

CAZ I

Nume: B., Prenume: T.Vârsta: 41 aniSex: masculinStare civilă: căsătoritOcupaţie: inginerStare materială: locuieşte împreună cu soţie şi copilul într-un apartament cu3 camere, în Bucureşti.Naţionalitate: românReligie: ortodoxObişnuinţe de viaţă: - alcool (vin, bere) cea. 500 ml / zi;

- consumă cafea - ocazional;- fumează aprox. 1 pachet ţigări/zi;

apetit exagerat (consumă multe grăsimi).Semne particulare: nu prezintă.Antecedente: neagă.Semne particulare: Greutate: 91 kg, înălţime 1.72 mTA = 90/60 mmHg, P = 108 b/min, R = 22 r/minDiagnosticul internării: pancreatită acută.Motivele internării: durei abdominale violente, greţuri, vărsături,

(bilioalimentare = 300 ml), dispnee (expiratorie), hipotensiune arterială, tahicardie, tegumente umede şi reci.

Istoricul bolii: din relatările pacientului reiese că evenimentul a avut loc după o masă copioasă şi stropită cu alcool din abundenţă, a debutat brusc cu dureri violente localizate în epigastru, ulterior au difuzat în bară şi au crescut în intensitate, asociate cu greţuri şi vărsături bilioalimentare. Pacientul este agitat, durere la palpare, profundă şi difuză, cu maximum de intensitate în hipocondrul drept şi epigastru.

Nevoi afectate:1. Nevoia de a comunica.2. Nevoia de a elimina.3. Nevoia de a mânca şi a bea.4. Nevoia de a evita pericolele.5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre.6. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.7. Nevoia de a dormi şi a se odihni.8. Nevoia de a se mobiliza şi de a avea o bună postură.9. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.

25

10. Nevoia de respira.11 .Nevoia de a se recrea. 12.Nevoia de a învăţa.

26

Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTA

Data Ora

Probleme de îngrijiri

Obiective Intervenţii5

Evaluare

30.04 Ora7

Nevoia de a comunicaD.I.Comunicare deficitaradatorită anxietate şiagitaţie;

Calmarea durerilor pentru ca pacientul să poată comunica şi să fie echilibrat psihic;

-bolnavul este adus cu salvarea la tirajchirurgie;-explic bolnavului necesitatea internării şieficacitatea tratamentului;-pregătesc fizic şi psihic bolnavul pentruintervenţii;-la indicaţia medicului administrez:

Algocalmin f 1 i.m.;- Metoclopramid f 1 i.m.;

-transport bolnavul cu căruciorul în secţiade ATI;-asigur un microclimat favorabil în salon(aerisesc salonul, schimb lenjeria patului,temperatura salonului normală);-explic bolnavului poziţia de decubit lateraldrept pentru calmarea durerii;-imobilizez bolnavul la pat (repaus totalfizic şi digestiv);-îi montez bolnavului o sondă gastrică;

-diminuarea anxietăţii; -diminuarea durerilor, -temperatura salonului 20°C; poziţie confortabilă în pat;

Pacient: B.T., 41 ani, Bucureşti Ziua l

27

Ora830

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită vărsăturilor(v=100mlbioalimentare);anxietăţii; mictiuni =400 ml/8h şi scaunuluipe care nu îl are;

-Bolnavul să nu mai prezinte vărsături; -Bolnavul să-şi satisfacă nevoile fiziologice la pat;

-asigur bolnavului o poziţie semişezândă întimpul vărsăturii;-ofer bolnavului un pahar cu apă pentruefectuarea igienei cavităţii bucale;-la indicaţia medicului montez bolnavului osondă nazo-gastrică pentru colectareaconţinutului gastric;-explic bolnavului necesitatea imobilizăriila pat şi satisfacerea nevoilor fiziologice lapat;-ofer bolnavului un urinar pentru amictiona;-golesc conţinutul urinarului într-un borcangradat (pentru bilanţul de 24 h);

-bolnavul nu mai prezintă vărsăturii; -VP 300 ml (bilioalimentar); -mictionează spontan 500 ml/8h; - nu prezintă scaun dar tranzitul intestinal este prezent (gaze);

28

Ora 9 Nevoia de a bea şi dea mâncaD.I.Repaus digestivdatorat greaţurilor sivărsaturilor;

Echilibrarea hidroelectrolitică a pacientului

-explic bolnavului necesitatea repausuluidigestiv şi importanţa păstrării sondei nazo-gastrice;-explic bolnavului tratamentul intravenos;-la indicaţia medicului administrez:-PEV SG 10%-1500 ml;-PEVSF-lOOOml;-Ampicilina i.v./48 h;-Zantac 1 f I.v.;-Algocalmin 2 f i.v.;-Papaverină 1 f/8 h i.m.;-Metroclopramid 1 f; -se menţine sonda nazo-gastrica şi perfuzia endo-venoasă;-supravegherea sondei nazo-gastric şi perfuziei endo-venoasă -efectuăm tratamentul conform FO;

- pacientul respectă repausul digestiv si este echilibrat hidroelectrolitic;

29

Ora11

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate fată depericole datorită durerii şi anxietăţii prezenta complicaţii, şoc, cronicizare, HDS, infarct mezenteric;

-Calmareadurerii;-Prevenireacomplicaţiilor;-Reducereaanxietăţii;

-măsor şi notez în FO funcţiile vitale; -explic bolnavului poziţia de decubit lateral pentru calmarea durerii; -la indicaţia medicului recoltez:Ht, Hb, L, glicemie, amilazamie;

-durerile s-audiminuat;-TA= 120/60mmHg;-P= 100 b/min

30

Ora1230

Nevoia de a menţinetegumentele curate şiintegreD.I.Risc potenţial dealterare a integrităţiipielii prin tegumenteumede şi reci;

Bolnavul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate;

-aplic compresă cu ceai îndulcit pe buzelebolnavului;-schimb lenjeria de corp şi de pat;-efectuez toaleta pe regiuni şi-1 ajut să-ţitaie unghiile;

- bolnavul prezintă tegumente şi mucoase normal colorate, curate şi umede;

Ora14

Nevoia de a dormi şi ase odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat dedurere şi anxietate;

-Bolnavul să prezinte un somn cantitativ şi calitativ; -Calmarea durerilor;

-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon; -poziţionez bolnavul în decubit lateral stâng; -la indicaţia medicului administrez:-Algocalmin f i.v.;-Diazepam f i.m.;-Papaverină f i.v.

-diminuarea durerilor în urma calmantelor; -somn eficient;

31

Predare de tură

-supravegherea bolnavului;-supravegherea funcţiilor vitale;-efectuarea tratamentului conform FO;-deservirea pacientului la pat pentru nevoile fiziologice;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-prevenirea complicaţiilor;

32

Pacient: B.T., 41 ani, Bucureşti Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂ

Ziua II

Data Ora


Obiective Intervenţii Evaluare

31.04 Ora 7

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate fată depericole datorităanxietăţii producândrisc de complicaţii;

Pregătirea fizicăşi psihică apacientuluipentruintervenţiachirurgicală.

-explic bolnavului necesitatea intervenţieichirurgicale;-familiarizez bolnavul cu manevrele ce vorfi efectuate;-recuperez rezultatul analizelor;-pregătesc tegumentele în zona în care seva face intervenţia chirurgicală;-măsor funcţiile vitale;-transport bolnavul la sala de operaţii cucăruciorul;

-rezultatul analizelor: -Ht = 41.4%; -Hb=13.6%; L= 12000 mmc; Glicemie = 1.86 Amilaze = 317 uw; TA = 120/60 mmHg; P = 88 b/min; R = 18 r/min; -pacientul este pregătit fizic şi psihic pentru intervenţie chirurgicală

33

Ora 8-10 S.O. Anestezie generală - operaţie - colecistectomie

Ora11

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate fată depericole datorităanxietăţii şi risc decomplicaţiipostoperatorii;

-Asigurarea unuiclimat favorabilpostoperator;-Evitareaapariţieicomplicaţiilor;

-transport bolnavul în salon cu targa înpoziţie de decubit dorsal cu capul într-oparte;-asigur un climat favorabil în salon(aerisesc, schimb lenjeria, temperaturanormală);-asiguram pacientului repaus fizic si psihicla pat,-supreveghez poziţia bolnavului în pat,poziţie de decubit dorsal cu capul într-oparte;

T salon = 20°C;TA =120/60mmHg;P = 88 b/min,R = 16 r/min;Dj = 50 ml;Asp = 50 ml;D=100ml;S = 0;- pacientuluiprezintă faciesnormal colorat;

Orali30

Nevoia de a respiraD.IIneficientă respiratoriecauzatăde secreţiilebuco-faringiene.

Pacientul să respire eficient şi spontan.

-aspir secreţiile buco-faringiene;-la indicaţia medicului administrez oxigenendo-nazal intermitent 4-6 l/h;

-bolnavul respiră eficient;

34

Ora12

Nevoia de a bea şi amâncaD.IDisconfort digestivdatorat greţurilor.

-Bolnavul să fieechilibrathidroelectrolitic;-Combatereagreţurilor;

-măsor şi notez în FO valorile funcţiilorvitale;-aplic o compresă îmbibată cu ceaineîndulcit pe buzele bolnavului;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-PEV SG5%- 1500 ml;-PEV SF-lOOOml;-PEV Manitol 20% - 100 ml;-Zantac f i.v.;-Gentamicină f i.v.;-Rocephine gl i.v.;-Metroclopramid f i.v.;-Algocalmin f i.v.;-Fenobarbital f i.m.; -supravegherea perfuziei endo-venoase;

-bolnavul nu prezintă semne de dezhidratare; TA= 120/60 mmHg; P= 88 b/min; R= 17 r/min;Dj= 300 ml; Asp= 600 ml;

Ora13

Nevoia de a se mişcaşi a avea o bunăposturăD.IMobilizare deficitaracauzată de prezenţatuburilor de dren şi adurerii.

Pacienutul să prezinte mobilizare pasivă;

- educam pacienta pentru respectareapoziţiei de repaus si odihna,-ajut bolnavul să se aşeze în decubitullateral drept;-aşez perna sub capul bolnavului;

-bolnavul este mobilizat pasiv la pat,

35

Ora14

Nevoia de a dormi şi ase odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat dedurere;

-Bolnavul să prezinte un somn cantitativ şi calitativ; -Calmarea durerilor;

-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon; -ajut bolnavul să se aşeze în decubit dorsal; - administram medicatia prescrisa de medic respectând dozele prescrise, modul si orarul de administare:-Algocalmin f i.v.;-Metroclopramid f i.v.;-Mialgin 30 mg divizat i.v.;

-diminuareadurerilor în urmacalmantelor;-pa cientul prezintăun somn eficient;

36

Predare de tură

-supravegherea bolnavului;-supravegherea funcţiilor vitale;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-efectuarea tratamentului conform FO;-supravegherea sondei nazo-gastrice şi a tuburilor de dren; Asp=600ml/24h, Dj= 3000 ml/24h;-mobilizarea pasivă la pat;-evitarea complicaţiilor;-tapotarea, fricţionarea cu alcool şi pudră de talc la schimbarea poziţiei;-deservirea pacientului la pat pentru nevoile fiziologice;-respectarea repausului digestiv postoperator.

37

Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂ

Prima zi postoperator

Data Ora



Pacient: B.T., 41 ani, Bucureşti Ziua III

38

01.05 ora 7

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Alterarea confortuluidatorită durerii şianxietăţii•>

Risc de soc hemoragie prin pierdere de sânge datorata intervenţiei chirurgicale.

Ameliorarea disconfortului prin reducerea crizelor de durere şi a anxietăţii Combaterea socului hemoragie.

- asiguram pacientei repaus fizic si psihic lapat;

asiguram condiţii de microclimat (temperatura, luminozitate), curăţenie, lenjerie;- reducem anxietatea si depresia pacienteiprin evitarea izolării si singurătăţii, redareasperanţei in recuperare si insanatosire, princomunicarea nevoilor;-explic bolnavului necesitatea tuburilor de dren şi refacerea pansamentului zilnic; -măsor şi notez funcţiile vitale; -efectuez toaleta plăgii operatorii şi a tuburilor de dren;- comunicam medicului eventualele valoriperturbate pentru funcţii vitale,dezechilibru hidroelectrolitic;-la indicaţia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, uree;

- durerea s-aameliorat;- pacienta afişeazăincredere fata depersonal;-pansamentul plăgii operatorii nu este îmbibat;-TA= 120/60 mmhg; -P=88 b/min; R= 18 r/min;

39

Ora 8 Nevoia de a menţinetemperatura corpuluiconstantăD.I.Alterarea confortuluidatorită subfebrilităţii(T=370C) şi anxietăţii;

Restabilirea funcţiei de termoreglare;

-aplic bolnavului o compresă umedă pe frunte ;- administram medicatia prescrisa de medic respectând dozele prescrise, modul si orarul de administare:-Algocalmin f i.v.;

-pacientul ş-a reluat funcţia de termoreglare: T= 36°C

Ora930

Nevoia de a semobiliza şi a avea obună posturăD.I.Posibilitatea apariţieicomplicaţiipulmonare în urmaintervenţieichirurgicale,

Prevenireacomplicaţiilorpulmonare;

-explic bolnavului necesitatea poziţie dedecubit lateral stâng;- pentru stimularea funcţiilor pielii sicirculaţiei cutanate după terminarea toaleteipacienta va fi frictionata cu alcool diluat petoata suprafaţa corpului,-masez gambele bolnavului;

-bolnavul nuprezintă încărcarepulmonară,-nu prezintă semnede atrofie musculară

40

Ora 11

Nevoia de a bea şi amâncaD.I.Repaus digestivcauzat deconduitapostoperatorie;

Hidratarea şi mineralizarea organismului;

-aplic o compresă umedă pe buzelebolnavului;-explic bolnavului importanţa repausuluidigestiv până la reluarea tranzitului;-la indicaţia medicului administrez pe 24 h:-PEv'sG10%-2000ml;-PEVSF-1500ml;-Zantac f i.v.;-Gentamicină f i.v.;-Rocephine gl i.v.;-Metroclopramid f i.v.;-Algocalmin f i.v.;-Fenobarbital f i.m.; -supraveghez PEV;respect orele de tratament conform FO; -urmăresc sonda naso-gastrică;

-bolnavul înţelege necesitatea repausului digestiv postoperator; -bolnavul nu mai prezintă buzele uscate;

Ora12

Nevoia de a respiraD.I.Ineficientărespiratorie cauzatădetahipnee R= 22 r/minşi tahicardie;P= 92 b/min;

-Restabilireafuncţiilorrespiratorii;-Calmareadurerilor;

-măsor funcţiile vitale şi le notez în FO;-explic bolnavului poziţia semişezândă cuperna sub umeri,-administrez oxigen endo-nazal;-la indicaţia medicului administrez Mialgin30 mg i.v. (divizat);

-bolnavul respirăeficient:-TA= 130/60mmHg;-P= 88 b/min;-R= 18 r/min;

41

Ora1330

Nevoia de acomunicaD.I.Alterarea comunicăriidatorita anxsietăţii şilipsei de afectivitate afamiliei,

Bolnavul să fie echilibrat psihic şi familia să-1 poată vizita;

-creez un clima de incredere incurajandpacientul si favorizând odihna,-explic bolnavului evoluţia favorabilă aoperaţiei;-facilitez vizita familiei;

-bolnavul este echilibrat psihic şi are încredere în echipa de îngrijire;

Ora14

Nevoia de a elimina D.I.Disconfort major datorită mictiuni fiziologice deficitare, aspiraţiei nazo-gastrică şi imobilizării la pat;

Bolnavul să işi satisfacă nevoile fiziologice la pat;

-explic bolnavului necesitatea imobilizăriila pat;-ofer bolnavului urinar pentru satisfacereanevoii de a mictiona;-efectuez mica toaletă după satisfacereanevoii;-golesc conţinutul urinarului într-un borcancolector pentru bilanţul de 24 h;-schimb lenjeria de corp a bolnavului şi ceade pat;

-bolnavulmicţionează spontanla pat;D= 1400 ml/24h;-bolnavul este curatşi îngrijit;-nu prezintă încăscaun cu gaze;

Ora1430

Nevoia de a dormi şia se odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat deanxietate şi durere;

Asigurarea bolnavului unui somn calitativ şi cantitativ;

-aerisesc salonul;-poziţionez bolnavul în decubit lateralstâng;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:

Mialgin 30 mg i.v. )divizat; -păstrez liniştea în salon;

-bolnavul prezintă un somn eficient;

42

Predare de tură

-supravegherea bolnavului;-supravegherea funcţiilor vitale;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-supravegherea sondei nazo-gastrice Asp= 500 ml/24 h;-supravegherea tuburilor de dren 4Dj= 24 ml/h;-mobilizarea pasivă la pat;-evitarea complicaţiilor;-tapotarea, fricţionarea cu alcool şi pudră de talc la schimbarea poziţiei;-deservirea pacientului la pat pentru nevoile fiziologice D= 1500 ml;-schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;-respectarea repausului digestiv postoperator;

43

Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂ

A treia zi postoperator

Data Ora



Evaluare

02.05 Ora 7

Nevoia de a eMtapericoleleD.I.Vulnerabilitate f^ţă depericole datorităposibilităţii apariţieicomplicaţiilorpostoperatorii indicatede disconfortulbolnavului datoritădurerii şi anxietăţii

-Schimbarea pansamentului zilnic; -Calmarea durerilor; -Scoaterea firelor la şapte zile de la operaţie;

-efectuez toaleta plăgii operatorii zilnic;-măsor funcţiile vitale şi le notez în FO;-las tuburile de dren în pansament în a 4-azi de la operaţie;-scot firele plăgii operatorii în a 7-a zi dela operaţie;-scot tuburile de dren în a 5-a zi de aloperaţie ;- administram medicatia prescrisa demedic respectând dozele prescrise, modulsi orarul de administare:-Algocalmin f i.v.;-Mialgin 30 mg I.v. (divizat);

-plaga operatorie estecurată fără supuraţie;-tuburile de dren aufost scoase în a 5-a zide la operaţie,-firele plăgiioperatorii au fostscoase în a 7-a zi dela operaţie,- funcţiile vitale suntnormale:-TA= 120/60 mmHg;-P= 80 b/min;-R=18 r/min;

Pacient: B.T., 41 ani, Bucureşti ZiuaV

44

Ora11

Nevoie de a bed Şi amâncaD.I.Disconfort digestivcauzat de re^iiîiulalimentar cu lichide,

-Bolnavul să fie echilibrat hidroelectrolitic prin regim cu lichide, -Bolnavul să

-alimentaţie hidrică în a 4-a şi a 5-a zipostoperatorie (compot, supă strecurată,ceai);-reluarea alimentaţiei complete din a 6-azi postoperatorie până la externare(brânză de vaci, ou moale, carne de pui

- bolnavul respectă regimul alimentar,

45

apoi de realimentare şi reluarea tranzitului pentru gaze;

înceapă realimentarea (supă, ceai, compot) şi reluareatranzitului pentru gaze,

fiartă sau la grătar, supă de zarzavat); - administram medicatia prescrisa de medic respectând dozele prescrise, modul si orarul de administare:-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile;-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile;-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;-Zantac f pentru 4 zile;-Gentamicină f i.v. pentru 4 zile;-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.; -explic bolnavului importanţa regimului alimenta;

Ora12

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită mictiunifiziologice deficitarecauzate deimobilizarea la pat,

Bolnavul să elimine singur şi spontan;

-aduc plosca şi urinarul la patulbolnavului în a 4-a şi a 5-a zipostoperatorie;-efectuez mica toaletă după satisfacereanevoii;-conduc bolnavul la baie în următoarele 4zile;

-bolnavul elimină spontan şi singur; -D= 1500 ml/zi; -S= 1 n/zi;

Ora13

Nevoia de a fi curat şiîngrijitD.I.Alterarea confortuluidatorită anxietăţii şidiaforezei,

-bolnavul să fie curat;-bolnavul să-şi efectueze singur igiena;

-ajut bolnavul să-şi efectueze igienacavităţii bucale;-schimb lenjeria de corp a bolnavului în a4-a şi a 5-a zi postoperatorie;-ajut bolnavul să-şi efectueze toaleta pe regiuni in urmatoarele 4 zile;- schimb lenjeria de pat a bolnavului.

-bolnavul este curat şi îngrijit;

46

Ora14

Nevoia de a se mişcaşi a avea o bunăposturăD.I.Mobilizare deficitaracauzată de prezenţatuburilor de dren şi adurerii.

-bolnavul să se mişte singur în următoarele două zile;

-ajut bolnavul să se ridice din pat şi săfacă plimbări scurte în salon în primeledouă zile;-scot tuburile de dren în a 5-a zi de aloperaţie ;-ajut bolnavul să se plimbe şi în afarasalonului în următoarele 4 zile;

-bolnavul se mobilizează singur;

Ora15

Nevoia de a se recreaD.I.neadaptarea la rol;

-bolnavul să se recreeze;

-bolnavul să se plimbe prin parculspitalului;-ofer bolnavului cărţi şi ziare;-favorizez discuţiile lui cu alţi pacienţi;-ofer posibilitatea de a asculta la radio;

-bolnavul se recreează

Ora16

Nevoia de a învăţaD.I.Lipsa cunoştinţelordespre efectuareatratamentului;

-bolnavul săînţeleagăimportanţarespectăriimedicaţiei şi aregimuluialimentar;

-explic bolnavului importanţa renunţăriila vicii (fumat, cafea, alcool);-explic bolnavului necesitatea igieneizilnice şi cum se efectuează;-explic bolnavului respectarea regimuluialimentar;

-bolnavul este cooperant, a înţeles ci acumulat cunoştinţe noi;

47

Ora17

Nevoia de a comunicaD.I.Comunicare ineficace;

-bolnavul să fieechilibrat psihicşi să comunicecu echipa deîngrijire,

-discut zilnic cu bolnavul;-favorizez discuţiile cu alţi pacienţi;anunţ familia pentru externare şi efectuezexternarea;

-bolnavul comunicaeficient cu echipa deîngrijiri,

Bilet de externare

Bolnavul internat pe 30.11.2004 cu diagnostic de pancreatită acută, pentru tratament şi investigaţii.Intervenţia chirurgicală pe 01.12.2004 care evoluează favorabil şi confirmă diagnosticul de internare. Bolnavul seexternează cu stare generală bună. Va urma în continuare evitarea efortului fizic, a umezelii, a mâncărilor picante,prăjeli, tocaturi. Regim alimentar hepatic: ouă moi, brânză proaspătă, lapte, supe şi ciorbe de zarzavat, carne de pui.Se va prezenta la control la 30 de zile de la externare.

48

CAZ II

Nume: R., Prenume: O.Vârsta: 51 aniSex: feminin.Stare civilă: căsătorită, 3 copii.Ocupaţie: gestionară.Nivel de cultură: 12 clase.Stare materială: bună (salariul ei şi al soţului).Naţionalitate: română.Religie: ortodox.Obişnuinţe de viaţă: -alcool (vin, bere) cea 300. ml/zi;-consumă cafea - 2 ceşti/zi= lOOml;-fumează 1 pachet ţigări/zi (cu filtru);Semne particulare: nu prezintă.Antecedente: fostă operaţie de hernie de disc.Diagnosticul internării: pancreatită acută.Motivele internării: dureri în etajul superior abdominal, greţuri,

vărsături (2 vărsături praudiale), abdomen meteorizat.Istoricul bolii: pacienta se internează pentru dureri abdominale

intense în etajul superior abdominal, debutul este brusc; în urmăcu 24 h au apărut vărsăturile şi durerile. Se internează de urgenţă.

Examen local: abdomen mărit de volum, dureros la palpare, apăraremusculară în etajul superior abdominal, în specialsupraombilical.Tegumente şi mucoase: normal colorate.Ţesut muscular adipos: normal ponderată.

Nevoi afectate:1. Nevoia de a comunica.2. Nevoia de a elimina.3. Nevoia de a mânca şi a bea.4. Nevoia de a evita pericolele.5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre.6. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale.7. Nevoia de a dormi şi se odihni.8. Nevoia de a se mobiliza şi de a avea o bună postură.9. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.l0.Nevoia de a respira.11 .Nevoia de a se recrea.12.Nevoia de a învăţa.

5

49

Pacient: R.O., 51 ani, Bucureşti Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂ

Ziua l

DataOra

Probleme deîngrijiri


Evaluare

17.03Ora 7

Nevoia de a comunicaD.I.Comunicare deficitarădatorită anxietăţii,agitaţiei şi durerii;

Calmareadurerilor pentruca bolnava săpoată comunicaşi să fieechilibratăpsihic;

-bolnava vine singură la spital;-explic bolnavei necesitatea internării şieficacitatea tratamentului;-pregătesc bolnava fizic şi psihic;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare: -Algocalmin f 2 i.n.;

-Metoclopramid f 1 i.m.;-transport bolnava cu căruciorul în secţia deATI;-asigur un microclimat favorabil în salon(aerisesc salonul, încălzesc salonul, lenjeriede pat curată);-explic bolnavei poziţia de decubit dorsalpentru calmarea durerilor;

-diminuareaanxietăţii;-bolnava adoptă 0poziţie confortabilă;

Ora830

Nevoia de a respiraD.I.Ineficientă respiratoriecauzată de bradipnee(R=12r/min),

-Bolnava sărespire normalşi eficient;-Reducereaanxietăţii;

-măsor şi notez funcţiile vitale;-administrez O2 pe sonda endo-nazală;-ridic bolnava cu toracele mai sus, cu pernasub umeri;

-bolnava respiră penormal şi eficient;-R= 16 r/min;P=88b/min;TA= 120/60 mmHg;

50

tahicardie(P=100B/min) şianxietate;

Ora930

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită vărsăturilor(v= 100 ml), anxietăţiiimobilizării la pat;

Diminuareadisconfortuluiprin reducereavărsăturilor şicalmareabolnavei,

-asigur bolnava o poziţie semişezândă întimpul vărsături;-ofer bolnavei o cană cu apă pentruefectuarea igienei cavităţii bucale;-la indicaţia medicului montez bolnavei osondă nazo-gEtstrică:-explic bolnavei necesitatea imobilizării lapat şi satisfacerea nevoilor fiziologice la pat;-ofer bolnavei o ploscă pentru a urina şicolectez conţinutul într-un borcan gradatpentru bilanţul de 24 h;

-bolnava nu maiprezintă vărsături;-mictioneazăspontan 300ml/6h;-tranzitul intestinaleste prezent (gaze);

Ora1030

Nevoia de a mânca şide a mâncaD.I.Repaus digestivdatorită sondei nazo-gastrică şi perfuzieiendo-venoasă;

-bolnava să fieechilibratăhidroelectrolitic5

-explic bolnavei necesitatea repausuluidigestiv şi importanţa sondei nazo-gastrice;-explic bolnavului tratamentul intravenos şieficacitatea lui;- administram medicatia p rescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administarepe 24 h:-PEV SG 10%- 1500 ml-PEV SF-l000ml;-Algocalmin 6 f i.v.;-Papaverinâ 2 f i.v.;

Ora 11-bolnava respectărepausul digestiv;-supraveghezperfuzia endo-venoasă şi efectueztratamentul conformFO;-supraveghez sondanazo-gastrică;

51

-Metroclopramid 2 f;-Ampicilina f i.v.;-Zantac f i.v.;-PEV xilină 1% 20 ml/1250 ml SG 5%(6-8 pic/min)

Ora11

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate fată depericole datoritădurerii,HTA(TA=150/70 mmHg),tahicardie(P=100b/min) şianxietate;

Calmareadurerilor şirestabilireafuncţiilor vitale;

-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;-aşez bolnava în decubit lateral drept;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Mialgin 30 mg i.v. (divizat);-la indicaţia medicului recoltez:-Ht, Hb, L;-amilaze;-Grup + Rh;-glicemie;

Ora 12-diminuareadurerilor în urmaadministrăriicalmantelor;-bolnava prezintăurmătoarele valoriale funcţiilor vitaleTA= 120/60 mmHgşi P=88 b/min;

Ora1230

Nevoia de a fi curat şiîngrijitD.I.Alterarea confortuluidatorită anxietăţii şidiaforezei;

-bolnava săprezintetegumente şimucoase curate;

-aplic o compresă cu ceai neîndulcit pebuzele bolnavei;-schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câteori este nevoie,

-bolnava este curatăşi îngrijită;

52

Ora1330

Nevoia de a dormi şi ase odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat dedurere, ce duce lainsomnii;

-bolnava săprezinte unsomnsatisfăcător;-calmareadurerilor;

-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon;-poziţionez bolnava în decubit lateral stâng;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Agocalmin f i.v.;-Diazepam f i.m.;

-durerile scad înintensitate.

53

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;-supravegherea funcţiilor vitale: TA, P, R, S, Asp;-păstrarea repausului alimentar;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-satisfacerea nevoilor fiziologice la pat D=1600 ml, S= gaze;-supravegherea sondei nazo-gastrice Asp=600 ml;-efectuez tratamentul conform FO;-evitarea complicaţiilor;-tapotarea, fricţionarea cu alcool şi pudrare cu talc.

54


Ziua II

DataOra



Evaluare

18-03Ora 7

Nevoia de a comunica D.I.Bolnava să aibăîncredere înechipa de îngrijire;Comunicare deficitară cauzată deanxietate şi agitaţie;

-explic bolnavei eficacitatea tratamentului şiimportanţa lui;-facilitez discuţiile cu alţi bolnavi din salon;-facilitez vizita familiei;-atrag încrederea bolnavei şi a familiei înechipa de îngrijire;

-bolnava areîncredere în echipade îngrijire şi esteechilibrată psihic;

55

Ora 8 Nevoia de a evita pericolele D.I.Calmareadurerilor şiechilibrarea TAVulnerabilitate faţă de pericole cauzată dedurere, anxietate,puseu HTA(TA= 160/80 mmHg)şi tahicardie(P=106b/min);

-schimb poziţia bolnavei din decubitul dorsalîn decubit lateral stâng;-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Mialgin 30 mg i.v. (divizat);

-Algocalmin f i.v.;-rezultatul analizelor recoltate;

Ora Si0

-durerile saudiminuat;-Ht= 40%;-Hb= 12.3 g%;-L= 12000 mrric;-glicemie= 2;-amilaze= 347 ui;-TA=130/80mmHg;-P= 88 b/minT

56

Ora 9 Nevoia de a bea şi dea mâncaD.I.Repaus digestivdatorită reechilibrării şi sondei nazo-gastrice;

Reechilibrareahidroelectroliticăa bolnavei,

-explic bolnavei necesitatea repausuluidigestiv;-aplic o compresă udă pe buzele bolnavei;- administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare pe 24 h;-PEV SG 10%-1500 ml;-PEV SG - 250 ml cu 20 ml Xilină 1%;-Algocalmin f i.v.;-Papaverină f i.v.;-Metroclopramid f i.v.;-Ampicilina 4 g;-Zantac f i.v.;-supraveghez perfuzia intravenoasă;-supraveghez sonda nazo-gastrică;

bolnava esteechilibratăhidroelectrolitic,

57

Ora10

Nevoia de a fi curat şiîngrijitD.I.Alterarea confortuluidatorită anxietăţii,durerii şi diaforezei;

Pacienta săprezintetegumente şimucoase curate;

-schimb lenjeria de corp a bolnavei cu unacurată;-schimb lenjeria patului;-efectuez mica toaletă a feţei şi a axilelor;-aplic o compresă umedă pe buze;- a dministram medicatia p rescrisa d e m edicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare-Algocalmin f i.v.;

-bolnava prezintătegumente curate;

Ora1030

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită micţiuniifiziologice=500ml/8hşi scunului prezent - diareic;

-Asigurareanevoilor la pat;-Să nu maiprezinte scaundiareic;

-ofer bolnavei ploscă pentru satisfacereanevoilor;-colectez urina într-un b orcan gradat p entrubilanţul de 24 h;- a dministram medicatia p rescrisa d e m edicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-per os Furazolidon 2 tb;

- bolnava prezintămicţiuni spontaneD=l500ml/24h

58

Ora1130

Nevoia de a semobilizaD.I.Mobilizare deficitară

datorită repausului lapat şi examenelorinterdisciplinare(ecografie);

Bolnava să fietransportată lacabinetul deecografie;

-bolnava să se aşeze pe cărucior pentru a otransporta la ecografie;-transport bolnava cu căruciorul la cabinet;-aşez bolnava în patul de consultaţii şi ajutmedicul să efectueze ecografia;-transport bolnava înapoi în secţie;

Rezultatulecografiei:-pancreas cuextremitate cefalicămărită în volum,-ecostructurăneomogenă şidifuză;

Ora13

Nevoia de a seîmbrăca şi dezbrăcaD.I.Disconfort majorcuzat de PEV, Asp şianxietăţii;

Diminuareaanxietăţii sischimbarealenjeriei de corpa bolnavei;

-schimb lenjeria de corp a bolnavei cuajutorul acesteia;-dezbrăcarea bolnavei o încep de la membrulliber (pe care nu are PEV), iar îmbrăcarea oîncep cu membrul mobilizat (pe care arePEV),-poziţionez bolnava în decubit lateral drept;

-bolnava are lenjeriecurată;

Ora14

Nevoia de a dormi şia se odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat dedurere, agitaţie şianzietate, ce duce lainsomnii;

Bolnava să seodihneascăsuficient;

-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon;-poziţionez bolnava în decubit lateral stâng;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:

-Mialgin 30 mg i.v. (divizat);-menţin liniştea în salon;

-bolnava prezintă unsomn satisfăcător;

59

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;-supravegherea funcţiilor vitale: TA, P, R, S, Asp;-deservirea la pat: D = 1600 ml/24 h, S = 2 diareice;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-efectuarea tratamentului conform FO;-mobilizarea activă şi pasivă la pat;-supravegherea sondei nazo-gastrice Asp = 500 ml;-prevenirea escarelor şi complicaţiilor;-tapotarea, fricţionarea cu alcool şi pudrare cu talc.

60


Ziua II

DataOra



Evaluare

19.03Ora 7

Nevoia de a evitapericolele.D.I. - vulnerabilitatefaţă de pericole;-durere;-HTA;TA= 160/80 mmHg,-tahicardie;P= 108b/min;

-Calmareadurerilor;-Restabilireafuncţiilor vitale;

-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;-poziţionez bolnava în decubit dorsal;-la indicaţia medicului administrez:-Mialgin 30 mg i.v. (divizat);-Algocalmin f i.v.;-Papaverină f i.v.;-Metoclopramid f i.v.;

Ora 8-în urmacalmantelordurerile sau maiameliorat;-TA= 130/80mmHg-P= 92 B/min;

Ora 8 Nevoia de a respiraD.I.Insuficientărespiratorie cauzată detahipnee(R= 22 r/min) şitahicardie(P= 96 b/min),

Restabilireafuncţieirespiratorii;

-poziţionez bolnava în semişezând cu pernasub umeri (unghi mai muc de 20°)-administrez oxigen pe sondă endonazal;-măsor şi notez funcţiile vitale în FO;-administrez la indicaţia medicului:-PEV Xilină 20 ml/250 ml s 45%;-recoltez la indicaţia medicului:-glicemie;-amilaze;-Ht, Hb, L;

Ora 9-bolnava respirănormal şi eficient:R= 18 r/min;P = 88 b/min;

61

Ora11

Nevoia de a semobilizaD.IIncapacitatea de a semişca cauzată de Asp,PEV şi de repaus lapat,

Bolnava să nuprezinte semnede atrofiemusculară;

-ajut bolnava să se aşeze în semişezând lamarginea patului;-fricţionez cu alcool membrele superioare şiinferioare;-masez spatele bolnavei şi o tamponez;-aşez bolnava înapoi în decubit dorsal şi osfătuiesc să efectueze mini mişcări amembrelor la pat;

-bolnava nuprezintă semne deatrofie sau atoniemusculară;-mobilizare activăla pat;

62

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;-urmărirea: TA, P, R, S, Asp;-supravegherea perfuziei endo-venoase;-efectuarea tratamentului conform FO;-mobilizarea activă şi pasivă la pat;-respectarea repausului la pat;-satisfacerea nevoilor fiziologice la pat;-tapotarea, fricţionarea cu alcool şi pudrare cu talc;-urmărirea perfuziei cu Xilină 20 ml/250 ml SG 5% ( pic/min);-schimbarea lenjeriei;-asigurarea unei odihne eficiente;-respectarea repausului digestiv.

63


Ziua IV _____________________DataOra



20.03Ora 7

Nevoia de a comunicaD.I.Comunicare deficitarădatorită anxietăţii şiagitaţiei;

Bolnava să fieechilibrată psihicşi sa comunicecu echipa deîngrijire;

-explic bolnavei necesitatea intervenţieichirurgicale şi eficacitatea ei;-facilitez vizita familiei;-captez încrederea în echipa de îngrijire(medic şi asistent);-explic familiei faptul că se va interveniichirurgical;

-bolnava nu este deacord cuintervenţiachirurgicală;

Ora930

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită mictiuniifiziologice 500 ml/8h,sacaun 1 normal şidiaforezei;

-Satisfacereanevoilor la pat;-Schimbarealenjeriei;

-aduc bolnavei plosca pentru a urina;-colectez conţinutul într-un borcan gradatpentru bilanţul de 24 h;-efectuez mica toaletă;-aduc plosca bolnavei pentru a efectuascaunul;-notez valorile în FO;-efectuez toaleta regiunii;-schimb lenjeria bolnavei şi cea de pat;

-nevoile suntsatisfăcute la pat;-D= 1600 ml/zi;-S= 1 n/zi;-bolnava estecurată şi îngrijită;

64

Ora1030

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate faţă depericole cauzată de

Combatereadurerii şi aanxietăţii;

-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;-poziţionez bolnava în decubit lateral drept;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:

-diminuareadurerilor;-TA= 120/60mmHg;-P= 88 b/min;

65

durere, anxietate şipuseului HTATA= 150/70 mmHg;

-Mialgin 30 mg i.v. (divizat);-Algocalmin f i.v.;

- bolnava adoptă opoziţie comodă,nedureroasă;

1130 Nevoia de aşi păstrareligiaD.I.Lipsa de activităţiireligioase şi derealizare a credinţei;

Realizareacredinţei;

-ofer bolnavei Biblia altui bolnav pentru a-şisatisface credinţa;-discut cu bolnava pe temele credinţei;

-nevoia estesatisfăcută;

Ora13

Nevoia de a şti cumsă-şi păstrezesănătateaD.I.Lipsa informaţiilormedicale;

Informareabolnavei asuprabolii;

-explic bolnavei eficacitatea şi necesitateaintervenţiei chirurgicale;-explic bolnavei regimul alimentarpostoperator şi post internare;-explic bolnavei necesitatea renunţării lacafea, alcool, tutun;-informez bolnava asupra modului de aefectua igiena zilnică;

Ora 14-bolnava esteinformată asupratehnicilor ce-i vorfi efectuate,-bolnava înţelegenecesitatearenunţării la vicii;

66

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;-urmărirea TA, P, R, D, Asp, S;-urmărirea perfuziei endo-venoase;-efectuarea tratamentului conform FO;-deservirea la pat;-schimbarea lenjeriei;-calmarea durerilor cu calmante prescrise;-respectarea repausului digestiv;

67

CAZ III

Nume: C, Prenume: P.Vârsta: 31 aniînălţime: 1.68 mGreutate: 86 kg.Sex: masculin.Stare civilă: necăsătorit.Ocupaţie: tâmplar.Nivel de cultură: 12 clase.Stare materială: bunăNaţionalitate: română.Religie: ortodox.Condiţii de viată: bună.Obişnuinţe de viată: -alcool (vin, bere) cea 500 ml/zi;

-cafea - nu;-fumează 1 pachet ţigări/zi (fără filtru);

Semne particulare: nu prezintă.Antecedente personale: neagă.Diagnosticul de internare: colecistică acută sau pancreatită acută.Motivele internării: durere periombilicală cu iradiere atât în

hipocondru drept cât şi stâng, greţuri, vărsături (3 vărsăturii post etanolice, alimentare), abdomen meteorizat, scaune diareice.Istoricul bolii: pacientul se internează de urgenţă pentru dureri

periombilicale cu iradiere în hipocondrul drept şistâng; debutul survine brusc (aproximativ 36 h) cugreţuri şi vărsături, scaune diareice (5) şi dureriviolente. Se internează de urgenţă pentrudiagnosticare şi tratament.Ap. c.v.=şoc aproximativ în spaţiul V intercostalTA= 130/70 mmHg, P=92 b/min, R= 18 r/mih.

68

Nevoi afectate:

I .Nevoia de a comunica.2.Ne voia de a elimina.3.Nevoia de a mânca şi a bea.4.Nevoia de a evita pericolele.5.Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre.6.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.7.Nevoia de a dormi şi a se odihni.8.Nevoia de a se mobiliza şi de a avea o bună postură.9.Ne voia de a se îmbrăca şi dezbrăca.10.Nevoia de respira.11.Nevoia de a se recrea.12.Nevoia de a învăţa.

69

Pacient: CP., 41 ani, Bucureşti Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂZiua I Diagnostic operator: PANCREATITĂ NECROTICO-HEMORAGICĂ

Anestezie generală

DataOra



Evaluare

10.04Ora 930

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate faţă depericole cauzată dedurere şi mobilizării lapat,

Asigurarea unuiclimat favorabilpostoperator şitransportulbolnavului de lasala de operaţiela salon;

-asigur un microclimat favorabil în salon(aerisesc salonul, schimb lenjeria, încălzesc salonul);-transport bolnavul cu targa de la sala deoperaţie la salon;-supraveghez funcţiile vitale pe timpul transportului;-poziţionez bolnavul în pat în decubit dorsal cu capul într-o parte;-măsor funcţiile vitale şi le notez în F.O.,

-bolnavul prezintăurmătoarele valoriale funcţiilor vitale:-TA= 120/60 mmHg-P= 88 b/min;-R= 14 r/min;-bolnavul prezintăfacies normalcolorat şipansamentul plăgiieste curat;

Ora 1030 Nevoia de a bea şi de amâncaD.I.Repaus digestivpostoperator impus,-aspiraţie nazo-gastrică;

Bolnavul să fieechilibrathidroelectrolitic;

-măsor şi notez în FO funcţiile vitale;-aplic o compresă umedă pe buzele uscateale bolnavului şi efectuez aspiraţie nazo-gastrică,-la indicaţia medicului administrez pentru24 h:-PEV SG 10%- 1500 ml;

Ora 1130

-bolnavul nuprezintă semne dedeshidratare;-TA= 120/60 mmHg-P= 88 b/min;-R= 17 r/min;

70

-PEV SF-1000 ml;-Zantac f i.v.;-Gentamicină f i.v.;-Rocephine f i.v.;-Algocalmin f i.v.;-Metroclopramid 1 f;-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;-Fenobarbital f i.v. (seara);Ora 13 Nevoia de a se mişca

I.D.Incapacitate de a semişca cauzat detuburile de dren şi dedurere;

Bolnavul să sepoată mobiliza înpat;

-poziţionarea bolnavului în decubit lateraldrept;-pun perna sub perna bolnavului;-frecţionez cu alcool regiunea dorsală;

-bolnavul poate fimobilizat în pat;

Ora 14 Nevoia de a dormi şi ase odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat deagitaţie, durere şianxietate;

-bolnavul să sepoată odihnieficient;

-repaus la pat postoperator;-ajut bolnavul să se aşeze în decubit dorsal;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Mialgin f i.v.;-Algocalmin f i.v.;-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon;

-durerile au fostdiminuate;-bolnavul seodihneşte eficient.

71

Predare de tură

-supravegherea bolnavului;-urmărirea funcţiilor vitale (P, TA, Dj, Asp, S, R);-supravegherea perfuziei endo-venoase;-evitarea complicaţiilor de decubit şi a escarelor;-schimbarea pansamentului şi a pungilor de dren;-mobilizarea bolnavului la pat;-taponarea, fricţionare cu alcool şi pudrare cu talc;-supravegherea tuburilor de dren şi a sondei nazo-gastrice;-deservirea pacientului la pat pentru nevoile fiziologice;-efectuarea tratamentului conform FO.

72

Pacient: CP., 41 ani, Bucureşti Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂZiua II Diagnostic operator: PANCREATITĂ NECROTICO-HEMORAGICĂ

Anestezie generalăDataOra



Evaluare

16.04Ora7

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate faţă depericole datorităanxietăţii, durereii şirisc de complicaţiipostoperatorii;

-Asigurarea unuiclimat favorabilpostoperator;-Evitareaapariţieicomplicaţiilor;

-explic bolnavului importanţa tuburilor dedren şi a refacerii pansamentului;-efectuez toaleta plăgii operatorii şi atuburilor de dren;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Ht, Hb, L;-glicemie;-bilirubina;-uree;-efectuez bilanţul funcţiilor vitale pe 24 h;

-plaga este curatăca şi pansamentul;

Ora8

Nevoia de a-şi păstratemperatura în limitenormaleD.I.

Alterarea confortuluidatorită subfebrilităţii(T=37C) şi anxietăţii;

Restabilireafuncţiei determoreglare,

-aplic bolnavului o compresă umedă pefrunte;-schimb lenjeria de corp a bolnavului;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:-Algocalmin f i.v.;

- bolnavul prezintăo valoare atemperaturii deT = 36°C;

73

Ora9

Nevoia de a semobilizaD.I.Alterarea confortuluidatorita mobilizării lapat fapt ce duce lamodificarea integrităţiitegumentelor simucoaselor

Prevenireamodificăriiintegrităţiitegumentelor simucoaselor

- educam pacienta pentru respectarea poziţiei de repaus si odihna,-explic bolnavului poziţia de decubit lateralstâng;- patul pacientei sa fie cat mai comod pentru a asigura un confort necesar pe toeta durata spitalizării si sa fie dotat cu accesorii- pentru stimularea funcţiilor pielii si circulaţiei cutanate după terminarea toaletei pacienta va fi frictionata cu alcool diluat pe toata suprafaţa corpului,

-bolnavul nuprezintă semne dealterare aintegrităţiitegumentelor simucoaselor

Ora10

Nevoia de a bea şi de amâncaD.I.Repaus digestivpostoperator impus,

-Bolnavul să fieechilibrathidroelectrolitic;-Să nu maiprezinte buzeuscate;

-aplic bolnavului o compresă umedă pe buze;-explic bolnavului importanţa repausuluidigestiv;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare -PEV SG 10% - 2000 ml;-PEV SF-1500ml;-Algocalmin f i.v.;-Zantac f i.v.;-Gentamicină f i.v.;-Rocephine f i.v.;

-bolnavul respectărepausul digestiv;-bolnavul nu maiprezintă buzeuscate;

74

Ora11

Nevoia de a respiraD.I.Insuficienţărespiratorie cauzată de-bradipnee R=12 r/min-tahicardie P=92 b/min-durere;-diaforeză;

-Restabilireafuncţieirespiratori;-Calmareadurerilor;

-măsor şi notez funcţiile vitale în FO;-explic bolnavului poziţia semişezând cuperna sub umeri;-efectuez aspiraţie nazo-gasrtică-administrez oxigen endo-nazal (4-6 l/h)intermitent;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare -Mialgin 30 mg i.v.;-Algocalmin f i.v.;-schimb lenjeria de corp a bolnavului şi cea a patului;

-bolnavul respirăeficient pe nas;-TA= 130/60mmHg;-P=88 b/min;-R= 17 r/min;-durerile au scăzutîn intensitate;

Ora12

Nevoia de a comunicaI.D.Comunicre deficitaradatorita lipsei deafectivitate a familiei sianxietăţi;

Bolnavul săcomuniceeficient cuechipa deingrijire;

-explic bolnavului importanţa manevrelorefectuate cât şi a evoluţiei favorabilepostoperator;-facilitez vizita familiei şi captez încredereaîn echipa de îngrijire;

Bolnavulcomunica eficientcu echipa deingrijire;

75

Ora13

Nevoia de a eliminaD.I.Disconfort majordatorită mobilizare lapat ce duce la micţiunifiziologice redusedatorita lipsei deintimitate;

Deservireanevoilor la pat;

-explic bolnavului necesitatea imobilizării la pat şi satisfacerea nevoilor la pat;-ofer bolnavului un urinar pentru a urina;-asigur condiţii favorabile p entru d eservireanevoilor la pat,-colectez conţinutul urinarului pentru bilanţul de 24 h;-efectuez toaleta după fiecare mictiune fiziologica,

-bolnavulmicţioneazăspontan la pat;D= 1400 ml/24h;

Ora14

Nevoia de a se îmbrăcaşi dezbrăcaD.I.Disconfort major cuzatde slăbiciune sidiaforeză;

Diminuareadiaforezei sischimbarealenjeriei de corpa bolnavei;

-schimb lenjeria de corp a bolnavei cuajutorul acesteia;-dezbrăcarea bolnavei o încep de la membrulliber (pe care nu are PEV), iar îmbrăcarea oîncep cu membrul mobilizat (pe care arePEV),-poziţionez bolnava în decubit lateral drept;

-bolnavul se simteîngrijit;

Ora15

Nevoia de a dormi şide a se odihniD.I.Odihnă şi somndeficitar cauzat dedurere anxietate siinsomnie;

Bolnavul săprezinte un somncalitativ şicantitativ;

-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare-Diazepam f i.v.;-menţin liniştea în salon;

-bolnavul seodihneşte.

76

Predare de tură

-supravegherea bolnavului;-urmărirea funcţiilor vitale (P, D, R, TA, Dj, Asp, S);-supravegherea perfuziei endo-venoase;-evitarea complicaţiilor;-schimbarea pansamentului şi a pungilor de dren;-mobilizarea activă şi pasivă a bolnavului la pat;-taponarea, fricţionare cu alcool şi pudrare cu talc;-supravegherea sondei nazo-gastrice;-asigurarea nevoilor fiziologice la pat;-schmbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie;-efectuarea tratamentului conform FO.

77

Pacient: CP., 41 ani, Bucureşti Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂZiua II Diagnostic operator: PANCREATITĂ NECROTICO-HEMORAGICĂ

Anestezie generalăDataOra



Evaluare

17.04Ora7

Nevoia de a evitapericoleleD.I.Vulnerabilitate faţă depericole datorităanxietăţii, durereii şirisc de complicaţii

-Ingrijirea plagii operatorii su tuburilor de dren;-Evitareaapariţieicomplicaţiilor;

-efectuez toaleta plăgii operatorii (schimb pansamentul, pungile de dren);-supraveghez, masor si notez functiile vitale in FO;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde administare:+Mialgin 30 mg i.v;-recuperez rezultatul analizelor si le notez in FO.

-diminuarea durerilor;-plaga este curata ca si pansamentul;-pacientul nu prezinta complicatii postoperatorii.

Ora8

Nevoia de a bea si de amancaD.I.

Repaus degestiv postoperator impus insotit de semne de deshidratare

-Bolnavul sa fie echilibrat hidroelectric;-Sa nu prezinte semne de deshidratare.

-aplic bolnavului o compresă umedă pefrunte;-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde admini stare pe 24 h:-PEV SG 10% -2000 ml;-PEV SF – 1000 ml;-Algocalmin f i.v.:-Gentamicina f i.v.:-supraveghez PEV

-bolnavul nu mai prezinta buze uscate;-bolnavul nu mai prezinta semne de deshidratare;

78

Ora 9 Nevoia de a eliminaI.D.Disconfort majordatorită mobilizare lapat ce duce la micţiunifiziologice reduse sisenzati de scaundatorita lipsei deintimitate;

Satisfacereanevoilorfiziologice la pat

-explic bolnavului necesitatea imobilizăriila pat şi satisfacerea nevoilor la pat;-ofer bolnavului urinar pentru a micţiona şicolectez conţinutul acestuia într-un borcangradat pentru bilanţul de 24 h;-efectuez mica toaletă după micţiune;

-bolnavulmicţionează spontan;-prezenţa tranzituluiintestinal (gaze);

Ora10

Nevoia de a fi curat şiîngrijitD.I.-Dezinteres fata demasurile de igiena-unghii netaiate

Pacientul săprezintetegumentele şimucoasele curatesi unghiile tăiate;

-discut cu pacientul pentru a evalua dacacunoştinţele oferite in zilele anterioaredespre modul si importanta menţineriitegumentelor integre a fost evaluata corect-schimb lenjeria patului şi cea de corp abolnavului;-fac mica toaletă a feţei şi ajut bolnavul săşi efectueze toaleta cavităţii bucale;-ajut bolnavul să-şi taie unghiile;

-bolnavul se simtecurat şi îngrijitsi siare unghi tăiate.

Ora11

Nevoia de a comunicaD.I.Comunicare deficitaradatorita agitaţiei sianxietate.

Pacientul saafişeze increderein echipa deingrijire si sacomuniceeficient cu aceasta.

-explic bolnavului necesitatea şieficacitatea manevre lor efectuate;-captez încrederea pacientului în echipa deîngrijire;-asigur un mediu de securitate si liniştea insalon si pe hol

-bolnavul prezintăincredere in echipa deingrijire.

79

Ora12

Nevoia de a se mişcaD.I.Incapacitate de a se mişca datoritatuburilor de dren,aspiraţie nazo-gastricăsi durerilor de efort;

Prevenireatulburărilorcutanate dedecubit

-ajut bolnavul să se ridica la margineapatului;-pentru stimularea funcţiilor pielii sicirculaţiei cutanate după terminarea toaleteipacienta va fi frictionata cu alcool diluat petoata suprafaţa corpului,-efectuez mişcări scurte ale membrelorinferioare şi superioare;

-bolnavul se poatemobiliza activ şipasiv la pat;-nu prezintă semne detulburări cutanate.

Ora13

Nevoia de a şti şi de acunoaşteD.I.Dezinteres fata de masurile de igiena datorita lipsei informaţiei medicale si prezenta anxietăţii;

Satisfacereanevoii de acunoaşte boala şiregimulpostoperator;

-virifc cunoştinţele acumulate si interesulpentru masurile de igiena pe care pacientulle-a acumulat-ofer bolnavului materiale medicalepromoţionale cu şi despre boală;-asigur microclimat pentru o lectura a cârticat mai plăcuta,-informez bolnavul asupra regimuluialimentar postoperator;

-inţelege importanţaregimuluipostoperator;

80

Ora14

Nevoia de a dormi şi ase odihniD.I.Disconfort de odihnasi somn cauzat de insonmie, agitaţie si anxietate;

Bolnavul sădoarmă un somnodihnitor,

-asigur microclimat pentru odihna si somn,-invat pacientul ca inainte de culcare safacă exerciţii de respitatie profunda-ofer o cana cu ceai,-administram medicatia prescrisa de medicrespectând dozele prescrise, modul si orarulde admini stare-Mialgin 30 mg i.v. (divizat)

-bolnavul prezintă unsomn calitativ şicantitativ;

81

Ora14

Nevoia de a-şi păstrareligiaD.I.Nelinişte fata desemnificaţia proprieiexistente - sentimentde inutilitate

Pacientul sa fiepreocupat depropria persoana

-ajut pacientul sa-si identifice cauzasentimentelor de inutilitate pe care le are-ii asigur de confidenţialitatea si păstrareasecretelor-ofer pacientului la cererea acestuia o cartecu conţinut religios

-pacientul estemulţumit dupălecturarea cârtiioferite

Ora14

Nevoia de a se recreaD.I.Neadaptare la rol

-bolnavul să serecreeze;

-bolnavul să se plimbe prin parculspitalului si facilitez discuţiile cu alţipacienţi;-aerisesc salonul şi păstrez liniştea în salon;-ofer bolnavului cărţi şi ziare;-ofer posibilitatea de a asculta la radio si saprivească la televizor;-facilitez vizita familiei şi captez încredereaîn echipa de îngrijire;- patul pacientei sa fie cat mai comodpentru a asigura un confort necesar pe toetadurata spitalizării si sa fie dotat cu accesorii

-bolnavul se recreează:

82

Ora 14 Nevoia de a invatacum sa isi păstrezesănătateaD.I.Cunoştinţe insuficiente pentru conservare; sănătăţii

-pacientul safie echilibratpsihic-pacientul saaibă încredere insine si saprezinte o bunadispoziţie

-explorez nivelul de cunoştinţe alebolnavului privind boala, modul demanifestare, masurile de prevenire sicurative,-stimulez dorinţa pacientului de a acumulanoi cunoştinţe,- conştientizez pacientul asupra proprieipersonalităţi privind sănătatea sa

-pacientul intelegeafecţiunea sa sitratamentul acesteia.

Bilet de externare

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: pancreatită acută.

DIAGNOSTIC OPERATOR: pancreatită acută dermatoasă, se practică cura pancreatică, pentru ameliorarea stăriigenerale.

EPICRIZA: bolnavul se externează după 8 zile de internare cu stare generală ameliorată. Va evita frigul, umezeala şieforturile fizice. Va renunţa la vicii: tutun, cafea, alcool. Nu va mânca prăjeli, tocaturi, condimente. Va respecta strict regimulalimentar şi se va prezenta la controlul medical periodic (din 6 în 6 luni).

83

CONCLUZII

- In cadrul pancreatitei acute, masurile de nursing si ingrijirile medicale si chirurgicale detrmina un consum foarte mare de resurse umane si materiale;- Pancreatita acuta reprezinta, dupa toate ghidurile terapeutice, o urgenta medicala si apoi chirurgicala.Evolutia acesteia este trenanta,deseori pusee repetitive si chiar in cadrul aceleiasi internari ( imprevizibila ca evolutie)- Formele grave cu scor Ranson 5-6, necesita masuri de terapie intensiva si ingrijiri de nursing speciale;- Pancreatita acuta solicita un algoritm de nursing in care terapia durerii si a mentinerii echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic sunt chei de succes in evolutia ulterioara a bolnavului;- Necesita o pregatire superioara a personalului si o cunoastere de rutina a evolutiei acestei patologii, care,de regula,nu necesita interventie chirirgicala de urgenta.Calitateaursingului si diagnosticul corect al formei clinice de pancreatita acuta dteremina o evolutie spectaculos de favorabila, fara gesturi majore.- Pancreatita acuta in diferitele ei forme clinice si de evolutie necesita un program continuu de pregatire a personalului medical mediu si superior.- Bolnavul cu pancreatita acuta se regaseste intr-o stare de bine cu evolutie favorabila prin efectuarea masurilor de nursing, alaturi de terapia durerii,mentinerea echilibrului hidro-electrolitic ,acido-bazic, concomitent cu o antibioterapie de electie ( locul Tienamului fiind de netagaduit).- Pancreatita acuta solicita un abord multidisciplinar si o atitudine de echipa in care rolul nursei este de aproximativ 50 % decisiv üprin masurile de supraveghere si monitorizare a bolnavului;- Evolutia unui bolnav cu pancreatita acuta intr-o sectie de chirurgie sau ATI constituie parametrul de calitate al pregatirii profesionale,manageriale si tehnologice a unui spital.- - Toate acestea se fac printr-un management de nursing specializat si standardizat in cadrul unei echipe cu grad inalt de performanta medicala.- In 80 % din cazuri pancreatita acuta are o evolutie benigna,autolimitata,cu raspuns favorabil la tratamentul conservator; in 20 % din cazuri are o evolutie severa-pancreatita necrotico-hemoragica- Recunoasterea precoce a formelor severe este cruciala pentru succesul terapeutic- Tratamentul chirurgical are astazi indicatii precise;este importanta alegerea corecta a momentului operator- In ciuda progreselor,mortalitatea in pancreatita necrotica ramane ridicata (30-40 %) si creste la 80 % in cazul infectiei

84

BIBLIOGRAFIE

1. Bogdan Voiculescu-Anatomia si fiziologia omului2. Albu Roxana-Anatomia si fiziologia omului3. Crangulescu Nicolae-Medicina interna-Specialitati inrudite si terapii paleative4. Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai-Chirurgie5. Eugen Proca-Tratat de patologie chirurgicala6. Martin P.-Pancreatitele acute7. Lucretia Titirca-Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenti medicali8. Lucretia Titirca-Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistenti medicali.

85

proiect pancreatita

Documents

Transcript of proiect pancreatita