PANCREATITA ACUTĂ

Prof. Mircea DICULESCU

Centrul de Gastroentrologie si Hepatologie Fundeni

DEFINIŢIE

• inflamaţie acută

• a pancreasului exocrin produs de

• activarea intrapancreatică a enzimelor

care determină

• autodigestie triptică a glandei

• edem, necroză, hemoragie

ISTORIC

• Ambroise Paré 1579

EPIDEMIOLOGIE

• incidenţa (SUA), vârsta– 3 / 100.000 locuitori < 15 ani– 270 / 100.000 locuitori < 45 ani– 540 / 100.000 locuitori < 65 ani

• rasa– negri / albi = 3 / 1

• sex– 1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)

ANATOMIE. HISTOLOGIE

ETIOLOGIE

• FRECVENTE (90%)– 40% litiaza biliară– 30% alcool– 20% idiopatică

• RARE (10%)– mecanice (obstructie)

• tumori, duoden, ERCP, traumatic

– externe• infectios (VHB, urlian)• toxice (scorpion)• medic (corticoizi, tiazide)

– vasculare - aterom, LES, PAN

– endocrine - hiperPTH, sarcina

– metabolice - hiperlipid I, IV, V

– imune - hiperSSB, rejet

FIZIOPATOLOGIE

PH 7

FIZIOPATOLOGIE

• CONSECINŢE– proteoliză– activare chinine – degradare mastocite şi

eliberare de histamină– radicali liberi– necroze ţesut adipos cu

fixare Ca2+

• EFECTE– local: edem, inflamaţie,

necroză, hemoragie, tromboză, hemoliză

– regional: pete de citosteatonecroză

– sistemic: ↑AV, ↓TA, durere, ileus, ↓Ca2+

AMILAZA = marker inocent

FIZIOPATOLOGIE– OBSTRUCŢIE - SECREŢIE

• litiază, bride, calcul, tumoră, ascarizi

• ↑presiunea în amonte – REFLUX

• din duoden prin relaxare Oddi• din cai biliare (OBSTRUCŢIE)

– ALCOOL• leziuni acelule acinoase, steatoză• ↑secreţia, ↑vâscozitatea→dop (OBSTRUCŢIE)

– ISCHEMIE • disfuncţie mecanism secreţie

– LIPIDE • prânz lipidic

– INFECŢIOS • bacterian, viral (oreion, VHB)

CLASIFICARE

1. EDEMATOS INTERSTIŢIALĂ• AP - edem, inflamaţie

2. NECROTICĂ• AP - necroză

3. SUPURATIVĂ• FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz, • ABCES PANCREATIC - AP - colecţie

4. PSEUDOCHISTICĂ• AP - steril sau suprainfectat

HISTOPATOLOGIE

PANCREATITĂ NECROTICĂ

MANIFESTĂRI CLINICEDEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC

• DEBUT– brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcool

• DIGESTIV– durere abd sup, în bară, iradiată posterior– vomă, ileus– echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)– HDS

• EXTRADIGESTIV– febră (piretogen - proteaze, bacterii)– tahicardie / bradicardie (PIC), ↓TA, şoc– detresă respiratorie, pleurezie (stânga)– tetanie (↓ Ca2+)– encefalopatie (enzime, alcool)

MANIFESTĂRI CLINICE

CULLEN

GRAY TURNER

COMPLICAŢII

• LOCALE~ digestive

• abces• pseudochist• perforaţie• HDS

• GENERALE~ extradigestive

• Insuficienţa respiratorie• Insuficienţa renală• Encefalopatie• Coagulopatie• ... ale MSOF

LABORATOR

• AMILAZA– AMILAZEMIE

• 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy• x 100 - 1000 ori, 6 ore - 5 zile• = necroză, nu se corelează cu gravitatea• fals+ : insuf renală, ocl intest, UD perforat, salivară• fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus

– AMILAZURIE • ↑ x 3

– LICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn cert

• LIPAZA • x 3, 10 zile, 70% sensibilitate, 99% specificitate

• ELASTAZA • 10 zile, RIA, în fecale

LABORATOR

• AST, ALT x 2-5 N• LDH > 200 UI• leucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000

supuraţie• ↓ Ca2+ , Mg2+

• ↓ glicemie, ↓ lipidemie• ↑ uree (polipeptid pancreatic)• ↑ PCR ( IL6)

IMAGISTIC

• Rx torace– ARDS– lq pleural stânga

• Rx abdominal pe gol– ansa santinelă – colon amputat

IMAGISTIC

• CT– pancreatită acută necrotică

IMAGISTIC

• Ecografie abdominală, EUS– criterii de pancreatită acută, colecţii, litiază

COLECŢIE RETROGASTRICĂ

MANAGEMENT

• Suspiciune

• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)

• Diagnostic pozitiv (confirmare)

• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară• Evaluare severitate

• Tratament adecvat cauzei şi severităţii

MANAGEMENT

• Suspiciune– debut brusc– prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)– APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY)– durere "în bară"– lichid în baza stângă

MANAGEMENT

• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)

(DURERE, HDS, ↑AMILAZE, ...)

– DIGESTIV• Abdomen acut chirurgical

– UGD - durere, HDS (EDS), ...

• T pancreas - (EUS)

– EXTRADIGESTIV• Abdomen acut "medical"

– IMA inferior , colică renală, saturnină, criză Addison, porfirie acută intermitentă, ...

MANAGEMENT

• Diagnostic pozitiv (confirmare)

– clinic (durere)– laborator (↑amilaze)– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)

MANAGEMENT

• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară– Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)

• sex feminin (FEMALE)• vârsta > 50 ani (FIFTY)• fosfataza alcalină ↑• ALAT ↑ precoce• amilaze foarte ↑0 factori - 5%, 5 factori - 100%

– IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT

MANAGEMENT

• Evaluare severitate– clinică– funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)– PCR– scor RANSON (clinic + laborator)

• ssb 70%, spec 70%

– scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)

MANAGEMENT

• LA INTERNARE

– > 55 ani– leucocite > 16000/mmc– glicemie > 200 mg/dl– LDH > 1,5 x N– ASAT > 6 x N

• LA 48 DE ORE

– scădere Ht >10%– creştere uree >5mg/dl– pO2 >60 mmHg– Ca2+ >8mg/dl– scădere bicarbonat >4

mEq/l– sechestrare lq >6l

Evaluare severitate - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)

0-2 pct - 4% PA severă, 1% Mt, 7-8 pct 100% PA severă, 100% Mt

MANAGEMENTEvaluare severitate - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)

GRAD PANCREAS SCOR NECROZĂ (contrast vascular)

SCOR

A normal 0 absentă 0

B mărit 1 < 1/3 glandă 2

C infiltrare grăsime peripancreas

2 1/3 < dar <1/2 glandă

4

D magmă necrotică 3 >1/2 glandă 6

E magmă necrotică extinsă în abd

4

0-3 pct - 8% PA severă, 3% Mt, 7-10 pct 92% PA severă, 17% Mt

MANAGEMENT

• Tratament adecvat cauzei şi severităţii

– PA biliară - ERCP şi sfincterotomie în primele 48 de ore de la debut şi ulterior colecistectomie laparoscopică

– PA severă - transfer şi management în ATI

ERCP terapeutic - sfincterotomie

ERCP terapeutic

TRATAMENT

• susţinere funcţii vitale• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală• durere• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică• PA severă → profilaxie antibiotică• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată• NU EXISTĂ TRATAMENT PATOGENIC

CUNOSCUT

TRATAMENT

• susţinere funcţii vitale– CARDIOVASCULAR, RENAL

• soluţii cristaloide (apă - NaCL 0,9%, Ringer lactat)• soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă,

dextran)• electroliţi

– RESPIRATOR

• O2, trat ARDS (IOT + ventilaţie mecanică)

TRATAMENT

• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală– parenteral caz ileus, enteral după reluare tranzit– necesar suplimentar pt PA severă (stare catabolică)– realimentare după 48 ore fără durere şi lipaze < 3 x

• durere– durerea are şi efect şocogen– Nu morfină (spasm sfincter Oddi)– tramadol, mialgin, xilină

• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică– Nu de rutină

TRATAMENT

• PA severă → profilaxie antibiotică– ? la toţi

• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie– ghidată ECO, EUS, Rx

• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată– chirurgia majora cu rezecţii largi are rezultate

nefavorabile (Mt şi Mb crescută)

CHIRURGIE - drenaj

ALTE MĂSURI

• INHIBĂ SECREŢIA– INDIRECT (nu stimul)• ALIMENTE - sondă ng• ACID - anti H2, IPP– DIRECT• GLUCAGON• CALCITONINĂ• SOMATOSTATIN

(Sandostatin)

• ANIHILEAZĂ SECREŢIA– APROTININA (Trasylol)

• inhibă enzimele (tripsina, chemotripsina, kalicreina) dar nu influenţează necroza

– ANTIFIBRINOLITICE• EACA

– ANTI FOSFOLIPAZA A• EDTA

ALTE MĂSURI

• ANTIINFLAMATOR

– ANTAGONIST PAF (Lexipafant)

– ANTIOXIDANŢI• vitamina E• Superoxid dismutaza

(SOD)

EVOLUŢIE

• PA edematoasă– infecţie 1%– mortaliatae 1%

• PA necrotică– infecţie 30 - 50%– mortalitate 30% caz necroză infectată

TOT CE E BUN ÎN VIAŢĂ

• E IMORAL, • E ILEGAL,• ÎNGRAŞĂ

• ...SAU DĂ PANCREATITĂ ACUTĂ