HEMOSTAZA

Constă în totalitatea metodelor medicale şi chirurgicale care au ca rezultat stoparea pierderilor de sânge, în contextul restabilirii echilibrului fluido-coagulant; procesul de oprire a hemoragiei se poate produce în mod spontan (hemostază fiziologică) sau prin intermediul unor factori de obicei exogeni (terapeutici).

Hemoragia (Gr. haima = sânge, rhegnynai = a ţâşni): reprezintă scurgerea sângelui în afara unui vas sangvin, la suprafaţa corpului sau în interiorul unui organ sau ţesut; este un fenomen întotdeau-na patologic, cu excepţia menstruaţiei.

Clasificare:

a) după felul vasului lezat:

- arteriale;- venoase;- capilare;- mixte.

b) după locul unde se produce sângerarea:- externă;- internă;- exteriorizată;- interstiţială.

c) după cantitatea de sânge care se pierde:- mică ( < 10 % din masa sângelui total);- mijlocie ( < 20 %);- mare ( < 30 %);- mortală (orice pierdere de 50 % este incompatibilă cu viaţa).

d) după momentul în care apare sângerarea:- primitivă (în momentul lezării vasului);- secundară (apare după 6-90 zile de la rănire, prin erodare a peretelui vascular de că tre un proces

supurativ sau prin eliminare a unui sfacel).

Cauzele hemoragiei:

- traumatisme;- afecţiuni inflamator-ulcerative;- afecţiuni vasculare;- tumori;- boli medicale;- agenţi farmacologici etc..

1

Fiziopatologia hemoragiilor:

- aparat cardiovascular: vasoconstricţie, tahicardie;- polipnee (eliminare a CO2 acumulat);- compensarea volemiei: trecere a lichidelor interstiţiale în vase (hemodiluţie), mobilizarea

sângelui de rezervoare (hemoconcentraţie).

Simptomatologie:

- semne locale;- semne generale.

Probe de laborator: hemoglobină, hematocrit, etc..

Tratamentul hemoragiei → hemostază.

ETAPELE RESTABILIRII ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT:

I. HEMOSTAZĂ

a) Hemostază spontană.

b) Hemostază provizorie:

- compresiune digitală, manuală;- compresiune cu garou, manşeta pneumatică, etc..; nu trebuie să depăşească 2 ore, cu slăbire la fi-

ecare 20 de minute pentru 1-2 minute;- hemostază chirurgicală preventivă.

c) Hemostază definitivă:

- ligatură;- sutură;- tamponament;- capitonaj;- obliterare a vasului prin corpi străini;- cauterizare;- protezare.

II. COMPENSARE PIERDERI

- transfuzii (sânge integral), plasmă proaspătă congelată;- perfuzii cu soluţii coloide sau cristaloide.

2

HEMOSTATICE:

I. Hemostatice prin acţiune vasculară:

a) prin acţiune astringentă:1. Clorură ferică2. Sulfat de aluminiu şi potasiu

b) vasoconstricţie: 1. Adrenalină.

c) mărirea rezistenţei capilare: 1. Rutozid (bioflavonoid din grupa vit. P)2. Carbazocroma (Adrenostazin).

II. Substanţe procoagulante:

a) Procoagulante sistemice:

1. Vitamine K: Fitomenadionă (vit.K1), Menadionă natriu bisulfit (vit.K3), Menadiol natriu difosfat (syn-cavit).2. Extracte tisulare (conţin tromboplastină).3. Fibrinogen.4. Venostat (reptilase).5. Etamsilat (dycinone).6. Protaminsulfat.7. Acid ε-aminocaproic (EAC)8. Aprotinină (katein, trasylol).

b) Procoagulante locale:

1. Adrenalină.2. Preparate cu activitate tromboplastinică: pulbere sau soluţie de tromboplastină, un venin de viperă.3. Trombină uscată sterilă.4. Bureţi de fibrină.5. Bureţi de gelatină (gelaspon).6. Celuloză oxidată.7. Tachocomb (colagen din tendon de cal acoperit cu fibrinogen uman, trombină bovină, aprotinină bovină, riboflavină).

ANTITROMBOTICE

I. Anticoagulante:

a) Heparină:

- heparină cu masă moleculară mare: heparină sodică, heparină calcică (calciparine); fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă ce conţin 5000 u.i. (38,5 mg);

- heparine fracţionate (cu masă moleculară mică): Clexan (enoxaprin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmine (deltaparin), Clivarine (reviparin) etc..

3

b) Anticoagulante orale (cumarinice):

1. Acenocumarol (trombostop - 2 mg, sintrom - 4 mg).2. Warfarină.

c) Anticoagulante folosite in vitro:1. Silicoane (dimetilcona).2. Oxalat de sodiu, fluorură de sodiu.3. Citrat de sodiu, edetat sodic.

II. Antiagregante plachetare:

1. Acid acetilsalicilic (aspirină).2. Sulfinpirazonă (anturan).3. Dipiridamol (persantin).4. Dextran 70 (macrodex).

III. Agenţi fibrinolitici:

1. Streptokinază.2. Urokinază.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

Timpii hemostazei fiziologice:

1. Hemostaza primară (timp vasculoplachetar):- vasoconstricţie localizată;- formarea trombusului plachetar iniţial.

2. Coagulare:- formarea cheagului definitiv stabil şi impermeabil de fibrină;- retracţia cheagului şi expulzia serului.

Factorii coagulării:

1. Factorul I = fibrinogen.2. Factorul II = protrombină.3. Factorul III = tromboplastină tisulară.4. Factorul IV = calciu ionic.5. Factorul V = accelerină.6. Factorul VI = proaccelerină.7. Factorul VII = convertină.8. Factorul VIII = globulină antihemofilică A, factorn von Willebrand.9. Factorul IX (Christmas) = globulină antihemofilică B.10. Factorul X (Stuart - Power).

4

11. Factorul XI (Rosenthal) = globulină antihemofilică C.12. Factorul XII (Hageman) = factor al activării de contact.13. Factorul XIII (Lacky-Lorand) = factor stabilizator al fibrinei.14. Alţii: proteină C, factor Fletcher (prekalikreină), factor Fitzgerald (high molecular weight kininogen), factor Passovoy.

Teste de coagulare → subliniază starea de hipercoagulabilitate:

- cale intrinsecă de activare a coagulării (FXII → FXI → FIX → FVIII → FX → FV → FIII → FII → FI) este evaluată prin timpul de recalcifiere Howell (normal 90-120 se-cunde) şi APTT (timpul tromboplastinei parţiale activate, normal de 20-32 secun-de); pentru ca tratamentul anticoagulant cu heparină (acţiune mai ales pe FX şi FII) să fie eficient, este necesar ca valoarea acestor timpi să fie de 2-3 ori mai mare faţă de normal;- calea extrinsecă de activare a coagulării (tromboplastină tisulară → FVII → FX → FV → FIII → FII → FI) este evaluată prin timpul de protrombină Quick (normal 10-12 secunde), activitatea protrombinică (normal 90-120%), INR („international nor-malized ratio” = 0.94-1.10; INR = [timpul de protrombină al pacientului / timpul de protrombină de control] x C, unde C este o valoare de putere proprie fiecărui la-borator dependentă de „international sensitivity index”, o măsură a responsivităţii unei tromboplastine date la reducerea factorilor dependenţi de vit.K [II, VII, IX, X] comparativ cu o tromboplastină standard; în USA valoarea ISI variază între 1.8-2.8); pentru ca tratamentul anticoagulant oral (trombostop, sintrom →

5

MECANISM INTRINSEC MECANISM EXTRINSEC

tromboplastină tisulară (III)

VII

X

Xa

VIIa

V XIII

XIIIa

fibrină (stabilă)

fibrină (solubilă)

trombinăII

I

XII XIIa

activare prin contact

kalikreină

HMWKG

IX IXa

XI XIa

VIIIaVIII

acţiune mai ales pe FX şi FVII) să fie eficient, se impune obţinerea unei concentraţii de protrombină de 25-30% sau a unui INR de 2-3).

Profilaxia bolii tromboemboilice:

- chirurgie atraumatică;- evitare a stazei venoase: mobilizare pasivă şi activă a membrelor inferioare, gimnastică respiratorie, evi-

tare a distensiei gastrice (sondă de aspiraţie), mobilizare precoce şi reluare cât mai rapidă a tranzitului in-testinal în postoperator;

- administrare de anticoagulante (heparinoterapie fracţionată ce foloseşte heparine cu masă moleculară mi-că, dar posibil şi heparinoterapie clasică nefracţionată): prima doză trebuie administrată cu 2 ore înaintea operaţiei, a doua doză după 12 ore, urmat apoi de o injecţie zilnică timp de 7 zile.

Tratamentul anticoagulant al bolii tromboembolice:

- se începe cu heparină i.v. sau s.c. în doze dependente de greutatea corporală şi de riscul trombo-embolic (în cazul utilizării de heparină nefracţionată se începe cu 5000 UI heparină în bolus, ur-mat de 1000-2000 UI/h), sub controlul timpilor de coagulare de mai multe ori pe zi (în caz de su-pradozaj se administrează antidot = protamin-sulfat 5 mg / 10 kgc, cu eventuală repetare după 20 minute);

- după 7-10 zile de izo sau hipocoagulabilitate stabilă se trece pe anticoagulant oral (se realizează un interval de 2-3 zile de administrare concomitentă) ce trebuie menţinut apoi pe intervale lungi de timp (3 luni-1 an, sub controlul INR; în caz de supradozaj se întrerupe şi se administrează vit. K);

- trebuie avută în vedere posibila trombopenie indusă de tratamentul cu heparină mai lung de 3 săptămâni !.

Tratament trombolitic:

- este rezervat trombozelor venoase recente (sub 3 zile);- se realizează cu Streptokinază sau Urokinază;- expune la accidente antigenice sau hemoragice;- este mult mai scump decât tratamentul anticoagulant,- necesită centre specializate de efectuare;- antidot: acid ε-aminocaproic.

6