LP 6 - Hemostaza 1

38
Hemostaza Lucrarea Practica nr. 1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din Bucuresti Nicolae Mircea PANDURU [email protected] 1

Transcript of LP 6 - Hemostaza 1

Page 1: LP 6 - Hemostaza 1

Hemostaza

Lucrarea Practica nr. 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din

Bucuresti

Nicolae Mircea PANDURU

[email protected]

1

Page 2: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

2

Page 3: LP 6 - Hemostaza 1

• Hemostaza – proces fiziologic de apărare cu rol în

prevenirea pierderilor de sânge, în urma unei leziuni

a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea

unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).

• Fibrinoliza – proces fiziologic de liză a trombusului cu

rol în menținerea sângelui din artere și vene în stare

lichidă și menținere fluxului sanguin normal.

3

INTRODUCERE

Page 4: LP 6 - Hemostaza 1

• Există un echilibru între hemostază și fibrinoliză

• Prezența unui proces patologic la nivelul unuia din

procese duce la apariția unei stări de

hipocoagulabilitate (hemoragie) sau

hipercoagulabilitate (tromboză).

• Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape:

Hemostaza primară (timp vasculo-plachetar),

Hemostaza secundară (timp plasmatic sau cascada

coagulării).

4

INTRODUCERE

Page 5: LP 6 - Hemostaza 1

Hemostaza primară se declanșează în primele secunde de la apariția

leziunii vasculare.

Hemostaza secundară se declanșează după 3-6 minute de la apariția

leziunii vasculare.

Fibrinoliza este un proces progresiv lent, ce debutează la 2-3 ore de la

apariția leziunii și se încheie după mai multe zile (odată cu refacerea

endoteliului).

5

INTRODUCERE

Leziune

vasculară secunde

Hemostaza

primară

3-6 minute

Hemostaza

secundară Fibrinoliza

2-3 ore

Page 6: LP 6 - Hemostaza 1

Leziune vasculară Colagen subendotelial

Aderare Tb

Stimulare terminații

nervoase

Activare Tb

Vasoconstricție

vWf

Chemoatractant

Trombocite

Leziune vasculară Leziune vasculară Colagen subendotelial Leziune vasculară

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Chemoatractant

Trombocite

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

gp I b

Chemoatractant

Trombocite

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Aderare Tb

gp Ia/IIa - gpVI

Chemoatractant

Trombocite

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Aderare Tb

Chemoatractant

Trombocite

Vasoconstricție

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

Vasoconstricție

TxA2

ADP

Agregare Tb

gp IIb IIIa fibrinogen

DOP

FIBRINOPLACHETAR

Activare Tb

Aderare Tb

Stimulare terminații

nervoase

Colagen subendotelial Leziune vasculară

http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

6

Page 7: LP 6 - Hemostaza 1

Hemostaza primara - aderarea si agregarea

Harrison – Principles of Internal Medicine 16th edition

7

Page 8: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

8

Page 9: LP 6 - Hemostaza 1

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numărarea trombocitelor

Valori normale :

• Adult : 150.000 - 400.000/μL

• Trombocitopenia : < 100.000 /μL

• Trombocitoza : > 400.000/μL

• Trombocitemie : > 1.000.000/μL

9

Page 10: LP 6 - Hemostaza 1

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Trombocitopenie

• Sângerare muco-cutanată (peteșii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectării hemostazei primare.

• Trombocite – 50.000–100.000/μL – sângerare

excesivă în traumatisme severe sau intervenții

chirurgicale extinse.

• Trombocite < 50.000/μL – sângerare excesivă în

traumatisme minore.

• Trombocite < 20.000/μL – sângerare spontană la

nivel gastrointestinal, urogenital, SNC – uneori cu

risc letal. 10

Page 11: LP 6 - Hemostaza 1

Trombocitopenie

I. Scăderea producției de trombocite Hipoproliferare - Înlocuirea ţesutului medular cu

ţesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu ţesut de fibroză (post-radioterapie, chimioterapie).

Trombocitopoeză ineficientă - deficitul de vitamina B12, acid folic, efect toxic indus de alcool.

II. Trombocitopenia de diluție – post transfuzii – Tb

pierd viabilitatea în sângele depozitat.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

11

Page 12: LP 6 - Hemostaza 1

Trombocitopenie

III. Distribuție periferică anormală

Splenomegalie congestivă (hipertensiune portală),

limfoproliferativă, mieloproliferativă -

hipersplenism

IV. Creșterea distrucției periferice

Non-imunologic – CID, Sepsis, Purpura

trombocitopenică trombotică

Cauze imune: pupura trombocitopenică idiopatică,

postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV,

gestațional

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

12

Page 13: LP 6 - Hemostaza 1

13

Scaderea

productiei

Trombocitopenie

de diluție

Distribuție

periferică

anormală

Distrucție

periferică

(imun și non-imun)

Trombocitopenie

Trombocitopoeză

ineficientă

Hipoproliferare

Deficit de

vitamina B12,

ac folic Transuzii

Hipersplenism

Page 14: LP 6 - Hemostaza 1

Trombocitopenie

Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) și sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi în vasele mici de la nivelul inimii, creierului și rinichilor care produc distrucția non-imunologică a Tb ce traversează zona vasculară afectată. PTT – acut la adulți - frecvent idiopatic, uneori în cursul sarcinii sau indusă medicamentos. SHU – acut la copil– în cursul infecțiilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

14

Page 15: LP 6 - Hemostaza 1

Trombocitoza

I. Primară: – afecțiuni mieloproliferative (trombocitoza esențială, policitemia vera). Cel mai frecvent apare în boli maligne

II Secundară (reactivă): Postsplenectomie - splina este principalul organ

care îndepărtează trombocitele îmbătrânite.

Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

15

Page 16: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

16

Page 17: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

Factorul von Willebrand (vWf) mediază aderarea

plachetară la endoteliul traumatizat prin intermediul

gpIb/IX.

Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventă

afecțiune ereditară dintre afecțiunile caracterizate de

tendință crescută de sângerare.

Cel mai frecvent BvW este ușoară cu manifestări

clinice minore.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

17

Page 18: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

18

Este indicat în cazul persoanelor care au istoric personal sau familial de episoade de sângerare excesive Teste

I. Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină

II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă ELISA III. Măsurarea activității factorului VIII plasmatic

Page 19: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

I. Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină

Peste plasma bogată în trombocite se adaugă

ristocetină - legare interplachetară prin intermediul vWf

și al gpIb.

În BvW agregarea la ristocetină este frecvent normală,

deoarece afecțiunea este ușoară sau moderată

Aglutinarea este anormală dacă vWf este absent sau

sever redus.

- acest test nu este screening pt vWD.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

19

Page 20: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Boala Bernard-Soulier - afecțiune ereditară rară,

caracterizată de deficit de GPIb.

Scăderea aglutinării la ristocetină nu este corectată

prin adăugarea de plasmă normală (dig dif cu BvW).

II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă

ELISA - măsoară cantitatea de vWf independent de

funcția acestuia.

20

Page 21: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

III. Măsurarea activității factorului VIII

plasmatic

vWF servește ca proteină transportoare pt factorul VIII

și nivele scăzute de vWf determină și scăderea

nivelului factorului VIII.

Normal rap factor VIII/vWf este de 1:1

Determinarea vWf poate fi utilă în diagnosticarea la

femeie a statusului de purtător de hemofilie A.

La femeiele purtătoare de hemofilie A (deficit de factor

VIII) raportul factor VIII / vWF este de 0,5. 21

Page 22: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

vWf și factor VIII cresc în reacțiile de fază acută

(stress, afecțiuni minore, traumatisme, inflamații),

sarcină, folosirea de estrogeni, la nou-născuți.

De aceea concomitent este indicată și măsurarea unui reactant de fază acută - fibrinogen.

O creștere a vWf de la nivel ușor scăzut spre limita normală în cursul reacțiilor de fază acută maschează frecvent diagnosticul de BvW.

22

Page 23: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

23

Page 24: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul funcției plachetare

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce stimulează agregarea plachetară - ADP (adenozin-difosfat), epinefrină, acid arahidonic, colagen. Pacienții trebuie să întrerupă medicația cu aspirină sau alte medicamente ce conțin această susbstanță sau AINS cu cel puțin 7 zile înainte – aspirina inhibă agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2). Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui

venos.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

24

Page 25: LP 6 - Hemostaza 1

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ

Normal nu există agregare spontană.

Răspuns normal la test >60% din trombocite agregate

pentru fiecare agonist testat.

Afecțiune ereditară însoțită de sângerări excesive - se efectuează aceste teste doar dacă testele uzuale (teste coagulare, numărare Tb) și testele pentru diagnosticul bolii von Willebrand sunt normale. Boala von Willebrand și alte afecțiuni ale hemostazei sunt mai frecvente decât disfuncțiile plachetare ereditare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

25

Page 26: LP 6 - Hemostaza 1

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ

I. Disfuncții plachetare dobândite

Cel mai frecvent disfuncțiile plachetare sunt datorate

medicației.

Aspirina și compușii înrudiți - agregarea la acid

arahidonic este absentă sau ft scăzută, în timp ce

celelalte teste sunt afectate variabil.

Alte cauze dobândite de afectare a agregării plachetare

– uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

26

Page 27: LP 6 - Hemostaza 1

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ

II. Disfuncții plachetare ereditare

Trombastenia Glanzmann – afecțiune rară caracterizată

de deficiență a GPIIb/IIIa.

GPIIb/IIIa mediază agregarea plachetară prin

fibrinogen.

Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetară este

scăzută pentru toți agoniștii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

27

Page 28: LP 6 - Hemostaza 1

Studiul funcției plachetare

Boala von Willebrand

Agregare

ADP

Colagen

Absentă

Trombastenia

Glanzmann

Normal Agregare

Ristocetină

Absentă Se adaugă plasmă normală cu FVW

Bernard-Soulier

Lipsa agregării Agregare

28

Normal

Numaratoare

trombocite

Page 29: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

29

Page 30: LP 6 - Hemostaza 1

• Anticorpii anti-trombocitari pot fi

- autoimuni (indreptati impotriva antigenelor

trombocitare proprii)

- alloimuni (indreptati impotriva antigenelor

trombocitare exogene, de ex. in cazul femeilor gravide

sau transfuziilor).

30

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Dozare anticorpi antiplachetari

Page 31: LP 6 - Hemostaza 1

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Dozare anticorpi antiplachetari

• Anticorpii antitrombocitari pot fi indreptati fata de un numar

de tinte antigenice aflate pe membrana plasmatica

trombocitara, acestea putand fi:

antigene HLA clasa I

antigene apartinand glicoproteinelor trombocitare

specifice:

- GPIIb/IIIa (detine un rol important in

adezivitatea trombocitara, legand fibrinogenul, fibronectina,

vitronectina si factorul von Willebrand)

- GPIb/IX (este principalul receptor pentru

factorul von Willebrand)

- GPIa/IIa (implicata in adeziunea colagenului) 31

Page 32: LP 6 - Hemostaza 1

• Recomandari

• Trombocitopenii care nu pot fi explicate prin afectarea

trombocitopoiezei sau prin prezenta splenomegaliei.

• Diverse situatii clinice ce pot sugera prezenta

trombocitopeniei indusa de anticorpi.

• Pacienti trombocitopenici ce necesita transfuzii cu

concentrate trombocitare

32

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Dozare anticorpi antiplachetari

Page 33: LP 6 - Hemostaza 1

Anticorpi anti-trombocitari liberi

- Testul detecteaza anticorpii anti-HLA clasa I ca si anticorpii

specifici anti-trombocitari fata de complexele GP IIb/IIIa (HPA-

1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) si GP

IV.

- Indicatii : detectia prezentei de alloanticorpi in trombocitopenia

alloimuna neonatala (NAIT) – testul trebuie efectuat atat la mama cat

si la copil; trombocitopeniile posttransfuzionale.

Anticorpi anti-trombocitari legati

- Testul detecteaza anticorpii anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIa

GP Ib/IX, GPIa/IIa) intr-un eluat preparat din trombocitele pacientului

(autologe)

- Indicatii - detectarea autoanticorpilor din purpura

trombocitopenica autoimuna (PTI)

33

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Dozare anticorpi antiplachetari

Page 34: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

34

Page 35: LP 6 - Hemostaza 1

Timpul de sângerare

• Test cu sensibilitate și specificitate foarte reduse

• Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi

hemostazei.

• Influențat de multe variabile:

- Grosimea tegumentului

- Variabilitatea anatomică vasculară

- Localizarea și orientarea incizei

- Temperatura ambientală

• Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca test

predicitiv pt riscul de sângerare (intervenții chirurgicale)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

35

Page 36: LP 6 - Hemostaza 1

Timpul de sângerare

• Metoda Mielke – dorește standardizarea dimensiunii și

adâncimii incizei – dispozitiv ce conține un șablon ce se

aplică pe antebraț și o lamă.

• Înainte de a face incizia pe brațul pacientului se

plasează un manșon de tensiometru umflat la 40mmHg

• Pe parcursul înregistrării timpului de sângerare, se

îndepărtează sângele, din 30 în 30 de secunde, cu

ajutorul unei hârtii absorbante – fără a atinge rana.

• Normal: 1-9 minute

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

36

Page 37: LP 6 - Hemostaza 1

Timpul de sângerare alungit

1.Trombocitopenie

2. Afectarea funcţiei trombocitare - Trombastenia

Glanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier,

consum de alcool, etc.

3. Afectarea vasoconstricţiei - Boli vasculare de colagen

4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar)

Dextran (efect antitrombotic, prin

scăderea aderării trombocitare)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

37

Page 38: LP 6 - Hemostaza 1

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor

2. Studiul factorului von Willebrand

3. Studiul funcției plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari

5. Timp de sângerare

38