HEMOSTAZADr. Ana Manuela CrisanClinica de Hematologie si Transplant MedularInstitutul Clinic Fundeni

HEMOSTAZA

Hemostaza are rolul de a mentine singele in stare lichida, fara riscul de a forma trombi in vasul integru si de a opri singerarea la nivelul leziunii vasculare.

-in conditii fiziologice, ajuta la repararea leziunilor vasculare si previne/opreste pierderea de singe

- n cazul leziunilor vasculare, are rolul formarii cheagului pentru a preveni pierderea sngelui.

Hemostaza fiziologica implica un echilibru intre doua procese opuse care se desfasoara simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza.

Balanta procesului hemostatic asigura echilibrul intre:

- tendinta la singerare (hemoragie)

- formare de cheaguri (tromboza)

Dezechilibrarea acestei balante poate duce la:

- starea de hipocoagulabilitate (singerare) sau - starea de hipercoagulabilitate (tromboza)

HEMOSTAZAProprietatile hemostazei:

-asigura integritatea sistemului circulator -mentine constant numrul si functiile trombocitelor-dup vindecarea leziunii, intervine prin sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea cheagului.

Aceste functii sunt meninute n echilibru de sistemul de enzime stimulatorii- inhibitorii.

HEMOSTAZA

Componentele hemostazei:

1. sistemul vascular care controleaza viteza fluxului sanguin

2. sistemul plachetar

3. sistemul coagularii asigura formarea fibrinei

4. sistemul fibrinolitic asigura liza fibrinei

HEMOSTAZA

FAZELE HEMOSTAZEI

Etapele Hemostazei

Hemostaza primara include raspunsul peretelui vascular si al trombocitelor la leziunea vasculara.Hemostaza secundara include raspunsul factorilor de coagulare la leziunea vasculara. Fibrinoliza este procesul prin care cheagul este indepartat din circulatie ca urmare a vindecarii plagii.

HEMOSTAZAHemostaza primara:

-ansamblul de procese care au ca rezultat final formarea trombusului plachetar

-componente implicate:

1. vasele de singe (stratul subendotelial)2. trombocitele3. glicoproteine plasmatice (Fbg si FvW)

HEMOSTAZAMecanismele hemostazei primare:

1.leziunea endoteliala => vWF in circulatie

2.T se fixeaza pe FvW prin GP Ib-IX-V

3. T sunt activate => modificarea formei sub GP IIb- IIIa

4.Fbg fixat la niv GP IIb- IIIa => agregarea altor T

5. eliberarea TxA2 => agregarea T ireversibila

6. cheagul T va fi consolidat de reteaua de fibrina

HEMOSTAZAHemostaza secundara (coagularea)

-reactii care implica 30 proteine

- procesul de formare al trombusului definitiv prin care Fbg (proteina solubila) este transformat in reteaua de fibrina (insolubila) care va obstrua punctul leziunii vasculare.

-exista 2 cai de activare a coagularii: -intrinseca (mai lenta) -extrinseca (rapida)

HEMOSTAZA-ambele cai prezinta o cale comuna care incepe prin conversia Fx in Fxa si implica conversia enzimatica a protrombinei inactive in trombina activa.

-trombina activa va determina polimerizarea fibrinogenului in filamente de fibrina cu formarea cheagului rosu, final.

-FXa i FVa impreuna cu fosfolipidele mb formeaza complexul protrombinazic intens activat pe suprafaa plachetar i care, n prezena Ca, scindeaz protrombina (F II) la trombin (FIIa).

-trombina scindeaz fibrinogenul (FI) la fibrin (FIa).

HEMOSTAZA

-FXIIIa determin formarea legturilor covalente ntre filamentele de fibrin.

-FVIII circul legat de vWF, care este o protein cu rol important n adeziunea T i formarea trombusului iniial, plachetar.

-trombina, puternic factor procoagulant va cataliza n continuare activarea FV i VIII printr-un mecanism de feedback pozitiv, ducnd la conversia unei cantiti mai mari de protrombin la trombin.

-astfel, trombina este capabil s accelereze ntreaga cascad, rezultatul fiind generarea unor cantiti mari de fibrin.

HEMOSTAZASistemul extrinsec Sistemul intrinsec12-20'' 4-8' Numai in vivo In vivo & in vitro

Datorita leziunii vasculare Datorita contactului cu supraf straina Factor tisular Activarea sistemului de contact X < ------------------------------------IX a < ---------------- IX Xa protrombina trombina fibrinogen fibrina

HEMOSTAZACalea extrinsec:

-este iniiat de leziuni ale peretelui vascular si ale esutului perivascular.

- celulele endoteliale expun FT.

- FVII plasmatic se va lega de FT, activndu-se (FVIIa)

- complexul FVII a- FT n prezena Ca i a fosfolipidelor mb activeaz factorii IX i X la IXa i Xa care:-pot rmne legai de celulele purttoare de FT sau

-pot difuza i se pot lega la suprafaa trombocitelor, care au format deja trombusul alb,plachetar.

HEMOSTAZACalea intrinseca:

-este initiata expunerea sngelui la colagenul denudat din peretele vascular rezultatul fiind:-conversia FXII n forma sa activ (FXIIa) i-activarea T

-FXIIa activeaz F XI la F XIa, reacia necesitnd prezena HMWK i prekalikreinei.

-FXIa are rolul de a converti FIX la F IXa, care, la rndul lui, activeaz FX la FXa.

- generarea FXa implica continuarea cu calea comun la fel ca i n cazul cii extrinseci.

HEMOSTAZA

Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul unei leziuni vasculare pentru etanseizarea peretelui vascular; este asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale i plachete.

Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei; este asigurat de factorii plasmatici de coagulare.

HEMOSTAZA

Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc legarea factorilor de ctre inhibitori.

Dizolvarea cheagului de fibrin = rezultatul final al fibrinolizei, realizat prin activarea plasminei.

Dispariia cheagului permite reluarea circulaiei sanguine n vasul complet refcut.

HEMOSTAZAAparitia singerarii afecteaza cele 4 componente ale hemostazei:

1. peretele vascular

2. numrul i funcia trombocitelor

3. sistemul factorilor de coagulare plasmatici

4. sistemul fibrinolizei

HEMOSTAZAI) Vasele de singe:

-arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si reprezinta cei mai grosi pereti ai sistemului circulator

-venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si reprezinta cei mai subtiri pereti ai sistemului circulator

-capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la hemostaza.

HEMOSTAZA1. Endoteliul vascular reprezinta un strat unic de celule endoteliale care tapeteaza vasele de singe-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII-secreta PG si activatori ai plasminogenului-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si plachete

2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si tesut conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.

3. Membrana bazala este alcatuita din material colagenic si stimuleaza functiile trombocitare.

4. Tesutul conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si asigura suportul din jurul vaselor de singe

HEMOSTAZA

HEMOSTAZAII) Trombocitele

-fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO. -disc alungit cu diametru de 2-4 microni-durata de via n sngele periferic 5- 7 zile- caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care conine:mitocondrii metabolism aerobglicogen depozit glicoliza anaerobgranule specifice rol n coagulare

HEMOSTAZAFormarea trombusului hemostatic primar

Etapa I: Adeziunea plachetara

Etapa II: Agregarea plachetara

Etapa III: Secretia si eliberarea continutului granulelor T

Etapa IV: Stabilizarea trombusului primar

HEMOSTAZAIII) Proteinele coagularii

-FII, VII, IX si X sunt secretati in forma inactiva (zimogeni) si sunt serin-proteaze dependente de vitamina K.-vitamina K este un co-factor necesar pt activarea majoritatii factorilor.

Tipuri:1-precursori enzimatici (zimogeni) 2- non-enzimatici (cofactori)3- calciu (Ca ++)4- fosfolipide (PL).-toti factorii de coagulare sunt prezenti in plasma doar PL sunt eliberate de trombocite.

HEMOSTASIS

-zimogenii: F II, VII, IX, X, XI, XII, si prekalikreina.

-cofactorii: F V, VIII, FT si HMWK.

-zimogenii sunt substrante fara activitate biologica pina la convertirea de catre enzime in enzime active numite serin-proteaze.

-serin- proteazele hidrolizeaza selectiv legaturile peptidice bogate in arginina sau lizina ale altor zimogene, convertindu-le in serin-proteaze.

HEMOSTAZA

Cascada coagulariiCalea intrinseca Calea extrinsecaProtrombina TrombinaFibrinogenFibrina(II)(III)(I)VX Tromboplastina tisularaColagenVIIXIIXIIXVIII

HEMOSTAZAMecanismele de modulare ale cascadei coagulrii

Meninerea balanei nseamn activarea locala a coagulrii fr extinderea fenomenelor trombotice, avind ca rezultat formarea unui trombus care s opreasc hemoragia dar s nu produc ischemie tisular.

Factorii principalii implicai n meninerea acestui echilibru include:

-inhibitorul cii factorului tisular (TFPI) -antitrombina III (ATIII) -proteina C activat i proteina S

HEMOSTAZAIV) Fibrinoliza-procesul prin care cheagul de fibrina este dizolvat pe masura ce leziunea vasculara se vindeca si fluxul de singe revine la normal.-mecanismul de aparare al organismului impotriva ocluziei vasculare.

-activatorii plasminogenului tisular activeaza transformarea plasminogenul in plasmina la nivelul cheagului, pe care il dizolva lent.

-inhibitorii sunt neutralizati de complexul proteina C-S, accentuind procesul de fibrinoliza.

-plasmina este blocata la nivelul cheagului iar liza acestuia incepe lent odata cu formarea cheagului iar PDF sunt eliberati in plasma.

-liza este lenta datorita stabilizarii cheagului de fibrina de catre FXIII

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

-plasmina formata in trombus il dizolva treptat, lasind timpul necesar repararii

-plasmina este libera in plasma iar anti-plasmina este acolo pentru a distruge orice urma de plasmina eliberata de cheag.

-atunci cind este eliberata o cantitate excesiva de plasmina, anti-plasmina este consumata iar plasmina incepe distrugerea componentilor altii decit fibrina precum Fbg, FV si VIII.

HEMOSTAZA

Degradarea fibrinogenului si fibrina

-in procesul de degradare al fibrinogenului sau fibrinei de catre plasmina la nivelul cheagului, rezulta fragmente moleculare denumite PDF.

-acesti produsi sunt indepartati de catre SRE si alte organe.

-secventa reactiei de degradare a Fbg de catre plasmina este: X, Y, D (D-dimeri) si E.

HEMOSTAZA

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMAREElemente-cheie ale istoricului:

-istoricul familial

-circumstantele aparitiei singerarii (spontana, dupa trauma minora sau chirurgicala)

-durata singerarii

HEMOSTAZATipul singerarii:

1.leziuni purpurice (defect capilar sau T)

2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul traumatismului-sugestive pt hemofilie (defect al coagularii)

3. singerare din arii multiple dupa interventie chirurgicala extinsa sau in timpul procedurilor obstreticale-sugestive pt defect dobindit al Fbg

HEMOSTAZATeste de laborator:

1.Timpul de singerare (TS)-timpul de la crearea unei mici solutii de continuitate la piele pana cand sangerarea se opreste-este un test global-2 metode folosite (Ivy si Duke).

Valori normale : 2-4 minute

Alungirea TS:- Anomalii trombocitare (trombocitopenie, trombopatie ) -anomalii vasculare sau plasmatice (boala von Willebrand, afibrinogenemie)- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( Aspirina )

HEMOSTAZA

2. Nr de T= 150 000 400 000/mmc

3. Testul Hess

Principiu: manseta sfingmomanometrului se aplica la nivelul fosei cubitale; se aplica o presiune de 100 mmHg (sau valoarea medie dintre TAs si TAd) pt 5-7 minute; se desumfla manseta; dupa 3 minute se numara petesiile cu diametru > 3cm aparute la 1 cm sub fosa cubitala

VN: 20 defect al peretelui vascular/ T

HEMOSTAZAAlte teste: - se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N

1. dozarea FvW

2. teste fct T (adezivitate si agregare)

3. alte teste ale T (retractia cheagului, consum protrombinic redus)

EXPLORAREA COAGULARII1. Timpul de protrombina (timp Quick)

-exploreaza calea extrinseca si calea comuna (fibrinogen, F II, F V, F VII, F X)

Valori normale : 10, 6 - 12,2

Alungirea TQ: - deficienta factorilor I, II, V, VII, X - terapia cu anticoagulante de tip Cumarinic- hipovitaminoze K- heparinoterapia in doze mari

HEMOSTAZA2. Timpul partial de tromboplastina (PTT) sau timpul de cefalina kaolina (CKT)

-explorarea generala a caii intrinseci (prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI, IX, VIII) si ai caii finale comune (F X , F V, F II, fibrinogen).

Valori normale : 25-35

alungirea APTT : - deficienta FI, II , V , VIII , IX , X , XI , XII , prekalikreina si HMWK- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare-terapia cu Heparina-terapie in doze crescute de anticoagulante de tip Cumarinic- prezenta anticoagulantului lupic

HEMOSTAZA3. Timpul de trombina

-exploreaza ultima faza a coagularii cu exceptia factorului XIII (factor stabilizant al fibrinei)

Valori normale : 15-18

Alungirea TT: -heparinoterapie -fibrinogen anormal (cantitativ si calitativ) -produsi de degradare ai fibrinei-prezenta anticoagulantului lupic

HEMOSTAZA4. INRreprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul de protrombina al laboratorului. TQpacientINR = x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei TQmartor folosite n laborator

V N: 0,8-1,2-folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.

Exemple de valori int :

-profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3-terapia TEP: INR 3-4

5. Deficitul FXIII (factorul stabilizator al fibrinei)-in defectele congenitale apare dizolvarea cheagului in mai putin de 10 sec.

6. Solubilitatea cheagului -cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere este introdusa in solutie de uree sau acid monocloracetic. In aceasta solutie, fibrina normala este insolubila si cheagul se mentine peste 24 h. In cazul pacientilor cu deficit de F XIII , cheagul se dizolva complet in 2-3 ore si respectiv 15 min, in functie de solutia utilizata.

7. Dozarea fiecarui factor de coagulare

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI 1.Timpul de liza a euglobulinelor (von Kaula)

-euglobulina, fractiunea de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la pH scazut, contine: fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului.

-stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica (plasminica) prezenta in fractia de euglobulina.

-in mod normal, cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore.

-liza la 30 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta.

- pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenul trebuie sa fie in limite normale.

- daca fibrinogenul este in cantitate mare, timpul de liza a cheagului va fi prelungit.

-daca fibrinogenul este scazut, timpul de liza va fi micsorat.

Valori crescute: neoplasme soc CID- terapie fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz).

2.Produii de degradare a fibrinei (PDF)-PDF rezult n urma degradrii polimerilor de fibrin, sub aciunea plasminei.-prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd conversia fibrinogenului la fibrin.VN: < 10 mg/LValori crescute: CID status trombotic (trombozele activeaz sistemul fibrinolitic) terapia trombolitic (pentru IMA)

3.D-Dimeri-D-Dimerii se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asupra fibrinei. -niv D-Dimeri plasmatici reflect n mod direct cantitatea de fibrin degradat.VN: < 250 mcg/L Valori crescute: CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID)tromboze venoasetromboze arterialeneoplasme

4.Dozarea plasminogenului

-este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz, fiind considerat principala fibrinolizin.

-se utilizeaza teste cromogene (determina activitatea plasminogenului) sau imunologice (determina cantitativ plasminogenul).-este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatorului tisular al plasminogenului (tPA). Nivel sczut de plasminogen: status hiperfibrinolitic (ex: CID) - prin consum;insuficien hepatic deficit de sintezNivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie a trombozelor.

5.Dozarea activatorilor (t-PA)-metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt cuplati cu cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este masurat prin sistemul plasminogenic. -tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi monoclonali.-scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolica si in IMA.

6. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) metode imunometrice (cantitative) si amidolidice (calitative) de apreciere a acestor inhibitori

-concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si IMA, putand constitui un factor de risc.

-este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic.

-inhib tPA i ali activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze.

- PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n inflamaii.

-nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.

HEMOSTAZAEvaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

-vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale.

-patologie asociata:-afeciune cronica-traumatism/ interv. chirurgicala-ingestie medicamente

-tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze, hematoame (vase mari).

-sediul: cutanat, membrane, GI, organe,articulaii, muchi.

HEMOSTAZATeste paraclinice de rutin:Numr trombocite= 150-400.000/ mmcTimp de sngerare sub 10 minTimp de protrombin (PT) 10-12 secTimp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-35 secTimp de trombin (TT) 9-35 sec Fibrinogen 200-400 mg/dlFragmente de fibrinogen/fibrin

HEMOSTAZAFunctia plachetara:

- adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa special

- agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin

- eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

HEMOSTAZA Determinarea fibrinogenului

-metode chimice/imunologice

-determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea Fbg de a forma cheag.

VN= 200-400mg/dl.

-reactant de faz acut: afeciuni acute.

HEMOSTAZADeterminarea inhibitorilor coagularii1. proteina C2. ATIII si anti-plasminei

-evaluarea pacienilor cu CID-ATIII scade odat cu generarea unei cantiti mari de trombinaVN: 80-120%Scdere semnificativ