Hemostaza lectie.ppsx

7/29/2019 Hemostaza lectie.ppsx

1/45

HEMOSTAZA

ANTITROMBOTICELE

HEMOSTATICELE

Grigor ViorelAsistent universitar

16 septembrie 2013


2/45

Hemostazprocesele ndreptate spre meninereasngelui n patul vascular, prevenirea

hemoragiei i restabilirea fluxuluisanguin n caz de ocluzie vascular.


3/45

Stadiile procesului hemostatic

Dereglarea peretelui vascular

Vazoconstrocie localAdghezia i activarea trombocitelor

Formarea trombului trombocitarStabilizarea trombului cu fibrin

Liza trombului dup regenerearea peretelui vascular


4/45

Coagularea

sngelui

Proprietatea

organismului de a

controla fluiditatea

sngelui n lezarea

vascular reprezint un

factor important n

supravieuire.


5/45

FIBRINOGENo

protein fibrilar

solubil, reprezint

3% din proteineleplasmei sngelui


6/45

Nucleul reaciei include dou molecule:fibrinogenitrombin

Fibrinogen Fibrin

Thrombin

Trombina scindeaz peptidele 2A i 2B, transformnd

fibrinogenul n fibrin. Proteinele de fibrin se unesc,

datorit afinitii a i b cu locusurile cleioase alepetidelor A i B dup scindare.

COAGULAREA


7/45

Maina Rube Goldberg

Pentru ascuirea creioanelor

Open window (A) and fly kite (B). String (C) lifts small door(D) allowing moths (E) to escape and eat red flannel shirt

(F). As weight of shirt becomes less, shoe (G) steps on switch (H) which heats electric iron (I) and burns hole in pants

(J). Smoke (K) enters hole in tree (L), smoking out opossum (M) which jumps into basket (N), pulling rope (O) and

lifting cage (P), allowing woodpecker(Q) to chew wood from pencil (R), exposing lead. Emergency knife (S) is alwayshandy in case opossum or the woodpecker gets sick and can't work.


8/45

Sistema de coagulare a sngelui

amintete maina Rube Goldberg

Complexitateinevitabil?


9/45

De ce cascad? Multitudinea etapelor cascadei amplific semnalul;

Cascada crete eficacitatea procesului decoagulare;

Datorit cantitii mari de proteaze active npreajma leziunii, cheagul se formeaz mai repede,

crescnd ansele supravieuirii.


10/45


11/45

VASCULAR PHASE

PLATELET PHASE

COAGULATION PHASE


12/45

Etapa vascular

Vasoconstricie localAdrenalin, noradrenalin, serotin, etc.

Dezgolirea tisular (colagen) activeaz factorultisular i declanleaz coagularea.

Tissue Factor


13/45

Etapa trombocitar

Endoteliul vascular prentmpin alipirea iagregarea trombocitelor.

Leziunea vascular declaneaz adghezia iagregarea trombocitelor.

Trombocitele dein receptori pentru f.Villebrand i fibrinogen.

Trombocitele: Fragmente acelulare a megacariocitelor

Secret factori de coagulare (reacie de eliberare)

i pot schimba forma i forma un cheag dens


14/45

FUNCIATROMBOCITELOR1. Adghezia la endoteliul lezat

2. PstrareaDP i altorproteine secretate la

activarea lor;3. Agregarea cu alte

trombocite;

4. Asigurarea suprafeei(matrice fosfolipidic) pentru

nfptuirea reaciilor decoagulare.


15/45

Colman et al. -

Colman et al., Identification of Two Distinct Adenosine Diphosphate Receptors in Human

Platelets, Trans. Am. Ass. Phys. 93:305, 306 (1980)

PDE- phosphodiesteraseCyclic AMP : ,

, .

A


16/45

1. Declanat de colagen i ADP.2.ADP amplific agregarea

datorit creterii Ca++iscderea AMPC.

3.ADP determin schimbareaformei trombocitelor, ce dposibilitatea de a se cupla cufibrinogenul.

4.Ali factori:

a. Tromboxanamplificagregarea.

b. Prostaciclindiminuiazagregarea.

AGREGAREA

TROMBOCITELOR:


17/45

Etapa de coagulare

Dou ci principale Intrinsec Extrinsec

Ambele converg ntr-un punct

13 factori solubili implicai n procesul de coagulare

Biosinteza acestor factori depinde de vitamina 1 i2

Majoritatea factorilorfermeni n stare normal sunt inactivi i capabili de activare

consecutiv


18/45

CALEA

INTRINSEC Toi factorii se aflintravascular

Proces de coagularelent

Test de laborator: ()

CALEA

EXTRINSEC Factorul declanator se

afl extravascularfacto rul t isu lar

Coagulare rapid(secunde)

Test de laborator: Timpul protrombinic

(TP) ()


19/45

Nomenclatura internaional a factorilorplasmatici ai coagulrii

I Fibrinogen

II Protrombin

III Tromboplastina tisular, factorul tisular

IV Ionii ++

V Proaccelerin (factor labil)

VII Proconvertin (factor stabil)

VIII Globulina antihemofilic A (Hemofilia A)

IXComponentul plasmatic al tromboplastinei, f. Kristmas, factorantihemofilic B (Hemofilia B)

X Stiuart-Prauer, protrombinaza

XIPredecesorul plasmatic al tromboplastinei, f. Rozental(Hemofilia C)

XII Factorul Hageman, f. de contact

XIII Factorul fibrinstabilizant


20/45

Factor F X

F IXaF IX

F XIaF XI

Contact cu osuprafa strin:colagen

F XIIaF XII

Intrinsec

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Cascada coagulrii

Factor F X

F VIIF VIIa

F III (Tissue

Thromboplastin)

Defect tisular/ celular

Extrinsec

Ca2+

Ca2+

FibrinogenFibrinmonomersFibrinpolymers

ThrombinProthrombin I

Factor F Xa

Ca2+

Platelet Factor 3

Cheag fibrinic

F XIIIa F XIII

F VF Va

F VIIIaF VIII


21/45

FIBRINOLIZA

Preparate exogene Streptokinaza product bacterian (posibilereacii imune)

Urokinaza produs tisular uman (fr reaciiimune)

Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)produs prin clonare genic (fr reacii imune,

scump) Inhibitorii fibrinolizei

Analogi lizinici

Acidul aminocapronic, a. Tranexemic


22/45

Efectele III / Heparin

FibrinogenFibrinmonomers

Prothrombin I Thrombin

Factor F XaFactor F X Factor F X

F VIIF VIIa

F IXaF IX

F XIaF XI

Surface ContactCollagen

FXII activator

F XIIaF XII

F III (Tissue

Thromboplastin)

Tissue/Cell Defect

Intrinsic Extrinsic

Platelet Factor 3

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+

FibrinpolymersCrosslinkedFibrin Meshwork

F XIIIa F XIII

F VF Va

F VIIIaF VIII

Ca2+


23/45

Timpul trombinic (TT)




F VIIF VIIa

F IXaF IX

F XIaF XI


FXII activator

F XIIaF XII

F III (Tissue

Thromboplastin)

Tissue/Cell Defect

Intrinsic Extrinsic

Platelet Factor 3

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+


F XIIIa F XIII

F VF Va

F VIIIaF VIII

Ca2+


24/45

Timpul protrombinic dup Quick




F VIIF VIIa

F IXaF IX

F XIaF XI


FXII activator

F XIIaF XII

F III (Tissue

Thromboplastin)

Tissue/Cell Defect

Intrinsic Extrinsic

Platelet Factor 3

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+


F XIIIa F XIII

F VF Va

F VIIIaF VIII

Ca2+


25/45

()




F VIIF VIIa

F IXaF IX

F XIaF XI


FXII activator

F XIIaF XII

F III (Tissue

Thromboplastin)

Tissue/Cell Defect

Intrinsic Extrinsic

Platelet Factor 3

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+


F XIIIa F XIII

F VF Va

F VIIIaF VIII

Ca2+


26/45

Stabilirea dereglrilor de

coagulareCrescut Patologia cii interneNormal TP (cascada de coagulare)

Normal Patologia ciiexterneCrecut TP

Crescut Patologia ambelorciCrescut TP


27/45

Coagulograma

510

24

200400 1091 84122

6080

() 46

IV-V

() 3545

VIII 60140%

V 58190%

VII 83117%

92109%

() 1214

24 /

() 2832

1D-


28/45

Tromboza

Arterial Tromb alb:

Alipirea trombocitelor la endoteliul arterial;

Infarct miocardic, AVC, ischemii tisulare. Venoas

Tromb rou:

Se formeaz n zone de staz sanguin; Tromboza venelor profunde, insuficien cardiac

cronic, tumori, postintervenii chirurgicale.


29/45

ANTITROMBOTICE

Clasa Reprezentant Aciune Efect

Anticoagulant

parenteral

Heparin Inactivarea factorilor

de coagulareProfilaxia

trombozelor venoase

Anticoagulant

enteral

Varfarin Inhib sinteza

factorilor de coagulare

Antitrombocitare Asprin Scade agregarea

trombocitelor

Trombolitice Actilyse Fibrinoliz Liza trombilor

Profilaxia

trombozelor venoase

Profilaxia

trombozelor arteriale


30/45

Clasificarea

Antitrombocitarelor

Preparate ce inhib adghezia

Preparate ce inhib agregarea

Inhibitorii ciclooxigenazei (aspirin,sulfinpirazon)

Inhibitorii tromboxansintetazei(diazoxiben, pirmagrel)

Antagoniti dublu aitromboxanului 2 (ridogrel)

Blocatori ai complexuluiglicoproteic IIb/IIIa (abciximab,tirofiban, epifibatid)

Modulatorii sistemeiadenilatciclazei/Pc(dipiridamol)

Preparate cu alte mecanisme deaciune(ticlopidin, clopidogrel)

Anticuagulante

Aciune directDependente de III Heparinp nefracionat Heparine fracionateIndependente de III

Hirudina (bivalirudin,ghirughen) Oligopeptide (argatroban,

inogatran, novostan,efegartan)

Aciune indirect Derivai de cumarin

(varfarin)

Derivai indandione(fenindion)


31/45

Heparina

Greutate molecular diferit

Activ in vitro i in vivo

Se indic parenteral NU se administreaz i/m!

Numai i/v sau s/c!

Timpul de njumatire 1-5 ore Monitorizarea

Efecte nedoritehemoragiiAntidot protamin sulfat


32/45

Heparina

1916 McLean descoper heparina

1939 Brinkhous descrie prezena cofactoruluiheparinei

1968 Abildgaard izoleaz cofactorul heparineiantitrombina III

1978 i 79 Rosenberg i Lindahl descriuinteraciunea heparinei i III.


33/45

I hibit ii t il GP IIb/III


34/45

Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa

1983Coller descrie rolul receptorilor glicoproteici ai

trombocitelor

Anii 90cercetarea apoi implimentarea activ a abciximabului,tirofibanului i epifibatidei

Rezultate nesatisfctoare n practic toate studiile cu blocatoriGP orali.

A ti l t i di t


35/45

Anticoagulante indirecte

1929epidemie de diatez hemoragic la gini

descrierea rolului vitaminei K

1939obinerea dicumarolului

1941nceputul testrii clinice aanticoagulantelor indirecte.

Anii 90renoirea interesului ctre tratamentulcu varfarin lrgirea indicaiilor

A ti l t i di t


36/45

Anticoagulante indirecte

Inhib activitatea epoxidreductazei-K,

micoreaz rezervele de vit. K

Scade sinteza factorilor de coagulare K-dependeni (II, VII, IX, X)


37/45

Anticoagulante enterale

Cumarinevarfarin, dicumarol Dup structur asemntoare vit. K

Inhib producerea factorilor de coagulare

Absorbie rapid, se leag cu albumina

Klirens lent 36 ore.

Aciunea ncepe trziu, 8-12 ore. La supradozare infuzia vitaminei

Trec bariera placentarnu se utilizeaz

n perioadele tardive ale graviditii


38/45

Antitrombocitare

Aspirin Inhib agregarea/adghezia trombocitelor

Utilizare clinic

Profilactica trombozelor arteriale Infarct miocardic, AVC, valve protezate

Alte preparate

Dipiridamol, ticlopidin, clopidogrel

A id til li ili


39/45

Acid acetilsalicilic

1899Goffman sintetizeaz AAS, nceputul producerii

industriale a aspirinei de concernul Bayer.

1967 descrierea efectelor antiagregante a AAS de

Weiss iAledort

Anii 70-80 ai sec. XXo serie de cercetri clinice ceau confirmat eficacitatea aspirinei n afeciunileaterosclerotice ale vaselor.


40/45

Mecanism de aciune

Aspirina inhib ciclooxigenaza (COX)

COX enzima chee, implicat n sintezade tromboxan2

Inhib agregarea trombocitelor


41/45

Aspirin

A. ARAHIDONIC

CICLOOXIGENAZA

PgG2 i PgH2 (endoperoxizi ciclici)

Tromboxansintetaza

Tromboxan 2

Agregarea trombocitelor


42/45

Utilizarea profilactic a aspirinei

Doze mici (180 g/zi) Previne atacurile ischemice i infarctul

miocardic 335 /ziscade riscul coronarian la pacienii

mai n vrst de 50 ani

Mai mult 1000 /ziefectul lipsete Dozele mari inhib sinteza prostaciclinei ceniveleaz proprietile antiagregante aleaspirinei.


43/45

Fibrinolitice

Altteplazarecombinat (tPA, Actilyse)

50 i/v

Streptokinaza (Kabikinase, streptase)

Parenteral: 250000 - 1.5 million Un/fl i/v

Urokinaza (Abbokinase) Parenteral: 250000 Un/fl i/v, 5000 Un/ml


44/45

Procoagulante

Vitamin (Phytonadione (K1), Mephyton) Enteral: 5 , past.

Factori plasmatici hemofilia Factor antihemofilic (VIII, AHF)

Parenteral

Factor IX complex (konyne HT, proplex T) Parenteral

Din cauza riscului de infestare HIV au nceput autiliza preparate recombinate

Ex. capre transgenice se secret n lapte factori aicoagulrii


45/45

Hemostatice

Administrare sistemic: - (Amicar)

Ac. Tranexamic (cyclokapron)

Vitamina K Locale

Burete de gelatin (Gelfoam)

Pelicul gelatinoas Celuloz oxigenat (Oxycel)

Colagen microfibrinic (Avitene)

Trombin

Hemostaza lectie.ppsx

Documents

Transcript of Hemostaza lectie.ppsx