Explorarea hemostazei si a fibrinolizei

Explorarea hemostazei primareLucrare practicCuprins Date generale - definiii - clasificarea hemostazeiExplorarea hemostazei primare - teste globale - explorarea vasului sanguin - explorarea cantitativ i calitativ a trombocitelor - explorarea factorului von WillebrandExemple practice

Definiii Hemostaza fiziologic - proces de aprare cu rol n prevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).

Fibrinoliza fiziologic proces de liz a trombusului, cu rol n meninerea sngelui n artere i vene n stare lichid i meninerea fluxului sanguin normal.

Definiii Echilibrul hemostaz fibrinoliz se realizeaz prin funcionarea normal a celor dou mecanisme componente alte acestuia, hemostaza i fibrinoliza- o tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre componentele echilibrului fluido-coagulant induce stri de hipo/hipercoagulabilitate, cu posibilitatea apariiei manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz

Hemostaza fiziologic se desfaoar n dou etape: Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar), Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada coagulrii)

Leziune vascularColagen subendotelialAderare TbStimulare terminaii nervoaseActivare TbVasoconstricievWfChemoatractant TrombociteLeziune vascularLeziune vascularColagen subendotelialLeziune vascularStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularChemoatractant TrombociteVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vasculargp I bChemoatractant TrombociteVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularAderare Tbgp Ia/IIa - gpVIChemoatractant TrombociteVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularAderare TbChemoatractant TrombociteVasoconstricieStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularVasoconstricieTxA2Agregare Tbgp IIb IIIafibrinogenDOP FIBRINOPLACHETARActivare TbAderare TbStimulare terminaii nervoaseColagen subendotelialLeziune vascularhttp://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm Hemostaza primar5Hemostaza primar

Harrison Principles of Internal Medicine 16th editionAderarea plachetar - puni ntre membrana plachetar i fibrele de colagen subendotelial, formate din:- factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII);- receptori colagenici specifici pentru factorul von Willebrand (FvW);receptori trombocitari specifici pentru FvW (glicoproteina Ib-IX).

Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen.Fixarea FvW la nivelul GP-Ib determin modificri conformaionale ale lanului alfa transmise prin segmentul intracitoplasmatic lanivelul enzimelor plachetare activare

Agregarea plachetar - legturi multiple i punctiforme ntre trombocite vecine care au aderat la fibrele de colagen, realizate prin intermediul:Receptorilor de la nivelul pseudopodelor trombocitelor aderate i activate (glicoproteina IIb/IIIa)- moleculelor de fibrinogen

Explorarea hemostazei primareIndicaiile efecturii testelor de hemostaz sunt:Apariia unor sngerri spontane, fr existena unui traumatismApariia de sngerri excesive dup extracii dentare, manevre chirurgicale, obstetricaleControlul tratamentelor anticoagulante, antitrombotice, fibrinoliticeApariia spontan de peteii, echimoze, purpurPrezena unor hemartroze, uneori recidivantenaintea efecturii de manevre chirurgicale, obstetricale etcPacieni cu afeciuni hepaticeAntecedente heredo-colaterale (boli genetice)

Explorarea hemostazei primareTeste paraclinice folosite pentru investigarea hemostazei primare:Timpul de sngerareTestul de fragilitate capilar Rumpel-LeedsNumrarea trombocitelorFrotiul de snge perifericStudiul factorului von WillebrandStudiul funciei plachetareDozarea anticorpilor antiplachetariTestul de retracie a cheagului

Explorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)TS timpul scurs din momentul apariiei primei picturi de snge n urma unei nepturi i pn n momentul n care sngerarea se oprete spontanMetoda Duke sngerarea este produs prin neparea lobului urechii sau a pulpei degetuluiVN = 2-4 minMetoda Ivy leziunea este practicat pe faa anterioar a antebrauluiVN = 4-10 min

TS este o metod global de explorare a hemostazei primare.

TS testul nu mai este folosit frecvent n multe ri datorit dificultii de a l standardiza i a variabilitii mari intra- i inter-utilizator.

Explorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)

Maneta unui tensiometru este plasat la nivelul brauluii meninut la 40 mmHg pentru a controla tonusul capilar i pentru a face metoda mai sensibil i mai reproductibil, meninnd presiunea constant la nivelul capilarelor i ajutnd lastandardizarea metodei

Pielea este nepat cu un ac steril standardizat, realiznd o incizie de 1 mm, pentru a obine sngerarea

Leziunea se tamponeaz cu hrtie de filtru la fiecare 30 sec, pentru a determina cnd s-a oprit sngerarea spontanExplorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:

A. Vasculopatii dobndite ex. fragilitea vascular asociat diminurii cantitii de colagen de la nivel dermic n purpura senil - ereditare ex. defecte genetice ale receptorilor pentru TGF-b (ce are rol esenial n dezvoltarea normal a vaselor sanguine) n telangiectazia ereditar hemoragic (b. Osler-Weber-Rendu)Explorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:

B. Disfuncii ale trombocitelor trombopatii ereditare: ex. expresia sczut/absena complexului glicoproteic Ib/IX/V n sdr Bernard Soulier (distrofia trombocitar hemoragic) - dobndite ex consum de medicamente cu efect antitrombotic: inhib enzima COX-1 (ciclooxigenaza 1) care produce tromboxan A2 (aspirina); blocheaz receptorii trombocitari ai ADP, mpiedicnd atarea adenozindifosfatului i agregarea trombocitelor (clopidogrel)Explorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:

C. Trombocitopenii prin defecte de producere ex. Afectarea capacitii proliferative a mduvei osoase n infecii virale cronice - prin distribuie anormal ex. Splenomegalia din bolile hepatice severe - prin distrucie crescut ex. Boli autoimune

Explorarea hemostazei primare1. Timpul de sngerare (TS)Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:

D. Boala von Willebrand prin nivel plasmatic sczut de FvW sau - prin sinteza unui FvW disfuncional

E. AlteleAnemii severe se modific distribuia trombocitelor i scade interaciunea dintre trombocite i endoteliul vascular

Hipofibrinogenemie afectarea interaciunii interplachetare

Explorarea hemostazei primarePFA-100 (platelet function analyzer-100)Reprezint o metod global de explorare a hemostazei primareSpre diferen de timpul de sngerare, este un test in vitro fiind mai puin invaziv, este important n special pentru investigarea hemostazei primare la copiiEste o metod cu valoare predictiv negativ ridicat = dac testul indic valori normale, probabilitatea ca pacientul s nu asocieze o tulburare a hemostazei primare este ridicatSe realizeaz cu ajutorul unui sistem de analiz a funciei plachetare, al crui principiu este simularea in vitro a proceselor de aderare i agregare plachetar secundare unei injurii vasculare folosind snge venos anticoagulat n cantiti foarte miciTimpul de nchidere reprezint timpul obinut cu ajutorul PFA-100 pn la oprirea sngerrii simulate in vitroExplorarea hemostazei primarePFA-100 (platelet function analyzer-100)

Valori normale: 78-199 s cnd se folosesc colagen i epinefrin 55-137 s cnd se folosesc colagen i ADPExplorarea hemostazei primarePFA-100 (platelet function analyzer-100)

Explorarea hemostazei primare2. Testul fragilitii capilare - Rumpel-LeedeReprezint o metod clinic de apreciere a rezistenei mecanice a capilarelor sanguine prin aplicarea unei presiuni negative (cu o ventuz) sau pozitive (cu un garou elastic sau cu maneta tensiometrului)Tehnica de lucrumaneta tensiometrului se aplic deasupra plicii cotului sau n treimea superioar a antebraului, meninndu-se timp de 5 minute la o presiune de aproximativ 90-100 mmHg (valoarea presiunii arteriale medii). Distal de zona aplicrii compresiei, presiunea crescut prin staza n sistemul venos i capilar poate determina efracia capilarelor cu apariia unor hemoragii cutanate punctiforme (peteii). Dup 5 minute se ndeprteaz maneta Se cuantific peteiile cuprinse n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.

Explorarea hemostazei primare2. Testul fragilitii capilare - Rumpel-LeedeTestul este negativ la < de 10 peteii, slab pozitiv ntre 10-20 peteii, pozitiv la 20-40 peteii, intens pozitiv la > 40 peteii. Dac n primele 3 minute apar peste 10 peteii, testul este considerat pozitiv i se ntrerupe.Modificari patologice:purpura de natur vascular (cu etiopatogenie multipl) purpura trombocitar (cu etiologie, patogenie, manifestri clinico evolutive foarte variate). Testul nu este modificat n majoritatea tulburrilor de coagulare.

(http://www.pennhealth.com/ency/images/ency/fullsize/9119.jpg)Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorValori normale:

Adult: 150.000 - 400.000/L

Trombocitopenia: < 100.000 /L

Trombocitoza: > 400.000/L

Trombocitemie: > 1.000.000/L

- Aparatele moderne de numrare a trombocitelor ofer i date despre indicii plachetari, cum ar fi volumul plachetar mediu

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorTrombocitopenia

I. Cauze centralea. Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cu esut tumoral (leucemie, limfom) sau cu esut de fibroz (post-radioterapie, chimioterapie) b. Trombocitopoiez ineficient - deficitul de vitamina B12, acid folic

II. Cauze periferice a. Distribuie periferic anormalSplenomegalie congestiv (hipertensiune portal), limfoproliferativ, mieloproliferativ b. Creterea distruciei periferice

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelor Trombocitopenia din cauze periferice

Creterea distruciei periferice de trombocite

Cauze imune ex. Purpura trombocitopenic idiopatic/autoimun datorit existenei n circulaie a autoanticorpilor antitrombocitari, care determin distrugerea prematur a trombocitelor n ficat i splin

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorTrombocitopenia Creterea distruciei periferice de trombociteNon-imunologic ex. Purpura trombocitopenic tromboticPurpura trombocitopenic trombotic (PTT) i sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi n vasele mici de la nivelul inimii, creierului i rinichilor care produc distrucia non-imunologic a Tb ce traverseaz zona vascular afectat.

PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori n cursul sarcinii sau indus medicamentos.

SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae.

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorTrombocitopenia expresia clinicSngerare muco-cutanat (peteii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectrii hemostazei primare.

Un numr de trombocite >100.000/mm3 asigur o hemostaz primar n limite normale, cu un TS normal i nu se asociaz cu hemoragii clinic manifeste.

Trombocite 50.000100.000/L sngerare excesiv n traumatisme severe sau intervenii chirurgicale extinse.

Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n traumatisme minore.

Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la nivel gastrointestinal, urogenital, SNC uneori cu risc letal.

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorNumr crescut de trombocite (trombocitemii)

Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita superioar a valorilor normale

Dei n numr ridicat, trombocitemiile pot fi nsoite de hemoragie deoarece trombocitele pot fi anormale din punct de vedere funcional (trombopatii), mai frecvent atunci cnd nr Tr > 1 milion/mm3

Explorarea hemostazei primare3. Numrarea trombocitelorNumr crescut de trombocite (trombocitemii)

I. Cauza primar: afeciuni mieloproliferative ce pot afecta una sau mai multe linii hematologice (trombocitoza esenial, policitemia vera)

II. Cauza secundar (reactiv):

Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele mbtrnite.

Anemia feripriv, anemie posthemoragic: anemia stimuleaz mduva osoas pentru producia celular. n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar trombocitele da.

Explorarea hemostazei primare4. Frotiul de snge perifericEste o investigaie util pentru evidenierea:- Trombocitopeniei datorate agregrii plachetelor ex n recoltarea sau anticoagularea inadecvat a sngeluiMorfologiei plachetare anormale ex trombocite mari n sdr Bernard-SoulierAbsenei unor componente ultrastructurale plachetare - ex. lipsa granulelor alfa n sdr plachetelor cenuiiFrotiu de snge periferic evideniaz plachetegigante (1), leucocite(2) i eritrocite(3) n sdr Bernard-Soulier

Explorarea hemostazei primare5. Studiul factorului von Willebrand Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderarea plachetar la colagenul expus n urma traumatizrii endoteliului prin intermediul GpIb/IX.

Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestri clinice minore (nu apar sngerri spontane).

Explorarea hemostazei primare5. Studiul factorului von WillebrandI. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin ristocetina reprezint un reactiv agregant folosit pentru studierea funciei plachetare (ine locul colagenului) n condiii fizioligice, agregarea la ristocetin se produce imediat i depinde de prezena factorului von Willebrand i a receptorului de pe membrana plachetar, glicoproteina Ib - IXlipsa agregrii la ristocetin indic absena fie a factorului von Willebrand (boala von Willebrand), fie a GP Ib - IX (sindromul Bernard-Soulier)

Explorarea hemostazei primare5. Studiul factorului von WillebrandI. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin pentru a putea face diferena ntre boala von Willebrand i sdr Bernard-Soulier, adugam factor von Willebrand (care se gsete n plasma recoltat de la o persoan sntoas)dac agregarea se produce, nseamn ca FvW lipsete i diagnosticul este de boal von Willebrand dac agregarea nu se produce, GpIb/IX lipsete i diagnosticul este de sindrom Bernard-Soulier

Explorarea hemostazei primare5. Studiul factorului von WillebrandII. Msurarea Antigenului vWf prin metoda ELISA - msoar cantitatea de vWf independent de funcia acestuia.

III. Msurarea activitii factorului VIII plasmatic

vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIII i nivele sczute de vWf determin i scderea nivelului factorului VIII.

Raportul normal factorVIII/vWf este de 1:1

Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea la femeie a statusului de purttor de hemofilie A.

La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.

Explorarea hemostazei primare5. Studiul factorului von Willebrand vWf i factorul VIII cresc n reaciile de faz acut (stress, afeciuni minore, traumatisme, inflamaii), sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.

De aceea, concomitent este indicat i msurarea unui reactant de faz acut - fibrinogen.

O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limita normal n cursul reaciilor de faz acut poate masca diagnosticul de BvW.

The significance of evaluating conventional inflammatory markers in Von Willebrand factor measurement. Lippi G,Franchini M,Targher G,Poli G,Guidi GC. Clin Chim Acta.2007

Explorarea hemostazei primareStudiul funciei plachetare6. Teste de agregare plachetarPeste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce stimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-difosfat) - epinefrin - acid arahidonic - colagen

Pacienii trebuie s ntrerup medicaia cu aspirin sau alte medicamente ce conin aceast susbstan sau AINS cu cel puin 7 zile nainte aspirina inhib agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2).

Explorarea hemostazei primareStudiul functiei plachetare6. Teste de agregare plachetaran mod normal, nu exist agregare spontan.

Rspuns normal la test: >60% din trombocite agregate pentru fiecare agonist testat.

Testul de agregare plachetar este util pentru evidenierea unei discfuncii plachetare.Deoarece disfunciile plachetare au o prevalen mai sczut dect alte afeciuni ale hemostazei primare, testele de agregare se efectueaz dac testele anterior menionate de explorare a hemostazei primare sunt n limite normale.

Explorarea hemostazei primareStudiul funciei plachetare6. Teste de agregare plachetarI. Disfuncii plachetare dobndite

Cel mai frecvent disfunciile plachetare sunt datorate medicaiei. Aspirina i compuii nrudii:agregarea la acid arahidonic este absent sau foarte sczut, n timp ce celelalte teste sunt afectate variabil.

Laboratory evaluation of hemostasis. RS Riley & al.Explorarea hemostazei primareStudiul funciei plachetare6. Teste de agregare plachetarII. Disfuncii plachetare ereditare

Trombastenia Glanzmann afeciune rar caracterizat de deficien a GPIIb/IIIa.

GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prin fibrinogen.

Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar este sczut pentru toi agonitii care necesit legarea fibrinogenului (ADP, epinefrin, acid arahidonic, colagen)

Rspunsul la ristocetin este n limite normale.

Explorarea hemostazei primareStudiul funciei plachetare6. Teste de agregare plachetarBoala von WillebrandAgregare ADPColagen

AbsentTrombasteniaGlanzmannNormalAgregareRistocetinAbsentSe adaug plasm normal cu FVWBernard-SoulierLipsa agregriiAgregareExplorarea hemostzei primare 7. Anticorpii antitrombocitariTeste specifice:Teste imunologiceAnticorpi monoclonali specifici (monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens = MAIPA. Ambele masoara autoanticorpi fata de antigene specifice (complexe GPr) plachetare de obicei GPr IIb/IIIa si GPr Ib/IXSunt pozitive la 60% din pacientii cu purpura trombocitopenica autoimuna (PTAI).Sunt negativi la pacientii cu purpura de alta cauza. Datorita costului ridicat sunt folositi in special in scop de cercetareExplorarea hemostzei primare 7. Anticorpii antitrombocitariTeste Non-specificeMasoara IG fixate pe Tr. atat pe cei antiplachetari specifici cat si pe cei nespecifici. Rezultate pozitive in 90% din cazurile de PTI Poate fi fals pozitiva la pacientii cu alte cauze de trombocitopeniiExplorarea hemostazei primareStudiul funciei plachetare8. Teste de aderare plachetarTestele de aderare plachetar investigheaz funcia plachetar n situaia n care timpul de sngerare (TS) este alungit, numrul de trombocite este normal i nu se produce retracia chegului.Retracia cheagului reprezint faza hemostazei primare prin care marginile leziunii sunt apropiate datorit retraciei, facnd procesul de vindecare mai uor.Retracia cheagului se datoreaz:contraciei trombocitelorIntegrinelor ce ancoreaz trombocitele de filamentele de fibrin

Metoda Salzman = Metoda Hellem modificat (in vitro): se trece o cantitate de snge venos, recoltat pe anticoagulant, printr-o coloana ce contine bile de sticl.Se calculeaz numrul de trombocite nainte i dup trecerea prin coloan i se determin procentul de trombocite care ramn aderate. Daca sunt funcionale, procentul trombocitelor care ies ar trebui sa fie mai mic decat cel iniial.

Exemple practice -1

The New England Journal of Medicine, 2014Pacient n vrst de 47 ani cu istoric de chirurgie abdominal, s-a prezentat pentru sincop i sngerare gastroinstestinal.n timpul spitalizrii, tensiunea pacientei a fost monitorizat continuu. S-a observat apariia unei erupii peteiale subiacent locului unde a fost montat maneta tensiometrului.

Chiar dac testul Rumple-Leede are semnificaie mai ales istoric, atenie la semnul Rumple-Leede ce poate fi observat uneori iatrogen n contextul monitorizrii continue a TA.Exemple practice - 2Pacienta n vrst de 7 luni este consultat pentru echimoze fr istoric de traumatism i epistaxis recurent.Tabloul investigaiilor de laborator relev:Valoarea obinut Limite normaleNumr trombocite180 x 103/L 150- 400 x 103/L (adult)219 465 x 103/L (6 luni - 2 ani)PFA-100 (Timpul de nchidere)151 s55 137 sFrotiul sanguin periferic

Trombocite giganteTeste de agregareAgragarea la ristocetin nu s-a produsAgragarea la ristocetin dupa adugare de plasm normal nu s-a produsAgregarea la ADP 75%, colagen 90%, epinefrin 80%Peste 60% din trombocite agregate pentru fiecare agonist testatExemple practice - 2Pe baza datelor clinice i paraclinice, pacienta a fost ndrumat spre un laborator specializat pentru efectuarea flow citometriei, metod ce poate identifica anomaliile complexului GPIb/IX/V prin utilizarea de anticorpi ndreptai mpotriva antigenelor studiate.De asemenea, este necesar consilierea genetic i testarea celorlali membri ai familiei pentru diagnsoticul sdr Bernard-Soulier.Observaii:Msurarea automat a trombocitelor n sdr Bernard-Soulier poate indica un numr mai mic de trombocite dect cel real, softul neidentificnd trombocitele cu diametrul foarte mareDe asemenea, volumul mediu plachetar poate avea valori fals normale, nefiind msurate trombocitele neidentificate datorit diametrului mult crescutExemple practice 3 Pacient n vrst de 80 ani, tratat cu heparin inainte i n timpul unei intervenii cardiace pentru montarea unui balon intraaortic prezint n a 3-a zi postop scderea nr de trombocite:Nr trombocite preoperator: 140 x 103/L Nr trombocite in ziua 3 postop: 30 x 103/L Se ridic suspiciunea trombocitopeniei datorate montrii balonului intraaortic, care este ndeprtat, n timpul procedurii pacienta primind din nou heparin i transfuzie de placheteExemple practice 3 Dup 2 zile de la ndeprtarea balonului intraaortic i transfuzia trombocitelor, numrul de trombocite rmne sczut: 35 x 103/L

Pacienta dezvolt modificri ischemice la nivelul tuturor degetelor i gangren la nivelul minii drepte i piciorului stg.

Lipsa tendinei la sngerare, asociat cu status trombotic n prezena trombocitopeniei severe au ridicat suspiciunea de trombocitopenie indus de heparin

Testul de identificare a anticorpilor mpotriva complexelor heparin/factor plachetar 4 a fost pozitiv.

Exemple practice 3 Trombocitopenia indus de heparinEste o afeciune mediat imunologic cu debut la 4-10 zile de la expunerea la heparinHeparina formeaz complexe cu factorul plachetar 4 (FP4)n trombocitopenia indus de heparin, se sintetizeaz anticorpi care se leag de complexele heparin/FP4 de pe suprafaa trombocitelor, activndu-lePlachetele activate exprim mai mult FP4, realiznd o bucl de feedback pozitiv ce permite activarea plachetar n continuareActivarea plachetar are ca i consecine eliberarea de microparticule plachetare procoagulante, consumarea plachetelor i trombocitopenie

Bibliografie McPherson RA, Pincus MR.Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods (ed 22). Philadelphia, PA: Saunders, an imprint of Elsevier Inc (2011)Porth CM. Essentials of pathophysiology (ed 5). Lippincott Williams & Wilkins (2011)Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT. Williams Hematology (ed 8). The McGraw-Hill CompaniesPerumal Thiagarajan. Overview of Platelet Disordershttp://emedicine.medscape.com/article/201722-overview