3 Hemostaza Lp 3

7/30/2019 3 Hemostaza Lp 3

http://slidepdf.com/reader/full/3-hemostaza-lp-3 1/61

Hemostaza si fibrinoliza

Lucrarea Practica nr. 3



EXPORAREA TROMBOZEI SI FIBRINOLIZEI

• Antitrombina

• Proteins C

• Proteina S

• Rezistenta la proteina C activata si mutatiafactorului V Leiden

• Plasminogen

• Inhibitorul activatorului plasminogenului – 1

• Antiplasmina• D-dimeri si produsi de degradare ai fibrinei

• Panelul de hipercoagulare

• Panelul CID



Cascada Coagulării

Slide 25

Calea comună TF(III)-VIIa

PL

XIIIa

XIII

Trombina (IIa)

PolimeriFibrină Fibrinogen (I)

Monomeri Fibrina (Ia)

Protrombina (II)

XaVa

PL, Ca2+

X

Calea extrinsecă

XI

XIa

Calea intrinsecă

HMW

Kininogen

IX

IXaVIIIa

PL, Ca2+

Ca2+

XIIa

Colagen

Prekalicreina

XII



Inhibitorii procesului de coagulare

• Antitrombina formează complexe cutoţi factorii coagulării serin-proteazici,

cu excepţia FVII. Viteza de formare a

complexelor este crescută sub

efectul heparinei şi al moleculelor cu acţiune heparin-like de pe suprafaţa

celulelor endoteliale.

• Proteina C este transformată în

enzimă activă de către trombină,

după fixarea trombinei la nivelul unei

proteine endoteliale(trombomodulină). Proteina C

activată inactivează consecutiv

cofactorii plasmatici V şi VIII (prin

proteoliză limitată). Funcţia

inhibitoare a proteinei C esteamplificată de roteina S .

Proteina Cactivata

V,VIII

-

Proteina C

Proteina S

TM + trombina

Trombina

Trombina +Antitrombina




• Antitrombina• Proteina C

• Proteina S


• Plasminogen


• Antiplasmina

• D-dimeri si produsi de degradare ai fibrinei


• Panelul CID



ANTITROMBINA

• Antitrombina este o proteina anticoagulanta

• Deficienta de antitrombina conduce la unstatus hipercoagulant si risc de TV

• Deficienta dobandita este mult maifrecventa comparativ cu deficienta ereditara

de antitrombina



ANTITROMBINA

• Recoltare:

– Venopunctie;

– Vacutainer tub albastru (citrat);

• Timp de lucru: – maxim 4 ore de la colectare;

– Separarea plasmei de celule realizata cat mai

rapid posibil;• Valori normale:

– 80 – 130%;

– 17-39 mg/dl;



ANTITROMBINA

• Metodologie:

– Metoda functionala: se adauga heparina +trombina + substrat cromogenic

– Metoda imunologica: determinarea cantitativa aantitrombinei cu ajutorul anticorpilor impotriva

antitrombinei

Heparina

+

Trombina

Antitrombina+

- Substratcromogenic

SPECTROFOTOMETRIE



ANTITROMBINA

DEFICIT DE ANTITROMBINA(0,17%)

Test functional

+ - Alte cauze

Test imunologic

Deficit cantitativ(tip I)

0,02%

Deficit caliativ(tip II)

0,15%



ANTITROMBINA

• Deficienta dobandita este intalnita in:

scarderea sintezei hepatice, tratament cu L-asparaginaza, consum (tromboza, CID),cresterea clearenceului hepatic (doze mari deheparina), proteinurie, nivele crescute deestrogen (sarcina).

• Deficienta ereditara:

– Heterozigoti au nivele AT = 45-75%, riscul detromboza de 5 ori mai mare;

– Homozigotii – incompatibile cu viata (exceptiemutatiile “heparin-binding” care au nivele normale

ale antitrombinei dar activitate mai scazuta(deficienta tip II).




• Antitrombina

• Proteina C• Proteina S

• Rezistenta la proteina C activata si mutatia factorului VLeiden

• Plasminogen


• Antiplasmina



• Panelul CID




Proteina C este transformată în

enzimă activă de către trombină,

după fixarea trombinei la nivelul uneiproteine endoteliale

(trombomodulină). Proteina C

activată inactivează consecutiv

cofactorii plasmatici V şi VIII (prin

proteoliză limitată). Funcţia

inhibitoare a proteinei C este

amplificată de proteina S .

Proteina Cactivata

V,VIII

-

Proteina CProteina S

TM + trombina

Trombina




PROTEINA C

• Proteina C este natural anticoagulanta

• Deficienta de Proteina C conduce la un status

hipercoagulant si risc de TV• Deficienta dobandita este mult mai frecventa

comparativ cu deficienta ereditara de

antitrombina si creste riscul de tromboza de 7ori

! ! ! Nivelele Proteinei C sunt scazute de catre

WARFARINA (Coumadin)



PROTEINA C

• Recoltare:

– Venopunctie;


• Timp de lucru:

– maxim 4 ore de la colectare;


rapid posibil;

• Valori normale:

– 70 – 140%



PROTEINA C

• Metoda functionala (colorimetrica):Proteina C este activata prin adaugarea unui venin

de sarpe specific;

• Metoda imunologica: – ELISA;

– Detecteaza doar deficitele tip I;

Proteina C

+

Veninsarpe

Substrat cromogenic Spectrofotometrie

!!! Se efectueaza la 10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina



PROTEINA C

• Deficienta dobandita este intalnita in: scardereasintezei hepatice, tratament cu L-asparaginaza,consum (tromboza, CID), deficit de vitamina K sautratament cu Warfarina, prezenta de autoanticorpi.

!!! Una din primele proteine care scad in disfunctiahepatica (T1/2 = 6-8 ore)


– Heterozigoti au nivele protein C = 35-65%, risculde tromboza de 7 ori mai mare;

– Homozigotii – rare, fatale daca sunt netratate(purpura fulminans sau CID in perioada

neonatala)



EXPORAREA TROMBOZEI SIFIBRINOLIZEI

• Antitrombina

• Proteins C

• Proteina S

• Rezistenta la proteina C activata si mutatia factorului VLeiden

• Plasminogen




• Panelul CID




• Proteina S este o proteina vitaminKdependenta

• este un cofactor necesar pentru

activitatea anticoagulanta a

proteinei C.

• Proteina C cu proteina S ca si

cofactor degradeaza partial factorii

V si VIII.

• 60% din proteina S totala estelegata de C4b-binding protein, fiind

inactiva.

• 40% din cantitatea de proteina S

este libera, fiind activa functional.

Proteina Cactivata

V,VIII

-


TM + trombina

Trombina




PROTEINA S

• Prepararea pacientului:

– 10 zile de la intreruperea tratamentuluicu Warfarina;

– Verificat daca pacienta este insarcinata sau sub tratament

cu estrogeni;

• Recoltare: – Venopunctie;



– Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil;

• Valori normale:

– 70 – 140%



PROTEINA S

• Metoda functionala: – masoara capacitatea proteinei S de a servi drept

cofactor al proteinei C de a degrada factorii V si

VIII si de a prelungi APTT sau PT.

– se realizeaza de prima intentie;

• Metoda imunologica:

– ELISA; – Doua tehnici:

• Proteina S totala;

• Proteina S libera;



PROTEINA S

• Deficit dobandit de proteina S: – Disfunctie hepatica;

– Tratament cu L-asparaginaza;

– Deficit de vitamina K sau tratament cu

Warfarina; – Consum (tromboza, CID);

– Sarcina sau tratament cu contraceptive,estrogeni;

– Reactii de faza acuta (cresterea C4b-bindingprotein)

– Varicela, HIV;

– Sindrom nefrotic.



PROTEINA S

• Deficite ereditare de proteina S: – 0,7% in populatia generala;

– Heterozigoti :

• Activitate a proteinei S de 20-60%;

• Tromboze cu debut intre 10 si 50 ani;

– Homozigoti :

• In perioada neonatala – purpura fulminans sau CID;

Type Test functional Proteina S libera Proteina S totala

FAA TAA

I ↓ ↓ ↓

II (IIb) ↓ n n

III (IIa) ↓ ↓ n




• Antitrombina

• Proteins C

• Proteina S


• Plasminogen


• Antiplasmina



• Panelul CID




• Activitatea anticoagulanta aproteinei C implica degradarea

proteolitica a factorilor V si VIII la

nivelul unor reziduri specifice arg,

cu inactivarea acestora;

• Factor V Leiden este o mutatie

punctiforma G1691A (Arg506Glu);

• Apare la 5% din populatia

caucaziana;

• Mai exista alte doua mutatii

activatoare ale factorului V,

cauzatoare de rezistenta la

proteina C.

Proteina Cactivata

V,VIII

-


TM + trombina

Trombina




FACTORUL V LEIDEN

• Recoltare:

– Venopunctie;

– Vacutainer: - citrat – analiza screening;

- EDTA – analiza genetica;

• Timp de lucru:

– In functie de test:

• maxim 4 ore de la colectare - screening;

• 24 ore analiza ADN;

– Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil;

• Valori normale:

– PCA prelungeste APTT de doua ori la indivizii normali si < 2

la pacientii cu Factor V Leiden.



• Metoda functionala: – Proba e diluata 1:5 cu plasma deficienta in factor V;

– Se efectueaza APTT pe proba diluata inainte si dupa

adaugarea de PCA;

– Specificitate 100%, sensibilitate 100%;

• Metoda PCR:

– Se extrage AND-ul din proba nediluata, necentrifugata;

– Se determina prezenta mutatiei prin tehnici ca PCR-RFLP,

TaqMan, etc.

– Singura care poate determina homo- sau heterozigotia;

FACTORUL V LEIDEN

Echilibrul coagulare - fibrinoliza



Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

activarea la contact

Calea extrinseca

eliberare de factor tisular

VII VIIa

X XaVaCa2+ Fosfolipide

Ca2+

Protrombina(Factor II)

Factor IIa (trombina)

XIII XIIIa

Fibrinogen Fibrina

(solubila)

Fibrinopeptide A si B

Fibrina(insolubila)

Produsi de degradare aifibrinei

Inhibarea fibrinolizei

PAI-1

t-PA / u-PA

Plasminogen(suprafata fibrinei)

Plasminogen(faza fluida)

Plasmina(suprafata fibrinei)

Plasmina(faza fluida)

α - antiplasmina

FIBRINOLIZACOAGULAREA

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

Fosfolipide

VIII

Ca2+

III



FIBRINOLIZA

http://www.ki.se/labmed/klinkem/f.gif




• Antitrombina

• Proteins C

• Proteina S

• Rezistenta la proteina C activata si mutatia factoruluiV Leiden

• Plasminogen• Inhibitorul activatorului plasminogenului – 1

• Antiplasmina



• Panelul CID



PLASMINOGEN

• Precursorul plasminei ce distruge trombii de fibrina;

• Plasminogenul e activat de t-PA sau u-PA;

• Plasmina degradeaza fibrinogenul si fibrina;

• Plasmina inactiveaza factorii Va si VIIIa;

• Deficienta ereditara este rara predispunand la

tromboza;



PLASMINOGEN





rapid posibil;• Valori normale:

– 75 – 130 %;

– 6 – 14 g/dl.



PLASMINOGEN

• Metodologie:

– Metoda functionala:

• Se adauga streptokinaza + substrat cromogenic;

– Metoda imunologica:

• Radial imunodiffusion assay;

• Determina cantitatea de plasminogen.

Steptokinaza

Plasmapacientuluicuplasminogen

+

PlasminaSubstrat

cromogenicSpectrofotometrie



PLASMINOGEN

• Deficienta dobandita: – Terapie trombolitica;

– Disfunctie hepatica;

– Consum (CID);


– Rara;

– Deficitul sever e asociat cu conjunctivitis lignosa:

• conjunctivita pseudomembranoasa caracterizataprin depozite masive de fibrina;

• depozitele de fibrina se datoreaza absentei sauscaderii clearence-ului fibrinei de catre

plasminogen.




• Antitrombina• Proteins C

• Proteina S


• Plasminogen




• Panelul CID



INHIBITORUL ACTIVATORULUIPLASMINOGENULUI – 1

• PAI-1 inhiba activatorul tisular al plasminogenului, t-

PA;

• Nivele crescute de PAI-1 sunt asociate cu tromboza

arteriala datorata inhibarii fibrinolizei;

• Deficitul de PAI-1 se asociaza cu sindromul

hemoragipar datorita fibrinolizei excesive;



!!! PAI-1 prezinta ritm circadian – ridicat dimineata !!!• Recoltare:

– Venopunctie;


• Timp de lucru:

– maxim 2 ore de la colectare;

– Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil

(centrifugare 2000-3000 g pentruu 15 minute);

• Valori normale:

– 4 – 40 ng/ml (metada imunologica);

– 0 – 12 unitati/ml (metoda functionala).

INHIBITORUL ACTIVATORULUIPLASMINOGENULUI – 1

INHIBITORUL ACTIVATORULUI



• Metoda functionala:

– Plasma este adaugata unei cantitati cunoscute

de urokinaza, PAI-1 din plasma pacientului leaga

urokinaza, restul de urokinaza este inactivat prin

adaugare de plasminogen, care va fi transformat

in plasmina. Plasmina cliveaza un substrat

cromogenic – spectrofotometrie.


– Anticorpi specifici;


PLASMINOGENULUI – 1




• Este un reactant de faza acuta;

• Sinteza lui e stimulata de nivelele de insulina

sau glucoza;

• Creste dupa evenimente trombotice si in

sarcina;

• Nu este un test de rutina in clinica medicala;

• Poate fi determinat la pacientii cu infarct

miocardic la varste tinere.


PLASMINOGENULUI – 1





• Proteina S


• Plasminogen




• Panelul CID



ANTIPLASMINA

• Plasmina mediaza fibrinoliza si antiplasmina inhiba

plasmina;

• Factorul XIII activat leaga antiplasmnia la fibrina,

protejand-o de fibrinoliza;

• Antiplasmina se leaga, de asemenea de

plasminogen si il poate impiedica sa se lege lafibrina;

• Determinarea antiplasminei nu se face de rutina.






– Separarea plasmei de celule realizata cat mairapid posibil;

• Valori normale:

– 48 – 80 mg/dl (metada imunologica);

– 80 – 130% (metoda functionala).

ANTIPLASMINA



ANTIPLASMINA

• Metoda functionala:

– Plasmina in exces este adaugata peste plasma,

excesul cliveaza un substrat cromogenic,eliberandu-l si putand fi detectat prin

spectrofotometrie.


– Foloseste anticorpi specifici anti-antiplasmina.



ANTIPLASMINA

• Deficit dobandit de antiplasmina:

– Disfunctie hepatica;

– Terapie trombolitica;

– Consum (CID)

• Deficit ereditar de antiplasmina: – Cantitativ – tip I;

– Calitativ – tip II;




• Antitrombina• Proteina C

• Proteina S


• Plasminogen


• Antiplasmina• D-dimeri si produsi de degradare ai fibrinei• Panelul de hipercoagulare

• Panelul CID

D DIMERI SI PRODUSI DE DEGRADARE AI



D-DIMERI SI PRODUSI DE DEGRADARE AIFIBRINEI

• Fibrinoliza este mediata de plasmina;

• Plasmina degradeaza :

– trombii de fibrina la D-dimeri si produsi de degradare aifibrinei (PDF);

– Fibrinogenul intact generand produsi de degradare ai

fibrinogenului (PDF);

• Prezenta indica:

– D-dimerilor – fibrina s-a format si a fost degradata;

– PDF – fibrina/fibrinogen sunt degradate;

D DIMERI SI PRODUSI DE DEGRADARE AI







• Valori normale:

– D-dimeri < 0,5 micrograme/ml;

– PDF < 5 micrograme/ml;





• Metodologie:

– Latex aglutinare – semicantitativa si cantitativa;

– ELISA - cantitativa; – SimpliRed (sange integral) - semicantitativa;

• Nu se foloseste de rutina pentru monitorizarea

terapiei trombolitice;

• Nivele ridicate de FR pot conduce la rezultate

fals pozitive;




• D-dimerii si PDF sunt pozitive in:

– CID;

– Tromboza venoasa;

– Infarct miocardic; – Disfunctie hepatica (scade clearence-ul hepatic);

– Postoperator;

– Sangerare semnificativa;

– Hemodializa;

– Eclamsie;

– Cancer (grad scazut de CID cronic);

– Sarcina;

O O O S O





• Proteina S


• Plasminogen




• Panelul CID



Panelul de hipercoagulare


• Antitrombina

• Antiplasmina

• Proteina C• Proteina S

• Plasminogen


• Teste de agregare plachetara;• Timp de trombina;

• Timp de reptilaza;

• Anticorpi antifosfolipidici;

• Mutatia G20210A a protrombinei;




Boala Prevalenta in populatiagenerala

Prevalenta in populatiacu TV

Deficienta de

antitrombina

0,17 1-5

Deficienta de proteina C 0,14 – 0,5 3 - 9

Deficienta de proteina S 0,7 2-8

Protrombina G20210A 2 6

Hiperhomocisteinemie 5-10 10-25

Factor V Leiden 5 (Caucazieni) 20-50

Cauze ereditare



• Varsta inaintata;

• Boli de colagen;

• Trombocitemie indusa de heparina;

• Hiperhomocisteinemie;• Estrogen;

• Imobilizare / trauma;

• Boala Inflamatorie intestinala;

• Sindrom antifosfolipidic;

• Neoplazii;

• Sindrom nefrotic;

• Boli mieloproliferative;

• Postoperator;

• obezitate;.


Cauze dobandite



• Anticorpi anti-cardiolpina: – ELISA;

– Reactioneaza incrucisat cu antigenele dinsifilis;

• Lupusul anticoagulant: – Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand

actiunea acestora de cofactor in cascaada

coagularii;

– Doua teste screening + test mixing (daca e +) +

teste de confirmare (cu exces de fosfolipide);

– Daca LA este prezent testele de coagulare raman

prelungite dupa efectuarea mixingului.

Anticorpi antifosfolipidici



• Teste screening:

– APTT, timp de kaolin;

• Teste de confirmare:

– Testul de screening initial la care se adauga exces

de fosfolipide pentru saturarea anticorpilor,conducand la scurtarea timpului de coagulare

folosit.





TESTE SCREENING

alungit normal

STUDII DE MIXING

scurtareIdentificarea deficituluide factor de coagulare

nemodificat

TESTE DE CONFIRMARE (cu fosfolipide in exces)

Scurtarea timpului

de coagulare







• Valori normale:

– Negativ pentru lupus anticoagulant;

– Anticorpi anticardiolipina < 15 unitati;





• Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic – teste

pozitive la doua determinari diferite separate

de cel putin 6 saptamani.

• Anticorpii pot aparea tranzitor in:

– Sifilis (anti-cardiolipina);

– HIV; – Tratament cu medicamente (hidralazina,

phenitoina)



Mutatia G20210A a protrombinei

• Este o mutatie comuna care predispune la tromboza;

• Este prezenta in 2,3% din populatia generala;

• Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de

protrombina si risc crescut de tromboza venoasa de

2-3 ori;

• Este detectata prin tehnica PCR-RFLP (HindIII);






• Proteina S


• Plasminogen




• Panelul CID



PANELUL CID

• Timpul partial de tromboplastina activata

(APTT);

• Timpul de protrombina (PT);

• Hemograma completa;

• D-dimeri;

• Produsi de degradare ai fibrinei/fibrinogenului(PDF)

• Fibrinogen;



• CID acut: – Cresterea D-dimeri, PDF;

– Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT (70% dincazuri);

– Scaderea fibrinogenului (50% din cazuri);

– Scaderea numarului de plachete;

!!! Toate aceste teste pot fi uneori normale !!!

• CID cronic: – Cresterea fibrinogenului si plachetelor;

– Scurtarea PT si APTT;

– Cresterea D-dimeri PDF;

PANELUL CID

3 Hemostaza Lp 3

Documents

Transcript of 3 Hemostaza Lp 3