FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Echilibrul fluido-coagulant (EFC) = procesul de meninere a fluiditii sngelui - 2 procese antagoniceHemostaza = procesul care asigur oprirea hemoragiilor ca urmare a distruciei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reele de fibrin.Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatic a retelei de fibrin .

Hemostaza fiziologic = ansamblul de fenomene la care particip factori celulari, tisulari, vasculari i umorali care asigur oprirea unei hemoragii rezultat n urma lezrii peretelui capilar. - 2 caracteristici: este efectiv numai in vivooprete numai hemoragiile vaselor mici.

Hemostaza fiziologic Hemostaza chirurgical

Timpii hemostazei

I. Hemostaza primar

sau

timpul vasculo-plachetar

1.Timp vascular = vasoconstricie reflex

2.Timp plachetar = formarea trombusului /

dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundar

sau

coagularea

1. Generarea complexului protrombinazic

2. Sinteza trombinei

3. Formarea i stabilizarea fibrinei

4. Sinereza i retracia cheagului

(

cheag rou definitiv

HEMOSTAZA PRIMAR SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR = succesiune de reacii care induc oprirea provizorie a sngerrii, permind realizarea condiiilor necesare formrii cheagului definitiv. I. TIMPUL VASCULARII. TIMPUL PLACHETAR

I. TIMPUL VASCULAR este primul care intr n aciune, fiind determinat de leziunea peretelui capilar.Normal: perete vascular integruLeziunea peretelui vascular => declaneaz mecanismul hemostatic = vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor i a sfincterelor precapilare- mecanisme

mecanism miogen: leziunea determin direct contracia fibrelor musculare interesate;mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie arteriolelor i sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimuleaz reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca rezultat vasoconstricia la nivelul teritoriului afectat);reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. mecanism umoral cu participarea - amine vasoactive (serotonina din plachete i catecolaminele din atmosfera periplachetar) - derivai ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivai din endoteliu eliberai n urma leziunii CE; ex. endotelina

Consecinele vasoconstriciei sunt:

reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea consecutiv a pierderilor sanguine favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul structurilor subendoteliale expuse n urma denudrii permite acumularea precursorilor de coagulare activai la locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei secundare.Vasoconstricia poate produce o reducere marcat a fluxului sanguin => se asigur hemostaza n vasele mici doar prin acest mecanism.

2.TIMPUL PLACHETAR - ncepe imediat dup timpul vascular. - normal, trombocitele nu ader la endoteliul vascular intact deoarece: - CE formeaz o suprafa neudabil;- trombocitele nu sunt activate.

Intervenia trombocitelor n hemostaza primar presupune:distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de colagen, elastin, microfibrile necolagenice) activarea trombocitelor = modificri funcionale, biochimice i structurale dependente de aciunea unor "inductori":-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina-puternici: trombina, tripsina-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp

ETAPE1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare al trombocitelor de structuri subendoteliale => strat unicelular.Mecanismul de aderare presupune:- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele ncrcate negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen; - un fenomen chimico-enzimatic cu ataarea ferm a plachetelor la peretele vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitar care se leag de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu.Consecine:mrirea volumului plachetar (swelling )modificri conformaionale: pierderea formei de disc + pseudopodemodificri enzimatice => formare de PG i tromboxan A2, care excit aparatul contractil al plachetei =>REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea n exterior a coninutului corpilor deni: ADP, Ca2+, serotonin, PG, Tx, Fp 4.

Direcia de curgere a sngeluiNormal

Aderare

Granule alfaADP, Ca2+, serotonin, PG, TxA2Eliberarea constituenilor din granulele trombocitareGranule dense

2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx)- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate.De plachetele aderate initial se fixeaznoi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai)- Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor puternici)

Direction of Blood FlowAderareAgregare

2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx)activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate.

De plachetele aderate initial se fixeaz noi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai)- Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor puternici)

- Celulele lezate din regiunea pericapilar elibereaz tromboplastin, care difuzeaz spre trombusul plachetar lax => coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantiti de trombin care acioneaz asupra plachetelor din trombus:=> hiperpermeabilizarea membranei => ptrunderea Ca2+ plasmatic n plachete si activarea ATP-azei trombocitare => contracia trombosteninei REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II) = expulzarea coninutului granulelor, lizozomilor i eliberarea trombosteninei.

Dense GranuleAgregarea trombocitelor

Granule alfa-tromboglobulinPf4PDGFFibrinogenFactor VADPEliberarea constituenilor din granulele trombocitaresub aciunea trombineiGranule dense

3. Metamorfoza vscoas= fenomen de transformare trombocitar, cu distrugerea ireversibil a membranelor celulare (produs de enzimele lizozomale) i eliberarea tuturor constituenilor trombocitari (interni i adsorbii pe suprafaa membranar), => mas de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop) alb trombocitar temporarUn numr mic de trombocite agregate rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i retracia cheagului.

Granule alfa-tromboglobulinPf4PDGFFibrinogenFactor VADPDistrugerea ireversibil a membranelor celulare sub aciunea enzimelor lizozomaleGranule dense

II. HEMOSTAZA SECUNDAR SAU COAGULAREA - realizeaz hemostaza permanent= o modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid n stare de gel- implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad, cu participarea factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.

n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine :plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii)tisular (tromboplastina tisular)plachetar (factorii plachetari)

FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

NUMR

DENUMIRE

I

Fibrinogen

II

Protrombin

III

Tromboplastin tisular

IV

Ca2+

V

Proaccelerin

VI

anulat

VII

Proconvertin

VIII

Factor antihemofilic A

IX

Factor antihemofilic B

X

Factor Stuart-Prower

XI

Factor antihemofilic C

XII

Factor Hageman

XIII

Factor stabilizator al fibrinei

FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activai de mici cantiti de trombin. !!Aciunea prelungit a trombinei determin inactivarea acestor factori.

Factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizai la nivelul parenhimului hepatic n prezena vit. K. Caracteristica principal: pot lega ionii de Ca2+, capacitate dat de prezena n molecula lor a acidului -carboxi-glutamic. n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizai n form inactiv ( resturile de acid glutamic nefiind carboxilate n poziia ).

Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activai prin contactul cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii peretelui

Factorul III = tromboplastina tisular

Factorul IV = Ca2+

Hemostaza secundar - ci

XIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIVIIIa+++PLCa++Contact activator (cu structurile subendoteliale)IIa (Trombin)CALEA INTRINSECII

ExtrinsecVIIVIIa++Ca++TFTFIntrinsecContact ActivatorCALEA EXTRINSEC

CalecomunXXaVVa+++PLCa++II (Trombin)IIaFibrinogenFibrinXIII(FSF)XIIIa

Sistemul kininelorKininogen (HMWK)Kinin

Sinereza i retracia cheagului

Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiie este expulzat din ochiurile reelei de fibrin volumului cheagului cu 15-20%. cheag lax ( n ochiurile retelei mai exist de ser i elemente figurate).Mecanism creterea densitii filamentelor de fibrin (nu prin scurtarea lor).

Retracia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrin sub aciunea trombosteninei din trombocite. Mecanismse realizeaz cu participarea trombocitelor intacte localizate n nodurile reelei de fibrin prin contracia trombosteninei coninute de trombocite fenomen de retragere a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrin fixate de acestea cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului. procesul se desfoar cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - exist energie doar pentru o singur retracie, final i ireversibil. cheagul de fibrin ferm, definitiv.