1 Hemostaza Lp1 Miha

7/29/2019 1 Hemostaza Lp1 Miha

1/40

Hemostaza

Lucrarea Practica nr. 1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIECAROL DAVILAdin

Bucuresti

Mihaela [email protected]

1


2/40

CUPRINS

INTRODUCERE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numrarea trombocitelor2. Studiul factorului von Willebrand3. Studiul funciei plachetare

4. Dozare anticorpi antiplachetari5. Timp de sngerare

Slide 052


3/40

Hemostaza proces fiziologic de aprare cu rol nprevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziunia vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea

unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).

Fibrinoliza proces fiziologic de liz a trombusului cu

rol n meninerea sngelui din artere i vene n starelichidi meninere fluxului sanguin normal.

Slide 013

INTRODUCERE


4/40

Exist un echilibru ntre hemostazifibrinoliz

Prezena unui proces patologic la nivelul unuia din

procese duce la apariia unei stri dehipocoagulabilitate (hemoragie) sauhipercoagulabilitate (tromboz).

Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape:

Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar), Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada

coagulrii). Slide 024

INTRODUCERE


5/40

Hemostaza primar se declaneaz n primele secunde de la apariialeziunii vasculare.

Hemostaza secundar se declaneazdup 3-6 minute de la apariialeziunii vasculare.

Fibrinoliza este un proces progresiv lent, ce debuteaz la 2-3 ore de laapariia leziunii i se ncheie dup mai multe zile (odat cu refacereaendoteliului).

Slide 035

INTRODUCERE

Leziune

vascular secundeHemostaza

primar

3-6 minute

Hemostaza

secundarFibrinoliza

2-3 ore


6/40

Slide 04

Leziune vascular Colagen subendotelial

Aderare Tb

Stimulare terminaii

nervoase

Activare Tb

Vasoconstricie

vWf

ChemoatractantTrombocite

Leziune vascularLeziune vascular Colagen subendotelialLeziune vascular

Sti

mulare terminaii

nervoase

Colagen subendotelialLeziune vascular

Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase



Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


gp I b


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Aderare Tb

gp Ia/IIa - gpVI


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Aderare Tb


Vasoconstricie

Sti

mulare terminaii

nervoase


Vasoconstricie

TxA2

ADP

Agregare Tb

gp IIb IIIa fibrinogen

DOP

FIBRINOPLACHETAR

Activare Tb

Aderare Tb

Sti

mulare terminaii

nervoase


http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm6
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htmhttp://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm


7/40

Hemostaza primara - aderarea si agregarea

th

7


8/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 058


9/40


Numrarea trombocitelor

Valori normale :

Adult : 150.000 - 400.000/L

Trombocitopenia : < 100.000 /L

Trombocitoza : > 400.000/L

Trombocitemie : > 1.000.000/L

Slide 069


10/40


Trombocitopenie

Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze,epistaxis, urogenital, gastrointestinal) -caracteristic afectrii hemostazei primare.

Trombocite 50.000100.000/L sngerare

excesiv n traumatisme severe sau interveniichirurgicale extinse.

Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n

traumatisme minore. Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la

nivel gastrointestinal, urogenital, SNC uneori curisc letal.

Slide 0710


11/40

Trombocitopenie

I. Scderea produciei de trombocite

Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cuesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu esut de

fibroz (post-radioterapie, chimioterapie).

Trombocitopoez ineficient - deficitul de vitaminaB12, acid folic, efect toxic indus de alcool.

II. Trombocitopenia de diluie post transfuzii Tbpierd viabilitatea n sngele depozitat.


Slide 0811


12/40

Trombocitopenie

III.Distribuieperifericanormal

Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal),limfoproliferativ,mieloproliferativ - hipersplenism

IV. Cretereadistruciei periferice

Non-imunologic CID, Sepsis, Purpuratrombocitopenictrombotic

Cauze imune: pupura trombocitopenic idiopatic,postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV,gestaional


Slide 0912


13/40

Trombocitopenie

Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) isindromul hemolitic-uremic (SHU) - multipliimicrotrombi n vasele mici de la nivelul inimii,creierului i rinichilor care produc distrucia non-

imunologic a Tb ce traverseaz zona vascularafectat.

PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori ncursul sarcinii sau indus medicamentos.

SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichiacoli O157:H7, Shigella dysenteriae.


Slide 1013


14/40

14

Scaderea

productiei

Trombocitopenie

de diluie

Distribuieperifericanormal

Distrucieperiferic(imun inon-imun)

Trombocitopenie

Trombocitopoez

ineficient

Hipoproliferare

Deficit de

vitamina B12,

ac folicTransuzii

Hipersplenism


15/40

Trombocitoza

I. Primar: afeciuni mieloproliferative (trombocitozaesenial, policitemia vera). Cel mai frecvent apare nboli maligne

II Secundar (reactiv):

Postsplenectomie - splina este principalul organ carendeprteaz trombocitele mbtrnite.

Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemiastimuleaz mduva osoas pentru producia celular.n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza

uor, dar trombocitele da.


Slide 1115


16/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 0516


17/40

Studiul factorului von Willebrand

Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderareaplachetar la endoteliul traumatizat prin intermediulgpIb/IX.

Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventafeciune ereditar dintre afeciunile caracterizate detendincrescut de sngerare.

Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestriclinice minore.


Slide 1217


18/40



Slide 1218

Este indicat n cazul persoanelor care au istoricpersonal sau familial de episoade de sngerareexcesive

Teste

I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin

II. Msurarea Antigenului vWf prin metod ELISAIII. Msurarea activitii factorului VIII plasmatic


19/40


I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetinPeste plasma bogat n trombocite se adaugristocetin - legare interplachetar prin intermediul vWf

i al gpIb.

n BvW agregarea la ristocetin este frecvent normal,deoarece afeciunea este uoar sau moderat

Aglutinarea este anormal dac vWf este absent sausever redus.

- acest test nu este screening pt vWD.


Slide 1319


20/40



Slide 14

Boala Bernard-Soulier - afeciune ereditar rar,caracterizat de deficit de GPIb.

Scderea aglutinrii la ristocetin nu este corectatprin adugarea de plasmnormal (dig dif cu BvW).

II. Msurarea Antigenului vWf prin metodELISA - msoar cantitatea de vWf independent defuncia acestuia.

20


21/40



Slide 15

III. Msurarea activitii factorului VIIIplasmatic

vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIIIi nivele sczute de vWf determin i scdereanivelului factorului VIII.

Normal rap factor VIII/vWf este de 1:1

Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea lafemeie a statusului de purttor de hemofilie A.

La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor

VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5. 21


22/40



Slide 16

vWf i factor VIII cresc n reaciile de faz acut(stress, afeciuni minore, traumatisme, inflamaii),sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.

De aceea concomitent este indicat i msurareaunui reactant de fazacut - fibrinogen.

O cretere a vWf de la nivel uorsczut spre limitanormal n cursul reaciilor de faz acut mascheazfrecvent diagnosticul de BvW.

22


23/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 0523


24/40

Studiul funciei plachetare

TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

Pesteplasma bogat n trombocite se adaug reactivi cestimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-

difosfat), epinefrin, acid arahidonic, colagen.

Pacienii trebuie sntrerupmedicaia cu aspirin saualte medicamente ce conin aceast susbstan sau

AINS cu cel puin 7 zile nainte aspirina inhibagregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formareaTxA2).

Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitezmic a sngelui

venos.


Slide 1724


25/40


Normal nu exist agregare spontan.

Rspuns normal la test >60% din trombocite agregatepentru fiecare agonist testat.

Afeciune ereditarnsoit de sngerri excesive - seefectueaz aceste teste doar dac testele uzuale (testecoagulare, numrare Tb) i testele pentru diagnosticul

bolii von Willebrand sunt normale.

Boala von Willebrand i alte afeciuni ale hemostazeisunt mai frecvente dect disfunciile plachetareereditare.


Slide 1825


26/40


I. Disfuncii plachetare dobndite

Cel mai frecvent disfunciile plachetare sunt datorate

medicaiei.Aspirina i compuii nrudii - agregarea la acidarahidonic este absent sau ft sczut, n timp cecelelalte teste sunt afectate variabil.

Alte cauze dobndite de afectare a agregrii plachetare uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.


Slide 1926


27/40


II. Disfuncii plachetare ereditare

Trombastenia Glanzmann afeciunerarcaracterizatde deficien a GPIIb/IIIa.

GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prinfibrinogen.

Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar estesczut pentru toiagonitii


Slide 2027

St di l f i i l h t


28/40

Studiul funciei plachetare

Slide 21

Boala von Willebrand

Agregare

ADPColagen

Absent

Trombastenia

Glanzmann

Normal

Agregare

Ristocetin

AbsentSe adaug plasm normal cu FVW

Bernard-Soulier

Lipsa agregriiAgregare

28


29/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 0529



30/40

Anticorpii anti-trombocitari pot fi

- autoimuni (indreptati impotriva antigenelor

trombocitare proprii)

- alloimuni (indreptati impotriva antigenelor

trombocitare exogene, de ex. in cazul femeilor gravide

sau transfuziilor).

30


Dozare anticorpi antiplachetari


31/40



Anticorpii antitrombocitari pot fi indreptati fata de unnumar de tinte antigenice aflate pe membrana

plasmatica trombocitara, acestea putand fi

antigene HLA clasa I

antigene apartinand glicoproteinelor

trombocitare specifice:

- GPIIb/IIIa( detine un rol important in

adezivitatea trombocitara, legand fibrinogenul,

fibronectina, vitronectina si factorul von Willebrand)

- GPIb/IX (este principalul receptor

pentru factorul von Willebrand)

- GPIa/IIa (implicata in adeziunea

colagenului) 31


32/40

Recomandari

Trombocitopenii care nu pot fi explicate prin afectarea

trombocitopoiezei sau prin prezenta splenomegaliei.

Diverse situatii clinice ce pot sugera prezentatrombocitopeniei indusa de anticorpi.

Pacienti trombocitopenici ce necesita transfuzii cuconcentrate trombocitare

32





33/40

Anticorpi anti-trombocitari liberi

- Testul detecteaza anticorpii anti-HLA clasa I ca si anticorpiispecifici anti-trombocitari fata de complexele GP IIb/IIIa (HPA-

1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) si GP

IV.

- Indicatii : detectia prezentei de alloanticorpi in trombocitopenia

alloimuna neonatala (NAIT) testul trebuie efectuat atat la mama catsi la copil; trombocitopeniile posttransfuzionale.

Anticorpi anti-trombocitari legati

- Testul detecteaza anticorpii anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIaGP Ib/IX, GPIa/IIa) intr-un eluat preparat din trombocitele pacientului

(autologe)

- Indicatii - detectarea autoanticorpilor din purpura

trombocitopenica autoimuna (PTI)

33




34/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 0534



35/40

Timpul de sngerare

Test cu sensibilitate i specificitate foarte reduseEvalueaz factorii vasculari i trombocitari asociaihemostazei.

Influenat de multe variabile:- Grosimea tegumentului- Variabilitatea anatomicvascular- Localizarea i orientarea incizei

- Temperatura ambiental

Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca testpredicitiv pt riscul de sngerare (intervenii chirurgicale)


Slide 2235



36/40

Timpul de sngerare

Metoda Mielke dorete standardizarea dimensiunii iadncimii incizei dispozitiv ce conine un ablon ce seaplic pe antebrai o lam.

nainte de a face incizia pe braul pacientului seplaseaz un manon de tensiometru umflat la 40mmHg

Pe parcursul nregistrrii timpului de sngerare, sendeprteaz sngele, din 30 n 30 de secunde, cu

ajutorul unei hrtii absorbante fr a atinge rana.

Normal: 1-9 minute


Slide 2336



37/40

Timpul de sngerare alungit

1.Trombocitopenie

2. Afectarea funciei trombocitare - TrombasteniaGlanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier,consum de alcool, etc.

3. Afectarea vasoconstriciei - Boli vasculare de colagen

4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar)Dextran (efect antitrombotic, prin

scderea aderrii trombocitare)


Slide 2437


38/40

CUPRINS

INTRODUCERE




Slide 0538


39/40

Brbat, 44 ani, prezint de cteva luni tendin lasngerare excesiv indiferent de severitatea

leziunii, apariie aparent spontan de echimoze, unepisod de sngerare rectali unul de hematurie.Pacientul neag consum de alcool, antecedente deicter sau AHC pentru tendina la sngerare.

Ex clinic este aparent normal, cu posibilhepatosplenomegalie greu de apreciat ncontextul unei obeziti abdominale excesive.

Paraclinic la prezentare:Tb 21,3*109/L (150-450*109/L)TS 12 minute (1-9 minute)

39


40/40

TS alungitTbpenie sever

Tbpenie

- Scdere producie medulara- Tbpenie de diluie

- Hipersplenism

- Distrucie periferic CID, sepsis, medicaie

Diagnosticciroz hepatic de etiologie neprecizat confirmare prin biopsie hepatic.

Teste suplimentare pentru stabilire etiologie ex.markeri virali.

Tendina la sngerare n ciroz deficit de sintez ai

f t il d l d fi it d it K ( f t i t 40

1 Hemostaza Lp1 Miha

Documents

Transcript of 1 Hemostaza Lp1 Miha