CURS 2IMUNOPROFILAXIAMALNUTRIIASL Dr. Corina CazanImunoprofilaxia - Profilaxia- Imunizarea activ i pasiv- Programul naional de vaccinare- Vaccinarea BCG - Vaccinarea antirujeolic- Vaccinarea DiTePer- Vaccinarea antitetanic- Vaccinarea antipoliomielitic- Vaccinarea antihepatit A i B- Alte vaccinuri, vaccinuri combinateMalnutriia- Definiie. Cauze- Metode de apreciere a strii de nutriie- Forme clinice- Diagnostic- Tratament

ProfilaxiaMsurile ce se impun pentru meninerea strii de sntate i evitarea apariiei semnelor de boal.Profilaxia primar - prevenirea apariiei semnelor de boal la individul sntosvaccinarea, pasteurizarea laptelui.Profilaxia secundar - se adreseaz populaiei cu risc pentru o anumit boal si consta in depistarea unor cazuri n familie, prevenirea apariiei bolii sau a complicaiilor. Ex. boli cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroz sau screening pentru o boal adresat populaiei cu risc.Profilaxia teriar - ameliorarea sau prevenirea evoluiei spre complicaii n cazul unei afectiuni deja manifeste.

Imunizarea

Vaccinarea - aparine sec. XX i are ca i consecin eradicarea unor boli cu mortalitate ridicat - variola, poliomielita, difteria, sau reducerea incidenei unor boli cu evoluie spre complicaii grave - tetanos, rujeola, tusea convulsiv.Imunizarea activ - administrarea unei pri a unui microorganism, a unui antigen produs prin inginerie genetic, a ntregului microorganism - omort sau viu atenuat, inactivat - pentru un rspuns imunologic asemntor infeciei naturale.Imunizarea pasiv - transfer de imunitate prin administrare de anticorpi preformai - Ig totale, Ig specifice i antitoxine.

Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

0 - 7 zileBCG; anti HB Engerix B2 luniDiTePer; VPOT i anti HB4 luniDiTePer; VPOT6 luniDiTePer; VPOT i anti HB10-12 luniAR 12 luniDiTePer i VPOT30 - 36 luniDiTePer7 aniDT i AR9 ani, clasa aIII-aVPOT i anti HB, 3 doze la nevaccinai14 ani, clasa aVIII-aDT; BCG i anti rubeolicdup 14 aniDT la fiecare 10 aniIntervalul de timp ntre administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile.

Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie, imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme decompensate.

Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i digestive, afeciuni neurologice.

Vaccinarea BCG

vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin; se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via;fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru resuspendare;

Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie, aspect local de coaj de portocal;local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustul, ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee sidefie;

testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n mediu lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratat cu acid tricloracetic, are mare specificitate;PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD;recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au fost testai n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i nainte de vaccinare BCG;testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral;

Vaccinarea BCG

Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a diametrului eritemului:reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm;reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm; reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie TBC.

grade Palmer I-IV: I - induraie, denivelare, flicten/necroz;II - induraie dens denivelat moderat; III - induraie i denivelare discret; IV - induraie la palpare;

reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i vrsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm;

Recomandri pentru vaccinare BCG:primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn la 2 luni;revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a;revaccinare la vaccinai la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm = vaccinare ineficient;

Vaccinarea antirujeolic AR

vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina Schwartz Merieux;fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor;

vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian 0,5 ml;vaccinarea se recomand la vrsta de 10-12 luni (n mod excepional, n condiii epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni);

revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a;

contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel, rubeol, parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie;

reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace, conjunctivit.

Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis

trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de hidroxid de aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat;

vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe faa anterolateral a coapsei, la interval de 30 zile, la vrsta de 2 4 6 luni;

revaccinarea se recomand la 6 i 18 luni de la primovaccinare - la 12 luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la vrsta de 7 ani i 14 ani - vaccin bivalent diftero-tetanic DT.

Vaccinarea antitetanic ATPA

ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit;vaccinarea se recomand 0,5 ml i.m. deltoidian, n dou doze la interval de 30 zile;revaccinarea la 6 luni - 12 luni i la 5 ani de la vaccinare.

Recomandare pentru vaccinare:gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA 2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile; gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de sarcin pentru profilaxia tetanosului neonatal.

Vaccinarea antitetanic ATPAAtitudinea n plgile tetanigene:tratamentul chirurgical al plgii tetanigene;vaccinarea difereniat n funcie de: copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian;copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile; copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic i 3 doze de ATPA la interval de 14 zile.

Vaccinarea antipoliomielitic VPOT

vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are avantajul administrrii orale, eficien mare, cost redus, uor de administrat, recomandat de OMS;vaccinarea primovaccinare, se recomand 3 doze per os, la 2 - 4 - 6 luni;revaccinarea rappel, se recomand la vrsta de 12 luni i la 9 ani; doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picturi soluie roz administrat per os.

vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m., induce o imunitate minim intestinal;vaccinarea primovaccinare, se recomand 4 doze 0,5 ml i.m. la vrsta de 2 - 4 - 6 luni;revaccinarea rappel, la interval de 6 luni i 12 luni de la primovaccinare;dup vaccinare se contraindic, timp de 30 zile, alte tratamente injectabile sau intervenii chirurgicale.

Vaccinarea anti hepatit B - Engerix B

vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat; primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa anterolateral a coapsei;ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 1 lun i la 6 luni; (0 1 6)revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare;peste vrsta de 3 ani se recomand administrarea n regiunea deltoidian 0,5 ml;vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul 0 - 1 - 2 si la 12 luni.

Vaccinarea anti hepatit A

virus viu inactivat, purificat;se administreaz n 2 doze i.m., faa anterolateral a coapsei sau deltoidian;se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone endemice.

Alte vaccinuri

vaccin pneumococic polivalent:compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml;prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml;indicaii prevenirea pneumoniei i meningitei pneumococice;administrare i.m. sau s.c. o doz 0,5 ml de la vrsta de 2 ani.

vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus tip B;se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani;o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa anterolateral a coapsei.

Alte vaccinuri

vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a Neisseriei meningitidis, recomandat la contaci n colectiviti, epidemii i n zone cu risc. Vaccinul este recomandat nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni.

vaccin antiadenovirusuri;vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice;vaccin anti virus varicelo-zosterian;vaccin antitific/antiholeric.

Vaccinuri combinate

vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i Haemophilus Influenzae tip B combinat vaccin pentavalent: imunizarea primar n 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 6 luni (respect vaccinarea DiTePer);rappel n al 2-lea an de via la 12 16 luni de la imunizarea primar.

Perspective:vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli enteropatogen i enterohemoragic, Shigella, Salmonella;vaccin antivirus sinciial respirator;vaccin anti herpes virus;vaccin parainfluenzae;vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune.

Malnutriia - definiie

Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de morbiditate i mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic mediu i sczut.

Literatura francez consacra termenul de distrofie;Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie;Abatere de la un status normal de nutriie - n minus - nutriie precar (subnutriie) sau n plus suprapondere si obezitate.Practic - malnutriie/distrofie - definesc starea de nutriie deficitar la un sugar sau copil mic.OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric MPC i malnutriie proteic MP - forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar.

Malnutriia cauze

1. Cauze alimentare: a. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este insuficient:LM insuficient hipogalactie;aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluie necorespunztoare;diversificare incorect pentru vrst;tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii repetate;sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar;anorexie psihogen, boli neurologice.

Malnutriia - cauze

b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat vrstei:

aport hipoproteic - exces de finos, diversificare incorect, aport redus n carne, ou;aport exclusiv vegetarian;aport hipoglucidic - fr zaharare;pierderi proteice - enteropatia exudativ, Sd. nefrotic congenital, exudaie cutanat.

Malnutriia cauze2. Cauze infecioase i parazitare: intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice. 3. Boli cronice neinfecioase: boli genetice i de metabolism, cromozomopatii;suferine neurologice cronice;MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice.4. Condiii precare de ngrijire: familii cu venit redus sau mediu;nivel educaional sczut;hospitalism;carene afective;condiii igienico-sanitare precare.5. Stri preexistente: prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la natere.

Metode de apreciere a strii de nutriieUtilizarea tabelelor de cretere, curbe standard de cretere n lungime, greutate, perimetre raportat la vrst. Deviaia standard - DS sau percentila marcheaz abaterile de la valoarea medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n dinamic.Indicatori antropometrici: Indice ponderal IP, greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst;gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal DP = 10-20 %;gradul II = 0,75 - 0,61; DP = 25-40%;gradul III = < 0,60; DP > 40%;Indice nutriional - IN, greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei;gradul I = 0,89 - 0,81; gradul II = 0,80 - 0,71; gradul III < 0,70;Indice statural IS, lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, %gradul I = 90 - 95%;gradul II = 85 - 90%;gradul III < 85% - afectarea creterii staturale este evident dup 4 luni de deficit ponderal.Starea normala de nutritie (eutrofia) IP si IN = 0,90-1,1 IP si IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere.

Nomograme - harti de cresterepercentile-deviatii standard

nomogramele sau hartile de crestere sunt referinte standard pentru greutate / talie / perimetru cranian raportat la virsta si sexnomograme pentru categoria de virsta 0 36 luni si 2 20 anivaloarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde percentilei 50 mediana (reprezentata prin curba ingrosata)percentila 50 50% din subiecti sunt peste medie si 50% sub medie pentru G/T/PC/IMCcurbele acestor nomograme corespund unor valori percentile sau deviatii standard (DS) 97 - 95 90 75 50 25 10 5 - 3 percentilele si deviatiile standard desemneaza abaterile de la valoarea mediepercentila 95 (+2DS) si percentila 5 (-2DS)culoarul de crestere intre percentile 25 si percentila 75ex. talia unui copil la o virsta anume este pozitionata pe harta de crestere la percentila 75, ceea ce inseamna ca acest copil este mai inalt decit 75 % dintre copiii de aceeasi virsta , sex, comunitate geografica si mai scund decit ceilalti 25%.

Harta de crestere greutate / talie

Malnutriia - forme cliniceForme clinice uoare i medii - carena proteic i caloric global cu deficit ponderal reversibil - afectarea creterii ponderale i n mai mic msur a creterii staturale.Forme clinice grave - marasmul nutriional i KwashiorkorMarasmul nutriional MPC - carene globale - proteice, calorice, energetice, vitaminice i minerale prelungite.IP < 0,60. Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae, elasticitate pierdut, facies triunghiular, absenta bula lui Bichat, ochi ncercnai nfundai n orbite, pr friabil, uscat, hipotonie, apatie, facies inexpresiv, tendin la hipotermie,edeme absente. (hipoproteinemice).rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene;toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu hiponatremie i acidoz;inciden maxim la 6 - 18 luni;rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni.

Malnutriia - forme clinice

Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic insuficient prelungit i infecii acute sau cronice la un subiect malnutrit;clinic edeme hipoproteinemice, aspect de copil grsu, hepatomegalie, fanere atrofice, musculatur flasc, abdomen destins;anorexie, apatie, scderea toleranei digestive, frecvente recurene digestive;rezisten sczut la infecii;asociat - anemie, tetanie hipocalcemic.

Malnutriia - forme clinice particulare

Distrofia la finoase - malnutriie proteic dup diete exclusiviste n finos, diete prelungite n diareea persistent i cronic i diete vegetariene;Malnutriia edematoas - sdr. malabsorbie cronic - fibroza chistic i celiachia;Distrofia laptelui de vac administrarea laptelui de vac fr zaharare.

Diagnostic n malnutriieAspectul clinic - tegumente cenuii, uscate sau infiltrate;esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi i diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i membre (gr. III);Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS, creterea statural i ponderal n dinamic;Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare calitative sau cantitative, cauze infecioase, neinfecioase, ngrijire, cauze preexistente;Tolerana digestiv/rezistena la infecii.

Diagnostic n malnutriieInvestigaii de laboratorSindrom pluricarenial:Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie, feritin;Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie, parametrii Astrup, ionograma seric;Caren de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie, gamaglobulinemie;Deficit imun: IgA, IgM, IgG.

Diagnostic n malnutriieAlte investigaii: Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestaz gama GT, Fosfataza alcalin;Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la creatinin, urocultur;Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac antiendomisium pentru boala celiac; Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia vilozitar;Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar la lactoz;Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz.

Tratamentul malnutriieiIdentificarea circumstanelor etiologice i ntocmirea unui plan de recuperare.

Program de recuperare - recomandri de diet aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst;aportul caloric n MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi;raia caloric: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidrai de carbon;aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vrst;proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, n MPC sever = 3 g/kg/zi;monozaharidele din diet: glucoz, fructoz;supliment de oligoelemente, minerale/vitamine:Fe,Mg,Zn, vitamine A,D,E,K;susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 6 12 luni;formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten;diversificare progresiv i selectiv;majorarea numrului de mese/zi;realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant.

Tratamentul malnutriieiAlte recomandri:internare pentru recuperarea MPC gr. II i III;recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II; monitorizarea curbei ponderale i staturale;tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului.

*