26619535 Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie 2

Abordarea pacientului cu cefaleeAbordarea pacientului cu cefalee

• Anamneză Anamneză

• Examen clinic şi neurologicExamen clinic şi neurologic

• Investigaţii Investigaţii

• Management Management

Abordarea pacientului cu cefaleeAbordarea pacientului cu cefalee

• Anamneza reprezintă cel mai important Anamneza reprezintă cel mai important element în evaluarea pacientului;element în evaluarea pacientului;

• Se vor utiliza toate resurseleSe vor utiliza toate resursele:: – Anamneză luată de la pacientAnamneză luată de la pacient– Anamneză de la familieAnamneză de la familie– Anamneză din departamentul de urgenţăAnamneză din departamentul de urgenţă

• Cel mai important dezideratCel mai important deziderat: : Este cefalee Este cefalee de tip primar de tip primar sausau secundar secundar??

AnamnezăAnamneză • Istoricul pacientului foarte important:Istoricul pacientului foarte important:

– NNu se recomandă investigaţii paraclinice/imagistice în u se recomandă investigaţii paraclinice/imagistice în caz de cefalee primarăcaz de cefalee primară

• Se recomandă completarea unui jurnal de Se recomandă completarea unui jurnal de către pacient cu scopul de a identifica către pacient cu scopul de a identifica patternpattern-urile dureroase;-urile dureroase;

• Istoric nuanţat pentru diferitele tipuri de Istoric nuanţat pentru diferitele tipuri de cefalee; cefalee;

• La copii, migrena şi cefaleea tip tensiune pot La copii, migrena şi cefaleea tip tensiune pot să fie mai greu de diferenţiat.să fie mai greu de diferenţiat.

Anamneza pentru cefaleeAnamneza pentru cefaleeÎntrebări cheieÎntrebări cheie

TIMTIMPP- - Debut, frecvenţă, pattern, duratăDebut, frecvenţă, pattern, durată??

CCARACTERARACTER- S- Sediu, intensitate, natura dureriiediu, intensitate, natura durerii??

CAUCAUZZEE- Predispo- Predispoziţieziţie, triggeri, , triggeri, factori de agravare, factori de ameliorarefactori de agravare, factori de ameliorare? ?

- - Istoric familialIstoric familial??

RRĂSPUNSĂSPUNS- - Limitarea diferitelor activităţi pe perioada episoduluiLimitarea diferitelor activităţi pe perioada episodului??- - MedicatiMedicatie utilizată, răspuns la aceastae utilizată, răspuns la aceasta??

INTERVALINTERVALEE- - Cum se simte pacientul între episoadele de cefaleeCum se simte pacientul între episoadele de cefalee??- - Anxietate, teama în legătură cu episodulAnxietate, teama în legătură cu episodul??

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC

• Aspecutul pacientului: aratăAspecutul pacientului: arată bine, aspect de bolnavbine, aspect de bolnav sau aspect de pacient însau aspect de pacient în stare criticăstare critică??

• Semnele vitaleSemnele vitale:: curba termicăcurba termică, , tensiune (HTA, hTA)tensiune (HTA, hTA), , pulspuls

• ExaminareaExaminarea extremităţii cefaliceextremităţii cefalice şi aşi a regiunii regiunii cervicale; cervicale;

• ExaminExaminareaarea cavităţii bucalecavităţii bucale • Examen neurologicExamen neurologic: : Nivelul de conştienţă, pupilele,Nivelul de conştienţă, pupilele,

ex. fundului de ochiex. fundului de ochi ( (edem papilar, hemoragii edem papilar, hemoragii preretimniene), ROT, mers, sensibilitate, motilitatepreretimniene), ROT, mers, sensibilitate, motilitate

• Se recomandă pentru sugari şi copiii mici evaluareaSe recomandă pentru sugari şi copiii mici evaluarea perimetrului cranianperimetrului cranian..

• Examenul clinic poate calma pacientulExamenul clinic poate calma pacientul

EXAMENUL CLINIC PENTRU COPILUL EXAMENUL CLINIC PENTRU COPILUL CU CEFALEE CU CEFALEE ((Linder SL, 2005Linder SL, 2005))

Examenul regiuniiExamenul regiunii cervicalecervicaleCraniuCraniu – palparea structurilor osoase şi musculare– palparea structurilor osoase şi musculare, , UrechiUrechi – conductul auditiv extern– conductul auditiv externArticulaţia temporomandibularăArticulaţia temporomandibulară – palpare, grad de – palpare, grad de motilitatemotilitateNervi cranieniNervi cranieni – palparea nv.supraorbitali, nv.occipitali, – palparea nv.supraorbitali, nv.occipitali, examinarea nv.IX, X, XI şi XIIexaminarea nv.IX, X, XI şi XIIOchiOchi – inspecţie, palpare– inspecţie, palpareSinusuriSinusuriEvaluareaEvaluarea presiunii intracraniene presiunii intracraniene Dinţi – Dinţi – inspecţie,inspecţie, percuţie, palparepercuţie, palpare

Semnul Semnul BrudzinskiBrudzinski şi şi KernigKernig(Ambele semne sunt sugestive pentru iritaţia meningeală)(Ambele semne sunt sugestive pentru iritaţia meningeală)

• Semnul Kernig :Rezistenţă la extensia piciorului desi genunchiul este flectat

• Semnul Brudzinski:Flexia soldului si a genunchilor ca răspuns la flexia gâtului

Semne de alertă obţinute prin Semne de alertă obţinute prin istoric şi examinareistoric şi examinare

• Debut acutDebut acut• Examen clinic neurologic anormalExamen clinic neurologic anormal• Semne vitale anormaleSemne vitale anormale• Debut nou de cefalee la un pacient cu Debut nou de cefalee la un pacient cu HIVHIV• Cefalee severă la primul episod sau care se Cefalee severă la primul episod sau care se

agraveazăagravează• Cefalee asociată cu convulsiiCefalee asociată cu convulsii

Dacă se stabileşte diagnosticul de cefalee Dacă se stabileşte diagnosticul de cefalee primarăprimară trattratamentament

Cauze grave de cefaleeCauze grave de cefalee 1 1

Tumori intracranieneTumori intracraniene– Rareori produc cefalee înainte de a avea un anumit volum; Rareori produc cefalee înainte de a avea un anumit volum; – EpilepsEpilepsia reprezintă elementul definitoriu; ia reprezintă elementul definitoriu; – Pierderea stării de conştienţă poate să fie posibilă; Pierderea stării de conştienţă poate să fie posibilă; – În general asociază semne de focar; În general asociază semne de focar;

MeningitMeningitaa– De regulă se însoţeşte de febră şi redoare de ceafă; De regulă se însoţeşte de febră şi redoare de ceafă; – Cefaleea poată să îmbrace caracter generalizat sau frontalCefaleea poată să îmbrace caracter generalizat sau frontal

((cu iradiere către regiunea cervicalăcu iradiere către regiunea cervicală))– Greaţa şi tulburările stării de conştienţă pot acompania Greaţa şi tulburările stării de conştienţă pot acompania

cefaleea.cefaleea.


Hemoragie subHemoragie subarachnoidarachnoidianăiană (SAH) (SAH)– De regulă debutează acut cu cefalee De regulă debutează acut cu cefalee

atroce; atroce;

– Redoare de ceafăRedoare de ceafă – – necesită câteva ore necesită câteva ore până apare;până apare;

– La sugari şi copii mici semnele/simptomele La sugari şi copii mici semnele/simptomele pot fi absente;pot fi absente;

– Uneori pacientul este confuzUneori pacientul este confuz


Hipertensiune intracraniană idiopaticăHipertensiune intracraniană idiopatică

– Termen similar celui de Termen similar celui de pseudotumor cerebripseudotumor cerebri– Condiţie rară, de obicei regăsită la tinere obezeCondiţie rară, de obicei regăsită la tinere obeze– Anamnestic sunt sugerate elemente sugestive pentru Anamnestic sunt sugerate elemente sugestive pentru

HTICHTIC– La adult examen oftalmologic: edem papilarLa adult examen oftalmologic: edem papilar – Diagnostic confirmat prin măsurarea presiunii LCRDiagnostic confirmat prin măsurarea presiunii LCR

Intoxicaţie cu monoxid de carbonIntoxicaţie cu monoxid de carbon (CO) (CO)

- - Cefaleea reprezintă un simptom al intoxicaţiei subacuteCefaleea reprezintă un simptom al intoxicaţiei subacute– Potenţial fatalPotenţial fatal

1.1. Dacă pacientul prezintă: Dacă pacientul prezintă:

- cefalee intermitentă, greaţă şi vărsături, fără simptomatologie

neurologică;

- dacă cefaleea intermitentă este separată de intervale libere;

- dacă istoric familiar prezent

SUSPICIUNE DE MIGRENĂSUSPICIUNE DE MIGRENĂ

(nu necesită investigaţii)(nu necesită investigaţii)

2.2. Dacă pacientul prezintă istoric scurt de cefalee care se Dacă pacientul prezintă istoric scurt de cefalee care se agravează rapid şi asociază semne/simptome neurologiceagravează rapid şi asociază semne/simptome neurologice::

SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ORGANICĂSUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ORGANICĂ

(Se vor practica investigaţii)(Se vor practica investigaţii)

3.3. Dacă pacientul prezintă cefalee severă, fără semne de HTIC Dacă pacientul prezintă cefalee severă, fără semne de HTIC sau boală neurologică progresivă şi examenul clinic sau boală neurologică progresivă şi examenul clinic neurologic este normal: neurologic este normal:

SUSPICIUNE DE CEFALEE NEPROGRESIVĂ CRONICĂ, ZILNICĂSUSPICIUNE DE CEFALEE NEPROGRESIVĂ CRONICĂ, ZILNICĂ

(nu necesită investigaţii)(nu necesită investigaţii)

Investigaţii recomandate pentru Investigaţii recomandate pentru cauzele secundare de cefaleecauzele secundare de cefalee

• CT scanCT scan ((leziuni, leziuni, SAH)SAH)• MRI/MRAMRI/MRA ((leziuni, mase tumorale, disecţii leziuni, mase tumorale, disecţii

vasculare, anevrisme, tromboze venoasevasculare, anevrisme, tromboze venoase))• Puncţia lombarăPuncţia lombară (meningit(meningite, e, SAH, SAH, hipertensiune hipertensiune

intracranianăintracraniană))• AngiograAngiografiefie (ane(anevvrriism, vasculitsm, vasculitee, , tromboză tromboză

venoasăvenoasă))• LabLaboratororator:: Hemogramă, VSH, screening pentru Hemogramă, VSH, screening pentru

toxice/medicamente, dozări hormonale, glicemie, toxice/medicamente, dozări hormonale, glicemie, ionogramă, etc.ionogramă, etc.

““Efectuarea înregistrării Efectuarea înregistrării EEGEEG nu se nu se recomandă de rutină. Este puţin probabil ca recomandă de rutină. Este puţin probabil ca aceasta să definească sau să determine aceasta să definească sau să determine etiologia migrenei vs. alte forme de cefalee etiologia migrenei vs. alte forme de cefalee la copil."la copil."

Lewis DW, Ashwal S, Dahl G: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: Lewis DW, Ashwal S, Dahl G: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: Report of the quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Report of the quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the

Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 59: 490-498, 2002Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 59: 490-498, 2002

Când este recomandată Când este recomandată evaluarea neuroimagisticăevaluarea neuroimagistică??

• Primul episod sever de cefalee din viaţa Primul episod sever de cefalee din viaţa pacietului; pacietului;

• Creşte intensitatea cefaleei; Creşte intensitatea cefaleei;

• Istoric de malignitate sau imunosupresie; Istoric de malignitate sau imunosupresie;

• Deficit neurologic focal sau convulsii; Deficit neurologic focal sau convulsii;

Ruptură de anevrismRuptură de anevrism

Abces cerebralAbces cerebral Abces cerebral frontal rupt Abces cerebral frontal rupt în ventriculul lateralîn ventriculul lateral

Encefalită acută Encefalită acută

Glioblastom multiformGlioblastom multiform

TRATAMENTTRATAMENT

Strategii biocomportamentale

Terapie acută/de atac

Tratament profilactic

METODE NONFARMACOLOGICE UTILIZATE ÎN METODE NONFARMACOLOGICE UTILIZATE ÎN TERAPIA MIGRENEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢITERAPIA MIGRENEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

1.1. Igiena somnuluiIgiena somnului: somn regulat, evitarea somnului haotic, dezechilibratsomn regulat, evitarea somnului haotic, dezechilibrat, ,

2.2. Exerciţii fizice:Exerciţii fizice: aerobicaerobic (aprox.30min/zi)

3.3. Mese regulateMese regulate

4.4. Se va evita cafeaua/cantităţi reduse, unele produse alimentare; Se va evita cafeaua/cantităţi reduse, unele produse alimentare;

5.5. Se vor evita curele de slăbire; Se vor evita curele de slăbire;

6.6. Vor fi cercetaţi şi identificaţi triggers;Vor fi cercetaţi şi identificaţi triggers;

7.7. Metode biocomportamentaleMetode biocomportamentale: biofeedback (rezistenţă galvanică cutanată

feedback);

terapie de relaxare (relaxare musculară

progresivă, meditaţie, relaxare pasivă, autohipnoză,

etc.)

terapie cognitivă/terapie antistress

8.8. Metode complementare/alternativeMetode complementare/alternative

Plante/ierburiPlante/ierburi ((Tanaceum parthenium, Ginko), Tanaceum parthenium, Ginko), Minerale Minerale ((MagnesiumMagnesium),), Vitamine (Vitamine (Riboflavin-B2Riboflavin-B2), Acupunctura, Aromaterapie), Acupunctura, Aromaterapie

Balottin U, Termine C: Recomandation for the management of migraine in paediatric patients. Expert Opinion Pharmacotherapy 8 (6): 731-744, 2007

TRATAMENT FARMACOLOGIC - 1TRATAMENT FARMACOLOGIC - 1

1.1. NuNu se recomandă dacă:- atacul este de scurtă durată- atacul este de scurtă durată- nu este sever- nu este sever- copilul se linişteşte după ce varsă sau - copilul se linişteşte după ce varsă sau

dupădupă somnsomn2.2. DaDa în cazul în care pacientul prezintă greaţă,iar

vărsăturile şi cefaleea sunt prelungite: ANALGEZICEANALGEZICEANTIEMETICEANTIEMETICESEDATIVESEDATIVE

TRATAMENT FARMACOLOGIC-2TRATAMENT FARMACOLOGIC-2

Medicaţia sub formă lichidă este absorbită mai Medicaţia sub formă lichidă este absorbită mai repede pe perioada accesului deoarece la acel repede pe perioada accesului deoarece la acel moment există o pareză gastrică; moment există o pareză gastrică;

Dacă simptomatologia este severă:Dacă simptomatologia este severă: TRIPTANTRIPTAN

Dacă vărsăturile şi greaţa acompaniază migrena:Dacă vărsăturile şi greaţa acompaniază migrena: antiemeticantiemetic ((ONDANSETRONONDANSETRON)) sublingual, apoi la 15-sublingual, apoi la 15-30 min.30 min. analgezicanalgezic..

Dacă copilul adoarme, cefaleea dispare; de aceea se Dacă copilul adoarme, cefaleea dispare; de aceea se apreciază căapreciază că sedareasedarea pacientului face parte din pacientului face parte din terapie :terapie :antihistaminice simpleantihistaminice simple ((diphenhydramina, diphenhydramina, cyproheptadinacyproheptadina)); ; benzodiazepinebenzodiazepine

Recomandările pentru tratamentul acut Recomandările pentru tratamentul acut al migrenei la copii şi adolescenţial migrenei la copii şi adolescenţi

IbuprofenIbuprofen este eficient şi poate fi considerat ca primă intenţieeste eficient şi poate fi considerat ca primă intenţieîn terapia acută a migrenei la copil (level A)în terapia acută a migrenei la copil (level A)

AcetaminophenAcetaminophen este probabil eficient şi poate fi utilizat în este probabil eficient şi poate fi utilizat în terapia acută a migrenei la copi (Level B)terapia acută a migrenei la copi (Level B) Sumatriptan nasal spraySumatriptan nasal spray este eficient şi poate fi luat în este eficient şi poate fi luat în considerare pentru tratamentul acut al migrenei la copil considerare pentru tratamentul acut al migrenei la copil (Level A)(Level A) Nu există date care să susţină sau să contraindice utilizarea Nu există date care să susţină sau să contraindice utilizarea oricăruioricărui preparat oral de triptan preparat oral de triptan la copii sau adolescenţi la copii sau adolescenţi (Level U)(Level U) Nu există date suficente care să aprecieze eficacitatea Nu există date suficente care să aprecieze eficacitatea utilizării deutilizării de sumatriptan subcutanatsumatriptan subcutanat (Level U).(Level U).

Brandes JL, Kudrow D, Stark S, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a Brandes JL, Kudrow D, Stark S, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. randomized trial. JAMA.297:1443-1454, 2007JAMA.297:1443-1454, 200733. Smith T, Blumenthal H, Diamond M, et al. 33. Smith T, Blumenthal H, Diamond M, et al. Sumatriptan/naproxen sodium for migraine: efficacy, Sumatriptan/naproxen sodium for migraine: efficacy, health-related quality of life and satisfaction outcomes. Headache.47:683-692, 2007health-related quality of life and satisfaction outcomes. Headache.47:683-692, 2007

MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -1PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -1

MEDICATIEMEDICATIE DOZE OPTIMEDOZE OPTIME FORME DISPONIBILEFORME DISPONIBILE EFECTE SECUNDAREEFECTE SECUNDARE

AGENŢI PREVENTIVIAGENŢI PREVENTIVI

CyproheptadineCyproheptadine 0.25-1.5 mg/kg0.25-1.5 mg/kg 2mg/lingurită sirop2mg/lingurită sirop

4 mg/tabletă4 mg/tabletă

Sedare, creştere ponderalăSedare, creştere ponderală

BETA BLOCANŢIBETA BLOCANŢI**

PropranololPropranolol 2-4 mg/kg/zi2-4 mg/kg/zi 10, 20, 40, 60 or 80 mg/tabletă10, 20, 40, 60 or 80 mg/tabletă

60, 80, 120 or 160 mg cps. cu 60, 80, 120 or 160 mg cps. cu actiune prelugităactiune prelugită

hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie

MetoprololMetoprolol 2-6 mg/kg/zi2-6 mg/kg/zi 50, 100mg/tabletă50, 100mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie

NadololNadolol 0.5-2.5mg/kg/zi0.5-2.5mg/kg/zi 20, 40, 80mg/tabletă20, 40, 80mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie

ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE

TopiramateTopiramate 1-10 mg/kg/zi1-10 mg/kg/zi 25, 100 mg/tabletă25, 100 mg/tabletă Sedare, parestezii, scădere Sedare, parestezii, scădere ponderală, glaucom, litiază renalăponderală, glaucom, litiază renală

ValproatValproat 20-40 mg/kg/zi20-40 mg/kg/zi 57,5mg/tsp sirop57,5mg/tsp sirop

150, 300, 500mg/ tabletă150, 300, 500mg/ tabletă

Creştere ponderală, căderea Creştere ponderală, căderea părului,hepatotoxicitate, chist părului,hepatotoxicitate, chist ovarian, trombocitopenie/patieovarian, trombocitopenie/patie

GabapentinGabapentin 10-40 mg/kg/zi10-40 mg/kg/zi 250mg/tsp sirop250mg/tsp sirop

100, 300, 400 mg/capsulă100, 300, 400 mg/capsulă

Oboseală, ataxie, ameţeliOboseală, ataxie, ameţeli

Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current pediatric therapy, 28-35, 2006pediatric therapy, 28-35, 2006

MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -2PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -2

ANTIDEPRESIVEANTIDEPRESIVE

AmitriptylineAmitriptyline 10-25mg în fiecare 10-25mg în fiecare searăseară

10, 25, 50 mg/tb10, 25, 50 mg/tb SedareSedare

NortriptylineNortriptyline 10-75mg în fiecare 10-75mg în fiecare seară la culcareseară la culcare

10, 25, 50, 75mg/tb10, 25, 50, 75mg/tb Creştere ponderală

FuoxetinFuoxetin 10-40mg dimineaţa10-40mg dimineaţa 10, 20 mg/capsulă10, 20 mg/capsulă Insomnie, anxietate, Insomnie, anxietate, creştere ponderalăcreştere ponderală

AINSAINS

Naproxen Naproxen 250-500mg x 2/zi 250, 375, 500mg/tb Iritaţie gastrică

BLOCANŢI AI BLOCANŢI AI CANALELOR DE CANALELOR DE CALCIUCALCIU

VerapamilVerapamil 4-10mg/kg/zi, administrat de 3 ori/zi

40, 80, 120 mg/tb. hTA, greaţă, bloc atrioventricular, creştere ponderală

Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current pediatric therapy, 18th edition, Philadelphina, PA: Saunders: 28-35, 2006pediatric therapy, 18th edition, Philadelphina, PA: Saunders: 28-35, 2006

Ballotin U., Termine C: Expert opinion, Informa Healthcare, 2007Ballotin U., Termine C: Expert opinion, Informa Healthcare, 2007

EVALUARE:EVALUARE:

Istoric:caracteristici ale Istoric:caracteristici ale cefaleei, semne/simptome cefaleei, semne/simptome neurologice pt. a exclude o neurologice pt. a exclude o forma secundară.forma secundară.

Este o formă secundară?

DA NUNUIdentifică şi Identifică şi evită factorii evită factorii triggertrigger

Tratează boala principalăTratează boala principală Investighează: Investighează:

Statusul emoţional al copiluluiStatusul emoţional al copiluluiStări conflictuale in familieStări conflictuale in familieActivităţile şcolare Activităţile şcolare Comorbidităţi psihiatriceComorbidităţi psihiatrice

Evaluare Evaluare psihologicăpsihologică

Evaluarea Evaluarea atacurilor utilizând atacurilor utilizând un jurnal personalun jurnal personal

Tatonarea unei terapii simptomaticeTatonarea unei terapii simptomatice

Toţi pacientii: Acetaminofen sau IbuprofenToţi pacientii: Acetaminofen sau Ibuprofen

Copii peste 12 ani: Sumatriptan spray, dacă este Copii peste 12 ani: Sumatriptan spray, dacă este fără efect medicatia alternativăfără efect medicatia alternativă

Evaluarea oportunităţii terapiei profilacticeEvaluarea oportunităţii terapiei profilactice: :

Cefaleea determină disabilitateCefaleea determină disabilitate

Medicaţia simptomatică fără efectMedicaţia simptomatică fără efect

Efecte adverse la medicatia simptomaticăEfecte adverse la medicatia simptomatică

Intervanţie Intervanţie nonfarmacologică: nonfarmacologică: RelaxareRelaxare

PsihoterapiePsihoterapie

Relaxare-biofeedbackRelaxare-biofeedback

Tratament farmacologicTratament farmacologicAntidepresive tricicliceAntidepresive triciclice

Beta BlocanţiBeta Blocanţi

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante

Inhibitori selectivi de serotonină: ProzacInhibitori selectivi de serotonină: Prozac

VVĂRSĂTURILEĂRSĂTURILE

Definiţie Definiţie

Act reflex, care constă în evacuarea forţată a Act reflex, care constă în evacuarea forţată a conţinutului gastric / intestinal, voluntar / conţinutului gastric / intestinal, voluntar / involuntar prin cavitatea bucalăinvoluntar prin cavitatea bucală

Precedate de greaPrecedate de greaţăţă, , însoţite de însoţite de hipersalivahipersalivaţţieie, , modificări cardio-respiratoriimodificări cardio-respiratorii

Mecanism de producereMecanism de producere

Abordarea clinicAbordarea clinicăă

Anamneza trebuie sAnamneza trebuie săă precizeze: precizeze: Caracterul vCaracterul văărsrsăăturilorturilor::

vârstavârsta debutului debutuluiorarul:orarul: postprandial imediat / tardiv, postprandial imediat / tardiv, îîn timpul n timpul alimentaalimentaţţiei, nocturneiei, nocturneaspectulaspectul: alimentare, bilioase, fecaloide, : alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente (ssanghinolente (sâânge ronge roşşu / zau / zaţţ de cafea) de cafea) mecanism de produceremecanism de producere: schimbarea pozi: schimbarea poziţţiei, iei, postmedicamentoase, schimbarea regimuluipostmedicamentoase, schimbarea regimuluifrecvenfrecvenţţaa: num: număăr / 24 orer / 24 oreabundenabundenţţaa: dificil de precizat: dificil de precizatdata aparidata apariţţiei / evoluiei / evoluţţiaia:: recente (acute), recurente, habituale


APF / APP:APF / APP: sarcina normalsarcina normală ă // patologicpatologicăăeevoluvoluţţia ia îîn perioada perinataln perioada perinatală ă // neo-natalneo-natalăădezvoltaredezvoltareaa staturo-ponderal staturo-ponderalăă şşi psihomotoriei psihomotoriedatedate clinice anterioare clinice anterioaretratamente efectuatetratamente efectuate: : antibioticeantibiotice (eritromicina) (eritromicina),, salicila salicilaţţi, i, digoxin, teofilina, chimioterapice,digoxin, teofilina, chimioterapice, dezinfectante urinare, dezinfectante urinare, vitamina A, D (doze, ritm) vitamina A, D (doze, ritm)

AHCAHC: : migrenamigrena

AlimentaAlimentaţţiaia : : modul de preparare, cantitatea, modul de preparare, cantitatea, natura alimentelor natura alimentelor şşi data introducerii i data introducerii îîn alimentan alimentaţţie, ie, numnumăărul meselor, modificrul meselor, modificăări ri îîn dietn dietăă


Examenul clinicExamenul clinic::talie, greutate, PCtalie, greutate, PCaspectul / poziaspectul / poziţţia copiluluiia copiluluimanifestări asociatemanifestări asociate: paloare, transpira: paloare, transpiraţţii, tahicardie, ii, tahicardie, halenhalenăă acetonemic acetonemicăă, diaree / constipa, diaree / constipaţţie, dureri ie, dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sabdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sâânge nge pe sondpe sondă ă // tutuşşeu rectaleu rectal, , semne de deshidrataresemne de deshidrataresemne infecsemne infecţţioaseioase: febr: febrăă, erup, erupţţii, secreii, secreţţii ii mucopurulente, otalgie, disfagie, disurie, polakiuriemucopurulente, otalgie, disfagie, disurie, polakiuriesemne respiratoriisemne respiratoriisemne neurologicesemne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare : convulsii febrile, hipotonie, redoare ceafceafăă, fotofobie, cefalee, tulbur, fotofobie, cefalee, tulburăări de vedere, alterarea ri de vedere, alterarea ststăării de conrii de conşştientienţăţă


ExamExamene ene paraclinice:paraclinice: hemohemograma,grama,ionograma sericionograma sericăă, Astrup, , Astrup, uree, creatinină, uree, creatinină, proteinemieproteinemie reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen) glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemieglicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, excretobiliar, inflamator, hepatopriv)excretobiliar, inflamator, hepatopriv) ecografia abdominală, Rg. abdominală pe golecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, hemocultură, puncţie lombară, exudat faringian)hemocultură, puncţie lombară, exudat faringian) examen complet al scaunuluiexamen complet al scaunului investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice) teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare) examen psihologicexamen psihologic

RRăăsunetul clinic al vsunetul clinic al văărsrsăăturilorturilor

aalcalolcaloză metabolicăză metabolicăhipokaliemie, hiponatremiehipokaliemie, hiponatremiedeshidratare extracelularădeshidratare extracelularăhiperazotemie prin cloropeniehiperazotemie prin cloropeniecetozcetozăă secundar secundară ă corelatcorelată cu hipoglicemiaă cu hipoglicemiavărsături persistente stagnare / scădere ponderală cu vărsături persistente stagnare / scădere ponderală cu

diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare malnutriţiemalnutriţie

accidente respiratorii prin inhalare accidente respiratorii prin inhalare // mecanism vagal, îndeosebi la mecanism vagal, îndeosebi la sugarul mai mic de 3 luni sugarul mai mic de 3 luni bronhopneumoniibronhopneumonii,, pneumopatii de pneumopatii de aspiraaspiraţţieie (maladia Mendelson), tulbur (maladia Mendelson), tulburăări de mecanicri de mecanicăă respiratorie respiratorie (atelectazie dreapt(atelectazie dreaptăă), ), episoade de apnee / bradicardie la nou-nepisoade de apnee / bradicardie la nou-năăscut scut moarte subitmoarte subităă

Clasificarea vClasificarea văărsrsăăturilorturilor

In funcIn funcţţie de aspect:ie de aspect: alimentare

bilioase

fecaloide

sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect de “zaţ de cafea”

Clasificarea vClasificarea văărsrsăăturilorturilorIn funcIn funcţţie de etiologie:ie de etiologie:

VVăărsrsăături de origine extradigestivturi de origine extradigestivăă::Vărsături psihogeneInfecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare, SNCVărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii, tumori, hematoame, HIC, migrenă, epilepsieVărsături de cauză metabolică: galactozemie, aminoacidopatii, insuficienţă corticosuprarenală, porfirie, hipercalcemie, tetanie neonatalăVărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat decompensat, hiperparatiroidismulVărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A, D, antibiotice, chimioterapice

VVăărsrsăături de origine digestivturi de origine digestivăă

Etiologia vEtiologia văărsrsăăturilor turilor înîn funcţie funcţie de de vvâârstrstăă

Nou-nNou-năăscutscut SugarSugar Copil >2 aniCopil >2 ani

ObstrucObstrucţţiiiilele tract tractuluiului gastro-intestinalgastro-intestinal: atrezie intestinală, volvulus, malrotaţie, pancreas inelar, duplicaţie

Enterocolita Enterocolita ulceronecrozantulceronecrozantăă

Ulcerul gastroduodenal/

esogastroduodenită

Imperforaţia anală

Ileusul meconialIleusul meconial

Dop meconial

Boala Hirschsprung

Obstacole anatomice Obstacole anatomice incompleteincomplete

Boala Hirschsprung Boala Hirschsprung

InvaginaInvaginaţţia intestinalia intestinalăă

Stenoza hipertroficStenoza hipertroficăă de pilor de pilor

Apendicita acutApendicita acutăă

Hernia strangulatHernia strangulatăă

Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagian

Alergie la proteinele laptelui Alergie la proteinele laptelui de vacde vacăă

IntoleranIntoleranţţa la glutena la gluten

Gastrita alergicGastrita alergică ă // infecinfecţţioasioasăă

Apendicita acutApendicita acutăă

PeritonitaPeritonita

Hernie strangulatHernie strangulatăă

Ulcer gastroduodenalUlcer gastroduodenal

Parazitoze intestinaleParazitoze intestinale

AderenAderenţţee // bridebride

Gastrite bacterieneGastrite bacteriene // viralevirale

Patologie hepato-biliarPatologie hepato-biliarăă şşi i pancreaticpancreaticăă: hepatite, litiaza : hepatite, litiaza biliarbiliarăă, pancreatite, sdr. , pancreatite, sdr. ReyeReye

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial

RegurRegurggitareaitarea: : eliminarea oraleliminarea oralăă, postalimentar, postalimentarăă, far, farăă efort a unei efort a unei cantitcantităţăţi mici de alimente ingerate i mici de alimente ingerate asociatăasociată sau nu cu un fenomen de sau nu cu un fenomen de eructaeructaţţieie

FarFarăă semnifica semnificaţţie patologicie patologicăă:: cantitate mic cantitate micăă, curba ponderal, curba ponderalăă neinfluenneinfluenţţatatăăCu semnificaCu semnificaţţie patologicie patologicăă: cantitate mare, curba ponderal: cantitate mare, curba ponderalăă descendentdescendentăă

Cauze :Cauze :1.1. RegurRegurggitaitaţţii fiziologice: nou-nii fiziologice: nou-năăscut + sugarscut + sugar2.2. RegurRegurggitaitaţţii prin greii prin greşşeli ale tehnicii de alimentaeli ale tehnicii de alimentaţţieie3.3. Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagian4.4. Boli ale esofaguluiBoli ale esofagului

Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaCongenitale: atrezia, stenoza, duplicaţţia, esofag scurt, hernie ia, esofag scurt, hernie hiatalhiatalăăDobDobâândite: esofagite, stricturi, corpi strndite: esofagite, stricturi, corpi străăiniini

5.5. Boli ale cardiei – cardiospasmBoli ale cardiei – cardiospasm6.6. Boli ale diafragmului – eventraBoli ale diafragmului – eventraţţia diafragmaticia diafragmaticăă7.7. Boli ce determinBoli ce determinăă cre creşşterea presiunii intraabdominaleterea presiunii intraabdominale

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial

RuminaRuminaţţiaia : : manifestare de tip nemanifestare de tip nevvrotic, care rotic, care constconstăă îîn autoprovocarea de regurn autoprovocarea de regurggitaitaţţii ii repetate cu o cantitate diferitrepetate cu o cantitate diferităă de alimente de alimente din stomac, care sunt redeglutidin stomac, care sunt redeglutiţţionate apoiionate apoi,, sau eliminate la exteriorsau eliminate la exterior

Circumstanţe de apariţie:Circumstanţe de apariţie:vâvârsta rsta micămică ((2-3 luni2-3 luni))

sugarsugariiii neglija neglijaţiţi, copii institu, copii instituţţionalizaionalizaţţi, copii cu i, copii cu RGE netratat, copii mari cu bulimieRGE netratat, copii mari cu bulimie

paralizii cerebrale infantile, paralizii cerebrale infantile, psihozepsihoze

FORME CLINICEFORME CLINICEVVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice

CARACTERE GENERALECARACTERE GENERALEepisoade de vărsături recurente fără o cauză organicăcu durată de ore – zile, debut brusc, în timpul somnului / dimineaţa devremeseparate de un interval liber săptămâni / anicedează spontan / după somnpot evolua cu dezechilibre hidroelectrolitice importantedebut înainte de 6 ani, sex feminin, copii unici, mediu urbanpot fi precipitate de: infecţii, alergii alimentare, atac de panică, oboseală, situaţii stresante

VVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice

condicondiţţii predispozante: ii predispozante: formaţiuni înlocuitoare de spaţiu uropatia obstructivăerori înascute de metabolism (defecte în ciclul ureei) mutaţii ale ADN mitocondrial (AHC de migrena)reactivitate autonomă crescută

1/3 din pacienţi suferă de o patologie psihiatrică (anxietate, depresie)

VVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice

DiagnosticDiagnostic pozitiv pozitiv: istoricul caracteristic, examen fizic normal, excluderea unei cauze organice

Nu existNu existăă un management standard un management standardSe utilizeazSe utilizeazăă:

antagoniştii receptorilor anti HT3 ( ondasetron, granisetron)

benzodiazepine (lorazepam)

IPP şi antagoniştii receptorilor H2

tratarea procesului infecţios

Mai sunt utilizate: ciproheptadina, amitriptilina, propanololul

Vărsăturile şi chimioterapiaVărsăturile şi chimioterapia

Frecvent întâlnite la copii care fac tratament Frecvent întâlnite la copii care fac tratament chimioterapic pentru diferite forme de cancerchimioterapic pentru diferite forme de cancerPot fi:Pot fi:

Acute :Acute :tipul de medicament, doză, mod de administrare, factori legaţi de pacientAnticipative:Anticipative: după mai multe şedinţe de chimioterapie, produse de stimuli din mediu ÎntârziateÎntârziate: doze mari de chimioterapice, la 24 ore după administrareCroniceCronice: la pacienţii cu cancere în stadii avansate, determinate de: constipaţie, antidepresive, terapia durerii

Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la nou-nnou-năăscutscut

VăVărsrsăături turi bilioasebilioase

polihidramnios matern/imagine hidroaerică

(ecografia fetală)absenţa emisiei meconiu

Rgr abdominală pe

gol

Atrezie intestinală

Nutriţie parenteralăTratament chirurgical

prematursindrom de detresă

respiratoriecontext epidemiologic

debut primele 24oredistensie abdominală,

sânge în scaunsemne de infecţie

EnterocolitEnterocolităă ulceronecrozantulceronecrozantăă

Rg abd. pe gol

Repaus digestivNutriţie parenteralăTratament antiinfecţios

HHematemezaematemeza

ENDS

Ulcer de stressUlcer de stressEsofagitEsofagităă ulcero-ulcero-hemoragichemoragicăă

detresă respiratoriehipoxie la prematur

Tratament chirurgicalmedicamentos

VăVărsrsăăturituri

creşterea PCbombarea FA, letargiedeficite neurologice

traumatism la naştere

VăVărsrsăăturturii

debut primele zileanorexie,

hepatosplenomegalie,cataractă,

retard psihomotor

hipoglicemiehiperaminoacidurie

proteinurie,galactozurie

Galactozemie

HidrocefalieHidrocefalieHemoragie cerebralHemoragie cerebralăă

Tratament chirurgicalDeces

Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la sugarsugar

VVăărsrsăăturituri

interval liber (6-8 sapt)în jet, explozive, alimentare, după masă

constipaţie, apetit prezentscădere în greutate, unde peristaltice

palparea tumorii

StenozStenozăă hipertrofic hipertroficăă de pilor de pilor

Tratament chirurgical

debut bruscvărsături alimentare/

bilioase/fecaloidedureri abdominale violente

oprirea tranzitpalparea tumorii

sânge în scaun

Tranzit baritatEcografia abdominală

Tranzit baritat

InvaginaInvaginaţţie intestinalie intestinalăă

IrigografieTratament chirurgical

APP: bronşiolite, wheezing recurentschimbarea poziţiei

postprandiale, uneori în jet/hematemeza

tulburări de creştere

Tranzit baritatpH- metrie (pH<4)ENDS

Reflux gastro-esofagian

diaree explozivălichidiană/cu scaune

moi, păstoasemeteorism

ingestia lapte vacasdr de malabsorbţie

IntoleranIntoleranţăţă la proteinele la proteinelelapte vaclapte vacăă

Regim de excludere

Schimbarea stil de viaţăTratament medicamentosTratament chirurgical

Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la sugarsugar


diaree cronică cu steatoreedistensie abdominală

malnutriţie

xylozemia<20mg%hipoproteinemie,hipoalbuminemieTTG IgA (antigliadina)

ENDS cu biopsie

BoalBoalăă celiac celiacăă

Regim fără gluten

incoercibile, anorexiesemne de deshidratare

♀:pseudo-hermafroditism

hiponatremie hipocloremiehiperpotasemie17-OH progesteron↑

Hiperplazie suprarenaHiperplazie suprarenalălăprin pierdere de sareprin pierdere de sare

Reechilibrare hidroelectroliticăPrednison

febrăconvulsii

semne HIC

Puncţie lombară

MeningitMeningităă/ Encefalit/ Encefalităă

Depletive cerebraleAntibioterapie

anotimp rece, IACRS,febră,

scaune galben-verzuiSDA

Izolarea Rotavirus în scaun

EnterocolitEnterocolităă cu cu RotavirusRotavirus

Reechilibrare hidroelectroliticăMedicamente antisecretorii

Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la copilul marecopilul mare


greaţă, dureri abdominale în FID

diaree, febră, apărare musculară

Leucocitoză, VSH↑, CRP↑, fibrinogen↑Ecografia abdominală

ApendicitApendicităă acut acutăă

Tratament chirurgical

dureri abdominale,anorexie, diaree,

semne neurologice,prurit, hipereozinofilie

Examen coproparazitologic pozitiv

Parazitoză intestinală

Tratament medicamentos antiparazitar

matinale/postprandriale,greaţă

dureri abdominaleîn epigastru, sensibilitate

în epigastru

ENDS cubiopsie

Test rapid cu uree pozitiv

GastritGastrităă cu H Pylori cu H Pylori

Regim de protecţie gastricăTripla terapie

stare confuzională/letargie

APP: varicelă,infecţii acute respiratorii

ingestia de salicilaţi

TGO, TGP↑,timp protrombină prelungit, glicemie↓anomalii EEG

Sdr.ReyeSdr.Reye std I std I

PEV cu glucozăMonitorizarea funcţiilor vitaleMonitorizarea PIC

Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor

Identificarea Identificarea şşi eliminarea cauzelor i eliminarea cauzelor posibileposibile

Controlul simptomatologieiControlul simptomatologiei

Reechilibrarea hidroelectroliticReechilibrarea hidroelectroliticăă şşi i nutrinutriţţionalionalăă


MMăsuri dietetice ăsuri dietetice

Tratament Tratament medicmedicamentosamentos

TTratament ratament chirurgicalchirurgical


ClasaClasa ReprezentaReprezentanţnţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze

AntihistamineAntihistamine Diphedrinamida Diphedrinamida

HidroxizinaHidroxizina

Prometazina Prometazina

Meciclizina Meciclizina

Supresia Supresia receptorilor receptorilor labirinticilabirintici

Efecte Efecte anticolinergice anticolinergice la nivel centralla nivel central

RRăău de u de mimişşcarecare

--SedareSedare

--GurGurăă uscat uscatăă

--Simptome Simptome extrapiramidaleextrapiramidale

--DischinezieDischinezie

Po:1-1,5 Po:1-1,5 mg/kgmg/kg

Iv:5mg/Iv:5mg/kg/zikg/zi

AnticolinergiceAnticolinergice Scopolamina Scopolamina Efecte Efecte muscarinicemuscarinice

la nivel central la nivel central sau zonei sau zonei labirinticelabirintice

ProfilaxiaProfilaxia rrăăului de ului de mimişşcarecare

--UscUscăăciunea guriiciunea gurii

-T-Tulburulburăări de ri de vederevedere

-C-Constipaonstipaţţieie

--hTA ortostatichTA ortostaticăă

Patch trans-Patch trans-

dermic dermic 1,5mg1,5mg

AntagoniAntagonişşti ai ti ai dopamineidopaminei

MetoclopramidMetoclopramidTrimetobenzamidTrimetobenzamid

Cisaprid Cisaprid

Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemoreceptoachemoreceptoare si de la re si de la nivelul nivelul sistemului sistemului nervos enteric nervos enteric

ChimioterapieChimioterapie

TulburTulburăări de ri de motilitate motilitate (gastropareza)(gastropareza)

BRGEBRGE


--GurGurăă uscat uscatăă

--ConstipaConstipaţţieie

--Discrazii sangvineDiscrazii sangvine

--SedareSedare

po: po: 0,1mg/kg0,1mg/kg

Iv: Iv: 0,25mg/kg0,25mg/kg


Clasa Clasa ReprezentanReprezentanţţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze

AntagoniAntagonişşti ai ti ai receptorilor receptorilor

5-HT35-HT3

OndasetronOndasetronGranisetron Granisetron

Blocarea Blocarea receptorilor D2receptorilor D2


Varsaturi Varsaturi postoperatoriipostoperatorii

--Cefalee,Cefalee, diareediaree

--Constipatie,Constipatie,

-T-Transaminazeransaminaze↑↑

Iv:0,15Iv:0,15mg/kgmg/kg

Benzodiazepine Benzodiazepine Lorazepam Lorazepam

DiazepamDiazepam

Midazolam Midazolam

InhibiInhibiţţie GABAie GABA

Sedare,Sedare,

anxietateanxietate


Lorazepam efect Lorazepam efect rapid,durata scurtarapid,durata scurta

--hTA, apnee, hTA, apnee,

-A-Amnezie retogradmnezie retogradăă,,

--AgitatieAgitatie

0,15-0,15-0,200,20

mg/kgmg/kg

Canabinoide Canabinoide Dronabinol Dronabinol

Nabilone Nabilone

necunoscutnecunoscut chimioterapiechimioterapie -- --

Fenotiazide Fenotiazide ProclorperazinProclorperazina a

Clorpromazina Clorpromazina

Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemoreceptoarchemoreceptoaree


Varsaturi cicliceVarsaturi ciclice

Gastrite acuteGastrite acute

Simptome Simptome extrapiramidale- rar extrapiramidale- rar utilizateutilizate

1-3mg1-3mg

/kg/kg


Clasa Clasa ReprezentanReprezentanţţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze

Butirofenone Butirofenone Droperidol Droperidol

HaloperidolHaloperidol

DomperidonDomperidon

(Motilium)(Motilium)

Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemorecepchemorecep

toaretoare

Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D2 2 de de la nivelul la nivelul sistemului nervos sistemului nervos enteric enteric

VVăărsrsăături ciclice, turi ciclice, chimioterapie, chimioterapie, postoperatorpostoperator


TulburTulburăări de ri de motilitate motilitate (gastropareza)(gastropareza)

BRGEBRGE


--sedaresedare

--cefalee cefalee

--hTAhTA

--constipaconstipaţţieie

--CreCreşşte prolactinate prolactina

1-5mg/zi1-5mg/zi

0,2-0,3 0,2-0,3 mg/kgc/adm mg/kgc/adm x 3-4/zix 3-4/zi

(susp (susp 1mg/1ml1mg/1ml

tb 10 mg)tb 10 mg)

CorticosteroiCorticosteroizizi

DexametazonaDexametazona necunoscutnecunoscut Chimioterapie Chimioterapie alalăături de alte turi de alte antiemetice,antiemetice,

VVăărsrsăături datorate turi datorate HICHIC

--UG, DZ,UG, DZ,

-Î-Întarzierea ntarzierea cresterii,cresterii,

--LLeucopenie,acneeeucopenie,acnee

1mg/kg1mg/kg

26619535 Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie 2

Documents

Transcript of 26619535 Probleme de Diagnostic Si Tratament in Pediatrie 2