CURS 23ANEMIILEAsist. Univ. Dr. Sorin Iurian Generaliti clasificare Algoritm de diagnostic n anemii Anemia feripiriv Anemia megaloblastic Anemia aplastic Microsferocitoza ereditar Enzimopatii eritrocitare Anemia hemolitic autoimun Talasemia Anemia drepanocitar

Generaliti - clasificareConstatarea anemiei - ntrebriParametrii eritrocitariNr. eritrocite (milioane/mm3)Hematocrit (%)Hemoglobin (g/dl)VEM - VN = 80- 95 fl (m3)HEM - VN = 25- 33 pg/celulCHEM - VN = 32- 36g/dlReticulocite VN = 0,5 - 1,5%

Fiziopatologiescade afinitatea Hb ptr. O2;circulaia sg. devine hiperkinetic;

Criteriul clinic - criteriu valid !

Simptomatologia anemiei rapiditatea instalrii anemiei;vrsta pacientului;starea funcional a aparatului cardio-vascular.

Clasificarea anemiilorA. CRITERIUL MORFOLOGICN FUNCIE DE VEM normocitar macrocitar microcitarN FUNCIE DE CHEM normocrom hipercromB. CRITERIUL FUNCIONALN FUNCIE DE NR. DE RETICULOCITE hiporegenerativ regenerativ

Generaliti - anemiiAspiratul osteo-medular: raport medular G/E = 3/1 4/1Markeri de hemolizBIOCHIMICIBI - valoare crescutHaptoglobin - valoare sczutLDH crescutMORFOLOGICIHiperplazia medular Reticulocitoz

Vrst

Hb

(g/dl)

Ht

(%)

Retic.

(%)

VEM

Leucocite

(/ mm3)

Ly.

(%)

Gr.

(%)

Val. medie

Val. medie

Val. medie

Val. medie

Val.

medie

Val. medie

Val. medie

Cordon ombilical

16,8

55

5,0

110

18.000

31

61

2 spt.

16,5

50

1,0

12.000

63

40

3 luni

12

36

1,0

12.000

48

30

6 luni-6 ani

12

37

1,0

70 74

10.000

48

45

7 12 ani

13

38

1,0

76 - 80

8.000

38

55

GENERALITI - ANEMIIANAMNEZAvechimea anemieiobiceiuri alimentareabuzul de alcoolcoexistena de boli cronicetratamente recente/n desfurarepierderi de snge (digestive, respiratorii, genitale)sindrom de malabsorbieAHC de litiaz biliar/hemolizboli renaledeplasri n strintateapartenena etnic

Generaliti - anemiiExamenul obiectivAprecierea strii de nutriieExaminarea limbiiExaminarea buzelor/mucoasei bucaleExistena splenomegalieiPercuia oaselor superficialeSemne de tromboz

CLASIFICARE ANEMIIMacrocitare

Microcitare

Normocitare

CLASIFICAREAnemii macrocitarecaren de acid folic/caren de vitamin B12/anemia megaloblastic congenital/anemia nou - nscutului i prematuruluiAnemia normocitaranemia aplastic/posthemoragic/hemoliticAnemia microcitarprin deficit de fier/talasemie/anemii sideroblastice/intox. cu Pb/boli cronice

Anemia din boli croniceblocajul fierului n macrofage (lactoferina)hemoliz eritrocitar n splinscade eritropoietina = scade activitatea celulelor stem hematopoieticescade nivelul seric de transferin, cu scderea capacitii de legare a fierului

ANEMII HEMOLITICEDEFECT DE MEMBRAN ERITROCITARmicrosferocitoza ereditar, ovalocitoza, acantocitoza, stomatocitoza PRIN DEFICIENE ENZIMATICEdeficit de G-6-PDdeficit de piruvat-kinazPRIN DEFECT AL HEMOGLOBINEIanemie falciformTALASEMII ANEMII HEMOLITICE ACUTEautoimunenon-imune

ALGORITM DIAGNOSTIC N ANEMII ANEMIE CHEM

CHEM VN Anemie hipocrom Anemie normocromSideremie Sideremie N,Anemie hiposideremicAnemie normo-hipersideremicTalasemieSaturnism Anemii refractareCaren fierPierderi fierDeturnare fierReticulocite Reticulocite N, Anemie regenerativ Anemie hiporegenerativHemoragii acuteHemolize acuteHemolize congenitaleIRCEndocrinopatieMO sracInvazia MOMO bogat

Anemiile hipocrome

Blocaj n sintez

Anomalii n

Tulburri n

metabolismul fierului sinteza globinei

Protoporfirina + Fe++ = Hem + Globin = Hemoglobina

Anemii sideroblastice Anemia feripriv

Boli Talasemice

Anemia cronic simpl, etc

ANEMII HIPOCROME

(DEFICIT N SINTEZA HEMOGLOBINEI)

Anemii prin tulburri n metabolismul fieruluiA. Anemia prin aport deficitarB. Anemie prin pierdere de fierHemoragii digestive, urinare, genitaleC Prin deturnarea fierului1. Procese infecioase/inflamatorii2. Hemosideroza pulmonar idiopaticD. Tulburri n transportul fierului Atransferinemie primar/secundarE. Tulburri n utilizarea i depozitarea fierului

ANEMIA FERIPRIVINCIDEN30 % din populaia globului43 % dintre copiii precolari51 % dintre femeile gravide37 % dintre copiii colariEVOLUIA DEFICITULUI DE FIERPRIVARE DE FIERDEPOZITE DE FIER FIER PLASMATIC ANEMIE INCIPIENT (hipocromie parial)

ANEMIE SEVER (modificri fanere)

EtiologieCircumstane fiziologicecretere rapid a sugaruluitriplarea greutatii i dublarea masei eritrocitare la vrsta de 1 analimentaia lactat (coninut de fier redus)diversificare tardiv - aport redus de fierprematur, ligatur precoce cordon ombilical, sugar alimentat artificial cu lapte de vacN- N are cantitate de fier de 75 mg/kgcorp, iar 70% din fier este coninut n hemoglobin

ETIOLOGIECIRCUMSTANE PATOLOGICEA. Stoc iniial fier sau necesar prematuritate, gemelaritate, multiparitatecarena n fier a mameiligatur precoce i hemoragie de cordon ombilicalpubertateB. Aport exogen de fier alimentaie lactat prelungitmalabsorbie selectiv sau global pentru fier (celiachie, gastrit atrofic, mucoviscidoz, parazitoz intestinal, ileita terminal, alergie la proteinele laptelui de vac, intoleran la dizaharide)

ETIOLOGIEC. PIERDERI CRESCUTE DE FIERhemoragii neo- natale.hemoragii digestive: varice esofagiene, esofagit de reflux, diverticuli, parazitoze, ulcer, ileit.hemoragii pulmonare: hemosideroz, sindrom Goodpasture.hemoragii renale altele: sdr. nefrotic, psoriazis, hemodializ cronic.

FIZIOPATOLOGIEDEPOZITE DE FIER REDUSEPROTEINELE CU FIER LEZIUNI MITOCONDRIALETOLERANA DE EFORTCONSECINE

TABLOU CLINICMODIFICRI EPITELIALEPALOAREA PIELII MODIFICRI UNGHIALEPR FRIABIL, CANIIE STOMATIT ANGULARDISFAGIAATROFIE PAPILE LINGUALE - LIMB LCUIT MODIFICRI CARDIOVASCULAREMODIFICRI MUCOAS GASTRICATROFIA MUCOAS GASTRIC, DUODENAL, JEJUNAL.HIPO / ACLORHIDRIEMODIFICRI SCHELETALETULBURRI GENITO -URINARESPLENOMEGALIEPICADebut clinic: insidios sau manifestrile bolii de baz.

INVESTIGAII DE LABORATORSNGE PERIFERICANULOCITOZINDICII ERITROCITARIFERITINA SERIC I ERITROCITAR SATURAIA TRANSFERINEITROMBOCITOPENIE MODERATMDUVA OSOASSCDEREA HEMOSIDERINEI! Durata de via a eritrocitelor este normal

DIAGNOSTIC POZITIVSCDEREA CANTITII DE FIER DIN ORGANISMSIDEREMIA REDUSCTLF CRESCUTHEMOSIDERINA MEDULAR REDUSFERITINA SERIC REDUS! OBLIGATORIU SE VA DECELA CAUZAEXAMINARE CLINIC MINUIOAS TRACT DIGESTIV APARAT GENITO - URINAR

DIAGNOSTIC DIFERENIALTALASEMII - sideremie HEMOGLOBINOPATII - electroforeza HbANEMIE BOLI CRONICE - feritin sg ATRANSFERINEMIE - CTLFANEMII HEMOLITICEINTRAVASCULARE -markeri hemoliz

TRATAMENTPROFILACTICTratament fier la gravide trim. IiiLigatura tardiv cordon ombilicalDiversificare corect i la timpSUPLIMENTARE APORT DE FIER LA SUGARII ALIMENTAI ARTIFICIAL -LP cu fier ADMINISTRAREA LA SUGAR PROVENIT DIN:N-N la termen, din luna IV - 1mg/Kg./zi.prematur, din luna II - 2 mg/kg./zi.

TRATAMENTCURATIVPreparate cu fier bivalentRat de absorbie 10-30% Sugarul tolereaz 50 mg fe/ziTERAPIA CONTINU PN LA REFACEREA DEPOZITELOR DE FIER.1. (Hb I - Hb a) x G x 3,5 = X; X+1/3X = Y; apoi Y x 10 / 30-50 mg Fe/zi = nr. zile trat. 2. Zilnic 5 mg Fe/ kg.corp/zi, 3 prize, nainte de mas; dup normalizarea Hb, trat. se continu nc 2 luni.

TratamentInjectabil(Hb i - Hb a) x G x 3 = X; X+1/3X = Y mg FeDOZ SUGAR 5 kg - 25 mg/zi. 10 kg - 50 mg/zi. 10 kg - 100 mg/zi.administrare inj. im. profund, 1 priz / 2 zileadministrare im. n ZEficacitatea tratamentuluicriza reticulocitar la 7-10 zilenormalizarea Hb la 3-4 sptmnisaturarea depozitelor la 1-3 luni

PLATONICHIE

Koilonichia

ANEMIA MEGALOBLASTICDEFINIIEFIZIOPATOLOGIE- sintez redus de ADNCONSECINECLASIFICARE- PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12- PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

ANEMIA MEGALOBLASTIC PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12STRUCTURA VITAMINEI B12ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. B12SINTEZAPORT ALIMENTARSTOC TOTALABSORBIAFACTOR INTRINSEC CASTLEPROTEINA RTRANSPORT PLASMATIC

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC A DEFICITULUI DE VITAMINA B12A.DEFICIT CANTITATIVABSOLUTaport deficitarsindrom de maldigestiesindrom de malabsorbieconsum intestinal crescutRELATIVnecesiti crescuteB. DEFICIT DE UTILIZAREdeficit de transport plasmaticdeficit de fixare i depozitare

FORME ETIOPATOGENICE I CLINICE PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12ANEMIA PERNICIOAS JUVENILANEMIA POSTREZECIE GASTRICDEFICIT VIT. N BOLI INTESTINALEBoala CrohnSindrom ImmerslundParazitoz intestinalTULBURRI DE TRANSPORT A VIT.AFECIUNI CU CONSUM CRESCUTANEMIA ADDISON-BIERMER

Anemia Addison-BiermerDefiniieEpidemiologieEtiopatogenieForma congenital de boalForma comun de boalImplicaii patogeneticerolul gastriteirolul factorilor imunologicirolul ereditii

ANEMIA BIERMER - TABLOU CLINICSIMPTOME NEURO-PSIHICECauzeFrecvenaTulburri de sensibilitateTulburri motoriiManifestri psihotice

SIMPTOME DIGESTIVEInapetenMeteorismVrsturiDiareeConstipaieArsuri lingualeSIMPTOME DE ANEMIE - NESPECIFICE

EXAMEN OBIECTIVTEGUMENTEPALOARE SUBICTERIC SDR. HEMORAGIPAR VITILIGOBOLI AUTOIMUNE AFECTARE TIROIDIAN CARDIO-VASCULARGENITO-URINARAPARAT DIGESTIVGLOSIT, AFECTARE FARINGIANINTESTINAL-ABSORBIE DEFICITARSISTEM NERVOSPARESTEZII, HIPERREFLECTIVITATE OTTULBURRI DE MERS

EXAMINRI DE LABORATORTABLOU SANGUINmacrocitoz(VEM );HEM ;megaloblati prezeni;leucopenie;hipersegmentare granulocitar;trombocitopenie.

TABLOU MEDULARraport E/G crescut;raport nucleo-citoplasmatic sczut;asincronism de maturare;numr crescut de mitoze;maduv albastr.BIOCHIMIC: - valori crescute pentru BI, LDH, sideremie; - valori sczute pentru haptoglobin.

DIAGNOSTIC POZITIVAnemie megaloblasticAclorhidrie histamino-refractarTest SchillingNivel seric redus vitamin B12Nivel urinar crescut de acid metil- malonicExamen endoscopic i histo patologic

ANEMIE BIERMER - TRATAMENTFORMA COMUN DE BOALAFECTARE NEUROLOGICACID FOLICTERAPIE MARIALMAS ERITROCITARPREPARATE DE HCl

ANEMIA BIERMEREFECTELE TRATAMENTULUIN MADUVN SNGELE PERIFERICCRIZA RETICULOCITARCRIZA GRANULOCITARSIDEREMIACONSTANTELE BIOCHIMICEMANIFESTRILE NEUROLOGICE-REVERSIBILE ? SUPRAVEGEREA TRATAMENTULUI

ANEMII MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLICROLUL ACIDULUI FOLICCIRCULAIA FOLAILOR N ORGANISMSURSEAPORT - NECESITI ZILNICEABSORBIETRANSPORT PLASMATICSTOC

FORME PATOGENICE SI CLINICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC IPRIN APORT DEFICITARfierberea alimentelorlapte de capr copii miciasociere cu scorbut (2-14 luni)ABSORBIE DEFICITAR DE FOLAIsprue tropicalenteropatie glutenicafeciuni intestinale cu afectare jejunalmalabsorbia congenital

FORME PATOGENICE SI CLINICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC II CONSUM CRESCUT DE FOLAIAnemia megaloblastic de sarcinPosthemoliz eritropoiez Posthemoragie crescutDermatite exfoliativeLeucemii ac. i boli mieloproliferativeTumori canceroase solideALTERAREA DEPOZITRII FOLAILORMedicaie anti-folic, ciroz hepaticTULBURRI DE UTILIZARE A FOLAILORAlcoolul i infeciile

Anemia nou-nscutuluinecesiti crescute (cretere ponderal rapid)prima respiraie - SaO2 scade eritropoietinadurata de via redus a hematiilor fetaledeficit de fier / acid folic crete 2,3 difosfoglicerol fosfatul eritrocitarTratament: aport adecvat n diet de acid folic i fier.

Paloare cutanat

Cheilit angularSdr. hemoragipar

Glosit Hunter anemie megaloblastic -

Frotiu snge periferic- hipersegmentare nuclear granulocit

Mduva spinrii - demielinizare cordonal

Vitiligo

Atrofie vilozitar aspect endoscopic

Tiroidit autoimun cu exoftalmie

Boala Crohn ileit terminal

Viloziti intestinale aspect histologic normal

Atrofie vilozitar aspect histologic

Criza reticulocitar dup iniierea terapiei cu factori de maturaie

Corecia pancitopeniei dup iniierea terapiei cu factori de maturaie

ANEMIA APLASTICDefiniie: anemia aplastic (AA) este o afeciune a sistemului hematopoetic caracterizat prin pancitopenie i mduv osoas hipoplazic sau aplazic. Mduva osoas se depopuleaz de celule stem hematopoetice care se vor nlocui cu celule adipoase.

ANEMIA APLASTIC- ETIOLOGIERadiaii ionizanteHidrocarburi aromaticeInsecticideMedicamenteAlte substane chimiceInfecii viraleFactori imunologiciGraviditateHemoglobinurie paroxistic nocturnReacie gref contra gazd (gvhd)Congenitale

ANEMIA APLASTIC-PATOGENIE LEZAREA CELULELOR STEM

PATOGENIA IMUN

ANEMIA APLASTIC - TABLOU CLINICMANIFESTRI HEMORAGICEPURPUR GAMBIERECHIMOZEEPISTAXISGINGIVORAGIIMETRORAGIIHEMORAGII RETINIENEMANIFESTRI INFECIOASECAVITATE BUCALINFECII PERIANALEINFECII CUTANATEINFECII TRACT RESPIRATORDEBUT INSIDIOS - SIMPTOME GENERALE

Examinri de laboratorCITOPENIEMACROCITOZRETICULOCITE SIDEREMIE FERITIN ERITROPOETIN MADUV OSOAS HIPOCELULARBIOPSIE OSTEO-MEDULARCITOLOGIE SG. PERIFERICBIOCHIMIEEXAMEN M.O.

DIAGNOSTIC POZITIVCitopenia sanguin;Hipo / aplazia medular;Splin de dimensiuni normale;Absena eritroblatilor pe frotiu periferic;Sideremie: valori crescute.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL 11. NLOCUIREA PARENCHIMULUI MEDULAR:A.CELULE NEFUNCIONALEMetastaze neoplaziceLeucemieLimfom Hodgkin / non-HodgkinMielom multipluBoala gaucher, niemann-pickB.FIBROZ, SCLEROZ MEDULAR.C. MICROORGANISMEMiliar TBCBruceloz, septicemieLegionelloz, febr QBoli fungice diseminate

DIAGNOSTIC DIFERENIAL 22. CARENEDeficit de vitamina B12, acid folic;Deficit de piridoxin;Inaniie, alcoolism.3. HIPERSPLENISMSplenomegalie congestiv;Leucemii, limfoame;Sarcoidoz;Boal Gaucher, Niemann-Pick.4. Hemoglobinurie paroxistic nocturn.5. Coagulare intravascular diseminat.

FORME CLINICE- ANEMIE APLASTICSNGE PERIFERICGRANULOCITE< 500/mlTROMBOCITE < 20.000/mlANEMIE CU RETICULOCITE < 1%MDUV OSOASCELULARITATE < 25%CELULARITATE < 50% (70% DIN CELULE -NEHEMATOPOETICE).UOARMEDIESEVER

CLASIFICARE ANEMII APLASTICE1. ANEMII APLASTICE PANCITOPENICEA.CONGENITALE ( ANEMIA FANCONI )B. DOBNDITE2. ANEMII APLASTICE PARIALEA. ERITROCITAREB. GRANULOCITAREC. MEGACARIOCITARESECUNDAREIDIOPATICEANEMIA DIAMOND-BLACKFANDOBNDITEA. SCHWACHMAN-DIAMONDDOBNDITESDR. RADIUS ABSENTDOBNDITE

ANEMIA APLASTIC GLOBAL CONGENITALDEBUTMODALITATE DE TRANSMITEREMALFORMAII ASOCIATEPigmentaie tegumentarModificri dentare i ale fanerelorHipoplazie i alte anomalii renaleAbsena/hipoplazia radius- policeMicrocefalie, microftalmieRetard statural i mentalntrziere sexualPROGNOSTIC

APLAZIA ERITROID PUR DOBNDITFORMA ACUTCAUZEBoli hemoliticeInfecie parvovirus B 19Pneumonii viraleParotidit urlianMNIHepatit acut viralPATOGENIE

FORMA CRONICASOCIERITIMOMCAUZEBoli de colagenInfecii viraleGraviditateMedicamentePATOGENIEEVOLUIEDIAGNOSTIC

ANEMIA BLACKFAN-DIAMONDDEBUTTRANSMITEREMALFORMAII ASOCIATEDefect staturalMalformaii genitaleStrabismEVOLUIEDIAGNOSTIC

ANEMIA APLASTIC GRANULOCITARDOBNDITPATOGENEZDIAGNOSTICNeutropenie severMonocitoz compensatorieCAUZEMedicamenteTRATAMENTCONGENITALDEBUT CLINICMANIFESTRI ASOCIATESteatoreeD.Z.GalactozurieRetard mintalDisplazie osoasPROGNOSTIC

Anemia megacariocitarDOBNDITSINDROM HEMORAGIC TROMBOCITOPENICABSENA MEGACARIOCITELOR MEDULARECONGENITALDEBUT CLINICMALFORMAII ASOCIATERenaleCardiaceAbsen radiusCAUZEPROGNOSTIC

ANEMIA APLASTICEVOLUIEPROGNOSTICCOMPLICAIIInfecioaseHemoragicePosttransfuzionaleHPNTransformare mielodisplazicLeucemie acut

TRATAMENT ANEMIA APLASTIC1. MSURI GENERALE2. TRATAMENT SUBSTITUTIVTRANSFUZII, MAS ERITROCITAR, TROMBOCITAR.3. TRATAMENTUL MIELOSTIMULATORCORTICOSTEROIZIANDROGENI4. TRATAMENTUL PATOGENICIMUNOSUPRESIECICLOFOSFAMID, GLOBULIN ANTITIMOCITARCICLOSPORINA ASPLENECTOMIE, LIMFOCITOFEREZTRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR