Pediatrie
Transcript of Pediatrie
Resuscitarea pediatrica Recunoasterea insuficientei respiratorii si a socului:Culoarea tegumentelor (arata bine vs arata rau) Statusul mental, raspunsul la stimuli Activitatea, miscarea si tonusul muscular Reactivitatea corespunzatoare varstei
Evaluarea aspectului general
1. Evaluarea aspectului general (statusul mental, tonusul, reactivitate) Examenul fizic al cailor aeriene, al respiratiei si circulatiei (ABC) 3. Clasificarea statusului fiziologic
Evaluare rapida cardiopulmonara
Libere Pot fi mentinute libere Nu pot fi mentinute libere fara IOT
Examenul fizic : caile aeriene
Frecventa respiratiilor Efortul respirator/ travaliul muscular Zgomote respiratorii/ permeabilitate/ volumul tidal Stridorul inspirator Wheezing expirator Culoarea tegumentelor si pulsoximetria Examenul fizic: circulatia Ordinea tipica de evaluare : Urmarirea statusului mental Evaluati AV, calitatea pulsului, temperatura tegumentelor, reumplerea capilara Masurati TA precoce Monitorizati diureza ulterior
Examenul fizic: circulatia Evaluarea perfuziei perifericeTemperatura extremitatilor Reumplerea capilara (tineti cont de temperatura mediului)
1
Culoare roz palida cianotica marmorata
Functia cardiovasculara AV Pulsul, reumplerea capilara TA Functia/perfuzia organelor creier piele
Examenul fizic: circulatia
rinichi
Insuficienta cardiopulmonara prezinta semne de insuficienta respiratorie si de soc: Respiratii agonice Bradicardie Cianoza si perfuzie periferica scazuta
Clasificarea clinica: insuficienta cardiopulmonara
Detresa respiratorie: cresterea efortului respirator
Evaluarea rapida cardio-pulmonara: clasificarea clinica
Insuficienta respiratorie: oxigenare si ventilatie neadecvate Stopul cardiac Nu exista activitate mecanica a cordului Nu ajunge sange (si deci nici oxigen) la organe Absenta pulsului Stare de inconstienta
Prognosticul in stopul cardiac este foarte rezervat la copil De ce?
Stopul cardiac Stopul cardiac
Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv 2
Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv
Stopul cardiac
Tahipnee Hiperpnee Batai ale aripilor nazale Retractii intercostale/ subcostale Folosirea muschilor accesori
Detresa respiratorie
Oxigenarea si/sau ventilatia inadecvata pentru copilul in cauza Necesita interventie pentru a preintampina stopul respirator Implica o decizie clinica
Insuficienta respiratorie
Alterarea statusului mental Hipotonie Cianoza La care se adauga Cresterea sau scaderea frecventei respiratorii Cresterea sau scaderea efortului respirator
Semne ale insuficientei respiratorii
Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal
Socul
Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice la tensiune arteriala normala
Soc compensat
Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice asociata cu hipotensiune Conduce inevitabil la stop cardiac daca nu este recunoscut imediat si tratat corespunzator
Soc decompensat
3
nou nascut: 1-12 luni 1-10 ani >10 ani
Definitia hipotensiunii la copilTAs< 60 mm Hg TAs< 70 mm Hg TAs< 70 mm Hg + (2 x varsta) (in ani) TAs< 90mm Hg
Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal
Socul
Tahicardie Alterarea statusului mental Oligurie Hipotonie Puls slab sau absent Extremitati reci Reumplere capilara intarziata
Semne clinice ale socului
Scaderea volumului Deshidratarea tipica la copii Hemoragie Disfunctii de pompa Disfunctie miocardica Tulburari ale imunitatii Sepsis Anafilaxia
Etiologia socului
Hipovolemia este de obicei cauza socului la copii. coloide vs cristaloide vs sange
Reumplerea volemica in soc
Initial cristaloide: 20mL/kg bolus in 5-20 minute intravenos sau intraosos
Reumplerea volemica in soc
4
Poate necesita repetarea bolusului de cateva ori In trauma daca socul persista dupa 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaza masa eritrocitara 10-15mL/kg
Suportul vital de baza pediatric ABCVerifica starea de constienta Deschide caile aeriene (A) Priveste, asculta si simte fluxul de aer (B) Daca nu respira, 2 insuflatii Verifica pulsul (C) Daca nu exista, compresii sternale Continua resuscitarea
Extensia capului Ridicarea mandibulei
Deschiderea cailor aeriene Rezumat
Evalueaza starea generala Asigura ABC Clasifica statusul clinic Detresa respiratorie Insuficienta respiratorie Soc compensat Soc decompensat Insuficienta cardiorespiratorie Management obisnuit: continua ABC
Managementul cilor aeriene la copil5
80 % din stopurile cardiace la copii apar din cauza insuficientei respiratorii Prognosticul imbunatatit in mod dramatic daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie
Semnificatie
Frecventele respiratorii normaleNou-nascut: 40-60 1 an: 24 Adolescent: 18
Evaluarea respiratiei
Frecventa > 60 intotdeauna anormala Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente Protruzia capului Bataile aripilor nazale Retractii musculare Geamt Stridor Wheezing sau expir prelungit
Semnele insuficientei respiratorii
OxigenCanula nazala Masca faciala Cort
Tratamentul Initial
Stimulare
Deschiderea cailor aeriene
Tratamentul Initial6
Subluxatia mandibulei Hiperextensia capului si ridicarea barbiei Pozitionarea cu un prosop rulat sub umeri/gat
Adjuvanti Ventilatia cu presiune pozitiva utilizand balon de ventilatieUtilizarea unui cerceaf sau a unei paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene Pozitionarea capului n hiperextensie
Pozitionarea corecta a capului
Marimea disproportionata a capului Limba mare in raport cu mandibula Proeminenta amigdalelor Epiglota mai mare si mai rigida Pozitia laringelui anterioara-superioara Trahea mai scurtaNumai de 4-5 cm lungime la nou-nascuti
Consideratii anatomice
Laringe de adult
Consideratii anatomice
Diametru cartilaginos uniform Cel mai ingust punct la nivelul corzilor vocale
Laringele pediatric
Consideratii anatomice
Incepe sa se ingusteze cu cartilajul tiroidian Cel mai ingust punct la nivelul cartilajului cricoid
Managementul definitiv = Intubatia endotrahealaUtilizati canule fara balonase pana la varsta de 6-8 aniIngustarea sub-glotica permite inchiderea etansa
Daca se utilizeaza tub cu balonas, se prefera sa fie cu volum mare presiune mica
Alegerea marimii tubului endotraheal7
Regula simpla pentru copii > 2 years: Marimea tubului = (Varsta in ani+16)/4 Adancimea introducerii (buza): marimea tubului x 3 Sub 2 ani
Alege echipamentul potrivit Preoxigenare cu O2 100%
Pregatirea pentru intubatie
Masca fara reinhalare la pacientii care respira spontan Balon cu masca la pacientii apneici
Presiunea cricoidiana (manevra Sellick ) Inductia rapidaDreapta Varful atinge epiglota si o ridica Mai buna in cazul sugarilor si a copiilor mici
Lama Miller
Curba Se amplaseaza in vallecula ridicand baza limbii care la randul ei ridica epiglota Se utilizeaza mai frecvent in cazul copiilor mai mari si a adultilor
Lama Macintosh
Pretratament
Intubatia in secventa rapida
Atropina 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)Scade reactia vagala Scade secretiile
Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor Xilina 1 mg/kg IV cand se suspicioneaza leziune intracraniana
Sedarea
Intubatia in secventa rapida8
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV Etomidat 0.3 mg/kg IV Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IVPoate cauza hipotensiune
Ketamina 2 mg/kg IVPreferat in cazul astmului bronsic EVITATI in cazul hipertensiunii intracraniene
Curarizare (daca nu se anticipeaza dificultati)Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IVBebelusii pot necesita doze mai mari (2-3 mg/kg) Utilizarea unei doze de protectie de vecuronium (0.01 mg/kg IV) poate scadea riscul aspiratiei
Vecuronium 0,2-0,3 mg/kg IV Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg Rapacuronium 1,5 mg/kg IV disponibil, insa experienta la copii este limitata
Confirmarea clinica
Confirmarea intubatiei
Rx toracic Saturatie O2 Detectarea CO2 Aparat de detectare esofagiana Nici o tehnica nu este 100% sigura
Ai vazut corzile vocale? Murmurul vezicular egal ? Are tubul condens pe peretii interiori ?
Frecventa respiratorie (resp/min)Sugari si copii mici: 20 Adolescenti: 15 Copii mai mari: 12
Setarile generale ale ventilatorului
Tidal volume ~ 10-15 ml/kg Presiunea maxima inspiratorie ~ 20 - 25 cm H2O
Deplasarea tubului
Probleme la pacientul intubat
9
Bronsia dreapta Esofag
ObstructiaDop de mucus in tub sau tub indoit Distensia gastrica
Pneumotorace Echipament defect Verifica setarile ventilatoruluiVolum tidal Frecventa PEEP Flux O2
Echipament defect
Verifica pierderile posibileIn jurul tubului In sistemul de ventilatie
Verifica conexiunile Hiperinflaia pulmonarBoli respiratorii obstructive
Alte cauze
Debit cardiac compromisMiocardita Anomalii congenitale
Poate fi anticipata din anatomia Poate necesita tehnici alternative
Intubatia dificila
Permite ventilatia Nu previne aspiratia Important pentru salvarea vietii Contraindicata la pacientii constienti cu reflex glotic prezentPoate opune rezistenta la introducere
Masca laringiana
10
Cand esueaza restul manevrelor Contraindicata la copii sub 10 ani varstaMarimea mica a membranei cricotiroidiene
Cricotirotomia
Tehnica deschisa sau tehnica percutana Anticipati urgentele cailor aeriene si echipamentele necesare Tratamentul facilitat de o intelegere corecta a anatomiei Cunoasterea dozelor si a marimilor potrivite este importanta Abilitatea de evaluare a amplasarii corecte a tubului este esentiala Familiarizarea cu tehnicile de salvare poate salva o viata !
Remarci finale
Resuscitarea Pediatric Stopul Cardiac11
Acces vascular Farmacologie Defibrilare De reinut Medicamente i proceduri speciale
Sumar
Tentai IV / IO simultan Prioritate Acces IV periferic Acces intraosos (IO) Acces venos central femural Prepararea unei vene periferice
Accesul vascular n stop
Plasarea cii IV perifericeCot: medio-cubital Glezn: safena
Corespunztor pentru medicamente / fluide / snge Complicaii n FV cu unde mari
Indicaii
Adrenalina adrenergice Vasoconstricie = crete TA adrenergice + Inotrop (contractilitatea) + Cronotrop (frecvena cardiac) Vasodilatator coronar / cerebral
Efecte
AdrenalinaAcces = IV / IO Concentraie = 1:10.000 Dosaj = 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg Efecte adverse: crete consumul de oxigen la nivel miocardic
Doze
AdrenalinaAcces = canula de intubaie Concentraie = 1:1.000 Doz = 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg
Doze
Insuficien respiratorie -> respiraie anaerob -> acidoz lactic (metabolic) Deprim activiatea cardiac Scade contractilitatea Crete riscul de FV 14
Acidoza metabolic
Indicaii
Bicarbonatul de sodiu
Stop cardiac prelungit Hiperkalemia Supradoz de antidepresive triciclice Doz: 1 mEq/kg = 1ml/kg din soluia 8,4%
Efecte NaHCO3 + H+ = CO2 + H2O Probleme CO2 este nlturat prin ventilaie Soluie temporar
Bicarbonat de sodiu
Efecte adverse Alcaloz Hipernatremie Status hiperosmolar Precipitarea soluiei n linia IV Inactivarea catecolaminelor (adrenalina)
Bicarbonat de sodiu
AtropinaScade tonusul vagal Crete frecvena de descrcare din nodul SA -> crete frecvena cardiac Stimuleaz conducerea prin nodul AV Crete tonusul vagal La doze mici stimuleaz nucleul vagal
Efecte
Efecte adverse Bradicardie paradox Tahiaritmii Ischemie miocardic Indicaii Bradicardie, BAV grad II i III
Atropina
15
Acces = IV / IO Doza = 0,02 mg/kg Doza minim = 0,1 mg Acces = canula de intubaie 30 g/kgc
Atropina
Amiodarona Inhibitor al receptorilor adrenergici Deprim conducerea prin NAV Scade conductibilitatea Prelungete intervalul QT i perioada refractar
Amiodarona Indicaii FV/TV refractar Se administreaz dup a IV-a defibrilare Lent IV n 10 20 de minute Doza
5 mg/kgc
XilinaMai puin eficace dect amiodarona Se folosete n FV/TV refractar Nu este medicament de prim linie la copil Doza IV/IO 1 mg/kgc Doza maxim: 2 3 mg/kgc Doza pe sonda IOT 2 3 mg/kgc
Consideraii Rezervele limitate de glicogen sunt rapid consumate n stop Glucoza este substratul major al miocardului nou-nscutului 16
Hipoglicemia
Efecte adverse Hiperton -> efect sclerozant venos Ci de administrare = IV / IO Doz = 0,5 1 g/kg
Glucoza
Efecte Vasoconstricie sistemic mbuntete activitatea cerebral, cardiac, renal Efecte adverse Reducerea fluxului splanhnic
Vasopresina
NU SE RECOMANDIndicaii Hipocalcemia Hiperkalemia Intoxicaii cu blocani de canale de calciu Efecte adverse Bradicardia Precipit n trusele IV Induce stop cardiac la pacienii tratai cu digoxin
Calciu
Efecte Crete contractilitatea miocardului Crete excitabilitatea ventricular Crete viteza de conducere Stabilizator de membrane n hiperkalemie
Calciu
Concentraie = 10% 27,2 mg/ml Ca elemental Acces = linie central Doz: 20 mg/kg = 0,2 ml/kg 10-20 sec IV n stop A se micora volumul administrat
Clorura de Calciu
Concentraia = 10% 9 mg/ml Ca elemental Acces = linie IV periferic
Gluconat de Calciu
17
Doza: 30 mg/kg = 0,6 ml/kg 10-20 sec IV n stop Dac se pot administra volume mari
Perfuzie neadecvat la nivel organic SNC: Status mental alterat CV: Hipotensiune / tahicardie Renal: Debit urinar sczut
oc
Scop: meninerea debitului cardiac Indicaii: hipotensiune, oc Administrarea medicamentelor n perfuzie Adrenalina (oc septic) Dopamina (hipotensiune) Dobutamina (oc cardiogen, insuficien cardiac congestiv)
oc
Doz: 1 mcg/kg/minut Preparare: Adugai 6 mg adrenalin la 100 ml Glucoz 5% = 60 mcg/ml Administrai 100 ml/or pentru a obine o doz de 1 mcg/kg/minute
Adrenalina
Doze = 2-20 mcg/kg/min Dozele mici mresc fluxul renal Dozele mari -> vasoconstricie Efecte adverse Hipertensiune Ischemie
Dopamina
Doze = 2-20 mcg/kg/min 1 selectiv Crete contractilitatea Crete frecvena cardiac Scade rezistena vascular sistemic Efecte adverse Tahiaritmii, greuri, vrsturi
Dobutamina
Terapia electric18
Sugar (4.5 cm) 10 kg
Dimensiunile padelelor
Antero-posterioar Parasternal stng Spate Anterioar Parasternal drept sub clavicul Linia axilar anterioar stng
Poziia padelelor
Asincron Scop: depolarizarea cordului-> oprirea FV/TV -> ce asigur perfuzie Indicat n FV/TV fr puls
Terapia electric Defibrilarearefacerea automatismului -> ritm
Curent monofazic sau bifazic imediat ce defibrilatorul este disponibil 4 J/kg Se repet la nevoie dup 2 minute de resuscitare cu raport compresiuni : ventilaii 15 : 2 Reevaluarea funciilor vitale se face din 2 n 2 minute face
Terapia electric Defibrilarea
Defibrilatoare externe semiautomate Destinate tratrii stopurilor cardiace n prespital de ctre persoane fr pregtire medical Probleme Cele mai multe descarc nivele de energie corespunztoare pentru aduli Date limitate n ceea ce privete utilizarea lor la copii
Terapia electric Defibrilarea semiautomat
Nu se folosete la copiii < 8 ani sau < 25 kg
Defibrilarea semiautomat19
Modificri Scoatei victima din ap / uscai-o Nu aplicai padelele peste pacemaker ndeprtai plasturii transdermici
Pornii defibrilatorul Aplicaii poziionai electrozii anterior Nu atingei pacientul i analizai ritmul Asigurai-v i administrai oc dac este indicat ncepei RCP, reevaluai pacientul la 1 minut
Utilizarea defibrilatorului semiautomat
Pacient incontient?
Algoritmul ALS PediatricFV TV fr pulsDefibrilai o singur dat
Eliberarea cilor aeriene Evaluarea semnelor vitale RCP 15 : 2 Conectare defibrilator/monitorEvaluarea Ritmului
Solicitai echipa de ALS
n timpul RCPCorectai cauzele reversibile* Verificai electrozii, poziia padelelor i contactul Ateptai/ verificai tubul de O2i accesul IV Compresiuni toracice continue dup asigurarea cii aeriene Administrai adrenalin o dat la 3 - 5 minute Luai n considerare:amiodarona, atropina, magneziul
AEP Asistolie
4J
RCP 2 min 15 : 2
RCP 2 min 15 : 2
*Cauze potenial reversibile:Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia coronarian sau Pneumotorace sufocant Tamponad cardiac Intoxicaii Trombembolie pulmonar
Utilizarea defibrilatorului semiautomat20
Eliberarea sincronizat a ocului electric pentru a opri o tahiaritmie Sincronizat cu unda R pentru a reduce posibilitatea inducerii unei FV Indicat n ritmuri care asigur perfuzie (puls prezent)
Cardioversia sincron
Energii: 0,5 - 1 J/kg 1 2 J/kg Pacientul contient va fi sedat
Cardioversia sincron
Pacing transcutanat Indicaii Bradicardia din BAV grad 3 sau disfuncii de nod sinusal Contraindicaii Pacemaker implantat
Pacingul extern
Beneficii nedovedite Stop cardiac neasistat n prespital Bradicardia datorat hipoxiei/leziunilor ischemice sau insuficienei respiratorii aprute postresuscitare
Pacingul extern
De uz pediatric (mici sau medii) 15 kg
Dimensiunile electrozilor de pacing
Electrodul negativ n vecintatea apexului Deasupra inimii - n poziionarea antero-posterioar Pe linia axilar anterioar stng n poziionarea anterioar
Poziionarea electrozilor
Fixai frecvena la 100 Fixai intensitatea la maximum apoi scdei-o pn la nivelul minim la care se obine captur Palpai pulsul pentru confirmarea capturii
Pacingul extern
21
Indicaii: TSV Tonus vagal crescut -> scade conducerea prin nodul AV -> oprete disritmia Monitorizare continu
Manopere speciale Manevra vagal Sugar Manevra vagal
Aplicai o mnu cu ap i cuburi de ghea pe faa sugarului (frunte + ochi) 10-15 sec Nu obstruai cile aeriene Dou ncercri la pacienii stabili hemodinamic
Copilul va fi pus s sufle ntr-un pai nfundat Se evit: masajul carotidian, presiunea pe globii oculari Manopere speciale Pericardiocenteza speciale Pericardiocenteza Colecie pericardic mare -> umplere venoas redus -> debit cardiac redus -> tamponad Indicaii Lipsa rspunsului la fluide n bolus Stop cardiac (iminen)
Copil Manevra vagal
Presiunea pulsului sczut Tahicardie Semne tardive: triada lui Beck Hipotensiune Distensia venelor jugulare Zgomote cardiace asurzite
Tamponada cardiac
Ac spinal de 18 gauge ataat la o seinga de 20 ml +/- electrod EKG Abord subxifoidian intind spre umrul stng sub un unghi de 45, aspirnd constant Reducei la minimum micrile acului
Pericardiocenteza
Nitroprusiat de Sodiu Urgene hipertensive oc cardiogen (SVR ridicat) Prostaglandina E1 (PGE1) Leziuni legate de persistena ductului arterial
Medicaie special
22
Efect vasodilatator 1 mcg/min, titrat pn la obinerea valorii sistolice dorite a TA, pn la maximum 8 mcg/min Protecie cu folie de aluminiu (sensibil la lumin) Efecte adverse Intoxicaie cu cianat Hipotensiune
Nitroprusiat de sodiu
Leziuni dependente de persistena ductului arterial n perioada neonatal Transpoziia de vase mari Coarctaia de aort Atrezia tricuspid Prezente n oc la cteva zile dup natere
ocul neonatal
Efect: menine deschis ductul arterial Se ncepe cu 0,05-1 mcg/kg/min, titrat pn la obinerea efectului dorit
Prostaglandina E1 Prostaglandina E1
Efecte adverse Hipoglicemia Apneea pregtii pentru intubaie! Vasodilataie / flushing cutanat Hipocalcemie Hiperpirexie
Aritmiile n pediatrieCauta cauza
Abordare Generala
Hipoxia Boala cardiaca congenitala
Evolutia de obicei mai benigna decat la adulti Evaluati la inceput caile respiratorii si respiratia ! Determinati frecventa si identificati ritmulExcludeti artefactele
23
Corelata cu varsta De obicei este o manifestare secundaraHipoxia !
Bradicardia
Considera medicatia sau intoxicatia cu:Blocanti de canale de calciu Beta blocante Digoxin
Exista unde P inaintea fiecarui complex QRS ?Daca da, este intervalul PR < 200 msec ?Da = bradicardie sinusala Nu = bloc atrioventricular gr.1
Bradicardia
Daca nu, exista unde P ?Da = bloc atrioventricular gr. 2 sau gr. 3 Nu = ritm de scapare jonctional sau ventricular
Grad 1
Blocuri atrioventriculare
Interval PR prelungit (> 200 msec) Nu are semnificatie functionala
Grad 2Batai pierduteMobitz tip-1 Mobitz tip-2
Blocuri atrioventriculare
Grad 2Batai pierduteMobitz tip-1 Mobitz tip-2
Blocuri Atrioventriculare
Grad 3 (complet)
Blocuri Atrioventriculare24
Disociatie atrio-ventriculara Complexele pot fi inguste sau largi, depinde de localizarea blocului Necesita de obicei stimulare
Congenitale
Blocuri Atrioventriculare : Grad 3
Defecte structurale (prognostic rezervat) Fibroza sistemului de conducereAnticorpii maternali
DobanditeDe obicei in urma unei miocardite, cardiomiopatii, febra reumatica sau tumora cardiaca Poate fi si in urma unei interventii chirurgicale
Oxigenare ! Masaj cardiac la sugar daca AV < 60, semne de perfuzie slaba Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO sau 0,1 mg/kg prin canula endotrahealaRepeta cu o doza de 10 ori mai mare de doza initiala daca este nevoie
Bradicardia: Tratament
Atropina 0,02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal0,1 mg doza minima; repeta pana la max. 1-2 mg
StimulareaTranscutana Transvenoasa Transesofagiana
Bradicardia: Tratament
Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)Dopamina 2-20 mcg/kg/min Adrenalina 0.1-1.0 mcg/kg/min Isoproterenol 0.05-2.0 mcg/kg/min
Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este stabilitatea pacientului25
Tahicardia
Toti pacientii instabili se trateaza electric !HipotensiuneTA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in ani) la copii
Semne de perfuzie slaba
Managementul se stabileste in functie de morfologia ritmuluiLatimea complexului QRS
Durata QRS > 120 msec Este ritm ventricular ?Concordanta Dovada de disociatie AV Batai de captura Batai de fuziune
Tahicardia cu complex larg
Etiologia non-ventriculara necesita conducere aberantaBloc de ramura stanga sau cale accesorie
Tahicardia cu complex larg
Daca este fara puls: defibrilare imediata (2 j/kg)Repetati la 4 j/kg daca este nevoie Repetati la 2 j/kg daca este nevoie
Tahicardia cu complex larg
Daca este cu puls, dar instabil: cardioversie sincrona (0.5-1 j/kg) Daca este stabil, este persistenta ?frecventa > 120 pentru > 30 sec
Xilina 1 mg/kg IV bolus, dupa care in perfuzie 20-50 mcg/kg/min Procainamida 7-15 mg/kg IV in 30 min, dupa care in perfuzie 2080 mcg/kg/min Amiodarona 5-10 mg/kg IV in 20 min Bretilium 5 mg/kg IV; repetati la 10 mg/kg cat este nevoie Sotalol 1-1.5 mg/kg IV26
Tahicardia ventriculara stabila
Varianta polimorfica a tahicardiei ventriculare De obicei din cauza prelungirii intervalului QTCongenital (6 variante recunoscute) Indusa medicamentos Hipopotasemie sau hipomagnezemie Anomalii de canale de sodiu
Torsada Varfurilor
Daca este instabil hemodinamic, cardioversie Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg IV pana la 2 g Stimulare overdrive Isoproterenol Xilina Fenitoina 10-15 mg/kg IV pana la max 50 mg/min Prelungirea QT congenitala cunoscuta ?
Torsada Varfurilor
Considerati esmolol 100-500 mcg/kg/min IV, dupa care in perfuzie 50-200 mcg/kg/min
Ritm benign deseori confundat cu tahicardia ventricularafrecventa < 150 bpm
Ritm Idioventricular Accelerat (RIVA)
Origine dintr-un focar ventricular ectopic cu frecventa > pacemakerul sinusal De obicei autolimitat cu tratament dependent de conditia patientului
Daca sinusala, frecventa de obicei < 230/minVariabilitate bataie la bataie Cauta cauzele posibileAnxietate, durere, febra Hipovolemie Anemie Intoxicatie cu anticolinergic sau stimulante
Tahicardia cu complexe inguste
27
Tireotoxicoza Insuficienta cardiaca
Daca nu este sinusala, de obicei indica o etiologie supraventricularaPoate fi ritm jonctional accelerat
Tahicardia supraventriculara
Cel mai frecvent este de natura (TPSV)Frecventa de obicei intre 230 si 300 bpm Prin conducere reintranta la nivelul nodului AV sau datorita prezentei unei cai de conducere accesorii
Din cauza conducerii variable in cadrul nodului AVFibre rapide vs fibre lente Perioade refractare diferite
Tahicardie cu conducere reintranta la nivel de nod AV
Declansata de o contractie prematura
Calea de bypass nodal AVPreexcitarea ventriculara
Caile accesorii de conducere
Interval PR scurt QRS largWolff-Parkinson-WhiteFascicolul Kent
QRS ingustLown-Ganong-LevineFibrele James
Cardioversie daca pacientul este instabil Daca este stabil, incearca manevrele vagaleValsalva, gheata pe fata
TPSV: Terapia Primara
Medicatia necesara daca nu raspunde la manevrele de mai sus Medicamentul de electie = adenozina 0.1 mg/kg IV; repetati la 0.228
mg/kgEvitati in cazul sindromului WPW si a conducerii antidromice
Procainamida Amiodarona Blocanti de canale de calciu (daca > 1 an varsta)Verapamil 0,1 mg/kg IV Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetati la
TPSV: Alte tratamente
0,35 mg/kg daca este nevoie
Beta blocanteEsmolol
Tratamentul esuat in continuare ? Cardioversie Digoxin 0,03-0,05 mg/kg IV in 24 ore
TPSV refractara
initial; dupa 8 ore x 2 doze Evitati in cazul WPW si a conducerii antidromice
Mai putin frecvente la copii Considerati posibilitatea unui sindrom WPW cu frecventa > 300 bpm Flutter = Unde p uniforme (dinti de fierastrau)Ritm regulat, cand conducerea AV este uniformaNeregulat cand conducerea este variabila
Flutter Atrial si Fibrilatia Atriala
Fibrilatie = Morfologia variabila a undelor PNeregulat total
Cardioversie daca pacientul este instabil ! Procainamida Amiodarona Blocante de canale de calciu Beta blocante Digoxin Stimularea overdrive poate fi eficienta
Fibrilatia Atriala si Flutter: Terapia
29
Incepe RCP si asigura caile aeriene Verifica daca este fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventricularaDaca este:defibrilare imediatarepeta x 3 daca este necesar
Ritmuri fara Puls
Adrenalina Amiodarona sau Xilina Considera bicarbonat de sodiu 1mEq/kg IV sau IO daca resuscitarea e prelungita
Activitate cardiaca organizata fara puls Terapia initiala = adrenalina atropina Tratamentul definitiv necesita indentificarea cauzeiHipoxia, hipovolemia, hipotermia Anomalii electrolitice Tamponada cardiaca, pneumotorace sufocant
Activitate Electrica fara Puls
Absenta activitatii cardiace Daca se identifica imediat atunci:stimulare transcutanata
Asistolia
Repeta doza de adrenalina Utilizarea de rutina a atropinei si bicarbonatului de sodiu este controversata
Scop = Restabilirea rapida a perfuziei eficiente Utilizarea libera a bolusurilor de lichide (20 ml/kg) Poate necesita perfuzie cu catecolamine
Stabilizarea postresuscitare
Adrenalina Dopamina Dobutamina 2-20 mcg/kg/min daca debitul cardiac este scazut
30
Pacientul se interneaza intr-o sectie de terapie intensiva Managementul atent a parametrilor de ventilatie si perfuzie Consult cardiologic
Stabilizarea postresuscitare
RESUSCITAREA I URGENELE NEONATALEDescrierea diferenelor fiziologice i anatomice care apar la natere Discutarea resuscitrii de baz a nou-nscutului Evidenierea semnelor i simptomelor care pot indica o situaii ce pun n pericol viaa nou-nscutului
Obiective
O femeie n vrst de 24 de ani prezint o natere prematur la 34 de sptmni Copilul prezint: circular de cordon n jurul gtului, cianoz, rspuns slab la stimuli, depresie respiratorie. Ce trebuie s avem pregtit?
Cazul 1
Asistai nou-nscutul prin iniierea unei ventilaii i a unei oxigenri adecvate Meninei debitul cardiac i o perfuzia tisular adecvate cardiac i asigurai o temperatur central normal Monitorizai glicemia
Anticiparea resuscitrii nou-nscutului
Respirator Aspiraie Fluide Medicamente Manopere
Echipament Fii pregtii!
31
Termoreglarea Raport mare, tegument suprafa de nclzire, pierderi lichidiene, tegument subire, imposibilitate de reduce suprafaa expus Capacitate limitat de termogenez Metabolism accentuat i consum crescut de 02 Acidoz metabolic i hipoglicemie Prevenii pierderile de cldur! Cum procedm?
Concepte Meninei-i calzi!
Aspiraie Poziie Pomp de aspiraie Stimulare Uscare, uscare, stimulare tactil la nivelul picioarelor sau a spatelui Administrare de oxigen Dac AV>100/minut i efortul respirator este adecvat Blow by O2 Ce facem dac tot nu avem ventilaie i perfuzie adecvate?
Management iniial
Ventilaia cu presiune pozitiv Dezvolt Capacitatea Funcional Rezidual Poate cupa bradicardia persistent Se va verifica valva de presiune 30-35mmHg Etaneizare corespunztoare Frecven respiratorie 40-60/minut Ventilaii iniial lente cu timpi inspiratori prelungii Intubaie Dac ventilaia cu masc i balon este ineficient, necesitatea unei ventilaii prelungite, aspiraie traheal necesar Ce facei dup ce ai asigurat caile aeriene?
Managementul cilor aeriene
Tratamentul iniial este cel ventilator Auscultai regiunea precordial sau palpai bontul ombilical Compresiuni toracice
Suportul cardiovascular
32
Se vor iniia dac frecvena cardiac este mai mic de 60/minut dup 30 de secunde de ventilaie 90/minut cu raport 3:1 Tot nu este asigurat perfuzia! Ce facem n continuare?
Adrenalin Numai dup stabilizarea ventilaiei i la cei fr puls 0.01-0.03 (0.1-0.3 ml, sol. 1:10,00) Ser fiziologic (10ml/kg IV n 5-10 minute) Pulsul i TA reapar i copilul se transfer la terapie intensiv Bicarbonat de sodiu (considerai 2mEq/kg) Naloxon Glucoz (primele 2-6 ore)
Medicaia
Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare Stare bun pn astzi Aportul pe cale oral sczut de astzi Afebril, nu a vrsat, fr contaci bolnavi
Cazul 2: biat de 6 zile
Flasc i letargic Tahipneic Cianoz perioral i la nivelul frunii
Evoluia cazului
Examenul fizic evideniaz: Fontanela anterioar: plat Torace: auscultaie - normal Cardiac: murmur sistolic IV/VI parasternal stng, pulsuri bune la toate extremitile Abdomen: moale, fr distensie, fr mase palpabile Semne vitale: AV-180/minut; FR -50/minut; TA-65/palpatoric; T- 37oC; SpO2- 81%
Evoluia cazului
La momentul naterii Nou-ncutul intr ntr-o perioad de tranziie Placenta este clampat Se iniiaz respiraia spontan
Anatomie i fiziologie neonatal
33
La prima respiraie -paO2 pH Rezistena vascular sistemic (RVS) crete i rezistena vascular pulmonar (RVP) scade n prima zi RVS i RVP, inverseaz untul creat prin ductul arterial care se nchide complet
Limb mare Control muscular slab Creterea debitului cardiac dependent de frecvena cardiac Suprafa corporal mare Termoreglare slab Rezerve sczute de glicogen Necesar crescut de glucoz
Anatomie i fiziologie neonatal
Cianoza periferic este obinuit Cianoza central ntotdeauna anormal Cianoza adevrat poate fi cauzat de insuficiena pulmonar, boli cardiace congenitale sau sepsis
Discuie de caz Cianoza
Vrst, cianoz, murmur De obicei mprite n cianogene i necianogene Leziuni stngi Leziuni drepte Leziuni mixte De obicei se manifest n cteva ore de la natere dar pot apare i cu ntrziere
Bolile cardiace ale nou-nscutului
unt intracardiac dreapta - stnga > 5 grame deoxihemoglobin Flux sanguin pulmonar redus Obstrucia pulmonar complet se manifest precoce Obstrucia moderat sau amestecul de snge oxigenat i neoxigenat pot ntrzia apariia manifestrilor Transpoziia de vase mari Atrezia de tricuspid Anomalie total de rentoarcere venoas Truncus arteriosus Tetralogie Fallot 34
Discuie de caz Boli cardiace cianogene (5)
Semne i simptome Detres respiratorie Iritabilitate Inapeten Letargie Testul la hiperoxie
Discuie de caz Boli cardiace cianogene
Obstrucie sever a left-ventricular outflow tract Flux sanguin sczut n extremitile inferioare sau n ntreaga circulaie sistemic
Discuie de caz Boli cardiace necianogene Discuie de caz Boli cardiace necianogene
Semne i simptome Detres respiratorie Tahipnee Respiraie zgomotoas (grunting) Anamnez de fenomene anormale n timpul alimentaiei Transpiraii n timpul mesei Ralurile nu apar de obicei
Dac este simptomatic n primele 14 zile de via, de obicei este asociat cu nchiderea ductului arterial Prostaglandina E1 poate redeschide un duct ce se nchide
Discuie de caz Tratamentul bolilor cardiace congenitale
Testul la hiperoxie la acest pacient va arta o cretere a SpO2 pn la numai 85% dup administrare de oxigen Pacientului i se administreaz prostaglandin E1, i cianoza dispare Se va efectua evaluarea unui sepsis Radiografia toracic pune n eviden o cardiomegalie Echocardiograma va fi efectuat n secia de terapie intensiv pediatric
Evoluia cazului
35
Oprire brusc a respiraiei cu colorarea tegumentelor n albastru n timp ce era inut n brae de mam Mama aplic stimuli, ncepe s-i fac respiraie gur-la-gur i copilul rspunde la manevre Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare, natere fr evenimente, afebril, nu a prezentat vrsturi, diaree sau contact cu persoane bolnave
Caz: biat n vrst de 3 sptmni
Examenul fizic complet: n limite normale Semne vitale: AV 140/minut; FR 40/minut; TA nemsurabil; T - 37oC; greutate 3,6 kg Cum caracterizm apneea?
Evoluia cazului
Oprirea respiraiei pentru mai mult de 20 de secunde este asociat cu bradicardie, cianoz, alterarea strii de contien Evenimente care aparent pun viaa n pericol: evenimente asociate cu modificri de culoare i tonus care necesit unele manevre de resuscitare
Discuie de caz Apneea
Diagnosticul diferenial include septicemia, dezechilibre metabolice, anemia, convulsii, reflux gastroesofagian i fistula traheoesofagian tip H Evaluarea i tratamentul variaz n funcie de anamnez i rezultatul examenului fizic Nou-nscuii cu un episod de apnee sau cu evenimente care aparent pun viaa n pericol trebuie internai i monitorizai
Discuie de caz Apneea
Se recolteaz probe de snge pentru electrolii, hemogram, hemocultur Urin pentru sumar i urocultur Electrocardiograma a fost normal Puncia lombar a fost normal, LCR a fost trimis pentru analiz i cultur Pacientul a fost internat i monitorizat
Evoluia cazului
36
PROCEDURI DE SEDARE I ANESTEZIE N PEDIATRIE INDICAII- sedarea n situaii de agitaie psihomotorie - calmarea durerilor - necesitatea efecturii unor manevre medicale ( linii intravenoase, suturi, spltur gastric, etc.) - necesitatea efecturii unor investigaii paraclinice ( radiografii, CT, RMN, etc.) - inducia anestezic n vederea IOT - anestezia general de scurt durat
ATENIE LA- Echipament complet de monitorizare - Alergii - Boli existente - Contraindicaiile medicamentelor alese - Riscuri i beneficii - Consideraii anatomice - Consimmntul prinilor
PRINCIPIILE ANESTEZIEI1. Sedare 2. Somn 3. Hipnoz 4. Analgezie 5. Curarizare 6. Trezire
CLASE DE MEDICAMENTE1. Benzodiazepine 2. Barbiturice intravenoase 3. Opioide 4. Anestezice intravenoase i inhalatorii 5. Alte medicamente sedative 37
( Ethomidate, Propofol, Neuroleptice) 6. Substane curarizante 7. Ageni de reversie
BENZODIAZEPINE- Efect sedativ i anxiolitic - Deprimarea centaral se datoreaz facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor GABA-ergici cu mrirea frecvenei deschiderii canalelor de Cl, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic consecutiv - Dup administrare iv produc somnolen, sau la doze mari somn profund, durat 40-60 min
BENZODIAZEPINE- Nu au efect analgezic - Relaxeaz musculatura - Deprim respiraia - Scad uor tensiunea arterial - Efect anticonvulsivant ! DIAZEPAM - fl 10 mg - doze la copil : 0,2 - 0,6 mg/kg.c MIDAZOLAM - fl 5 mg - doze la copil : 0,1 - 0,3 mg/kg.c Efect mai rapid dar mai scurt dect al Diazepamului
BARBITURICE- Efect de sedare, inducere a somnului, dar principala caracteristic este hipnoza - Derivai ai acidului barbituric, se fixeaz pe receptorii GABA-ergici (alii dect pentru benzodiazepine), deschiznd canalele pentru clor, hiperpolarizare i inhibiie consecutiv - Clasificare: - Scurt durat (Thyopental, Pentobarbital) - Durat medie (Amobarbital, Ciclobarbital) - Durat lung (Fenobarbital)
EFECTE BARBITURICE- Scad edemul cerebral, fiind de elecie n toate situaiile de HIC ! - Trezire plcut, treptat, fr fenomene de excitaie - Deprim circulaia ( TA, c, contractilitatea) - Nu au efect analgetic 38
- Pot produce laringospasm - Deprim respiraia - Efect anticonvulsivant
CONTRAINDICAIILE BARBITURICELOR- Porfiria acut (inductor enzimatic) - Boli cardiovasculare severe, determin hipotensiune - oc hipovolemic, cardiogen, etc. - Boala Addison - Insuficiena hepatic i renal - Astmul bronic, - Miastenia gravis - Alergici
BARBITURICE INJECTABILETHIOPENTAL SODIC (Thiopental, Nesdonal, Penthotal) flac. 500 mg - dup administrare iv determin pierderea contienei la 10-12 sec, efect maxim la 40 sec, durat 20-30 min - Doze copii: - 2-7 mg/kg.c - n inducie anestezic 3-4 mg/kg.c METOHEXITAL SODIC (Brevital sodium) - efect mai puternic dect Thyopentalul dar de durat mai scurt - se folosete doar la adult BARBITURICE INJECTABILE continuare HEXOBARBITAL SODIC - poten mai mic dect Thyopentalul - poate da tuse, spasm laringian frecvent FENOBARBITAL fl 40 i 200 mg - nu se administreaz iv datorit solventului! - utilizare limitat n medicina de urgen - doze 3-5 mg/kg.c oral sau intramuscular
OPIOIDE- Droguri cu efect analgezic intens, nsoite de calmarea anxietii, sedare i euforie - n funcie de comportamentul fa de receptorii opioizi se mpart n: 39
- agoniti (Morfina, Petidina, Metadona) - agoniti pariali (Bupremorfina) - agoniti-antagoniti (Pentazocina i Nalbufina) - antagoniti (Naloxona) - Utilizarea opioidelor este limitat de potenialul lor de a produce dependen
EFECTELE OPIOIDELOR- Principalul efect este cel analgezic ! - Vasodilataie arterial i venoas, scad presarcina i postsarcina - Scad TA i deprim respiraia - Efect antitusiv - Grea, vom, constipaie - Mioz - Contract sfincterul Oddi i crete presiunea intrabiliar
CONTRAINDICAIILE OPIOIDELOR- Nu se folosete n caz de dependen - La alergici la morfin - BPOC, astm bronic - Porfiria acut - Pancreatit - Feocromocitom
OPIOIDE INJECTABILEMORFINA fl 2 mg - nu se administreaz la sugari - la copilul ntre 2 i 3 ani se folosete cu totul excepional - peste 3 ani doza: 1 - 2 mg sc PETIDINA (MIALGIN) fl 100 mg - durat mai scurt - efect analgetic de 10 ori mai slab ca Morfina - nu contract sfincterul Oddi - se poate folosi n colici - doza la copil : 0,5 - 2 mg / kg.c METADONA (Sintalgonul) - slab analgezic - se folosete oral - la copil 1/4 - 1/2 tb/zi TRAMADOL fl 50 mg - pentru dureri de intensitate medie PENTAZOCINA (Fortral) fl 30 mg 40
- efect analgezic mai sczut - nu deprim respiraia - doza la copiil: 0,5 mg/kg.c FENTANYL - fl 0,5 mg - nrudit cu Petidina - efect analgetic 30 min, puternic - poate produce rigiditate toracic, spasm, tulburri respiratorii - scade TA dar are stabilitate hemodinamic mai bun ca Morfina - doze la copil: 1 g / kg.c doze mari 50 g / kg.c pentru anestezie SUFENTANYL - analgezic mai bun ca Fentanylul - stabilitate hemodinamic mai bun ALFENTANYL - aciune mai scurt i mai slab analgezic - poate crete TA REMIFENTANYL LOFENTANYL - aciune de lung durat
ANESTEZICE INTRAVENOASEKETALAR (KETAMINA, CALYPSOL) - droguri care creaz o anestezie disociativ, diferit de alte anestezii generale desprindere de mediu, somn superficial dar analgezie marcat - este indicat n anestezia de scurt durat, fr relaxare muscular sau n inducia anestezic - produce anestezie la 30 secunde dup injectarea intravenoas (3-4 minute intramuscular), cu durata de 5-15 minute - trezirea din anestezie este uneori neplcut, cu vise, halucinaii, delir EFECTELE KETAMINEI - principalul efect este cel analgezic - nu deprim respiraia dect la doze mari i injectate iv rapid - crete TA i frecvena cardiac (efect simpatoadrenergic) se folosete la pacientul n oc - bronhodilatator (efect -adrenergic) - se folosete la pacienii cu bronhoconstricie - HIC nu se folosete n aceste situaii - crete secreia de saliv, bronic, de aceea se folosete Atropin n premedicaie - poate produce grea i vom CONTRAINDICAIILE KETAMINEI - TCC, AVC, EPILEPSIE - glaucom - hipertensiune arterial - anevrism de vase cerebrale, aort 41
- infarct miocardic recent - insuficien cardiac recent DOZELE DE KETAMIN LA COPIL - intravenos 1,5 - 4,5 mg/kg.c - intramuscular 6 - 13 mg/kg.c - inducie anestezic 2 - 3 mg/kg.c Atropin i Benzodiazepine n premedicaie
ALTE MEDICAMENTE CU EFECT SEDATIV- NEUROLEPTICE - ETHOMIDATE - PROPOFOL
NEUROLEPTICELE- droguri care influeneaz electiv procesele psihice cognitive, afective i relaionale avnd marcate efecte antipsihotice i sedative - deprim sistemul nervos vegetativ - efect anticolinergic (tahicardizare, uscciunea mucoaselor, glob vezical) - efect antivomitiv - hipotermie - creterea secreiei de prolactin - efecte extrapiramidale - fenomene toxice de tip sindrom neuroleptic malign - scad TA i deprim respiraia - rigiditate muscular
NEUROLEPTICELEFENOTIAZINE - CLORPROMAZINA - LEVOPROMAZINA - PLEGOMAZIN (se folosete rar n medicina de urgen) BUTIROFENONE - HALOPERIDOL 42
- DROPERIDOL NEUROLEPTICELE Asociaia DROPERIDOL - FENTANYL (2,5 mg/ml INNOVAR) (0,05 mg/ml) - neuroleptanalgezie n: - intoxicaii - arsuri - pregtire pentru diferite examinri - grij la : - deprimarea respiraiei - hipotensiune DROPERIDOL fl 25 mg - doza: 0,2 - 0,4 mg/kg.c iv
ETHOMIDATE- fl. 20 mg - derivat de imidazol folosit ca anestezic - creaz somn superficial, hipnoz fr analgezie, de aceea se asociaz cu opioide - deprim uor respiraia - scade uor TA i HIC - DOZA: 0,15 - 0,30 mg/kg.c - folosit mult n inducia anestezic pentru IOT - efect instant n 10 secunde, cu durat de 3 - 4 minute - se poate folosi ca anestezic n crizele de epilepsie 0,3 mg/kg.c. - este contraindica la copilul sub 6 luni
PROPOFOLUL (DIPRIVANUL)- fl. 200 mg, sol. alb, lptoas - agent anestezic general, cu aciune scurt i instalare rapid (30 secunde) - sedativ, hipnotic, fr efect analgezic de aceea se poate asocia cu opioidele - deprim respiraia, TA dar nu semnificativ - HIC - nu se folosete sub 3 ani - DOZE: 2,5 mg/kg.c - inducie 9 - 15 mg/kg.c/h - perfuzie continu
CURARIZANTELE SAU BLOCANTELE NEUROMUSCULARE43
- Sunt droguri care relaxeaz, ulterior paralizeaz musculatura striat, interfernd cu funcia de neurotransmitor a acetilcolinei la nivelul plcii terminale motorii - Dup mecanismul de aciune sunt: 1) Depolarizante sau acetilcolinomimetice, se fixeaz de receptorii colinergici nicotinici de la nivelul plcii terminale i provoac depolarizarea ce se exprim prin fasciculaii musculare 2) Antidepolarizante, competitive, antagoniste ale antilcolinei, se fixeaz pe receptorii nicotinici ai plcii terminale, blocndu-i competitiv fa de acetilcolin
CURARIZANTE DEPOLARIZANTESUXAMETONIUM (SUCCINILCOLINA, LYSTENON) - curarizant depolarizant de scurt durat (inactivat rapid de colinesteraza plasmatic) - DOZA: 1,5 - 3 mg/kg.c - dup injectare - fasciculaii 30 sec., relaxare 8 - 10 min. - poate produce: - bradicardie urmat de tahicardie - aritmii - HIC, pres. intraoculare - K - hipertermie malign - EPA - dureri musculare - insuficien hepatorenal
CURARIZANTE ANTIDEPOLARIZANTETUBOCURARINA - efect la 1 min, dureaz 20 min - poate duce la hipotensiune - elibereaz histamin urticarie alergic GALAMINA (FLAXEDIL 40, 80 MG) - efect la 1 min, dureaz 30 min - efecte parasimpatolitice (tahicardie, HTH) - doz: 0,5 - 1 mg/kg.c PANCURONIUM (PAVULON) Fl. 4 mg - efect la 1 min, dureaz aprox. 1 or - poate duce la tahicardie, hipertensiune la injectare rapid - doz: 0,01 mg/kg.c VECURONIUM (NORCURON) - asemntor cu Pancuronium dar durat mai scurt (20 - 250min.) - doze: 0,1 - 0,5 mg/kg.c 44
ATRACURIUM BESYLATE (TRACRIUM) - nu are efect ganglioplegic dar poate elibera histamin - dureaz 20 min. - Doz: 0,3 - 0,6 mg/kg.c
AGENI DE REVERSIEFULMAZEIL (ANEXATE) fl. 5 mg, 10 mg - benzodiazepin cu aciune antagonist competitiv pe receptorii GABA - ergici - se folosete pentru a antagoniza efectele Benzodiazepinelor - risc de convulsii n supradozaj - se folosesc rar NALORFINA - acione antagonist de top competitiv pe receptorii endorfinici i agonist pe receptorii K i - se d la sevraj - DOZ: 0,25 mg/kg.c la noi nscui 0,2 mg/kg.c la copii de 1 - 12 ani NALOXON - antagonist pur, nu are proprieti morfinice - se folosete n urgen 0,01 mg/kg.c NEOSTIGMINA (MIOSTIN) fl. 1 ml/0,5 mg; 5 ml/2,5 mg - anticolinesterazic, se fixeaz de colinesteraz pe care o blocheaz temporar - efect asupra plcii terminale motorii pe care o stimuleaz i prin aciunea asupra receptorilor nicotinici - se adiministreaz n miastenia gravis, ileus paralitic sau pentru decurarizare - DOZE: 0,125 - 1 mg pentru copil CAZUL 1 Copil de 3 ani cu crize tip tonico-clonic la prima manifestare, repetate, GCS=15, funcii vitale normale la sosirea n UPU Trebuie efectuat CT cranian Ce sedare vei folosi ? CAZUL 2 Biat de 8 ani, adus cu o main particular dup un accident rutier. Este n com (GCS=6), cu TCC (anizocorie, otoragie dreapt) Fr semne de oc hemoragic Puls 56/min TA 110/70 mmHg Ce schem de inducie anestezic vei folosi 45
pentru intubaie? CAZUL 3 Copil de 5 ani cu astm bronic cunoscut, diagnosticat cu bronhopneumonie, se prezint n UPU cu insuficien respiratorie sever, wheezing Tratamentul medicamentos nu are efect, wheezingul persist, Sp O2 scade Necesit IOT Ce schem de inducie anestezic folosii pentru a efectua intubaia ? CAZUL 4 Copil cu arsur gr. II-III pe 60% din suprafaa corpului (inclusiv fa, torace) Necesit IOT Ce schem de inducie foloseti pentru IOT ?
CONCLUZII- Experien teoretic i practic bun - Anestezia, sedarea sunt riscante - Echipament adecvat pentru monitorizare - Personal mediu instruit - Informarea clar a pacientului i prinilor, obinerea acordului
Eric Legome, MD Department of Emergency Medicine NYU / Bellevue HospitalObiective Discutii referitoare la etiologia si evaluarea convulsiilor la prima manifestare Evaluarea si managementul in cadrul departamentului de urgenta a copiilor cu status epilepticus Discuta evaluarea si managementul convulsiilor febrile Definitii
Convulsiile la copil
46
Criza: Stare de constienta si/sau activitate motorie alterata secundara unei descarcari electrice anormal de rapide la nivelul neuronilor cerebrali Convulsii febrile: eveniment la sugari sau copii cu varsta intre 3 luni 5 ani asociata cu febra, dar fara evidenta unei infectii intracraniene sau a unor cauze definite." Status epilepticus: Activitate convulsiva repetitiva sau continua fara revenire la starea initiala. Clasificari Generalizata = implicarea ambelor emisfere Partiala =implicare focala Sindroame Spasm infantil Epilepsie petit mal Epilepsie benigna rolandica Epilepsie juvenila mioclonica Caz #1: O mama vine cu fiul in varsta de 1 an la Departamentul de Urgenta dupa ce a asistat la convulsiile lui Ce intrebari sunt necesare si importante? Caz #1: Istoric Descrierea evenimentului Stare medicala Medicatie (inclusiv cele aflate acasa) Schimbari in alimentatie Istoric de trauma Antecedente familiale Ce urmariti in cadrul examenului obiectiv? Caz #1:Evaluare Optiuni multiple bazate pe istoric si examen fizic CT Electroliti, Calciu, Magneziu, Fosfor Lavaj peritoneal EEG Echilibrul metabolic amoniu, aminoacizi si acizi organici Care este urmatorul pas? Semne vitale Caz #1: Examenul obiectiv
47
Marca traumatica Edem papilar Rigiditatea cefei Semne cutanate Semne de focar De ce tip de analize
avem nevoie?
Tratament si dispozitii Depinde de evaluarea clinica a bolii Aveti in vedere medicatia anticonvulsivanta Antibiotice in caz de febra Prognostic: Examen normal - 40% risc de recurenta Riscul mai ridicat in caz de retard in dezvoltarea copilului, EEG patologic Caz #2: #2: O mama si-a vazut fiul de 4 ani avand convulsii generalizate, la domiciliu Evaluarea facuta de paramedici la sosire: Prezentare - somnolent Respiratie - normala Circulatie - normala Evolutia cazului Fara istoric de trauma, fara antecedente patologice, tegumentele calde si uscate Semne vitale: AV, 120; FR, 28; TA, 80/60; greutate, 16 kg Care sunt prioritatile managementului acestui pacient in afara spitalului? Protocolul in afara spitalului Manevrele de baza pentru caile aeriene Oxigen suplimentar/ ventilatie asistata daca este necesar Verificarea rapida a glicemiei Administrare diazepam intravenos (IV) sau intrarectal (PR) pentru status epilepticus Transport rapid la cel mai apropiat Departament de Urgenta Evolutia cazului Pe timpul transportului,pacientul prezinta inca o criza Paramedicii au administrat diazepam intrarectal Care pot fi eventualele complicatii care pot aparea in cazul unei crize prelungite? Discutii : complicatii potentiale Hipoxie Hipercarbie Apnee Hiperpotasemie Acidoza lactica Hipoglicemie Hipertermie 48
Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte sistemice si centrale Homeostaza mentinuta < 30 minute circulatia cerebrala, glicemia, utilizarea oxigenului Dezechilibrele homeostazice apar dupa 30 minute scadere in fluxul sanguin cerebral, glucoza cerebrala, oxigenare cerebrala, poate contribui la distructia celulara Acidoza respiratorie sau metabolica, dezechilibre electrolitice , hipertermie si rabdomioliza
Status Epilepticus - Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice Sistemice Faza I Faza II Refractar 30 min ore TA Hipotensiune Pa02 Hipoxie PaCO2 Variabila Hipercapnia Fluid pulm. Edem pulmonar Autonomic Aritmii Temperatura cu 1C cu 2C Febra,hiperpirexie Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice Metabolice Faza I Faza II Refractara 30 min Ore Variabil Acidoza PH Lactati Acidoza lactica Glucoza Normal Hipoglicemie Potasiu or LN Hiperpotasemie CPK Normal Insuficienta renala Status Epilepticus Fiziopatologie Efecte centrale si sistemice
Cerebrale
49
Faza I 30 min Ore 900% 200% Edem cerebral 300% 300% Ischemie cerebrala Compensat Dezechilibrat Deficit, ischemie risc usor Risc
fara risc
Evolutia cazului La sosirea in DE, pacientul este observat avand starea de constienta alterata si incapabil sa-si mentina caile aeriene deschise Care sunt prioritatile acum? Discutii: prioritatile managementului initial Deschiderea cailor aeriene si daca este necesara ventilatie suplimentara Ventilatie cu oxigen 100%, folosind masca si balon Monitorizare cardiorespiratorie si pulsoximetrie Reevaluarea ventilatiei si oxigenarii Discutii: prioritatile managementului initial Obtineti un test rapid de glicemie Acces intravenos Administrati anticonvulsivante Evolutia cazului Copilul respira bine printr-o cale nasofaringiana si cu O2 administrat prin masca faciala Nivelul glicemiei este 80 mg/dL (4.4 mmol/L) Convulsiile continua Ce clasa de medicamente ar trebui administrata de prima intentie pentru oprirea convulsiilor? Schema de dozare a benzodiazepinei Evolutia cazului Pacientul a primit 1,5 mg de lorazepam si criza s-a oprit intr-un minut Ce fel de informatii legate de istoric si examenul fizic sunt necesare pentru a
50
clasifica si/sau a determina cauzele activitatii convulsivante? Discutii: Istoric Factori precipitanti: Prezenta aurei, durata, simptome asociate, istoric de traumatism si prezenta febrei, ingestie sau expunere la substante toxice, medicatie Istoric de convulsii, unt ventriculo-peritoneal, traumatism la nastere Antecedente familiale de convulsii Examenul obiectiv Reevaluarea cailor aeriene, respiratiei, circulatiei Verificarea semnelor vitale Examen fizic amanuntit, inclusiv neurologic Cautarea marcilor traumatice si a toxidromelor Ce pune viata in pericol? Situatii care pun viata in pericol Toxine Toxicitate teofilinica, toxicitate isoniazidica, expunere la monoxid de carbon Trauma Soc hipovolemic, hematom epidural sau subdural, hemoragie intracerebrala, hemoragie subarahnoidiana Tumori Situatii care pun viata in pericol Infectie meningita, encefalita, soc septic Dezechilibre metabolice: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagneziemia Altele Disfunctie sau infectie de unt Semnele infectiei SNC Prezenta semnelor meningeale Petesii Fontanela bombata Varsaturi sau iritabilitate persistente Iritabilitate paradoxala Evaluare diagnostica Electrolitii sunt verificati numai daca statusul clinic indica acest lucru CT cranian poate fi indicat dupa ce convulsiile sunt controlate Punctie lombara daca copilul prezinta semne si simptome ale infectiei SNC Screening toxicologic in cazul istoricului si/sau prezentei toxidroamelor Evolutia cazului Copilul este afebril si nu se evidentiaza prezenta de trauma sau toxidrom Copilul ramane letargic dupa 2 ore petrecute in Departamentul de Urgenta CT cranian si punctia lombara sunt normale 51
Patientul este internat in sectia de Terapie Intensiva Pediatrica Caz #3: fetita de 3 ani Adusa in Departamentul de Urgenta de paramedici, cu istoric de convulsii cu durata de 10 minute Pacienta cunoscuta cu antecedente de crize convulsive La sosirea paramedicilor convulsiile se opresc Evolutia cazului La sosirea in Departamentul de Urgenta Aspect - letargic Respiratie - respiratii ample si rapide Circulatie - normala Care sunt prioritatile in managementul acestei paciente? Discutii: Prioritatile managementului Administreaza oxigen suplimentar Evalueaza efortul respirator si trateaza daca este necesar Controleaza semnele vitale si greutatea Incanularea unei vene periferice Test rapid de glicemie Examen fizic complet Evolutia cazului Dupa relatarile mamei, acest episod s-a repetat de mai multe ori Semne vitale: AV, 120; FR, 52 (neregulat); TA, 90/palpabil; T, 38oC; greutate, 12 kg Copilul prezinta o alta criza tonico-clonica generalizata Care sunt urmatorii pasi? Analiza cazului Benzodiazepinele ar trebui luate in considerare pentru controlul activitatii convulsive Ce fel de informatii aditionale ar trebui sa culegem privind acest episod? In ce mod este diferit acest episod convulsiv de celelalte? Care este istoricul lui? Care este medicatia curenta a pacientului? Evolutia cazului Dupa relatarile mamei, copilul prezinta convulsii de la varsta de 15 luni fara ca o cauza specifica sa fi fost identificata vreodata Medicatie curenta - carbamazepina Pacientul a mai fost spitalizat pentru convulsii S-a administrat o doza totala de 4 mg de lorazepam fr ns a opri episodul convulsiv Nivelul carbamazepinei oscileaza 52
Ce medicatie ar trebui utilizata acum, criza durand mai mult de 15 minute? Anticonvulsante Anticonvulsante Evolutia cazului Nivelul carbamazepinei este 2 g/mL (mic) Care ar fi motivele de a utiliza un nivel subterapeutic cu o medicatie pe termen lung? Motive de utilizare a dozelor subterapeutice de medicamente la copil Creterea Nerespectarea tratamentului Boli asociate Evolutia cazului Pacientul a primit doze de fenitoin si fenobarbital dar continua sa fie in criza Care ar fi urmatorii pasi? Managementul n Managementul Status Epilepticus Refractar Refractar
Consult neurologic Anestezie generala (inhalatorie) Urmat de anestezie generala IV Coma barbiturica
Evoluia cazului Pacientul este anesteziat si intubat Pacientul este internat n sectia de terapie intensiva pediatrica pentru monitorizare i tratament Concluzii Status Epilepticus Epilep Algoritm de tratament al pacienilor cu status epilepticus Asigurarea cailor aeriene, ventilaiei, i a perfuziei Controlul activitii convulsive Evaluai cauzele tratabile Consult neurologic Inducie rapid i intubaie dac este necesar Monitorizare EEG continu Cazul 4: Convulsii Febrile 4: Bieel de 2 ani, anterior sntos, este adus la Departamentul de Urgen de ctre mama lui dup un episod convulsiv, cu durata 1 minut petrecut la domiciliu A prezentat simptomatologie de ci aeriene superioare cu o noapte nainte. Actualmente are un aspect bun Ce am mai vrea sa aflam?
53
Discuie de caz: Convulsii Febrile Discuie caz: Febrile Se vor cuta aspecte relevante in anamneza si la examenul fizic Semne sau simptome de meningit Vrst fraged i fr surs infectioas Antibioterapie concomitent Convulsii febrile complexe Convulsii Febrile Concluzii Concluzii
De obicei benigne Copiii cu convulsii febrile prezint o inciden uor crescut de epilepsie comparativ cu populaia general (1% vs 0.5%). Factorii de risc pentru apariia convulsiilor febrile recurente includ vrstele mici la care a aprut primul episod convulsiv, prezentnd febr relativ sczut la primul episod de convulsii, antecedente heredo-colaterale de convulsii febrile la rude de gradul I i durata scazuta ntre instalarea febrei si aparitia episodului convulsiv. Pacienii care au toi cei 4 factori de risc prezinta o probabilitate de 70% de a dezvolta recurene. Pacienii fr factori de risc au o probabilitate de sub 20% de a dezvolta recurene De obicei pot fi externai
Varsaturile, diareea si deshidratarea la copilEvaluare :gravitatea deshidratarii Evaluarea rapida Deshidratare clinic semnificativa daca > 2 semne sunt prezente Reumplere capilara > 2 sec Mucoase uscate Scaderea secretiei lacrimale Stare generala alterata Evaluare rapida Examen clinic: reumplerea capilara Examen clinic: orbite Examen clinic: mucoase uscate Deshidratarea Scaderea aportului Cresterea pierderilor Redistributia lichidiana Istoric Scaderea diurezei Aport alimentar oral deficitar 54
Pierderea in greutate documentata Diminuarea secretiei lacrimale Abordare sumara Deshidratarea este rezultatul final al varsaturilor si diareei Deshidratarea nu este cauzata exclusiv de varsaturi si diaree Cauze ce pun viaa n pericol dup etiologie i grupe de vrst etiologie SNC GI Infectioase Renale Endocrine / Metabolice Factori de mediu/ Toxice / Trauma Cauze renale Pot aparea la toate grupele de varsta Uropatie obstructiva Sindromul nefrotic Insuficienta renala Glomerulonefrita poststreptococica Sindrom hemolitic si uremic Cauze traumatice Pot aparea la toate grupele de varsta Copil agresat Arsuri Trauma TCC (hematom subdural) Leziuni de centura de siguranta (hematom duodenal) Factori de mediu/ Cauze toxice Pot aparea la toate grupele de varsta Insolatia Ingestie Aspirina Teofilina Digoxin Plumb (cronic) Fier Cauze la adolescenti Sarcina Alcoolul /drogurile Boli cu transmitere sexuala Abcese tubo-ovariene 55
Tulburari de alimentatie Anorexia nervoasa Bulimia Alte cauze Torsiunea de testicul Torsiunea de ovar Deshidratarea: cauze benigne Reducerea aportului alimentar Varsaturi (gastroenterocolitele acute) Durere Stomatite Faringite Diareea: cauze benigne Infectioase (de obicei) Schimbari ale dietei Supraalimentatia Asocierea de antibiotice Deficitul de lactoza Varsaturi: cauze benigne Normal regurgitatia Reflux Migrena Post-tusive Infectii respiratorii Post instilatii nazale Astm /afectiuni respiratorii reactive Decizii de diagnostic Stare generala alterata? Abdomen acut chirurgical? Masa abdominala? Febra? Diaree sangvinolenta? Calatorii recente? Decizii de diagnostic Durere abdominala? Antibiotice anterior? Paloare? Purpura? Hematurie? Examene imagistice 56
Ecografia Invaginatie Stenoza pilorica Apendicita CT Trauma craniana / abdominala Ocluzie intestinala Examene imagistice Radiografia toracica efectuat n ortostatism sau n ezut Perforatia GI Radiografii abdominale diverse incidene Ocluzia intestinala Enterocolita necrozanta Stenoza pilorica Volvulus Investigatii de laborator Sumar de urina & urocultura Densitatea Hematurie Piurie Hemoleucograma Trombocitele Anemia Investigatii de laborator Biochimia Functia renala Electrolitii Anomalii congenitale Examenul scaunului Oua si paraziti Coprocultura (nu in enteritele comune) Hemoragii oculte (Guaiac) Consulturi Chirurgie generala Ginecologie Urologie Toxicologie/ medicina legala Ameliorarea starii pacientului Durerea este controlata? 57
Febra a scazut? Varsaturile s-au oprit? Diareea este sub control? Ati linistit pacientul? Ati explicat apartinatorilor la ce sa se astepte in continuare? Satisfacerea pacientului Ati explicat tratamentul suportiv de urmat la domiciliu? Medicatie /doze de administrare? Ati explicat de ce (nu) au fost prescrise antibiotice? Ati dat instructiuni clare de revenire? De retinut Diagnosticul de gastroenterita implica obligatoriu prezenta enteritei Varsaturile izolate fara diaree necesita o investigare amanuntita. De retinut Timpul este un mijloc util de diagnostic Internare pentru examinari abdominale repetate Externare, reevaluare dupa 6-8 ore Avertizari in ceea ce priveste apendicita la toti pacientii externati la domiciliu
58