Supliment PEDIATRIE 2013

Infecţiile din sfera ORLConsumul excesiv de alimente la copil

Somnologia şi importanţa ei

Configurarea unui panel pediatric de alergeni 4Dermatita peri-orală la sugari 10Importanţa acizilor graşi Omega-3 14Educarea terapeutică buco-facială la copilul cu disabilităţi neuro-motorii 18

Din sumar

8 166

Supliment PediatrieSupliment Pediatrie

2013

2013

3Pediatrie

Sumar

12

26

28WATCH

EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775ISSN 2286 - 1564

4 Este posibilă configurarea unui panel pediatric de alergeni la nivel naţional?

6 Somnologia şi importanţa ei

8 Infecţiile din sfera ORL - cauză frecventă în apariţia pneumoniilor la copii

10 Dermatita peri-orală la sugari

12 Examinarea oftalmologică pediatrică - explicată părinţilor

13 Tot’hema® - Succes terapeutic demonstrat

14 Importanţa acizilor graşi Omega-3 în pediatrie

16 Consumul excesiv de alimente la copil - un semnal de alarmă pentru părinţi!

17 Uleiul de peşte pur islandez pentru copii

18 Educarea terapeutică buco-facială la copilul cu disabilităţi neuro-motorii

22 Artrita reumatoidă

24 Flora bacteriană intestinală

26 Medicaţia copilului cu insuficienţă cardiacă

28 Momentul operator optim în malformaţiile cardiace congenitale

30 Ventriculul drept sistemic

4

Articole de specialitate

Schemă de diagnostic

Ultimele decade au înregistrat o pre-valenţă în continuă creştere pentru dermatita atopică[1]. În Europa de

Vest 20% din copii dezvoltă dermatită ato-pică, dintre care 15% au afectare severă[2]. Prezenţa dermatitei atopice creşte riscul de a dezvolta astm bronşic[3]. Afectează sever calitatea vieţii, impactul fiind mai sever decât cel determinat de prezenţa psoriazisului şi egal cu cel determinat de instalarea diabetului zaharat[4].

Pentru diagnosticarea unei alergii, clini-cianul respectă un protocol în funcţie de gra-vitatea şi manifestările clinice. Majoritatea testărilor presupun contactul bolnavului cu alergenul incriminat. Testările cutanate pot duce la reacţii alergice severe la scurt timp

după efectuarea lor sau tardiv. De asemenea, există posibilitatea ca un pacient să nu aibă un răspuns aşteptat în timpul testării lor, dar să dezvolte o reacţie alergică ulterioară.

Avantajul folosirii testelor de laborator este faptul că nu implică niciun risc pen-tru pacient şi astfel se evită reacţii alergice severe. Testele de laborator sunt indicate în condiţiile în care pacientul suferă de eczemă generalizată severă, psoriazis, este deja sub tratament care nu poate fi între-rupt cu antihistaminice sau se suspectează doar o alergie alimentară.

Pentru a veni în sprijinul diagnostică-rii alergiilor la copii şi adulţi, DIAMEDIX împreună cu compania R-Biopharm oferă PANELURI gata configurate sau configu-

raţii personalizate pentru utilizatori. Avan-tajul principal pentru specialist constă în posibilitatea alegerii panelului potrivit fi-ecărui pacient. Numărul mare de alergeni disponibili, peste 700, conferă un meniu extins, care acoperă din punct de vedere clinic o plajă largă de reacţii alergice la care contribuie şi flexibilitatea mare atât pentru compoziţia alergenilor cât şi pentru nu-mărul de alergeni aleşi pentru un pacient. Meniul de alergeni cuprinde alergeni respi-ratori, alimentari, insecte, agenţi poluanţi şi ocupaţionali, combinaţii de alergeni pentru evaluarea atopiei multiple, atopiei sezoniere sau perene, alimente pentru copii (cei mai frecvenţi alergeni) şi alergeni de casă. În me-niu sunt incluse depistarea alergiilor la peste 60 de medicamente (antibiotice, analgezi-ce, anestezice, expectorante şi alte medica-mente). Determinarea concentraţiei de IgE specific se realizează complet automat. Este posibilă de asemenea şi determinarea IgE total, test folosit împreună cu IgE specific, pentru depistarea bolilor care pot fi asociate cu atopia (urticarie, edemul Quincke, exan-temidiopatic), în scopul diagnosticării unor boli care au şi manifestări alergice (Sindrom Churg-Strauss, boli autoimune silimfom).

Atitudinea terapeutică ulterioară este bazată pe tabloul clinic al pacientului, isto-ricul bolii, dar şi pe analizele de laborator, de aceea ar fi util ca societăţile ştiinţifice de profil împreună cu medicii specialişti pedi-atri şi alergologi să creeze un panel pedia-tric de alergeni la nivel naţional, ceea ce ar ajuta la diagnosticarea rapidă.

Bibliografie:[1] Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis.

Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24[2] European Dermatology Forum. White Book - Der-

matology in Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000.[3] Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans

skin reactivity in asthmatic patients with and without ato-pic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40

[4] Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62

Dr. Monica MuraruBiochimist Dan Hotnog

Este posibilă configurarea unui panel pediatric de alergeni la nivel naţional?Alergiile alimentare afectează între 2,2% şi 5,5% din copiii până într-un an de viaţă, 8% din copiii cu vârsta de la 1 an la 5 ani şi aproximativ 3,5% din populaţia generală. La mulţi copii, alergia alimentară coexistă cu alte manifestări atopice ca dermatita atopică, astmul sau rinita alergică.

Teste de diagnostic

Teste de laborator

Avantaje: Fără risc pentru pacienţi, în special pentru copii (neinvaziv)

Teste cantitative cu sensibilitate crescutăProba poate fi transportată şi depozitată pentru testări ulterioare

Teste respiratorii funcţionaleTeste cutanate

Panel respirator/ Panel alimentar

Panel pediatric

Semne şi simptome

Istoric şi examen fizic

Testează riscul la alergeni specificiRecomandat pentru nou născuţi şi copii mici

Recomandat pacienţilor cu boli asociate gravePacienţii sub tratament cu medicaţie anti-alergică

6


Impactul acestora devine însă catastrofal atunci când problemele de somn sunt cauză a accidentelor rutiere sau aviatice.

Unele din cele mai mari dezastre din istorie au avut drept cauză deprivarea de

Tulburările de somn au fost mult timp considerate mai puţin importante, poate prin faptul că nu sunt atât de „vizibile” la examinarea clinică şi nici pacienţii nu le relevă ca pe nişte probleme.

Somnologia şi importanţa ei

Dr. Mihaela OrosMedic primar pediatruSpitalul Medicover, Bucureşti

somn a personalului implicat: 1979 - ac-cidentul nuclear de la Three Mile Island, 1986 - accidentul nuclear de la Cernobîl sau explozia la lansarea navetei spaţiale Columbia în 1986.

Începând cu mijlocul secolului XX, cer-cetătorii au furnizat informaţii şi răspunsuri la multe întrebări despre ritmul somn-ve-ghe, iar importanţa acestora a dus ulterior la dezvoltarea unui nou domeniu medical.

Somnologia sau Medicina Somnului Este specialitatea dedicată diagnosticării şi tratamentului problemelor de somn, prima clinică de somno-logie fiind deschi-să în Statele Unite, în 1970, în cadrul căreia apneea de somn a fost primul domeniu de diagnostic şi tratament.

Tulburările de somn presupun cel mai

adesea o abordare multidisciplinară cu im-plicarea atât a medicilor de familie, cât şi a medicilor de diferite specialităţi. Pot fi afec-taţi atât copiii, cât şi adulţii, unele probleme de somn fiind şi o caracteristică de vârstă.

Diagnosticare

În laboratoarele de somnologie se pot diagnostica şi monitoriza în principal tulburările respiratorii cu forma cea mai severă a sindromului de apnee în somn, sindromul de obezitate-hipoventilaţie, boala picioarelor neliniştite, narcolepsia, etc. Criteriile de diagnostic trebuie să fie în acord cu vârsta pacientului şi integrate

cu simptomatolo-gia clinică.

Atât la copii cât şi la adulţi, trata-mentul se adresea-ză mecanismelor

care stau la baza apariţiei tulburărilor respiratorii din timpul somnului, paleta terapeutică include intervenţii ORL, trata-ment protetic, medicamentos sau terapia cu CPAP.

În prezent, în 27 de ţări din Europa există 130 de centre în care se desfăşoară activităţi clinice şi de cercetare în dome-niul somnului.

Pentru creşterea gradului de conşti-entizare, din 2008 la nivel mondial se organizează în fiecare an Ziua Interna-ţională a Somnului, a cărei misiune este de a promova somnul sănătos în întreaga lume. Este susţinută unanim nevoia unor cercetări viitoare asupra funcţiilor som-nului, cunoştinţele actuale legate de ab-senţa depistării precoce şi efectele lipsei tratamentului relevând apariţia în timp a complicaţiilor cardiovasculare, metaboli-ce, neurologice, psihomotorii, respiratorii.

Deşi frecvent întâlnită şi considerată deja o problemă de sănătate publică, apneea de somn ramâne însă sub-

diagnosticată.

În multe ţări, Medicina Somnului

este deja recunoscută ca o competenţă

specială cu un program de training bine definit.

8


În acelaşi timp, pneumoniile alături de infecţiile respiratorii superioare (ORL) reprezintă peste jumătate din totalita-

tea afecţiunilor de natură infecţioasă diag-nosticate frecvent la nou-născuţi şi copii.

Majoritatea copiilor diagnosticaţi cu pneumonii au un istoric cu afecţiuni res-piratorii înalte de tip rinofaringită.

Este ştiut că, în evoluţia sa, o rinofa-ringită evoluează banal în 5-6 zile, dar repetarea rinitelor acute (în condiţiile de infecţiozitate ridicată cu bacterii şi viruşi în cadrul colectivităţilor ori la pacienţi cu imunitate scăzută sau cu tratamen-

cu Mycoplasma Pneumoniae sau cu viruşi care determină afecţiuni pulmonare frec-vente în funcţie de teren.

Exemplu: virusul respirator sinciţi-al determină pneumonii grave la sugari; Legionella este incriminată mai ales în apariţia pneumoniilor la pacienţii imuno-compromişi, iar copiii cu fibroză chistică se infectează mai frecvent cu Stafilococul Aureus, Pseudomonas Aeruginosa sau alţi germeni rezistenţi la tratament.

Tratamentul rinofaringitei

Acesta are ca obiectiv eradicarea focarului rinofaringitei prin folosirea antibioterapi-ei (amoxicilină +/- clavulanat, penicilina sau eritromicină de la 5-10 zile), alături de DNF şi antihistaminice, dar şi suspectarea hipertrofiei de amigdală faringiană, caz în care se recomandă adenoidectomia.

Infecţiile din sfera ORL - cauză frecventă în apariţia pneumoniilor la copii

Corect diagnosticate, tratate şi monitorizate, infecţiile din sfera ORL pot preveni apariţia unor forme grave de infecţii în căile aeriene inferioare, forme de boală estimate la peste 150 de milioane cazuri în lume/an la copii mai mici de 5 ani, contribuind astfel la scăderea costurilor de îngrijire medicală şi reducerea complicaţiilor.

Concluzie

Dr. Gabriela KubinschiMedic Primar Otorinolaringologie,

Competenţă Audiologie

te incorecte) determină cronicizarea lor, scăderea rezistenţei naturale la germeni a mucoasei căilor aeriene superioare şi pro-pagarea infecţiei.

Contaminarea se face atât prin contact direct cu persoane infectate (prin inter-mediul picăturilor Pfluge), cât şi prin pro-pagarea infecţiei din rinofaringe.

Germenii frecvent întâlniţi la nou-născuţi şi sugari: • Streptococul Pneumoniae; • Stafilococul Aureus; • Haemophilus Influenzae.

De menţionat că Streptococul Pneu-moniae – saprofit în căile aeriene supe-rioare, pentru că mucoasa are imunitate naturală – poate afecta grav parenchimul pulmonar.

Pe măsură ce copilul înaintează în vâr-stă, capătă risc suplimentar de a se infecta

Pneumoniile şi afecţiunile tractului respirator inferior sunt unele dintre cele mai importante cauze de mor-talitate în întreaga lume.

10


Semnele clinice ale boliiDermatita peri-orală este o dermatită iritati-vă caracterizată de uscăciune cutanată aso-ciată cu leziuni eritematoase. Poate îmbrăca diverse forme, de la simple iritaţii roşiatice până la leziuni papulare sau papulopustu-loase. Localizarea acestui tip de dermatită este în jurul gurii sugarului putându-se ex-tinde pe obraji, gât şi chiar în jurul ochilor. Cel mai adesea pacientul are vârsta cuprinsă între 3 luni şi 5 ani. Incidenţa este crescută în rândul copiilor care suferă de dermatită atopică sau care au o sensibilitate cutanată crescută. De multe ori diagnosticul poate fi greu de stabilit tocmai datorită predispoziţi-ei pacientului la diverse forme de dermatite.

Cauza declanşării acestui tip de dermatităPrincipala cauză este hiper-salivaţia. Mai exact, enzimele glucozidaze (şi în special α-amilaza) sunt cele responsabile de iri-tarea şi subţierea tegumenului. α-amilaza joacă un rol important în digestia chimi-că, însă este foarte iritantă pentru epi-derm. Creşterea pH-ului salivar, transfe-rul salivei pe obraji sau alte zone (prin intermediul suzetei, a jucăriilor sau a păturicii) sunt cauze secundare ce pot ac-celera apariţia sau dezvoltarea dermatitei. Netratată, dermatita peri-orală poate ca-uza disconfort, prurit, senzaţie de arsură locală sau chiar durere. În plus, odată cu alterarea funcţiei de barieră, pielea devine susceptibilă infecţiilor secundare.

Diagnosticul dermatitei peri-orale Diagnosticarea se face prin observaţie di-rectă. Se poate solicita şi un examen bacte-riologic dacă este cazul de suprainfectare.

Tratamentul

Un tratament cauzal direct este aproape imposibil de realizat, întrucât hipersaliva-rea este un reflex ce nu poate fi stopat. Se pot însă face investigaţii pentru a stabili

dacă pH-ul salivar poate fi reglat şi se poa-te încerca eliminarea factorilor agravanţi: suzeta, jucăriile sau întreruperea obiceiului de a suge degetul. Tratamentul cu dermo-corticoizi poate avea efecte imediate, dar din păcate, boala va recidiva într-o formă exacerbată odată cu întreruperea acestora, iar reaplicarea lor determină intrarea într-un cerc vicios foarte neplăcut pentru paci-ent. În unele cazuri, se recomandă admi-nistrarea de antibiotice pe cale orală.

Un tratament complet, însă, nu trebu-ie să omită şi alte acţiuni fără de care vin-decarea poate întârzia:

Calmarea şi repararea pielii lezate Deoarece funcţia de barieră a fost slabită, pielea este predispusă infecţiilor secunda-re. Pentru combaterea acestora se reco-mandă utilizarea unor tratamente cu efect antiinflamator şi reparator.

Izolarea epidermului de factorii declanşatoriDatorită faptului că interacţiunea pielii cu saliva este greu de limitat, o primă măsură constă în utilizarea unor produse cu tex-tură grasă (tip apă în ulei), care formează o barieră protectoare la nivelul pielii. Ast-fel de creme ajută suplimentar pielea dato-rită efectului hidratant.

Inhibarea activităţii enzimaticeFoarte importantă este utilizarea unor produse care inhibă α-amilaza pentru a limita agravarea dermatitei peri-orale şi a preveni reapariţia acesteia.

Limitarea riscului de infecţii secundare

Se va avea în vedere un topic antimi-crobian şi antifungic.

În cazul oricărei dermatite iritative, igiena trebuie făcută cu un produs blând, care nu usucă pielea, fără ingrediente iri-tante. Sunt de evitat produsele cu parfum sau uleiuri esenţiale.

Adina MănăilăBrand Manager Bioderma

Dermatita peri-orală la sugariDeşi literatura medicală nu este foarte generoasă în informaţii, dermatita peri-orală reprezintă o cauză importantă a vizitei la der-matologul pediatru.

12


Identificarea precoce a problemelor vi-zuale este crucială, deoarece copiii răs-pund la tratament atunci când acesta

este început la o vârstă fragedă. Primul control trebuie să se desfăşoare în jurul vârstei de 6 luni. Următoarele verificări sunt la vârsta de 3 ani şi înainte să încea-pă prima clasă – la 5 sau 6 ani. Copiii de vârstă şcolară trebuie examinaţi la fiecare doi ani, pentru a se vedea dacă au nevoie de corecţie optică; cei care poartă ochelari trebuie să facă control anual sau aşa cum recomandă medicul oftalmolog care îi ur-măreşte.

Examinarea oftalmologică pediatrică - explicată părinţilor

Prima oară la oftalmologÎncă din maternitate medicul neona-

tolog face o examinare a ochilor copilului, în cadrul examenului clinic general, exa-minare reluată de pediatru la prima vizită. Dacă medicul suspectează o problemă, copilul este trimis la specialist pentru in-vestigaţii amănunţite. Examinarea amă-nunţită a ochilor se face la orice vârstă şi nu este cazul să aşteptăm vârsta de 3 ani pentru primul control şi nici nu este bine să lăsăm „problema să treacă de la sine” doar prin înaintarea în vârstă.

La cabinetul oftalmologic, nu uitaţi să spuneţi medicului despre următoarele: • prematuritate • dezvoltare motorie întârziată • clipit excesiv • frecarea frecventă a ochilor • deviaţia ochilor („un ochi fuge”) • copilul a avut deja un control la care s-a

identificat o problemă. • Problemele oftalmologice din familie.

La examenul din primul an de viaţă medicul specialist urmăreşte aspectul de ansamblu al ochilor, coordonarea miş-cărilor şi felul în care ochii funcţionează împreună şi poate diagnostica dacă copi-lul suferă de afecţiuni care necesită purta-rea de ochelari. Sunt căutate de asemenea semnele unor afecţiuni importante - cata-racta congenitală, glaucomul congenital.

Controlul de la vârsta preşcolară poate determina cu precizie acuitatea vizuală a copilului - chiar când nu ştiu literele sau sunt prea micuţi ori prea timizi să vor-bească. Se folosesc optotipuri speciale cu simboluri - imagini familiare precum:

măr, casă, pătrat, cerc. Printr-o examinare de ansamblu se evaluează aspectul ochilor şi al pleoapelor, se caută semne de deviere a ochilor, ptoza palpebrală (o pleoapă sau ambele prea coborâte), semne de iritare, ca înroşirea, edemaţierea, secreţiile. Me-dicul examinează corneea, irisul şi cris-talinul pentru a căuta eventuale opacităţi.

Atenţie specială este acordată diagnos-ticării şi tratării unor afecţiuni precum strabismul, ambliopia (ochiul leneş) şi discromatopsia.

Ambliopia reprezintă o afecţiune în care vederea nu se dezvoltă normal la unul din-tre ochi. Are multiple cauze şi, de cele mai multe ori, apare fără să fie sesizată nici de copil nici de părinţi. În lipsa tratamentului în mica copilărie, ambliopia nu se mai poa-te trata la o vârstă mai înaintată, iar ochiul ambliop rămâne cu un defect vizual perma-nent sau cu o tulburare a percepţiei spaţiale.

Strabismul - vederea încrucişată - este una dintre cauzele obişnuite de ambliopie şi trebuie tratată imediat ce apare, în aşa fel încât vederea şi legăturile dintre cei doi ochi să se dezvolte firesc.

Discromatopsia reprezintă capacita-tea de a discrimina culorile.

Pentru copil, medicul oftalmolog exa-minează capacitatea de acomodare, per-cepţia spaţială şi simţul cromatic, la fel ca pentru un adult.

O testare corespunzătoare a vederii la o vârstă fragedă este vitală pentru a ne asigura de capacitatea vizuală a copilului, pentru un parcurs şcolar fără probleme!

Dr. Ilinca Drăgulescu Medic specialist oftalmolog

Clinica Medlife Favorit

Un părinte grijuliu cu sănătatea copilului lui trebuie să veri-fice dacă micuţul are o problemă de vedere sau când ar trebui să aibă loc primul control oftalmologic. Examinarea oftalmologică este foarte importantă, deoarece între 5 şi 10% dintre preşcolari şi 25% dintre copiii de vârstă şcolară au probleme de vedere.

De reţinut!

Sursa: Laboratoire Innotech InternationalReprezentanța pentru RomâniaPiața Charles de Gaulle, Nr. 2, Et. 2, Ap. 3, Sector 1, BucureștiTel: 021 230 20 44, Fax: 021 23020 47e-mail: [email protected]

Tot’hema® Prin asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru și gluconat de mangan este indicată în tratamentul anemiei prin deficit de fier și în prevenția anemiei la gravide și copii, ceea ce aduce un aport de Fier și alți micronutrienți (cupru și mangan) necesari în dezvoltarea fătului, asociere care ac-ţionează în toate stadiile metabolismului fierului, compen-sând potenţialul deficit de cupru asociat cu deficitul de fier. Asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru și gluco-nat de mangan, se transpune în eficacitate clinică prin ame-liorarea stării generale și diminuarea rapidă a simptomelor de anemie dar și prin eficacitate paraclinică, prin normali-zarea completă a parametrilor hematologici și biochimici.

Prin urmare, tratamentul cu Tot’hema (fier sub formă de gluconat de fier 50 mg, mangan sub formă de gluconat de mangan 1, 33 mg și cupru sub formă de gluconat de cupru 0,70 mg), reprezintă un aport important de micronutrien-ti, cu eficiență clinică demonstrată în prevenirea și trata-mentul anemiei, pentru femeile însărcinate, femeile care alăptează, femeile cu tulburări de menstruaţie, pentru co-pii aflați în perioada de creștere, prematuri, gemeni dar și pentru populația aflată la risc.

Conceptul pluricarențial al anemiei este subliniat de către O.M.S și UNICEF, care menționează că unul din motivele de eșec în reducerea prevalenței anemiei a fost asumpția că singura cauză a anemiei este deficiența de fier, fară a fi luat în calcul că anemia poate fi determinată și de deficiența altor oligoelemente.

De ce este important Manganul în tratamentul anemiei? Manganul contribuie la eritropoiză și în sinteza hemoglobinei. Este un cofactor important în activarea sistemelor enzimati-ce și ajută la fixarea calciului și a fierului. Conform studilor re-cente, sunt recomandate sărurile feroase sub formă lichidă, în combinație cu alte oligoelemente.

De ce este important Fierul în tratamentul anemiei? Preparatele care conţin fier sub formă de săruri feroase (Fe²+) au o absorbţie mai bună și efecte secundare scăzute de-cât preparatele care conțin să-ruri ferice (Fe3+) iar preparatele care conţin fier sub formă de soluție au o biodisponibilitate mai mare decât comprimatele. Ghidul Societații Britanice de Gastroenterologie, recomandă gluconatul feros în formă lichi-dă, deoarece este mai eficient și mai bine tolerat decat alte formulări solide sau lichide de fier. Important de menționat este faptul că în ultima perioa-dă, depunerile de fier la nivelul tractului gastrointestinal supe-rior sunt comune la pacienţii care iau tablete cu fier, asociate cu eroziuni ale mucoasei esofagului și stomacului.

De ce este important Cuprul în tratamentul anemiei? Pentru că cea mai comună manifestare clinică a deficienței de Cupru este anemia. Cupru face parte din nutrienții a cărei deficiență determină o dezvoltare deficitară a fătului, cauzând afecţiuni cardiovasculare, anormalitaţi în dezvoltarea sistemu-lui nervos central și afectarea creșterii. În plus, Cuprul joacă un rol cheie în metabolismul fierului, metabolismul sintezei he-moglobinei dar și în hematopoieză. Combinația fier/cupru a determinat un răspuns maxim în regenerarea hemoglobinei, față de monoterapia cu Fier. De asemenea, Cuprul face parte din nutrienții recomandați de O.M.S și UNICEF.

Tot’hema® • Formulă unică

• Absorbție rapidă (Fe2 + Cu)

• Eficacitate demonstrată clinic

• Gust plăcut: aroma de tutti frutti

• Toleranță mai bună a gluconatului feros lichid

• Acționează în fiecare etapă a metabolismului fierului

• Posologie adaptată pentru tratament profilactic și curativ

• Medicament de pe lista O.M.S de medicamente esențiale

Tot’hema® - Succes terapeutic demonstrat: Fier, Cupru și Mangan, o echipă de aur necesară pentru prevenția și tratamentul anemiei prin carență de fier

Tot’hema, soluţie orală. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală P6-L. Pentru informaţii suplimentare, consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil la cerere. Acest material publicitar este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

14


Care este explicaţia pentru acest fenomen?Acizii graşi multiplu nesaturaţi sunt pen-tru oameni substanţe vitale esenţiale care trebuie aportate prin alimentaţie, efec-tele cele mai evidente fiind date de acizii Eicosapentaenoic şi Docosahexaenoic. În viaţa de zi cu zi întâlnim aceşti acizi sub forma diverselor alimente şi preparate medicamentoase. Deoarece aceste sub-stanţe nu pot fi produse de către orga-nism, trebuie aportate prin alimentaţie. Cea mai importantă sursă a acestor acizi graşi esenţiali sunt peştii de apă rece pre-cum somonul, macroul, heringul, dar şi legumele verzi, nucile sau seminţele. Deja din faza de creştere fetală şi dezvoltarea precoce în faza de cerebralizare, adică de formare a sistemului nervos central, aci-dul gras Omega-3 DHA este de importan-ţă majoră şi pentru capacitatea vizuală.

În timpul creşterii şi dezvoltării, re-spectiv a perioadei de alăptare, mama reprezintă singura sursă de hrană pentru fetus şi copil. Un aport insuficient poate avea efecte negative atât pentru copil, cât şi pentru mamă. Dezvoltarea sistemului nervos central se accelerează foarte mult din cea de-a 25-a săptămână de viaţă. Cre-ierul creşte foarte repede şi reacţionează rapid la lipsa unor substanţe nutritive.

Mai puţine naşteri prematureAcizii graşi Omega-3 au o importanţă de-osebită încă din perioada de dezvoltare şi creştere. Bebeluşii mamelor care au con-sumat mult peşte în perioada sarcinii s-au născut în medie cu câteva zile mai târziu, având o greutate mai mare la naştere, şi a scăzut de asemenea riscul apariţiei naşte-

rilor premature la femeile cu sarcini ris-cante (vârsta peste 35 de ani, pierderi mul-tiple de sarcină, diabetice).

Studiile recente au arătat că acizii graşi esenţiali nu joacă un rol important doar în cadrul dezvoltării embrionare. Se pare că aceştia participă direct la sinteza şi prelua-rea neurotransmiţătorilor, influenţând astfel atenţia şi concentraţia. De asemenea, copii mai „profită” mulţi ani de zile de faptul ca în timpul sarcinii şi alăptării mama a consumat peşte sau produse de calitate care conţin ulei de somon (de exemplu Omega-3 extra 1000 mg de la Doppelherz Activ) - în jurul vârstei de 4 ani prezintă un IQ mai crescut.

Copiii aflaţi la vârsta şcolară, care au primit suplimente ce conţineau Acizii graşi EPA şi DHA (de exemplu Omega-3 cu vitamine A+D+E+C pentru copii de la Doppelherz Activ), prezintă o capacitate îmbunătăţită a dezvoltării limbajului.

Efectele anti-inflamatorii cunoscute asupra altor ţesuturi deţin un rol impor-tant şi asupra sistemului nervos. Acizii graşi Omega-3 şi ADHDO lipsă a acizilor graşi esenţiali sau un dezechilibru între acizii graşi Omega-3 şi Omega-6 este asociat cu dereglări neuro-logice şi psihiatrice cum ar fi deficitul de atenţie şi hiperreactivitate (ADHS), asoci-at cu autismul şi depresiile.

Într-adevăr, studiile recente au arătat că acizii graşi multiplu nesaturaţi joacă un rol în prevenţia şi tratamentul ADHS, mai mult decât atât, datele din diverse studii şi observaţii au arătat că foarte mulţi din-tre copii suferă deficite de diverse grăsimi esenţiale, dar şi de zinc şi magneziu.

O observaţie clinică datând din 2007 care a fost făcută cu o suplimentare de

acizi graşi esenţiali precum Omega-3, Omega-6, zinc şi magneziu au arătat o re-ducere a deficitelor de atenţie, hiperactivi-tate şi impulsivitate, cât şi o diminuare a tulburărilor emoţionale şi de somn.

Hrană pentru creierCreierul şi sistemul nervos central sunt organele cu cel mai mare conţinut de acizi graşi Omega-3. Acidul Eicosapentaenoic şi Docosahexaenoic sunt componente ale membranelor celulare- aproximativ jumă-tate din substanţa organică a neuronilor constau din substanţe grase. Aceste lipide sunt responsabile de transmiterea rapidă a mediatorilor chimici din cadrul sinapse-lor şi, astfel, acizii graşi Omega-3 facilitea-ză prelucrarea şi transmiterea informaţiei între celulele nervoase. Un rol deosebit îl are DHA – organul gândirii este depen-dent de această substanţă pe toată durata vieţii pentru a putea funcţiona optim.

Pregătit sufleteşte cu „peşte”

După observaţia oamenilor de ştiinţă, cantitatea de acizi graşi din creier scade. Pacienţii cu Alzheimer prezintă des un deficit de DHA, ca urmare pot apărea bruiaje la transmiterea impulsurilor între celulele cenuşii. O suplimentare cu acizi graşi Omega-3 pot preveni lacunele de memorie în creştere la pacienţii cu Alzheimer, aceştia prezentânt o ameliora-re a deficitelor cognitive.

Dr. Olivia Timnea, Lector Universitar

Importanţa acizilor graşi Omega-3 în pediatrie52.900.000- acesta este numărul site-urilor pe care apare cuvântul Omega-3. În plus cele mai multe studii ştiinţifice care au ca şi subiect un extract natural la ora actuală în lume sunt tot despre Omega-3.

Pregătit pentru a învăța!Programul pentru copii peste 5 ani și tineri

Omega-3 +Vitamina A+D+E+C pentru copii

Puterea celor două inimi.

16


Creşterea cantităţii de alimente consu-mate şi creşterea greutăţii copilului, atunci când cauzele de natură organică sunt ex-cluse, sunt asociate de cele mai multe ori cu probleme la nivel afectiv-emoţional. Asta înseamnă că aspectele acestea ar tre-bui să constituie pentru părinţi semnale de alarmă care avertizează că micuţul tră-ieşte stări emoţionale negative. Ce poate fi? Plictiseala, tristeţea, frustrarea, nepu-tinţa, furia şi frica sunt cele mai frecvente motive care provoacă aceste modificări în conduita alimentară a unui copil. De fapt, mâncând excesiv, copilul încearcă să di-minueze şi/ sau să anuleze efectele pe care i le provoacă suferinţa pe care o trăieşte, compensând cu plăceri gustative şi saţie-tate gastrică, absenţa unui bine interior…

Nu ignoraţi ceea ce vedeţi, comunicaţi cu copilul şi încercaţi să înţelegeţi ce i se întâmplă, ce şi cum simte, şi care sunt ca-

Popularizarea reclamelor cu bebeluşi sau micuţi de câţiva ani graşi şi zâmbitori sau

o mentalitate românească veche, cum că sănătatea la vârste mici înseamnă rotunjor

şi bucălat, ori amândouă împreună, ne pot face să credem că ăsta poate fi un scop,

mai ales pentru că se consideră ade- seori că un astfel de copil este şi frumos.

Consumul excesiv de alimente la copil - un semnal de alarmă pentru părinţi!

uzele care au produs şi menţin stările emo- ţionale pe care le trăieşte. Dacă veţi fi atenţi, veţi observa, de cele mai multe ori şi alte modificări la nivelul atitudinii, reacţiilor şi comportamentelor copilului în general, în sensul că este mai taciturn, mai retras, mai puţin comunicativ şi are tendinţa de a se au-toizola. Urmăriţi de asemenea cât doarme şi dacă somnul este de calitate, adică dacă se trezeşte într-o dispoziţie normală după ce a dormit un număr de ore considerat necesar pentru o dezvoltare armonioasă (11 ore de somn/24 ore pentru copiii sub 5 ani şi 10 ore de somn/24 ore pentru copiii între 5-10 ani).

Ce ne indică suferinţa unui copil, de fapt? Producerea unui dezechilibru interior. Cum apare acest dezechilibru? La fel ca şi în cazul adultului, atunci când apare o situaţie nouă care presupune efort de adaptare sau atunci când copilul trăieşte permanent într-un climat tensionat, fie în familie, fie în colectivitate. Cele mai frecvente situaţii noi care pot stresa copi-lul sunt legate de intrarea în colectivitate, schimbarea grădiniţei/şcolii, schimbarea locuinţei sau a oraşului de reşedinţă (care de cele mai multe ori se asociază cu mo-dificarea rutinelor şi obişnuinţelor copi-lului), divorţul părinţilor, îmbolnăvirea unei persoane apropiate sau decesul unui membru al familiei.

Dacă nu reuşiţi să identificaţi şi/sau să amelioraţi suferinţa copilului, nu ezitaţi să cereţi ajutor unui psiholog specializat şi medicului pediatru care cunoaşte copilul. E important să interveniţi cât mai repede. Cu cât un comportament defectuos sau nesănătos este prelungit, cu atât mai greu va putea fi demontat. Nu uitaţi! Efectele supraponderalităţii sau obezităţii copiilor sunt complexe, prejudiciile fiind atât fizi-ce, cât şi psihice şi sociale.

Cristina FülöpPsiholog psihoterapeutCabinet Individual de Psihologie0722 509 713 0748 752 538

De fapt, dincolo de aspectele deloc de neglijat, care vizează sănătatea fizică – orice medic pediatru sau

nutriţionist vă va spune cât de nesănătos este ca micuţul să aibă kilograme în plus faţă de un optim de referinţă pentru vâr-sta lui, nici aspectele psihologice nu sunt de ignorant. După vârsta de 4-5 ani, când copilul devine mai autonom, supraponde-ralitatea şi obezitatea, constituie atât cau-ze, cât şi efecte, pentru multiple probleme psihologice şi sociale.

17


Pediatrie

Prevenirea rahitismuluiPentru a preveni instalarea rahitismului poate fi necesar ca de la începutul ultimu-lui trimestru de sarcină să i se administreze mamei zilnic un supliment de vitamină D şi de calciu. Fătul le va prelua de la mamă şi-şi va realiza rezervele necesare. După naştere, indiferent de alăptarea de la sân sau cu lapte praf, se impune asigurarea unor suplimente de vitamina D şi de cal-ciu. În primii doi ani necesarul zilnic este considerat în jur de 500-800 U.I., iar apoi, până cel puţin la cinci ani, trebuie asigurat suplimentul necesar de vitamina D, cel pu-ţin din septembrie până în mai, inclusiv.

În cazul apariţiei rahitismului, dozele necesare sunt mai mari şi este necesar un tratament supravegheat de către medic, mai ales că rahitismul apare când sunt prezente şi alte afecţiuni - boli congenitale hepatice, biliare, boli diareice cronice, boli renale, malabsorbţia intestinală care inhi-

bă asimilarea suplimentelor administrate, dar şi sedentarismul, lipsa de mişcare în aer liber, insuficienta expunere la soare.

Un studiu pe cca 900 de persoane a arătat că un aport suplimentar de vitami-na D asigură un nivel ideal de calciu, chiar şi atunci când consumul de calciu este mai mic de 800 mg/zi, provenind numai din alimentaţie. Consumând chiar mai mult de 1200 mg calciu pe zi, fără vitamină D nu se ajunge la nivelul ideal de calciu pentru sănătatea oaselor, cu urmările cunoscute - rahitism, osteoporoză, dinţi deficitari.

Uleiul de peşte - o excelentă soluţie pentru combaterea rahitismului

Uleiul din ficat de cod este o sur-să ideală de vitamina D şi A şi de acizi graşi Omega-3, care cumulează avantaje-le vitaminei D pentru fixarea calciului şi al Omega-3 pentru dezvoltarea funcţiei

cognitive (sporirea atenţiei, reducerea agitaţiei, stabilizarea dispoziţiei, chiar ameliorarea ADHD şi a unor tulburări de comportament a copiilor), ceea ce îl face un remediu simplu, natural şi eficient în rahitism, dar şi în osteoporoză şi la refa-cerea osului după fracturi.

Este deja un lucru dovedit - copiii care iau suplimente cu ulei din ficat de cod sunt mai atenţi şi mai stabili şi nu mai sunt afectaţi de rahitism!

Studii ştiinţifice experimentale au ară-tat că acei copii care au primit un aport suplimentar de Ome-ga-3, DHA, au trecut cu brio testele de in-teligenţă, mult mai bine decât cei care au avut un deficit în dieta lor. Experimentele cu suplimentarea dietei cu ulei de peşte bo-gat în Omega-3 timp de 6 luni, pe grupuri mari de adolescenţi cu probleme de com-portament, la Eaton Hall Special School, în Norwich, Anglia au surprins prin scăde-rea numărului de incidente violente, de la 112 la 36.

Suplimentele alimentare cu ulei de peş-te, administrate zilnic, impulsionează dez-voltarea creierului la copii în 6 luni cât s-ar dezvolta în trei ani - este şi concluzia unui documentar BBC „Child of our time”.

Cercetătorii de la Imperial College London, care au realizat acest studiu, au fost uimiţi de modificările produse pe creier în urma acestui tratament, care a favorizat dezvoltarea exponenţială a capa-cităţilor de învăţare şi de concentrare.

Aceleaşi efecte binefăcătoare asupra creierului s-au observat şi la vârste adulte. Diferenţele sunt demonstrate şi cu ajuto-rul tomografiei computerizate.

LYSI, un brand renumit, o sursă de încredere, aduce un ulei pur, natural, cu gust plăcut de peşte proaspăt sau cu aro-mă naturală, plăcută de la lămâie, sub for-mă lichidă sau capsule moi, uşor de înghi-ţit şi de asimilat.

Pot fi recomandate copiilor, chiar de la vârste de sub 1 an (lichidele), dar şi adul-ţilor şi seniorilor.

www.lysi.rowww.sagasanatate.ro

Uleiul de peşte pur islandez pentru copiiRahitismul este o boală a copilăriei şi a adolescenţei; copiii născuţi prematur sunt primii predispuşi la rahitism, dar şi copiii ai căror mame nu au beneficiat de o alimentaţie potrivită sau au o serie de afecţiuni ce îngreunează absorbţia intestinală şi asimilarea vitaminei D („vitamina antirahitică“) şi a calciului, chiar şi în cazul în care aportul alimentar este satisfăcător.

18


Masajul facial şi tehnica „hrănirii” Copilul cu disabilităţi neu-ro-motorii prezintă adesea şi tulburări ale motricităţii bu-co-faciale, manifestate prin dificultate funcţională de su-gere, apucare a alimentelor, menţinere a acestora în gură, precum şi a salivei, masticaţie, transport intra-bucal al bolu-lui alimentar, aspirare a lichi-delor şi deglutiţie.

Tulburările de reglare a motricităţii buco-faciale sunt reprezentate de :

Educarea terapeutică buco-facială la copilul cu disabilităţi neuro-motorii

Găsirea unor poziţii adecvate

Nu forţaţi sau împingeţi capul înainte, cu mâna, deoarece există riscul creşterii tendinţei de extensie a capului.

Nu încercaţi să forţaţi extensia capului cu împingerea de la nivelul mentonului. Acest lucru va accentua flexia capului.

Încercaţi să poziţionaţi capul plasând mâna la nivelul occiputului şi gâtului.

Aşezaţi copilul pe o coapsă, sprijinind capul la nivelul membrului superior homolateral flectat. Membrul superior liber realizează hrănirea.

Aşezaţi copilul într-un scaun pentru bebeluşi, într-o poziţie uşor flectată.

Pentru copilul mai mare, care poate menţine poziția aşezat, hrănirea se va realiza la masă. Este importantă poziţio-narea cu trunchiul uşor flectat, picioare-le sprijinite pe sol, iar şoldurile şi genun-chii flectate la 900. Lingura va fi ţinută în poziţie orizontală, în unghi de 900 cu profilul feţei. Copilul va fi încurajat să preia mâncarea cu buza superioară.

Nu grăbiţi sau forţaţi copilul să accepte mâncare pe care nu o poate tolera.

Dieta prelungită cu lichide sau mâncare pasată nu va încu-raja dezvoltarea mușcatului și mestecatului și poate condu-ce la persistenţa modalităţilor infantile de supt și înghiţire.

Refuzul alimentelor solide poate fi cauzat de: • sensibilitatea exagerată la nivelul gurii, cu apariţia senzaţiei de

sufocare; • lipsa controlului mişcărilor maxilarului, buzelor şi a limbii

pentru a mesteca şi înghiţi.

Centrul de Recuperare Medicală KinetoDema Bucureşti www.kinetodema.ro

Prof. CFM princip. dr. Elena Căciulan

Kinetoterapeut dr. Daniela Stanca

• extensia activă a capului şi gâtului;

• starea de contracţie globală a musculaturii gâtului;

• comandă insuficientă a păr-ţii anterioare a limbii;

• dechiderea activă şi exage-rată a gurii, asociată adesea protruziei limbii;

• hipotonia buzelor; • hipotonie oro-faringiană.

Abordarea acestora intră în atribuţiile kinetoterapeutului şi are ca obiective corectarea lor, prin tehnici speciale.

Pentru aplicarea tehncii hrănirii copilului este necesară respectarea următoarelor principii: • alimentele pasate vor fi în-

locuite treptat cu alimente semisolide;

• plasarea alimentelor cu aju-torul mâinii sau linguriţei se va face către ultimul molar (tendinţa părinţilor este de a plasa alimentele pe vârful limbii şi în acest fel copilul nu va învăţa să mestece şi să formeze bolul alimentar);

• întotdeauna copilul va fi poziţionat în braţele mamei şezând cu capul uşor flectat (combătând poziţia greşită adoptată de mamă decubit dorsal);

• în cazul în care copilul menține poziţia şezând, atunci el va fi aşezat pe sca-un la masă;

• pentru formarea bolului ali-mentar, copilul va fi ajutat să execute mişcări de ante-pulsie şi retropulsie a man-dibulei.

Pentru realizarea corectă a tehnicii de hrănire este necesa-ră respectarea unor principii.

20


Îmbunătăţirea controlului buzelor şi limbii-Tehnici de desensibilizare

Manevrele se efectuează frecvent pentru a scurta perioada de timp necesară stabilirii toleranţei.

Mângâierea – se realizează cu degetul şi cu pensula circular, în jurul buzelor (de la stânga la dreapta, în sensul acelor de ceasornic).

Tapotamentul uşor cu indexul, circular în jurul buzelor.

Fricţiuni uşoare pe partea interioară a buzelor şi la nivelul gingiilor, în sens ascendent/ descendent, lateral stanga / dreapta şi posterior/anterior.

Dacă reflexul muşcatului este puternic, se realizează următoarele manevre:- fricţiuni la nivelul gingiei interioare dinspre anterior spre posterior, cu inde-xul sau cu pai special din silicon.- netezire cu indexul la nivelul peretelui intern al obrazului (sus/jos).

Se realizează prinderea buzelor cu ajuto-rul indexului şi mediusului, simultan cu presiune sub menton, cu degetele IV şi V.

Cu ajutorul unui dispozitiv electric special, se stimulează musculatura orbiculară, prin mișcări

circulare, în sensul acelor de ceasornic.

Creşterea toleranţei necesită aplicarea unor presiuni circulare, cu indexul, în jurul gurii şi sub menton.

Pentru prevenirea protruziei limbii şi încurajarea tolerării linguriţei se aplică uşoare presiuni şi tapotări pe vârful lim-bii cu indexul sau cu paiul din silicon, spre în jos şi lateral. Pentru a nu produce senzaţia de greaţă, este bine de evitat deplasarea paiului spre posterior.

Se vor aplica, alternativ, comprese reci şi calde, la nivelul buzelor, cu menţinerea acestora 5-10 sec.

Facilitarea masticaţiei

Se realizează mişcări circulare cu degetele II-IV sub osul zigomat, simultan cu policele, sub menton.

Poziţionat sub menton, policele efectuează o netezire de-a lungul bărbiei şi a părţii superioare a gâtului, pentru a stimula înghiţirea.

Principii de hrănire

Poziţionarea capului în extensie face imposibil înghiţitul bolului alimentar. În acest sens, este necesară

menţinerea capului în poziţie mediană.

Menţineţi linguriţa în poziţie orizontală şi încurajaţi preluarea alimentelor cu buza superioară.

Așezaţi o cantitate mică de alimente pe linguriţă.

Nu împingeţi alimentele posterior, în gură, deoarece există riscul sufocării.

Pentru a stimula mestecatul și pentru copiii care prezintă protruzia limbii, alimentele vor fi împinse către în lateral,

la nivelul molarilor. În acest fel, copilul nu va scoate alimentele din gură.

Masticaţia va fi facilitată prin mișcări circulare ale mandibulei, realizate cu ajutorul policelui

(sub menton) și indexului (deasubra mentonului).

Toate aceste manevre executate la nivelul musculaturii feţei copilului, se vor efectua blând, cu multă grijă, pentru a obţine participarea activă a

acestuia la programul terapeutic.

22


În timp, consecutiv aceastei inflamaţii (sinovita) se produce distrugerea arti-culaţiei, producând disfuncţie articu-

lară (articulaţia nu mai funcţionează nor-mal). Boala afectează de obicei femeile cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani.

Sunt mai multe forme de artrită. Artri-ta reumatoidă se caracterizează prin afec-tarea sinovialei (părţilor moi) ale articula-ţiei. Există şi o formă de artrită ce afectea-ză copiii (artrita reumatoidă juvenilă). O altă formă de artrită, numită osteoartrită, se caracterizează printr-o altă simptoma-tologie şi necesită un alt tratament.

Cauze

Cauza bolii nu este cunoscută în totalita-te. La unii poate fi implicată o anomalie genetică, care creşte probabilitatea de a dezvolta afecţiunea. Această moştenire genetică face posibil ca sistemul imunitar al bolnavului să atace ţesutul din articu-laţiile corpului. Mai există o ipoteză con-form căreia sunt implicate bacterii, viruşi sau alte substanţe străine, în această acti-vare patologică a sistemului imunitar.

Acest mecanism imun declanşează producerea unei inflamaţii cronice a sino-vialei, o distrugere a cartilajului articular şi o slăbire a ligamentelor şi tendoanelor ce susţin articulaţia. Inflamaţia cronică mai determină şi dezvoltarea şi îngroşarea anormală a sinovialei, ceea ce poartă de-numirea de panus. Acest proces are drept consecinţe distrugerea cartilajului, a osu-lui subcondral, a ligamentelor şi tendoa-

Artrita reumatoidă

nelor, iar rezultatul final este constituit de deformarea articulară.

Factori de riscSingurul factor de risc cunoscut în artri-ta reumatoidă este cel moştenit, probabil genetic. Un factor genetic poate afec-ta funcţia sistemului imun, provocând imflamaţii şi eventual, distrugerea sinovi-alei articulare.

Mai există şi alţi factori bănuiţi a avea o influenţă în dezvoltarea bolii: • sexul feminin (femeile sunt afectate de

2 ori mai frecvent decât bărbaţii) • vârsta cuprinsă între 40 şi 60 de ani

(debutul bolii poate fi la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare în intervalul descris mai sus).

Simptome

Un simptom precoce este cel de durere articulară, dar nu este caracteristic aces-tei afecţiuni, deoarece el poate să apară în multe alte afecţiuni. În artrita reumatoidă simptomele se dezvoltă, în mod frecvent, pe o perioadă de câteva săptămâni sau luni. Oboseala şi anchiloza sunt de aseme-nea simptome ce apar precoce în artrita reumatoidă. Frecvent, pacientul scade în greutate şi are stări de subfebrilitate.

Simptomatologia articulară din ar-trita reumatoidă constă în: • articulaţii dureroase, umflate, sensi-

bile, înţepenite; se remarcă o afectare simetrică a articulaţiilor (adică ambele

articulaţii din partea dreaptă şi cea stângă a corpului), mai ales la nivelul mâinilor, încheieturilor mâinii, coa-telor, a picioarelor (laba piciorului), genunchilor şi a gâtului.

• redoare articulară matinală (nu poate mişca articulaţia); redoarea poate să apară după perioade mai îndelungate de somn sau imobilitate şi durează cel puţin 60 de minute, uneori chiar câteva ore.

• noduli; pot să fie de diferite dimen-siuni, cât o boabă de mazăre sau mai mari, uneori cât o minge de tenis; aceşti noduli apar la aproape 1/3 din bolnavi; aceşti noduli apar în regiunile periarticulare, supuse presiunii (ex: coate, genunchi, coloana vertebrală, picioare etc).

Artrita reumatoidă poate afecta mâi-nile, picioarele, gleznele, coloana verte-brală sau gâtul. De obicei afectează sime-tric articulaţiile corpului şi mai mult de trei seturi de articulaţii deodată.

Adiţional simptomatologiei articu-lare descrise mai sus, boala mai poate avea şi efecte sistemice (în restul corpu-lui), precum: • oboseală • lipsa poftei de mâncare • scăderea în greutate • subfebrilităţi • parestezii la nivelul mâinilor

(amorţeală şi furnicături) Simptomatologia întâlnită în artrita

reumatoidă nu este specifică bolii, ea re-găsindu-se şi în alte afecţiuni.

Mecanism fiziopatologic

Este dificil de prevăzut care va fi evoluţia bolii la fiecare pacient în parte, deoare-ce ea poate progresa încet sau repede. În

Artrita reumatoidă este o boală relativ frecventă ce afectează articulaţiile. În această afecţiune se inflamează membrana sinovială ce delimitează articulaţiile.

cazul în care boala progresează, se pierde mobilitatea articulară la mişcări simple, precum capacitatea de prindere cu mâi-nile sau de a urca scările, din acest motiv artrita reumatoidă constituie o cauză im-portantă de handicap motor permanent. Tratamentul instituit precoce poate con-trola evoluţia bolii.

În rare cazuri se poate produce o remi-siune spontană completă sau poate remite parţial spontan (dispar unele simptome).

Artrita reumatoidă, de obicei, progre-sează treptat. La 65% din pacienţi boala debutează lent, în săptămâni sau luni. În-tre 8 şi 15% din bolnavi au un debut mai rapid al bolii (în câteva zile).

Cu toate că o minoritate a pacienţilor va atinge o remisiune completă în urma tratamentului, majoritatea vor avea parte doar de o îmbunătăţire a simptomatologiei.

Evoluţia nefavorabilă a bolii poate fi prezisă în urma existenţei următorilor factori: • depistarea în sânge a factorului reuma-

toid (un anticorp implicat în declanşa-rea şi persistenţa bolii)

• boala nu răspunde la tratament • nodulii articulari se dezvoltă repede • radiografia articulară relevă distrucţie

articulară precoce faţă de debutul bolii. În majoritatea cazurilor, prezenţa

bolii nu împiedică o femeie să rămână însărcinată şi să dea naştere unui copil sănătos. Prezenţa sarcinii îmbunătăţeş-te, de obicei, simptomatologia bolii, mai ales de la sfârşitul primului trimestru de sarcină (după luna a 4-a). Peste 75% din suferinţele de artrită reumatoidă prezintă o remisiune a bolii în timpul sarcinii; dar totuşi 80% dintre ele vor suferi o înrăută-ţire a bolii în decurs de câteva săptămâni după naşterea copilului.

Afectarea altor organe se petrece mai târziu în evoluţia bolii. Într-un număr res-trâns de cazuri, de o severitate deosebită, artrita reumatoidă poate afecta inima, plă-mânii, pielea, vasele de sânge, nervii şi ochii. Este normal ca o parte a bolnavilor de artrită reumatoidă să sufere şi de un anumit grad de depresie ce poate fi provocată de durerile şi handicapul creat de suferinţă.

Un studiu a relevat faptul că o pătrime

dintre pacienţi se află în incapacitatea de a mai munci la 6-7 săptămâni de la stabilirea diagnosticului şi jumătate dintre bolnavi se află în această situaţie la 20 de săptămâni. Alţi factori, precum pensionarea pe caz de boală, tipul muncii prestate anterior şi sta-rea biologică generală (alte boli concomi-tente) pot contribui la această situalie.

Alte studii au relevat faptul că la 60% dintre pacienţi se detectează distrucţii arti-culare în decurs de 2 ani de la debutul bolii. Deoarece în lipsa diagnosticului şi trata-mentului precoce se produc distrucţii arti-culare ireversibile, apar durerile cronice şi handicapul permanent, în ziua de azi se re-comandă ca un bolnav cu artrită reumato-idă să fie consultat de un reumatolog (spe-cialist în boli articulare) în timp de 3 luni de la apariţia simptomatologiei. Tratamen-tul precoce se realizează cu aşa numitele „medicamente antireumatice modificatoa-re ale bolii” cât mai curând posibil faţă de momentul când apare simptomatologia şi se diagnostichează artrită reumatoidă.

Dr. Irina Popovici

23Pediatrie

24


Colonul se poate menţine sănătos cu 85% probiotice (flora de fermenta-ţie) şi 15% agenţi patogeni (flora de

putrefacţie). Sănătatea depinde de echili-brul dintre aceste două tipuri de bacterii. Flora de fermentaţie predomină pentru că ea colonizează o porţiune mai mare din intestin, şi anume, tot intestinul subţire şi o parte a colonului, în vreme ce flora de putrefacţie se găseşte doar în colonul des-

Flora bacteriană intestinală

cendent (aproximativ 50 de centimetri). Orice modificare sau dezechilibru al aces-tui raport înseamnă o sensibilitate crescu-tă la infecţii, întrucât flora intestinală nu-şi îndeplineşte corect rolul protector.

Bacteriile benefice cele mai importante sunt Lactobacillus salivarius/casei/rham-nosus, Bifidobacterium bifidum/longum/lactis şi Streptococcus thermophilus. Ele au numeroase potenţiale terapeutice inclu-zând: proprietăţi antiinflamatoare, antican-cerigene, anticonstipaţie, inhibiţia creşterii unor agenţi patogeni. La nivel de ADN previn leziunile preneoplazice induse de carcinogeni chimici. Studiile de laborator au demonstrat că aceste bacterii benefice inhibă tumorile de ficat, de colon, pe cele ale vezicii urinare şi ale glandelor mamare.

Cei mai importanţi agenţi patogeni sunt virusurile intestinale, paraziţii, mico-toxinele şi bacteriile specifice.

Rolul florei intestinaleFlora intestinală are un rol important în digestie şi în imunitatea organismului. Ea degradează resturile alimentare nedige-rate într-o formă în care acestea să poată tranzita pereţii tubului digestiv şi să intre în sistemul vascular, participând la sin-teza unor vitamine (complexul de B-uri, vitamina K) şi menţinând un mediu ostil

instalării bacteriilor patogene potenţial cauzatoare de boală.

Bacteriile care formează flora intestina-lă nu colonizează toate aceleaşi părţi ale in-testinelor. Astfel, germenii aerobi se găsesc în partea superioară a intestinului subţire, la nivelul duodenului şi în jejun, deoare-ce aerul din stomac pătrunde cu uşurinţă acolo. Printre aceste bacterii se numără en-terococii, colibacilii, streptococii, stafiloco-cii, Pseudomonas, citrobacteriile. Pe de altă parte, bacteriile anaerobe populează locu-rile închise şi sărace în oxigen, adică a doua jumătate a intestinului subţire (ileonul) şi colonul. În această categorie se încadrează fusobacteriile, streptococii anaerobi, clos-tridii, ciuperci (Aspergillus, Candida albi-cans), lactobacteriile (Acydophilus, Bifi-dus). Flora bacteriană anaerobă se împarte în două grupe de germeni: de fermentaţie şi de putrefacţie.

Flora de fermentaţie declanşează pro-cesele de fermentare a fibrelor din legume, fructe, din învelişul cerealelor, deteriorând aceste fibre pentru a elibera nutrienţii. Fi-brele dure – celuloza, pectina, lignina – nu pot fi digerate de sucurile digestive, se-cretate de stomac, ficat şi celelalte glande digestive, ele ajungând intacte în intestin, unde sunt transformate de flora intestinală.

În partea terminală a colonului se gă-seşte flora de putrefacţie, care degradează particulele alimentare care nu au fost di-gerate încă. În acest proces sunt generate deşeuri mai mult sau mai puţin toxice, pe care le neutralizează ficatul, şi anume amoniacul, fenolii, indolul, scatolul, hi-drogenul sulfurat, substanţele aminate, ptomainele. Aceste substanţe creează un mediu alcalin, care ajută cel mai mult la dezvoltarea germenilor de putrefacţie.

Flora intestinală este un univers microscopic, pe care îl purtăm cu noi toată viaţa şi care totalizează mai multe sute de miliarde de bacterii, din circa 400-500 de spe-cii diferite de bacterii, fungi şi virusuri. Dacă la naştere, tubul digestiv este steril, colonizarea cu bacterii atinge concentraţia maximă în primii ani de viaţă.

Factorii care distrug flora intestinalăPentru menţinerea sănătăţii, flora in-testinală trebuie să fie formată din 85% bacterii de fermentaţie şi 15% bacterii de putrefacţie. Din cauza stilului de viaţă dezechilibrat, 90% din populaţie prezintă dezechilibre ale florei intestinale. Potrivit unor autori, majoritatea populaţiei are în prezent 15% floră de fermentaţie şi 85% floră de putrefacţie. • lipsa din dietă a legumelor şi fructelor • abuzul de carne • abuzul de zahar alb, de cafea, de ceai,

de ciocolată, de alcool • abuzul de medicamente, în special de

antibiotice.

Atunci când raporturile dintre flora de fermentaţie şi cea de putrefacţie se inver-sează, flora de putrefacţie se răspândeşte în afara teritoriului ei natural, înspre co-lonul tranvers şi cel ascendent. Flora de fermentaţie în număr mic nu mai poate

ţine piept germenilor de putrefacţie, fiind deschisă calea infecţiilor şi a intoxicării organismului.

Astfel, sunt create condiţiile propice dezvoltării bolilor şi tulburărilor deter-minate de intoxicare: balonări, digestie proastă, flatulenţă, oboseală, creştere în greutate, probleme de concentrare, dureri de cap, tulburări de memorie, depresie, probleme cutanate, transpiraţie, miros urât al respiraţiei, boli cardiovasculare, diabet, obezitate, cancer.

Bacteriile din intestin se înmulţesc foarte repede. O nouă generaţie apare la 20-60 de minute. Bacteriile patogene se înmulţesc foarte rapid, pot suferi mutaţii şi pot genera infecţii virulente.

În cazul unei flore intestinale defici-tare, bacteriile patogene se înmulţesc ex-cesiv şi pot provoca infecţii care nu ar fi apărut niciodată dacă flora intestinală ar fi fost sănătoasă.

Un exemplu în acest sens este Esche-richia coli. Inofensivă în intestin, această bacterie devine virulentă în căile urinare,

fiind responsabilă de mai mult de 80% dintre cistite. Abuzul de antibiotice şi dis-trugerea florei intestinale permit înmul-ţirea ciupercii Candida albicans, care se manifestă prin diaree, constipație, digestie deficitară. Odată flora intestinală distrusă, Candida albicans migrează din tubul di-gestiv şi poate provoca micoze la nivelul cavităţii bucale, plămânilor, degetelor şi vaginului.

Alte prezenţe obişnuite în intestin, cu potenţial periculos, sunt stafilococii şi streptococii. Dacă migrează din intestin ca urmare a distrugerii florei de protecţie, aceştia pot provoca furuncule, sinuzite, angine, rinofaringite, otite, septicemie, pneumonie, artrită, infecţii urinare. Alţi microbi patogeni care trăiesc în mod nor-mal în intestin şi care pot migra pe fon-dul abuzului de antibiotice sunt Klebsiella (infecţii respiratorii, ale tubului digestiv, ale aparatului urogenital), Shigella (dizen-terie), Salmonella (febra tifoidă).

Dr. Andreea Ciucă

25Pediatrie

26


Numărul medicamente-lor utilizate în insuficienţa cardiacă (IC) a copilului este mare şi în continuă creştere. Baza ştiinţifică a utilizării lor este, în marea majoritate, extrapolată din studii efec-tuate pe adulţi, având în ve-dere numărul mic de studii care să includă copii şi re-zultatele adesea neconclu-dente ale acestora, cauzată, de regulă, de numărul mic de subiecţi disponibili. Acest „export” de date ar fi eficient dacă am discuta de aceeaşi boală. Însă etio-logia insuficienţei cardiace la copil este relativ diferită de cea a adultului, cele mai frecvente cauze fiind malformaţiile cardiace şi cardiomiopatia dilatativă.

Însăşi definiţia insuficienţei cardiace la copil diferă de cea cunoscută la adulţi, la copil IC fiind descrisă drept: „incapaci-

tatea cordului de a furniza un debit cardiac corespunzător necesităţilor metabolice şi de creştere/dezvoltare a organismului”. Pe

de altă parte, experienţa clinică pediatrică pozitivă cu medicamentele dovedite bene-fice la adult încurajează opinia experţilor că această extrapolare ar fi raţională.

Lipsa unor indicaţii de ghid pentru terapia IC la copil, precum şi piaţa mult mai redusă fac adesea imposibil accesul la medicamentele necesare sau la forma de prezentare adecvată administrării la copil. Există posibilitatea împărţirii sau diluării tabletelor în casă sau în farmacii, acţiune adesea nerecomandată în prospectul me-dicamentului. Să nu uităm însă că un copil nu este un adult mic: diferenţele de fizio-logie în decursul dezvoltării determină di-ferenţe substanţiale în modul în care se re-alizează absorbţia, distribuţia, metabolis-mul şi eliminarea medicamentelor la copil comparativ cu adultul. Definiţia WHO a medicamentului ideal este: “Medicamen-tul care se potriveşte vârstei, condiţiilor fi-ziologice şi greutăţii corporale a copilului care îl înghite, fiind disponibil într-o for-mă orală solidă flexibilă care poate fi luată ca atare, dizolvată într-o varietate de lichi-de, presărată deasupra mâncării, făcând-o mai uşor de îngurgitat pentru copii”.

Clasele de medicamente utilizate în terapia insuficienţei cardiace croni-ce pediatrice sunt:

- digoxin, diuretice, vasodilatatoare, inhibitori de receptori de angiotensină şi beta blocante.

Digoxin este singurul inotropic oral. În plus scade frecvenţa cardiacă, balansând nevoile şi consumul de oxigen miocardic; inhibă sistemul nervos simpatic şi excreţia de renină. Indicaţia sa în IC a copilului, deşi discutabilă pentru anumite grupe de paci-enţi (supraîncărcarea de volum cu funcţie ventriculară păstrată) rămâne o certitudine pentru alte categorii de copii cu IC.

Digoxin-ul este de găsit în farmaciile noastre(nomenclatorul Agenţiei Naţiona-le a Medicamentului- ANM) sub formă de tablete de 0.25 mg şi ca şi preparat injec-tabil iv- 0.5 mg/ml şi 0.5 mg/2 ml, precum

şi sub formă de suspensie pediatrică- 0.05 mg/ml. Lista WHO a medicamentelor re-comandate în terapia IC a copiilor include şi tablete de 0.0625 mg. Având în vedere că nu este recomandabilă strivirea tablete-lor şi dizolvarea lor pentru a obţine prepa-rate lichide la copil, disponibilitatea, mai ales a suspensiei, este adesea vitală pentru nou născut, sugar sau copilul mic.

Diureticele sunt larg utilizate în tera-pia insuficienţei cardiace, efectul lor fiind de scădere a supraîncărcării volemice şi pierdere de sodiu. Se utilizează toate cele trei grupe de diuretice, ca medicaţie unică, sau, cel mai adesea, în combinaţii: diuretice de ansă, tiazide, antagonişti de aldosteron.

a) Dintre diureticele de ansă care se folosesc în IC pediatrică sunt furosemidul şi torasemidul.

Pentru furosemid, forma de prezentare disponibilă la noi este de tablete de 40 de mg şi fiole de 20 mg/2 ml. Lista WHO include şi suspensie de 20 mg/5 ml, de care ar benefi-cia nou-născutul, sugarul şi copilul mic

Alte diuretice de ansă încep să fie uti-lizate şi la copil, în special torasemidul. Având în vedere lipsa de studii mari, în ciuda unor dovezi clinice tot mai substan-ţiale, preparatul nu este condiţionat în doze adecvate pentru copilul sub 12 ani, şi nu figurează nici pe lista ANM.

b) Tiazidele acţionează la nivelul tubu-lui contort distal, determinând, deaseme-nea, excreţia de Na, K şi clor, însă la o rată mult mai redusă decât cele de ansă. Se uti-lizează hidroclortiazida şi metolazona. Cea de a doua, de zece ori mai potentă decât prima, este indicată în rezistenţa la diure-tice de ansă care poate să apară datorită su-praîncărcării de volum, congestiei mezen- terice şi fluxului renal redus. Niciuna nu este inclusă în lista WHO. Hidroclortiazida este condiţionată sub formă de tablete de 12.5, 25, 50 şi 100 mg (dintre care în lista ANM apare forma de 25 mg), dar şi sub formă de soluţie orală de 50 mg/5 ml, care este destinată sugarului şi copilului mic, absolut necesară la o doză recomandată la

Medicaţia copilului cu insuficienţă cardiacă

Dr. Anca SglimbeaMedic primar pediatrieMedic sp. cardiologie intervenţională pediatricăDoctor în medicinăClinicile ICCO, Braşovwww.clinicco.ro

27


Pediatrie

copil de 2 mg/kg/zi în două prize.Metola-zona este condiţionată sub formă de tablete de 2.5 şi 5 mg, neinclusă în lista ANM. La doze pediatrice recomandate de 0.05- 0.1 mg/kg/zi în doza unică, adesea sunt nece-sare preparate făcute în farmacii.

d) Antialdosteronicele acţionează prin competiţie la nivelul receptorilor intra-celulari de aldosteron din tubii contorţi distali, crescând excreţia de Na şi apă şi economisind K. Se administrează adesea în combinaţii cu celelalte două clase de diuretice. Spironolactona există în lista ANM sub formă de tablete de 25, 50 şi 100 mg: în condiţiile unei doze recomandate la copil de 3-5 mg/kg/zi, soluţia de 2.5 mg/ ml(în prezent indisponibilă în ţară) ar fi o alternativă viabilă la sugar/copil mic.

Vasodilatatoare: inhibitorii de en-zimă de conversie (IEC) sunt, în prezent, medicamentele de primă linie în terapia IC, urmând a fi incluse în lista WHO. Re-duc predominenta adrenergică şi amelio-rează insuficienţa cardiacă prin scăderea activării sistemului renină- angiotensi-nă- aldosteron. Cresc nivelul bradikininei având efecte natriuretice.

În prezent se cunosc trei clase de IEC: captopril, enalapril, lisinopril. Captoprilul este recomandat mai ales la nou născut şi sugarul mic, unde enalaprilul ar putea pro-duce leziuni renale. Doza se creşte gradual şi se administrează în trei prize zilnice, cu monitorizarea tensiunii arteriale şi a func-ţiei renale. Lista ANM cuprinde compri-matele de 25 şi 50 mg. Suspensia de 5 mg/ml, precum şi tabletele de 5 şi 12.5 mg ar fi o soluţie avantajoasă pentru copil, unde doza recomandată este de 0.15- 6 mg/kg/zi. Enalaprilul este util la copilul mai mare, în două doza zilnice. Doza se creşte progresiv şi necesită aceleaşi precauţii de monitoriza-re ca şi captoprilul. Lista ANM include ta-bletele de 2.5, 5,10 şi 20 mg. La copil doza recomandată de 0.1- 0.5 mg/kg/zi face ne-cesar accesul la prafuri preparate în farma-cii. Lisinoprilul şi ramiprilul nu beneficiază de studii la copil, dar au început a fi deja utilizate în cazuri singulare.

Blocanţii de receptori de angio-tensină sunt antagoniști competitivi ai receptorilor de angiotensină II. Dau mai rar tuse, nu sunt nefrotoxice. Studiile la copil sunt în curs de efectuare această clasă nefiind inclusă în lista WHO încă. Se utilizează losartan, candesartan şi val-sartan toate incluse în lista ANM în forme de prezentare adecvate adulţilor. Nu se recomandă asocierea lor cu IEC, având în

vedere similitudinea finalităţii acţiunii lor.Betablocantele. Antagonizează efec-

tele activării simpatice care apar în evoluţia insuficienţei cardiace, împiedicând apop-toza miocardică şi fibroza, vasoconstricţia periferică şi retenţia de sare şi apă la nivel renal. Au şi efect antiaritmic. WHO ur-mează a le include ca medicaţie recoman-dată în IC a copilului. Studiile includ mai ales carvedilolul. Acesta este disponibil sub formă de tablete de 3.125, 6.25, 12.5 şi 25 mg (inclusiv în lista ANM), dar producă-torul permite obţinerea de soluţie orală în concentraţii de 0.1 şi 0.168 mg/ml, vitale în terapia sugarului şi copilului mic.

În concluzie, colaborarea cardiolog pediatru-farmacist este esenţială în fur-nizarea eficientă a acestor medicamente: accesul la formele de prezentare pediatri-

ce disponibile în lume, condiţionarea me-dicamentelor într-o formă adecvată par-ticularităţilor de absorbţie/metabolizare corespunzătoare vârstei copilului.

Bibliografie:1. Saxena A et al- Drug therapy for cardiac disea-

ses in children. Indian Pediatrics, Vol. 46, april 17,2009.2. Beggs S, Thompson A, Nash R, Tompson A,

Peterson G- Cardiac failure in children. www.who.int. Pediatric Cardiac Failure Rewiev, Sept. 2008.

3. Standing FJ, Tuleu C- Pediatric formulations: getting to the heart of the problem. Internatio-nalJournal of Pharmaceutics. Volume 300, Issues 1–2, 26 August 2005, Pages 56–66

28


În faţa unui pacient cu o malformaţie cardiacă congenitală, timpul ne poate fi atât prieten cât şi duşman. Alegerea părţii de care ne situăm depinde de cunoştinţele noastre medi-cale. De ce? Răspunsul este simplu: datorită is-toriei naturale diferite a diverselor malformaţii ale cordului, pe care ul-timele secole ne-au per-mis să o înţelegem. Există situaţii în care corecţia, fie ea intervenţională sau chirurgicală este o urgenţă, la fel cum există şi situaţii în care temporizarea tera-piei asigură rezultate mai bune pe termen lung, pentru pacient.

Având în vedere caracterul vital, uneori, al referirii unui pacient cardiac congenital către tratament,

precum şi necesitatea înţelegerii indicaţiei de temporizare, în cele ce urmează vom detalia momentul operator optim pe di-verse categorii de leziuni.

Modalitatea de prezentare a informaţiei

Momentul operator optim în malformaţiile cardiace congenitale

se bazează pe datele pe care medicul prac-tician le primeşte de la cardiologul pedia-tru (mai ales date ecocardiografice), astfel încât acesta să poată înţelege indicaţia care se desprinde din informaţii medicale une-ori extrem de complexe, rezultate în urma evaluării cardiologice extensive. Detalierea unora dintre informatiile prezentate poate face obiectul unei alte discuţii medicale.

Momentul operator recomandat este, pentru diverse leziuni congeni-tale, după cum urmează:

Defect septal atrial (DSA) - tip secundum şi sinus venosus• la un copil asimptomatic, cu semne

de supraîncărcare de cavităţi drepte (Qp:Qs> 1.5:1): 3- 5 ani;

• la un sugar simptomatic, cu semne de in-suficienţă cardiacă congestivă (ICC) şi/sau hipertensiune pulmonară (HTP) severă, cu semne de oprire în dezvoltare a cordului stâng- la momentul diagnosticării;

• dincolo de vârsta ideală: la momentul di-agnosticării dacă există semne de supra-încărcare de cavităţi drepte şi rezistenţele pulmonare sunt în limite normale.

Defect septal ventricular (DSV)• DSV larg cu ICC necontrolabilă la un

sugar: la momentul diagnosticării;• DSV larg cu HTP severă: între 3-6 luni

de viaţă;• DSV moderat cu presiune în artera pul-

monară cuprinsă între ½- 2/3 din presiu-nea sistemică- între 1-2 ani (în cazul în care nu asociază infecţii respiratorii joa-se ameninţătoare de viaţă sau distrofie);

• DSV mic cu presiune normală în artera pulmonară şi raport de debite > 1.5:1- 2-4 ani;

• DSV outlet mic, cu prolaps de valvulă aor-tică, fără insuficienţă aortică- la 2-3 ani;

• DSV outlet mic cu insuficienţă aortică de orice grad- la diagnosticarea insufi-cienţei aortice;

• DSV perimembranos mic cu prolaps de

valvulă aortică, fără insuficienţă aortică sau cu insuficienţă aortică minoră- su-praveghere ecocardiografică a insufici-enţei aortice la interval de 1-2 ani;

• DSV mic cu endocardită infecţioasă- după stăpânirea procesului infecţios.

Canal arterial persistent (CAP)• CAP larg/mediu cu semne de ICC şi

HTP- închidere la 3-6 luni;• CAP mediu, fără ICC- 6 luni- 1 an• CAP mic- 12- 18 luni;• CAP silenţios (fără suflu)- nu se reco-

mandă închiderea;• CAP la prematur cu semne de ICC- în-

chidere medicamentoasă/chirurgicală imediată.

Canal atrioventricular comun (CAVC)• CAVC complet cu ICC necontrolabilă -

la momentul diagnosticării;• CAVC cu IC controlată- corecţie totală

chirurgicală sau banding de arteră pul-monară la 3-6 luni;

• CAV parţial, stabil hemodinamic- co-recţie chirurgicală la 2- 3 ani.

Drenaj venos pulmonar aberant total• tip obstructiv- corecţie chirurgicală de

urgenţă;• tip neobstructiv

◆ pacient stabil, între 1 lună- 2 ani- la diagnosticare;

◆ pacient peste 2 ani- imediat, dacă re-zistenţele vasculare pulmonare sunt în limitele operabilităţii.

• Coarctaţie de aortă:• cu disfuncţie de ventricul stâng (VS) sau

ICC sau hipertensiune arterială (HTA) severă- la momentul diagnosticării;

• cu funcţie VS normală, fără IC şi HTA uşoară- corecţie după 3-6 luni;

• fără HTA sau IC, funcţie ventriculară normală, gradient Doppler mediu pe zona de coarctaţie > 20 mmHg- 1- 2 ani.

Stenoza aorticăValvulară (ideal- intervenţional)

• nou născut- simptomatic, semne de dis-funcţie de VS/hipoplazie uşoară de VS- imediat;

• sugar/copil mai mare ◆ cu disfuncţie de VS, indiferent de gra-

Dr. Anca SglimbeaMedic primar pediatrieMedic sp. cardiologie intervenţională pediatricăDoctor în medicinăClinicile ICCO, Braşovwww.clinicco.ro

29


Pediatrie

dient- imediat; ◆ cu funcţie VS normală cu oricare din următoarele: gradient maxim eco > 80 mmHg sau mediu> 50 mmHg, modi-ficări ST-T sau pacient simptomatic datorită stenozei aortice, cu gradient maxim > 50 mmHg- imediat.

Stenoza aortică subvalvulară• gradient maxim> 64 mmHg sau regur-

gitare aortică peste gr. II- imediat.Stenoza pulmonară (ideal- intervenţional)• nou nascut cu disfuncţie de VD sau hipo-

plazie uşoară de VD sau hipoxie- imediat;• sugar/copil:

◆ disfuncţie de ventricul drept (VD)- imediat, indiferent de gradient;

◆ funcţie normală VD şi gradient ma-xim ecocardiografic> 60 mmHg- imediat;

Tetralogia Fallot• pacient stabil, cu cianoză minimă/cu

saturaţii O2> 70%- corecţie totală la 1-2 ani (sau mai devreme, funcţie de politi-ca clinicii chirurgicale);

• pacient cu cianoză severă/saturaţii O2< 70% sau crize hipoxice în ciuda terapiei medicale; ◆ sub 3 luni-> shunt sistemico- pulmonar ◆ > 3 luni- shunt sau corecţie, în func-ţie de anatomie şi politica centrului chirurgical;

• DSV cu atrezie pulmonară şi ramuri

pulmonare normale; ◆ pacient simptomatic la care nu e po-sibilă corecţia fără conduct VD- AP- imediat shunt sistemico- pulmonar;

◆ în celelalte cazuri- corecţie chirurgi-cală la 3- 4 ani;

◆ Leziuni cu hipodebit vascular pul-monar, cu posibilitate de corecţie biventriculară (transpoziţie de mari vase cu DSV care permite corecţia bi-ventriculară, ventricul drept cu dublă cale de ieşire);

• pacient stabil, cu cianoză uşoară- corec-ţie la 1-2 ani dacă nu necesită conduct, sau la 3-4 ani, dacă necesită conduct;

• pacient cu cianoză semnificativă/satura-ţii O2< 70%, sub vârsta menţionată ante-rior- shunt sistemico- pulmonar imediat;

Leziuni cu hipodebit vascular pul-monar, la care nu este posibilă corecţia biventriculară (atrezie de tricuspidă, ven-tricul drept cu dublă cale de ieşire şi vase mari transpuse cu DSV care nu permite corecţia biventriculară etc):• pacient sub 6 luni, cu cianoză semnifi-

cativă- shunt sistemico- pulmonar ime-diat, urmat de Glenn şi Fontan;

• pacient > 6 luni, cu cianoză semnificati-vă- Glenn imediat urmat de Fontan;

• pacient stabil, uşor cianotic- Glenn la 4-6 luni şi Fontan după 1-2 ani de la Glenn;

Transpoziţia de vase mari

• Cu sept interventricular intact ◆ nou născut sub 3-4 săptămâni- switch arterial imediat;

◆ dacă pacientul a depăşit 3-4 săptămâni la diagnosticare şi VS este decondiţio-nat- Senning/Mustard (switch atrial) sau banding de pulmonară urmat ra-pid de switch arterial; dacă VS nu este decondiţionat- switch arterial;

• Cu DSV ◆ switch arterial la vârsta de 3 luniTrunchi arterial comun

• ICC necontrolată- corecţie totală imediat• pacient stabil- corecţie chirurgicală to-

tală la 6- 12 săptămâni;Alte leziuni cu hiperdebit vascular

pulmonar, la care corecţia chirurgicală biventriculară nu e posibilă • banding de arteră pulmonară la 4-8 săp-

tămâni, urmat de Glenn şi Fontan;• Alegerea momentului operator optim

este, în concluzie, una din cheile succe-sului în managementul pe termen lung al unui pacient cardiac. Înţelegerea atât a urgenţei acţiunii terapeutice, dar şi a ne-cesităţii de a ne abţine de la tratament sau de a temporiza terapia e o necesitate în activitatea de zi cu zi a medicului de fa-milie care are în supraveghere şi îngrijire pacienţi cardiaci. Păstrarea balanţei între cele două extreme este un exemplu de co-laborare colegială între medicul de familie şi specialistul cardiolog sau cardiochirurg pediatru. Iar din această colaborare nu poate ieşi decât un învingător: copilul sau adultul cu malformaţie cardiacă congeni-tală. Sau un singur învins. Acelaşi.

Bibliografie1. Sergio Bartakian, Thomas E. Fagan, Michael

S. Schaffer, Jeffrey R. Darst, Device Closure of Se-cundum Atrial Septal Defects in Children <15 kg: Complication Rates and Indications for Referral, JACC: Cardiovascular Interventions, Volume 5, Is-sue 11, November 2012, Pages 1178-1184

2. Saxena A., Consensus on timing of interven-tion for common congenital heart diseas,. Indian Pediatr. 2008 Feb; 45(2):117-26

3. Allen HD et al- Moss and Adams’ Heart di-sease in infants, children and adolescents, inclu-ding the fetus and young adult. Lippincott Willi-ams & Wilkins, 7th Edition, 2008.

4. Anderson RH et al- Pediatric cardiology. Third Edition. Churchill Livingstone, 2010.

5. Park MK- Pediatric cardiology for practitio-ners. 5th Edition. Mosby Elsevier, 2008.

30


Pentru o bună înţelegere a situaţiei, tre-buie să spunem că, în cazul D-trans-poziţiei vaselor mari, dacă nu s-a

efectuat switch-ul arterial (o corecţie ana-tomică care constă în schimbarea între ele

a poziţiei aortei cu pulmonara) în perioada neonatală, mai târziu se practică switch-ul atrial. Aceasta este o corecţie fizio- logică (nu anatomică!), care constă în in-versarea atrială prin dirijarea cu ajutorul unor petice a întoarcerii venoase sistemice şi pulmonare de aşa manieră încât, atriul drept devine atriu sistemic (preluând în-toarcerea venosă pulmonară şi dirijând-o prin valva tricuspidă în ventriculul drept şi de aici în aortă), iar atriul stâng devine atriu pentru circulaţia pulmonară (preluând întoarcerea venoasă sistemică din venele cave şi dirijând-o prin valva mitrală în ventriculul stâng şi de aici în artera pul-monară). După operaţia de switch atrial pot apărea complicaţii care constau în tul-burări de ritm şi de conducere, obstrucţii ale întoarcerii venoase sistemice sau pul-monare, disfuncţie ventriculară dreaptă.

Transpoziţia de vase mari (TMV) corectată congenital reprezintă o dublă transpoziţie, atrioventriculară şi ventri-culoarterială având ca rezultat o corecţie fiziologică a circulaţiei. Evoluţia clinică a pacienţilor cu transpoziţie de vase mari corectată congenital este determinată de malformaţiile asociate (defect septal ven-tricular, stenoză pulmonară) sau de ano-maliile electrofiziologice asociate (bloc atrioventricular). IC se instalează o dată cu înaintarea în vârstă. După cum publică Graham et all., la vârsta de 45 de ani, pre-zintă IC 25% dintre pacienţii cu TMV co-rectată congenital fără anomalii asociate şi 67% dintre pacienţii cu anomalii asociate.

Disfuncţia ventriculară dreaptă a fost descrisă la ambele grupuri de pacienţi şi poate evolua spre IC. Deşi performanţa

Ventriculul drept sistemic

Ventriculul morfologic drept poate deveni ven-tricul sistemic când este conectat la aortă, deci tri-mite sângele în circulaţia mare (sistemică). Există două grupe principale de pacienţi cu circulaţie biventriculară la care ven-triculul drept este ventricu-lul sistemic: 1) pacienţii cu D-transpoziţie a vaselor mari la care s-a făcut intervenţie chirurgicală de switch atrial (Mustard sau Senning) şi 2) pacienţii cu transpoziţie de vase mari corectată congenital.

Conf. Dr Angela ButnariuMedic primar pediatrieSpecialist cardiologieSupraspecializare pneumologie pediatrică, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca

ventriculului drept la repaus este de obicei normală, capacitatea de efort este adesea limitată.

Mecanismul disfuncţiei sistemice ven-triculare drepte este controversat. Diver-sele teorii includ: a) o dispoziţie şi o meca-nică suboptimală a fibrelor miocardice în ventriculul drept, b) pattern-ul advers şi heterogenitatea redusă a strain-ului ven-tricular, c) insuficienţa tricuspidiană, d) fibroza miocardică secundară hipoxemiei prelungite în perioada de aşteptare a ope-raţiei de switch atrial.

Imagine ecocardiografică 2D, paras-ternal ax-lung la un pacient aflat la 5 ani după operaţia de switch arterial pentru transpoziţie de vase mari

31Pediatrie

Evenimente medicale

Supliment PEDIATRIE 2013

Documents

Transcript of Supliment PEDIATRIE 2013