Notiuni Importante microbiologie
1
Colegialitate, solidaritate, tradi]ie, respect pentru valorile trecutului, valorizarea acestora pentru prezent [i viitor... Cum se mai pot „lega“ aceste no]iuni? Con[tientiz`m importan]a lor? Unde s-au pierdut unele dintre acestea? Putem s` le mai recuper`m? Este aceast` „recuperare“ important` [i util` pentru sistemul medical sau cel universitar? Pot fi desp`r]ite cele dou` sisteme? Ce s-a întâmplat în decembrie 1989 [i imediat dup`, apoi în cei 25 de ani care au urmat, încât unele aspecte din actualitate nu sunt mai bune în compara]ie cu anumite aspecte din „epoca de aur“? În 2015, lun` de lun` comemor`m, la o distan]` de un sfert de veac, evenimente care, poate, ar putea r`spunde la întreb`rile de mai sus. Luna martie ne-a adus aminte de Proclama]ia de la Timi[oara, dar [i de Târgu Mure[ [i evenimentele ce au urmat. Câ]i tineri [tiu ast`zi cum [i-au pus aceste evenimente amprenta pe prezentul [i viitorul lor? ßi cui îi mai pas` de toate acestea? Este posibil ca în aceast` perioad`, cu grijile de zi cu zi, s` uit`m c` exist` riscul desfiin]`rii unei institu]ii emblematice – Institutul Cantacuzino? Este bun` uitarea? Care ne va fi prezentul [i viitorul dac` ne vom neglija trecutul? Sunt multe întreb`ri la care mul]i ar putea r`spunde scurt: „Nu-mi pas`“. Îns` sistemul medical [i cel universitar, întreaga societate au mult` nevoie de colegialitate, de solidaritate, de respect pentru valorile trecutului, de valorizarea acestora pentru prezent [i viitor. Eram în Apuseni, la comemorarea unora dintre eroii neamului nostru, la sfâr[itul lunii februarie, când un mic grup de studen]i a decis s` înceap` un protest pe care l-au intitulat „NU desfiin]`rii Institutului Cantacuzino“ [i, ca „tineri ai momentului“, au ini]iat pe Facebook o pagin` cu acest nume. În martie, am aflat [i eu c` exist` aceast` ini]iativ`, iar de atunci r`spund la orice întrebare [i ajut cum pot. Pentru c` îmi pas`. Eu nu mi-am început activitatea aici în cele mai bune condi]ii (se num`r` pe degete cei care vor în]elege semnifica]ia urm`toarei propozi]ii: „Activitatea noastr`, în 1991, a început sub scar`“). Nu sunt [i nici nu am fost angajat în acest Institut. Îns` aici am început s` înv`] tainele microbiologiei, aici am p`[it pentru prima oar` în biblioteca în care existau c`r]i [i reviste pe care le po]i atinge doar cu drag [i cu respect, aici am citit despre istoria [i implicarea acestui institut în s`n`tatea românilor. ßi m-am ata[at de el, de trecutul, prezentul [i viitorul Institutului. Este, pentru mine, foarte ap`s`tor c` exist` tineri care s-au angajat într-o activitate de sus]inere a Institutului „pentru c` acolo lucreaz` profesorul Popa“, dar [i c` exist` tineri care sunt împotriva activit`]ii de sus]inere a Institutului... „pentru c` acolo lucreaz` Popa; [i ce ne pas` nou` dac` î[i pierde locul de munc`?“. Nu to]i [tiu c` locul meu de munc` este în Universitatea de Medicin` [i Farmacie „Carol Davila“, care î[i poate organiza activitatea în orice spa]iu. Cum s` înlocuie[ti gândurile privind idei, institu]ii [i importan]a acestora pentru o ]ar`, cu gânduri legate de o persoan`? Aceast` mentalitate a r`s`rit mai ales dup` decembrie 1989 [i, iat`, s-a „implementat“ chiar [i la cei n`scu]i dup` 1990. Cum este posibil ca unii dintre tinerii no[tri colegi s` gândeasc` a[a? Cum este posibil ca toate mesajele privind colegialitatea (înso]ite, în permanen]` de exemple concrete, chiar [i atunci când acestea „sup`r`“) s` conduc` la o asemenea reac]ie? Unde sunt colegialitatea, solidaritatea, respectul pentru valorile trecutului, valorizarea acestora pentru prezent [i viitor? Cum este oare posibil s` punem în discu]ie persoane atunci când vorbim de institu]ii, mai ales de institu]ii emblematice, strategice pentru România [i chiar [i pentru Europa de ast`zi? În Institutul Cantacuzino sunt oameni, colegi, care de multe (multe!) luni tr`iesc în nesiguran]`, nu primesc salariile la timp sau nu le primesc deloc, se uit` spre viitor [i nu reu[esc s` îl întrez`reasc`. Ace[ti colegi s-au preg`tit pentru a deveni între cei mai buni în domeniul lor de activitate, în slujba diagnosticului, supravegherii bolilor, cercet`rii, produc]iei – pentru România ([i nu pentru propriile lor persoane). Sunt [i oameni, [i colegi – chiar [i pentru tinerii studen]i, viitorii no[tri doctori. Unde sunt îns` colegialitatea, solidaritatea, respectul pentru valorile trecutului, valorizarea acestora pentru prezent [i viitor? Este posibil s` cerem s` fim respecta]i dac` nu respect`m? Este posibil s` ne a[tept`m s` fim trata]i colegial dac` noi nu proced`m la fel? Este posibil s` spunem „Nu ne pas`“ [i s` înlocuim gândul îndreptat spre institu]ii, sisteme, ]ar`, cu gândul la oameni, puncte invizibile în univers? Închei, totu[i, într-o not` pozitiv`. În urm` cu pu]ine zile, am primit mesajul unui student de anul 6, anul examenelor importante pentru viitorul lui. Cu toate acestea, el se gânde[te la restaurarea unui monument închinat unuia dintre înainta[ii no[tri pe t`râmul medicinii, cercet`rii [i înv`]`mântului. Tân`rul coleg, de[i are în fa]` unele încerc`ri (examene, alegerea unei specialit`]i), nu a uitat c` viitorul înseamn` [i respectul îndreptat c`tre tradi]ie, c`tre valori. Iar dac` înc` mai exist` tineri ca el, colegi ca el, atunci titlul acestei rubrici a fost foarte bine ales! Prof. dr. Mircea-Ioan POPA, UMF „Carol Davila“ Bucure[ti Edi]ia precedent` a rubricii a atins eforturile curente de combatere a malariei [i dificult`]ile umane [i opera]ionale asociate acestor eforturi. Adesea solu]iile cu cel mai ridicat poten]ial de eficien]` [i cost-eficien]` sunt [i cele mai intruzive pentru vie]ile civililor, de unde nevoia de \n]elegere [i de acceptare a acestor solu]ii de c`tre beneficiari. Comunit`]ile locale nu mai sunt privite de mult doar ca beneficiari, ci ca generatori de solu]ii [i participan]i activi la formularea [i opera]ionalizarea oric`rui tip de program de s`n`tate public`. Toate acestea sun` foarte bine, \ns` o provocare major` este aceea c`, odat` clarificat` premisa de mai sus, ajunge s` se pun` cur~nd problema scalei la care comunitatea poate fi mobilizat` pentru atingerea obiectivelor de program. Efortul controlului r`sp~ndirii Ebola din ultimul an a oferit prea multe exemple \n acest sens. Po]i ajunge \n 90 de sate, dar cum r`m~ne cu celelalte 10? Po]i convinge nou` lideri locali, dar \l po]i convinge [i pe al zecelea? Po]i preveni 99 de \nmorm~nt`ri ritualice, dar o vei putea face [i la a 100-a? Precedente exist`. Malaria a fost dintotdeauna endemic` \n muntoasa Sardinie, ca [i \n \ntregul bazin al Mediteranei. C~ndva acoperit` complet de p`duri, defri[`rile ira]ionale din secolele 18 [i 19 au modificat peisajul insulei prin alunec`ri de teren [i modific`ri ale cursului apelor, tulbur~nd ecosistemul [i conduc~nd la infestarea majorit`]ii surselor de ap` potabil` precum [i a ochiurilor de ap` de la [es. Defri[area fusese accelarat` \n timpul regimului fascist pentru alimentarea produc]iei de c`rbune, ceea ce a condus la str`mutarea popula]iei montane \n regiunile mai joase, cu risc de transmisie mai mare. Al Doilea R`zboi Mondial a surpat progresele \nregistrate de campaniile guvernului italian din anii ’30 [i malaria continu` s` fie endemic` \n Sardinia. Imediat dup` r`zboi, Funda]ia Rockefeller a finan]at un program ambi]ios antimalarie \n Sardinia, \n parteneriat cu agen]ia italian` ERLAAS, creat` special pentru acest scop. Proiectul nu a fost unul obi[nuit din c~teva considerente. çnt~i, obiectivul declarat al campaniei a fost acela de a elimina complet de pe insul` popula]ia de Anophelesla- branchiae, principalul vector de transmisie al Plasmodium falciparum. Alte dou` specii rezidente de Anopheles nu erau considerate a fi purt`toare, \ns` diferen]ierea \ntre specii nu era posibil` pe teren, astfel c` opera]iunea le-a vizat pe toate trei. Practic, asta a \nsemnat st~rpirea tuturor adul]ilor [i larvelor de Anopheles de pe insul`. Foarte ambi]ios av~nd \n vedere c` pentru eradicarea malariei nu este necesar` eliminarea, ci doar controlul transmisiei. Planul de ac]iune a inclus folosirea pe scar` larg` a DDT, compus redescoperit \n 1939, pentru poten]ialul insecticid. çnainte de DDT, fusese folosit pentru scopuri similare Verdele de Paris, abandonat din cauza toxicit`]ii. DDT pare a[a fie sigur \n testele preliminare, \ns` nu fusese administrat p~n` atunci la scara unei \ntregi regiuni. A doua particularitate a fost aceea c` implementarea programului s-a bazat pe o mobilizare comunitar` f`r` precedent, cu participarea substan]ial` a celor 1,2 mi- lioane de locuitori ai insulei la acel moment. Programul a cuprins dou` activit`]i de teren principale: inspectarea suprafe]elor de p`[it a incintelor privind prezen]a ]~n]arilor sau a larvelor; pulverizarea emulsiei de DDT \n toate incintele [i pe toate suprafe]ele de ap` aflate la risc de pe insul` (mai mult de un milion) pentru st~rpirea larvelor. Fiecare sat a trebuit s` desemneze reprezentan]i care s` participe la ambele tipuri de activit`]i. Pe de o parte, reprezentan]i ai comunit`]ii au asigurat pulverizarea solu]iei de DDT cu pomp` de spate \n toate casele, dependin]ele [i cl`dirile publice. Pe de alt` parte, pentru serviciul entomologic au fost mobiliza]i peste 1.000 de civili – profesori, avoca]i, func]ionari sau mecanici – care au fost instrui]i ca la [coal` \n teoria [i practica identific`rii speciilor de Anopheles. Ace[tia au inspectat toate suprafe]ele de ap` de pe insul`, de ordinul sutelor de mii, au colectat specimene de probe [i le-au trimis la laboratorul programului pentru confirmare. Ulterior, toate suprafe]ele de ap` identificate ca fiind la risc de serviciul entomologic au fost luate \n primire de echipele de voluntari, care au pulverizat solu]ie de DDT s`pt`m~nal pentru st~rpirea larvelor. Suprafe]ele de ap` greu accesibile de la altitudini joase, precum mla[tini sau ravene, au fost tratate cu pompe cu aerosoli sau cu pulveriz`ri din avion. Cursurile de ap` din regiunile muntoase, \n schimb, erau greu accesibile din cauza terenului accidentat [i a arbu[tilor care nu permiteau accesul pompelor, astfel c` terenul a trebuit degajat manual. Mobilizarea a atins cifra de 32.000 de indivizi \nscri[i \n registrele ERLAAS \n septembrie 1948, dintre care trei sferturi lucrau \n activit`]i de preg`tire a terenului pentru interven]ie, iar ceilal]i \n inspec]ia [i pulverizarea propriu-zis`. R`zboiul recent \ncheiat nu oferea perspective \nfloritoare pentru for]a de munc` local`, astfel c` for]` de munc` era acolo, \ns` cerin]ele operatiunii dep`[eau resursele disponibile [i au trebuit adu[i voluntari din alte regiuni ale Italiei. çnceput` \n iarna lui 1946, campania de eradicare a Anopheles din Sardinia s-a \ncheiat oficial \n 1949, cu costuri finale (11,2 milioane de dolari) de patru ori mai ridicate dec~t estim`rile oficiale. Cea mai mare parte a fondurilor a mers c`tre achizi]ionarea celor 270 de tone de DDT [i plata m~inii de lucru. Obiectivul formal de 100% eliminare a vectorului de transmisie nu a fost \ndeplinit, estim`rile oprindu-se \ntr-o vecin`tate sup`r`toare: peste 99,7% din siturile de \mperechere pentru Anopheles erau negative \n iarna lui 1948. Totu[i, \n sens mai larg, malaria a fost eradicat` din Sardinia [i nu a revenit de atunci. Proiectul sardinian este v`zut ast`zi ca un e[ec de planificare [i, pe termen lung, de rela]ii publice. Chiar dac` a fost prezentat imediat dup` finalizare drept un succes r`sun`tor, aliniat doctrinei momentului de glorificare a avansurilor tehnologice \n sprijinul s`n`t`]ii publice, directorul ERLAAS demisionase pe parcurs deoarece devenise clar c` obiectivul elimin`rii vectorului nu putea fi atins. Din acela[i motiv, obiectivul declarat a fost schimbat din mers din eliminarea vectorului \n controlul malariei – a[a cum ar fi fost rezonabil s` fi fost formulat de la bun \nceput. Asta ca s` nu mai vorbim c` excesul de DDT (existau dovezi chiar [i la acea dat` c` pulverizarea incintelor ar fi fost suficient` pentru controlul transmisiei, ceea ce a f`cut cel pu]in inutil` [i cel mult cinic` acoperirea \ntregii insule \n DDT) a transformat Sardinia pentru urm`toarea jum`tate de secol \n patria mam` a studiilor observa]ionale pe marginea toxicit`]ii DDT. Din fericire, nu au fost observate efecte \ngrijor`toare asupra omului, \ns` a fost pus` clar \n eviden]` \nc` din timpul campaniei 1946–1949 toxicitatea DDT asupra mediului \nconjur`tor, \n special asupra pe[tilor. Eradicarea malariei \n Sardinia a l`sat deja \n urm` lec]ii. Una dintre ele se refer` la condi]iile \n care o popula]ie poate fi mobilizat` pentru a participa concret [i imediat la un program de s`n`tate public` de o asemenea anvergur`. Au contat \n cazul sardinian experien]a de secole a popula]iei cu boala, familiaritatea cu programe anterioare ale guvernului italian, precum [i banii Funda]iei Rockefeller. çn plus, Sardinia este o insul` cu o suprafa]` comparabil`, p~n` la urm`, cu cea a Olteniei. Pentru provoc`rile din prezent care cuprind ]`ri [i continente \ntregi, mobiliz`rile comunitare de care vom avea nevoie \n situa]ii de criz` trebuie s` mizeze pe altceva. Adrian GHEORGHE, London School of Hygiene & Tropical Medicine 2 IN MEDIAS RES VIA¥A MEDICALå Nr. 14 3 aprilie 2015 No]iuni importante C OLEGI CU HIPOCRATE Iluzia unei insule E XPERIMENT VIA¥A MEDICALå publica]ie s`pt`mânal` EDITOR VIA¥A MEDICALå ROMÂNEASCå DIRECTOR GENERAL FONDATOR dr. MIHAIL MIHAILIDE DIRECTOR EXECUTIV ec. RODICA ARON DIRECTOR EDITORIAL REDACTOR ßEF dr. VLAD MIXICH dr. AUREL F. MARIN SECRETAR GENERAL ßEF SEC¥IE DE REDAC¥IE MEDICALå DAN DUMITRU MIHALACHE dr. MARIA DRAGOTå REDACTORI dr. MARIANA MINEA ALEXANDRA NISTOROIU REPORTER IFTIMIE NESFÂNTU COLABORATORI PERMANEN¥I ILINCA BELCIU, dr. CONSTANTIN BOGDAN, prof. dr. OCTAVIAN BUDA, dr. RALUCA BULEA, dr. M. GH. CåLIN, C. CIOSU, prof. dr. CONSTANTIN CIUFECU, prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA, conf. dr. MANOLE COJOCARU, dr. RICHARD CONSTANTINESCU, dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, dr. GABRIEL DIACONU, prof. dr. DAN L. DUMITRAßCU, ANCA FLOREA, ADRIAN GHEORGHE, prof. dr. GABRIEL M. GURMAN, DAN LåZåRESCU, dr. MARTIN S. MARTIN, prof. dr. FLORIN MIHåL¥AN, dr. IOANA MOCANU, ALEXANDRU NEAGU, dr. MARINELA OLåROIU-VAN DEN HEUVEL, dr. CåTåLINA PANAITESCU, dr. VIOREL PåTRAßCU, acad. CONSTANTIN POPA, prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA, PAULA ROMANESCU, ELENA SOLUNCA, CANDID STOICA, dr. VLAD STROESCU, DUMITRU ßERBAN, DEMOSTENE ßOFRON, dr. ALEXANDRU I. TRIFAN, ALICE ¥UCULESCU, conf. dr. CORNELIU ZEANA TEHNOREDACTARE GINA MANCIU, DANIELA RADU, MIRELA DUMITREAN, BERTA ALEXE CORECTURå CONSTAN¥A MARINESCU MARKETING-PUBLICITATE SORANA LåZåRESCU ADMINISTRATIV MARIA STEMATE SABINA ANDREI TATIANA ICHIMESCU ADRESA: Bucure[ti, Calea Victoriei nr. 21-23, etaj 6, cam. 64-66, sector 3, cod 030023 TELEFON: 021.315.61.09; FAX: 021.315.69.80; PUBLICITATE: 021.315.60.60 E-MAIL: [email protected]; [email protected] INTERNET: www.viata-medicala.ro Of. Reg. Com. al municipiului Bucure[ti, nr. J 40/11770/1993. Publica]ia noastr` figureaz` \n catalogul Companiei Na]ionale Po[ta Român` la pozi]ia 19078. ISSN 1220-5354 TIPARUL EXECUTAT DE RINGIER PRINT Chitila Logistic Park Tel.: 0729.729.269 Conducerea s`pt`m~nalului „Via]a medical`“ respect` opiniile titularilor de rubric` (persoane fizice sau juridice), ale colaboratorilor ocazionali [i ale redactorilor s`i, chiar dac` nu \ntotdeauna [i le \nsu[e[te, c~t` vreme acestea sunt argumentate [i exprimate \ntr-un limbaj decent. În perioada 1–20 a fiec`rei luni, la toate oficiile po[tale din ]ar` se pot \ncheia abo- namente la „Via]a medical`“ p~n` la sf~r[itul anului 2015. În Catalogul de pres` al Po[tei Române, „Via]a medical`“ figu- reaz` la num`rul 19078. Abonamentele se pot încheia [i direct \n redac]ie, pentru o perioad` de 1, 3, 6 sau 12 luni. Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt credita]i astfel: – membrii Colegiului Medicilor din România – 5 ore de EMC; – membrii Colegiului Medicilor Den- ti[ti din România – 10 ore de EMC; – membrii OBBCSSR – 7 credite FPC; – membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC. Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni p~n` vineri, orele 9–15, sau prin e-mail: [email protected] Cu sau f`r` formule? A[ începe cu constatarea, deloc surprinz`toare, c` nu erau mul]i cei care î[i mai aminteau principalele procedee statistice de prelucrare a datelor, rezumându-se cel mai adesea la media [i devia]ia standard, eventual ni[te teste statistice, mai ales dac` tocmai le folosiser` recent pentru lucrarea de diplom`. Poate c` un motiv ar fi plasarea cursului în anul I sau II, când înc` nu este suficient de evident` aplicabilitatea clinic`. Oare ar fi posibil` reluarea principalelor metode de prelucrare statistic` a datelor clinice într-un modul prin anul V? Aici am mai putea ad`uga un comentariu, privind modul în care sunt predate no]iunile fundamentale de biostatistic` studen]ilor de la facult`]i cu profil medical. Urm`rind manualele elaborate în diverse centre universitare, inclusiv din str`in`tate, putem vedea c`, uneori, se aloc` un spa]iu destul de consistent aspectelor teoretice, cu pagini întregi de formule, care, pe lâng` faptul c` nu sunt prea îndr`gite de studen]ii la medicin`, nici nu sunt chiar strict necesare pentru aplica]iile ulterioare. O bun` bucat` de vreme consideram [i eu c` dintr-un manual serios n-ar trebui s` lipseasc` formulele respec- tive. Realist vorbind, nu mai cred c` absen]a formulelor complicate ar diminua nivelul [tiin]ific al manualului. Am [i exersat, sper cu succes, c` se poate preda biostatistica la un nivel avansat cu un minimum de formule. Sunt acum convins c` esen]a const` în a prezenta fiecare procedeu cu detalii de punere a problemei [i de interpretare a rezultatelor, calitatea actului didactic fiind dependent` în bun` m`sur` [i de experien]a personal` a profesorului. Iar fixarea cuno[tin]elor se va realiza firesc prin numeroase exemple, mai ales interactive, urmând ca în cadrul lucr`rilor practice s` se prezinte programele de calculator cu care se pot exersa procedeele statistice respective. Erezii biostatistice ßi fiindc` tocmai am ajuns s` pomenim programele de calcul statistic, ne putem opri [i aici cu ni[te constat`ri. În primul rând, trebuie s` le l`ud`m, s` fim ferici]i c` le avem. Genera]iile mai vechi î[i mai amintesc str`daniile deosebite pentru a efectua pân` [i banalele calcule ale parametrilor statistici uzuali. Îns` accesibilitatea softului statistic are dou` t`i[uri; utilizarea improprie a unor metode ne poate conduce la concluzii false. Dou` pericole frecvente stau în cale: este posibil s` folosim softul potrivit, dar s` nu [tim s` interpret`m rezultatele sau, mai grav, s` folosim un soft inadecvat. Nu sunt rare cazurile în care se porne[te de la o analogie cu studii „similare“ din literatur` [i lumea se avânt` cu entuziasm într-o abordare cam sportiv` a prelucr`rilor statistice, uneori cu abateri esen]iale. Se fac des confuzii între variabilele numerice propriu-zise (m`surate cu un „instrument“) [i cele ordinale (exprimate tot prin numere, dar conform unor sc`ri conven]ionale), fiind, de fapt, necesare metode diferite de prelucrare. Confuzia între devia]ia standard [i eroarea standard a mediei este la ordinea zilei. Deseori nici m`car nu se face înc` de la început distinc]ia dac` studiul va urm`ri „diferen]e“ sau „asocieri“. Se mai face frecvent confuzie între termenul de „corela]ie“ (ca rela]ie general` între dou` fenomene) [i termenul statistic de „corela]ie“ (exprimat` prin coeficientul de corela]ie, ca intensitate a asocierii unei leg`turi). Nu e prea clar nici cum se definesc intervalele de normalitate, ce sunt intervalele de încredere, deosebirea între seriile pereche [i nepereche, între studiile cohort [i case-control, când se lucreaz` cu riscul relativ [i când cu odds-ratio etc. Ar mai fi numeroase alte exemple, nu doresc s` insist asupra lor, ci asupra faptului c`, având softul la îndemân`, f`r` o în]elegere temeinic` a semnifica]iei parametrilor calcula]i, sunt mari [anse ca datele s` fie prelucrate aiurea, ducând la interpret`ri la fel de... aiurea! Norocul este c`, adesea, astfel de „erezii“ nu trec de filtrul reviewer-ilor jurnalelor serioase. Prelucr`ri nesigure O alt` constatare, una care m-a cam întristat [i mi-a dat de gândit, se refer` la paleta extrem de limitat` a metodelor statistice solicitate [i utilizate. C`utasem s` stau de vorb` cu fiecare cursant, s`-mi spun` pe scurt cam ce ar urma s` studieze în tez`, ce date s` culeag` [i ce metode statistice de prelucrare s-ar potrivi pentru prelucrare. Trec peste faptul c` erau unii (pu]ini) care înc` nu prea [tiau ce ar urma s` fac`; doctoranzii, în marea lor majoritate, aveau planuri destul de clare, interesante, chiar îmi f`cea pl`cere s`-i v`d pe unii vorbind cu pasiune p`tima[` despre tema lor de lucru. Îns`, ajungând la poten]ialele prelucr`ri statistice, intrau pe un teritoriu mai pu]in sigur. Paleta din care alegeau era destul de îngust` – în afar` de clasica descriere statistic`, la mare c`utare erau testele statistice (chiar dac` nu era înc` foarte clar care dintre cele câteva zeci de teste u[or accesibile ar fi cel recomandat); a mai fost citat` analiza corela]iei, de[i ar trebui s` men]ionez c` nu de pu]ine ori era aleas` într-un context nepotrivit – nu se cunosc limit`rile de aplicabilitate în func]ie de tipul de variabil`, nu se cunosc variantele alternative pentru variabile calitative sau dihotomice etc. În rest, se pot num`ra pe degete alte metode vizate. De câteva ori au fost pomenite [i metodele din analiza riscului – se fac deja o serie de studii în care se determin` nu numai clasicii indici OR (odds-ratio) sau RR (relative-risk), ci se fac chiar analize stratificate sau de identificare a factorilor confuzionali. De asemenea, au mai fost pomenite prelucr`rile specifice studiilor de evaluare a unui sistem diagnostic – calcule de sensibilitate/specificitate, valori predictive pozitive/negative, acurate]e [i curbe ROC, inclusiv construc]ia lor din „cut-edge values“ – îns` num`rul celor ce vizau astfel de prelucr`ri era foarte redus, provenind în marea lor majoritate doar de la câ]iva conduc`tori de doctorat. Biostatistica pentru elefan]i Aici s-ar putea atinge un punct oarecum sensibil. Nu îl ocolesc pentru c` am avut o foarte interesant` conversa]ie pe aceast` tem` cu un eminent coleg, recunoscut pentru succesele sale profesionale. Mi-a m`rturisit, cu o sinceritate de-a dreptul dezarmant`, c`, de[i încercase [i chiar izbutise pentru o perioad` de timp s` fie „la zi“ cu procedeele statistice potrivite pentru studiile sale, a cam r`mas în urm` [i c`, poate n-ar fi r`u s` se organizeze ni[te cursuri/prelegeri (el le numea cu umor „BIFE“ – Biostatistics for elephants), în care s` afle ce mai e nou [i în acest domeniu, b`nuind c` (pe bun` dreptate), la fel ca în orice alt domeniu, or fi [i în biostatistic` mereu metode noi sau „mai la mod`“, cu care trebuie s` te prezin]i pe la conferin]ele interna]ionale sau când î]i trimi]i articolele la reviste de prestigiu. Din p`cate, n-am ajuns nici m`car în faza de a propune organizarea unor astfel de prelegeri, mai ales cu gândul c` audien]a ar fi fost probabil foarte redus`. Ca o alternativ`, poate c` lumea ar cump`ra mai curând ceva de genul „Înv`]a]i biostatistica f`r` profesor“. Îns` am rezerve serioase privind succesul poten]ial al unei astfel de c`r]i, pentru c` biostatistica nu este o simpl` acumulare de algoritmi [i metode, ci „un mod de gândire“, element precizat în mod expres în introdu- cerea majorit`]ii manualelor de biostatistic`. S` reamintim c`, în domeniul [tiin]elor cognitive, cuno[tin]ele sunt destul de clar împ`r]ite în „cuno[tin]e explicite“ (care pot fi formalizate prin text sau imagini, pot fi transmise mai u[or printr-un proces de predare), respectiv „cuno[tin]e tacite“ (adesea considerate „îndemân`ri“, care nu pot fi u[or transmise, iar asimilarea lor se realizeaz` printr-un proces de antrenament). Oricât ar p`rea de ciudat, preg`tirea în biostatistic`, pe lâng` knowledge, con]ine o mare doz` de skill. Gândirea statistic` e mai aproape de realitate decât riguroasa gândire matematic`. În mate- matic`, 130 nu este niciodat` egal cu 135, îns` în statistic` s-ar prea putea s` nu fie valori semnificativ diferite – de exemplu, dac` reprezent` dou` m`sur`ri succesive ale tensiunii arteriale. Urma[ii lui Toma necredinciosul Statisticienii sunt urma[ii Sfântului Toma, ve[nic ap`sa]i de îndoieli: sunt diferen]ele observate urmarea unui fenomen real (diferen]e semnificative) sau ar fi avut mare probabilitate s` apar` din întâmplare (diferen]e nesemnificative)? Cât de mare ar fi probabilitatea acestei întâmpl`ri? Procedeele statistice prin care am putea înclina în favoarea unei decizii sau a alteia s-au dezvoltat în permanen]`, s-au conturat chiar metodologii specifice unor tipuri de studii – analiza supravie]uirii, analiza riscului, metode de prelucrare a datelor calitative (de exemplu, cele din chestionare, foarte la mod` în toate studiile privind calitatea vie]ii), o avansat` teorie a deciziei etc. Foarte rare au fost îns` cazurile în care subiectele tezelor de doctorat ar fi apelat la utilizarea unor astfel de metode. Ca atare, un curs de biostatistic` trebuie s` includ` [i aceste aspecte, care pot contribui la ridicarea sensibil` a nivelului calitativ al cercet`rii [tiin]ifice efectuate de tinerii no[tri doctoranzi. N-a[ vrea s` omit înc` un aspect, observat de mai mult` vreme. Deseori doctoranzii vin, în faza de preg`tire a tezei, cu CD-uri înc`rcate de date, încrez`tori c` prelucrarea statistic` va da consisten]` con]inutului, va consolida concluziile [i va da tezei luciul mult dorit. Din p`cate, n-au fost rare cazurile când dezam`girea înlocuia entuziasmul: constatau c` n-aveau lot martor (situa]ie foarte frecvent`), loturile nu erau omogene (deseori nici nu se f`cea verificarea) ori rezultatele nu se potriveau a[tept`rilor. Trebuie reamintit c` prelucr`rile statistice ce urmeaz` a fi aplicate se stabilesc în faza de proiectare a studiului, nu dup` culegerea datelor! Biostatistica este un instrument puternic numai dac` este utilizat` cu profesionalism; cercetarea medical` nu se poate baza pe diletantism sau amatorism în prelucrarea datelor. A[ încheia prin a remarca faptul c` au fost foarte apreciate cursurile finale: unul în care se prezentau „erorile uzuale“ din biostatistic` (cursan]ii au fost surprin[i de dimensiunea listei) [i altul referitor la „alegerea metodei statistice adecvate“ pentru fiecare tip de studiu. Aceste cursuri, transformate spontan din prelegeri în dezbateri, au fost calificate de un cursant: „cirea[a de pe tort“. Mi-a pl`cut compara]ia, dar s` nu uit`m c`, pentru a savura cirea[a, trebuie gustat întregul tort! Prof. dr. Gheorghe-Ioan MIHALAß, pre[edintele Comisiei de Informatic` Medical`, Academia de ßtiin]e Medicale Biostatistica în înv`]`mântul medical Dac` a]i face un sondaj în rândul doctoranzilor din domeniul medical privind importan]a cuno[tin]elor de biostatistic`, nu ve]i fi deloc surprin[i s` primi]i o majoritate covâr[itoare de r`spunsuri pozitive, unele superlaudative. Dac` a]i solicita îns` [i câteva preciz`ri, ve]i constata c` destul de pu]ine r`spunsuri con]in [i detalii satisf`c`toare. Am avut ocazia s` predau un astfel de curs în cadrul programului de studii doctorale timp de câ]iva ani [i, în afar` de faptul c` am în fa]` câteva sute de r`spunsuri la sondaje de acest tip, am cules multe informa]ii [i prin dialoguri directe. Nu încerc s` calific concluziile, cu convingerea c` simpla lor prezentare va fi suficient de relevant`. De asemenea, ordinea prezent`rii lor nu este legat` de importan]a sau impactul lor. e HEALTH
-
Upload
andreea-chiochiu -
Category
Documents
-
view
3 -
download
0
description
Microbiologie Umf
Transcript of Notiuni Importante microbiologie
-
Colegialitate, solidaritate, tradi]ie, respect pentru valorile trecutului, valorizareaacestora pentru prezent [i viitor... Cum se mai pot lega aceste no]iuni?Con[tientiz`m importan]a lor? Unde s-au pierdut unele dintre acestea? Putem s` lemai recuper`m? Este aceast` recuperare important` [i util` pentru sistemulmedical sau cel universitar? Pot fi desp`r]ite cele dou` sisteme?
Ce s-a ntmplat n decembrie 1989 [i imediat dup`, apoi n cei 25 de ani careau urmat, nct unele aspecte din actualitate nu sunt mai bune n compara]ie cuanumite aspecte din epoca de aur? n 2015, lun` de lun` comemor`m, la odistan]` de un sfert de veac, evenimente care, poate, ar putea r`spunde lantreb`rile de mai sus. Luna martie ne-a adus aminte de Proclama]ia de laTimi[oara, dar [i de Trgu Mure[ [i evenimentele ce au urmat. C]i tineri [tiu ast`zicum [i-au pus aceste evenimente amprenta pe prezentul [i viitorul lor? i cui i maipas` de toate acestea?
Este posibil ca n aceast` perioad`, cu grijile de zi cu zi, s` uit`m c` exist` risculdesfiin]`rii unei institu]ii emblematice Institutul Cantacuzino? Este bun` uitarea?Care ne va fi prezentul [i viitorul dac` ne vom neglija trecutul? Sunt multe ntreb`rila care mul]i ar putea r`spunde scurt: Nu-mi pas`. ns` sistemul medical [i celuniversitar, ntreaga societate au mult` nevoie de colegialitate, de solidaritate, derespect pentru valorile trecutului, de valorizarea acestora pentru prezent [i viitor.
Eram n Apuseni, la comemorarea unora dintre eroii neamului nostru, la sfr[itullunii februarie, cnd un mic grup de studen]i a decis s` nceap` un protest pe carel-au intitulat NU desfiin]`rii Institutului Cantacuzino [i, ca tineri ai momentului, auini]iat pe Facebook o pagin` cu acest nume. n martie, am aflat [i eu c` exist`aceast` ini]iativ`, iar de atunci r`spund la orice ntrebare [i ajut cum pot. Pentru c`mi pas`. Eu nu mi-am nceput activitatea aici n cele mai bune condi]ii (se num`r`pe degete cei care vor n]elege semnifica]ia urm`toarei propozi]ii: Activitateanoastr`, n 1991, a nceput sub scar`). Nu sunt [i nici nu am fost angajat n acestInstitut. ns` aici am nceput s` nv`] tainele microbiologiei, aici am p`[it pentruprima oar` n biblioteca n care existau c`r]i [i reviste pe care le po]i atinge doar cudrag [i cu respect, aici am citit despre istoria [i implicarea acestui institut ns`n`tatea romnilor. i m-am ata[at de el, de trecutul, prezentul [i viitorulInstitutului.
Este, pentru mine, foarte ap`s`tor c` exist` tineri care s-au angajat ntr-oactivitate de sus]inere a Institutului pentru c` acolo lucreaz` profesorul Popa, dar[i c` exist` tineri care sunt mpotriva activit`]ii de sus]inere a Institutului... pentruc` acolo lucreaz` Popa; [i ce ne pas` nou` dac` [i pierde locul de munc`?. Nuto]i [tiu c` locul meu de munc` este n Universitatea de Medicin` [i Farmacie CarolDavila, care [i poate organiza activitatea n orice spa]iu. Cum s` nlocuie[tigndurile privind idei, institu]ii [i importan]a acestora pentru o ]ar`, cu gndurilegate de o persoan`? Aceast` mentalitate a r`s`rit mai ales dup` decembrie 1989[i, iat`, s-a implementat chiar [i la cei n`scu]i dup` 1990. Cum este posibil ca uniidintre tinerii no[tri colegi s` gndeasc` a[a? Cum este posibil ca toate mesajeleprivind colegialitatea (nso]ite, n permanen]` de exemple concrete, chiar [i atuncicnd acestea sup`r`) s` conduc` la o asemenea reac]ie? Unde suntcolegialitatea, solidaritatea, respectul pentru valorile trecutului, valorizarea acestorapentru prezent [i viitor? Cum este oare posibil s` punem n discu]ie persoane atuncicnd vorbim de institu]ii, mai ales de institu]ii emblematice, strategice pentruRomnia [i chiar [i pentru Europa de ast`zi?
n Institutul Cantacuzino sunt oameni, colegi, care de multe (multe!) luni tr`iescn nesiguran]`, nu primesc salariile la timp sau nu le primesc deloc, se uit` spreviitor [i nu reu[esc s` l ntrez`reasc`. Ace[ti colegi s-au preg`tit pentru a devenintre cei mai buni n domeniul lor de activitate, n slujba diagnosticului, supravegheriibolilor, cercet`rii, produc]iei pentru Romnia ([i nu pentru propriile lor persoane).Sunt [i oameni, [i colegi chiar [i pentru tinerii studen]i, viitorii no[tri doctori. Undesunt ns` colegialitatea, solidaritatea, respectul pentru valorile trecutului, valorizareaacestora pentru prezent [i viitor? Este posibil s` cerem s` fim respecta]i dac` nurespect`m? Este posibil s` ne a[tept`m s` fim trata]i colegial dac` noi nuproced`m la fel? Este posibil s` spunem Nu ne pas` [i s` nlocuim gndulndreptat spre institu]ii, sisteme, ]ar`, cu gndul la oameni, puncte invizibile nunivers?
nchei, totu[i, ntr-o not` pozitiv`. n urm` cu pu]ine zile, am primit mesajul unuistudent de anul 6, anul examenelor importante pentru viitorul lui. Cu toate acestea,el se gnde[te la restaurarea unui monument nchinat unuia dintre nainta[ii no[tripe t`rmul medicinii, cercet`rii [i nv`]`mntului. Tn`rul coleg, de[i are n fa]`unele ncerc`ri (examene, alegerea unei specialit`]i), nu a uitat c` viitorul nseamn`[i respectul ndreptat c`tre tradi]ie, c`tre valori. Iar dac` nc` mai exist` tineri ca el,colegi ca el, atunci titlul acestei rubrici a fost foarte bine ales!
Prof. dr. Mircea-Ioan POPA,UMF Carol Davila Bucure[ti
Edi]ia precedent` a rubricii a atins eforturile curentede combatere a malariei [i dificult`]ile umane [iopera]ionale asociate acestor eforturi. Adesea solu]iile cucel mai ridicat poten]ial de eficien]` [i cost-eficien]` sunt[i cele mai intruzive pentru vie]ile civililor, de unde nevoiade \n]elegere [i de acceptare a acestor solu]ii de c`trebeneficiari. Comunit`]ile locale nu mai sunt privite de multdoar ca beneficiari, ci ca generatori de solu]ii [i participan]iactivi la formularea [i opera]ionalizarea oric`rui tip deprogram de s`n`tate public`. Toate acestea sun` foartebine, \ns` o provocare major` este aceea c`, odat`clarificat` premisa de mai sus, ajunge s` se pun` cur~ndproblema scalei la care comunitatea poate fi mobilizat`pentru atingerea obiectivelor de program. Efortulcontrolului r`sp~ndirii Ebola din ultimul an a oferit preamulte exemple \n acest sens. Po]i ajunge \n 90 de sate,dar cum r`m~ne cu celelalte 10? Po]i convinge nou` liderilocali, dar \l po]i convinge [i pe al zecelea? Po]i preveni99 de \nmorm~nt`ri ritualice, dar o vei putea face [i laa 100-a?
Precedente exist`. Malaria a fost dintotdeaunaendemic` \n muntoasa Sardinie, ca [i \n \ntregul bazin alMediteranei. C~ndva acoperit` complet de p`duri,defri[`rile ira]ionale din secolele 18 [i 19 au modificatpeisajul insulei prin alunec`ri de teren [i modific`ri alecursului apelor, tulbur~nd ecosistemul [i conduc~nd lainfestarea majorit`]ii surselor de ap` potabil` precum [i aochiurilor de ap` de la [es. Defri[area fusese accelarat`\n timpul regimului fascist pentru alimentarea produc]iei dec`rbune, ceea ce a condus la str`mutarea popula]ieimontane \n regiunile mai joase, cu risc de transmisie maimare. Al Doilea R`zboi Mondial a surpat progresele\nregistrate de campaniile guvernului italian din anii 30 [imalaria continu` s` fie endemic` \n Sardinia. Imediatdup` r`zboi, Funda]ia Rockefeller a finan]at un programambi]ios antimalarie \n Sardinia, \n parteneriat cu agen]iaitalian` ERLAAS, creat` special pentru acest scop.Proiectul nu a fost unul obi[nuit din c~teva considerente.nt~i, obiectivul declarat al campaniei a fost acela de aelimina complet de pe insul` popula]ia de Anophelesla-branchiae, principalul vector de transmisie al Plasmodiumfalciparum. Alte dou` specii rezidente de Anopheles nuerau considerate a fi purt`toare, \ns` diferen]ierea \ntrespecii nu era posibil` pe teren, astfel c` opera]iunea le-avizat pe toate trei. Practic, asta a \nsemnat st~rpireatuturor adul]ilor [i larvelor de Anopheles de pe insul`.Foarte ambi]ios av~nd \n vedere c` pentru eradicareamalariei nu este necesar` eliminarea, ci doar controlultransmisiei. Planul de ac]iune a inclus folosirea pe scar`larg` a DDT, compus redescoperit \n 1939, pentrupoten]ialul insecticid. nainte de DDT, fusese folosit pentruscopuri similare Verdele de Paris, abandonat din cauzatoxicit`]ii. DDT pare a[a fie sigur \n testele preliminare,\ns` nu fusese administrat p~n` atunci la scara unei\ntregi regiuni.
A doua particularitate a fost aceea c` implementareaprogramului s-a bazat pe o mobilizare comunitar` f`r`precedent, cu participarea substan]ial` a celor 1,2 mi-lioane de locuitori ai insulei la acel moment. Programul acuprins dou` activit`]i de teren principale: inspectareasuprafe]elor de p`[it a incintelor privind prezen]a ]~n]arilorsau a larvelor; pulverizarea emulsiei de DDT \n toateincintele [i pe toate suprafe]ele de ap` aflate la risc de peinsul` (mai mult de un milion) pentru st~rpirea larvelor.Fiecare sat a trebuit s` desemneze reprezentan]i care s`participe la ambele tipuri de activit`]i. Pe de o parte,reprezentan]i ai comunit`]ii au asigurat pulverizareasolu]iei de DDT cu pomp` de spate \n toate casele,dependin]ele [i cl`dirile publice. Pe de alt` parte, pentruserviciul entomologic au fost mobiliza]i peste 1.000 decivili profesori, avoca]i, func]ionari sau mecanici care
au fost instrui]i ca la [coal` \n teoria [i practica identific`riispeciilor de Anopheles. Ace[tia au inspectat toatesuprafe]ele de ap` de pe insul`, de ordinul sutelor de mii,au colectat specimene de probe [i le-au trimis lalaboratorul programului pentru confirmare. Ulterior, toatesuprafe]ele de ap` identificate ca fiind la risc de serviciulentomologic au fost luate \n primire de echipele devoluntari, care au pulverizat solu]ie de DDT s`pt`m~nalpentru st~rpirea larvelor. Suprafe]ele de ap` greuaccesibile de la altitudini joase, precum mla[tini sauravene, au fost tratate cu pompe cu aerosoli sau cupulveriz`ri din avion. Cursurile de ap` din regiunilemuntoase, \n schimb, erau greu accesibile din cauzaterenului accidentat [i a arbu[tilor care nu permiteauaccesul pompelor, astfel c` terenul a trebuit degajatmanual. Mobilizarea a atins cifra de 32.000 de indivizi\nscri[i \n registrele ERLAAS \n septembrie 1948, dintrecare trei sferturi lucrau \n activit`]i de preg`tire a terenuluipentru interven]ie, iar ceilal]i \n inspec]ia [i pulverizareapropriu-zis`. R`zboiul recent \ncheiat nu ofereaperspective \nfloritoare pentru for]a de munc` local`,astfel c` for]` de munc` era acolo, \ns` cerin]eleoperatiunii dep`[eau resursele disponibile [i au trebuitadu[i voluntari din alte regiuni ale Italiei.
nceput` \n iarna lui 1946, campania de eradicare aAnopheles din Sardinia s-a \ncheiat oficial \n 1949, cucosturi finale (11,2 milioane de dolari) de patru ori mairidicate dec~t estim`rile oficiale. Cea mai mare parte afondurilor a mers c`tre achizi]ionarea celor 270 de tone deDDT [i plata m~inii de lucru. Obiectivul formal de 100%eliminare a vectorului de transmisie nu a fost \ndeplinit,estim`rile oprindu-se \ntr-o vecin`tate sup`r`toare: peste99,7% din siturile de \mperechere pentru Anopheles eraunegative \n iarna lui 1948. Totu[i, \n sens mai larg, malariaa fost eradicat` din Sardinia [i nu a revenit de atunci.
Proiectul sardinian este v`zut ast`zi ca un e[ec deplanificare [i, pe termen lung, de rela]ii publice. Chiar dac`a fost prezentat imediat dup` finalizare drept un succesr`sun`tor, aliniat doctrinei momentului de glorificare aavansurilor tehnologice \n sprijinul s`n`t`]ii publice,directorul ERLAAS demisionase pe parcurs deoarecedevenise clar c` obiectivul elimin`rii vectorului nu putea fiatins. Din acela[i motiv, obiectivul declarat a fost schimbatdin mers din eliminarea vectorului \n controlul malariei a[a cum ar fi fost rezonabil s` fi fost formulat de la bun\nceput. Asta ca s` nu mai vorbim c` excesul de DDT(existau dovezi chiar [i la acea dat` c` pulverizareaincintelor ar fi fost suficient` pentru controlul transmisiei,ceea ce a f`cut cel pu]in inutil` [i cel mult cinic`acoperirea \ntregii insule \n DDT) a transformat Sardiniapentru urm`toarea jum`tate de secol \n patria mam` astudiilor observa]ionale pe marginea toxicit`]ii DDT. Dinfericire, nu au fost observate efecte \ngrijor`toare asupraomului, \ns` a fost pus` clar \n eviden]` \nc` din timpulcampaniei 19461949 toxicitatea DDT asupra mediului\nconjur`tor, \n special asupra pe[tilor.
Eradicarea malariei \n Sardinia a l`sat deja \n urm`lec]ii. Una dintre ele se refer` la condi]iile \n care opopula]ie poate fi mobilizat` pentru a participa concret [iimediat la un program de s`n`tate public` de o asemeneaanvergur`. Au contat \n cazul sardinian experien]a desecole a popula]iei cu boala, familiaritatea cu programeanterioare ale guvernului italian, precum [i banii Funda]ieiRockefeller. n plus, Sardinia este o insul` cu o suprafa]`comparabil`, p~n` la urm`, cu cea a Olteniei. Pentruprovoc`rile din prezent care cuprind ]`ri [i continente\ntregi, mobiliz`rile comunitare de care vom avea nevoie\n situa]ii de criz` trebuie s` mizeze pe altceva.
Adrian GHEORGHE,London School of Hygiene & Tropical Medicine
2 IN MEDIAS RESVIAA MEDICAL Nr. 14 ! 3 aprilie 2015
No]iuni importanteC OLEGI CU HIPOCRATE
Iluzia unei insuleE XPERIMENTVIAA MEDICAL
publica]ie s`pt`mnal`EDITOR
VIAA MEDICAL ROMNEASCDIRECTOR GENERAL FONDATOR
dr. MIHAIL MIHAILIDE
DIRECTOR EXECUTIVec. RODICA ARON
DIRECTOR EDITORIAL REDACTOR EFdr. VLAD MIXICH dr. AUREL F. MARIN
SECRETAR GENERAL EF SECIEDE REDACIE MEDICAL
DAN DUMITRU MIHALACHE dr. MARIA DRAGOT
REDACTORIdr. MARIANA MINEA ALEXANDRA NISTOROIU
REPORTERIFTIMIE NESFNTU
COLABORATORI PERMANENIILINCA BELCIU, dr. CONSTANTIN BOGDAN,
prof. dr. OCTAVIAN BUDA, dr. RALUCA BULEA, dr. M. GH. CLIN, C. CIOSU,
prof. dr. CONSTANTIN CIUFECU, prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA,
conf. dr. MANOLE COJOCARU,dr. RICHARD CONSTANTINESCU,dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU,
dr. GABRIEL DIACONU, prof. dr. DAN L. DUMITRACU, ANCA FLOREA,
ADRIAN GHEORGHE,prof. dr. GABRIEL M. GURMAN,
DAN LZRESCU, dr. MARTIN S. MARTIN, prof. dr. FLORIN MIHLAN, dr. IOANA MOCANU,
ALEXANDRU NEAGU, dr. MARINELA OLROIU-VAN DEN HEUVEL,
dr. CTLINA PANAITESCU, dr. VIOREL PTRACU,
acad. CONSTANTIN POPA, prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA,
PAULA ROMANESCU, ELENA SOLUNCA, CANDID STOICA, dr. VLAD STROESCU,
DUMITRU ERBAN, DEMOSTENE OFRON, dr. ALEXANDRU I. TRIFAN, ALICE UCULESCU,
conf. dr. CORNELIU ZEANA
TEHNOREDACTAREGINA MANCIU, DANIELA RADU,
MIRELA DUMITREAN, BERTA ALEXE
CORECTURCONSTANA MARINESCU
MARKETING-PUBLICITATESORANA LZRESCU
ADMINISTRATIVMARIA STEMATE SABINA ANDREI
TATIANA ICHIMESCU
ADRESA:Bucure[ti, Calea Victoriei nr. 21-23,
etaj 6, cam. 64-66, sector 3, cod 030023
TELEFON: 021.315.61.09; FAX: 021.315.69.80; PUBLICITATE: 021.315.60.60
E-MAIL: [email protected]; [email protected]
INTERNET: www.viata-medicala.ro
Of. Reg. Com. al municipiului Bucure[ti, nr. J 40/11770/1993.
Publica]ia noastr` figureaz` \n catalogul Companiei Na]ionalePo[ta Romn` la pozi]ia 19078.
ISSN 1220-5354
TIPARUL EXECUTAT DE RINGIER PRINTChitila Logistic ParkTel.: 0729.729.269
Conducerea s`pt`m~nalului Via]a medical` respect` opiniile titularilor
de rubric` (persoane fizice sau juridice), ale colaboratorilor ocazionali
[i ale redactorilor s`i, chiar dac` nu \ntotdeauna [i le \nsu[e[te,
c~t` vreme acestea sunt argumentate [i exprimate \ntr-un limbaj decent.
n perioada 120 a fiec`rei luni, la toateoficiile po[tale din ]ar` se pot \ncheia abo-namente la Via]a medical` p~n` lasf~r[itul anului 2015. n Catalogul de pres`al Po[tei Romne, Via]a medical` figu-reaz` la num`rul 19078.
Abonamentele se pot ncheia [i direct \nredac]ie, pentru o perioad` de 1, 3, 6 sau 12luni.
Titularii abonamentelor pe 12 luni suntcredita]i astfel:
membrii Colegiului Medicilor dinRomnia 5 ore de EMC;
membrii Colegiului Medicilor Den-ti[ti din Romnia 10 ore de EMC;
membrii OBBCSSR 7 credite FPC; membrii OAMGMAMR 5 ore de
EMC.Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni
p~n` vineri, orele 915, sau prin e-mail:[email protected]
Cu sau f`r` formule?A[ ncepe cu constatarea, deloc surprinz`toare, c` nu erau
mul]i cei care [i mai aminteau principalele procedee statistice deprelucrare a datelor, rezumndu-se cel mai adesea la media [idevia]ia standard, eventual ni[te teste statistice, mai ales dac`tocmai le folosiser` recent pentru lucrarea de diplom`. Poate c` unmotiv ar fi plasarea cursului n anul I sau II, cnd nc` nu estesuficient de evident` aplicabilitatea clinic`. Oare ar fi posibil`reluarea principalelor metode de prelucrare statistic` a datelorclinice ntr-un modul prin anul V? Aici am mai putea ad`uga uncomentariu, privind modul n care sunt predate no]iunilefundamentale de biostatistic` studen]ilor de la facult`]i cu profilmedical. Urm`rind manualele elaborate n diverse centreuniversitare, inclusiv din str`in`tate, putem vedea c`, uneori, sealoc` un spa]iu destul de consistent aspectelor teoretice, cu paginintregi de formule, care, pe lng` faptul c` nu sunt prea ndr`gitede studen]ii la medicin`, nici nu sunt chiar strict necesare pentruaplica]iile ulterioare. O bun` bucat` de vreme consideram [i eu c`dintr-un manual serios n-ar trebui s` lipseasc` formulele respec-tive. Realist vorbind, nu mai cred c` absen]a formulelor complicatear diminua nivelul [tiin]ific al manualului. Am [i exersat, sper cusucces, c` se poate preda biostatistica la un nivel avansat cu unminimum de formule. Sunt acum convins c` esen]a const` n aprezenta fiecare procedeu cu detalii de punere a problemei [i deinterpretare a rezultatelor, calitatea actului didactic fiinddependent` n bun` m`sur` [i de experien]a personal` aprofesorului. Iar fixarea cuno[tin]elor se va realiza firesc prinnumeroase exemple, mai ales interactive, urmnd ca n cadrullucr`rilor practice s` se prezinte programele de calculator cu carese pot exersa procedeele statistice respective.
Erezii biostatisticei fiindc` tocmai am ajuns s` pomenim programele de calcul
statistic, ne putem opri [i aici cu ni[te constat`ri. n primul rnd,trebuie s` le l`ud`m, s` fim ferici]i c` le avem. Genera]iile maivechi [i mai amintesc str`daniile deosebite pentru a efectua pn`[i banalele calcule ale parametrilor statistici uzuali. ns`accesibilitatea softului statistic are dou` t`i[uri; utilizarea impropriea unor metode ne poate conduce la concluzii false. Dou` pericolefrecvente stau n cale: este posibil s` folosim softul potrivit, dar s`nu [tim s` interpret`m rezultatele sau, mai grav, s` folosim un softinadecvat. Nu sunt rare cazurile n care se porne[te de la oanalogie cu studii similare din literatur` [i lumea se avnt` cuentuziasm ntr-o abordare cam sportiv` a prelucr`rilor statistice,uneori cu abateri esen]iale. Se fac des confuzii ntre variabilelenumerice propriu-zise (m`surate cu un instrument) [i celeordinale (exprimate tot prin numere, dar conform unor sc`riconven]ionale), fiind, de fapt, necesare metode diferite deprelucrare. Confuzia ntre devia]ia standard [i eroarea standard amediei este la ordinea zilei. Deseori nici m`car nu se face nc` dela nceput distinc]ia dac` studiul va urm`ri diferen]e sauasocieri. Se mai face frecvent confuzie ntre termenul decorela]ie (ca rela]ie general` ntre dou` fenomene) [i termenulstatistic de corela]ie (exprimat` prin coeficientul de corela]ie, caintensitate a asocierii unei leg`turi). Nu e prea clar nici cum sedefinesc intervalele de normalitate, ce sunt intervalele dencredere, deosebirea ntre seriile pereche [i nepereche, ntrestudiile cohort [i case-control, cnd se lucreaz` cu riscul relativ [icnd cu odds-ratio etc. Ar mai fi numeroase alte exemple, nu
doresc s` insist asupra lor, ci asupra faptului c`, avnd softul landemn`, f`r` o n]elegere temeinic` a semnifica]iei parametrilorcalcula]i, sunt mari [anse ca datele s` fie prelucrate aiurea, ducndla interpret`ri la fel de... aiurea! Norocul este c`, adesea, astfel deerezii nu trec de filtrul reviewer-ilor jurnalelor serioase.
Prelucr`ri nesigureO alt` constatare, una care m-a cam ntristat [i mi-a dat de
gndit, se refer` la paleta extrem de limitat` a metodelor statisticesolicitate [i utilizate. C`utasem s` stau de vorb` cu fiecare cursant,s`-mi spun` pe scurt cam ce ar urma s` studieze n tez`, ce dates` culeag` [i ce metode statistice de prelucrare s-ar potrivi pentruprelucrare. Trec peste faptul c` erau unii (pu]ini) care nc` nu prea
[tiau ce ar urma s` fac`; doctoranzii, n marea lor majoritate, aveauplanuri destul de clare, interesante, chiar mi f`cea pl`cere s`-i v`dpe unii vorbind cu pasiune p`tima[` despre tema lor de lucru. ns`,ajungnd la poten]ialele prelucr`ri statistice, intrau pe un teritoriumai pu]in sigur. Paleta din care alegeau era destul de ngust` nafar` de clasica descriere statistic`, la mare c`utare erau testelestatistice (chiar dac` nu era nc` foarte clar care dintre cele ctevazeci de teste u[or accesibile ar fi cel recomandat); a mai fost citat`analiza corela]iei, de[i ar trebui s` men]ionez c` nu de pu]ine oriera aleas` ntr-un context nepotrivit nu se cunosc limit`rile deaplicabilitate n func]ie de tipul de variabil`, nu se cunosc variantelealternative pentru variabile calitative sau dihotomice etc. n rest, sepot num`ra pe degete alte metode vizate. De cteva ori au fostpomenite [i metodele din analiza riscului se fac deja o serie destudii n care se determin` nu numai clasicii indici OR (odds-ratio)sau RR (relative-risk), ci se fac chiar analize stratificate sau deidentificare a factorilor confuzionali. De asemenea, au mai fostpomenite prelucr`rile specifice studiilor de evaluare a unui sistemdiagnostic calcule de sensibilitate/specificitate, valori predictivepozitive/negative, acurate]e [i curbe ROC, inclusiv construc]ia lordin cut-edge values ns` num`rul celor ce vizau astfel deprelucr`ri era foarte redus, provenind n marea lor majoritate doarde la c]iva conduc`tori de doctorat.
Biostatistica pentru elefan]iAici s-ar putea atinge un punct oarecum sensibil. Nu l ocolesc
pentru c` am avut o foarte interesant` conversa]ie pe aceast`
tem` cu un eminent coleg, recunoscut pentru succesele saleprofesionale. Mi-a m`rturisit, cu o sinceritate de-a dreptuldezarmant`, c`, de[i ncercase [i chiar izbutise pentru o perioad`de timp s` fie la zi cu procedeele statistice potrivite pentru studiilesale, a cam r`mas n urm` [i c`, poate n-ar fi r`u s` se organizezeni[te cursuri/prelegeri (el le numea cu umor BIFE Biostatisticsfor elephants), n care s` afle ce mai e nou [i n acest domeniu,b`nuind c` (pe bun` dreptate), la fel ca n orice alt domeniu, or fi [in biostatistic` mereu metode noi sau mai la mod`, cu caretrebuie s` te prezin]i pe la conferin]ele interna]ionale sau cnd ]itrimi]i articolele la reviste de prestigiu. Din p`cate, n-am ajuns nicim`car n faza de a propune organizarea unor astfel de prelegeri,mai ales cu gndul c` audien]a ar fi fost probabil foarte redus`. Cao alternativ`, poate c` lumea ar cump`ra mai curnd ceva de genulnv`]a]i biostatistica f`r` profesor. ns` am rezerve serioaseprivind succesul poten]ial al unei astfel de c`r]i, pentru c`biostatistica nu este o simpl` acumulare de algoritmi [i metode, ciun mod de gndire, element precizat n mod expres n introdu-cerea majorit`]ii manualelor de biostatistic`.
S` reamintim c`, n domeniul [tiin]elor cognitive, cuno[tin]elesunt destul de clar mp`r]ite n cuno[tin]e explicite (care pot fiformalizate prin text sau imagini, pot fi transmise mai u[or printr-unproces de predare), respectiv cuno[tin]e tacite (adeseaconsiderate ndemn`ri, care nu pot fi u[or transmise, iarasimilarea lor se realizeaz` printr-un proces de antrenament).Orict ar p`rea de ciudat, preg`tirea n biostatistic`, pe lng`knowledge, con]ine o mare doz` de skill. Gndirea statistic` e maiaproape de realitate dect riguroasa gndire matematic`. n mate-matic`, 130 nu este niciodat` egal cu 135, ns` n statistic` s-arprea putea s` nu fie valori semnificativ diferite de exemplu, dac`reprezent` dou` m`sur`ri succesive ale tensiunii arteriale.
Urma[ii lui Toma necredinciosulStatisticienii sunt urma[ii Sfntului Toma, ve[nic ap`sa]i de
ndoieli: sunt diferen]ele observate urmarea unui fenomen real(diferen]e semnificative) sau ar fi avut mare probabilitate s` apar`din ntmplare (diferen]e nesemnificative)? Ct de mare ar fiprobabilitatea acestei ntmpl`ri? Procedeele statistice prin caream putea nclina n favoarea unei decizii sau a alteia s-au dezvoltatn permanen]`, s-au conturat chiar metodologii specifice unor tipuride studii analiza supravie]uirii, analiza riscului, metode deprelucrare a datelor calitative (de exemplu, cele din chestionare,foarte la mod` n toate studiile privind calitatea vie]ii), o avansat`teorie a deciziei etc. Foarte rare au fost ns` cazurile n caresubiectele tezelor de doctorat ar fi apelat la utilizarea unor astfel demetode. Ca atare, un curs de biostatistic` trebuie s` includ` [iaceste aspecte, care pot contribui la ridicarea sensibil` a niveluluicalitativ al cercet`rii [tiin]ifice efectuate de tinerii no[tri doctoranzi.
N-a[ vrea s` omit nc` un aspect, observat de mai mult`vreme. Deseori doctoranzii vin, n faza de preg`tire a tezei, cuCD-uri nc`rcate de date, ncrez`tori c` prelucrarea statistic` va daconsisten]` con]inutului, va consolida concluziile [i va da tezeiluciul mult dorit. Din p`cate, n-au fost rare cazurile cnddezam`girea nlocuia entuziasmul: constatau c` n-aveau lot martor(situa]ie foarte frecvent`), loturile nu erau omogene (deseori nici nuse f`cea verificarea) ori rezultatele nu se potriveau a[tept`rilor.Trebuie reamintit c` prelucr`rile statistice ce urmeaz` a fi aplicatese stabilesc n faza de proiectare a studiului, nu dup` culegereadatelor! Biostatistica este un instrument puternic numai dac` esteutilizat` cu profesionalism; cercetarea medical` nu se poate bazape diletantism sau amatorism n prelucrarea datelor.
A[ ncheia prin a remarca faptul c` au fost foarte apreciatecursurile finale: unul n care se prezentau erorile uzuale dinbiostatistic` (cursan]ii au fost surprin[i de dimensiunea listei) [ialtul referitor la alegerea metodei statistice adecvate pentrufiecare tip de studiu. Aceste cursuri, transformate spontan dinprelegeri n dezbateri, au fost calificate de un cursant: cirea[a depe tort. Mi-a pl`cut compara]ia, dar s` nu uit`m c`, pentru asavura cirea[a, trebuie gustat ntregul tort!
Prof. dr. Gheorghe-Ioan MIHALA,pre[edintele Comisiei de Informatic` Medical`,
Academia de tiin]e Medicale
Biostatistica n nv`]`mntul medicalDac` a]i face un sondaj n rndul doctoranzilor din domeniul medical privind importan]a cuno[tin]elor de biostatistic`, nu ve]i fi delocsurprin[i s` primi]i o majoritate covr[itoare de r`spunsuri pozitive, unele superlaudative. Dac` a]i solicita ns` [i cteva preciz`ri,ve]i constata c` destul de pu]ine r`spunsuri con]in [i detalii satisf`c`toare. Am avut ocazia s` predau un astfel de curs n cadrulprogramului de studii doctorale timp de c]iva ani [i, n afar` de faptul c` am n fa]` cteva sute de r`spunsuri la sondaje de acesttip, am cules multe informa]ii [i prin dialoguri directe. Nu ncerc s` calific concluziile, cu convingerea c` simpla lor prezentare va fisuficient de relevant`. De asemenea, ordinea prezent`rii lor nu este legat` de importan]a sau impactul lor.
eHEALTH
