HEMOSTAZAHEMOSTAZAfiziologicăfiziologică

oprirea curgerii sângelui la niveluloprirea curgerii sângelui la nivelulvaselor mici şi mijlociivaselor mici şi mijlocii

Etapele principaleEtapele principaleale hemostazeiale hemostazeilezarea vasului

hemoragie dop trombocitar

protrombină

fibrinogen

tromboplastină

trombină

fibrinogen

fibrină

hematii

trombocite

cheag

2 ETAPE2 ETAPE

1.1. hemostaza primarăhemostaza primară

-- singura etapă pentru vasele micisingura etapă pentru vasele mici

2. hemostaza secundară = coagularea2. hemostaza secundară = coagularea

1.1. hemostaza primarăhemostaza primară

-- singura etapă pentru vasele micisingura etapă pentru vasele mici

2. hemostaza secundară = coagularea2. hemostaza secundară = coagularea

TROMBOCITELETROMBOCITELE= plachetele sanguine= plachetele sanguine

rol principal în hemostaza primarărol principal în hemostaza primară

intervin şi în coagulareintervin şi în coagulare prinprin FP3FP3

rol principal în hemostaza primarărol principal în hemostaza primară

intervin şi în coagulareintervin şi în coagulare prinprin FP3FP3

ARTERĂ

LEUCOCITE

TROMBOCITE

ERITROCITE

mici fragmente celularemici fragmente celulare

Valori normaleValori normale

150.000 (200.000)150.000 (200.000) –– 300.000300.000 trombocitetrombocite / mm/ mm33 sângesânge

Variaţii ale nr.TVariaţii ale nr.TTrombocitopenie

(trombopenie)Trombocitoză

• femei -premenstrual• nou-născuţi

• hipersplenism• idiopatică (50%)• medicamentoasă• infecţii acute

• medulară- s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze,

alcoolism, deficit vit.• periferică

- s. med., b. infecţioase, b. autoimune

• postprandial• altitudine• efort• la femei -în travaliu

• splenectomie• b. infecţioase pulmonare şi

digestive• inflamaţii• posthemoragic• policitemia vera

• femei -premenstrual• nou-născuţi

• hipersplenism• idiopatică (50%)• medicamentoasă• infecţii acute

• medulară- s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze,

alcoolism, deficit vit.• periferică

- s. med., b. infecţioase, b. autoimune

• postprandial• altitudine• efort• la femei -în travaliu

• splenectomie• b. infecţioase pulmonare şi

digestive• inflamaţii• posthemoragic• policitemia vera

TrombocitopeniaTrombocitopenia --la valorila valori sub 50.000/mmsub 50.000/mm33

sindrom hemoragicsindrom hemoragic

TrombocitozaTrombocitoza --la valori peste 500.000/mmla valori peste 500.000/mm33

tromboembolie (tromboză)tromboembolie (tromboză)

TrombocitopeniaTrombocitopenia --la valorila valori sub 50.000/mmsub 50.000/mm33

sindrom hemoragicsindrom hemoragic

TrombocitozaTrombocitoza --la valori peste 500.000/mmla valori peste 500.000/mm33

tromboembolie (tromboză)tromboembolie (tromboză)

sistem canalicularconectat cu suprafaţa

glicogengranulaţiia

granulaţii dense

microtubuliglicocalix

mitocondrii

lizozomi

MECANISMELE HEMOSTAZEIMECANISMELE HEMOSTAZEI

HemostaHemostaza se realizează cuza se realizează cuparticiparea:participarea:

celulelor peretelui vascularcelulelor peretelui vasculartrombocitelor din sângetrombocitelor din sângefactorilor plasmatici şi trombocitari ai coagulăriifactorilor plasmatici şi trombocitari ai coagulării

celulelor peretelui vascularcelulelor peretelui vasculartrombocitelor din sângetrombocitelor din sângefactorilor plasmatici şi trombocitari ai coagulăriifactorilor plasmatici şi trombocitari ai coagulării

Etapele hemostazei:Etapele hemostazei:

1.1. Vasculară (parietală)Vasculară (parietală)2.2. TrombocitarăTrombocitară3.3. CoagulareaCoagularea

Hemostaza primară dopul T

Hemostaza secundară cheagul de fibrină

HEMOSTAZA PRIMARĂHEMOSTAZA PRIMARĂVASCULOVASCULO--TROMBOCITARĂTROMBOCITARĂ

I.I. ETAPA VASCULARĂETAPA VASCULARĂ

Vasoconstricţia vasului lezatVasoconstricţia vasului lezat prinprin::-- reflex local de axon Bayliss .................... serotoninăreflex local de axon Bayliss .................... serotonină-- endotelina Iendotelina I-- serotoninaserotonina-- tromboxanul A2 TxA2tromboxanul A2 TxA2-- catecolaminecatecolamine

Vasodilataţia vaselor colateraleVasodilataţia vaselor colaterale

I.I. ETAPA VASCULARĂETAPA VASCULARĂ

Vasoconstricţia vasului lezatVasoconstricţia vasului lezat prinprin::-- reflex local de axon Bayliss .................... serotoninăreflex local de axon Bayliss .................... serotonină-- endotelina Iendotelina I-- serotoninaserotonina-- tromboxanul A2 TxA2tromboxanul A2 TxA2-- catecolaminecatecolamine

Vasodilataţia vaselor colateraleVasodilataţia vaselor colaterale

II.II. ETAPA TROMBOCITARĂETAPA TROMBOCITARĂ

aderareaaderareaactivareaactivareaagregareaagregarea valul 1(reversibil)valul 1(reversibil)

valul 2 (ireversibil, metamorfoza vâscoasă)valul 2 (ireversibil, metamorfoza vâscoasă)

degranulareadegranularea

II.II. ETAPA TROMBOCITARĂETAPA TROMBOCITARĂ

aderareaaderareaactivareaactivareaagregareaagregarea valul 1(reversibil)valul 1(reversibil)

valul 2 (ireversibil, metamorfoza vâscoasă)valul 2 (ireversibil, metamorfoza vâscoasă)

degranulareadegranularea

aderarea trombocitarăaderarea trombocitară la endoteliul lezat/ruptla endoteliul lezat/rupt

Atracţie electrostatică (Atracţie electrostatică (--)) colagencolagen (+)(+)

GP IbGP Ib colagencolagenfactorul von Willebrandfactorul von Willebrand

++fibronectinafibronectina

GPGP IbIb esteeste oo glicoproteinglicoproteină de pe suprafața trombocitelor cu rol deă de pe suprafața trombocitelor cu rol deaderare la colagenaderare la colagen

trombinatrombinaFactori favorizanţiFactori favorizanţi FP VIIIFP VIII

ADPADP

celuleleendoteliale,...

T

10sec.

T

aderarea trombocitarăaderarea trombocitară la endoteliul lezat/ruptla endoteliul lezat/rupt

Atracţie electrostatică (Atracţie electrostatică (--)) colagencolagen (+)(+)

GP IbGP Ib colagencolagenfactorul von Willebrandfactorul von Willebrand

++fibronectinafibronectina

GPGP IbIb esteeste oo glicoproteinglicoproteină de pe suprafața trombocitelor cu rol deă de pe suprafața trombocitelor cu rol deaderare la colagenaderare la colagen

trombinatrombinaFactori favorizanţiFactori favorizanţi FP VIIIFP VIII

ADPADP

Trombocitele sunt “ancorate” laTrombocitele sunt “ancorate” lacolagenul subendotelialcolagenul subendotelial

Endoteliul este zona “ţintă” aEndoteliul este zona “ţintă” ahemostazeihemostazei

Trombocitele sunt “ancorate” laTrombocitele sunt “ancorate” lacolagenul subendotelialcolagenul subendotelial

Endoteliul este zona “ţintă” aEndoteliul este zona “ţintă” ahemostazeihemostazei

aactivctivarea trombocitarăarea trombocitară== ModificareaModificarea formeiformei TT ++ sinteză ADP şi TxA2sinteză ADP şi TxA2

+ eliminarea conţinutului granulaţiilor+ eliminarea conţinutului granulaţiilor

agregarea trombocitarăagregarea trombocitară–– reversibilăreversibilă

ADP circulant (endotelial)ADP circulant (endotelial)

–– ireversibilă = metamorfoza vâscoasăireversibilă = metamorfoza vâscoasăADP circulant + trombocitarADP circulant + trombocitar

TxA2TxA2

Inhibată deInhibată de aspirină (70aspirină (70--100 mg/zi)100 mg/zi)

agregarea trombocitarăagregarea trombocitară–– reversibilăreversibilă

ADP circulant (endotelial)ADP circulant (endotelial)

–– ireversibilă = metamorfoza vâscoasăireversibilă = metamorfoza vâscoasăADP circulant + trombocitarADP circulant + trombocitar

TxA2TxA2

Inhibată deInhibată de aspirină (70aspirină (70--100 mg/zi)100 mg/zi)

Plasma umanPlasma umană bogată în trombocite , cu aspect tulbure (stânga).ă bogată în trombocite , cu aspect tulbure (stânga).Adăugarea de ADP produce activarea şi agregarea trombocitelor (dreapta)Adăugarea de ADP produce activarea şi agregarea trombocitelor (dreapta)

HEMOSTAZA SECUNDARĂHEMOSTAZA SECUNDARĂCOAGULAREACOAGULAREA

CALEA INTRINSECĂCALEA INTRINSECĂ vasul estevasul este lezatlezat

suprafaţa rugoasăsuprafaţa rugoasă este factorul declanşatoreste factorul declanşator

CALEA EXTRINSECĂCALEA EXTRINSECĂ vasul estevasul este ruptrupt

contactul sângelui cucontactul sângelui cu ţesutulţesutul este factorul declanşatoreste factorul declanşator

CALEA INTRINSECĂCALEA INTRINSECĂ vasul estevasul este lezatlezat

suprafaţa rugoasăsuprafaţa rugoasă este factorul declanşatoreste factorul declanşator

CALEA EXTRINSECĂCALEA EXTRINSECĂ vasul estevasul este ruptrupt

contactul sângelui cucontactul sângelui cu ţesutulţesutul este factorul declanşatoreste factorul declanşator

FACTORII “PLASMATICI” AI COAGULĂRIIFACTORII “PLASMATICI” AI COAGULĂRII

FP I fibrinogenul

FP II protrombina

FP III tromboplastina tisulară

FP IV Ca++

FP V accelerina

FP VI pro-accelerina

FP VII convertina

FP VIII f. antihemofilic AFP IX f. antihemofilic B

FP X f. Stuart-ProwerFP XI f. antihemofilic C)

FP XII f. de contact Hageman

FP XIII f. stabilizator al fibrinei

FP I fibrinogenul

FP II protrombina

FP III tromboplastina tisulară

FP IV Ca++

FP V accelerina

FP VI pro-accelerina

FP VII convertina

FP VIII f. antihemofilic AFP IX f. antihemofilic B

Formarea complexului protrombinazic

Cale intrinsecă Cale extrinsecă

XII XIIa

XI XIa

IX IXa + VIII

Ca++

(FL) FP3

X

Xa + FL + V + Ca++

complex protrombinazic

III

VII VIIa

Ca ++

(FL) cefalină

X

XII XIIa

XI XIa

IX IXa + VIII

Ca++

(FL) FP3

X

Xa + FL + V + Ca++

complex protrombinazic

III

VII VIIa

Ca ++

(FL) cefalină

X

Formarea fibrinei (2 etape)

Xa + FL + V + Ca++V

proteina S/C

protrombină (II) trombină(IIa)

fibrinogen (I) fibrină solubilă + fp. A,B

Ca++ XIIIa

fibrină insolubilă

--EtapaEtapa II

VIII--Xa + FL + V + Ca++V

proteina S/C

protrombină (II) trombină(IIa)

fibrinogen (I) fibrină solubilă + fp. A,B

Ca++ XIIIa

fibrină insolubilă

EtapaEtapa IIII

Ca++ este esenţial pentru coagulareCa++ este esenţial pentru coagulare

Nu există sd. hemoragic datorat hipocalcemiei !Nu există sd. hemoragic datorat hipocalcemiei !

FicatulFicatul sintetisintetizează majoritatea factorilorzează majoritatea factorilorplasmatici ai coagulării, unii numai înplasmatici ai coagulării, unii numai înprezenţaprezenţa vit. Kvit. K (II,VII,IX,X)(II,VII,IX,X)

vit. K are rol favorizator al coagulăriivit. K are rol favorizator al coagulăriilipsa vit.K produce sindrom hemoragiclipsa vit.K produce sindrom hemoragicvit. K are rol favorizator al coagulăriivit. K are rol favorizator al coagulăriilipsa vit.K produce sindrom hemoragiclipsa vit.K produce sindrom hemoragic

Stimulatorii coagulăriiStimulatorii coagulării

contactul cu ţesutulcontactul cu ţesutulcontactul cu suprafeţe rugoase (ex. ATS)contactul cu suprafeţe rugoase (ex. ATS)scăderea fluxului sanguinscăderea fluxului sanguin ––hipervâscozitatea, imobilizareahipervâscozitatea, imobilizarea

temperatura de 37temperatura de 37--40 ºC40 ºCvitamina Kvitamina K ––pt. FP II, VII, IX, Xpt. FP II, VII, IX, X

contactul cu ţesutulcontactul cu ţesutulcontactul cu suprafeţe rugoase (ex. ATS)contactul cu suprafeţe rugoase (ex. ATS)scăderea fluxului sanguinscăderea fluxului sanguin ––hipervâscozitatea, imobilizareahipervâscozitatea, imobilizarea

temperatura de 37temperatura de 37--40 ºC40 ºCvitamina Kvitamina K ––pt. FP II, VII, IX, Xpt. FP II, VII, IX, X

Inhibitorii coagulăriiInhibitorii coagulăriianticoagulanţi naturali anticoagulanţi exogeni inhibitori

patologici

- antitrombinele III, I, II

- heparina = cofactor alantitrombinei III

- frigul- contactul cu suprafeţe netede- fixarea Ca++ (citraţii)- hirudina- veninuri- analogii vit. K (dicumarolul,acenocumarolul -Sintrom)

-antifactori(mecanism imun)- antitrombinele III, I, II

- heparina = cofactor alantitrombinei III

- frigul- contactul cu suprafeţe netede- fixarea Ca++ (citraţii)- hirudina- veninuri- analogii vit. K (dicumarolul,acenocumarolul -Sintrom)

-antifactori(mecanism imun)

Metode de activare a hemostazeiMetode de activare a hemostazei

aplicare de materiale cu suprafeţe rugoaseaplicare de materiale cu suprafeţe rugoase ––tifon,tifon,zgâriere uşoarăzgâriere uşoară (stimulează trombocitele şi eliberarea de(stimulează trombocitele şi eliberarea detromboplastină din ţesuturi)tromboplastină din ţesuturi)

creşterea temperaturii localecreşterea temperaturii locale

aplicare de trombină purificată (spray, “bureţi”)aplicare de trombină purificată (spray, “bureţi”)

aplicare de fibrină (“spumă”, “film”...)aplicare de fibrină (“spumă”, “film”...)

aplicare de materiale cu suprafeţe rugoaseaplicare de materiale cu suprafeţe rugoase ––tifon,tifon,zgâriere uşoarăzgâriere uşoară (stimulează trombocitele şi eliberarea de(stimulează trombocitele şi eliberarea detromboplastină din ţesuturi)tromboplastină din ţesuturi)

creşterea temperaturii localecreşterea temperaturii locale

aplicare de trombină purificată (spray, “bureţi”)aplicare de trombină purificată (spray, “bureţi”)

aplicare de fibrină (“spumă”, “film”...)aplicare de fibrină (“spumă”, “film”...)

FIBRINOLIZA = degradareaFIBRINOLIZA = degradareacheagului de fibrinăcheagului de fibrină

Face parte din hemostază, se realizeazăFace parte din hemostază, se realizeazădupă refacerea peretelui vasculardupă refacerea peretelui vascular

Hemostaza se încheie odată cu reluareaHemostaza se încheie odată cu reluareacirculaţiei prin vasul refăcutcirculaţiei prin vasul refăcut

Face parte din hemostază, se realizeazăFace parte din hemostază, se realizeazădupă refacerea peretelui vasculardupă refacerea peretelui vascular

Hemostaza se încheie odată cu reluareaHemostaza se încheie odată cu reluareacirculaţiei prin vasul refăcutcirculaţiei prin vasul refăcut

începe la 24începe la 24--72 ore de la debutul coagulării72 ore de la debutul coagulării

durează .............. 10 ziledurează .............. 10 zile

Există o singură enzimă capabilă de fibrinoliză:Există o singură enzimă capabilă de fibrinoliză:

PLASMINAPLASMINA

PlasminogenPlasminogen -- produs de hepatocite, eozinofileprodus de hepatocite, eozinofile

PDFPDF(produși de degradare a fibrinei)(produși de degradare a fibrinei)

PLASMINĂPLASMINĂEE

YY DDFibrinăFibrină fragmente Xfragmente X

DD

PlasminogenPlasminogen -- produs de hepatocite, eozinofileprodus de hepatocite, eozinofile

PDFPDF(produși de degradare a fibrinei)(produși de degradare a fibrinei)

PLASMINĂPLASMINĂEE

YY DDFibrinăFibrină fragmente Xfragmente X

DD

Activatorii fibrinolizeiActivatorii fibrinolizei

Activatori ai plasminogenului produși de țesut și deActivatori ai plasminogenului produși de țesut și deendoteliul vascularendoteliul vascular

Enzime: kalicreina, urokinaza, streptokinazaEnzime: kalicreina, urokinaza, streptokinaza

Activatori ai plasminogenului produși de țesut și deActivatori ai plasminogenului produși de țesut și deendoteliul vascularendoteliul vascular

Enzime: kalicreina, urokinaza, streptokinazaEnzime: kalicreina, urokinaza, streptokinaza

Inhibitorii fibrinolizeiInhibitorii fibrinolizeiInhibitori ai plasmineiInhibitori ai plasminei

Inhibitori ai activatorilor plasminogenuluiInhibitori ai activatorilor plasminogenului

EACAEACA --acidul epsilon aminoacidul epsilon amino--caproiccaproic

Inhibitori ai plasmineiInhibitori ai plasminei

Inhibitori ai activatorilor plasminogenuluiInhibitori ai activatorilor plasminogenului

EACAEACA --acidul epsilon aminoacidul epsilon amino--caproiccaproic