Curs pediatrie

Curs neonatologie 2015 Dr. Tatiana Ciomartan

1

CURS 4

HIPERBILIRUBINEMIILE

Vor fi abordate numai hiperbilirubinemiile ntlnite n perioada neonatal. Pentru celelalte vezi cursspecial.Pentru a afirma c un icter este fiziologic la nou-nscutul la termen evaluarea sa presupune:A. Cutarea semnelor de boal hemolitic:

- antecedente heredo-colaterale de boala hemolitic,- debutul icterului n primele 24 ore de via,- creterea bilirubinemiei cu peste 0,5 mg/dl/h,- paloare i hepato-splenomegalie,- creterea rapid a bilirubinemiei dup 24 - 48 h (sugereaz deficitul de G-6-PD),- etnicitate sugestiv pentru o boal motenit (G-6-PD etc),- eecul fototerapiei n scderea bilirubinemiei;

B. Cutarea semnelor clinice ale altor boli - sepsis, galactozemie - ce se asociaz cu icter:- vrsturi- letargie- dificulti de alimentaie,- hepato-splenomegalie,- scdere ponderal excesiv,- instabilitate termic (tulburri ale termoreglrii),- tahipnee;

C. Cutarea semnelor de icter colestatic (atrezie biliar, alte cauze de colestaz):- urini hipercrome, bilirubina prezent n examenul sumar de urin,- scaune decolorate, acolice- icter persistent - peste 3 sptmni.

ICTER CU BR indirect ICTER CU BR directHemoliz:

- incompatibiliti (Rh, ABO, alte grupe)- defecte de membran eritrocitar

(sferocitoz, eliptocitoz)- deficite enzimatice eritrocitare (G6PD,

piruvat kinaz)- hemoglobinopatii (siclemie)- sepsis- CID

Infecii intrauterine- toxoplasmoz- rubeol- CMV- herpes simplex- Coxsackie i alte virusuri- sifilis

Policitemie- dismatur- transfuzie feto-matern / feto-fetal- nn din mam diabetic

Infecii bacteriene

Hemoliz sever (ex. eritroblastoz)

Sindrom de "bil groas"

Atrezie de ci biliare

Deficit de 1-antitripsin

Fibroz chistic

Galactozemie

Colecii hematice n rezorbie- cefalhematom, echimoze,- hemoragie pulmonar- hemoragie intracranian- hemoragie intraabdominal

Circulaie enterohepatic - snge nghiit- stenoz piloric- ocluzie intestinal


2

Endocrine / Metabolice- hipotiroidism- deficit de glicuronil-transferaz- galactozemie- tirozinemie

Tirozinemie

1. HIPERBILIRUBINEMIILE CU BILIRUBIN INDIRECTa) Icterul fiziologic al nou-nscutului

- vezi i crizele de adaptare ale nou-nscutului la termen90% dintre nou-nscuti au, tranzitoriu, bilirubinemia mai mare de 2 mg/dl;Icter = coloraia galben a tegumentelor, mucoaselor (sclerelor) i secreiilor (LCR, saliva, secreiinazale, lacrimale, lichid pleural, de ascit) datorit excesului de bilirubin (BR) prezent la nivelulacestor esuturi.

ETIOPATOGENIE1. Producie de BR - pn la 6 - 8 mg/kg/zi (de 2,5 ori mai mare dect la adult);

Este determinat de: - hematocrit crescut;- scderea duratei de via a hematiilor la 90 zile;- rezorbia crescut a BR din intestin;

2. Captare redus a BR de ctre hepatocit;3. Deficit de UDPG dehidrogenaz, care catalizeaz reacia ce furnizeaz glicuronatul necesar

conjugrii BR;4. Circulaia enterohepatic a BR: colonizarea bacterian redus a intestinului i producia sczut

de urobilinogen duc la apariia unei cantiti mari de BR direct (BRd) care, n condiiile unuideficit de glicuronidaza intestinal, se transform n BR indirect (BRi) care se reabsoarbe ncirculaie; alimentaia precoce favorizeaz scderea BR-emiei.

* Factori care contribuie la creterea bilirubinemiei n icterul fiziologic- deshidratarea- eliminarea tardiv a meconiului- snge nghiit (n cursul travaliului)- hipoxia- hipoglicemia i- acidoza metabolic- existena de sufuziuni sanguine ce se vor resorbi, ducnd la producerea de BR (echimoze

ntinse, cefalhematoame, bose serosanguine voluminoase);- medicamente care intr n competiie cu BR pentru situsurile de legare ale albuminelor serice

(sulfamidele).* Factori ce contribuie la scderea valorilor bilirubinemiei n icterul fiziologic:

- medicamente cu aciune de inducie enzimatic hepatic (fenobarbitalul etc.);- droguri (heroin - nou-nscui din mame toxicomane).

CLINIC- 60 - 70% dintre nou-nscui fac icter fiziologic- Starea general este bun, cu discret somnolen (inconstant);- Scaunele i urina sunt normal colorate;- Ficatul i splina au dimensiuni normale;- Debutul icterului: dup primele 48 h (orice icter care apare n primele 48 h = icter patologic);- Durata - pn la 14 zile la nscutul la termen i 3 sptmni la prematuri (ntre 14 - 28 zile = icter

prelungit, trebuie cutat o cauz patologic)* Nou-nscui la termen:

- icterul apare n a 3-a zi de via- nivelul maxim este de 12 mg/dl, de

regul atins n a 4a - a 5a zi,- durata: maximum 10 - 12 zile;

* Prematuri:- 95% dintre ei fac icter fiziologic- nivelul maxim de 12 - 15 mg/dl este atins n ziua

a 5-a,- durata: maximum 30 zile;

agraveaz deficitul enzimatic (de glicuronil transferaz);


3

* Dismaturi: 1/2 dintre ei fac icter fiziologicminim/deloc (BR max. 2,5 mg/dl).

* Postmaturi: aproape toi fac icter fiziologicminim/deloc;

TRATAMENTDe regul nu este necesar.n cazurile la care valorile BR sunt mai ridicate - atingnd peste 15 - 18 - chiar 20 mg/dl n a 3 zi dela natere - se face fototerapie (cu hidratare optim n timpul expunerii la lampa de fototerapie).b) Icterul prin inhibitori din laptele/sangele matern (de regul este un diagnostic de excludere)* Inhibitorul din laptele matern = 3 alfa - 20 beta pregnandiolul inhib glicuronoconjugarea.* Steroizii progestativi din sngele unor femei inhib conjugarea BR = sindrom Lucey - Driscoll.CARACTERISTICI- nou-nscutul este alimentat natural;- icterul apare la toi nou-nscuii acelei mame;- valoarea maxim a BRi este de 10 - 12 mg/dl;- nu exist semne de anemie hemolitic;- starea general este foarte bun i nou-nscutul crete n greutate.TRATAMENT- Nu se ntrerupe alimentaia cu lapte matern;- La BRi < 10 mg/dl nu este necesar nici un tratament;- La BRi >10 mg/dl, dac nou-nscutul este somnolent, se administreaz Fenobarbital - doza de atac10 mg/kg n prima zi, apoi 3 - 4 mg/kg/zi p.o (sau i.m) ca inductor enzimatic pentruglicuronoconjugare i excreia BRd.c) Icterul din hipotiroidismul congenitalHormonii tiroidieni au rol n accelerarea glicuronoconjugrii;DIAGNOSTIC- aspectul clinic al nou-nscutului;- AHC - mama cu hipotiroidism.d) Icterul prin anomalii ereditare ale glicuronoconjugrii = Icterul Criegler - NajjarI. Tip Arias I - forma grav precoce = absena glicuroniltransferazei

TRANSMITERE autosomal recesiv:homozigoii fac boala foarte grav,heterozigotii au deficitenzimatic, dar nu au manifestri clinice;CLINIC- Icterul: - apare la 2 - 4 zile de la natere;

- este intens (BR total = 15 - 30 mg/dl);- nu exist hemoliz;- ficatul i splina au dimensiuni normale;- adinamie i somnolen;- semnele de icter nuclear se instaleaz foarte rapid, n 3 - 4 zile:

- hipertonie pn la opistotonus;- hiperreflectivitate osteo-tendinoas;- choreoatetoz;- convulsii

II. Tip Arias II - forma mai putin grav = deficit parial de glicuroniltransferazEvoluia este mai favorabil.CLINIC:- nu fac icter nuclear;- au hiper BRemie de lung durat.

e) Icterele hemoliticeBoala hemolitic a nou-nscutului (prin incompatibilitate de Rh) = Eritroblastoza fetalPATOGENIE Sistemul Rh are trei perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.Rasa alb

- Rh pozitiv = 85%;- Rh negativ = 15%;

Rasa neagr- Rh pozitiv = 93%;

Rasa galben:- Rh pozitiv = 99%.


4

Antigenul Rh (Ag Rh) este prezent pe suprafaa hematiilor fetale nc de la 8 sptmni de gestaie.n mod normal nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO); ele apar numai n caz deizoimunizare (sensibilizri repetate). n 96% dintre cazuri izoimunizarea este anti D (care constituieantigenul cel mai imunogen), 2% anti C, 1% anti e, 0,5% anti E, 0,5% anti c.Izoimunizarea se produce la femei cu Rh negativ care au avut avorturi sau sarcini cu fei Rh pozitivsau care au primit transfuzii cu snge Rh pozitiv n antecedente.Etapele izoimunizrii:1. Pasajul hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh negativ:

- are loc la sfritul sarcinii n 50% din cazuri (din toate sarcinile), mai ales atunci cnd se aplicforceps, se face operaie cezarian, versiune intern sau examen vaginal frecvent;

- n 80% dintre cazuri cantitatea de snge care trece de la ft la mam este mai mic de 0,5 ml;- n 1% dintre cazuri aceast cantitate este de pn la 5 ml.

Cantitatea minim necesar declanrii izoimunizrii la prima izoimunizare este de 1ml sngefetal, la sarcinile ulterioare, cantitile necesare sunt mai mici (0,3 ml). Hematiile fetale ajunse ncirculaia matern sunt lizate i Ag Rh pozitiv este pus n libertate n circulaia matern, mesajulfiind transmis limfocitelor de ctre macrofage.

2. Sinteza de anticorpi (Ac-i) specifici anti D reprezint izoimunizarea propriu-zis:Dac mama nu are avorturi cu fei Rh pozitiv sau transfuzii cu snge Rh pozitiv n antecedente,izoimunizarea nu se produce la prima sarcin.Izoimunizarea const n transformarea blastic a limfocitelor sensibilizate (de ctre macrofage), cuproducerea, iniial, a unui rspuns imun primar IgM anti D. La stimulrile ulterioare se produce unrspuns tardiv - mai amplu i mai rapid - prin IgG. Anticorpii au aciune aglutinant.

3. Transferul transplacentar al Ac-ilor de la mam la ft i hemoliza fetal: n viaa intrauterin,bilirubina rezultat este n mare parte epurat pe cale placentar, motiv pentru care, de cele maimulte ori, icterul lipseste la natere.

* anemie sever, cu insuficien cardiac (inclusiv edeme).* regenerare medular crescut (apar eritroblati n sngele periferic) i* regenerare extramedular crescut (obiectivat prin hepato-splenomegalie).* hipoalbuminemie - prin insuficiena hepatic funcional - cu apariia de edeme = anasarcafeto-placentar).

CLINIC- avorturi tardive;- deces fetal n ultimele luni de sarcin;1. Anasarca feto-placentar = boala Schridde:

n majoritatea cazurilor naterea este prematur - la 7 - 8 luni (n mod excepional ajunge latermen); este nscut mort/triete doar cteva ore.* Clinic:

- edeme generalizate (i serozite) - accentuate la nivelul craniului ("coc de femeie");- paloare, icter i tent ciroas;- tegumente infiltrate i peteii (frecvent) i sufuziuni sanguine- facies de lun plin;- gt scurt, "de taur";- abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie;- placent edemaiat, friabil, uneori cntrete peste 1000 g;- cordon ombilical infiltrat;

* Investigaii:- anemie grav Hb = 3 - 7 g/dl;- eritroblati (mai ales bazofili) numeroi n sngele periferic: 60.000 -200.000/mm3;- reticulocitoz 40 - 60%;- trombocitopenie determinat deseori de coagularea intravascular diseminat (CID);- semn patognomonic radiologic = haloul craniului (dublu contur: la interior osul, iar la exterior

esuturile moi edemaiate); poziie de Buddha vizibil radiologic, este observat uneori.


5

* Evoluie: deces rapid n cteva ore;- SDR constituie o complicaie frecvent.

2. Icterul grav familial al nou-nscutului (Pfannenstiel):* Clinic:

- la natere:- anemie;- fr edeme;- fr icter (prin clearance placentar);- primele ore - 24 h:

- apare icter cu progresiune cefalo-caudal, cu nuan ciroas;- hepatosplenomegalie - aproape ntotdeauna prezent, secundar hematopoezei extramedulare

i insuficienei cardiace congestive - la cazurile cu anemii severe;- urini i scaune hipercrome;- sindrom hemoragic determinat prin mecanism imunologici prin CID (purpur, peteii i

echimoze).* Investigaii:

- anemie grav - Hb = 3 - 4 g/dl;- reticulocitoz sever;- eritroblastoz important - 10 - 40%;- hiperplazie eritroblastic la nivel medular;

* Evoluie:Icter nuclear - frecvent n formele netratate;- debut n ziua 2 - 6;- la BRi > 20 mg/dl.

3. Anemia grav (tip Ecklin) reprezint forma pur anemic:- natere spontan/cezarian la VG de 36 sptmni, cu scor Apgar bun;- dup 24 h apare anemie grav determinat de ruperea echilibrului ntre hemoliz i posibilitile

de regenerare medular (acestea din urm sunt depite);* Clinic:

- paloare important;- fr icter vizibil;- edeme moderate;- bont ombilical glbui;

* Investigaii:- anemie - Hb < 12 g/dl;- eritroblastoz moderat 20/100 leucocite;- reticulocitoz 30%;- trombocite n numr normal;- hiperplazie eritroblastic medular;- BRt = 3 - 5 mg/dl;

4. Icterul nuclear Schmorl (encefalopatia hiperbilirubinemic):Apare la BRi > 20 mg/dl la nou-nscutul la termen;La prematuri apare la BRi > 18 mg/dl datorit unui nivel mai sczut al albuminelor plasmatice ia unei imaturiti funcionale a barierei hemato-encefalice (BHE).* Factori determinani:

- imaturitatea funcional a BHE determin o permeabilitate crescut a acesteia,- liposolubilitatea BRi favorizeaz traversarea BHE de ctre BRi i fixarea sa n esutul

nervos,- preferenialitatea circulaiei cerebrale n zona germinativ periventricular - unde sunt situai

i ganglionii bazali face ca aici s se depun preponderent BRi;* Factori care favorizeaz fixarea BRi n ganglionii bazali:

- hipoxia i mai ales- acidoza, ceea ce explic faptul c icterul nuclear este apanajul prematurului.


6

Stadiile icterului nuclear:1) Ziua 2 - 6 - exist 2 posibiliti:

a. - hipotonie- hiporeactivitate- reflex de supt slab- se poate produce decesul,

b. - spasticitate- opistotonus- cu/fr febr;

2) Dup 7 zile spasticitatea cedeaz progresiv, uneori complet - dnd falsa impresie c icterulnuclear nu s-a produs;

3) Dup 1 lun:- spasticitate- atetoz

- surditate- retard psihic- disartrie

BIOLOGIC Diagnosticul de laborator n incompatibilitatea de Rh1. Prenatal

- incompatibilitate de Rh: mama Rh negativ, tatl Rh pozitiv;- dozare de anticorpi anti Rh (D) la mam

- la primipare la 3, 6 i 8 luni- la multipare lunar pn la 7 luni, apoi la fiecare dou sptmni;

- test Coombs indirect;- reacia de aglutinare a hematiilor sensibilizateTitru ce crete rapid sau este mai mare sau egal cu 1/64 = afectare fetalTitru 1/32 la prima sarcin sauTitru 1/16 la orice sarcin ulterioarTitrul scade brusc n trimestrul III semnific o trecere masiv a anticorpilor materni la ft.

2. La natere: debutul se produce n primele 24 orea) BR n sngele din cordonul ombilical = 3 - 5 mg/dl (valorile > 5 mg/dl = mare gravitate)

BR crete rapid n primele 6 ore, cu peste 5 mg/dl/zi, pn la maximum 50 mg (Exist ns iforme pur anemice, n care BR este < 5 mg/dl!). BRd este < 25% din BRt; rareori este crescut(forme foarte grave sau n anasarca fetoplacentar).

Icterul are evoluie prelungit (sptmni, luni de zile) cu tablou de icter retenional ("sindrom debil groas"), determinat de insuficiena excretorie hepatocelular.b) Hematologic = hemoliz:

- anemie: Hb scade pn la 3 - 4 g/dl (n anasarc), Ht scade mai puin dect Hb pentru cexist eritroblastoz, reticulocitoz, macrocitoz; valoarea normal: 48% n ziua I, 46% nprima sptmn. Uneori HB i Ht sunt normale = regenerare medular intens.

- regenerare medular:- eritroblastoz (pn la 200 - 300.000/mm3 n anasarc),- reticulocitoz (pn la 50%),- macrocitoz,- reacie mieloid;

c) Imunologic = incompatibilitate Rh ntre mam i nou-nscutTestul Coombs direct poate fi fals negativ:- n izoimunizri severe - toate situsurile antigenice eritrocitare sunt ocupate de anticorpi,- nou-nscutul are Ag Dn = variant a antigenului D, dar testul Coombs indirect este pozitiv.

d) Alte investigaii:- trombocitopenie prin mecanism imunologic i prin CID.- hipoglicemie (n cazuri grave) prin hiperinsulinism determinat de hiperplazia celulelor beta

din insulele Langerhans.DIAGNOSTIC DIFERENIAL:Incompatibilitatea de grup ABO

se determin BRn lichidul amniotic.


7

TRATAMENTProfilactic1. Declanarea prematur a naterii - medicamentos / prin cezarian - se impiedic parial trecerea

anticorpilor anti Rh de la mam la ft (pe ct posibil, la VG suficient de avansat pentru a nuexpune nn la complicaiille prematuritii);

2. Transfuzia fetal intrauterin - la 25 - 35 sptmni - pentru a corecta anemia;3. Prevenirea izoimunizrii - cea mai eficient metod; tuturor femeilor Rh negativ care au nscut

copii Rh pozitiv:- la prima natere - n travaliu/n expulzie,- la naterile urmtoare - n primele 72 h de la natere li se administreaz Ig anti D 0,3 mg i.m.

Curativ pentru incompatibilitate, dar profilactic pentru icterul nuclear:1. Pan - Fototerapia cu lumin alb (fluorescent - 380-700 nm) / albastr (450-460 nm)

Ambele sunt la fel de eficiente, cea albastr nu permite observarea apariiei cianozei.Sub influena luminii, BR indirect (BRi) sufer la nivelul tegumentelor un proces de oxidare,transformndu-se n BR direct (BRd) - hidrosolubil i excretat pe cale renal.Indicaii: - BRi > 15 mg/dl la nou-nscutul la termen i - BRi > 10 - 12 mg/dl la prematur.

2. Fenobarbitalul: administrat p.o. sau i.m.- doza de atac 5 - 10 mg/kg,- doza de intreinere 3 - 5 mg/kg; autorii americani nu-l recomand de rutin - efectul seinstaleaz dup o perioad de laten de 3 - 7 zile i valoarea sa terapeutic este mai mic dac seadministreaz dup apariia icterului.Este mai util pentru icterul Criegler - Najjar i pentru "sindromul de bil groas". Se pare c nuare nici un avantaj dac se folosete concomitent cu fototerapia.

3) Exsanguinotransfuzia (ET) = metoda de elecie n formele grave.* Principiu: nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu snge compatibil, att cu cel fetal, ct i

cu cel matern.* Efecte: scderea titrului de Ac-i i a BRi.Se foloseste snge Rh negativ, izogrup cu grupul copilului, proaspt (maximum 72 h), testat HIVi Ag HBs i HVC.Indicaii:

- n primele 12 h - cnd BRi crete cu 0,5 - 1 mg/h;- la 12 - 48 h - cnd BRi se apropie de 18 mg/dl.

* Tehnic- se cateterizeaz vena ombilical;- se extrage snge pentru determinarea BR i test Coombs direct i indirect;- se extrag i se introduc cte 5 - 10 ml sg (ncalzit), n total aprox 2 x volumul sanguin al

nou-nscutului (150 170 ml/kg, maximum 450 - 500 ml pe edin, n minimum 45 min,de regul 1,5 - 2 h).

De obicei, se utilizeaz mas eritrocitar izogrup Rh negativ, preparat care este citratat, ceea cepoate determina:

- hipocalcemie: se manifest prin agitaie, micri ritmice de succiune. Se administreazcalciu gluconic 10% 0,5 - 2 ml lent pe cateterul ombilical (utilizat pentruexsanguinotransfuzie), cu control ECG. Cedeaz spontan dup ET;

- acidoz: se administreaz bicarbonat de Na 1 mEq/kg.4. Albumin uman 25%: se administreaz 1g/kg cu 1 - 2 h nainte de ET, creia i poteneaz

efectele. 1 g albumin leag aproximativ 15 mg BRi.COMPLICAII ale incompatibilitii Rh:1. Anemia - se poate agrava n urmtoarele 6 - 8 sptmni.2. "Sindromul de bil groas" se manifest prin icter persistent - sptmni, luni - cu BRd -

mecanism obstructiv: urini hipercrome, scaune acolice i pigmeni biliari n urin. Dispare dup3 - 6 luni. Nu necesit tratament specific.

3. Icterul nuclear4. Tromboza venei ombilicale - infecioas / traumatic.


8

Boala hemolitic prin incompatibilitate de grup ABOApare numai la mame cu grup O. Copilul poate avea grup A (95% dintre cazuri) sau B.Izoimunizarea se poate produce de la prima sarcin (antigenele A i B sunt puternic imunogene)prin:

- sarcin cu ft de grup A sau B,- infecii microbiene,- vaccinri (ATPA!).

CLINIC:- icter precoce,- anemie - uoar pn la moderat,- hepatosplenomegalie - inconstant, moderat.

BIOLOGIC- Hb 10 - 12 g/dl,- microsferocitoz (diagnostic diferenial cu sferocitoza ereditar ce poate debuta la nou-nscut),- hipercromie eritrocitar,- fragilitate osmotic crescut,- reticulocitoz (10 - 15%)- BRi crescut (pn la 20 mg/dl n 10 - 20% din cazuri),- test Coombs indirect pozitiv (n sferocitoz este negativ),- test Coombs direct deseori este negativ (atunci cnd este pozitiv hemoliza este sever);- prenatal prezena anticorpilor anti A/B se deceleaz la mam doar la 2/3 dintre cazuri.

TRATAMENTFototerapie i Fenobarbital - n formele moderate;Exsanguinotransfuzie - n formele severe.

Foarte rar exist asociere de izoimunizare n sistemul Rh i ABO, deoarece hematiile fetaleheterogrup sunt distruse rapid de aglutininele materne naturale anti A sau anti B, nainte de a puteaprovoca izoimunizarea anti Rh.

Alte cauze de ictere hemolitice: deficitul de G6PD i sferocitoza ereditar - vezi cursurile dehematologie pediatric.

2. HIPERBILIRUBINEMIILE CU BILIRUBINA DIRECT:a) Septicemia neonatal - vezi seciune separat a acestor cursuri,b) Hepatita neonatal - vezi seciune separat a acestor cursuri,c) Malformaii congenitale (atrezii) ale cilor biliare intra- i extrahepatice

- vezi capitolul de malformaii congenitale,d) Galactozemia - vezi capitolul de boli de metabolism,e) Icterul clorpromazinic - la nou-nscui ai cror mame au primit n cocktailul litic din travaliu

Plegomazin. Acesta inhib competitiv eliberarea BRd din hepatocit determinnd apariia unuiicter de retenie.

INFECIILE NEONATALE

A. INFECII CONGENITALESindromul TORCH reprezint taxonomic infeciile intrauterine cu toxoplasma gondii, virusulrubeolic, citomegalvirusul i virusul herpetic.1. TOXOPLASMOZA CONGENITALEste rezultatul unei infecii materne asimptomatice pe toat durata sarcinii. Cu ct infecia seproduce mai trziu n cursul gestaiei, cu att transmiterea parazitului la ft este mai frecvent.Clinic - doar 10% dintre nn infectai fac forme severe, muli sunt asimptomatici!!!


9

1) n perioda neonatal:a) Forma generalizat - forma sever:

- prematuritate,- retard de cretere intrauterin,- sindrom de detres respiratorie (pneumonie interstiial),- miocardit,- hepato-splenomegalie,- icter

- limfadenopatie generalizat,- erupie cutanat- purpur trombocitopenic,- eritroblastemie;- cataract,- microcefalie

b) Forma meningoencefalitic cu chorioretinit aproape obligatorie;la natere poate fi nc n stadiul acut:- aspect iritativ difuz pe EEG,- hidrocefalie,- disociaie albumino-citologic n LCR;

2) La copilul mai marec) Forma de infectie mai mult/mai puin vindecat:

- hidrocefalia,- calcificrile intracraniene - difuze i- chorioretinita - alctuiesc triada clasic,

+- microcefalie,

- convulsii- icter,- hepatosplenomegalie,- vrsturi cronice,- retard de dezvoltare.

Investigaii1) Echografie - efectuat prenatal poate pune n eviden leziunile determinate de parazit la nivelul

sistemului nervos central: dilataia ventriculilor laterali (semn indirect al prezenei leziunilordeterminate de toxoplasm) sau diagnosticarea infeciei nainte de sptmna 10 de sarcinconstituie o indicaie de avort terapeutic;

2) Izolarea toxoplasmei - este dificil; se poate face prin inocularea la oareci de produse biologicefetale (placent, lichid amniotic, LCR sau snge) prelevate prin amniocentez sau prin utilizareade culturi de fibroblati umani.

3) Idr la toxoplasmin - reacia este pozitiv,4) Reacia de polimerizare n lan (PCR) pentru decelarea AND-ului toxoplasmic n produse

biologice;5) Test Sabin - Feldman - nou-nscutul are titrul anticorpilor anti toxoplasm > 1/1000;6) Teste de imunologice - imunofluorescen, imunoadsorbie + aglutinare i ELISA - deceleaz

IgG i IgM specifice; sunt demne de ncredere, dar standardul de aur rmne testul Sabin-Feldmen;

7) Teste nespecifice - numrtoarea de leucocite i de eozinofile, Ig M total i activitatea glutamil-transferazei n sngele periferic.

Tratamenta) Mama:

- Spiramicina/Rovamicina 2 - 4 g/zi p.o. n 4 prize n cure de cte 3 sptmni, ce se repet laintervale de cte 2 sptmni, pn la natere. Spiramicina nu trece prin placent; reduce risculde transmitere a parazitului la ft, dar nu modific leziunile fetale produse dup apariiainfeciei.Dac PCR este pozitiv n lichidul amniotic sau exist anomalii fetale decelate echografic sauambele, i se administreaz mamei Pirimetamin, Sufadiazin i acid folinic (alternnd cuSpiramicina la cte 3 sptmni):

- Pirimetamina (Daraprim) - antagonist al acidului folic, trece bariera hemato-encefalic i nLCR; se asociaz Spiramicinei atunci cnd exist semne c fatul este infectat. Se administreaznumai n a 2-a jumtate a sarcinii pentru c este teratogen. Se administreaz 50 mg/zi.

- Sulfadiazina trece bariera hemato-encefalic i n LCR. Se admnistreaz 3 g/zi;- Acidul folinic - 10 mg/zi - este utilizat pentru a contracara efectele negative pe care

Pirimetamina i Sulfadiazina le au asupra mduvei osoase.


10

b) Nou-nscut:1. Nou-nscutul simptomatic:

- Pirimetamin 1 mg/kg/zi 3 - 4 zile p.o., apoi 0,5 mg/kg/zi, asociat cu- Sulfadiazin 75 mg/kg/zi (max 4 g/zi) 2 zile ca doz de atac, apoi 100 mg/kg/zi n 2 prize i- Acid folinic 2 - 6 mg i.m./p.o. de 2 - 3 ori/sptmn.Aceast combinaie se utilizeaz n primele 6 luni de via. Apoi se pot folosi cure de cte olun de Spiramicin (100 mg/kg/zi p.o. n 2 - 4 prize) care alterneaz cu Pirimetamin iSulfadiazin i Acid folinic.Concomitent cu medicaia etiologic se recomand administrarea de corticoizi (prednison 1,5mg/kg/zi p.o. n 2 prize) la nou-nscuii cu chorioretinit sau creteri ale albuminorahiei.

2. Nou-nscutul asimptomatic:Timp de 6 sptmni se administreaz Pirimetamin, Sulfadiazin i Acid folinic, apoi curealternante de Spiramicin (6 sptmni) i combinaia de mai sus (4 sptmni) timp de 1 an.

3. Nou-nscutul sntos nscut din mam cu toxoplasmoz gestaional va primi 3 sptmnicombinaia celor trei medicamente. apoi 4 - 6 sptmni Spiramicin. Dac ulterior seconfirm infecia, se recurge la schema prezentat la punctul 1.Pe durata tratamentului este necesar urmrirea parametrilor hemogramei, pentru decelareareaciilor adverse la medicamente.

ComplicaiiChorioretinita - este considerat complicaie a bolii i poate apare luni i chiar ani de zile dupnatere. Surditatea senzorial apare la 15 - 25% dintre cazuri.Retardul mental - nu este prezent n toate cazurile, ci numai la cei cu forme severe.Incidena complicaiilor este n scdere, ca urmare a tratamentului aplicat precoce.

2. RUBEOLA CONGENITALEste secundar unei infecii materne n trimestrul I de sarcin (rata infeciei 90%), trim. II (25 -30%) i trim. III (50 - 55%).Clinic* retard de cretere intrauterin;* leziuni oculare:

- cataract,- anoftalmie / microftalmie,- glaucom- chorioretinit pigmentar;

* leziuni neurologice:- microcefalie,- encefalit cronic - retard mental,- surditate senzorial (50% din cazuri),- hipotonie

* malformaii congenitale cardiace:- persisten de canal arterial,- stenoz de arter pulmonar,- stenoz aortic,- DSV;

* hepato-splenomegalie cu icter cu BRd;* purpur trombocitopenic;* leziuni litice la nivelul oaselor lungi - mai rar;* pneumonie interstiial - mai rar;* erupie maculoeritematoas de aspect rozat (ca

piersica) - aprut n primele 2 sptmni devia = semn de infecie congenital.

Investigaii- izolarea virusului din faringe, snge, LCR,- test cu hemaglutinin / anticorpi fluoresceni - titru de 4 ori > dect normal.TratamentProfilactic: vaccinarea antirubeolic a fetelor nainte de pubertate.Specific antiviral nu este disponibil n prezent.Avortul terapeutic este recomandat la femeile care fac rubeola n primul trimestru de sarcin.

3. INFECIA CITOMEGALIC CONGENITAL - poate surveni n tot cursul sarcinii (prinviremie matern - risc de infectare a ftului de 30 - 40%, cu efecte fetale mai severe atunci cndtransmiterea se face n prima 1/2 a sarcinii; totui, doar 10 - 15% dintre feii infectai sunt


11

simptomatici la natere), al expulziei (prin contact cu secreii cervicale materne) sau postnatal(prin laptele matern sau transfuzii).

Clinic:* retard de cretere intrauterin;* leziuni oculare:

- microftalmie,- chorioretinit;

* hepato (hepatit cu celule gigante)-splenomegalie cu icter cu BRd;

* purpur trombocitopenic;

* pneumonie interstiial - la < 1% din cazuri;* leziuni neurologice:

- microcefalie,- encefalit cronic cu convulsii,- calcificri intracerebrale periventriculare i n

nucleii bazali - cnd infecia s-a produs n trim. I,- surditate senzorial progresiv - la 60% dintre nn

simptomatici;Investigaii:* Izolarea virusului - n primele 2 sptmni de via = infecie congenital, din:

- secreii faringiene (virusul este prezent timp de luni de zile); n infecia dobndit n perioadaperinatal incubaia este de 4 - 12 sptmni.

- urin - celulele tubulare au incluzii citomegalice = 'ochi de bufni'; valoarea lor pentrudiagnostic este contestat de unii autori; virusul se elimin prin urin ani de zile! - risc detransmitere a infeciei, dar titrul viral scade mult dup 3 luni. n infecia dobndit n perioadaperinatal viruria apare dup o incubaie de 4 - 12 sptmni.

- leucocitele periferice - element mai demn de ncredere;* IgM crescute n sngele din cordon - test accesibil, dar nespecific;* Testele serologice pentru decelarea de IgG i IgM specifice - titru de 4 ori mai mare dect normal

- au dezavantajul unor procente mari de valori fals negative i respectiv fals pozitive.* LCR - albuminorahie i pleiocitoz crescute i reacie de polimerizare n lan pozitiv;Evoluie: cei simptomatici - cu triada corioretinit, microcefalie i calcificri intracraniene:

- deficite intelectuale i senzoriale,- sindrom West - spasme n flexie cu hipsaritmie pe EEG sau alt tip de epilepsie,- spasticitate / hipotonie sever i chiar- deces.

La cei asimptomatici sau fr afectare neurologic n perioada neonatal sechelele lipsesc sau suntfoarte rar ntlnite.Tratamentn ultimii ani s-a ncercat Ganciclovir, fr a se putea nc stabili o posologie exact i indicaiiclare: pare s fie eficient la prematurii care au fost infectai n perioada perinatal i care aupneumonie i boal pulmonar cronic sau la cei a cror infecie cu CMV a fost exacerbat detratamentul cu corticoizi. S-au folosit doze de 6 mg/kg/12 h. Principalul efect advers estereprezentat de aplazia medular sever care limiteaz utilizarea sa la nou-nscui.Ig specific antiCMV nu s-a dovedit util n profilaxia sau tratamentul infeciei.

4. INFECIA HERPETIC CONGENITAL - se poate produce antepartum (5% din cazuri) /intrapartum (de la la leziunile materne genitale cu herpes simplex tip II - 85%) sau postnatal (10%),Clinic1. Forma diseminat - 25% din cazuri - manifestrile apar la 6 - 21 zile:

- hepato-splenomegalie,- icter cu BRd,

- diatez hemoragic;- cu/fr prinderea SNC (convulsii);

* Evoluie- alterarea strii generale,- stare de oc,- CID i n final deces

2. Forma localizat: asociat cu recurene n primele 6 - 12 luni de via* leziuni ale SNC:

- microcefalie i/sau- chorioretinit = infecie transplacentar

* leziuni oculare:- conjunctivit,- keratit


12

* leziuni cutanate - n 90% din cazuri:- vezicule ce se ulcereaz rapid, la

nivelul prezentaiei,- exantem care apare n primele 24 h de

la natere = infecie ascendent duprupere prelungit a membranelor,

- chorioretinit,- sechele - la 40% dintre cei cu leziuni oculare:

- cicatrici corneene,- chorioretinit,- cataract- cecitate

Investigaii:* Examen citologic cutanat (test Tzanck):

- celule gigante - nespecifice,- incluzii intranucleare eozinofilice;

* Izolarea virusului herpetic - n primele 48 h - din:- tractul genital matern,- tractul respirator al nou-nscutului,- sngele nn,- urina nn,- LCR nn - n care se poate face i reacia de polimerizare n lan pentru decelarea AND viral;

* Teste de imunofluorescen - mai accesibile n prezent;Tratament:1. Profilactic:

- prevenirea contactului (gravidei i nou-nscutului) cu persoane cu leziuni herpetice,- operaie cezarian;

2. Curativ- Aciclovir 10 mg/kg/8hr iv timp de minimum 14 - 21 zile - este preferat fa de- Vidarabin 15 - 30 mg/kg/zi in PEV de 12 h - 10 zile - are toxicitate > i necesit diluii >.

PrognosticForma diseminat - 15% dintre cazurile cu prinderea SNC i 57% dintre cei fr prinderea SNCdecedeaz.Sechelele (oculare i neurologice) sunt prezente la 40% dintre supravieuitorii formei diseminate,dar dintre cei cu prinderea SNC, doar 30% sunt normali la vrsta de 1 an.Forma localizat - mai puin de 1% dintre cei cu leziuni cutanate decedeaz. 94% sunt normali lavrsta de 1 an. Cei care n primele 6 luni de via au avut 3 recurene cutanate au frecvent secheleneurologice.

5. LUESUL CONGENITAL - infecia este transmis la ft ncepnd din spt. 9 - 10 de sarcin.Riscul de transmitere crete odat cu evoluia sarcinii.Clinic1. Manifestri precoce - n primii 2 ani de via: 2. Manifestrile tardive = sechele:

- osteocondrita luetic - egal i simetric,- cheilita angular (ragade),- coriza luetic - foarte eroziv, d ulceraii

ale buzei superioare,- hepato-splenomegalie i icter cu BRd,- adenopatii,- anemie + trombocitopenie;

- malformaii dentare,- leziuni oculare - pn la cecitate,- leziuni cohleare - pn la surditate,- artrite i artroze luetice;

Investigaii:- Teste serologice nontreponemice - VDRL, RBW - la mam i la nou-nscut (i n LCR la nou-

nscut) - titrul la copil trebuie s fie de 4 ori >, dei exist i cazuri n care un titru < nupoate exclude infecia.

- Teste treponemice TPHA, RPR - pun n eviden anticorpii specifici transmii de la mam.Tratament: este indicat la nn simptomatici, tratamentul matern este inadecvat sau incert sau cu

durata de 4 spt. nainte de natere.- Moldamin 50.000 UI/kg - n doz unic i.m. - pentru cei cu LCR normal,


13

- Penicilina G 100.000 UI/kg/zi i.v. sau i.m. 10 zile la cei cu LCR normal, 150000 200000UI/kg/zi la cei cu neurolues.

B. INFECII LOCALIZATECANDIDOZA BUCALAEtiologieCandida albicansInfecia este mai frecvent la nou-nscuii care primesc alimentaia cu biberonul sau prin gavaj (caurmare a deficienelor de sterilizare).ClinicLa nivelul mucoasei bucale se constat prezena unor depozite albicioase, aderente de mucoas,dup inlturarea crora rmn zone de ulceraie epitelial.Diagnostic diferenial- perlele epiteliale,- lapte rmas pe suprafaa mucoasei dup alimentaie - nu este aderent de mucoas.TratamentProfilactic - luarea de msuri de igien a alimentaiei, n special n seciile de neonatologie dinmaterniti, este esenial pentru prevenirea infeciei.n general tratamentul local cu ap bicarbonatat 4% (alcalinizarea pH-ului bucal mpiedicdezvoltarea miceliilor) i un antimicotic din categoria Nistatinului sau Stamicinului - sub form desoluie aplicat prin badijonaj bucal - este suficient.Evoluien cele mai multe cazuri este rapid favorabil, rareori se produc complicaii de tipul candidozeiintestinale (prin extensia infeciei la nivele inferioare ale tractului gastro-intestinal.

INFECII CUTANATEEtiologieCel mai frecvent germene implicat n infeciile cutanate la nou-nscut este stafilococul - cauz aimpetigo-ului, intertrigo-ului (la nivelul plicilor axilare i inguinale).

OSTEITA NOU-NSCUTULUI= tumefacie inflamatorie localizat la nivelul humerusului sau femurului cu pseudopareza

segmentului afectat (antalgic). Poate avea caracter epidemic n materniti.Cu tratament antibiotic i ortopedic, precoce, prognosticul pe termen lung este excelent. Altfel,exist riscul de complicaii locale I sistemice ce se pot solda cu sechele, septicemie sau chiar deces.

SEPSIS-UL / SEPTICEMIA NEONATAL

Este definit ca infecie bacterian generalizat, caracterizat - la nceput - prin hemoculturipozitive, cu invazie secundar a meningelui, oaselor, ficatului, rinichilor etc.Inciden1/1000 nscui la termen i1/250 prematuri, dar cuMorbiditate i mortalitate foarte mari.EtiologieFactori favorizani:* stress-ul naterii:

- hipoxie,- acidoz- dezechilibre metabolice (hipoglicemieetc.),

Factori de risc:- prematuritate,- membrane rupte > 6 - 12 h,- LA modificat,- travaliu laborios,- natere 'instrumental' (forceps, vacuum extracie


14

- hipotermie;* imaturitate imunologic - mai ales laprematuri:

- Ig sczute: = 0 - risc de infeciidigestive i respiratorii, G sczute -transmise transplacentar, M - urmefine (pn la 11 UI/ml) - n 21 - 30zile ating titruri eficiente,

- complement cu titru sczut,* capacitate sczut de fagocitare a PMN;

etc.),- nou-nscut bolnav:

- hemoragie meningocerebral- hipoxie la natere- icter hemolitic

- detres respiratorie - care necesit terapieintensiv:

- cateterizarea a/v ombilicale- intubaie endotraheal- puncii i perfuzii endovenoase

- folosirea de umidificatoare (pentru O2);Factori determinani:* Germeni Gram pozitivi:

- streptococi - n special din grupul B -debutul este precoce, n primele 24 - 48 h dela natere, cu insuficien respiratorie grav,care poate mima SDR,

- stafilococi,- listeria monocytogenes;

* Germeni oportuniti:- pneumocystis carinii.

* Germeni Gram negativi:- Escherichia coli - responsabil, mpreun custreptococul grup B, de majoritateasepticemiilor nou-nscutului,- enterococ- enterobacter,- pseudomonas,- klebsiella,

Infecia se poate produce pre-, intra- sau postnatal.ClinicSepsisul neonatal precoce manifestrile apar n primele 72 ore de via.Sepsisul neonatal tardiv manifestrile apar dup 3 zile de la natere.Debutul este insidios, cu simptome necaracteristice!Cnd semnele clinice sunt bine conturate, diagnosticul este tardiv, iar antibioticele sunt ineficiente!* Semne generale - "nou-nscutul nu arat bine":

- facies 'crispat, obosit',- cianoz perioronazal n timpul gavajului,- hipotonie,- geamt intermitent,- somnolen,- afebrilitate/hipotermie;

* Semne digestive:- regurgitaii,- vrsturi- meteorism abdominal - cu mecanism toxic,- diaree,- stagnare ponderal/cretere nesatisfctoare;

* Semne cutanate:- paloare- cianoz- icter - BR > 15 mg/dl prin componenta direct -

afectare septic hepatic,- sclerem - semn cert de infecie, rezultat al

modificrii consistenei esutului adipossubcutanat n condiii de acidoz i hipoxie,

- purpur i echimoze;

* Semne neurologice:- hipotonie- hiporeactivitate,- convulsii

* Semne respiratorii:- geamt expirator,- tuse (unii autori afirm c tusea la nn

este aproape patognomonic pentrubronhopneumonie!),

- crize de apnee cu cianoz,* Semne articulare:

- artrite septice (tumor, rubor, calor,dolor, functio lesae articulare).

Investigaii1. Culturi:

- Hemoculturi - repetate, cu acelaigermene, recoltate chiar n afebrilitate,

- Uroculturi - recoltate prin puncie suprapubian latoi nou-nscutii, cu excepia celor cu diateze


15

- LCR - cu germene identic cu cel izolatn hemocultura

- citologie L > 32/mm3, > 60%neutrofile

- glicorahie < 50 - 75% din valoareaglicemiei

- albuminorahie > 150 mg/dl,

hemoragice i deshidratri severe,- Coproculturi,- Exudat faringian,- nsmnri din:

- sucul gastric,- puroiul articular,- puroiul otic;

2. Hemogram:- Leucocite nr. normal/crescut, cu neutropenie absolut- raportul neutrofile imature/nr. total neutrofile = sczut n infecii bacteriene,- Trombocitopenie < 100.000/mm3 - practic orice nou-nscut cu trombocitopenie este de

presupus a fi infectat; are valoare prognostic; mecanisme de producere:- depresie medular determinat de agentul infecios- CID- existena de Ige antitrombocitare (la 88% dintre nou-nscuii cu sepsis)- acidoz- sindrom de detres respiratorie;

3. Reactani de faz acut:- VSH crescut,- fibrinemie > 300 mg/dl (la nou-nscutul normal este 200 - 250 mg/dl),- CRP pozitiv la 75% dintre nou-nscuii cu infecie sistemic;Au valoare numai cnd sunt folosii mpreun, nu izolai.- procalcitonina are sensibilitate i specificitate mari pentru infecii bacteriene.

4. Decelarea antigenelor bacteriene prin contraimunelectroforez.Forme anatomo-clinice1. Septicemia nou-nscutului - descris mai sus;2. Meningita nou-nscutului:

* Etiologie:- bacterii

- streptococ grup B,- E. coli- listeria monocytogenes, mai rar- proteus- pseudomonas,- klebsiella,- pneumococ- streptococ viridans;

- virusuri- ECHO,- Coxsackie

* Clinic - pot lipsi la nou-nscut:- bombarea fontanelei,- vrsturile,- convulsiile;

Se impune examinarea liniei de nchidere a tubului neural (pe linia median, de la glabel lacoccis) pentru a decela prezena unor eventuale defecte, care ar putea constitui o poart de intrarepentru infecii.

3. Diareea epidemic:* Etiologie: E. coli - mai ales la prematuri;* Incubaie: 1 - 3 zile;* Clinic:

- debut insidios:- refuzul alimentaiei,- scdere ponderal,- meteorism abdominal;


16

- perioada de stare:- hipertermie 39 - 40_C /temperatura normal,- scaune 20 - 30/zi - acide, 'explozive', gazoase,- sindrom de deshidratare acut - aspect 'toxic';

* Tratament- vezi mai jos, tratamentul cu antibiotice - neomicin, etc;

* Prognostic: sever - 40% decedeaz.4. Infecia urinar - apare la 7 - 10 zile de la natere i coexist cu septicemia; dac apare la 2 zile,

infecia urinar este primar i determin sepsisul.* Etiologie:

- E. coli- Klebsiella,- Proteus

- Pseudomonas,- Streptococ grup B;

Factori favorizani:- bacteriurie matern n timpul sarcinii,- sexul masculin.

* Clinic - tablou nespecific, asemntor celui din septicemie;- uneori se poate constata prezena unei formatiuni tumorale renale sau vezicale (semn al

hidronefrozei, respectiv reteniei vezicale) sau icter.* Investigaii: vezi cele efectuate pentru sepsis;

5. Pneumonia nou-nscutuluiClinic- semne de detres respiratorie - semnele clinice sunt deseori discrete: o condensare masiv poate

trece neobservat clinic.Orice situaie n care nou-nscutul are semne de boal nespecifice, inexplicabile, impune efectuareaunei radiografii pulmonare.Tratamentul septicemiilor la nou-nscut1. Antibiotice:

sepsis precoce: o penicilin i un aminoglicozid cel mai des Ampicilin + Gentamicin; sepsis tardiv: cefalosporin (generaia 2 sau 3 sau chiar) + aminoglicozid.

- n general - minimum 14 zile,- meningit - 3 sptmni,- osteit, artrit septic i pielonefrit - 6 sptmni;- la prematuri se utilizeaz doze mai mici;Penicilina G - 50.000 - 75.000 ui/kg/zi n 2 - 4 prize iv/im - 7 - 10 zile

(streptococ grup B - 100000 - 200000 ui/kg/zi; meningit 200000 - 250000 ui/kg/zi - 14 zile);Ampicilina - 30 - 50 mg/kg/zi n 2 - 4 prize iv/im

(pentru meningit 200 mg/kg/zi i pentru meningita cu streptococ de grup B 300 mg/kg/zi)Amoxicilina - 50 mg/kg/zi n 2 - 4 prize iv/im;Cefalosporine 15 100 ( 150) mg/kg/zi n 2 prize iv n PEV de 30 min/im;Oxacilina - 20 - 50(- 100) mg/kg/zi n 2 prize (Atenie! la doze mari exist risc de insuficien

renal acut);Colistin - 4 mg/kg/zi n 4 prize po;Neomicina - 25 mg/kg/zi n 4 prize po;Gentamicina - 5 - 7 mg/kg/zi n 2 prize n PEV de 30 minute;Amikacina - 15 - 20 mg/kg/zi n 2 prize n PEV de 30 minute;Tobramicina - 4 - 6 mg/kg/zi n 2 prize n PEV de 30 minute;Vancomicina - 20 - 40 mg/kg/zi n 2 prize n PEV de 60 minute; pentru stafilococ, dar i pentru

colita pseudomembranoas doza de atac 15 mg/kg, n PEV de 60 minute, apoi 15 mg/kg/zi n 2prize iv/po;

2. Repaus digestiv - nutriie parenteral total; durata este variabil, n funcie de evoluie;


17

3. Spltur gastric - pentru a evita aspiraia coninutului gastric;4. Oxigenoterapie - cnd exist hipoxie;5. Meninerea echilibrului termic;6. Reechilibrare electrolitic i acido-bazic - combaterea hiponatremiei i acidozei:

- Bicarbonat de sodiu soluie semimolar (4,2%) 1 3 mEq/kg/zi;7. Tratamentul crizelor de apnee - Miofilin 8 mg/kg/zi n PEV, Cofein natriu benzoic etc.;8. Exsanguinotransfuzie cu snge proaspt heparinat, cu nlocuirea a 40% din volumul sanguin

al nou-nscutului i aport de factori opsonizani;9. Diagnostic i tratament precoce al:

- strii de soc,- hemoragiei suprarenale,- CID,- hipoglicemiei,- hipocalcemiei,- insuficienei cardiace congestive.

10. Manipulare minim - pentru a preveni creterea consumului de oxigen i alte efecte negative pecare aceasta le are.

Alte antibiotice utilizate la nou-nscutAzlocilina - 200 mg/kg/zi n2 prize i.v.; la prematur doza se injumtete;Cefotaxim - 100 - 150 mg/kg/zi in 2 - 3 prize i.v./i.m. - pn la 300 mg/kg/zi n infecii severe;Ceftazidime - 60 - 90 mg/kg/zi i.v./i.m. n 2 - 3 prize;Cefuroxime - 60 - 90 mg/kg/zi i.v./i.m. n 2 - 3 prize - pn la 300 mg/kg/zi n infecii severe;Cloxacilina - 100 - 150 mg/kg/zi i.v./i.m. in 4 prize; pana la 400 mg/kg/zi in infectii severe;Flucloxacilina - 100 - 150 mg/kg/zi i.v./i.m. n 4 prize; pn la 400 mg/kg/zi n infecii severe;Metronidazol - doz de incrcare 15 mg/kg, apoi 15 mg/kg/zi n 2 prize i.v. n peste 60minute/p.o.;

Antivirale utilizate la nou-nscutAcyclovir - 30 mg/kg/zi i.v. n PEV de 60 minute n 3 prize.Alte medicamente utilizate la nou-nscut n urgeneCalciu gluconic - soluie 10% 2 ml/kg/zi n PEV cu urmrirea traseului ECG sau 10 ml/kg/zi n 4prize p.o.;Digoxin - doz de atac 0,02 - 0,03 mg/kg/zi i.v. n 1 - 3 prize, apoi doza de ntreinere 0,006 - 0,01

mg/kg/zi n priza unic p.o. (administrat odat cu alimentaia);Diazepam - 0,2 - 0,3 mg/kg/doz i.v. lent, se poate repeta pn la 1 mg/kg/zi;Miofilin - pentru apnee - doza de atac 5 mg/kg/zi ntr-o priz, 1 zi, apoi 5 mg/kg/zi n PEV de 30

minute n 2 prize;Fenobarbital - doza de atac 10 - 20 mg/kg/zi n priz unic i.m./i.v. (dac avei preparat de uz i.v.);

doza de ntreinere 2,5 - 5 mg/kg/zi n 1 - 2 prize p.o.

ENTEROCOLITA NECROZANT (EN)

Reprezint cea mai frecvent urgen gastrointestinal n perioada neonatal.INCIDEN1 - 3/1000 nscui vii; la prematuri este de 17/1000 nscui vii, fa de numai 0,17/1000 la ceinscui la termen (cifrele acestea par s fie totui o subestimare). Ali autori afirm c 10% dintrecazuri apar la nou-nscui la termen.Majoritatea au Gn < 1500 g. Cu ct prematuritatea este de grad mai mare la natere, cu att seprelungete perioada de risc pentru EN. Poate apare n epidemii n unitile de terapie intensivneonatal.


18

ETIOPATOGENIEFactori incriminai1) - hipoxia,

- acidoza i- hipotensiunea arterial - determin apariia de leziuni ischemice la nivelul intestinului subire.

2) invadarea microbian a mucoasei intestinale - este secundar leziunilor ischemice; n finaldetermin aparitia pneumatozei intestinale. Contribuia acestui factor este confirmat de apariiaEN n epidemii.

3) alimentaia enteral precoce (riscul pare s fie de 100 de ori mai mare): n timpul alimentaiei seproduc modificri ale fluxului sanguin mezenteric i ale consumului de oxigen la nivel intestinal.

4) utilizarea formulelor (preparatelor de lapte praf) a fost incriminat hiperosmolaritatea lor, ca ilipsa unor factori protectori prezeni n laptele matern: factori de cretere, anticorpi i factori deimunitate celular.

5) imaturitatea barierei mucoase intestinale motilitatea intestinal redus, producia deficitar deenzime i mucus, ca i imaturitatea sistemului imunitar local, cu niveluri sczute aleimunoglobulinelor A secretorii, contribuie la apariia condiiilor favorabile producerii leziunilordin EN. Aceast imaturitate joac un rol mai puin important la nscuii la termen.

Factori predispozaniA. Factori materni:

- preeclampsie- consumul de cocain

B. Factori ce in de nou-nscut:- prematuritatea - cel mai important factor derisc- hipoxie perinatal sever - de diferite cauze,- hipoglicemie,- sindrom de detres respiratorie (SDR),- malformaii congenitale cardiace (mai ales

hipoplazia cordului stng, Co Ao,persistena canalului arterial),

- policitemie,- cateterizarea vaselor ombilicale,- exsanguino-transfuzii.

ANATOMIE PATOLOGICLeziunea de baz este necroza peretelui intestinal. Cel mai frecvent sunt afectate ileonul distal,cecul i colonul ascendent. Ocazional leziunile sunt gastrice i doar rareori duodenale sau rectale.CLINICDebutul se produce, n mod tipic, cam la 3 - 10 zile de la natere i este invers proporional cuvrsta gestaional. Pn la o treime dintre cazurile de EN se produc la vrsta de peste 2 sptmnila nou-nscuii care au necesitat ventilaie artificial prelungit (pentru SDR) i care au avutrepetate episoade de hipoxemie.Tabloul clinic este foarte variat, un pacient anume nu are toate semnele enumerate mai jos.Stadializare (Bell)I. Suspiciune de EN:

- distensie abdominaluoar - semn precoce deEN- dificulti de alimentaie,- vrsturi

II. EN cert:- distensie abdominalmarcat,- vrsturi- semne de hemoragiedigestiv (melen, mai rarhematemez);

III. EN avansat - cele de mai sus,la care se adaug:

- deteriorarea funciilor vitale(apnee, bradicardie, letargie),

- semne de oc septic,- retenia coninutului gastric

(determinat de golireadeficitar a stomacului).

INVESTIGAII1) Radiologic

Semne necaracteristice:- ngroarea peretelui intestinal,- dilatarea anselor intestinale,


19

- ascit.Stadializarea semnelor radiologice, n concordan cu stadializarea clinic:

I. - ileus uorII. - ileus semnificativ

- pneumatoz intestinal - semn caracteristic,- pneumoperitoneu - a crui prezen indic un prognostic rezervat;- prezena de gaz la nivelul venei porte - semn caracteristic, prezent ns n numai 9% dintre

cazuri, cu aceeai semnificaie prognostic;III. - pneumoperitoneu - prezent la 60% dintre cazuri.

2) Hemogram: neutropenie cu trombocitopenie,3) Metabolic:

- acidoz metabolic,- hiponatremie,- hiperkaliemie,- hipoglicemie- semne de coagulare intravascular diseminat.

4) Culturi din:- sucul gastric,- materii fecale - substante reductoare prezente - secundar malabsorbiei glucidelor,

5) Dozare de alfa1 antitripsin - valori crescute, secundar enteropatiei cu pierdere de proteine.TRATAMENTAtitudinea terapeutic conservatoare poate fi suficient pentru stadiille I i II:1. Oprirea alimentaiei enterale - imediat i obligatoriu - cu introducerea unei sonde orogastrice

pentru a uura distensia abdominal;2. Nutriie parenteral total - pe o durat variabil, n funcie de stadiul bolii: 48 - 72 h pentru nou-

nscuii cu EN stadiul I, pn la 2 sptmni pentru cei n stadiul II.3. Antibiotice cu spectru larg administrate pe cale intravenoas - frecvent se utilizeaz o penicilin

asociat cu un aminoglicozid; utilizarea antibioticelor cu aciune asupra germenilor anaerobi estecontroversat.

4. Corecia strii de oc, a dezechilibrelor hidro-electrolitice i acido-bazice, a CID5. Intervenie chirurgical - rezecia segmentului intestinal necrozat - este necesar n stadiul III sau

la cazurile la care starea clinic nu se amelioreaz, n ciuda tratamentului medical corect aplicat.Proporia de nou-nscui care necesit tratament chirurgical n prezent este n scdere, ndeosebidatorit stabilirii mai devreme a diagnosticului, n comparaie cu anii precedeni.

EVOLUTIEn primele zile de evoluie se impune urmrirea cu atenie a funciilor vitale, a parametrilorhemogramei i metabolici, a electroliilor i efectuarea de examene radiologice n dinamic.COMPLICAIINecroza transmural poate evolua ctre:1. Perforaie intestinal2. Proliferare fibroblastic local, cu formarea, n timp, de stricturi intestinale, i apoi ocluzii

intestinale.3. Sindrom de intestin scurt - la cei care au suferit intervenii chirurgicale (rezecia segmentului

intestinal necrozat).

PROGNOSTICMortalitatea global atingea, n deceniile anterioare, 10 - 50%. Ca urmare a stabilirii mai precoce adiagnosticului, n ultimii ani este mult mai redus - de 12% la prematuri i de 4,7% la nscuii latermen. Este posibil ca acetia din urm s fac o form mai uoar de EN. Rata de supravieuirevariaz n funcie de stadiu: I. 100%, II. 96%, III. 50%.Prognosticul este mult mai rezervat la supravieuitorii care au necesitat rezecii intestinale sindromul de intestin scurt este asociat cu mortalitate crescut; rezultatele trasplantului de intestinsunt deocamdat dezamgitoare.

Curs pediatrie

Documents

Transcript of Curs pediatrie