PATOLOGIA HEMOSTAZEI

DIATEZELE (SINDROAME HEMORAGICE)

Definiţie

Diatezele sau sindroamele hemoragice sunt stări patologice caracterizate prin tendinţa (congenitală sau dobândită) la hemoragii.

Clasificarea

În funcţie de factorul hemostatic prioritar afectat diatezele hemoragice se clasifică în:• I. Purpure vasculare (diateze hemoragice prin anomalii ale

peretelui vascular)• II. Sindroame (purpure) trombocitare• III. Diateze hemoragice prin anomalii ale factorilor de coagulare

(coagulopatii).

I. I. PURPURE VASCULAREPURPURE VASCULARE

Pot fi ereditare sau dobândite.

Leziunile interesează structurile vasculare sau ţesutul perivascular determinând creşterea permeabilităţii vasculare şi o fragilitate crescută.

Clinic - purpură simplă sau hemoragică.

Paraclinic :

• trombocite = N;

• TS = N;

• test Rumpell-Leed uneori modificat.

1.1.1.1.Purpura anafilactoidă Purpura anafilactoidă SchSchöönlein-Henochnlein-Henoch

Purpura anafilactoidă Purpura anafilactoidă SchSchöönlein-Henochnlein-Henoch

DefiniţieDefiniţiePurpură netrombocitopenică asociată cu manifestări articulare, Purpură netrombocitopenică asociată cu manifestări articulare, digestive şi renale, având la bază o angeită a vaselor mici indusă digestive şi renale, având la bază o angeită a vaselor mici indusă prin mecanism imunologicprin mecanism imunologic..

FrecvenţăFrecvenţă - boală a copilăriei, maxim de frecvenţă la 3-7 ani;- boală a copilăriei, maxim de frecvenţă la 3-7 ani;- mai frecventă la sexul masculin;- mai frecventă la sexul masculin;- incidenţă sezo- incidenţă sezonnieră (primăvara, toamna).ieră (primăvara, toamna).

EtiopatogenieEtiopatogenie - afecţiune multifactorială;- afecţiune multifactorială;- agenţi etiologici declanşanţi: - agenţi etiologici declanşanţi:

- infecţiile (streptococ - infecţiile (streptococ ββ hemolitic, rubeolă, varicelă), hemolitic, rubeolă, varicelă), - alimentele (ciocolată, lapte, ouă), - alimentele (ciocolată, lapte, ouă), - medicamentele (aspirină, penicilină), - medicamentele (aspirină, penicilină), - înţepăturile de insecte, - înţepăturile de insecte, - expunerea la frig;- expunerea la frig;

- frecvent nu se decelează nici un factor corelabil cu apariţia bolii.- frecvent nu se decelează nici un factor corelabil cu apariţia bolii.

Tabloul clinic Tabloul clinic Debut brusc cu:

- cefalee, - febră, - dureri abdominale difuze, - artralgii, - alterarea stării generale, - leziuni purpurice.

În perioada de stare – 5 forme de manifestări clinice:

1. Sindrom purpuric - prezent la 100% din cazuri; - peteşii de diametru variabil cu tendinţă la confluare; - aspect polimorf; - topografie caracteristică – localizare simetrică pe feţele de extensie ale membrelor inf. şi sup, în jurul articulaţiilor mari; - au caracter ortostatic recidivant; - dispar la repaus de 3 – 10 zile.

Sindrom purpuric- purpura Sindrom purpuric- purpura Henoch SchonleinHenoch Schonlein

2. Manifestări articulare • în 60-80 % din cazuri sub formă de poliartralgii fugace • interesează articulaţiile mari. • se vindecă fără sechele.

3. Sindrom abdominal• este prezent în 40-80% din cazuri • dureri abdominale de intensitate variabilă (simulând uneori un abdomen acut), • însoţite de hematemeză şi/sau melenă.• 3 forme:

- Forma abominală uşoară - dureri abdominale difuze, vărsături- Forma gravă nechirurgicală

- dureri abdominale de tip colicativ, - vărsături incoercibile, - diaree. - la palpare, abdomenul este suplu, dureros, fără apărare musculară

- Forma gravă chirurgicală: colică apendiculară, stenoză duodenală, invaginaţie.

Durerile abdominale pot Durerile abdominale pot preceda sindromul purpuric!preceda sindromul purpuric!

4. Sindrom renal • prezent în 20-40% din cazuri • albuminurie, hematurie, cilindrurie, HTA. • Atingerea renală se instalează în primele 2-4 săptămâni de boală până la 2 ani de la debut, ceea ce impune supravegherea îndelungată a funcţiei renale.

5. Manifestări generale sunt inconstante şi cuprind febră, astenie, stare generală alterată.

Examen paraclinic

• Hb, hematii= N,

• leucocitoză,

• nr.Trombocite = N;

• VSH accelerat,

• ASLO crescut;

• test Rumpell Leed pozitiv.

Diagnostic pozitiv

- rar apar forme complete de boală.

Diagnostic diferenţial

- purpură trombocitopenică;

- RAA,

- GNA,

- abdomen dureros acut.

Forme clinice - purpura Seidlmeyer sau edemul hemoragic al sugarului, caracterizata prin:

- manifestări hemoragice predominant faciale,

- absenţa celor articulare şi renale şi

- evoluţie bună;

- purpura Chevallier: cu expresie cutanată şi gastrică;

- purpura Schonlein: caracterul izolat al manifestărilor articulare;

- purpura Henoch:

- la simptomatologia purpurică cutanată se asociază manifestările digestive,

- manifestările articulare şi renale sunt absente;

- purpura necrotică Sheldon: se individualizează pe baza leziunilor purpurice cu caracter necrotic şi cicatricial, survenite post / intrainfecţios.

TRATAMENT

1. Igieno-dietetic

- regim hiposodat, hipoproteic în atingerea renală;

- repaus la pat, pe o perioadă de minim 3 săpt. după fiecare puseu;

- eliminarea alimentelor alergizante;

- vaccinările se contraindică pe o perioadă de minimum 1 an.

2. Medicamentos

a. În formele de boală cu evidenţierea procesului infecţios, mai ales streptococic, se adm: Penicilină 800.000-1.200.000 u.i./ zi, i.m., 7-10 zile.

b. În purpura anafilactoidă cu afectare renală persistentă, se

recomandă tratamentul imunosupresor (ciclofosfamidă,

azatioprină, clorambucil, ciclosporina).

Plasmafereza şi tratamentul cu D-penicilamină, nu si-au

demonstrat eficienţa.

c. Corticoterapie : Prednison (1-2 mg/kg/zi)

- în formele cu edem masiv (scalp, tars, carp);

- în formele articulare şi abdominale nechirurgicale;

- Eficienţa:

- imediată în 60% din cazuri, reducând edemul şi durerea;

- incapabilă să influenţeze durata evoluţiei şi frecvenţa recidivelor;

- ineficace în controlul nefropatiei sau în prevenţia accidentelor chirurgicale abdominale.

d. Tratamentul antiagregant (aspirină, dipiridamol) şi anticoagulant (heparină) se utilizează în formele cu atingere renală.

e. În formele cu glomerulonefrită rapid progresivă se recomandă protocoale agresive:

- puls terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/zi IV, 3 zile;

- urmat de prednison 45mg / m2 / zi cu sevraj pe parcursul a 2 luni,

- în asociere cu:

- ciclofosfamidă (2mg / kg / zi - 2 luni) şi

- dipiridamol (5mg / kg / zi - 6 luni), după unii autori.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

- Evoluţia are loc în pusee, numărul lor este variabil,

fiecare implicând complicaţii abdominale sau renale;

- Prognosticul imediat este favorabil, frecvenţa hemoragiei

cerebrale şi a invaginaţiei, principalele cauze de deces în

faza acută, fiind mică.

- Prognosticul la distanţă - dependent de asocierea şi

evoluţia nefropatiei.

COMPLICAŢII

• invaginaţia intestinală;

• sindromul hipoproteic secundar enteropatiei exudative;

• encefalopatia acută edematoasă şi convulsivantă;

• tulburările de ritm şi conducere cardiacă;

• infaructl testicular.

Sechelele purpurei anafilactoide:

- epilepsia;

- hemi- şi paraplegia;

- tulburările de comportament la cazurile cu encefalopatie hemoragică sau edematoasă.

II. TROMBOCITOPENIILEII. TROMBOCITOPENIILE

PURPURA TROMBOCITOPENICĂ PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂIDIOPATICĂ

(BOALA WERLHOF)(BOALA WERLHOF)

PetesiiPetesii

DefiniţiePTI = stare patologică caracterizată prin hiperdistrucţie trombocitară (la periferie numărul Tr<100.000, megacariocitele medulare sunt N / ), iar clinic prin tendinţa la hemoragii cutaneo-mucoase şi viscerale.

- incidenţă sezonieră (perioada martie-octombrie),- vârsta prioritar afectată este între 3-7 ani,- frecvent precedată de o infecţie acută.

Purpura trombocitopenicaPurpura trombocitopenica

Etiopatogenie- Studii recente au demonstrat că PTI are la bază o distrugere trombocitară periferică excesivă, legată de un proces imunologic: formarea de autoanticorpi antitrombocitari.- Această afirmaţie se bazează pe următoarele observaţii:

- 50-60% din cazuri - precedate cu 2-21 zile înaintea debutului clinic de o infecţie virală, infecţii respiratorii nespecifice, rubeolă, rujeolă, varicelă;

- boala apare mai frecvent când şi incidenţa acestor boli este crescută

-Tr. dispar rapid din circulaţie datorită unui mecanism extrinsec, deoarece şi Tr normale transfuzate sunt rapid distruse.- distrugerea Tr se datorează unui factor plasmatic, plasma bolnavului cu PTI transfuzată subiecţilor sănătoşi produce trombocitopenie importantă- distrugerea Tr este realizată de un factor plasmatic IgG- eficienţa splenectomiei sugerează mecanismul imun- se asociază frecvent cu alte boli imune – LES, limfoame, anemie hemolitică autoimună

Tablou clinic

Debutul- precedat de o intercurenţă infecţioasă

cu 2-3 săptămâni înainte

Perioada de stare

- leziuni hemoragice cutaneo-mucoase (peteşii, echimoze) spontan sau după traumatisme minore

- leziunile – persistente, generalizate, recidivante

- aspect de “copil batut”

- hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii conjunctivale

- hemoragii viscerale – în formele severe: hematemeză, melenă, hematurie, hemoragii genitale

Examen paraclinic

- Tr <100.000, uneori Tr de aspect modificat

- Anemie datorită hemoragiilor

- Test garou pozitiv

- TS crescut

- TC normal

- Timp de consum al protrombinei scăzut

- Retracţia cheagului întârziată

Clasificare (după evoluţie)

1. Forma acută

- debut acut

- manifestări hemoragice severe

- se vindecă în 4-6 săptămâni

- nu recidivează

2. Forma subacută

- debut progresiv

- hemoragii moderate

- vindecare în 3 luni

3. Forma cronică

- la adolescenţi, sex feminin

- evoluţie imprevizibilă, de la câteva luni la zeci de ani

- remisiuni complete ce alternează cu recidive

Diagnostic pozitiv

-clinic – erupţie peteşială, echimoze

- fără adeno-hepato-splenomegalie

-hematologic – trombocitopenie izolată

-excluderea altor cauze de distrucţie trombocitară

-criteriul imunologic – Ac antiplachetari

Diagnostic diferenţial

-alte cauze de – trombocitopenie

- trombocitopatie

Evoluţie. Prongostic

- favorabilă, cu evoluţie autolimitată în 80-90% din cazuri

Factori de gravitate imediată

- număr de Tr foarte scăzut

- asocierea altor anomalii funcţionale

ale Tr

- Tr-penie instalată foarte rapid

- decesul- poate apărea precoce în 1-2% din cazuri prin şoc hemoragic şi hemoragie cerebrală

- risc de cronicizare la cei cu debut în copilărie (>10 ani), sex feminin, la cazurile unde nu se obţine o ameliorare clinică după 3 săptămâni de evoluţie

Tratament

-repaus la pat pe toată perioada hemoragiilor, cu reluarea activităţii numai după creşterea Tr

-regim alimentar echilibrat

-evitarea traumatismelor, infecţiilor, vaccinărilor

-Corticoterapia: Prednison

Doza de atac: 1-2 mg/kgc/zi, 2-4 săptămâni

Întreţinere: durată valabilă

reducere doză cu 10 mg/săpt

Acţiune:

- inhibă sinteza de Ac

- inhibă funcţia de fagocitoză a macrofagelor splenice

- reduce permeabilitatea vasculară

În formele hemoragice se pot utiliza preparate cortizonice cu administrare iv ca:

- hemisuccinat de hidrocortizon 5-10mg/kgc / 24 h

- Metilprednisolon 0,4-1,7 mg/kgc/24h (pulsterapie), 4-5 zile succesiv

- Dexametazona 0,05-0,5mg/ kg/ 24h

Creşterea numărului de Tr. se obţine în 1-2 săpt de tratament cortizonic.

Splenectomie

-în: - PTI corticorezistentă (după 1 an de tratament)

- corticointoleranţă sau corticodependenţă

-eficientă pentru că:

- elimină un producător de Ac

- suprimă sediul de elecţie al distrugerii Tr

- suprimă un posibil factor de inhibiţie medulară produs de splină

Imunosupresoare

-în caz de eşec sau contraindicaţie de splenectomie

-Imuran 2-3mg kgc

-Purinetol 2,5 mg kgc

-Ciclofosfamida 3 mg kgc

-Cura nu va depăşi 5-6 luni datorită efectelor secundare

-Imunoglobuline polivalente

-Doza totală 0,4-1,5 g/kgc/zi în perfuzie lentă, pe o perioadă

de 3-5 zile

-Tratament substitutiv cu sânge proaspăt sau masă

trombocitară

HH E M O F I L I A E M O F I L I A A A

Definiţie= afectiune congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza cantitativ scazută sau calitativ alterată a globulinei antihemofilice A (F VIII)

Epidemiologie - 13-18cazuri/100.000 naşteri de sex masculin

Etiopatogenie - deficit de sinteză a globulinei anti hemofilice A - gena factorului VIII, localizată pe cromozomul X, suferă fenomene de inversie, deleţie, mutaţii punctiforme- deficitul de F VIII duce la hipocoagulabilitate.

Transmitere genetica in Transmitere genetica in Hemofilia AHemofilia A

Tabloul clinic- diagnosticul se pune la vârsta de 1-5 ani, 20-30% fiind recunoscute la vârsta de adult. - hemoragii cu caracter provocat la traumatisme minore, injecţii, puncţii, etc.- hemoragia spontană se produce la cei care au o concentraţie de f VIII <3%;- durată prelungită a sângerărilor exteriorizate, fără tendinţă spontană de oprire;-hemoragii profunde intracavitare, intratisulare- absenţa peteşiilor

Semnele clinice se pot grupa în:

- nespecifice, survenite posttraumatic:

- echimoze,

- hematoame subcutanate şi musculare

- specifice bolii

- manifestări ce semnifică un prognostic vital imediat sever

(hemoragii cerebrale, viscerale, şoc hemoragic).

-Manifestări hemoragice frecvente:

- sângerări deschise din plăgi bucale, cutanate, epistaxis

- hemartroza;

- manifestare caracteristică (la 90% din cazuri)

- sediul predominant: genunchi(82%), maleolă, coate,

- hematoame musculare superficiale şi profunde

FORME DE SEVERITATEFORME DE SEVERITATE

Conc. F VIII: – sub 1% = SEVERĂ– 1 - 4% = MEDIE– 4 - 25% = UŞOARĂ

Explorări paraclinice

-T.C., t. Howell şi testul de toleranţă la heparină diferă în

funcţie de concentraţia de factor VIII; ele sunt prelungite

doar în condiţiile scăderii factorului VIII la 1%-5%.

- t. de consum al protrombinei este scurtat < 20” -15”

- t. parţial de tromboplastină - uşor prelungit când

concentraţia factorului VIII 50% şi semnificativ crescut în

condiţiile unei concentraţii 20%

- la 10-15% cazuri, se evidenţiază anticorpi anti-factor VIII.

Examenul radiologic scheletalRelevă, în formele de artropatie cronică, imagini caracteristice:

- osteoporoză, - pensarea suprafeţelor articulare, - hipertrofia epifizară, - geode osoase, până la distrucţia articulară

totală.

Diagnosticul pozitiv - bolnav de sex masculin, ce sângerează excesiv fără a avea purpură, confirmat prin dovedirea activităţii reduse a factorulu VIII Diagnosticul diferenţial- alte coagulopatii, ce prezintă un tablou clinic identic sau asemănător, dar comportă anomalii biologice specifice.

Tratament

Obiective: - prelungirea duratei de vieţă,

- minimalizarea disabilităţilor,

- asigurarea confortului social, fizic

1. Substituţia F VIII deficitar

- instituirea substituţiei cât mai precoce (înainte de

apariţia artropatiei),

- profilaxia este obligatorie (12-18 u.i./kg de 3 ori pe

săptămână) prin terapie la domiciliu în formele

severe

- concentrate de factor VIII derivate din plasmă, dublu

inactivate viral şi preparate recombinate genetic (1 U

F VIII/kg)

•Tratament

2. Adjuvanţi: - Desaminovasopresina (DDAVP) (0,4 g/kg) în sângerările minore şi mici intervenţii chirurgicale - Antifibrinoliticul EAC (100-300ml/kg/zi) în hemoragii bucale3. Activitatea fizică

- trebuie adaptată capacităţilor locomotorii - Este necesară cooperarea cu hematologul clinician, ortopedul, kinetoterapeutul, psihologul etc

Evoluţie şi prognostic

- speranţa de viaţă şi calitatea vieţii hemofilicilor s-au ameliorat mult, riscul de deces prin hemoragie cerebrală, hemoragie viscerală, şoc hemoragic scăzând sub 3% - durata medie de viaţă a crescut, dar a fost afectată în ultimii 10 ani ca urmare a infecţiei cu HIV şi hepatită C Complicaţii:- hemi/paraplegie - paralizie de nervi cranieni - neuropatie periferică - chiste osoaseComplicaţiile terapiei:- izoimunizarea cu apariţia Ac anti F VIII,

- trombocitopenie izoimună, - infecţii virale (hepatita A, B, C şi D, HIV)

H E M O F I L I AB

DEFINIŢIEEste o afecţiune congenitală rară (0,5-1/100.000), transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza scăzută sau anormală a factorului IX (f IX)

Ponderea în cadrul sindroamelor hemoragice de tip hemofilic este de 15-20%.

ETIOPATOGENIE

- Scăderea F IX funcţional.

-Boala este determinată genetic, fiind controlată de o genă situată pe cromozomul X, deţinând astfel aceleaşi particularităţi genetice ca şi hemofilia A.

TABLOU CLINIC

-asemănător, greu de deosebit de cel al hemofiliei A, peste 50% din cazuri sunt forme clinice atenuate

DIAGNOSTIC POZITIV- dovedirea deficienţei de F IX + tablou clinic şi biologic de hemofilie- testul de tromboplastinogeneză, care prezintă alterare a testului global şi seric- Diagnosticul de purtătoare a tarei de hemofilie B este posibil la ora actuală.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

-cu toate coagulopatiile ce prezintă un tablou clinic de hemofilie

TRATAMENT

- aceleaşi obiective şi principii ca în hemofilia A - durata de administrare se evaluează în funcţie de severitatea hemoragiei - Medicamentele antifibrinolitice (EAC, acid tranexamic, trasylol) par a fi chiar mai eficace decât în hemofilia A - excepţie DDAVP

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

- similare hemofiliei A

- strict dependente de gravitatea bolii.

BOALA VON BOALA VON WILLEBRANDWILLEBRAND

 DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Afecţiune congenitală transmisă AR, caracterizată printr-o

anomalie hemostatică complexă, constând din:

• reducerea activităţii coagulante a factorului VIII,

• prelungirea timpului de sângerare,

• reducerea adeziunii trombocitare şi a agregării induse de

ristocetin.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Anomalie a complexului de factor von Willebrand (fvW) cu:• deteriorarea activităţii coagulante a acestuia, • perturbarea adeziunii trombocitare şi • afectarea agregabilităţii trombocitare induse de ristocetin.

TABLOUTABLOULL CLINIC CLINIC

- forma severă: manifestări asemănătoare cu cele din hemofilia A (hematoame, hemartroze), dar mai puţin severe;- forma comună:

- gingivoragii, - epistaxis, - hemoragii gastro-intestinale, - hematurie, - menoragii;

- forma frustă: evidentă cu ocazia unor intervenţii chirurgicale (extracţii dentare, amigdalectomie).

EXPLORĂRI PARACLINICE

- scăderea activităţii factorului VIII, dar mai atenuat decât în hemofilie; - prelungirea timpului de sângerare (TS );- timp coagulare prelungit (TC );- alterarea adeziunii trombocitare pe sticlă;- agreagarea la ristocetină deficitară.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

- coroborarea datelor clinice şi de laborator;

- pparticularitateaarticularitatea biologic biologicăă const constăă îîn asocierean asocierea la la hipocoagulare a timpului de sângerare prelungithipocoagulare a timpului de sângerare prelungit..

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

- purpure;

- coagulopatii.

TRATAMENTTRATAMENT- aceleaşi obiective şi principii ca în hemofilia A;- Se adm. preparate cu factor VIII

- sânge proaspăt, - plasmă proaspătă, - plasmă antihemofilică, - crioprecipitat, - concentrat de factor VIII, îmbogăţit cu FvW) ;

- medicaţia antifibrinolitică (EAC, acid tranexamic) este deosebit de utilă în menometroragii;- crioprecipitat : 12,5-25 U / kg c, în p.e.v la interval de 24-48h.

EVOLUŢIE. PROGNOSTICEVOLUŢIE. PROGNOSTIC- mai favorabile decât în hemofilia A.

Cauze şi criterii de diferentiere a purpurelor

Purpura Vasculara Purpura Trombocitară Purpura prin deficit de factori de coagulare

Cauze - vasculopatie- vasculita

- trombocitopenie,- trombocitopatie,- trombocitemie

- b. von Wilebrand- hipo/afibrinogenemia

Tablou Clinic

peteşii - izolate şi/sau confluente- elevate din planul

tegumentelor- caracter “uscat"- sediu cu precădere

tegumentar- distributie pe tegumente

predominant pe membrele inferioare

testul garoului ± pozitiv

peteşii, echimoze,hematoame

- aspect ”umed” (hemoragii exteriorizate)

- distributie generalizată,- localizare pe tegumente

şi mucoase,testul garoului pozitiv

- hemoragii frecvente ale mucoaselor,

- sîngerări exteriorizate prelungite

- asocieri de sângerări profunde (viscerale, articulare)

Tablou Biologic

Fara deficit biologichemostatic

- nr. trombocite /N- T.S. - Teste functionale

trombocitare alterate

- T.S. - Adeziune şi agregare la

ristocetin defectuoase- ± TPTA - ± factor VIII - ± fibrinogen