PATOLOGIA HEMOSTAZEI

DIATEZELE (SINDROAME HEMORAGICE)DefiniieDiatezele sau sindroamele hemoragice sunt stri patologice caracterizate prin tendina (congenital sau dobndit) la hemoragii. Clasificarea n funcie de factorul hemostatic prioritar afectat diatezele hemoragice se clasific n:I. Purpure vasculare (diateze hemoragice prin anomalii ale peretelui vascular)II. Sindroame (purpure) trombocitareIII. Diateze hemoragice prin anomalii ale factorilor de coagulare (coagulopatii).

I. PURPURE VASCULAREPot fi ereditare sau dobndite.Leziunile intereseaz structurile vasculare sau esutul perivascular determinnd creterea permeabilitii vasculare i o fragilitate crescut.Clinic - purpur simpl sau hemoragic.Paraclinic : trombocite = N; TS = N; test Rumpell-Leed uneori modificat.

1.1.Purpura anafilactoid Schnlein-Henoch

Purpura anafilactoid Schnlein-Henoch

DefiniiePurpur netrombocitopenic asociat cu manifestri articulare, digestive i renale, avnd la baz o angeit a vaselor mici indus prin mecanism imunologic.

Frecven - boal a copilriei, maxim de frecven la 3-7 ani;- mai frecvent la sexul masculin;- inciden sezonier (primvara, toamna).

Etiopatogenie - afeciune multifactorial;- ageni etiologici declanani: - infeciile (streptococ hemolitic, rubeol, varicel), - alimentele (ciocolat, lapte, ou), - medicamentele (aspirin, penicilin), - nepturile de insecte, - expunerea la frig;- frecvent nu se deceleaz nici un factor corelabil cu apariia bolii.

Tabloul clinic Debut brusc cu: - cefalee, - febr, - dureri abdominale difuze, - artralgii, - alterarea strii generale, - leziuni purpurice.

n perioada de stare 5 forme de manifestri clinice:

1. Sindrom purpuric - prezent la 100% din cazuri; - peteii de diametru variabil cu tendin la confluare; - aspect polimorf; - topografie caracteristic localizare simetric pe feele de extensie ale membrelor inf. i sup, n jurul articulaiilor mari; - au caracter ortostatic recidivant; - dispar la repaus de 3 10 zile.

Sindrom purpuric- purpura Henoch Schonlein

2. Manifestri articulare n 60-80 % din cazuri sub form de poliartralgii fugace intereseaz articulaiile mari. se vindec fr sechele. 3. Sindrom abdominal este prezent n 40-80% din cazuri dureri abdominale de intensitate variabil (simulnd uneori un abdomen acut), nsoite de hematemez i/sau melen. 3 forme: Forma abominal uoar - dureri abdominale difuze, vrsturi Forma grav nechirurgical dureri abdominale de tip colicativ, vrsturi incoercibile, diaree. la palpare, abdomenul este suplu, dureros, fr aprare muscular Forma grav chirurgical: colic apendicular, stenoz duodenal, invaginaie.

Durerile abdominale pot preceda sindromul purpuric!

4. Sindrom renal prezent n 20-40% din cazuri albuminurie, hematurie, cilindrurie, HTA. Atingerea renal se instaleaz n primele 2-4 sptmni de boal pn la 2 ani de la debut, ceea ce impune supravegherea ndelungat a funciei renale.

5. Manifestri generale sunt inconstante i cuprind febr, astenie, stare general alterat.

Examen paraclinic Hb, hematii= N, leucocitoz, nr.Trombocite = N; VSH accelerat, ASLO crescut; test Rumpell Leed pozitiv.Diagnostic pozitiv- rar apar forme complete de boal.Diagnostic diferenial- purpur trombocitopenic;- RAA, - GNA, - abdomen dureros acut.

Forme clinice purpura Seidlmeyer sau edemul hemoragic al sugarului, caracterizata prin: manifestri hemoragice predominant faciale, absena celor articulare i renale i evoluie bun; purpura Chevallier: cu expresie cutanat i gastric; purpura Schonlein: caracterul izolat al manifestrilor articulare; purpura Henoch: la simptomatologia purpuric cutanat se asociaz manifestrile digestive, manifestrile articulare i renale sunt absente;- purpura necrotic Sheldon: se individualizeaz pe baza leziunilor purpurice cu caracter necrotic i cicatricial, survenite post / intrainfecios.

TRATAMENT1. Igieno-dietetic regim hiposodat, hipoproteic n atingerea renal; repaus la pat, pe o perioad de minim 3 spt. dup fiecare puseu; eliminarea alimentelor alergizante; vaccinrile se contraindic pe o perioad de minimum 1 an.2. Medicamentos a. n formele de boal cu evidenierea procesului infecios, mai ales streptococic, se adm: Penicilin 800.000-1.200.000 u.i./ zi, i.m., 7-10 zile.

b. n purpura anafilactoid cu afectare renal persistent, se recomand tratamentul imunosupresor (ciclofosfamid, azatioprin, clorambucil, ciclosporina).Plasmafereza i tratamentul cu D-penicilamin, nu si-au demonstrat eficiena. c. Corticoterapie : Prednison (1-2 mg/kg/zi) n formele cu edem masiv (scalp, tars, carp); n formele articulare i abdominale nechirurgicale; Eficiena: imediat n 60% din cazuri, reducnd edemul i durerea; incapabil s influeneze durata evoluiei i frecvena recidivelor; ineficace n controlul nefropatiei sau n prevenia accidentelor chirurgicale abdominale.

d. Tratamentul antiagregant (aspirin, dipiridamol) i anticoagulant (heparin) se utilizeaz n formele cu atingere renal.

e. n formele cu glomerulonefrit rapid progresiv se recomand protocoale agresive: puls terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/zi IV, 3 zile; urmat de prednison 45mg / m2 / zi cu sevraj pe parcursul a 2 luni, n asociere cu: ciclofosfamid (2mg / kg / zi - 2 luni) i dipiridamol (5mg / kg / zi - 6 luni), dup unii autori.

EVOLUIE I PROGNOSTIC Evoluia are loc n pusee, numrul lor este variabil, fiecare implicnd complicaii abdominale sau renale; Prognosticul imediat este favorabil, frecvena hemoragiei cerebrale i a invaginaiei, principalele cauze de deces n faza acut, fiind mic. Prognosticul la distan - dependent de asocierea i evoluia nefropatiei.

COMPLICAII invaginaia intestinal; sindromul hipoproteic secundar enteropatiei exudative; encefalopatia acut edematoas i convulsivant; tulburrile de ritm i conducere cardiac; infaructl testicular.Sechelele purpurei anafilactoide: epilepsia; hemi- i paraplegia; tulburrile de comportament la cazurile cu encefalopatie hemoragic sau edematoas.

II. TROMBOCITOPENIILEPURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC(BOALA WERLHOF)

Petesii

DefiniiePTI = stare patologic caracterizat prin hiperdistrucie trombocitar (la periferie numrul Tr

Purpura trombocitopenica

Etiopatogenie- Studii recente au demonstrat c PTI are la baz o distrugere trombocitar periferic excesiv, legat de un proces imunologic: formarea de autoanticorpi antitrombocitari.- Aceast afirmaie se bazeaz pe urmtoarele observaii:- 50-60% din cazuri - precedate cu 2-21 zile naintea debutului clinic de o infecie viral, infecii respiratorii nespecifice, rubeol, rujeol, varicel;- boala apare mai frecvent cnd i incidena acestor boli este crescut

-Tr. dispar rapid din circulaie datorit unui mecanism extrinsec, deoarece i Tr normale transfuzate sunt rapid distruse. - distrugerea Tr se datoreaz unui factor plasmatic, plasma bolnavului cu PTI transfuzat subiecilor sntoi produce trombocitopenie important - distrugerea Tr este realizat de un factor plasmatic IgG - eficiena splenectomiei sugereaz mecanismul imun - se asociaz frecvent cu alte boli imune LES, limfoame, anemie hemolitic autoimun

Tablou clinicDebutul- precedat de o intercuren infecioascu 2-3 sptmni naintePerioada de stare leziuni hemoragice cutaneo-mucoase (peteii, echimoze) spontan sau dup traumatisme minore leziunile persistente, generalizate, recidivante aspect de copil batut hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii conjunctivale hemoragii viscerale n formele severe: hematemez, melen, hematurie, hemoragii genitale

Examen paraclinic Tr

Clasificare (dup evoluie)Forma acutdebut acutmanifestri hemoragice severese vindec n 4-6 sptmninu recidiveaz2. Forma subacutdebut progresivhemoragii moderatevindecare n 3 luni3. Forma cronicla adolesceni, sex femininevoluie imprevizibil, de la cteva luni la zeci de aniremisiuni complete ce alterneaz cu recidive

Diagnostic pozitiv-clinic erupie peteial, echimoze - fr adeno-hepato-splenomegaliehematologic trombocitopenie izolatexcluderea altor cauze de distrucie trombocitarcriteriul imunologic Ac antiplachetari

Diagnostic diferenialalte cauze de trombocitopenie - trombocitopatie

Evoluie. Prongostic favorabil, cu evoluie autolimitat n 80-90% din cazuriFactori de gravitate imediat - numr de Tr foarte sczut - asocierea altor anomalii funcionale ale Tr - Tr-penie instalat foarte rapid decesul- poate aprea precoce n 1-2% din cazuri prin oc hemoragic i hemoragie cerebral risc de cronicizare la cei cu debut n copilrie (>10 ani), sex feminin, la cazurile unde nu se obine o ameliorare clinic dup 3 sptmni de evoluie

Tratamentrepaus la pat pe toat perioada hemoragiilor, cu reluarea activitii numai dup creterea Trregim alimentar echilibratevitarea traumatismelor, infeciilor, vaccinrilorCorticoterapia: Prednison Doza de atac: 1-2 mg/kgc/zi, 2-4 sptmni ntreinere: durat valabil reducere doz cu 10 mg/spt Aciune: - inhib sinteza de Ac - inhib funcia de fagocitoz a macrofagelor splenice - reduce permeabilitatea vascular

n formele hemoragice se pot utiliza preparate cortizonice cu administrare iv ca: hemisuccinat de hidrocortizon 5-10mg/kgc / 24 h Metilprednisolon 0,4-1,7 mg/kgc/24h (pulsterapie), 4-5 zile succesiv Dexametazona 0,05-0,5mg/ kg/ 24hCreterea numrului de Tr. se obine n 1-2 spt de tratament cortizonic.

Splenectomien: - PTI corticorezistent (dup 1 an de tratament) - corticointoleran sau corticodependeneficient pentru c: - elimin un productor de Ac - suprim sediul de elecie al distrugerii Tr - suprim un posibil factor de inhibiie medular produs de splin

Imunosupresoaren caz de eec sau contraindicaie de splenectomieImuran 2-3mg kgcPurinetol 2,5 mg kgcCiclofosfamida 3 mg kgcCura nu va depi 5-6 luni datorit efectelor secundareImunoglobuline polivalenteDoza total 0,4-1,5 g/kgc/zi n perfuzie lent, pe o perioad de 3-5 zileTratament substitutiv cu snge proaspt sau mas trombocitar

H E M O F I L I A A

Definiie= afectiune congenital, transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza cantitativ scazut sau calitativ alterat a globulinei antihemofilice A (F VIII)

Epidemiologie - 13-18cazuri/100.000 nateri de sex masculin

Etiopatogenie - deficit de sintez a globulinei anti hemofilice A - gena factorului VIII, localizat pe cromozomul X, sufer fenomene de inversie, deleie, mutaii punctiforme- deficitul de F VIII duce la hipocoagulabilitate.

Transmitere genetica in Hemofilia A

Tabloul clinic- diagnosticul se pune la vrsta de 1-5 ani, 20-30% fiind recunoscute la vrsta de adult. - hemoragii cu caracter provocat la traumatisme minore, injecii, puncii, etc.- hemoragia spontan se produce la cei care au o concentraie de f VIII

Semnele clinice se pot grupa n: nespecifice, survenite posttraumatic: echimoze, hematoame subcutanate i musculare specifice bolii manifestri ce semnific un prognostic vital imediat sever (hemoragii cerebrale, viscerale, oc hemoragic).Manifestri hemoragice frecvente: - sngerri deschise din plgi bucale, cutanate, epistaxis - hemartroza; - manifestare caracteristic (la 90% din cazuri) - sediul predominant: genunchi(82%), maleol, coate, - hematoame musculare superficiale i profunde

FORME DE SEVERITATEConc. F VIII: sub 1% = SEVER 1 - 4% = MEDIE 4 - 25% = UOAR

Explorri paraclinice-T.C., t. Howell i testul de toleran la heparin difer n funcie de concentraia de factor VIII; ele sunt prelungite doar n condiiile scderii factorului VIII la 1%-5%.- t. de consum al protrombinei este scurtat < 20 -15 - t. parial de tromboplastin - uor prelungit cnd concentraia factorului VIII 50% i semnificativ crescut n condiiile unei concentraii 20% - la 10-15% cazuri, se evideniaz anticorpi anti-factor VIII.

Examenul radiologic scheletalRelev, n formele de artropatie cronic, imagini caracteristice: - osteoporoz, - pensarea suprafeelor articulare, - hipertrofia epifizar, - geode osoase, pn la distrucia articular total.

Diagnosticul pozitiv - bolnav de sex masculin, ce sngereaz excesiv fr a avea purpur, confirmat prin dovedirea activitii reduse a factorulu VIII Diagnosticul diferenial- alte coagulopatii, ce prezint un tablou clinic identic sau asemntor, dar comport anomalii biologice specifice.

TratamentObiective: - prelungirea duratei de vie, - minimalizarea disabilitilor, - asigurarea confortului social, fizic 1. Substituia F VIII deficitar- instituirea substituiei ct mai precoce (nainte de apariia artropatiei), - profilaxia este obligatorie (12-18 u.i./kg de 3 ori pe sptmn) prin terapie la domiciliu n formele severe- concentrate de factor VIII derivate din plasm, dublu inactivate viral i preparate recombinate genetic (1 U F VIII/kg)

Tratament

2. Adjuvani: - Desaminovasopresina (DDAVP) (0,4 g/kg) n sngerrile minore i mici intervenii chirurgicale - Antifibrinoliticul EAC (100-300ml/kg/zi) n hemoragii bucale3. Activitatea fizic - trebuie adaptat capacitilor locomotorii - Este necesar cooperarea cu hematologul clinician, ortopedul, kinetoterapeutul, psihologul etc

Evoluie i prognostic

- sperana de via i calitatea vieii hemofilicilor s-au ameliorat mult, riscul de deces prin hemoragie cerebral, hemoragie visceral, oc hemoragic scznd sub 3% - durata medie de via a crescut, dar a fost afectat n ultimii 10 ani ca urmare a infeciei cu HIV i hepatit C Complicaii:- hemi/paraplegie - paralizie de nervi cranieni - neuropatie periferic - chiste osoaseComplicaiile terapiei:- izoimunizarea cu apariia Ac anti F VIII, - trombocitopenie izoimun, - infecii virale (hepatita A, B, C i D, HIV)

H E M O F I L I AB

DEFINIIE Este o afeciune congenital rar (0,5-1/100.000), transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza sczut sau anormal a factorului IX (f IX)Ponderea n cadrul sindroamelor hemoragice de tip hemofilic este de 15-20%. ETIOPATOGENIE Scderea F IX funcional. Boala este determinat genetic, fiind controlat de o gen situat pe cromozomul X, deinnd astfel aceleai particulariti genetice ca i hemofilia A.

TABLOU CLINICasemntor, greu de deosebit de cel al hemofiliei A, peste 50% din cazuri sunt forme clinice atenuate DIAGNOSTIC POZITIV - dovedirea deficienei de F IX + tablou clinic i biologic de hemofilie - testul de tromboplastinogenez, care prezint alterare a testului global i seric - Diagnosticul de purttoare a tarei de hemofilie B este posibil la ora actual.

DIAGNOSTIC DIFERENIALcu toate coagulopatiile ce prezint un tablou clinic de hemofilie TRATAMENT- aceleai obiective i principii ca n hemofilia A - durata de administrare se evalueaz n funcie de severitatea hemoragiei - Medicamentele antifibrinolitice (EAC, acid tranexamic, trasylol) par a fi chiar mai eficace dect n hemofilia A - excepie DDAVP EVOLUIE. PROGNOSTIC similare hemofiliei A strict dependente de gravitatea bolii.

BOALA VON WILLEBRAND

DEFINIIE

Afeciune congenital transmis AR, caracterizat printr-o anomalie hemostatic complex, constnd din: reducerea activitii coagulante a factorului VIII, prelungirea timpului de sngerare, reducerea adeziunii trombocitare i a agregrii induse de ristocetin.

ETIOPATOGENIE

Anomalie a complexului de factor von Willebrand (fvW) cu: deteriorarea activitii coagulante a acestuia, perturbarea adeziunii trombocitare i afectarea agregabilitii trombocitare induse de ristocetin.

TABLOUL CLINIC

forma sever: manifestri asemntoare cu cele din hemofilia A (hematoame, hemartroze), dar mai puin severe; forma comun: gingivoragii, epistaxis, hemoragii gastro-intestinale, hematurie, menoragii; forma frust: evident cu ocazia unor intervenii chirurgicale (extracii dentare, amigdalectomie).

EXPLORRI PARACLINICE

- scderea activitii factorului VIII, dar mai atenuat dect n hemofilie; prelungirea timpului de sngerare (TS ); timp coagulare prelungit (TC ); alterarea adeziunii trombocitare pe sticl; agreagarea la ristocetin deficitar.

DIAGNOSTIC POZITIV coroborarea datelor clinice i de laborator; particularitatea biologic const n asocierea la hipocoagulare a timpului de sngerare prelungit.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL purpure; coagulopatii.

TRATAMENT aceleai obiective i principii ca n hemofilia A; Se adm. preparate cu factor VIII snge proaspt, plasm proaspt, plasm antihemofilic, crioprecipitat, concentrat de factor VIII, mbogit cu FvW) ; medicaia antifibrinolitic (EAC, acid tranexamic) este deosebit de util n menometroragii; crioprecipitat : 12,5-25 U / kg c, n p.e.v la interval de 24-48h.

EVOLUIE. PROGNOSTIC- mai favorabile dect n hemofilia A.

Cauze i criterii de diferentiere a purpurelor

Purpura VascularaPurpura TrombocitarPurpura prin deficit de factori de coagulareCauzevasculopatievasculitatrombocitopenie,trombocitopatie,trombocitemieb. von Wilebrandhipo/afibrinogenemiaTablou Clinicpeteii izolate i/sau confluenteelevate din planul tegumentelorcaracter uscat"sediu cu precdere tegumentardistributie pe tegumente predominant pe membrele inferioaretestul garoului pozitivpeteii, echimoze,hematoameaspect umed (hemoragii exteriorizate)distributie generalizat,localizare pe tegumente i mucoase,testul garoului pozitivhemoragii frecvente ale mucoaselor,sngerri exteriorizate prelungiteasocieri de sngerri profunde (viscerale, articulare)Tablou BiologicFara deficit biologichemostaticnr. trombocite /NT.S. Teste functionale trombocitare alterate T.S. Adeziune i agregare la ristocetin defectuoase TPTA factor VIII fibrinogen

***************************************************