Anexa 1

CERERE DE FINANŢARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UEFORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAŢIONAL SECTORIAL

CREŞTEREA COMPETITIVITĂŢII ECONOMICE

ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARESe completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituţia

Data înregistrării Numele şi prenumele persoanei care înregistrează

Număr de înregistrare Semnătura

Număr cerere de proiecte** Se completează în cazul în care se organizează sesiuni periodice de depunere..

TITLUL PROIECTULUI

..........................................

INFORMAŢII PRIVIND TIPUL ASISTENŢEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATETipul asistenţei comunitare nerambursabile: FEDR

1. INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. SOLICITANT

Denumirea firmei

Număr de înregistrare la Registrul Comerţului

Cod Unic de Înregistrare / CIF

Adresa poştală

Cod poştal

Poştă electronică

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI Societate comercială

Societate cooperativăSe bifează cu X căsuţa corespunzătoare.

Anul înfiinţării 2008

La data depunerii Cererii de finanţare În anul anterior depunerii Cererii de finanţare*

Număr de angajaţi

Cifra de afaceri

Profitul / Profitul din exploatare* Conform datelor din situaţiile financiare aferente exerciţiului financiar corespunzător anului anterior.

CF-1

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL

Nume şi prenume

Funcţie

Număr de telefon/ mobil

Număr de fax

Poştă electronică

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume şi prenume

Funcţie

Număr de telefon/ mobil

Număr de fax

Poştă electronică

1.5. BANCA

Banca/ Sucursală

Adresa

Cod IBAN

1.6. SPRIJIN PRIMIT ÎN PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Aţi beneficiat de asistenţă financiară nerambursabilă din fonduri publice sau de împrumut din partea unei instituţii financiare în ultimii 3 ani? Da Nu

Dacă da, specificaţi următoarele informaţii pentru 3 proiecte:

Titlul proiectului şi nr. de referinţă

Stadiul implementării proiectului În stadiu de implementare Finalizat

Rezultate propuse şi/ sau realizate

Valoarea proiectului (în lei)

Sursa de finanţare

Titlul proiectului şi nr. de referinţă

Stadiul implementării proiectului În stadiu de implementare Finalizat

Rezultate propuse şi/ sau realizate

Valoarea proiectului (în lei)

Sursa de finanţare

Titlul proiectului şi nr. de referinţă

Stadiul implementării proiectului În stadiu de implementare Finalizat

Rezultate propuse şi/ sau realizate

Valoarea proiectului (în lei)

Sursa de finanţare

CF-2

B) Specificaţi dacă pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanţare aţi mai solicitat/ benefi-ciat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, în ultimii 3 ani. Da Nu

Dacă da, vă rugăm specificaţi următoarele informaţii:

Denumirea programului şi nr. de înregistrare al proiectului

Sursa de finanţare

2. DESCRIEREA PROIECTULUI

TITLUL PROIECTULUI

ACHIZIȚIA DE UTILAJE PENTRU ÎNLOCUIREA LINIEI TEHNOLOGICE-încapsulare amestec plante

2.1. AXA PRIORITARĂ A PROGRAMULUI OPERAŢIONAL ŞI DOMENIUL MAJOR DE INTERVENŢIEPROGRAMUL OPERAŢIONAL SECTORIAL „CREŞTEREA COMPETITIVITĂŢII ECONOMICE”

AXA PRIORITARĂ 1 – „Un sistem inovativ şi ecoeficient de producţie”DOMENIUL DE INTERVENŢIE 1.1 – „Investiţii productive şi pregătirea pentru competiţia pe piaţă a întreprinderilor, în special a IMM”

OPERAŢIUNEA a) – „Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiţii tangibile şi intangibile”SCHEMA DE AJUTOR DE STAT:

X Schema de ajutor de stat: „Sprijin pentru consolidarea şi modernizarea sectorului productiv prin investiţii realizate de întreprinderile mici şi mijlocii”

Schema de ajutor de minimis: „Sprijin pentru consultanţă specifică şi instruire specializată acordată întreprinderilor mici şi mijlocii pentru elaborarea şi implementarea proiectelor de investiţii”

2.2. LOCAŢIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

România

Regiunea de dezvoltare

Judeţul

Localitatea

Adresa

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.0. Activitatea (Codul/ codurile CAEN) pentru care se solicită finanţare nerambursabilă

2.3.1. Obiectivul proiectului

2.3.2. Context

CF-3

2.3.3. Justificarea necesităţii finanţării nerambursabile

2.3.4. Potenţialii beneficiari ai proiectului/ grupul ţintă cuantificat (dacă este cazul)

2.3.5. Resursele implicate în realizarea proiectului

…

2.3.6. Activităţi previzionate şi rezultate anticipate

Nr. crt. Activitate/ subactivităţi Rezultate Indicatori de evaluare Resurse implicate

1.

1.1.

…

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare în tabel.

CF-4

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

…

2.5. DURATA PROIECTULUI

…

2.6. CALENDARUL ACTIVITĂŢILOR

Activitate De la …(luna … de la semnarea contractului)

Până la …(luna … de la semnarea contractului)

1. luna … de la semnarea contractului luna … de la semnarea contractului

2. luna … de la semnarea contractului luna … de la semnarea contractului

3. luna … de la semnarea contractului luna … de la semnarea contractului

4. luna … de la semnarea contractului luna … de la semnarea contractului

… luna … de la semnarea contractului luna … de la semnarea contractului

2.7. INDICATORI

IndicatoriLa începutul perioadei de

implementare

La sfârşitul perioadei de

implementare

La sfârşitul perioadei de menţinere obligatorie a investiţiei

(3 ani)

Realizare

Active tangibile achiziţionate prin proiect (buc.)

Active intangibile achiziţionate prin proiect (buc.)

Suprafaţa de producţie modernizată/ construită prin proiect (mp)

Rezultat

Creşterea cifrei de afaceri (%)

Numărul locurilor de muncă create

Numărul locurilor de muncă menţinute

2.8. RELAŢIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

Tip Denumire Mod de relaţionare

Program

Strategie

Proiect

CF-5

Alt document relevant la nivel naţional/ regional

2.9. TAXA PE VALOAREA ADĂUGATĂ

Organizaţia este plătitoare de TVA? Da Nu

Dacă NU, există activităţi în cadrul proiectului pentru care solicitaţi finanţare conform prezentei cereri, pentru care organizaţia este plătitoare de TVA ? Daca DA, vă rugăm să prezentaţi codul de plătitor de TVA pentru activităţile desfăşurate.

Da Cod plătitor Nu

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

…

2.11. INFORMARE ŞI PUBLICITATE

Nr. crt. Activitatea de informare şi publicitate (vă rugăm descrieţi pe scurt) Durata estimată/ Perioada

1.

2.

…

3. CONCORDANŢA CU POLITICILE UE ŞI LEGISLAŢIA NAŢIONALĂ

3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI (VĂ RUGĂM SĂ EXPLICAŢI MODUL ÎN CARE PROIECTUL VA RESPECTA PRINCIPIUL „POLUATORUL PLĂTEŞTE”)

…

CF-6

3.2. DEZVOLTAREA DURABILĂ

…

3.3. EGALITATEA DE ŞANSE

…

3.4. ACHIZIŢII

ACHIZIŢII DEMARATE/ EFECTUATE PÂNĂ LA DEPUNEREA CERERII DE FINANŢARE

Nr. crt.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului

Valoarea reală

Procedura aplicată Data începerii procedurii

Data finalizării procedurii/

Stadiul procedurii

Euro Lei

1.

2.

…

ACHIZIŢII PRECONIZATE DUPĂ DEPUNEREA CERERII DE FINANŢARE

Nr. crt.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului

Valoarea estimată

Procedura aplicată

Data estimată pentru

începerea procedurii*

Data estimată pentru

finalizarea procedurii*

Euro Lei

CF-7

1.

2.

…

4. BUGETUL

PROIECTULUI/ SURSE DE FINANŢARE

4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIALĂ

Nr. crt. Denumirea cheltuielii*

Valoarea totală a

cheltuielii cu TVA (lei)

Valoarea totală

eligibilă a cheltuielii

(lei)

Finanţarea nerambursabilă Contribuţia proprie

Prevederile legale

Procentul (%)

Valoarea finanţării

nerambursabile (lei)

la valoarea eligibilă a cheltuielii

(lei)

Cheltuieli conexe şi neeligibile

(lei)

0 1 2 = 3+8 3 = 6+7 4 5 6 7 8

1. Teren

2.

Clădire (total), din care:– Achiziţie– Construcţie– Modernizare– …

3.

Mijloace fixe (total), din care:– Tangibile– Elementul 1– Elementul 2– Elementul 3– Intangibile– Elementul 1– Elementul 2– Elementul 3

4.

Consultanţă (total), din care:– pentru pregătirea proiectului– elaborare de studii tehnice, etc.– pentru implementarea proiectului

5. Instruire specializată

6.Consolidarea cursului de schimb

7. Cheltuieli neeligibile

TOTAL

4.2. SURSE DE FINANŢARE ALE PROIECTULUI

Nr. crt. Surse de finanţare Valoare (lei)

i Valoarea totală a proiectului

CF-8

Nr. crt. Surse de finanţare Valoare (lei)

ii Valoarea neeligibilă a proiectului

iii Valoarea eligibilă a proiectului

1 Ajutor financiar nerambursabil solicitat

2 Contribuţia solicitantului

2.1 Contribuţia în numerar

2.2 Contribuţia prin împrumut

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de rambursare nr.

Activitatea/ subactivitatea pentru care se solicită rambursarea

Suma estimată de rambursat (lei)

Data estimativă a depunerii (luna … de la data semnării contractului)

Total GRANT aprobat prin scrisoare de aprobare tehnică şi financiară

4.4. PREFINANŢARE

Solicit prefinanţare Da Nu

Dacă DA, vă rugăm specificaţi

Data estimată a depunerii Cererii de prefinanţare la OI IMM …

% din valoarea totală a ajutorului financiar nerambursabil solicitat …

Cuantumul sumei solicitate (lei) …

5. DECLARAŢIE

Confirm că informaţiile incluse în această cerere şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte şi asistenţa financiară pe care o solicit este necesară proiectului conform descrierii.

De asemenea, confirm că nu am luat la cunoştinţă de nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat.

Înţeleg că dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv această secţiune, ar putea fi respinsă.

Prezenta cerere a fost completată în conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals în declaraţii.

Data …

Funcţia ocupată în organizaţie …

Nume şi prenume (litere mari de tipar) …

Semnătura şi ştampila

CF-9