5DINAMICA MANDIBULARA

Dinamica mandibulară constituie un proces complex, fără de care exercitarea funcţiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibilă. Este un act motor, la realizarea căruia participă, ni principal, muşchii sistemului stomatognat şi articulaţia temporo-mandibulară. în timpul efectuării dinamicii mandibulare, sub acţiunea muşchilor, între mandibulă şi maxilar se stabilesc rapoarte dinamice, atât din punct de vedere al rapoartelor osoase, cât şi ocluzale.

Aşadar, dinamica mandibulară include totalitatea mişcărilor mandibulei în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat ca urmare a interacţiunii factorilor neuromusculari, articulaţiei temporo-mandibulare, ocluziei statice şi dinamice. Dinamica mandibulară este un act motor complex, realizat pe amplitudini mici, cu o precizie extremă şi complexitate ridicată a mişcărilor.

Acţiunea conjugată a muşchilor mobilizatori ai mandibulei a muşchilor orofaciali şi ai limbii este dirijată nervos pe baza impulsurilor periferice provenite din structurile stomatognatice, conform experienţei individuale a subiectului.

Multitudinea proceselor fiziologice care interferează, actul masticator, cum ar fi respiraţia, deglutiţia, homotropia linguo-salivară, justifică necesitatea unei coordonări nervoase centrale, în cadrul căreia un rol important îl joacă acţiunea voluntară şi actul reflex de organizare, automatizare şi dirijare a mişcărilor pe baza informaţiilor senzitivo-senzoriale.

Cerebelul intervine în coordonarea mişcărilor mandibulare, asigurând integrarea şi dirijarea activităţii neuromusculare. Impulsurile proprioceptive cu punct de plecare în muşchiul striat, tendoane, articulaţia temporo-mandibulară, membrana desmodontală, sunt conduse către nucleul senzorial trîgeminal principal, de unde ajung la nivelul cerebelului şi sunt integrate activităţii motorii a întregului organism. Cortexul motor acţionează asupra muşchilor mobilizatori, dar comandă şi cerebelului modificări ale reacţiei musculare, adecvate mişcării ce se întreprinde.

Informarea centrilor coordonatori asupra poziţiei mandibulei în mişcările sale cu contact dentar se face într-un procentaj de 90% pe baza proprioceptorilor desmodontali. La noul născut, absenţa acestora, lipsa pantelor de ghidaj şi a antrenamentului determină modelele de dinamică mandibulară să ia aspectul unor mişcări de tatonare. O dată cu erupţia dinţilor, controlul statico-mandibular determină o mai mare siguranţă a mişcărilor.

Mişcarea mandibulară cu contact dentar este cea mai precisă şi se datorează în principal informaţiei proprioceptive parodontale. Mişcarea mandibulară de amplitudine mare, fără contact dentar, este dirijată cu precădere, prin impulsurile periferice, de receptorii musculari, tendinoşi şi ai articulaţiei temporo-mandibulare, care nu asigură însă aceeaşi exactitate a informaţiei şi, prin urmare, a coordonării reflexe. Astfel se explică faptul că, o dată cu pierderea dinţilor, reflexele cu punct de plecare parodontal se destramă,

iar mişcarea mandibulară devine nesigură, dezordonată, creând mari dificultăţi medicului în restaurarea protetică, în determinarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei.

La nivel central se înregistrează mişcările mandibulare posibile, iar în momentul declanşării ciclului dinamic mandibular sunt selectate şi orânduite numai acele secvenţe de mişcare cu semnificaţie pentru actul motor ce se cere îndeplinit. Există o foarte mare exactitate şi precizie în selectarea tiparelor de dinamică mandibulară, astfel încât poziţiile fundamentale maxilo-mandibulare sunt precis reproductibile, iar ciclurile de masticaţie pentru un anumit aliment au caractere identice pentru acelaşi subiect. Modelele de mişcare mandibulară sunt memorizate şi stocate la nivelul nucleilor coordonatori astfel încât desfăşurarea mişcării se produce aproape automat fără intervenţia cortexului. In cazul apariţiei unui obstacol sau a unui stimul periferic inadecvat, se întrerupe brusc înlănţuirea dinamică a reflexelor, pe o perioadă suficientă cortexului .pentru a lua decizia corespunzătoare

5.1. DETERMINANTUL ANATOMICReprezintă unul din determinanţii importanţi în realizarea dinamicii mandibulare.

Din punct de vedere topografic dar şi funcţional deosebim; determinantul ocluzal anatomic anterior; determinantul ocluzal anatomic posterior,

Determinantul ocluzal anatomic anterior este reprezentat de feţele palatinale ale frontalilor maxilari la nivelul cărora se realizează ghidajul anterior al mişcării. înclinarea feţelor palatinale imprimă o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor mandibulari faţă de cei maxilari, denumită traiectorie incisiva. Atât panta retroincisivă (caracter morfologic) cât şi traiectoria incisivă (rezultat al combinării factorilor morfologici cu cei funcţionali) îşi pun amprenta asupra ghidajului anterior.

Determinantul ocluzal anatomic posterior este reprezentat de zonele laterale ale arcadelor dento-alveolare care asigură ghidajul posterior. Implantarea dinţilor în zona laterală, morfologia cuspidiană mai accentuata sau mai ştearsă, caracteristicile curbelor de ocluzie îşi pun amprenta asupra ghidajului posterior în dinamica mandibulară, influenţând direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare cu contact dentar.

5.2. DETERMINANTUL FUNCŢIONALMuşchii mobilizatori ai mandibulei, prin acţiunea lor conjugată, determină

deplasarea mandibulei în cele trei direcţii ale spaţiului, având drept consecinţă atât producerea de mişcare cât şi producerea de forţă în scopul realizării funcţiilor sistemului stomatognat. Cortexul motor joacă un rol important în dinamica mandibulară prin iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare voluntare la nivelul muşchilor sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie postcentrală (homunculul motor) abordează căile descendente piramidale. Fibrele nervoase se termină la nivelul nucleilor motori ai muşchilor mobilizatori (căi eortico-nucleare), unde fac sinapsă cu motoneuronul alfa de unde pleacă impulsuri şi ajung la musculatura manducatoare. Mişcările mandibulare sunt controlate voluntar de scoarţa cerebrală.

Formaţiunile subcorticale intervin de asemenea în reglarea contracţiei musculare. Sistemul limbic, complexul hipotalamo-amigdalian modifică ritmul mişcărilor mandibulare. Formaţiunea reticulată, prin fracţiunea sa

activatoare sau inhibitoare, influenţează activitatea buclei gama, asigurând o modulare a activităţii fuzoriale şi, deci, a motoneuronului alfa. Participarea cerebelului la reglarea posturii şi a contracţiei musculare a fost dovedită experimental. Contribuţia

acestuia se realizează prin interrelaţiile cerebelo-reticulare, cerebelo-mbrice, cerebelo-vestibulare, cerebeio-pontine şi cerebelo-corticale. Suprimarea influenţelor cerebeioase are drept consecinţă o hiporeactivitate şi o inhibiţie a activităţii cunoscută sub denumirea de fenomen de decupkj. Declanşarea mişcărilor mandibulare este corticala, organizarea şi ritmul mişcărilor sunt subcorticale, iar modularea mişcării se realizează prin reflexe periferice. Parodonţiul se dovedeşte a fi deosebit de important în declanşarea reflexă a contracţiei musculare pentru reglarea gradientului optim al forţelor ocluzale, precum şi în reflexul de deschidere al gurii, stimulului gustativ, tactil, termic etc.

în dinamica mandibulară, după Shore, sunt implicate patra grupe de muşchi aflate sub coordonarea cerebeloasă:

Muşchii mobilizatori primari - muşchiul maseter; Muşchii mobilizatori secundari sau sinergici - pterigoidianul intern şi

temporalul; Muşchii de fixare ATM - temporalul, fisticului posterior; Muşchii antagonişti - digastricul şi milohioidianul; Muşchii de fixare a extremităţii cefalice - muşchii cefei şi gâtului

Echilibrul static sau dinamic al segmentelor mobile ale sistemuluistomatognat este rezultanta contracţiei şi decontracţiei coordonate a muşchilor agonişti şi antagonişti. în cadrul unei mişcări de coborâre a mandibulei sau de diducţie, participă, prin contracţii izotonice, grupele agoniste active ce determină direcţia vectorului de deplasare, cât şi grupele antagoniste, printr-o decontracţie lentă coordonată nervos, în funcţie de parametrii de viteză ai mişcării efectuate şi de nivelul forţei ce trebuie realizată. Pregătirea unei mişcări cuprinde contracţia unor grupe musculare care au drept scop stabilizarea bazei de inserţie a grupelor musculare ce urmează să intre în contracţie, pentru a realiza mişcarea următoare. Astfel, în mişcarea de deglutiţie, contracţia muşchilor limbii este precedată de contracţia muşchilor ridicători ce fixează mandibula, oferind o mai mare precizie mişcării următoare. în timpul actului masticator, mişcările mandibulare sunt precedate de o contracţie mai accentuată a muşchilor gâtului, care au drept scop stabilizarea extremităţii cefalice. Cu toate acestea, la sfârşitul mişcării de ridicare a mandibulei se înregistrează o uşoară oscflaţie a capului. Mişcarea de coborâre a mandibulei este pregătită prin stabilizarea osului filioid, realizată prin contracţia subhioidienilor

În cadrul mişcărilor variate executate de mandibulă sub influenţa contracţiei musculare, grupele musculare au, pe lângă funcţia lor principală de realizare a anumitor mişcări, şi funcţii secundare. Astfel, muşchii maseteri şi pterigoidieni interni, cunoscuţi pentru acţiunea lor de elevatori mandibulari, prezintă şi funcţia de propulsori sau retropropulsori mandibulari, în funcţie de fasciculul contractat. Unele mişcări mandibulare se realizează prin contracţia mai multor grupe musculare cu rol principal diferit. Astfel, în mişcările de diducţie participă pterigoidienii externi, temporalii, maseterii şi pterigoidienii interni.

în timpul contracţiilor musculare statice sau dinamice se produc solicitări diferite ale suportului osos. Astfel, din echilibrul solicitărilor prin contracţia echilibrată a maseterului şi pterigoidianului intern, rezultă o poziţie normală a gonionului, în timp ce o solicitare externă sau internă a unghiului goniac duce la o poziţie eversată sau inversată a unghiului respectiv. In succesiunea de mişcare a unei traiectorii mandibulare simple, este greu de «parat activitatea unui muşchi de altul.

5.3. DETERMINANTUL ANATOMIC-FUNCŢIONAL -ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂArticulaţia temporo-mandibulară, una din componentele de bază ale sistemului

stomatognat, este considerată a fi cea mai complexă articulaţie a organismului uman.Articulaţia temporo-mandibulară este o diartroză bicondiliană foarte complexă (cea

mai complexă articulaţie a organismului uman) fiind posibile mişcări de rotaţie şi translaţie realizate în două planuri: sagital şi transversal. în plan sagital, mişcările se exercită în jurul unui ax bicondilian de rotaţie (ax şamieră, ax balama), până la o deschidere mandibulo-craniană de 12° când beanţa incisivă este de 19-27mm.

în timpul acestei mişcări de rotaţie se produce mai întâi o deplasare mandibulari care creşte cu depărtarea iată de axul de rotaţie. Viteza unghiulară rămâne aceeaşi, iar viteza liniară creşte o dată cu depărtarea mandibulei. în mişcarea de rotaţie pură, condilul se roteşte pe loc în plan sagital, iar când s-au depăşit 12° (19-27mm), rotaţia se însoţeşte de translaţie (meniscul deplasat anterior de fasciculul superior al pterigoidianului extern condilul mandibular deplasat de contracţia fasciculului inferior al pterigoidianului extern).

Teoria mecanică a lui Gysi consideră că A.T.M. ar funcţiona ca o articulaţie de efort, jucând rol de pârghie; articulaţia fiind punctul fix, iar maseterul, pterigoidianul intern şi muşchii temporali creând forţa.

În lateralitate dreaptă, condilul activ blocat în cavitatea glenoidă este punctul fix, condilul stâng fiind de balans. Dacă în această mişcare dinţii de partea stângă păstrează un contact prematur, acolo se va situa punctul de rezistenţă. Forţa produsă de ridicători de pe partea stângă va transforma pârghia de gradul III într-o pârghie de gradul II, deci mai eficace şi mai traumatizantă, cu atât mai mult cu cât este vorba de contacte neechilibrate (fig. 5.1.).

a) b)Fig. 5.1.

Dacă contactul de pe partea stângă este puternic, el devine punctul de sprijin, iar pârghia se transformă într-o pârghie de gradul I, ceea ce se traduce prin apariţia unor forţe foarte puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se pot repercuta şi asupra articulaţiei temporo-mandibulare şi muşchilor.

În propulsie, dacă există un contact molar, acesta va deveni punct fix (fig. 5.21).În mişcarea de incizie, forţa va acţiona posterior punctului fix, iar rezistenţa la nivel

incisiv, luând naştere o pârghie de gradul I cu eficacitate maxima, care va suprasolicita atât molarul cu contact prematur, cât şi incisivii; suprasolicitarea se poate traduce prin uzură sau mobilitate. în mişcările de protrazie, dacă unghiul, incisiv este mai mic decât unghiul condilian, se va exercita o suprasarcină la nivel molar, transformând mandibula într-o

pârghie de gradul I. Pentru ca acest lucru să nu se întâmple prin solicitări repetate, mai ales în perioada de creştere, organismul se adaptează uneori prin modificarea unghiului goniac, până se stabileşte un raport optim între acesta şi panta incisivă.

Teoria mecanică a lui Gysi are şi astăzi nenumăraţi suporteri, mai ales în ceea ce priveşte funcţionarea mandibulei ca o pârghie, dar mai puţin de acord cu concepţia privind articulaţia temporo-mandibulară ca o articulaţie de forţă.

Fig. 5.2. - Pârghia te propulsie cu contact molar

Teoria lui Gysi a dominat stomatologia până în anul 1946, când March Robinson, în urma unor studii aprofundate, emite teoria antimecanică sau teoria reflexului muscular controlat.

După March Robinson, articulaţia temporo-mandibulară nu suferă nici un efort în funcţionalitatea ei normală, iar mandibula nu poate fi asimilată unei pârghii. Studiind suprafeţele articulare pe un număr de 62 de cadavre, Robinson le găseşte acoperite cu un strat foarte subţire de cartilaj hialin, mai ales în porţiunea posterioară, în rest fiind vorba despre un ţesut fibros, elemente morfologice care nu caracterizează articulaţiile de efort.

Ca argument funcţional, în sprijinul teoriei antimecanice, Robinson descrie un mecanism reflex care previne orice efort în limitele normalului, dirijat spre articulaţia temporo-mandibulară. Forţa ia naştere în timpul contracţiei ridicătorilor şi se dirijează spre articulaţia temporo-mandibulară. în acest moment se declanşează contracţia reflexă a muşchilor temporali, a căror forţă trage mandibula în sus şi posterior anihilând şocul.

În ultimul timp o serie de fapte clinice vin să sprijine teoria antimecanică

Apariţia unor compromisuri prin considerarea ambelor teorii a dus la apariţia teoriilor mixte, mecano-antimecanice susţinute de Page şi Helluy, după care efortul se distribuie atât la nivelul dinţilor, cât şi la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare.

în fiziologia articulaţiei temporo-mandibulare, un rol fundamental îl joacă meniscul, împreună cu muşchiul pterigoidian, prin cele două fascicule ale sale cu inserţie pe menise şi pe condilul mandibular, ceea ce determină pe unii autori să vorbească despre un complex menisco-pterigoidian şi despre o fiziologie pterigo-meniscală.

În repaus, lama meniscală destinsă se mulează în cavitatea glenoidă pe versantul articular al condilului temporal, sub influenţa ascensiunii condilului mandibular. Plecând de la această poziţie, iniţial condilul nu poate efectua decât mişcări de rotaţie.

Mişcarea de propulsie este precedată de contracţia fasciculului superior al pterigoidianului extern, care pune în tensiune lama meniscală ce se aşază ca un plan înclinat între scizura Glasser şi vârful condilului temporal, determinând în acelaşi timp o uşoară dezanclavare a condilului din glenă către antero-inferior.

Întinderea lamei meniscaîe se datorează elasticităţii sale mai ales în porţiunea retrocondiliană.

Sub acţiunea continuă a contracţiei fasciculului superior al pterigoidianului extern, meniscul temporo-mandibular întins glisează spre anterior, dând posibilitatea lunecării condilului mandibular până în dreptul vârfului condiMui temporal, lunecare ce se produce sub acţiunea contracţiei fasciculului inferior al pterigoidianului extern.

Limitarea mişcării anterioare a meniscului se datorează ligamentului lui Sharpey sau frâului posterior al meniscului. în timpul mişcării, meniscul se află strâns fixat de capsulă şi ţesuturile din jur.

Mişcarea inversă de revenire în glenă se face prin încetarea mai întâi a contracţiei fasciculului inferior, condilul revenind ui glenă sub acţiunea elevatorilor şi prin încetarea contracţiei fasciculului superior. Nu există limite precise în timp de la care începe o contracţie a fasciculului şi se termină cealaltă.

Prin urmare, funcţia principală a complexului menisco-pterigoidian este de a dezanclava condilul din glenă şi de a-i oferi planul înclinat pentru glisare. în acest sens au fost aduse argumente clinice şi funcţionale.

Deschiderea gurii pacientului aflat sub narcoză prin forţare de către operator se race printr-o rotaţie cu condiii în gleîiă, urmată de ieşirea bruscă a condililor din cavitatea glenoidă şi deschiderea maximă a gurii

Studii electromiografice efectuate de Kawamura au arătat că fasciculul superior al pterigoidianului extern se contractă înaintea celui inferior în mişcarea de propulsie şi deschidere.

Cercetări efectuate de Zenker, Kawamura, Fujimoto arată că activitatea electrică a acestui muşchi se manifestă nu numai în protracţii şi diducţii, ci şi în mişcările de ridicare a mandibulei. Aceste manifestări electromiografice s-ar putea datora faptului că revenirea meniscului în glenă este o mişcare pasivă, determinată de revenirea condilului sub acţiunea elevatorilor şi de elasticitatea frâului meniscal posterior.

În aceste condiţii contracţia uşoară a fasciculului superior pterigoidian este de natură să prevină o revenire bruscă a meniscului în glenă sub acţiunea factorilor enumeraţi mai sus.

Aceste elemente de fiziologie menisco-pterigoidiană explică şi producerea zgomotelor articulare, patogenia luxaţiilor temporo-mandibulare, apariţia disiuncţiilor temporo-mandibulare sub influenţa celor mai mici tulburări de ocluzie.

5.4. CLASIFICAREA MIŞCĂRILOR MANDIBOLAREDinamica mandibulară poate fi sistematizată după numeroase criterii, neexistând

totuşi o clasificare unică şi atotcuprinzătoare.Astfel, Lejoyeia clasifică mişcările ' mandibulare în: mişcări elementare iară

interpunerea de alimente, mişcări de masticaţie cu dinţi naturali, mişcări de masticaţie cu dinţi artificiali. în cadrul mişcărilor elementare ale mandibulei, autorul descrie două grupuri şi anume: mişcări simetrice pure realizate fără contact interdentar, în care cuprinde mişcări de coborâre şi ridicare, de propulsie şi retropropulsie, mişcări de refracţie forţată, iar în al doilea grup cuprinde mişcările efectuate cu contact interdentar dar fără interpoziţie de alimente. Mişcările de masticaţie sunt interpretate diferit în funcţie de concepţia acceptată, iar mişcările de masticaţie cu dinţi artificiali sunt privite în lumina concepţiei balansului general al lui GysL

Posselt oferă o clasificare ce cuprinde mişcări fundamentale ale mandibulei, mişcări intermediare, mişcări limită, mişcări în perimetrul limită, mişcări funcţionale şi mişcări parafuncţionale. Posselt consideră că mişcările mandibulare de bază sunt următoarele:

1. mişcare de deschidere şi închidere;2. mişcare de protruzie cu contact dentar şi revenire;3. mişcare de retruzie şi revenire, cu contact dentar;4. mişcare de lateralitate şi revenire, păstrând contactul dentar.

Ackermann clasifică mişcările în: mişcare de deschidere şi închidere; mişcare incisivă; mişcate de lateralitate; mişcate de retracţie (retruzie).

Ramfjord clasifică mişcările mandibulei în mişcări limită şi funcţionale. Mişcările limită ale mandibulei sunt la rândul lor clasificate în mişcări limită efectuate în plan sagital, în plan orizontal şi în plan frontal, iar mişcările funcţionale sunt clasificate în mişcări de masticaţie, mişcări de deglutiţie şi mişcări de fonaţie.

Costa utilizează în clasificarea mişcărilor mandibulare criterii diferite, descriind mişcări pure şi mişcări combinate, mişcări simetrice sau asimetrice, cu sau fără contact interdentar, reduse, extreme sau forţate, mişcări fimcţionale stereotipe şi voluntare. în situaţia în care, în excursia sa, mandibula pleacă de la poziţia de ocluzie centrică, autorul descrie 5 mişcări unidirecţionale cu 10 sensuri, înregistrând astfel mişcări de coborâre şi revenire, propulsie şi revenire, deplasarea laterală dreaptă şi revenire, deplasarea laterală stângă şi revenire, retruzie şi revenire. în cazul în care excursia mandibulară pleacă de la poziţia de repaus, sunt adăugate mişcările de ridicare către ocluzia centrică şi revenire.

Având în vedere multitudinea clasificărilor menţionate şi gradul de inconsecvenţă ce le caracterizează şi bazându-ne pe o experienţă clinică de peste trei decenii, am clasificat mişcările mandibulare luând în considerare factori anatomici şi funcţionali ce determină mişcarea (V. Burlui, 1979):

I. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure): mişcarea de rotaţie; mişcarea de translaţie.

II Mişcări mandibulare combinate: mişcări limită; mişcări funcţionale.

5.5. MIŞCĂRI MANDIBULARE FUNDAMENTALE(MIŞCĂRI PURE)Mişcările fundamentale ale mandibulei sunt mişcarea de rotaţie şi mişcarea de translaţie.

Mişcarea de rotaţie se petrece atunci când fiecare punct al mandibulei parcurge o traiectorie curbă, a cărei lungime creşte proporţional cu distanţa de la centrul de rotaţie la punctul considerat, astfel încât punctele mai apropiate de centrul de rotaţie vor parcurge o distanţă mai mică, iar cele mai îndepărtate o distanţă mai mare. Ele vor avea o viteză unghiulară identică, dar viteze liniare diferite

(fig. 5.3,),

Fig. 5.3. - Deplasarea faţă de centrul de rotaţie

În cadrul mişcării de translaţie, fiecare punct al mandibulei se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniară, parcurgând distanţe egale faţă de punctul de origine.

Cele două mişcări fundamentale ale mandibulei pot avea loc în plan sagital, orizontal şi frontal, astfel încât se pot descrie mişcări de rotaţie în plan sagital, mişcare de translaţie în plan sagital, mişcare de rotaţie în plan orizontal, mişcare de translaţie în plan orizontal, mişcare de rotaţie în plan frontal şi mişcare de translaţie în plan frontal.

Mişcarea de rotaţie a mandibulei în plan sagital (fig. 5.4.) are un ax de rotaţie perpendicular pe planul amintit. Axul mişcării de rotaţie pură în plan sagital este axul bicondilian sau axul şarnieră, „hinge-axis" sau „terminal hinge-axis". Izolarea mişcării de rotaţie pură şi determinarea axului de rotaţie bicondiliană reprezintă jpiatra unghiulară a examinării, diagnosticului şi terapiei gnatologice. In scopul determinării axului bicondilian de rotaţie pură s-au preconizat nenumărate metode şi aparate. Acest ax este localizat la aproximativ 13 mm înaintea tragusului. Mandibula îşi menţine mişcarea de rotaţie pură până la o deschidere de 12° a unghiului baleiat de segmentul condil-punct interincisiv (fig. 5.5.). La realizarea mişcării de rotaţie pură participă coborâtorii mandibulei, între care digastricul este cel mai important.

Fig. 5.4. - Axa de rotaţie în plan sagital Fig. 5.5. - Deplasarea mandibulei în rotaţia pură

Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5,6.) posedă două axe de rotaţie verticală,

situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate, există o multitudine de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci când axul de rotaţie se află în condilul drept, mandibula se va roti către dreapta, pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul se află în condilul stâng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci când axul vertical se află între cei doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia, către condilul de care este mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară translaţie postenoarâ. Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili, mandibula se va roti către acel condil, având o excursie maximă.

Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5.6.) posedă două axe de rotaţie verticală, situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate, există o multitudine de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci când axul de rotaţie se află în condilul drept, mandibula se va roti către dreapta, pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul se află în condilul stâng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci când axul vertical se află între cei doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia, către condilul de care este mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară translaţie postenoarâ. Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili, mandibula se va roti către acel condil, având o excursie maximă.

Fig. 5.6. - Axa de rotaţie în plan orizontal

În cazul unei mişcări de rotaţie în plan frontal (fig. 5,7.), axul de rotaţie poate fi situat în condilul drept sau stâng, dar întotdeauna perpendicular pe planul frontal. Acea gen de mişcări nu este chiar atât de frecvent, dar posibilitatea apariţiei lor în cadrul mişcărilor combinate există. Deplasarea are loc mai ales în tulburările de ocluzie unilaterale,

Mişcarea de translaţie în plan sagital (fig. 5.8.) are loc în cadrul mişcărilor de protmzie şi retruzie. Translaţia orizontală şi verticală este mai greu de realizat ca mişcare pură, dar se poate întâlni frecvent în cadrul mişcărilor combinate.

Fig. 5.7. - Axa de rotaţie ta plan frontal Fig. 5.8. - Translaţia In plan sagital

5.6. MIŞCĂRILE MANDIBULARE COMBINATEÎn dinamica funcţională mandibulară, cu excepţia mişcării de balama şi a mişcării de

propulsie, celelalte tipuri de mişcări fundamentale se întâlnesc numai excepţional ca mişcări pure. Ele sunt însă parte componentă a mişcărilor combinate pe care mandibula le execută.

Mişcarea mandibulei nu poate fi separată de mişcarea în articulaţia temporo-mandibulară, care cunoaşte la rândul ei mişcări pure de rotaţie şi translaţie, precum şi mişcări combinate. Intervenţia articulaţiei temporo-maadibuiiare în mobilitatea mandibulei face să crească complexitatea acestor mişcări şi justifică clasificarea mişcărilor combinate pentru o mai uşoară înţelegere. Dinamica mandibulară este oglinda configuraţiei anatomice şi funcţionale a determinanţilor anatomici şî funcţionali.

5.6.1. Mişcările limită ale mandibuleiMandibula prezintă cele mai complexe tipare de mişcare cunoscute la nivelul

organismului uman, generate de posibilităţile şi originalitatea dinamicii mandibulare şi numeroasele inserţii musculare existente pe osul maiidibular. Mişcările mandibulare sunt determinate de factorii anatomici şi funcţionali amintiţi mai sus. Factorii determinanţi imprimă caracterul şi stabilesc parametrii mişcărilor mandibulare, limitând în acelaşi timp mobilitatea mandibulei. Mişcările limită ale mandibulei sunt deosebit de importante în examinarea şi diagnosticul tulburărilor ce apar la nivelul detenninanţilor dinamicii mandibulare. Mişcările mandibulare sunt oglinda configuraţiei anatomice şi funcţionale a determinanţilor anatomici posteriori (articulaţiile temporo-mandibulare) şi anteriori (ocluzia), precum şi a determinanţilor funcţionali (muşchii mobilizatori ai mandibulei). Mişcările limită ale mandibulei pot fi cercetate în plan sagital, orizontal şî frontal. Ele circumscriu un „perimetru limită" al mişcărilor mandibulare.

5.6.1.1. Mişcările şi perimetrul limită în plan sagital

Mişcările limită şi perimetrul limită în plan sagital au fost studiate prima dată de Posselt. Înregistrarea mişcărilor limită ale mandibulei se efectuează înscriind pe un ecran vertical mişcările sagitale ale punctului mterincisiv mandibular (fig. 5.5.). Pentru obţinerea

perimetrului limită, Posselt recomandă subiectului să execute, pornind de la poziţia de relaţie centrică, o mişcare de protruzie maximă cu contact dentar. Din poziţia de protruzie maximă, subiectul execută o mişcare de deschidere maximă, cu mandibula menţinută în propulsie. Urmează apoi o altă mişcare test, care înregistrează o mişcare de deschidere maximă plecând de la punctul iniţial de relaţie centrică. în ansamblul său, perimetrul mişcărilor limită în plan sagital are forma unui triunghi cu baza superioară şi vârful orientat inferior (fig. 5.9.).

Partea superioară a perimetrului mişcărilor sagitale rezultă din mişcarea de protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se află în mod normal sub influenţa strictă a determinantului anterior al mişcărilor mandibulare - ocluzia. Dar ocluzia nu participă în întregime la mişcarea de protruzie, ci numai prin determiiiantui anterior al ocluziei, ghidajul incisiv.

Punctul de plecare pentru această mişcare urnită îl constituie poziţia de relaţie centrică, notată de Posselt, pe diagrama care-i poartă numele, cu numărul 1. Asa cum se cunoaşte din capitolele anterioare, ia 85-90%_dm subiecţi relaţia centrică nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maximă, din care cauză punctul interincisiv, în mişcarea sa de protruzie, va parcurge mai întâi distanţa până la intercuspidarea maximă (notată cu nr. 2), distanţă care este înjur de 0,25-1,7 mm („Long Centric"). între 1 şi 2 mandibula parcurge un segment înclinat către superior şi anterior, mişcarea executându-se pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari şi distale ale cuspizilor mandibuiaxi. Traseul de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă poate fi alterat de puncte de contact prematur apărate pe pantele de alunecare anterioară. In această situaţie, diagrama lui Posselt va înregistra o linie frântă in locul segmentului 1-2 (fig. 5.10.). în situaţia în care relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă, segmentul 1-2 lipseşte, cele două puncte coincid şi avem situaţia de „Point in Centric", întâlnită la 10-15% din cazuri (fig. 5.11.).

Fig. 5.9. - Mişcările şi Fig. 5.10.- Traseu Fig. 5.11. - Traseu în care RC=IMRC IM alterat

perimetrul limită în plan sagital

Ajuns în punctul numărul 2, punctul interincisiv mandibula! Suporte ghidajul anterior al pantei retroincisive, care, în funcţie de inclinarea sa ţaţa de orizontală, asigură traiectoriei incisive o înclinare şi o lungime corespunzătoare. Lungimea traiectoriei incizale este în funcţie de gradul de over-bite, precum şi de raza de curbură a arcadei dentare.

După traversarea traiectoriei incisive, cele două arcade ajung în poziţia cap-ia-cap, materializată pe diagramă prin porţiunea incipientă a planului orizontal (3). Trecerea de la poziţia cap-la-cap către ocluzia inversă realizata prin protruzie, se înregistrează pe diagramă printr-un segment ascendent notat cu numărul 4, a cărui înclinare este în luncţie de caracteristicile contactului feţelor linguale ale incisivilor mandibulari cu feţele vestibulare ale frontalilor maxiiari Protruzia maxima este notată cu 5.

Traseul mişcării limită de protruzie cu contact dentar este caracteristic pentru anumite forme de ocluzie patologică. Astfel, în ocluziile deschise, ca şi în edentaţiile frontale mono- sau bimaxilare, absenţa ghidajului incisiv face imposibilă disociuzia dinţilor din zonele laterale care vor suporta şi vor realiza ghidajul protruziv, în ocluziile cap-la-cap (fig. 5.12.), în ocluziile foarte adânci sau adânci acoperite, m ocluziile inverse frontale (fig. 5.13.), configuraţia diagramei lui Posselt va suferi schimbări esenţiale caracteristice acestor anomalii dento-maxilare. în aceste cazuri, ca şi în situaţia unor contacte premature protruzive în zona distală a arcadei, partea superioară a perimetrului mişcărilor Emită va înregistra unele accidente interpretate cu prudenţă în corelaţie cu forma clinică a malocluziei întâlnite

Fig. 5.12. - Ocluzie cap la cap Fig. 5.13. - Ocluzie inversa frontală

Mişcarea anterioară de deschidere largă, plecând de la punctul 5, de protruzie maximă, înregistrează un traseu curb cu convexitatea către anterior, mergând de la 5 la III

(punctul de deschidere maximă a gurii). Traiectoria 5-III a punctului interincisiv este influenţată de articulaţia temporo-mandibulară şi grupul muşchilor cobofttori ai mandibulei care realizează mişcarea. Gradul său de curbură depinde de distanţa condii - punct interincisiv, precum şi de amplitudinea mişcării de translaţie condiliană.

Latura posterioară a perimetrului limită al mişcărilor mandibulare în plan sagital este de fapt compusă din două porţiuni: segmentul 1-II şi II-III. Ambele segmente sunt curbe şi se întâlnesc făcând un unghi foarte deschis spre anterior. Latura posterioară a perimetrului limită este înscrisă de punctul interincisiv mandibular în timpul mişcărilor de deschidere. Ea se află exclusiv sub influenţa ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) şi a muşchilor coborâtori mandibulari (factorul determinant fiziologic). În prima porţiune, segmentul 1-II se înscrie în timpul executării de către mandibulă a unei mişcări de rotaţie pură, în timp ce condilii se rotesc în articulaţia menisco-coridiliană, după un ax orizontal, axul şamieră. în această mişcare, rotaţia pură se menţine până la executarea de către mandibulă a unei deschideri de 19-27 mm, interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12°. în momentul în care depăşeşte această limită a deschiderii, mişcarea de rotaţie în articulaţia menisco-condiliană se continuă cu mişcarea de translaţie menisco-temporală, iar punctul interincisiv mscrie segmentul II-III. în momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie la mişcarea de translaţie, axul şamieră migrează de la posterior şi inferior, devenind ax instantaneu de rotaţie.

Suprafaţa închisă de perimetrul limită al mişcărilor mandibulare în plan sagital reprezintă locui geometric al tuturor mişcărilor sagitale posibile şi al tuturor poziţiilor mandibulo-maxilare proiectate în planul sagital. între acestea, de un deosebit interes pentru gnatolog este poziţia de repaus ce se înscrie pe segmentul h al diagramei, la o înălţime variabilă, în funcţie de factorii amintiţi într-im capitol anterior. Distanţa h-2 reprezintă distanţa de la poziţia de postură la poziţia de intercuspidare maximă sau ocluzie centrică (după cum 2 corespunde sau nu cu 1). Această cale, denumită şi calea sau traiectoria de închidere posturală sau musculară, are foarte mare importanţă în determinarea punctelor de contact prematur ale intercuspidării maxime (în caz de „Long Centric") şi relaţiei centrice (în caz de „Point Centric").

5.6.1.2. Mişcările si perimetrul limită în plan orizontal

Primele înregistrări grafice ale mişcărilor ale mandibulare în plan orizontal au aparţinut lui Gysi şi Hesse. Ulterior, Posselt a reluat cercetările, definind mişcările mandibulare limită şi perimetrul limită al mişcărilor în plan orizontal. In scopul studierii acestor mişcări, autorul a utilizat un ecran de înscriere fixat pe maxilar şi un creion înscriitor, marcând punctul interincisiv mandibular.

Înregistrarea începe printr-o mişcare de protruzie maximă, care are ca punct de plecare relaţia centrică, acul înscriind o linie dreaptă antero-posterioară. Plecând de la extremitatea distală a segmentului antero-posterior, se invită subiectul să execute o mişcare de lateralitate dreaptă şi apoi stângă. în acest moment acul înscrie două segmente angulate în punctul ce marchează extremitatea distală a mişcării antero-posterioare, formând arcul sau unghiul gotic cu o deschidere de aproximativ 120°. Plecând de la punctul de protruzie maximă, acul înscriitor va înregistra mişcări de lateralitate dreaptă şi stângă, menţinând protruzia maximă. Se vor înscrie astfel două segmente angulate în extremitatea anterioară a segmentului antero-posterior, închizând astfel suprafaţa de mişcare în plan orizontal. Perimetrul acestei suprafeţe are forma unui romb cu unghiurile ascuţite aşezate lateral, închizând astfel locul geometric al tuturor mişcărilor pe care mandibula le poate face în

plan orizontal (fîg. 5.14).

Fig. 5.14. - Mişcările şi perimetrul limită în pian orizontal

Pe segmentul antero-posterior se va înscrie, mergând dinspre distal spre anterior, relaţia centrică situată de obicei în vârful arcului gotic. Anterior faţă de acest punct se găseşte intercuspidarea maximă, în cazul existenţei unui „Long Centric", sau poate să "coincidă cu relaţia centrică în cazul unui „Point Centric". în jurul porţiunii posterioare a segmentului mezio-distal se găseşte suprafaţa de masticaţie primară ce se înregistrează imediat după introducerea bolului alimentar în cavitatea orală, mişcările masticatorii în această fază fiind mai ample. După ce alimentele sunt fărâmiţate, aria masticatorie primară se restrânge datorită reducerii amplitudinii de mişcare.

Înregistrarea perimetrului limită de mişcare în plan orizontal poate releva de multe ori date interesante în ceea ce priveşte starea normală sau patologică a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a lăuşchilor manducatori. Modificarea ghidajului condilian normal poate determina asimetrii ale rombului descris mai sus datorate limitării uneia din mişcările de lateralitate. Segmentul antero-posterior se poate înregistra paramedian sau poate avea aspectul unei linii frânte sau curbe, ariile masticatorii pot fi asimetrice datorită masticaţiei unilaterale.

Partea spre care se execută mişcarea poartă denumirea de parte activă, lucrătoare, iar partea opusă, parte inactivă, nelucrătoare sau de balans. Denumirea de parte de balans este .inadecvată pentru pacientul dentat. noţiunea fiind introdusă de Gysi în cadrul conceptului balansului general al ocluziei, concept valabil numai la pacientul edentat total protezat. Termenul de balans a fost preluat greşit din limba engleză, „balance" însemnând echilibru. în timpul mişcării de lateralitate, unul din condili pivotează după un ax vertical perpendicular, în timp ce pe partea cealaltă condilul execută o mişcare de translaţie pe panta articulară.

Pe partea activă, aşa cum reiese din studiile lui Ramfjord, rareori condilul execută o mişcare de pivotare. De cele mai multe ori el este angajat într-o mişcare complexă de rotaţie şi translaţie către lateral şi superior, inferior, posterior sau anterior, în interiorul unui con cu diametrul bazei şi înălţimea de 6 mm. Unghiurile secţiunii longitudinale sunt de 60°, iar vârful conului se găseşte în punctul condilîan.

În cadrul mişcării de lateralitate, numită şi mişcarea Benneti, condilul de pe partea inactivă execută o mişcare de translaţie către inferior, anterior şi interior, de-a lungul pantei articulare temporale. Translaţia sa mediană (către interior) este determinată de condilul părţii active şi este numită „side shift" (deplasare laterală). Această deplasare, denumită şi decalaj lateral al mandibulei, este o translaţie care se poate produce fie la

începutul mişcării (immediate side shift) sau în mod progresiv de-a lungul mişcării (progressive side shift). Unghiul făcut între planul medio-sagital şi traiectoria, mişcării de translaţie înregistrată de condilul inactiv în mişcarea de lateralitate se numeşte unghiul lui Bennett, are o mărime de 15° şi reprezintă una din constantele importante în programarea articulatoarelor (fig. 5.15.).

În timpul mişcării de lateralitate, datorită mişcării condilului de pe partea inactivă către anterior, interior şi în jos, se produce o coborâre a mandibulei pe partea respectivă în jurul unui ax antero-posterior perpendicular pe planul frontal. în felul acesta se asigură o inocluzie totală pe partea inactivă, în timp ce pe partea activă feţele ocluzale mandibulare se înclină mai mult în sens lingual, oferind feţelor ocluzale maxilare contactul cuspizilor laterali vestibulari.

Fig. 5.15. - Unghiul Bennett

În plan orizontal, cuspizii mandibulari de pe partea inactivă execută o mişcare orientată în diagonală către partea activă, în timp ce cuspizii părţii active execută o mişcare către lateral sau uşor către posterior. Direcţia şi amplitudinea mişcării cuspizilor în mişcarea de lateralitate derivă din poziţia acestora pe arcadă, pe partea activă sau pe partea de balans, precum şi din mărimea unghiului lui Bennett, distanţa intercondiliană şi distanţa de la cuspid până la centrul rotaţiei.

Reprezentarea spaţială a locului geometric al tuturor mişcărilor pe care mandibula le poate executa, prin coroborarea perimetrului de mişcare limită în plan sagital cu cel orizontal, dau o formă geometrică, asemuită de Spirgi cu o jumătate de banană şi denumită de Posselt bicuspoid (fig. 5.16.).

Fig. 5.14 - Bieuspoidul lui Posselt

5.6.1.3. Mişcările şi perimetrul limită în plan frontal

Dacă în mişcarea de protruzie cu contact dentar ghidajul anterior al ocluziei se efectuează prin panta palatinală a incisivilor maxilari proiecţia frontală a mişcării de lateralitate cu contact dentar evidenţiază intervenţia în această mişcare a ghidajului ocluzal posterior prin pantele cuspidiene ale dinţilor din zona laterală a arcadei (fig, 5.17.).

Fig. 5.17. - Mişcările şi perimetrul limită ta plan frontal

Ghidajul se produce de obicei pe partea activă, datorită fenomenului Crîsthensen şi se produce prin alunecarea cuspizilor de sprijin mandibular pe panta Hnguală a cuspizilor vestibulari maxilari. Proiecţia frontală a acestor traiectorii este cu atât mai angulată faţă de planul de ocluzie, cu cât panta cuspidiană este mai accentuată. Concomitent cu ghidajul pe panta palatinală a cuspizilor vestibulari maxilari se produce şi un ghidaj antero-posterior prin pantele meziale şi distale ale cuspizilor în ocluzie dinamică. Ghidajul ocluzal posterior se poate efectua pe tot grupul lateral în cazul unei ocluzii cu funcţie grup, dar el se poate dirija pe pantele palatinale ale caninilor în cazul unei funcţii canine.

5.6.2. Mişcăriile funcţionale

Dinamica mandibulară este un act motor complex al cărui studiu nu-şi găseşte sensul decât în strânsă corelaţie cu realizarea funcţiilor pe care le deserveşte. Mişcările funcţionale reprezintă combinaţii ale mişcărilor fundamentale, realizându-se concomitent în mai multe planuri. Rareori se poate izola în cadrul mişcărilor funcţionale o mişcare pură. La realizarea mişcărilor fimcţionale concură articulaţia temporo-mandibulară, muşchii

mobilizatori ai mandibulei în corelaţie cu activitatea altor ţesuturi şi organe de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muşchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinţii şi ţesuturile de susţinere, buzele şi obrajii, bolta palatină. Sensul descrierii mişcărilor fundamentale şi a mişcărilor limită este acela de a înlesni înţelegerea complexităţii mişcărilor funcţionale.

5.6.2.1, Mişcările de masticaţie

Mişcările de masticaţie sunt mişcări semiautomate care au drept scop pregătirea mecanica prin faramitare a alimentelor şi formarea bolului alimentar pentru deglutiţie, precum şi pentru înlesnirea digestiei. Masticaţia cuprinde prin urmare o fază mecanică de fărâmiţare, una fizică de îmbibare cu salivă şi o fază chimică, care este de fapt digestia orală. Mişcările de masticaţie reprezintă un act cu declanşare voluntară corticală, care recunoaşte o organizare subcorticală şi un control modelator prin reflexe periferice. în orice moment al masticaţiei dinamica mandibulară poate fi controlată voluntar sau chiar întreruptă.

În acelaşi timp, masticaţia reprezintă uri factor şi un stimul pentru creşterea şi dezvoltarea normală cranio-facială. O masticaţie viguroasă calmează.

A. Stabilizarea stereotipului de masticaţieLa noul născut, înainte de stabilizarea tiparelor de masticaţie, are loc o stabilizare a

reflexelor de poziţionare a mandibulei. în această perioadă, mişcările mandibulei necesare suptului suportă un control tactilo-kinestezic, care, o dată cu dezvoltarea sistemului stomatognat şi a experienţei alimentare individuale, se transformă în control reflex tactilo-gustativo-kinestezic. Actul suptului a fost studiat de către Andran, care a analizat dinamica mandibulară în timpul hrănirii cu biberonul. în această perioadă, mandibula efectuează mişcări de ridicare şi coborâre, biberonul fiind compresat între limbă şi arcada maxilară edentată.

Alimentaţia la sân a fost studiată prin metode diverse, cum ar fi cele radiografice, cineradiografice, cinematografice. Andran a utilizat pentru evidenţierea radiografică discuri metalice fixate "pe areolele mamare şi cremă de lanolină în amestec cu sulfat de bariu pentru a realiza radioopacitate. Din cercetările acestui autor rezultă că în timpul suptului la sân, muşchii mobilizatori, oro-faciali şi ai limbii sunt solicitaţi într-o măsuri sporită comparativ cu alimentaţia prin biberon, realizând în acest fel o stimulare adecvată şi o dezvoltare armonioasă a sistemului stomatognat. Ciclul de ridicare-coborâre al mandibulei în actul suptului este de 1,5 secunde. Mamelonul este aspirat în cavitatea orală până aproape de unirea palatului dur cu palatul moale. Mandibula coboară, propulsează şi se ridică pentru a ajuta exprimarea laptelui matern, în timp ce limba fixează şi compresează mamelonul pe palat. După Andran şi colaboratorii, la exprimarea conţinutului glandei, un rol foarte important îl joacă celulele care acţionează sub influenţa ocitocinei.

O dată cu diversificarea alimentaţiei, sugarul îşi îmbogăţeşte experienţa alimentară individuală, astfel încât Ia reflexele vechi de dirijare a dinamicii mandibulare, se adaugă altele legate de necesitatea formări bolului alimentar. Un rol fundamental în dirijarea dinamicii mandibulare masticatorii îl are apariţia primelor unităţi masticatorii, care se însoţeşte de schiţarea unui ghidaj ocluzal. O dată cu înaintarea în vârstă, ghidajul ocluzal suferă prefaceri importante datorită fazelor dezvoltării ocluziei şi trecerii spre dentiţia permanentă. Corespunzător acestor faze se poate vorbi de un ghidaj ocluzal temporar, un

ghidaj ocluzal intermediar, de tranziţie şi, în sfârşit, odată erupţia terminată, se stabileşte ghidajul ocluzal definitiv. Datorită multitudinii receptorilor parodontali diseminaţi în membrana desmodontală, prin intermediul reflexelor parodonto-musculare, contracţia musculară este controlată, „programată", conform cu morfologia sistemului stomatognat şi cu necesităţile funcţionale, stabilindu-se un stereotip de tocare, un stereotip de frecare şi un stereotip intermediar de masticaţie.

După Costa, în cazul unui stereotip de tocare predomină mişcările verticale de închidere şi deschidere caracteristice carnivorelor. Ocluzia frontală a acestor subiecţi prezintă un over-bite accentuat, curba lui Spee este accentuată, panta condiliană abruptă. La subiecţii cu stereotip frecător predomină mişcările mandibulare de lateralitate şi o dezvoltare corespunzătoare a muşchilor ce realizează lateralitatea. Over-bite-u! este redus, curba lui Spee aplatizată, iar panta tuberculului temporal are o înclinare redusă. In cazul unui stereotip de masticaţie intermediar, se îmbină caracterele morfologice şi funcţionale ale primelor două tipuri de masticaţie.

B. Fazele mecanice ale masticaţieiBarrelle împarte faza mecanică a masticaţiei m două etape: incizia şi masticaţia

propriu-zisă, în timp ce Ramfjord consideră că etapele masticaţiei cuprind: incizia, sfărâmarea şi triturarea.

a) Incizia este un act masticator care nu se produce niciodată singur, ci este urmat totdeauna de mişcări de masticaţie laterală. La actul inciziei participă uneori muşchii umărului şi ai. mâinii, ai capului şi ai gâtului» în funcţie de consistenţa alimentului. De obicei, mişcarea de incizie este unică, rareori efectuându-se mişcări repetate de incizie. Pentru efectuarea unei incizii, mandibula coboară executând o mişcare de rotaţie pură sau asociată cu translaţia, în funcţie de gradul de deschidere a gurii. Mişcarea de deschidere este urmată de o mişcare de propulsie şi apoi de ridicare şi secţionare a alimentului. în cazul unui aliment de consistenţă redusă, mişcarea de incizie nu secţionează complet alimentul, iar protruzia este uşoară, marginile incizale ale incisivilor mandibulari neajungând în poziţie cap-ia-cap. Pentru incizia unor alimente mai dure, propulsia mandibulei este mai accentuată, arcadele ajungând în poziţia cap-la-cap, după care urmează o mişcare de ridicare cu contracţia elevatorilor şi o mişcare de retracţie de-a lungul pantei retroincisive, către poziţia de plecare. Nici în cazul acesta cele două arcade nu intră în contact. Mişcarea de ridicare se datorează contracţiei temporalului, maseterului, pterigoidiamilui intern, mişcarea de propulsie -pterigoidianului extern, coborârea - digastricului şi milohioidianului iar retracţia - temporalului, prin fasciculul său posterior. Nu se poate face o separare netă a mişcărilor determinate de un muşchi sau de altuL Există o înlănţuire a contracţiilor musculare care fece ca mişcarea să fie unică şi nu în trepte. La început contracţia este izotonică, până când ridicarea mandibulei este oprită de obstacolul alimentar, după care se declanşează contracţia izometrică, ce realizează o tensiune musculară crescută, suficientă pentru a învinge rezistenţa alimentului. Incizia este o mişcare ce poate lipsi în actul masticator, mai ales în condiţiile utilizării unei alimentaţii rafinate.

b) Masticaţia propriu-zisă cuprinde sfărâmarea şi triturarea alimentelor şi urmează, ca etapă masticatorie, imediat după actul inciziei Segmentul alimentar secţionat rămas în cavitatea orală este împins de către Mmbă m zona ocluzală premolară, unde este sfărâmat şi apoi către zona primului molar pentru triturare. în această fază a masticaţiei se realizează coborârea mandibulei plecând de la poziţia de postură (după alţi autori de la ratercuspidarea maximă), apoi o mişcare de lateralitate către partea activă unde este împins

fragmentul alimentar, o mişcare de ridicare a mandibulei, sub efectul contracţiei izotonice până la contactul cu alimentul al ambelor feţe ocluzale antagoniste. în acest moment urmează o mişcare oscilatorie a mandibulei datorată contracţiei izometrice şi rezistenţei alimentului Apoi, după sfărâmarea acestuia, mandibula este ghidată spre poziţia de plecare iniţială. Ca şi în cazul inciziei este greu să etapizăm această mişcare fiind vorba de fapt de o mişcare unică, dar complexă.

Jankelson a înregistrat punctele de contact în timpul masticaţiei dar nu a obţmut semnale decât la sfârşitul triturării alimentului şi pregătiriii bolului alimentar, pentru deglutiţie. Acest cdntact este de foarte scurtă. durată (0,15 secunde) şi determină solicitarea minimă a ţesuturilor de susţinere. Pentru Jankelson, acest contact de scurtă Itiirată nu are decât un rol de avertizare a structurilor neuromuscukre, care pregătesc deglutifk (cu contact prelungit de 1,5 secunde).

Moller înregistrează contactele interdentare în cursul masticaţiei aplicând benzi metalice pe incisivii inferiori şi superiori, conectate la o sursă de curent şi introduse pe osciloscopul unui electromiograf. în felul acesta Moller înregistrează contacte dentare de scurtă durată după activitatea maximală a temporalului (fasciculul anterior). Contactul se menţine 70 ms după ce activitatea temporalului încetează. Contactele interdentare durează, după Moller, 125-150 ms, adică aproximativ 20% din. durata unui ciclu. După acest autor, rezultă că totdeauna contactul dintre arcade are loc în trei etape: mai întâi în zona primului molar, apoi în restul suprafeţelor ocluzale laterale şi în sfârşit se produce contactul incizal, ceea ce confirmă teoria contactului basculant descris de Hannau (rocking chair).

Şi cercetările altor autori (Al, Hickey) susţin că în timpul ciclului masticator se stabilesc contacte dento-dentare în 60% din cazuri la închidere şi în 56% dm cazuri la deschidere. Şi Pamejier, citat de O. Hue şi Woda, confirmă acest lucru şi clasifică diferitele tipuri de glisări ale mandibulei în masticaţie.

C. Ciclurile de masticaţieAşadar, masticaţia cuprinde o mişcare de coborâre şi de ridicare ritmată, de

amplitudine relativ constantă, realizând ciclul masticator. Această traiectorie complexă se poate analiza în cele trei planuri ale spaţiului la nivel incisiv, condilian şi molar.

Deplasarea punctului interincisivÎn plan frontal deplasările punctului interincisiv se realizează sub forma a patru

tipuri de curbe, după Mongini:► tip 1 - mişcări curbe de coborâre şi ridicare, concave şi simetrice, de o parte şi de alta a planului median sagital;► tip 2 - mişcare de deschidere aproape verticală, iar mişcarea de închidere concavă;► tip 3 - mişcări de deschidere şi de închidere unilaterale sau bilaterale asimetrice;► tip 4 - mişcări de deschidere şi de închidere simetrice în planul medio-

sagital,Proiecţia sagitală a mişcării mandibulare de triturare (a ciclului de masticaţie) are

forma de picătură. Se pare că există modele de mişcare mandibulară caracteristice fiecărui subiect pentru fiecare aliment. Deschiderea gurii şi coborârea mandibulei se fac relativ mai lent, iar mişcarea de ridicare este mai rapidă. Numărul de cicluri masticatorii diferă de la individ la individ, dar este în general mai crescut la femei şi copii, fiind diferit şi în funcţie de aliment, de experienţa individuală.

Ciclul masticator poate fi descompus în trei faze şi anume: faza de deschidere, în cursul căreia mandibula coboară, faza de închidere, în cursul căreia mandibula se ridică şi,

în sfârşit, ultima fază, de revenire la poziţia de intercuspidare maximă (fig. 5.18.). Mişcarea de deschidere şi coborâre a mandibulei are un traseu uşor paramedian, dirijându-se spre lateral După ce face o buclă, mandibula îşi schimbă sensul de mişcare, revenind către superior, de astă dată dintr-o poziţie mult mai laterală, îndreptându-se spre poziţia de intercuspidare maximă. Unghiul pe care îl face traseul de revenire cu orizontala depinde de înălţimea cuspizilor şi înclinarea pantei cuspidiene. Dacă se schimbă panta cuspidiană se obţine modificarea traiectoriei ciclului de masticaţie, în sensul că aceasta are o formă mai alungită atunci când cuspizii sunt mai înclinaţi şi un traseu mai larg către lateral atunci când mişcările de lateralitate au fost deblocate prin micşorarea pantei cuspidiene. Traseul sagital al ciclului de masticaţie nu este modificat de schimbarea pantei cuspidiene.

Fig. 5.18. - Ciclul masticator în plan frontal (tipuri, ciupi Mongini)

După alţi autori (Ahlgren, citat de O. Hue), ciclurile de masticaţie s-ax realiza în cinci faze:

faza 1 - de pregătire, în care deschiderea gurii se face rapid şi seînsoţeşte de o glisare uşoară a mandibulei spre partea nelucrătoare,urmată de o mişcare de ridicare rapidă de partea lucrătoare;

faza 2 - stabilirea contactului dintre alimente şi feţele ocluzale, analiza de către receptorii parodontali a consistenţei alimentelor, a rezistenţei bolului alimentar; pe cale reflexă se produce ridicarea mandibulei, care poate fi oprită de o rezistenţă crescută a alimentelor;

faza 3 - sfărâmarea alimentelor printr-o mişcat uşor excentrică, subacţiunea contracţiilor musculare izometrice şrizotonice;

faza 4 - reprezintă o prelungire a fazei anterioare, dinţii intrând în contact şi predominând contracţiile izometrice;

faza 5 - contactul între arcade atunci când bolul alimentar este în fază plastică, contracţia izometrică este redusă.

în general, se admite faptul că în timpul masticaţiei mandibula coboară aproximativ cu jumătate din deschiderea maximă (20 mm), pentru unii autori 1/3-2/3. Treptat,

amplitudinea de mişcare se reduce. Determinarea dimensiunilor ciclurilor masticatorii la europeni a evidenţiat o amplitudine de mişcare verticală de 19,8 - respectiv 16-17 mm, iar pentru mişcarea laterali, 5, respectiv 3-4 mm. Durata unui ciclu de masticaţie depinde de alimentul utilizat şi a fost de 0,77 secunde pentru gumă de mestecat şi 0,58 secunde pentru morcov, 1,06 secunde pentru caramele şi 0,83 pentru pâine, o secundă pentru carne friptă, în diferite experienţe. Unghiul de înclinare al ghidajului dentar este 18,3° pentru subiecţii cu atriţie şi 36,9° pentru înclinarea cuspidiană obişnuită.

Ciclurile de masticaţie pot fi unilaterale alternante dreapta-stânga sau unilaterale persistente. Pentru stimularea structurilor de sprijin, pentru stabilitatea ocluziei şi întreţinerea ţesuturilor orale, articulare, musculare, este ideală masticaţia multidirecţională. Masticaţia bilaterală apare mai ales la subiecţii sănătoşi, care preferă o dietă mai consistentă, subiecţi cu stereotip de masticaţie frecător, cu dinţi abrazaţi şi mandibulă robustă.

În plan orizontal, anvelopa mişcării este ovalară, puternic asimetrică. Extremitatea anterioară este mai ascuţită iar cea posterioară rotunjită.

În plan sagital, anvelopa funcţională are forma unei picături de apă (fig. 5.19.).

Fig. 5.19. - Ciclul masticator ta plan sagitalDeplasarea Im nivel condttianîn timpul masticaţiei cei doi condili se deplasează către anterior şi spre partea

lucrătoare, apoi revin în mod asimetric în poziţia iniţială.Deplasarea anterioară a condilului nelucrător este relativ importantă, în jur de 8 mm.

în plan sagital, traiectoriile in propulsie şi retropulsie sunt practic identice, în timp ce în plan frontal mişcarea de închidere se situează în interiorul mişcării de deschidere către poziţia de intercuspidare maximă, fără a atinge limitele anvelopei funcţionale.

Condilul părţii active prezintă o deplasare mai complexă. în plan orizontal, pornind de la intercuspidarea maximă, condilul se deplasează către anterior aproape liniar aproximativ 2 mm, apoi revenirea se face către înapoi şi spre exterior faţă de poziţia de intercuspidare maximă revenind la aceasta prmtr-o mişcare către anterior şi inferior.

în plan frontal, mişcarea este relativ identică. Această deplasare a condilului activ este în concordanţă cu mişcarea Bermett funcţională, iar importanţa deplasării depinde de duritatea alimentelor.

Deplosmrea la nivelul molarilorMişcarea la acest nivel este ascendentă în plan vertical dar cu o componentă mezio-

intemă de partea lucrătoare şi disto-externă de partea nelucrătoare.

D. Mobilitatea dentară sub acţiunea şocului de masticaţieîn timpul actului masticator, dinţii suportă mici deplasări datorate forţelor care

acţionează asupra lor şi suportului dento-parodontal elastic pe care-1 posedă. Se consideră că rezistenţa dinţilor la şocul masticator se datorează elasticităţii parodontale care amortizează şocul masticator. Pentru alţi autori, mişcarea verticală a dinţilor sub acţiunea şocului masticator este dependentă de intensitatea forţei pe care dinţii o primesc.

Muhlemann a imaginat un dispozitiv de cercetare a mobilităţii dentare, cu ajutorul căruia se execută asupra dintelui o forţă cunoscută şi se măsoară deplasarea obţinută.

O'Leary utilizează de asemenea un periodontometru perfecţionat, cu ajutorul căruia obţine înregistrări cu o sensibilitate de 1/10.000 inches. în ţara noastră, în cadrul Clinicii de Parodontologie din Iaşi, se utilizează un periodontometru mecanic şi un aparat electromc de detectare a mobilităţii dentare.

Mobilitatea dentară sub acţiunea forţelor de masticaţie variază în funcţie de o sumă de factori. Astfel, mobilitatea dentară fiziologică este mai ridicată dimineaţa şi scade spre seară, este mai mare la copii decât la adulţi şi crescută ia femei faţă de bărbaţi. Sarcina acţionează în mod deosebit asupra parodonţiului, crescând mobilitatea fiziologică. în timpul masticaţiei, mobilitatea creşte, dar revine la normal într-o jumătate de oră, în timpul masticaţiei unilaterale, se înregistrează mişcări dentare de partea opusă, dar mai cu seamă pe hemiarcada pe care se aplică presiunea. Fenomenul se datorează atât mobilităţii dentare şi transmiterii forţelor tangenţiale spre dinţii vecini, dar mai ales datorită deformării osului maxilar. S-a demonstrat că există, deformări ale corpului mandibukr chiar la mişcări de deschidere şi închidere a gurii fără contact interdentar, datorate soMcitărilor osului prin intermediul inserţiilor musculare. Mobilitatea dentară variază în funcţie de frecvenţa solicitărilor masticatorii, în sensul că, la o creştere a frecvenţei de solicitare, mobilitatea dentară scade. Aparent este un fapt pozitiv, dar dacă se iau în considerare condiţiile de apariţie şi manifestare a mobilităţii fiziologice, se constată contrariul. Şocurile repetate asupra arcadelor dentare la o frecvenţă foarte ridicată nu mai dau ligamentului parodontal posibilitatea revenirii la poziţia de relaxare. Ligamentele sunt întinse, ele nu mai amortizează şocul, de masticaţie, dintele suferă o uşoară intrazie, osul alveolar şi ţesuturile de susţinere sunt suprasolicitate. Reducerea mobilităţii dentare este numai pentru moment, ea fiind urmată de o creştere a mobilităţii dentare în timp.

Înălţarea ocluziei cu 0,5 mm la nivelul primului molar mandibular a avut drept consecinţă creşterea mobilităţii dentare în primele două săptămâni. După această perioadă, mobilitatea a scăzut până la. normal, paralel cu dispariţia inocluziei provocate prin înălţare. După Jenldns, în acest caz, reducerea mobilităţii s-a datorat în principal revenirii la o ocluzie normală care a asigurat protecţia întregii arcade. Revenirea la o ocluzie normală s-a produs fie prin intruzia dintelui cu ocluzia înălţată, fie prin extruzia celorlalţi, fie prin ambele posibilităţi.

E. Participarea întregului sistem stomatognat la actul masticaţiei în procesul de masticaţie, concomitent cu realizarea dinamicii mandibulare, participă întregul sistem stomatognat, începând cu glandele salivare, limba, obrajii etc. şi, bineînţeles, muşchii mobilizatori ai mandibulei articulaţia temporo-mandibulară, arcadele dentare. Articulaţia temporo-mandibulară şi muşchii mobilizatori ai mandibulei au rolul de a asigura dinamica mandlbulară, care, prin intermediul arcadelor dentare, asigură procesul mecanic de fărâmiţare şi triturare a alimentelor. Dar aşa cum arătam mai sus, masticaţia este mai mult decât un act mecanic şi de aceea la realizarea sa participă toate elementele sistemului.

Astfel limba, prin receptorii săi senzitivo-senzoriali, asigură declanşarea unor reflexe tactilo-gustative care contribuie la întreţinerea ciclului închis-deschis. Acest organ musculos participă la autocurăţirea arcadelor dentare, asigură transportul alimentelor şi transferul lor în trecerea de la o masticaţie pe o hemiarcadă spre cealaltă, înlesneşte

insalivarea şi formarea bolului alimentar. Palatul dur contribuie la declanşarea reflexelor tactilo-kinestezice ale ciclului închis-deschis, iar prin porţiunea sa anterioară, a rugilor palatine, poate participa la sfărâmarea alimentelor moi. Buzele participă şi ele la realizarea unor reflexe, dar joacă în acelaşi timp un rol mecanic, realizând contenţia alimentelor şi a salivei.

O solicitare normală, în timpul masticaţiei, a ţesuturilor sistemului stomatognat are un rol pozitiv în menţinerea trofîcităţii acestora, astfel încât la masticatorii puternici trabeculaţia osoasă este mai intensă, mandibula este mai robustă, membrana parodontală se îngroaşă. După masticaţia îndelungată a unor alimente dure, s-a observat o îmbunătăţire a autocurăţirii, scăderea depunerii de tartru şi o cheratimzare sporită a gingiilor.

S-a observat că masticaţia are un efect calmant asupra sistemului nervos central. O masticaţie viguroasă stimulează corespunzător receptorii gustului, secreţia salivară, asigurând o activitate optimă segmentelor subdiafragmatice ale tractului digestiv.

Eficienţa masticatorie este în strânsă legătură cu starea de sănătate a ţesuturilor ce participă a îndeplinirea acestei funcţii. Ea depinde de natura şi consistenţa alimentului, de sex, vârstă, semnificaţia alimentară individuală, antrenamentul masticator al subiectului, precum şi de forţa declanşată de muşchii ridicători.

Neurobiologia masticaţieiMasticaţia reprezintă o fiincţie reflexă şi voluntară a cărei coordonare şi ritm sunt

iniţiate şi controlate de către centrul masticator situat la nivel bulbo-pontin. Stimuiii destinaţi motoneuronilor nervilor V, VII şi VIII sunt controlaţi la diferite nivele:

de către centrul masticator, el însuşi sub influenţa centrilor nervoşi superiori, a sistemului limbic, formaţiei reticulate şi centrilor corticali;

centrii corticali, care primesc şi ei informaţii de la receptorii parodontali; pe cale parodontală directă, stimularea receptorilor parodontali provocând fie o

deschidere rapidă a cavităţii orale prin inhibiţia activităţii muşchilor ridicători şi a unei contracţii rapide a coborâtorilor, în particular muşchiul digastric bogat în fibre de tip II, fie o creştere a contracţiei muşchilor ridicători. Această dualitate în comportament depinde de tipul de receptor parodontal implicat.

5.6.2.2. Deglutiţia

Actul deglutiţiei urmează celui de masticaţie, între cele două procese existând o înlănţuire logică şi inevitabilă. Prin masticaţie se prepară bolul alimentar, care este trimis către stomac prin procesul deglutiţiei. După Jenkins, Firu, Costa, deglutiţia cunoaşte trei faze şi anume: timpul oral, timpul farîngian şi timpul esofagian. Bosnia descrie patru faze ale deglutiţiei şi anume: stadiul pregătirii deglutiţiei prin fixarea poziţiei bolului, stadiul trecerii bolului din cavitatea orală către faringe, trecerea prin faringe, trecerea prin sfincterul hipofaringian şi esofag.

După Clement-Munier, există trei tipuri de deglutiţie: deglutiţia nou-năseutului, deglutiţia infantilă şi deglutiţia adultului. Deglutiţia nou-născutului este de fapt o succiune-deglutiţie la care participă limba, buzele, obrajii şi planşeul gurii.

La sugar, în timpul deglutiţiei, limba se introduce între arcade, mandibula rămâne nemişcată, deglutiţia se produce numai prin scurgerea laptelui matern prin valecule spre faringe. în această faza, contracţia ridicătorilor este minimă, dar predomină contracţia orbicukruiul. O dată cu diversificarea alimentaţiei şi erupţia dinţilor se trece la deglutiţia

infantilă.Prin apariţia dinţilor, poziţia limbii devine mai posterioară, ocupând în timpul

deglutiţiei zona retro-incisivă, iar contracţia orbicularilor diminua, contracţia maseterului fiind sporită. După Rix şi Tulley, deglutiţia infantilă este dirijată de nervul facial şi hipoglos, în timp ce deglutiţia adultului este dominată de trigemen şi hipoglos. Ramfjord consideră că la edentatul total pierderea dinţilor atrage după sine o revenire către deglutiţia dominată de facial, în care orbicularul buzelor joacă un rol primordial. Absenţa dinţilor şi contracţia ridicătorilor* sub acţiunea nervului trigemen ar conduce la o traumatizare a articulaţiei temporo-mandibulare, drept care organismul îşi adaptează deglutiţia utilizând o formulă mai puţin traumatizantă.

Posselt descrie o deglutiţie în gol şî deglutiţia de alimente şi lichide, Deglutiţia „în gol" este de fapt o deglutiţie de salivă, care se petrece pe tot parcursul zilei, indiferent de starea de veghe sau somn. în total în cursul unei zile se produc 2500 deglutiţii de salivă şi aproximativ 600 deglutiţii alimentare de lichid.

La începutul deglutiţiei, bolul insalivat este transportat cu ajutorul limbii şi aşezat pe partea dorsală a acesteia. Urmează apoi contracţia muşchilor ridicători care aduc arcadele în ocluzie, realizând calajul ocluzal care se produce în poziţie de relaţie centrică. Fixarea mandibulei oferă punct de sprijin limbii şi osului hioid. Prin contracţia muşchilor limbii, vârful acesteia vine în contact cu porţiunea palatului dur aflată imediat în spatele incisivilor maxilari. Contracţia muşchilor limbii dă acesteia aspectul de jgheab, iar contracţia muşchilor stilohioidieni şi milohioidieni duce la ridicarea bazei limbii, precedată de presarea limbii spre palat, dinspre anterior spre posterior, astfel încât bolul este împins către faringe. Prin studii radio logice, s-a dedus că acţiunea limbii este uşurată de crearea în faringe a unei presiuni negative. De asemenea, s-a demonstrat că presiunea faringiană este rareori negativă şi că ea se produce chiar la persoane la care cavitatea faringiană comunică accidental cu exteriorul.

Comportamentul limbii în faza orală a deglutiţiei a fost studiat prin investigaţi radiologice. S-a evidenţiat poziţia Interdentară a limbii ca o rămăşiţă a tipului de deglutiţie infantilă folosit în deglutiţia din perioada alăptării. în această perioadă deglutiţia e însopltă de contracţia orbiculară şi mai puţin a ridicătorilor. La adult persistenţa contracţiei orbicularului este considerată o anomalie, ca şi interpunerea limbii între dinţi (Posseit).

Utilizând traductori încorporaţi în plăci palatine, Kydd şi Toda au determinat presiunile exercitate de limbă la nivelul bolţii palatine, înregistrând 112 g/cm 2 în zona anterioară şi 67 g/cm2 în zona centrală a palatului. Presiunea limbii asupra arcadelor dentare în deglutiţie este de 41-109 g/cm2 (Winders).

în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde după Jankenson, ceea ce înseamnă o creştere de peste 10 ori faţă de durata contactului dm timpul masticaţiei (0,15). Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în deglutiţie.

Mandibula lunecă de la intercuspidarea maximă către relaţia centrică în momentul acţiunii de piston prin care limba împinge bolul către posterior spre istmul gâtlejului.

Ramfjord, Kydd, Zander, Graf şi Sauder susţin că mandibula ocupă în deglutiţie poziţia de relaţie centrică, în timp ce Scharer, Stallard, Ramsay consideră că deglutiţia are loc în poziţia de intercuspidare maximă. Zleall este de părere că în timpul deglutiţiei mandibula se mişcă superior şi înaintea poziţiei de repaus.

în urma împingerii bolului către faringe, aceste atinge anumite zone reflexogene situate la baza limbii pe pilierii anteriori, mucoasa palatului, suprafaţa faringiană a epiglotei, declanşând reflexul deglutiţiei faringiene care este însoţit de deschiderea istmului, ridicarea bazei limbii, tragerea laringelui mainte şi în sus cu închiderea epiglotei,

ridicarea vălului palatin şi închiderea căilor aeriene superioare. Bolul împins către faringe traversează această cavitate şi o părăseşte prin sfinctenil hipofaringian. în acest moment, deglutiţia intră în ultima sa fază, faza esefagianât' Durata deglutiţiei orale şi faringiene este de numai o secundă, în timp ce parcurgerea esofagului se face în 6-7 secunde, ca urmare a peristaltismului lent al muchilor netezi.

Zonele reflexogene variază ca sensibilitate în funcţie de tipul de stimul şi de intensitatea sa şi în funcţie de individ (Miller). Studii experimentale care au realizat stimularea nervilor periferici au arătat că aceste zone reflexogene sunt inervate de: ramul maxilar al trigemenului, nervul glosofaringian şi nervul laringeu superior şi recurent din vag (Doty, citat de Miller).

La nivel central controlul deglutiţiei este realizat de nucleii bulbo-pontini ai acestor nervi (controlul fazei orale), nucleul tractului solitar (control motor al fazei faringiene), porţiunea ventrală a brainstem-ului în jurul nucleului ambiguu şi formaţiunea reticulată.

Primul act al deglutiţiei este voluntar şi poate fi oprit, în timp ce faza faringiană şi esofagiană reprezintă acte reflexe complet automatizate.

în concluzie, cercetările privind poziţia mandibulei în momentul deglutiţiei nu sunt concludente. Se pare totuşi că ipoteza lui Ramfjord, după care în deglutiţie mandibula lunecă spre relaţia centrică, a câştigat cei mai mulţi adepţi, fiind susţinută prin investigaţii stroboscopice, electromio-grafice, cefalometrice efectuate de numeroşi autori

5.6.2.3. Fonaţia

Dinamica mandibulară în timpul fonaţiei nu are nici pe departe complexitatea mişcărilor masticatorii, fiind vorba în esenţă de mişcări de coborâre şi revenire, însoţite uneori de uşoare propulsii. Coborârea mandibulei în vederea realizării spaţiului minim de vorbire a fost utilizată în practica clinică în scopul determinării dimensiunii verticale prin metode fonetice (Wild, Silvermann, Robinson).

După definiţia dată de Clement-Munier, fonaţia este „ansamblul de fenomene fiziologice care concură la producerea vocii sub influenţa stimulului nervos".

Fonaţia are două faze:• una subglotică, în cadrul căreia aerul comprimat de pulmon este expulzat prin laringe făcând să vibreze corzile vocale;• în faza supraglotică sunetul pătrunde în culoarul bucal în care vălul, limba, buzele şi arcadele alveolo-dentare îi modifică caracteristicile, „transformând sunetul iaringian în foneme sau vorbire articulată".

În timpul pronunţiei vocalelor, mandibula coboară, fanta labială se deschide, limba participă într-o măsură redusă comparativ cu pronunţia de consoane. în pronunţia consoanelor, limba joacă un rol esenţial prin dirijarea aerului de la glotă spre cavitatea orală, unde, împreună cu buzele şi arcadele dentare, participă la articularea fonetică.

Suportul morfologic al articulării fonetice este aerul expirat. în fonaţie expirul este prelungit "(vorbim doar în expir) şi inspirul scurtat. Prin contracţia muşchilor intercostali, abdominali şi diafragmatici aerul este împins din plămâni în bronhii şi trahee (corp membranos cu fibre musculare şi inele cartilaginoase). Coloana de aer pătrunde apoi în laringe unde se formează sunetul laringian (glotic).

Sunetul laringian, lipsit de caracter vocalic, se propagă trecând apoi în faringe, cale de răspântie, pentru că de aici coloana de aer poate fi îndreptată spre cavitatea orală şi/sau

cavităţile nazale, după cum vălul palatului închide sau nu una din cavităţi sau le lasă deschise.

Dintre cavităţile menţionate, cele mai importante pentru fonaţie sunt faringele şi cavitatea orală, care posedă pereţi ficşi, pereţi rigizi şi mobili şi pereţi moi şi mobili. Aceste cavităţi constituie rezonatorii delimitaţi de: vestibul şi corzile vocale, laringe şi rădăcina limbii; faringe, palat dur şi uvuiă; feţa dorsală a limbii şi suprafaţa palatului dur; vârful limbii şi dinţi; dinţi şi buze; pasajul nazal. Prin deplasările pereţilor şi contactul dintre limbă şi pereţi numit articulare, iau naştere diferite configuraţii ale acestor cavităţi formând din sunetul laringian sunetul vocalic (se diferenţiază în funcţie de lungimea de undă a sunetului şi de cei puţin două armonice, produse de sistemul de rezonanţă, care-1 însoţesc). Prin trecerea aerului printre diferitele obstacole, oare întrerup astfel trecerea coloanei de aer la nivelul diferitelor articulaţii, se formează consoanele. Aceste obstacole sunt limba, vălul palatului, maxilarele, buzele, obrajii, iar sediul de formare a consoanelor este deci cavitatea bucală.

Aşadar modificările poziţiei limbii, buzelor, obrajilor în relaţie cu palatul, dinţii şi alte structuri ale cavităţii orale asigură articularea fonetică.

S-a constatat că limba este principala structură responsabilă de această articulare. Mişcările bazei limbii sunt controlate de musculatura extrinsecă şi de mişcările mandibulei. Musculatura intrinsecă creează modificări în forma şi poziţia limbii ca ridicarea, coborârea marginilor şi vârfului limbii. Musculatura intrinsecă are potenţialul să determine discrete modificări de formă şi poziţie, independent de mişcările mandibulei sau de contracţia muşchilor extrinseci.

Buzele (în special buza inferioară) şi obrajii sunt implicaţi în articulare favorizând modificările volumului rezonatorului bucal şi realizarea structurilor.

Bolta palatină oferă suport de articulare pentru limbă şi prezintă o serie de reliefuri (rogi palatine, rafeu mediaa) căutate de limbă în articularea sunetelor. De asemenea, este o zonă a sensibilităţilor interne.

Secreţia de saliva prin umectarea mucoasei bucale asigură uşoara deplasare a formaţiunilor mobile în fonaţie. în acest sens sunt importante şi glandele din mucoasa faringiană, amigdaliană, palatină şi linguală.

Cavităţile nazale, având pereţi rigizi, nu se pot acorda cu sunetul iaringian decât aleator şi totdeauna pe aceeaşi frecvenţă participând la întărirea sunetelor grave.

Acţiunea musculaturii în timpul fonaţiei se materializează prin exercitarea unor forţe la nivelul arcadelor dentare şi maxilarelor, evidenţiate prin cercetări radiocinematografice, electromiografice, dinamometrice. Măsurarea manometrică a acestor forţe (Jenkins) a arătat că presiunile exercitate de limbă în timpul vorbirii sunt de 0,5 - 2,5 1b (o livră = 453 grame).

Măsurările dinamometrice, efectuate de Cauhepee şi colab., au demonstrat că în" timpul fonaţiei forţele ce se exercită la nivelul arcadelor dento-alveolare sunt relativ importante, având rol stimulativ asupra sistemului stomatognat. Presiunea coloanei de aer este mai mare în timpul cântatului, fluieratului, plânsului. Articularea fonetică asigură stimularea parodonţiului prin acţiunea directă a musculaturii limbii, buzelor, obrajilor asupra dinţilor contribuind, în acelaşi timp, şi la asigurarea unei bune funcţii de auto-întreţinere.

Actul fonator determină în organele ce participă la producerea vocii o serie de senzaţii ce iau naştere în fiecare clipă prin proiecţia energiei vibratorii pe anumite zone, denumite sensibilităţi interne. între altele, au rolul important de a aduce la suprafaţa

conştiinţei prin proiecţii corticale specifice, în regiunile somatognozice, ansamblul acestora, adică schema corporală a vocii vorbite şi cântate.

Schema corporală, ca termen general, constă în cunoaşterea corpului a situaţiei sale în mediul extern cu ajutorul informaţiei obţinute prin sensibilităţile interne şi cele date de analizatori şi transmise conştiinţei. Această noţiune apare prima dată la J. Lnermitte, având originea în lucrările lui Head (citaţi de Gîrbea şi Cotul).

Somatognozia înseamnă cunoaşterea schemei corporale. Aceasta se constituie lent din perioada copilăriei prin participarea tuturor analizatorilor. Astfel se asigură automatismele care nu sunt şterse de noile informaţii.

Sediile la nivelul cărora se percep sensibilităţile interne sunt în număr de 9, după cum se observă şi în imagine (fig. 5.20.).

Sensibilităţile interne din cele nouă regiuni nu joacă acelaşi rol în fonaţie. In ansamblu, ele au rolul de a regla tonusul musculaturii laringiene şi faringo-bueale şi de a constitui împreună schemele corporale fonatorii: schema corporală a vocii vorbite şi a vocii cântate. Vibraţia produsă de aceste organe este înregistrată inconştient şi modificările sunetului se produc în raport de această percepţie. La actori, fenomenul este conştientizat prin învăţare.

Fig. 5.20. - Plajele de sensibilitate1. plaja palatală anterioară; 2. plaja palato-velară; 3. plaja velo-faringiană; 4. regiunea laringiană; 5. regiunea naso-facială; 6. regiunea traheală; 7. regiunea toracică 8. regiunea abdomino-pelvină9. regiunea abdomino-pelvină

Denumirea de plajă a fost dată suprafeţelor palato-velo-faringiene care furnizează sensibilităţile interne cu caracter interoceptiv, asemănătoare celor obţinute prin stimul! cutanaţi. Sensibilităţile interne din această zonă sunt determinate de presiunea coloanei de aer vibratorie în cavitatea orală şi laringiană, excitând terminaţiile nervoase trigerninale şi mai puţin pe cele glosolaringiene. Determină euforie când perceperea lor este puternică şi invers, când sunt dezagreabile. Plaja cel mai frecvent stimulată este cea palatală anterioară. Senzaţia de presiune maximă este simţită în boita palatină (de la incisivi la văl), aici fiind localizată sensibilitatea cea mai mare (punctul lui Maureu).

Sensibilităţile interne la nivelul buzelor se constată în emisiunea vocalelor închise, iar la nivelul masivului facial sunt mari.

Nervul trigemen inervează cavitatea orală, cavităţile nazale şi sinusale. Pe calea trigemenului, stimularea acestor cavităţi măreşte tonusul sfincterului organului efector. fenomen observat prin laringoscopie de Garde, Larger şi Husson în 1951. Aceasta explică localizarea sensibilităţilor interne mai intens percepute la nivelul bolţii palatine şi al masivului facial osos.

Comanda şi controlul fonaţiei sunt realizate la nivel cortical. Centrii corticali implicaţi sunt multipli şi aparţin diferiţilor analizatori, între ei stabilindu-se relaţii temporare complexe. La acestea se mai adaugă factorii intelectuali şi emoţionali, experienţa trecută determinând impecarea activităţii cerebrale în totalitate. Tot la nivelul sistemului nervos central se realizează controlul şi coordonarea celor peste 100 de muşchi

care intervin în fonaţie. S-a constatat prin studii de electromiografie că în timpul fonaţiei există o activitate intensă a muşchilor laringieni, a muşchilor limbii, vălului, palatului şi buzelor.

Controlul fonaţiei se realizează pe două căi: o cale auditivă, feed-back-ul, fono-auditiv sau-aşa numita conexiune inversă. Sunetul emis prin comanda centrului fonator din lobul frontal este înregistrat la nivelul urechii medii şi interne după care este trimis apoi la cortex. Centrul auditiv din scoarţa lobului temporal are posibilitatea,prin legăturile cu central fonator frontal, să regleze activitatea acestuia în funcţie de informaţia primită de la periferie. Se corectează astfel sunetul prin modificarea articulării fonetice. A doua cale de control este inconştientă şi se realizează prin intermediul câmpului de recepţie de la nivelul sensibilităţilor interne. Vibraţia acestor organe este înregistrată însă conştient de actori şi cântăreţi.