NOŢIUNI DE MORFOLOGIE

2 A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1. DEZVOLTAREA FILOGENETICĂ A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1.1. Noţiuni generate privind dezvoltarea filogenetică a sistemului stomatognat

Schimbul energetic cu mediul înconjurător, pe care îl presupune materia vie, indiferent de complexitatea formelor sub care se găseşte, a condus de-a lungul milioanelor de ani la individualizarea unor aparate şi sisteme de import energetic.

Începând cu cele mai simple vieţuitoare, protozoarele, fiinţe unicelulare, s-a diferenţiat modalitatea cea mai rudimentară de import energetic nutritiv. Datorită posibilităţilor protoplasmei sale de a emite pseudopode, picătura nutritivă este mai întâi înconjurată de masa protoplasmatică, luând astfel naştere vacuola digestivă. De notat faptul că vacuola digestivă (fig. 2.1.) se poate forma după necesităţi în oricare zonă a protoplasmei celulare. După fagocitarea particulei nutritive şi formarea vacuolei digestive, în această cavitate cu sediul endoplasmatic, particula nutritivă este digerată cu ajutorul unor enzime cu provenienţă lizozomală. Particulele provenite din această digestie sunt dirijate apoi în sistemul de canalicule endoplasmatice către ribozomi unde vor servi drept materie primă pentru sinteza proteică etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului unicelular sunt eliminate prin deschiderea la exterior a vacuolei digestive.

Fig. 2.1. – Amoeba proteus (vacuola digestivă)1. diatomee2. .nucleu 3. vacuolă pulsatilă4. pseudopode5. vacuolă digestivă

În cazul formelor de viaţă pluricelulare – celenterate – se dezvoltă un sistem de import format dintr-un tub în deget de mănuşă cu o deschidere unipolară, care este în acelaşi timp orificiu de import şi de excreţie (fig. 2.2.). Spre deosebire de protozoare, în cazul celenteratelor această cavitate digestivă are o existenţă permanentă. La aceste animale, în jurul

12

orificiului buco-anal se dezvoltă prelungiri tentaculare, care posedă un sistem senzorial ce permite detectarea hranei şi introducerea ei în cavitatea digestivă, unde enzime secretate de endoblast o prelucrează conform necesităţilor de absorbţie. Excreţia şi eliminarea produselor de digestie se efectuează prin acelaşi por buco-anal.

Fig. 2.2. – Tubul digestiv unipolar la celenterate1. orificiul buco-anal2. cavitatea digestivă3. tentacule

Pentru prima oară în scara animală, tubul digestiv bipolar este întâlnit la anelide, circuitul digestiv fiind unidirecţional. Orificiul bucal este confundat cu o cavitate – gura primitivă (fig. 2.3.). La nivelul orificiului bucal se dezvoltă organe de prehensie şi pregătire rudimentară a hranei – maxilele chitinoase. La aceleaşi organisme apar, prin diferenţiere, celule cu funcţie nervoasă, musculară, digestivă, excretorie. Apare dispoziţia metamerică. La insecte, ce se dezvoltă pe scara animală după anelide, apar organe peribucale mult mai specializate pentru reţinerea şi pregătirea hranei: maxile cu dinţi chitinoşi, trompe, căngi.

Fig. 2.3. – Tubul digestiv bipolar la anelide

1. orificiu bucal2. fantă branhială3. inimă4. tub digestiv5. anus6. tub nervos

7. notocord

La vertebratele inferioare, o dată cu apariţia scheletului de susţinere intern, apare şi diferenţierea scheletului dento-maxilar.

Craniul visceral, reprezentând cea mai veche porţiune a craniului, apare la protocordate (vertebrate acraniene) sub forma scheletului branhial.

Primul şi al doilea arc branhial se modifică şi se adaptează pentru supt, la agnate (animale adaptate pentru viaţa parazitară). Din scheletul primului arc branhial se formează un inel cartilaginos, care se fixează pe corpul animalului parazitat, în timp ce limba formată din al doilea arc branhial, prin mişcări de piston, formează vidul necesar sugerii.

Datorită unor necesităţi de adaptare la un anumit mod de alimentare, la gnatostome apar maxilarele articulate, prevăzute cu dinţi pentru reţinerea şi fărâmiţarea hranei.

Prin mobilitatea componentelor osoase se realizează secţionarea hranei, înghiţirea. Dinţii conoizi acoperă limba, palatul, ceea ce permite prelucrarea sumară a hranei înainte de înghiţire. Apare articulaţia dento-scuamoasă, cutia craniană, notocordul şi mai târziu coloana vertebrală, protejând sistemul nervos central şi organele de simţ.

13

2.1.2. Dezvoltarea filogenetică a principalelor componente ale sistemului stomatognat

2.1.2.1. Dezvoltarea filogenetică a scheletului sistemului

Dezvoltarea filogenetică a principalelor elemente ale sistemului stomatognat – dinţi, parodonţiu, articulaţie temporo-mandibulară, s-a făcut în strânsă legătură cu dezvoltarea scheletului osos al maxilarelor.

Principal component al scheletului celor mai multe dintre vertebrate, osul a apărut pe scara animală mai întâi ca os de protecţie (exoschelet) (fig. 2.4.) şi apoi ca os de susţinere. Se consideră că osul maxilarelor şi bolţii craniene ar fi derivat din osul protector, dermal (exoscheletul). Acest gen de os denumit aspidin are o structură din care lipsesc lacunele osteocitelor. El a fost întâlnit la unele fosile, sub forma unor calcificări dermale, în straturi geologice datând de aproximativ 400.000.000 de ani. Structuri apropiate de osul obişnuit au apărut ulterior în straturi datând de 50 milioane de ani.

Fig. 2.4. – Evoluţia exoscheletului la fosile - proboscidieni (din „Atlas Zoologic”)

Explicaţiile apariţiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoasă avea rolul – după Rome – de a proteja animalul împotriva agresiunii, de a împiedica pierderea sărurilor prin osmoză, constituind un depozit de săruri utile în perioada migrării în apele dulci (Pantard, Firu) sau o modalitate de excreţie a fosfaţilor. Oasele de membrană de astăzi nu au o legătură directă cu suprafaţa, dar se dezvoltă din straturile profunde ale dermului şi provin filogenetic din fisurarea carapacei primitive. Protejând mai întâi structuri cartilaginoase, osul a înlocuit treptat cartilajul, dar provenienţa lui este din exoschelet.

2.1.2.2. Dezvoltarea filogenetică a dinţilor şi paradonţiului Ca şi osul primitiv, dentina primitivă a apărut pe scară filogenetică în urmă cu 400

milioane de ani. După Deninson, la vertebratele inferioare, dezvoltarea dinţilor a precedat dezvoltarea maxilarelor. În primele stadii ale evoluţiei sale, dentina reprezintă cea mai superficială pătură a mezodermului calcifiat având strânse conexiuni cu exoscheletul. Prin fisurarea exoscheletului şi migrarea necesară a fragmentelor spre cavitatea orală, au apărut dinţii primitivi, având o structură cu dentina tabulară, iar ia suprafaţă o structură asemănătoare smalţului.

14

Pulpa dentară s-a dezvoltat din papila dentară – ţesutul mezodermal aflat sub placa de exoschelet fracturată.

Dezvoltarea ţesuturilor parodontale este logic legată de apariţia dinţilor, care au apărut cu mult înainte de articulaţia dento-osoasă sub formă de gomfoză. Astfel, ia peştii cartilaginoşi, dinţii placoizi sunt fixaţi de un ligament fibros. Fixarea fibroasă a dinţilor reprezintă cea mai primitivă formă de structură parodontală, reprezentată de fibre înglobate pe de o parte cartilaj, iar de partea cealaltă, în dintele primitiv (fig. 2.5.).

Fig. 2.5. - Fixarea fibroasă a dinţilor

Anchiloza reprezintă altă formă de fixare rigidă a dinţilor, întâlnită Ia o serie de peşti, amfibieni şi reptile. Unii peşti de pradă, cum ar fi ştiuca, au articulaţia dento-osoasă sub formă de balama. În acest caz, dintele este fixat printr-o bandă de ţesut fibros care, mergând de la osul de susţinere, abordează dintele pe porţiunea sa distală, permiţând acestuia schimbarea angulaţiei axului prin înclinare orală, dar limitând mişcarea inversă.

Gomfoza reprezintă o formă superioară de articulare dento-osoasă, ea întâlnindu-se cu 120 milioane de ani în urmă la primele mamifere şi 85 de milioane de ani mai devreme la păsările din Jurasic. Gomfoza presupune existenţa cementului celular sau acelular, existenţa ligamentului parodontal cu o orientare a fibrelor care limitează şi transformă forţele, precum şi a osului alveolar.

Apariţia osului alveolar a fost o necesitate în evoluţia vertebratelor superioare (fig. 2.6.).

Fig. 2.6. – Os alveolar şi molar la cal (după Anthoni)

Rolul osului alveolar este acela de a fixa dintele, oferind în acest sens cavităţile alveolare cu suprafaţa respectivă de inserţie a ligamentului parodontal. Totodată, osul alveolar are şi un rol nutritiv prin vascularizaţia terminală oferită dintelui şi ligamentului său. în sfârşit, osul alveolar îndeplineşte funcţii biomecanice de anihilare şi transmitere a forţelor ocluzale către osul bazai maxilar sau mandibular. Aşa cum cementul este cel mai tânăr ţesut dentar, tot aşa osul alveolar a apărut filogenetic mai recent decât osul bazai, cu care are de fapt o structură identică

15

2.1.2.3. Dezvoltarea filogenetică a articulaţiei temporo-mandibulare

Mobilitatea oaselor maxilare sub influenţa musculare este un fenomen comun mai multor specii întâlnindu-se la nivele diferite pe scara animală: peşti, amfibienii, reptile, păsări, mamifere. Prin diferenţierea osului mandibular şi hioid, precum şi a muşchilor mobilizatori din primul şi al doilea arc branhial, se accentuează diferenţierea articulaţiei temporo-mandibulare ca element esenţial care să permită efectuarea unor mişcări în funcţie de necesităţile alimentarii.

La peştii selacieni, arcul mandibular nu se articulează direct cu craniul, ci prin intermediul hio-mandibularului, derivat din al doilea arc branhial (fig. 2.7.).

Fig. 2.7. – Schelet branhial la un selacian. 1. cartilaje labiale 2. cartilaj Meckel3. cutia craniană4. hioid5. hiomandibular6. pătratul palatin7. vertebre8. fantă branhială

Mai târziu se diferenţiază, din primul arc, pătratul palatin, care, împreună cu hio-mandibularul, vor forma sistemul de articulare a mandibulei cu craniul. Această articulare dublă, care nu se întâlneşte la mamifere, măreşte amplitudinea de deschidere a gurii. Din pătratul palatin şi o parte din celelalte piese articulare, se naşte scuama temporală. O dată formată, aceasta coboară între extremităţile distale ale primelor două arcuri branhiale şi. articulaţia mandibulo-craniană primară, închizând casa timpanului cu porţiunile dorsale ale arcurilor, din care se formează oasele urechii medii. Totodată, pe suprafaţa scuamosului, se dezv61tă articulaţia mandibulo-craniană.

La mamifere (fig. 2.8.), diferenţierea elementelor articulaţiei temporo-mandibulare s-a făcut o dată cu diversificarea tuturor elementelor componente ale sistemului stomatognat, în funcţie de condiţiile de alimentare şi predominarea anumitor mişcări în detrimentul altora.

16

Astfel, carnivorele, animale adaptate pentru sfâşierea şi tăierea hranei, efectuează mişcări de deschidere şiînchidere. Necesităţile alimentare, condiţiile de existenţă ale acestor animale şi-au pus amprenta asupra diferitelor componente ale sistemului stomatognat. Datorită mişcărilor de şamieră predominante în articulaţia temporo-mandibulară, se produc remanieri substanţiale care transformă articulaţia într-o articulaţie de tocare, cu cavităţi glenoide şi condili cu axele mari orientate transversal. Panta articulară a condilului temporal, având o înclinare mare, împiedică mişcările de lateralitate. Dinţii frontali, conoizi, ascuţiţi şi tăioşi, servesc la sfâşierea şi tăierea hranei dinţii laterali prevăzuţi cu două rânduri de cuspizi continuă sfâşierea şi tocarea acesteia.

Datorită lungimii cuspizilor şi angrenării lor prin intercuspidare, ocluzia dinamică este blocată.

Datorită solicitării permanente în cadrul mişcărilor de închidere, se înregistrează o dezvoltare preponderentă a muşchilor maseteri şi pterigoidian intern.

La animalele erbivore, utilizarea permanentă a hranei specifice a condus la modificări şi diferenţieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea mişcărilor de lateralitate, de rumegare. Componenta craniană a articulaţiei temporo-mandibulare este reprezentată de o suprafaţă osoasă convexă pe care lunecă elementul mandibular, format dintr-un condil care posedă o excavaţie corespunzătoare convexităţii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesităţile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenţierea unor dinţi tociţi, cu creste de smalţ pe faţa ocluzală.

La animalele erbivore, utilizarea permanentă a hranei specifice a condus la modificări şi diferenţieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea mişcărilor de lateralitate, de rumegare. Componenta craniană a articulaţiei temporo-mandibulare este reprezentată de o suprafaţă osoasă convexă pe care lunecă elementul mandibular, format dintr-un condil care posedă o excavaţie corespunzătoare convexităţii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesităţile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenţierea unor dinţi tociţi, cu creste de smalţ pe faţa ocluzală.

Animalele rozătoare şi-au adaptat sistemul stomatognat la mişcări de propulsie şi revenire necesare sfărâmării unor alimente dure: seminţe, tulpini de plante etc.

Cavităţile. glenoide şi condilii mandibulari au căpătat o conformaţie corespunzătoare mişcărilor de propulsie şi revenire, având o orientare antero-posterioară. Pentru a compensa uzura prin frecare, dinţii prezintă o erupţie continuă care permite conservarea unor rapoarte mandibulo-maxilare identice.

La maimuţe, articulaţia temporo-mandibulară se adaptează la executarea unor mişcări complexe de deschidere, lateralitate, propulsie, condilul mandibular capătă o formă alungită transversal, cu axul mare oblic. Dinţii se micşorează ca număr şi volum, cei din zona frontală iau formă de daltă, adaptaţi pentru tăiere, caninii îşi micşorează cuspizii servind totuşi pentru sfâşierea alimentelor, dinţii laterali îşi micşorează cuspizii. În ansamblu, apar caractere asemănătoare sistemului stomatognat uman.

2.1.2.4. Dezvoltarea genetică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei

Fig. 2.8. – Evoluţia articulaţiei temporo-mandibulare la mamifere (după Ten Cate)

1. amfibian2. reptilă3. mamifer fosil4. mamifer

17

Grupele musculare ale sistemului stomatognat au fost sediul unor procese de diferenţiere strâns legate de caracteristicile de mişcare ale mandibulei. La animalele acvatice inferioare, muşchii primitivi ai scheletului visceral, diferenţiaţi sub forma unui ţesut conjunctivo-muscular, puneau în mişcare arcurile branhiale,întreţinând un curent de apă din care animalul reţinea hrana. O dată cu diferenţierea arcurilor mandibulare, muşchii se plasează pe faţa internă şi externă a oaselor respective. Având la început o orientare aproape paralelă, fasciculele musculare se individualizează diferit, creând viitoarele grupe musculare. Fiecare muşchi se dezvoltă şi se individualizează în fascicule ce permit o contracţie gradată diferenţiat în funcţie de dinamica mandibulară. In mare măsură, muşchii mobilizatori au contribuit la modelarea oaselor maxilare şi, alături de muşchii oro-faciali, ia modelarea splahnocraniului (fig. 2.9.).

Fig. 2.9. – Muşchi mobilizatori şi oro-faciali la cal (după Necrasov)

2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETICĂ A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.2.1. Noţiuni generale privind dezvoltarea ontogenetică asistemului stomatognat

Creşterea şi dezvoltarea ontogenetică a organismului uman este, în primul rând, rezultatul direct al informaţiei genetice cuprinse în codul genetic din suportul cromozomial al fiecărei celule. Un rol important B au procesele clasice de inducţie, competenţă şi diferenţiere celulară, sub influenţa crucială a genelor homeobox, a factorilor de creştere şi a acizilor retinoici.

O contribuţie importantă o prezintă factorii de mediu care pot determina variaţii ale dezvoltării, localizate în limitele normalului sau aproape de normal, producând astfel modificarea genotipului sau fenotipului uman.

Dezvoltarea ontogenetică a organismului uman se face pornind de la celula ou şi urmând procese de proliferare, cu migrări celulare, diferenţiere, organizare, creştere şi maturare,

După Avery, dezvoltarea organismului uman se produce în 3 perioade:1. etapa proliferativă (0-2 săptămâni);2. etapa embrionară (2-8 săptămâni);3. etapa fetală (8 săptămâni - 9 luni).

Ten Cate consideră, de asemenea, că există 3 stadii, dar le grupează pe primele două formând stadiul embrionar, urmat de cel fetal. El delimitează stadiile astfel:

fertilizarea (0-4 săptămâni) - în care au loc proliferări celulare importante, migrări celulare cu un oarecare grad de diferenţiere a populaţiilor celulare;

18

diferenţierea (4-8 săptămâni), pentru toate structurile majore interne şi externe (morfogeneza);

creştere şi maturare (8 săptămâni - 9 luni) în care embrionul devine fetus.În perioada embrionară, celula ou suferă iniţial o serie de diviziuni rapide care

conduc la formarea unui conglomerat rotund de celule numit morulă (fig. 2.10.).Fluidul care pătrunde în morulă determină o realiniere a celulelor şi o structură

asemănătoare unei mingi cu lichid numită blastocist. La acesta distingem două populaţii celulare: celule trofoblastice, care formează peretele, şi embrioblastul, care va da naştere embrionului.

Fig. 2.10. - Diferenţierea moralei în blastocist (după Ten Cate)

Din embrioblast vor lua naştere epiblastul şi hipoblastul, putând fi recunoscut acum stadiul de disc cu două foiţe embrionare (la 8 zile): din epiblast rezultă ectodermul, care va forma planşeul cavităţii amniotice şi din hipoblast rezultă endodermul (la 2 săptămâni).

În săptămâna a 3-a discul germinativ are trei foiţe embrionare. Pe linia mediană, la nivelul ectodermului se delimitează linia primitivă, cu o depresiune centrală numită nodului primitiv Hensen, unde celulele ectodermice se divid şi migrează între ectoderm şi endoderm, formând un cordon de celule, notocordul, ce va sprijini embrionul primitiv (fig. 2.11.).

Fig. 2.11. – Embrion trilaminar (dup Ten Cate)

Între cele două foiţe embrionare, de o parte şi de alta a liniei primitive, se dezvoltă mezodermul, a treia foiţă embrionară.

În următoarele 3-4 săptămâni de dezvoltare au loc diferenţieri majore ale ţesuturilor şi organelor din embrionul triploblastic.

Din ectoderm, în partea cefalică a embrionului, ia naştere placa neurală, care formează margini proeminente – crestele neurale ce vor delimita şanţul neural, iar prin fuzionare, tubul neural.

Sub influenţa tubului neural, în partea cefalică a embrionului, mezodermul formează somatomere care contribuie la dezvoltarea musculaturii capului şi rombomere, cu rol în dezvoltarea cefalică.

19

Un eveniment crucial în dezvoltarea embrionară îl reprezintă flectarea embrionului în două planuri longitudinal şi lateral. Cudura anterioară va da naştere stomodeumului (gurii primitive), separată de intestin prin membrana buco-faringiană (fig. 2.12.).

Fig. 2.12. – Stomodeumul - embrion de 25 zile(după Ten Cate)

După formarea tubului neural, un grup de celule se separă din neuroectoderm şi au capacitatea să migreze şi să se diferenţieze: celulele crestelor neurale. Ele vor da naştere ţesutului conjunctiv cefalic şi ganglionilor cefalici.

În orice parte a organismului ţesutul conjunctiv derivă din mezoderm şi se numeşte mezenchim – numai la nivelul extremităţii cefalice ei derivă din neuroectoderm şi se numeşte ectomezenchim.

Toate ţesuturile dentare (cu excepţia smalţului) şi aparatul de susţinere a dintelui sunt derivate direct din celulele crestelor neurale (fig. 2.13.).

Fig. 2.13. – Dezvoltarea facială umană (după Ten Cate)

Pe feţele laterale ale extremităţii anterioare a embrionului, iau naştere arcurile branhiale, situate de o parte şi de aha, a faringelui primitiv. Aparatul branhial se formează prin dezvoltarea şanţurilor, arcurilor şi pungilor branhiale, având o dispoziţie, succesivă, fiind alcătuit din ectoderm, endoderm şi mezenchimul crestei neurale (ectomezenchim ce formează cartilagiul arcului). A fost denumit cartilagiul primului arc – Meckel, iar al celui de al doilea – Reichert.

Fiecare arc branhial este centrat de vase de sânge şi nervi. Nervul arcului 1 este nervul trigemen, nervul arcului 2 este nervul facial, iar nervul arcului 3 este nervul glosofaringian. Aceştia vor inerva structurile derivate din aceste arcuri.

Arcurile branhiale 1 şi 2 fiind mult mai voluminoase decât arcurile 3 şi 4 le acoperă pe acestea din urmă. Pe faţa ventrală a embrionului, între extremităţile anterioare ale arcurilor branhiale se află câmpul branhial, în care se vor dezvolta limba şi glanda tiroidă, în timp ce din primele arcuri branhiale se vor dezvolta mandibula şi muşchii mobilizatori, arcul bioidian.

20

Scheletul craniului se dezvoltă sub forma neurocraniului ce va adăposti encefalul şi splahnocraniul sau scheletul visceral.

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor componente ale sistemului stomatognat

2.2.2.1. Dezvoltarea ontogenetică a scheletului sistemului stomatognat

Dezvoltarea ontogenetică a sistemului stomatognat este influenţată de dezvoltarea embrionului în ansamblul său, fiind în strânsă conexiune cu transformările de la polul anterior al embrionului.

La două săptămâni de dezvoltare embrionară, stomodeumul este delimitat superior de placa neurală, caudal de cordul în dezvoltare şi lateral de primul arc branhial. O dată cu extinderea arcurilor spre anterior şi median, placa cardiacă este eliminată şi planşeul gurii este format de epiteliul care acoperă mezenchimul arcurilor 1,2 şi 3.

Prin diferenţieri şi modelări ale epiblastului şi mezenchimului, apare mugur ele frontal.

La 24 de zile primul arc branhial determină formarea mugurelul maxilar, astfel tocat stomodeumul este delimitat acum cranial 'de mugurele frontal, lateral de mugurii maxilari şi ventral de primul arc branhial, denumit acum mugurele mandibular.

Dezvoltarea mugurelul frontal şi apariţia unui şanţ pe linia mediană duc la formarea mugurilor nazali interni, iar pe faţa laterală a acestora se dezvoltă mugurii nazali externi.

între mugurele maxilar şi frontal se delimitează veziculele olfactive secundare, iar între mugurii nazali interni şi externi - gropiţa olfactivă, ce prezintă comunicare cu stomodeumuL între cele două zone astfel delimitate, rezultă un şanţ care va forma viitorul canal lacrimo-nazal (fig. 2.14,).

Intre mugurii nazali se formează o depresiune – mugurele fronto-nazalcare, împreună cu mugurii nazali interni, va forma porţiunea mijlocie anasului, a buzei superioare, porţiunea anterioară a maxilarului şi palatul primar

21

Fig. 2.14. - Mugurii faciali (după Ten Cate)

MaxilarulSe dezvoltă dintr-un centru de osificare din mezenchimul mugurelui maxilar al

primului arc branhial, centrul de osificare fiind asociat cu cartilagiul capsulei nazale.Centrul de osificare se găseşte m unghiul format de ramificarea nervului dentar

antero-superior din nervul orbital inferior. Din acest centru osificarea se desfăşoară în mai multe direcţii: spre posterior pe sub orbită către osul zigomatic; anterior spre viitoarea regiune incisivă; superior spre osul frontal, formându-se astfel un canal pentru nervul infraorbitar. De la acest canal porneşte către inferior o extensie de os care formează platoul alveolar lateral pentru mugurii dinţilor maxilari.

Osificarea se extinde şi spre mugurii lamelor palatinale, pentru a forma palatul dur, şi ai lamelor pterigopalatine, pentru a forma palatul moale (fig. 2.15.).

La dezvoltarea maxilarului contribuie şi un cartilagiu secundar – zigomatic sau malar.

Fig. 2.15. – Formarea maxilarului (după Ten Cate) 1, 2, 3, 4 - arcuri branhiale

În ceea ce priveşte centrii de osificare pentru maxilar, au existat de-a lungul timpului diverse ipoteze: Kollicker şi Shappey indicau cinci puncte (nazal, incisiv, palatin, malar, orbhonazal) sau două (premaxilar şi postmaxilar) menţionate de Cadenat şi Boboc.

Menţiunea că ar exista 2 centri de osificare la nivelul premaxilarului înseamnă de fapt a recunoaşte că există un os separat premaxilar, ceea ce este valabil pentru mamifere, incluzând primatele.

La om, însă, nu există un os premaxilar.Existenţa unei linii de sutură pe faţa palatinală a osului maxilar, pornind de la

gaura incisivă şi mergând către septul care separă incisivul lateral de canin, a făcut să se admită că ar fi existat în dezvoltarea maxilarului şi un os premaxilar (fig. 2.16.).

22

Fig. 2.16. – Premaxilar (după Ten Cate)

Studii recente ale unor secţiuni senate prin maxilarul uman, au stabilit că ceea ce par a fi centrii multipli de osificare este de fapt lamina osoasă, cu o fermă complexă care s-a dezvoltat dintr-un singur centru de osificare.

MandibulaSe dezvoltă din cartilagiul primului arc branhial - cartilagiul Meckel, la

vertebratele primitive şi ipotetic, după unii autori, la om. La om însă, între dezvoltarea mandibulei şi cartilagiul Meckel există doar o relaţie poziţională importantă şi nu o contribuţie (Ten Cate) (fig. 2.17.).

Fig. 2.17. – Dezvoltarea mandibulei (după Ten Cate)

În săptămâna a 6-a de dezvoltare embrionară se petrec o serie de evenimente în legătură cu dezvoltarea mandibulei: cartilagiile lui Meckel se extind spre linia mediană, dar nu se unesc, mugurii mandibulari fuzionează, ramul mandibular al nervului trigemen cu toate ramurile sale de diviziune au o relaţie strânsă cu cartilagiul Meckel. Acest ram mandibular se divide la nivelul lingulei în ramuri linguale şi alveolare inferioare; acestea din urmă în ramuri incisive şi mentoniere la nivelul găurii mentoniere.

La acest nivel al viitoarei găuri mentoniere, în săptămâna a 7-a se produce o condensare a mezenchimului şi începe osificarea spre anterior şi posterior bilateral. Cele

23

două centre de osificare rămân separate la nivelul simfizei mentoniere până după naştere. în paralel se formează un jgheab ce se va transforma în canalul mandibular şi un jgheab osos compartimentat pentru mugurii dentari, ce va fi înglobat de creşterea osului în totalitate peste mugurii dentari.

Ramul vertical mandibular se formează prin extinderea osificării spre posterior în mezenchimul primului arc branhial.

Cartilagiul lui Meckel suferă următoarea evoluţie: va da naştere ciocanului urechii interne şi ligamentului sfenoidal. De la sfenoid la gaura mentonieră se resoarbe. De la gaura mentonieră către linia mediană există dovezi că are o contribuţie în dezvoltarea mandibulei la nivelul osificării encondrale.

Creşterea mandibulei din acest moment şi până la naştere este intens influenţată de apariţia celor trei cartilagii secundare, de creşterea şi dezvoltarea elementelor musculare: cartilagiul condilian, cartilagiul coronoidian şi cartilagiul simfizar. Ele sunt numite secundare pentru a fi diferenţiate de cartilagiul primar Meckel şi au o structură histologică diferită.

Cartilagiile simfizare, în număr de două, apar în ţesutul conjunctiv între cele două terminaţi ale cartilagiului Meckel, dar total independente. Sunt obliterate în primul an de viaţă după naştere.

Mici insule de cartilagiu pot apărea ca şi structuri tranzitorii şi variabile în dezvoltarea proceselor alveolare. Astfel, mandibula este un os de membrană, dezvoltat în relaţie cu nervul primului arc branhial şi aproape în întregime independent de cartilagiul Meckel.

2.2.2.2. Dezvoltarea ontogenetică a dinţilor şi parodonţiului

Arcadele alveolo-dentare se dezvoltă la nivelul dinţilor şi maxilarului şi al mandibulei. La sfârşitul primei luni de dezvoltare embrionară, din epiteliul cavităţii bucale primitive iau naştere două benzi epiteliale în formă de potcoavă (una pentru maxilar şi una pentru mandibulă), ca rezultat al unei activităţi proliferative crescute şi al unei modificări în orientarea planului de clivare a celulelor în diviziune, denumite lama epitelială primară. Acestea vor da naştere foarte rapid la două subdiviziuni: lama vestibulară şi lama dentară, încât unii autori le consideră ca având origini diferite.

Lama: vestibulară, prin proliferare în ectomezenchim, va da naştere vestibulului bucal. Lama dentară, prin activitatea sa proliferativă, determină formarea unor prelungiri epiteliale în ectomezenchimul migrat din crestele neurale în locurile corespunzătoare viitorilor dinţi deciduali, demonstrându-se însă că ectomezenchimul neural este apoi mai activ.

Este bine cunoscut şi acceptat astăzi că odontogeneza este iniţiată de factori din primul arc branhial, epiteliul influenţând ectomezenchimul, dar cu timpul acest potenţial este preluat de ectomezenchim şi menţinut de papila dentară (Ten Cate).

Din acest moment dezvoltarea dintelui se realizează în trei stadii: mugure, capuşon şi clopot.

Stadiul de mugure reprezintă prima incursiune epitelială în ectomezenchim,În stadiul de capuşon proliferarea epitelială în ectomezenchim continuă, realizându-

se şi o condensare a ectomezenchimului, diferenţiindu-se (% 2.18.):

24

organul dentar este reprezentat de prelungirile epiteliale în formă de capuşon care stă pe o minge de ectomezenchim condensat; va da naştere smalţului dentar;

papila dentară este formată de ţesutul ectomezenchimal condensat; va forma dentina şi pulpa;

foliculul dentar este reprezentat de ectomezenchimul condensat ce limitează papila dentară şi încapsulează organul dentar; dă naştere ţesuturilor de susţinere ale dintelui (Ten Cate).

Aceste trei elemente formează germenele dentar. Stadiul de clopot se caracterizează prin histodiferenţiere.

Fig. 2.18. - Stadiul de capuşon (după Ten Cate)

Aşadar, ţesuturile de susţinere ale dintelui rezultă din foliculul dentar prin diferenţierea unor celule mezenchimale în cementoblaşti. Aceştia vor secreta matrice organică formată din colagen, ce va fi mineralizată şi în care vor fi ancorate fibrele ligamentare parodontale. Celulele şi fibrele ligamentelor parodontale se diferenţiază tot din foliculul dentar.

Există argumente recente care arată că osul în care sunt înglobate fibrele ligamentele este, de asemenea, format din celule din foliculul dentar.

Ontogenia parodonţiului marginal este dependentă, de asemenea, de evoluţia sacului folicular şi de procesul de dezvoltare a rădăcinii concomitent cu procesul erupţiei.

Epiteliul organului dentar se dezvoltă, în profunzime, formând teaca lui Hertwig, din care se va forma rădăcina.

După unii autori, resturile epiteliale ale lui Malassez par a induce dezvoltarea cementoblaştilor şi a ţesutului parodontal.

2.2.2.3. Dezvoltarea ontogenetică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei

Din punct de vedere filogenetic şi ontogenetic, articulaţia temporo-mandibulară este o articulaţie sinovială secundară. În perioada embrionară rapoartele în zona viitoarei articulaţii temporo-mandibulare se produc prin contactul dintre extremităţile distale ale cartilagiului lui Meckel şi al lui Reichert şi peretele veziculei auditive.

La vertebratele inferioare, extremitatea cartilagiului Meckel se articulează cu pătratul craniului. La mamifere şi om se transformă în ciocan (malleus) şi articulează cu nicovala, prefacere întâlnită şi ontogenetic, ceea ce justifică denumirea de articulaţie secundară (fig. 2.19.).

25

Fig. 2.19. - Dezvoltarea A.T.M. (după Avery)

Articulaţia temporo-mandibulară începe să se formeze practic la 3 luni de dezvoltare embrionară prin formarea a doi centri de condensare mezenchimală: blastomul temporal şi condilian, la distanţă unul de altul. Aceştia cresc, încep să se osifice la momente diferite, dau naştere unor despicături care vor forma cavitatea articulară inferioară - respectiv superioară şi discul articular primar (Ten Cate).

La începutul lunii a 4-a se formează fibrocartilagiul condilian şi cartilagiul eminenţei articulare, care sunt cartilagii tranzitorii de creştere.

Deşi unii autori afirmă că există o similitudine între cartilagiul condilian şi cel al epifizei oaselor lungi, există totuşi o diferenţă majoră (Ten Cate). în cazul epifizei oaselor lungi există coloane bine definite de celule cartilaginoase care determină o creştere unidirecţională a acestor oase.

Condilul mandibular prin contrast are o capacitate de creştere multidirecponală, cartilagiul său putând prolifera în orice combinaţii direcţionale, explicând posibilitatea remodelării osoase la acest nivel. După Petrovic şi Charle, care au stabilit un modei cibernetic al creşterii condiliene, dezvoltarea muşchiului pterigoidian extern comandă rata de creştere condiliană.

Cartilagiul condilian îşi încheie activitatea la sfârşitul decadei a 2-a de viaţă, iar cel al eminenţei articulare mai devreme.

2.2.2.4. Dezvoltarea ontogenetică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei

Organ musculos şi cu o mobilitate deosebită, îndeplinind funcţii complexe în masticaţie, deglutiţie, fonaţie, limba se dezvoltă începând cu a 4-a săptămână a vieţii embrionare din proliferarea mezenchimului câmpului branhial, rezultând o serie de tuberculi care vor fuziona (fig. 2.20.):

1. din primul arc branhia! rezultă tuberculul impar flancat de2. doi tuberculi linguali, prin dezvoltarea cărora rezultă o masă mare de ţesut din care

se diferenţiază mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii;3. din mezenchimul celui de al 3-lea arc branhia! rezultă eminenţa hipobranhială, ce

va da naştere rădăcinii limbii şi mucoasei din 1/3 posterioară a limbii, iar Ia unirea cu tuberculii linguali va forma V-ul lingual.

Inervaţia mucoasei linguale va fi astfel diferită: 2/3 anterioare care provin din primul arc branhial vor fi inervate de nervul V

trigemen;

26

1/3 posterioară, provenită din arcul 3 branhial, va fi inervată de nervul IX glosofaringian.

Fig. 2.20. – Dezvoltarea limbii (După Ten Cate)

Fig. 20 – Dezvoltarea limbii (după Ten Cate)

Muşchii, limbii au originea în veziculele occipitale migrate în aria linguală cu inervaţia lor: nervul XII hipoglos.

Muşchii striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor învecinate se dezvoltă de aceeaşi manieră cu muşchii striaţi ai restului organismului şi anume din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare şi cu origine mixtă.

27

Marea majoritate a muşchilor striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor învecinate se dezvoltă din mase de origine mezenchimală, iar celulele vor migra în zonele în care se vor diferenţia muşchii masticatori, migrarea făcându-se înainte de apariţia centrelor de osificare, începând cu săptămâna a 5-a. În acest mod se dezvoltă muşchii mobilizatori ai mandibulei din masele premusculare provenite din mezenchimul primului arc branhial, muşchii superficiali ai feţei din al doilea arc branhial, iar muşchii faringelui din arcurile 3 şi 4.

Dezvoltarea muşchilor din miotoame se face prin diferenţierea corespunzătoare a celulelor din lama miotomală ce se desprinde din miotom, intern de lama dermală. Astfel de muşchi sunt genioglosul, stiloglosul şi hioglosul. între muşchii cu origine dublă amintim muşchii laterali ai gâtului, scalenii, muşchii precervicali şi muşchii subhioidieni.

2.2.2.5. Dezvoltarea ontogenetică a vaselor şi nervilor sistemului stomatognat

Asigurând suportul nutritiv al ţesuturilor în dezvoltare, vasele de sânge ale sistemului stomatognat au aspecte diferite în perioada embrionară, în funcţie de rata de creştere a zonei pe care o irigă. O dată cu depăşirea etapei de viaţă citotrofică şi trecerea la nutriţia hemotrofică, embrionul îşi dezvoltă sistemul său vascular intraembrionar, trimiţând spre extremitatea cefalică arcurile aortice din care se vor dezvolta arcurile carotide. De menţionat că fiecare arc aortic se află înăuntrul arcului branhial respectiv, asigurând nutriţia segmentelor corespunzătoare (fig. 2.21.).

Fig. 2.21. — Dezvoltarea vaselor şi a nervilor cranieni (după Avery)

Dezvoltarea sistemului nervos ce serveşte sistemul stomatognat se face în strânsă corelaţie cu dezvoltarea sistemului nervos central şi a diverselor formaţiuni din această zonă. O dată cu formarea crestelor ganglionare, la suprafaţa embrionului, în ectoderm, se formează placodele ganglionare.

Prin migrarea celulelor din aceste placode în profunzime şi contopirea lor cu o parte a masei de celule ganglionare, se formează ganglionii unor nervi cranieni, care migrează apoi în funcţie de prefacerile ontogenetice locale. Din celulele aflate în aceşti ganglioni pleacă fibre periferice cu mare capacitate de inducţie asupra zonelor terminale, unde stimulează formarea receptorilor periferici.

În ceea ce priveşte nervii motori, aceştia au un tropism selectiv asupra maselor musculare în dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvoltă o dată cu creşterea arcurilor branhiale, în care ei formează componenta nervoasă a pachetului vasculo-nervos. Astfel, în

28

axul primului arc branhial se află ramul trigeminal mandibular, în al doilea arc nervul facial, în al doilea şi al treilea glosofaringianul, în al patrulea şi al cincilea nervul pneumogastric.

2.3. MORFOLOGIA PRINCIPALELOR COMPONENTE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.3.1. Structura funcţională a suportului osos al sistemului stomatognat

Scheletul osos al extremităţii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune din două porţiuni distincte – neurocraniul şi splanchnocraniul, având funcţii şi morfologie diferite. În timp ce neurocraniul realizează protecţia encefalului şi s-a dezvoltat în funcţie de creşterea raportului dintre zonele de coagitaţie şi zonele senzoriale şi somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea protecţiei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales în raport de necesităţi funcţionale legate de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, inimică.

Cele două segmente ale craniului, în evoluţia lor filogenetică s-au aflat în rapoarte diferite – mai întâi în juxtapunere antero-posterioară, apoi de supraetajare. O dată cu umanizarea craniului, între cele două segmente ale sale s-au stabilit relaţii funcţionale şi morfologice concretizate sub forma unităţii arhitecturale a craniului visceral şi neural.

Deoarece toate funcţiile sistemului stomatognat presupun mişcarea segmentelor mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului său osos, în interiorul scheletului visceral s-au produs restructurări ale osului şi o trabeculare corespunzătoare, care transmite şi anihilează forţele şi presiunile. Întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului visceral formează structura funcţională a sistemului stomatognat, care nu numai că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la altul, dar se continuă cu o structură funcţională adecvată anihilării presiunilor la nivelul craniului neural.

La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul exercitării funcţiilor sistemului. Forţa generată de contracţia musculară se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de forţă ce se continuă de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului.

La nivelul inserţiilor musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate în fascicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale osului, incluse în structura acestuia prin procesul de

29

osificare şi mineralizare. În afară de inserţii, forţa şi presiunea se transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei temporo-mandibulare. Deşi există păreri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin intermediul articulaţiei, studiul structurii funcţionale a condilului articular mandibular a evidenţiat o orientare a trabeculelor de sus m jos şi dinainte înapoi.

În mişcările de masticaţie, în deglutiţie, muşchii mobilizatori ai mandibulei proiectează mandibula asupra maxilarului cu o forţă posibilă de aproximativ 30-400 kgf ce se exercită la nivelul reliefului ocluzal al dinţilor. Conform legilor mecanicii forţa este exercitată asupra feţelor ocluzale ale arcadelor mandibulare şi maxilare în mod egal dar cu direcţie opusă. Forţa ocluzală receptată la nivelul feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului subiacent prin intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei alveolare, ca primă structură funcţională de anihilare şi transmitere a forţelor ocluzale sub formă de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care înconjoară alveola. De la nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase maxilare şi mandibulare (fig. 2.22.). Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată, acoperită cu o corticală osoasă de o grosime ce o depăşeşte pe cea maxilară.

La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a alveolelor se uneşte cu sistemul trabecular al arcului bazal îndreptându-se spre condilul mandibular. Inserţiile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern, suprahioidianului, muşchilor mentonieri, formează sistemul trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazilar se continuă distal, îndreptându-se spre condil şi spre apofiza coronoidă.

Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular mentonier încrucişându-se cu cel de partea opusă. Inserţia muşchiului temporal pe apofiza coronoidă şi prelungirea fasciculelor de colagen în interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continuă de-a lungul liniei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe sub incizura sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucişează cu fasciculele din sistemul bazilar şi dentar. Pe faţa internă a mandibulei se dezvoltă trabeculaţia pterigoidianului extern şi milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne (fig. 2.23.).

Fig. 2.22. — Structura de rezistenţă Fig. 2.23. — Orientarea trabeculelor a oaselor faciale osoase Ia mandibulă

Oasele masivului fecial reprezintă, ca şi restul scheletului de altfel, unexemplu al modului în care are loc adaptarea structurii la funcţie. Având ostructură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusală, orbitară, nazală),

30

oasele masivului fecial rezistă la solicitări importante, datorită unei arhitectonici interioare care 3 structurează în stâlpi şi platforme de rezistenţă.

În cazul maxilarului, în structurarea osului intervin muşchii ce au inserţii pe acest os şi dinţii prin implantarea lor în osul alveolar. Ca şi la mandibulă, în jurul rădăcinii dentare se produce o condensare a osului sub forma laminei dura, înconjurată de trabeculaţii circulare, formând în ansamblu sistemul trabecular peridentar, care, unindu-se la, baza procesului alveolar în arcul bazal, transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale.

Stâlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor şi premolarilor prin intermediul arcului bazal superior, urcă prin intermediul apofizei montante a maxilarului şi se împarte în trei fascicule de trabeculaţii. Primul grup merge spre creasta frontală şi spre oasele nazale. Aceste din urmă trabeculaţii se unesc cu cele de partea opusă, trecând prin oasele nazale.

Al doilea grup, al liniilor de rezistenţă, merge spre marginea inferioară a orbitei şi, în sfârşit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprâncenoasă.

Stâlpul zigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând forţele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre apofiza piramidală a osului maxilar, către arcada zigomatică. Liniile de rezistenţă ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule, care se orientează după cum urmează:

un grup se îndreaptă spre marginea inferioară a orbitei întâlnindu-se cufasciculul similar desprins din stâlpul nazo-frontal, anihilându-sereciproc;

un grup de trabeculaţii se orientează spre marginea externă a orbitei,iar în unghiul supero-extern al acesteia se împarte la rându-i în douăfascicule, unul îndreptându-se spre marginea superioară a orbiteipentru a se întâlni şi anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altulîndreptându-se spre creasta temporală a frontalului se continuă încreasta temporală a parietalului;

un grup de trabeculaţii osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică,prin creasta supramastoidiană spre linia temporală a parietalului unde seîntâlneşte cu fasciculul provenit din creasta temporală a frontalului. Unfascicul al acestui grup zigomatic se îndreaptă spre sfenoid;

un grup ce se desprinde din stâlpul zigomatic se îndreaptă spresfenoid.

Stâlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 şi 8 transmiţându-le, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.

Cei trei stâlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizaţi prin adevărate platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar şi orizontale ale osului palatin, planşeul orbitei şi baza craniului. în interiorul acestor platforme există trabeculaţii ce orientează forţele de rezistenţă spre linia mediană sau longitudinal.

Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forţă ce provin din jurul rădăcinilor palatinale ale molarilor şi premolarilor, orientându-se spre rafeul median, unde se rezolvă prin anihilare cu cele de partea opusă.

Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea mai importantă de receptare a presiunilor din sfera facială. O parte din forţele de presiune se rezolvă la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o altă parte se transmite bolţii craniene. Bolta craniană, de formă ovoidală, prezintă ea însăşi condensări

31

ale structurii funcţionale de rezistenţă de forma unor veritabili stâlpi ce încing ca nişte cercuri ovoidul cranian.

Structura funcţională a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu poate fi privită separat de structura funcţională a craniului neural, cu care formează un sistem unitar de rezistenţă, protecţie şi anihilare a forţelor. Adaptarea structurii osoase şi formarea arhitectonicii de rezistenţă conferă craniului o mare elasticitate şi o capacitate deosebită de rezistenţă la solicitări mecanice.

2.3.2. Morfologia articulaţiei temporo-mandibulare

Considerată a fi cea mai complexă articulaţie a organismului uman, articulaţia temporo-mandibulară este în acelaşi timp una din componentele principale ale sistemului stomatognat. Prin structura şi funcţia sa ea contribuie la îndeplinirea funcţiilor specifice ale sistemului stomatognat: masticaţia, deglutiţia, fonaţia. Anatomia sa cuprinde elemente comune şi altor articulaţii întâlnite în organismul uman: suprafeţe articulare, meniscul intercondilian, mijloace de unire a capetelor osoase, sinoviala, vase, nervi, limfatice.

Articulaţia temporo-mandibulară este o articulaţie sinovială şi în acelaşi timp o diartroză bicondiliană. Fiind compusă dintr-o structură convexă ce corespunde unei structuri concave, va permite realizarea mişcărilor într-un singur plan (balama). Caracteristica de articulaţie artroidală va permite şi mişcările de translaţie (articulaţia artroidală pură este formată din 2 suprafeţe paralele congruente care permit o mişcare de alunecare).

A. SUPRAFEŢE OSOASE ARTICULARE

a. Suprafaţa osoasă articulară craniană este situată la nivelul cavităţii glenoide (fossa mandibularis) aflată pe faţa inferioară a osului temporal (fig. 2.24.), „glena” însemnând de fapt o cavitate a unui os în care pătrunde alt os. Cavitatea glenoidă are o direcţie oblică spre înapoi şi spre median, formând cu formaţiunea similară de partea opusă un unghi de 150-170° al cărui vârf se situează imediat înaintea găurii occipitale.

32

Fig. 2.24. – Cavitatea glenoidă (după Gray)

Cavitatea glenoidă este delimitată anterior de marginea inferioară a tuberculului anterior, înaintea căreia se află o suprafaţă plană — planul subtemporal, iar posterior de către osul timpanal ce formează peretele conductului auditiv extern. Intern se află spina sfenoidului, iar extern rădăcina longitudinală a zigomei. La nivelul acesteia se găseşte eşancrura zigomei, delimitată anterior de muchia externă şi posterioară a tuberculului articular anterior. Posterior eşancrura se continuă cu tuberculul zigomatic posterior (tubercul postglenoidian), denumit şi „heurtoir de Farabeuf” (Plletier) datorită faptului că el primeşte şocurile rezultate dintr-o retropulsie exagerată, protejând astfel conductul auditiv. Acest fapt este demonstrat de prezenţa la unii subiecţi a unei faţete de uzură patologice la nivelul tuberculului, căreia îi corespunde o faţetă omoloagă situată pe porţiunea laterală a condilului. Acest tubercul mai este descris şi ca a treia rădăcină a procesului zigomatic.

Cavitatea glenoidă este străbătută longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura temporo-scuamoasă, care o împarte într-o porţiune anterioară şi una posterioară (reprezentată de platoul timpanic).

În partea internă a cavităţii glenoide, prin pătrunderea aripii mari a sfenoidului între scuama temporală şi stâncă, se formează sutura scuamo-sfenoidală, delimitând o suprafaţă triunghiulară al cărei vârf este format de spina sfenoidului. Sutura sfenoido-temporală face parte din sistemul suturii coronare, ce ajunge până la linia de mijloc a bazei craniului, pe partea laterală a sincondrozei sfeno-occipitale. Creşterea acestei suturi va deplasa temporalul în afară şi înapoi. Un potenţial de creştere exagerat sau diminuat, precum şi existenţa unor vectori de creştere asimetrici la nivelul acestei structuri, pot avea drept consecinţă modificarea angulaţiei axelor mari glenoidiene, cu repercusiuni asupra constantelor dinamicii mandibulare.

Porţiunea posterioară a cavităţii glenoide (retro-glaseriană) este extracapsulară şi este formată de faţa anterioară a osului timpanal care realizează peretele anterior al conductului auditiv extern. La acest nivel, osul are o grosime mai mare şi poate rezista la forţe de intensităţi crescute, ca acelea exercitate de muşchii pterigoidieni interni.

Porţiunea anterioară (pre-glaseriană) este intracapsulară şi situată pe faţa inferioară a osului temporal. Nu este articulară şi nu este acoperită de ţesut fibros ci de periost şi serveşte de „receptacul” pentru partea posterioară a meniscului.

Acoperişul fosei este foarte subţire, frecvent transparent în lumină (1-3 mm), nu este os medular şi nu este structurat să primească presiuni ridicate (în traumatologie există posibilitatea ca la acest nivel condilul mandibular să pătrundă intracranian sau în artroscopie să se realizeze căi false).

Porţiunea articulară propriu-zisă este reprezentată de versantul posterior al tuberculului articular. El se prezintă ca o suprafaţă convexă antero-posterioară şi uşor concavă în sens transversal, înclinarea pantei articulare a condilului temporal este diferită în funcţie de stereotipul dinamic de masticaţie şi de predominanţa mişcărilor mandibulare în sens vertical sau orizontal (Costa) sau, după J.P. Yung, există interrelaţia strânsă formă-funcţie.

După E. Costa, variaţiile pantei tuberculului articular se corelează cu tipul de masticaţie, astfel că la subiecţii cu masticaţie orizontală, prin frecare, înclinarea pantei articulare este de 5-25°, în timp ce pentru masticaţia intermediară valorile sunt de 25-40°, iar pentru masticaţia verticală ele ajung la 40-55°. După Liubosch, valorile pantei articulare nu sunt strâns legate de stereotipul de masticaţie, autorul întâlnind în 10% din cazuri pante abrupte, în 70% din cazuri pante medii şi în 20% din cazuri pante orizontale. La edentaţii totali, acelaşi autor a evidenţiat pante articulare abrupte. Dimensiunile

33

cavităţii glenoide sunt de 20 mm antero-posterior şi de 20-25 mm în sens transversal (după Scott şi Dixon), iar după Oberg de 23 mm în sens transversal şi de 19 mm în sens antero-posterior.

Costa comunică valori de 6-7 mm pentru adâncimea cavităţii glenoide. în general, toţi autorii consideră că diametrul transversal al cavităţii glenoide predomină în raport cu diametrul antero-posterior.

b. Suprafaţa osoasă articulară mandibulară este situată pe faţa anterioară a condilului mandibular (fig. 2.25.). Acesta se află în unghiul superior şi posterior al ramului montant al mandibulei, de care este unit printr-o porţiune mai îngustă denumită colul condilului mandibular.

Condilul mandibular are o formă elipsoidală, este convex în plan frontal şi puternic convex în plan sagital, cu diametrul mare de 20-25 mm, iar diametrul mic de 10 mm (Oberg şi Testut) şi doi versanţi, din care unul anterior şi unul posterior extracapsular, separaţi printr-o creastă netedă transversală.

Fig. 2.25. – Condilul mandibular(după Avery)

Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic în jos şi înainte, priveşte în sus şi înainte. El vine, în intercuspidare maximă, în raport direct cu versantul posterior al tuberculului temporal. Acest versant este la rândul său împărţit, după Ackermann, în 2 versanţi – antero-extern şi antero-intern, separaţi printr-o creastă sagitală, cu rol în mişcările antero-posterioare şi laterale. Versantul posterior aplatizat, oblic în jos şi înapoi, privind în sus şi înapoi, corespunde cavităţii glenoide. El se prelungeşte fără tranziţie cu marginea posterioară a ramului montant.

Aceşti doi versanţi sunt intracapsulari, dar numai versantul anterior şi creasta care îl surmontează sunt acoperiţi de ţesut fioros articular.

Există 2 tuberculi: extern şi intern, care servesc pentru inserţia aripioarelor meniscale. Prin aceşti tuberculi trec axele de rotaţie ale diferitelor mişcări condiliene.

Condilul este susţinut de o porţiune mai îngustă, colul (zonă sensibilă, sediul de elecţie al fracturilor în această regiune). Efilat şi cilindric, este uşor aplatizat în sens antero-posterior. Faţa sa posterioară prelungeşte direcţia marginii posterioare a ramului montant şi dă inserţie lamei tendinoase retromeniscale inferioare. Faţa sa anterioară prezintă o fosetă – situată sub tuberculul intern pe care se inseră, prin fascicule tendinoase scurte, muşchiul pterigoidian extern, fascicolul inferior şi multe fibre din fascicolul superior (Brul, 1980; Mahan, 1983 şi Meyenberg, 1986), pe marginea externă se insera ligamentul extern iar pe marginea internă se inseră ligamentul intern.

S-a stabilit că există o mare variabilitate în ceea ce priveşte forma condililor umani şi unghiul de înclinare faţă de ramul mandibular (Yale, 1966) şi variaţii dreapta-stânga la acelaşi individ: „Asimetria condililor este regula şi nu excepţia” (Bell). Între ei un unghi

34

variabil de 130-140 T sunt paralele cu cele ale tuberculilor temporali şi se încrucişează la unirea unei treimi anterioare cu două treimi posterioare ale găurii occipitale. Marele ax al fiecărui condil este orientat în spate şi în jos şi face un unghi de 15-33°.

Dezvoltarea mandibulei este realizată prin intermediul cartilagiului condilian care este un cartilaj de creştere secundar (activ până la 20-25 de ani). Acesta este adesea comparat cu cartilagiul epifizar al unui os lung în dezvoltare. El este format dintr-un strat proliferativ de celule în dezvoltare şi diviziune care funcţionează ca celule progene pentru cartilagiul de creştere. Aceste celule devin condroblaste şi elaborează o matrice extracelulară de proteoglicani şi colagen tip II pentru a forma matricea extracelulară a cartilagiului. În acelaşi timp se produce o hipertrofie a condroblastelor, urmată de osificare encondrală implicând mineralizarea cartilagiului, invazie vasculară, pierderea condrocitelor şi diferenţierea osteoblaştilor pentru a produce os pe matricea cartilaginoasă mineralizată. Singura diferenţă, dar cu semnificaţie cheie în acest proces între cartilagiul condilian şi cel epifizar, este absenţa celulelor cartilaginoase ordonate în coloane (caracteristice osului lung). Această ordonare determină o dezvoltare unidirecţională a osului epifizar, în timp ce, prin contrast, cartilagiul condilian poate prolifera în orice direcţie în vederea poziţionării spaţiale anatomice corecte a arcului mandibular. Aşadar, este astăzi recunoscut faptul că dezvoltarea şi creşterea condiliană nu este primară ci compensatorie şi adaptativă (Mac Namara şi Moss), fiind valabil conceptul matricei funcţionale.

Ten Cate mai menţionează existenţa unui cartilagiu de creştere tranzitoriu asociat cu dezvoltarea tuberculului articular. La naştere nu există tuberculi temporali, aceştia formându-se din cartilagiul de creştere asemănător celui condilian.

Cartilagiul de acoperire a suprafeţelor osoase articulare este un ţesut fibro-cartilaginos care se întinde subţire, inegal ca grosime. Grosimea sa mai mare este la mijlocul suprafeţei articulare condiliene şi mai mică spre periferie şi este dispusă invers la nivelul suprafeţei temporale unde are grosimea maximă la periferie (0,35 mm) şi nu depăşeşte 0,05 mm în fundul cavităţii glenoide (fig. 2.26., 2.27.).

Fig. 2.26. – Cartilagiul articular Fig. 2.27. – Cartilagiul articular la condilian (după Ten Cate) nivelul cavităţii glenoide (după Ten Cate)

Se consideră că sunt 4 straturi succesive de ţesut:

35

1. Stratul de ţesut conjunctiv fibros articular, care se compune din fibre colagene tip I organizate în benzi ce se întrepătrund. Direcţia lor este sensibil paralelă cu suprafaţa. În profunzime fibrele colagene sunt oblice.

2. Stratul de fibroblaste nediferenţiate, numit şi mezenchim nediferenţiat, este mai mult sau mai puţin diferenţiat în funcţie de intensitatea activităţii şi corespunde zonei de creştere rapidă sau lentă.

3. Strat de tranziţie, ce corespunde maturării celulelor în prealabil descrise (fibroblaste, condroblaste).

4. Cartilagiu, în care fibrele .se organizează în pachete fără o orientare prealabilă.3. Os compact5. Os spongios (fig. 2.26.)Cartilagiul de acoperire prezintă o suprafaţă netedă în raport cu cavitatea articulară şi

o suprafaţă uşor neregulată în raport cu osul propriu-zis pe care îl apără de presiuni prin proprietăţile fizice de elasticitate şi absorbţie a şocurilor. Variaţiile de grosime se datorează în principal modificărilor de grosime ale stratului cartilaginos şi corespund zonelor de presiune funcţională minimă şi maximă.

Din punct de vedere histologic, spre deosebire de majoritatea articulaţiilor sinoviale ale căror suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilagiu hialin, elementele osoase articulare ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt acoperite cu un strat de ţesut fibros dens (după Ten Cate, Mohl). Este cunoscut faptul că ţesutul cartilaginos hialin este construit în mod unic pentru a rezista la forţe de compresiune şi torsiune şi este mai puţin apt de a rezista la forţe de forfecare (Mohs, 1966). Ţesutul conjunctiv dens fibros poate tolera forţe de forfecare mai bine decât forţe de compresiune şi este considerat ţesutul funcţional potrivit pentru ATM. Această diferenţă histologică a fost utilizată să argumenteze faptul că ATM nu este o articulaţie de efort, dar în realitate diferenţa trebuie căutată, conform histologilor (Ten Cate), în dezvoltarea ATM. Osul mandibular se formează prin osificare de membrană şi nu din cartilagiu preformat.

Aşadar, cartilagiul de acoperire este un strat relativ gros de ţesut conjunctiv dens fibros, neinervat şi avascular, localizat pe suprafeţele anterioare şi superioare ale condilului, pe partea posterioară şi creasta tuberculului articular, constituind o dovadă a transmiterii sarcinii de către condil, prin intermediul meniscului, spre tuberculul articular.

Proteoglicanii din acest cartilagiu de acoperire sunt responsabili de abilitatea suprafeţelor de a rezista forţelor de compresiune temporare (Kempson, citat de Mohl şi Zarb), prin aranjamentul spaţial al reţelei proteoglicani-colagen şi capacităţii acestora de a reţine apa extracelulară prin forţe osmotice, cu efect de amortizor. Componenţii proteoglicanilor, aparent responsabili pentru aceasta, sunt lanţurile lungi de carbohidraţi numite glicozaminoglicani. Distribuţia lor corespunde zonelor receptoare de sarcină enunţate mai sus. Stratul cartilaginos este străbătut de fibre colagene care, pornind de la joncţiunea osoasă, unde se continuă în osul subiacent asigurând o aderenţă strânsă cu acesta, au un traseu arcuat în grosimea cartilagiului, mergând tangenţial spre suprafaţa liberă a acestuia. La nivelul perimetrului periferic al suprafeţei articulare, fibrele colagene se continuă, cu fibrele periostale, capsulare, sinoviale şi musculare. Hrănirea cartilagiului se face prin vasele osului şi capsulo-sinoviale de vecinătate, cartilagiul fiind lipsit de vase.După unii autori, nutriţia se face în principal prin imbibiţie cu lichid sinovial,care este absorbit sau eliminat din spaţiile lacunare ale cartilajului, după cum acesta este sau nu supus presiunilor. O dovadă în acest sens ar fi faptul că, în cazul detaşării unui fragment de cartilaj, acesta continuă să trăiască şi chiar să se dezvolte hrănindu-se numai prin imbibiţie.

36

B. MENISCUL ARTICULAR INTERCONDILIAN

Meniscul articular este o structură fermă dar flexibilă care se va adapta incongruenţei care există între forma suprafeţelor articulare: condil mandibular-tubercul temporal; îşi va schimba forma şi poziţia relativ la aceste două elemente în timpul mişcării mandibulei (fig. 2.28.).

Teoriile modeme bazate pe date de histologie (Ten Cate) recunosc meniscul ca fiind o extensie a capsulei articulare. Acesta divide articulaţia în doua compartimente: unul superior – menisco-temporal (în care se realizează mişcări de translaţie) şi unul, inferior – menisco-condilian (în care se realizează mişcări de rotaţie).

37

Fig. 2.28. – Meniscul articular (după Gray)

Forma meniscului este în conformitate cu cele două suprafeţe articulare opuse. Suprafaţa inferioară este concavă şi corespunde conturului convex al condilului. Suprafaţa superioară prezintă o faţă concavă cuprinsă între porţiunile anterioare şi posterioare îngroşate, delimitând o zonă centrală mai subţire. Această zonă mai subţire separă panta anterioară condiliană de panta tuberculului articular. Porţiunea mai groasă posterioară ocupă spaţiul dintre condil şi fundul cavităţi glenoide (retrodiscal pad şi are o grosime de 3-4 mm), iar porţiunea anterioară se întinde uşor înaintea condilului şi are o grosime de 2-3 mm.

Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate în general lax şi orientate la întâmplare, cu excepţia regiunii centrale unde sunt mult mai strâns legate în fascicule organizate (fig. 2.29.).

Fig. 2.29. –

Articulaţia temporo-mandibulară: A. aspect macroscopic

38

B. aspect microscopic

Porţiunea anterioară a meniscului fuzionează cu peretele anterior al capsulei. Deasupra punctului de fuziune capsula trece înainte pentru a se uni cu periostul pantei articulare anterioare temporale. Dedesubtul acestui punct de fuziune capsula fuzionează cu periostul în faţa gâtului condilului. Această descriere în secţiune dă impresia că porţiunea anterioară a meniscului. se scindează în 2 lamele. La fel şi posterior, dar cele 2 lamele reprezintă de fapt peretele posterior al capsulei.

Partea superioară a capsulei sau lamela este formată din ţesut fibros şi elastic (singura parte a capsulei în care găsim ţesut elastic) şi se insera în fisura scuamo-timpanică. Partea inferioară a capsulei este formată din fibre de colagen şi fibre neelastice şi se uneşte cu periostul gâtului condilului.

Între aceste două lamele se creează un spaţiu care este umplut cu ţesut conjunctiv lax, înalt vascularizat şi între lamele se insera pterigoidianul extern (fig. 2.30.). Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare şi nervoase, acestea din urmă constituind receptorii periferici cu punct de plecare articular. Este însă avascular şi neinervat în regiunea centrală (fig. 2.31.)

Fig. 2.30. – Inervaţia pterigoidianului Fig. 2.31. – Distribuţia inervaţiei extern (după Gray) meniscului (după Ten Cate)

Funcţiile meniscului:1. Rol mecanic – prin supleţea sa este capabil să se adapteze ca formă suprafeţelor

articulare şi să opună o rezistenţă elastică (amortizor şi protector).2. Rol proprioceptiv – prin mecanoreceptorii care sunt puncte de plecare ale

activităţii reflexe neuro-musculare.3. Rol morfogenetic – în modelarea condilului mandibular.

C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE

a. Capsula articulaţiei temporo-mandibulare se prezintă ca un manşon fibros, având o inserţie superioară şi una inferioară la periferia celor două suprafeţe osoase. Inserţia superioară a capsulei articulare se face pe tuberculul anterior al zigomei, extern pe eşancrura zigomei şi pe faţa externă a celor doi tuberculi, posterior pe marginea anterioară a scizurii

39

Glasser, intern pe faţa sfenoidului. Inserţia inferioară a capsulei ATM se face pe marginea anterioară a versantului articular, înconjurând condilul pe extremităţile internă şi externă. Posterior se insera pe colul condilului mandibular. Datorită suprafeţelor articulare de mărimi diferite, manşonul capsulei articulare are no aspect de trunchi de con cu baza mare pe perimetrul cavităţii glenoide, iar baza mică pe conturul suprafeţei articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este destul de laxă, în timp ce dedesubt este ferm ataşată de condil. Vascularizaţia este realizată de un plex extern capsular din jurul articulaţiei (care vascularizează meniscul şi membrana sinovială). Inervaţia este asigurată de nervul auriculo-temporal (Thilander). Prezintă terminaţii nervoase libere şi terminaţii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de plecare articular.

b. Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt compuse din fibre de colagen sub formă de două straturi (superficial cu direcţie oblică şi profund cu direcţie orizontală) şi rezultă din îngroşarea capsulei articulare.

ligamentul lateral extern al ATM are o formă triunghiulară cu baza de inserţie pe eşancrură, iar vârful pe faţa externă şi postero-externă a colului condilului, astfel că fibrele sale au o direcţie de sus în jos şi dinainte înapoi, întărind extern capsula articulară;

ligamentul lateral intern al ATM se află pe faţa internă a capsulei articulare, mergând de la extremitatea internă a scizurii Glasser şi de la spina sfenoidală spre inserţia sa mandibulară pe faţa internă a colului mandibular. Aceste ligamente restricţionează mişcările mandibulei în cele trei planuri ale spaţiului prevenind deplasările exagerate laterale, inferior şi posterior, rămânând liberă calea anterioară, condilul mandibular putând aluneca înaintea eminenţei articulare temporale.

2. Ligamentele extrinseci (la distanţă sau ligamentele funiculare) ale ATM: ligamentul sfeno-mandibular este considerat drept o îngroşare a aponevrozei

interpterigoidiene. Inserţia sa superioară se face pe spina sfenoidului, intern de ligamentul lateral intern, iar inserţia inferioară pe spina Spix, având un traseu de sus în jos şi dinăuntru in afară; reprezintă pericondrul rezidual al cartilajului Meckel;

ligamentul pterigo-mandibular se inseră pe croşetul aripii interne a sfenoidului şi pe faţa postero-internă a osului alveolar, acolo unde se termină creasta milohioidiană. Pe acest ligament se insera posterior constrictorul superior al faringelui, iar anterior muşchiul buccinator;

ligamentul stilo-mandibular se inseră pe vârful apofizei stiloide şi pe faţa sa externă, mergând oblic înainte şi în jos pentru a se insera pe marginea posterioară a ramului montant, aproape de gonion; reprezintă marginea liberă a fasciei cervicale profunde (fig. 2.32.).

40

Fig.2.32. – Ligamentele A.T.M. (după Grav)

D. SINOVIALA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Capsula articulară este căptuşită pe faţa internă de o membrană sinovială delicată. Se consideră că tapetează întreaga capsulă cu prelungiri şi vilozităţi care pătrund în cavitatea articulară. Aceste falduri cresc ca număr cu vârsta şi în prezenţa unor procese patologice.

Fig. 2.33. - Vascularizaţia şi inervaţia A.T.M. (după Avery)

Sinoviala nu acoperă suprafaţa articulară şi nici meniscul, cu excepţia zonei bilaminare. Este formată din două straturi care se continuă cu ţesutul fibros al capsulei: subintima este un ţesut conjunctiv lax, cu elemente vasculare, fibroblaşti, macrofage, mastocite, celule adipoase şi câteva fibre elastice care previn cutarea membranei; intima are o structură variabilă, cu 1-4 straturi de celule sinoviale dispersate într-o matrice intercelulară amorfă, fără fibre. Adesea există deficienţe celulare încât ţesutul conjunctiv al subintimei se învecinează direct cu cavitatea articulară. Aceste celule nu sunt legate prin complexe joncţionale şi nu sunt situate pe o membrană bazală, cavitatea articulară nefiind acoperită de epiteliu (sinoviala este astfel impropriu denumită membrană). Celulele care formează acest strat discontinuu sunt de 2 feluri: de tip A (asemănătoare macrofagelor şi cu aceleaşi funcţii) şi de tip B (fibroblastice ce secretă acid hialuronic). Este bogat vascularizată.

Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprietăţi fizice bine definite: vâscozitate, elasticitate şi plasticitate. Conţine o populaţie celulară săracă: mastocite, limfocite, celule sinoviale libere, rar PMN. Din punct de vedere chimic este un dializat de plasmă cu adaos de proteine, electroliţi, mucină şi acid hialuronic, având o culoare galbenă.

La nivelul articulaţiei are rol trofic, lubrifiant, funcţional şi chiar bactericid (Yung). Diminuarea volumului favorizează artroza.

41

E. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA ARTICULAŢIEI TEMPORO -MANDIBULARE

Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate din maxilara internă şi temporala superficială, respectiv din auriculo-ternporal, ram nervul maxilar inferior, ram din trigemen.

ATM dispune de o bogată inervaţie senzitivă prin terminaţii nervoase libere amielinice, fie sub forma unor arborizaţii, fie sub forma unor proprioceptori specializaţi, corpusculi Golgi-Mazzoni şi Krause plasaţi în capsulă şi tendoane periarticulare, corpusculi Timofeev şi Ruffini fixaţi pe fibre colagene capsulo-ligamentare şi periostice. Terminaţiile nervoase amielinice de tipul A, E1, C, se află dispuse la nivelul capsulei şi mai ales ia joncţiunea acesteia cu periostul. Prin inervaţia sa bogată, ATM reprezintă un adevărat câmp receptor, punct de plecare al unor reflexe de poziţionare statică şi dinamică a celor două capete articulare (fig. 2.33.).

2.3.3. Morfologia muşchilor sistemului stomatognat

Muşchii sistemului stomatognat produc mobilizarea mandibulei, a buzelor, limbii şi vălului, asigurând îndeplinirea funcţiilor sistemului. Grupele musculare ale sistemului stomatognat pot fi clasificate în: muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii pieloşi ai feţei, muşchii limbii, muşchii vălului palatin, muşchii regiunilor învecinate. Aproape în totalitatea lor sunt muşchi perechi, dată fiind simetria generală a corpului omenesc.

2.3.3.1. Muşchii mobilizatori ai mandibulei

În acest grup sunt cuprinşi principalii muşchi ai sistemului stomatognat. După funcţia pe care o au şi după direcţia de mişcare pe care o imprimă mandibulei în timpul principalelor ei mişcări, se clasifică în: muşchi ridicători, muşchi coborâtori, muşchi propulsori. Redăm mai jos clasificarea lui Maurice Pelletier, completată de noi:

A. Muşchii ridicători ai mandibuleia) Muşchiul temporal. Pentru Ramfjord, muşchiul temporal este muşchiul cel mai

sensibil la tulburările de ocluzie, având o participare esenţială la mişcările rapide cu contact ocluzal, precum şi la masticaţia lejeră (Barrelle). Fibrele musculare ale temporalului se inseră pe scuama osului temporal între linia temporală superioară şi creasta sfeno-temporală, precum şi pe faţa profundă a aponevrozei de înveliş. De la inserţia lor fixă, fibrele musculare converg în evantai trecând pe faţa internă a arcadei zigomatice, se îndreaptă spre apofiza coronoidă pe care se insera prin intermediul unui tendon puternic. Tendonul coronoidian al temporalului are, iniţial, o formă lamelară, pierdută în grosimea muşchiului, după care, individualizându-se, se fixează pe apofiza coronoidă, pe vârful, faţa internă şi externă a acestuia, coborând imediat înăuntrul marginii anterioare a ramului montant al mandibulei, pe creasta temporală (fig. 2.34.).

După Olivier şi Lebedinski, fibrele cele mai anterioare şi profunde ale temporalului, cu inserţie pe creasta sfeno-temporală, se individualizează sub forma unui fascicul, numit fasciculul de inserţie inferioară, separat de restul muşchilor printr-o pătură de ţesut celular (Pelletier). Inserţia sa mandibulară se face pe creasta anterioară.

42

Fig. 2.34. – Muşchiul temporal (după Gray)

Din punct de vedere funcţional, temporalul se împarte în trei fascicule: anterior, mijlociu şi posterior,

Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din porţiunea anterioară a muşchiului temporal, având o direcţie aproape verticală. Fasciculul anterior deplasează mandibula în sus. El este vascularizat de artera temporală anterioară, iar inervaţia o primeşte din nervul temporal profund anterior, ram al nervului mandibular, prin temporo-bucal.

Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din porţiunea mijlocie a temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu, ram al mandibularului, fiind vascularizat prin artera temporală profundă mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au o înclinare oblică spre înapoi, prin contracţia lor realizând deplasarea mandibulei în sus şi înapoi.

Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale, prin poziţia fibrelor sale realizând retropulsia mandibulei. Este vascularizat prin temporala profundă posterioară, iar inervaţia o primeşte prin temporalul posterior, ram al temporalului profund posterior, ram din temporo-maseterin, care la rândul său se desprinde din nervul mandibular. Fasciculul posterior este antagonist al pterigoidianului extern.

Muşchiul temporal face parte din grupul muşchilor elevatori ai mandibulei. Contracţia tuturor fasciculelor temporalului realizează o deplasare către superior şi anterior conform unui vector ce face cu orizontala de la Frankfurt un unghi de 60° deschis către posterior (fig. 2.35.). Temporalul participă la mişcările de lateralitate, realizând în unele cazuri o retropulsie a condilului de partea activă.

43

Fig.2.35. – Descompunerea forţelor muşchilor masticatori în plan sagital

b) Muşchiul maseter este un muşchi de formă dreptunghiulară, voluminos, mergând de la arcada zigomatică spre faţa externă a unghiului goniac. Masa musculară a maseterului se poate diferenţia în: fasciculul superficial, fasciculul mijlociu şi fasciculul profund al maseterului (fig. 2.36.).

Fasciculul superficial al maseterului ia naştere pe marginea inferioară, în partea anterioară a arcadei zigomatice, imediat în spatele marginii posterioare a malarului. Inserţia sa zigomatică sub forma unui tendon se întinde cuprinzând în întregime porţiunea malară a zigomei, depăşind chiar spre posterior sutura zigomato-malară. De la inserţia superioară, fibrele fasciculului superficial se orientează către m jos şi posterior, inserându-se pe faţa externă a gonionului şi treimea inferioară a ramului montant al mandibulei. Inserţia sa mandibulară se realizează fie prin fibre tendinoase, fie prin inserţia directă a fibrelor musculare pe periostul suprafeţei de inserţie. în general, cele două fibre de inserţie se interpătrund.

Fasciculul mijlociu al maseterului are inserţie zigomatică pe toată lungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, „se confundă” (Pelletier) cu inserţia fasciculului superficial în partea sa anterioară. Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un traiect vertical, ce abordează faţa externă a mandibulei deasupra inserţiei fasciculului precedent (treimea medie a ramului vertical).

Fasciculul profund al maseterului se insera pe faţa internă a arcadei zigomatice, de unde se îndreaptă vertical spre faţa externă a ramului montant, la nivelul bazei apofizei coronoide. Se mai numeşte şi fasciculul lui Winslow. Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de o aponevroză rezistentă – aponevroza maseterină.

Fig. 2.36. - Muşchii cranieni (după Sinelnikov)

44

Dezvoltarea cu precădere a fasciculului superficial şi oblicizarea fibrelor acestuia se produc la subiecţii care în stereotipul de masticaţie deschid larg gura, în timp ce dezvoltarea fasciculului profund se întâlneşte la pacienţii care utilizează fragmente alimentare mici şi de o duritate crescută. Rezultanta contracţiei celor trei fascicule ale maseterului face cu orizontala de la Frankfurt un unghi de 110° deschis anterior (fig. 2.35.). Prin contracţie ridică mandibula aducând dinţii în contact. Are o contribuţie unică ui mişcările de lateralitate, propulsie şi retropulsie a mandibulei.

Inervaţia este realizată de un ram al trunchiului anterior al nervului mandibular.

c) Muşchiul pterigoidian internPterigoidianul intern este un muşchi destul de voluminos, de formă dreptunghiulară,

ale cărui fibre merg oblic de sus în jos, dinspre anterior spre posterior şi dinăuntru către în afară (fig. 2.37., 2.38.).

Fig. 37. – M. pterigoidian intern şi extern (după Sinelnikov)

45

Fig. 2.38. – M. masticatori (după Sinelnikov)

Inserţia sa superioară se face printr-un tendon scurt în partea inferioară a fosei pterigoide pe foseta scafoidă, pe faţa externă a aripii interne, pe faţa internă a aripii externe, pe faţa posterioară şi externă a apofizei piramidale a palatinului, pe faţa posterioară a tuberozităţii maxilarului superior, imediat sub şi în afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inserţia mandibulară pe faţa internă a gonionului, fibrele sale încrucişându-se cu fibrele maseterului sub marginea bazilară a mandibulei.

Datorită simetriei sale cu maseterul, faţă de ramul montant al mandibulei, pterigoidianul intern este considerat de unii autori drept un maseter intern.

În unele cazuri, muşchiul se prezintă sub forma a două fascicule, unul extern mai mic, altul intern mai mare, între care trece fasciculul inferior al pterigoidianului extern contribuind la ridicarea mandibulei. Împreună cu pterigoidianul extern realizează propulsia.

Ambii pterigoidieni de aceeaşi parte rotesc împreună mandibula spre anterior şi spre partea opusă după o axă verticală, trecând prin condilul de partea opusă.

Contracţia alternativă a ambelor seturi de muşchi pe de o parte şi pe alta, în mişcările de lateralitate, ajută la triturarea alimentelor. Rezultanta contracţiei sale deplasează mandibula pe un vector ce face 107 ° cu planul de la Frankfurt.

Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar vascularizarea o primeşte din maxilara internă. Poate fi întâlnită şi o arteră provenind din facială.

B. Muşchii coborâtori

Datorită contribuţiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a gurii şi coborâre a mandibulei, muşchii coborâtori pot fi clasificaţi în coborâtori propriu-zişi ai mandibulei şi coborâtori indirecţi. O altă clasificare, mai puţin funcţională, împarte muşchii coborâtori în suprahioidieni şi subhioidieni.

a) Muşchii coborâtori propriu-zişi ai mandibulei (direcţi) Muşchiul milohioidian (fig. 2.38., 2.39.). Ca şi ceilalţi muşchi ai sistemului

stomatognat, este un muşchi pereche. Prezintă o inserţie superioară pe creasta internă a mandibulei, de unde fibrele sale se îndreaptă în jos şi spre linia mediană, inserându-se pe osul hioid şi pe rafeul median format prin întâlnirea cu muşchiul simetric. În felul acesta, fibrele meziale ale milohioidianului sunt mai scurte, în timp ce fibrele situate mai distal prezintă o lungime mai mare. Muşchiul milohioidian, împreună cu cel de partea opusă, realizează o adevărată, diafragmă, ce formează planşeul gurii, împărţind regiunea respectivă într-un etaj supramilohioidian şi unul submilohioidian. Contracţia sa produce ridicarea planşeului în primul timp al deglutiţiei, poate ridica osul hioid sau coborî mandibula. Primeşte inervaţia din dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea prin artera milohioidiană, ram al dentarei inferioare.

Muşchiul geniohioidian. Se prezintă ca un muşchi aplatizat de sus în jos, având un traiect rectiliniu între apofizele genii inferioare şi corpul hioidului Pe parcursul acestui traseu, cei doi muşchi merg alipiţi pe linia mediană (poate fuziona cu el sau cu stilohioidianul). Primeşte vascularizaţia din artera linguală şi inervaţia din marele hipoglos. Prin contracţia sa ridică osul hioid şi îl proiectează ca antagonist parţial al stilohioidianului. Când hioidul este fixat, coboară mandibula.

46

Muşchiul digastric (burta anterioară) (fig. 2.39., 2.40.). Aşa cum arată şi numele, muşchiul digastric este format din două porţiuni musculare unite printr-un tendon. Cele două fascicule ale sale au funcţii diferite, numai burta anterioară îndeplinind condiţiile înscrierii sale în grupul coborâtorilor proptiu-zişi. Inserţia sa anterioară se face retrosimfizar într-o depresiune numită foseta digastricului. De aici, muşchiul se dirijează în jos şi uşor în afară către osul hioid, la nivelul căruia se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid.

Tendonul intermediar se continuă cu burta posterioară a digastricului. Tendonul poate fi absent şi muşchiul se inseră pe mijlocul corpului mandibulei. Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hioid, cu alungirea planşeului bucal. împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează osul hioid (pe care sunt inseraţi muşchii linguali). Vascularizaţia sa se realizează printr-un ram din submentală, în timp ce inervaţia o primeşte din milohioidian.

b) Muşchii coborâtori indirecţi ai mandibuleiÎn acest grup sunt cuprinşi muşchii ce participă indirect la coborârea mandibulei prin

stabilizarea osului hioid. Muşchiul digastric (burta posterioară) (fig. 2.39.). De la nivelul tendonului

intermediar, fibrele burţii posterioare ale muşchiului digastric sunt dirijate prin butoniera oferită de stilohioidian, către regiunea retro-mastoidiană. Muşchiul este fuziform, fiind inervat de un ram al facialului. Vascularizaţia burţii posterioare este oferită de către un ram al arterei occipitale. Este activ în realizarea suptului şi masticaţiei.

Muşchiul stilohioidian (fig. 2.39.). Ca şi digastricul, este un muşchi fuziform, orientat dinspre inserţia lui superioară pe partea postero-externă a bazei apofizei stiloide, spre osul hioid unde se rezolvă printr-un tendon.

Tendonul stilohioidianului este bifurcat, formând o butonieră prin care trece tendonul intermediar al digastricului. Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hioid, cu alungirea planşeului bucal, împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează osul hioid pe care sunt inseraţi muşchii linguali. Este inervat de ramuri din glosofaringian şi facial şi vascularizat de o arteră ce provine din artera occipitală.

Muşchii sternohioidian, omohioidian, tirohioidian realizează o coborâre a osului hioid şi o fixare a acestuia în deglutiţie, vorbire şi masticaţie (fig. 2,39.).

47

Fig. 2.39. – Muşchii anteriori ai gâtului (după Gray)

48

Fig. 2.40. – Muşchii pieloşi periorali (după Gray)

C. Muşchii propulsori ai mandibulei

Muşchii propulsori realizează mişcarea de propulsie, prin proiectarea înainte a osului mandibular. Din acest grup fac parte: pterigoidianul extern (ca muşchi principal propulsor) şi muşchii maseter şi pterigoidian intern care au acţiune propulsoare secundară.

Muşchiul pterigoidian extern (fig. 2.37., 2.38.). Este un muşchi scurt, gros şi aplatizat transversal, situat în regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă sub forma unei piramide triunghiulare care leagă apofiza pterigoidă de gâtul condilului, pe de o parte şi de articulaţia temporo-mandibulară, pe de altă parte.

Acest muşchi este constituit din două fascicule: - un fascicul superior, sfenoidal;- un fascicul inferior, pterigo-maxilar.Fasciculul superior se inseră anterior pe porţiunea externă a părţii orizontale a marii

aripi a sfenoidului, care formează plafonul fosei zigomatice, pe creasta sfeno-temporală (prin fascicule tendinoase unite cu ale temporalului) şi pe partea superioară a feţei externe a aripi externe a apofizei pterigoide.

Inserţia anterioară a fasciculului inferior se realizează pe faţa externă a aripii externe a apofizei pterigoide, pe faţa externă a apofizei piramidale a osului palatin şi faţa posterioară a tuberozităţii maxilare.

Pornind de la inserţia lor craniană, cele două fascicule se dirijează spre înapoi şi în jos către articulaţia temporo-mandibulară şi colul condilului.

Dacă în ceea ce priveşte inserţia anterioară nu există controverse, în ceea ce priveşte inserţiile posterioare există mai multe opinii, în special pentru fasciculul superior.

Aşadar, fasciculul inferior se insera pe menise şi capsula articulară.În ceea ce priveşte fasciculul superior, inserţia sa distală este diferită, funcţie de autori:

- menisc şi capsula articulară (Benninghoff, 1954; Honne, 1972); - menisc, capsula şi colul condilului (Poirier şi col., 1912; Testat şi col., 1914; Gray, 1964, 1989; Mongini, 1977; Berkowitz şi Maxham, 1988);- menise şi gâtul condilului (Dubrel, 1980; Bell, 1983; Yung şi col. 1987, Wilkinson, 1983, 1988);- pe gâtul condilului (Yung şi col., 1987);- inserţia, comună a muşchilor temporal, maseter şi pterigoidian extern pe menise (Taddei, 1988).

În plan funcţional, toate studiile electromiografice au demonstrat că fiecare fascicul muscular are o activitate proprie, antagonistă una faţă de cealaltă.

Fasciculul superior acţionează în timpul închiderii şi retropulsiei, constituind în acelaşi timp o frână protectoare a articulaţiei temporo-mandibulare, stabilizând complexul condilo-meniscal.

Fasciculul inferior este activ împreună cu muşchii ridicători în timpul propulsiei şi împreună cu muşchii suprahioidieni în mişcarea de deschidere.

Din punct de vedere al relevanţei patologice, muşchiul pterigoidian extern este implicat în disfuncţia stomatognatică.

49

D. Muşchii retropulsori ai mandibulei

Retropulsia mandibulară derivă din contracţia mai multor grupe musculare manducatoare. în principal, retropulsia este asigurată de muşchii temporal, maseterul şi pterigoidianul intern, participând secundar la această mişcare.

2.3.3.2. Muşchii pieloşi ai feţei

Muşchii pieloşi ai feţei sunt muşchi subţiri, aplatizaţi, având una sau ambele inserţii mobile, la nivelul tegumentului. Sunt inervaţi de nervul facial, prin contracţia lor dând expresivitate feţei. Plasaţi în jurul orificiilor feţei, ei acţionează ca dilatatori sau constrictori ai acestor orificii. Din acest punct de vedere ei pot fi clasificaţi în: muşchi periorali, muşchi ai narinei, muşchi ai urechii şi ai fentei palpebrale.

A. Muşchii pieloşi periorali

Muşchii periorali au o dispoziţie circulară sau radiară faţă de fanta labială, fiind aşezaţi pe mai multe planuri.

a) Muşchii dilatatoriPlanul profund cuprinde muşchii: caninul, buccinatorul, pătratul bărbiei, moţul

bărbiei.1. Muşchiul canin sau ridicător al comisurii bucale (m. levator anguli oris) (fig.

2.40.)Inserţia sa osoasă este la nivelul fosei canine lângă gaura infraorbitară de unde

converge şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modiolusului, iar inserţia cutanată pe faţa profundă a comisurii bucale şi modiolus.

Acţiunea sa este de a ridica modiolusul şi comisura bucală, incidental dezgolind dinţii în surâs şi contribuie la adâncirea şi conturarea şanţului nazo-labial.

2. Muşchiul buccinator (m. buccinator) (fig. 2.40., 2.41.)Este un muşchi subţire, patrulater, situat între maxilar şi mandibulă, intrând în

constituţia obrajilor. Prin inserţia sa anterioară la nivelul modiolusului şi prin întrepătrunderea cu fibrele muşchiului orbicular, participă la formarea complexului motor al buzelor.

Inserţia este liniară, pe faţa externă a proceselor alveolare maxilare şi mandibulare în dreptul molarilor, hamul pterigoidian şi rafeul pterigo-mandibular.

Este singurul muşchi pielos cu fascie proprie, iar aderenţa mucoasei jugale la această fascie împiedică plicaturarea şi muşcarea ei.

Muşchiul buccinator participă la realizarea fizionomiei şi în masticaţie. În masticaţie aduce fragmentele alimentare din vestibul între arcade, comprimând obrajii pe dinţi sau poate determina eliminarea aerului când obrajii sunt destinşi. Contracţia sa determină tragerea comisurii bucale lateral şi posterior în timpul râsului.

50

Fig. 2.41. – Muşchiul buccinator şi muşchii faringelui (după Gray)

Relaţiile sale cu alte elemente anatomice sunt următoarele: posterior – se găseşte în planul constrictorului superior şi este acoperit de fascia

buco-faringiană; superficial – ţesutul adipos îl separă de ramul mandibular, maseter şi o parte din

temporal; anterior – faţa superficială a buccinatorului are raport cu marele zigomatic,

ridicătorul şi coborâtorul comisurii bucale şi canalul parotidian care îl traversează în dreptul molarului 3 maxilar; este traversat şi de artera şi vena facială, ramurile nervului bucal şi facial;

profund – are relaţii cu glandele salivare şi fascia buco-faringiană. Inervaţia este realizată de ramuri bucale inferioare ale nervului facial.

Din punct de vedere protetic, în edentaţiile posterioare şi totale are raport intim cu versantul vestibular al bazei protezei. La început, mucoasa geniană poate fi muşcată, iar în protezările necorespunzătoare poate afecta fizionomia.

Participă la formarea peretelui extern al pungii Eisenring şi ai pungii lui Fisch. Aceste spaţii ampulare se lărgesc paralel cu evoluţia procesului de resorbţie şi atrofie muco-osoasă. În aceste zone fibrele paralele cu marginea protezei corect amprentate vor contribui la menţinerea şi stabilizarea protezei pe câmpul protetic.

3.Muşchiul pătratul bărbiei (m. depressor labii inferioris) sau coborâtor al buzei inferioare. Este un muşchi patrulater, situat în grosimea buzei inferioare.

51

Se inseră pe o treime anterioară a liniei oblice externe a mandibulei şi de aici se îndreaptă în sus şi înăuntru şi se termină pe pielea buzei inferioare.

Ca acţiune coboară buza inferioară lateral în masticaţie, poate contribui la eversarea sa, la realizarea expresiei de ironie, melancolie, dubiu.

4. Muşchiul moţul bărbiei (m. mentalis). Este un fascicul muscular conic cu inserţie în fosa incisivă, pe mandibulă, coboară la nivelul tegumentelor zonei mentoniere şi lateral către frenul labial inferior. Uneori fibrele celor doi muşchi converg şi formează o depresiune – foseta bărbiei.

Are rolul de a ridica ţesuturile mentale, şanţul mento-labial şi baza buzei inferioare: determină şi protruzia sau eversarea buzei inferioare în timpul băutului, vorbirii şi al exprimării îndoielii sau dezamăgirii. Electromiografic s-a găsit o activitate prelungită în timpul somnului.

Fig. 2.42. - Muşchii pieloşi perforali (după Sinelnikov)

Planul superficial al muşchilor dilatatori cuprinde muşchii: muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului şi al buzei superioare, muşchiul micul zigomatic, muşchiul marele zigomatic, muşchiul rizorius, triunghiularul buzelor şi pielosul gâtului.

1. Muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului (m. levator labii superioris alaeque nasi) (fig. 2.40., 2.42., 2.43.)

Originea acestui muşchi este la nivelul procesului frontal, maxilar şi a cartilajului alar mare nazal, coboară infero-lateral şi se divide în două fascicule:

fasciculul median - ataşat cartilagiului alar mare şi tegumentului acoperitor; fasciculul lateral - ataşat feţei profunde a tegumentului buzei superioare.Aceste două fascicule au acţiuni diferite. Fasciculul median dilată narina şi modifică

curbura şanţului circumvalar, iar fasciculul lateral ridică şi eversează buza superioară şi ridică şi accentuează curbura şanţului nazo-labial.

2. Muşchiul ridicător propriu al buzei superioare (m. levator labii superioris) (fig. 2.40., 2.43.)

Originea sa este la nivelul marginii infraorbitare inferioare de unde coboară, fiind ataşat la osul maxilar şi zigomatic, deasupra găurii infraorbitare. Se inseră apoi pe faţa profundă a tegumentului buzei superioare şi pe muşchiul orbicular al buzei superioare.

Prin contracţia sa ridică şi eversează buza superioară, modifică şanţul nazo-labial, adâncit în expresia de tristeţe sau în expresii serioase.

3. Muşchiul micul zigomatic (m. zigomaticus minor)

52

Se inseră pe osul zigomatic, în spatele suturii zigomatico-maxilare, de unde coboară median în profunzimea buzei superioare. Este separat de ridicătorul buzei superioare de un spaţiu triunghiular îngust, dar ulterior se uneşte cu acest muşchi (fig. 2.36., 2.40., 2.42., 2.43.).

Are rolul de a ridica buza superioară, expunând dinţii maxilari şi contribuie la adâncirea şi ridicarea şanţului nazo-labial. Împreună cu ridicătorii principali eversează buza superioară în timpul râsului în exprimarea stărilor de încântare sau dispreţ.

4. Muşchiul marele zigomatic (m. zygomaticus major)Are inserţie la nivelul osului zigomatic, în faţa suturii zigomato-temporale, iar la

nivel cutanat pe modiolus, lângă comisura bucală, amestecându-se aici cu ridicătorul comisurii bucale şi orbicularul buzelor şi în profunzime cu alţi muşchi modiolari (fig. 2.40.).

Prin acţiunea sa sunt posibile retracţia şi ridicarea modiolusului şi a comisurii bucale în timpul râsului şi fixează modiolusul.

5. Muşchiul risorius al lui Santorini (m. risorius)Este impropriu denumit muşchi, variind de la unul sau mai multe fascicule subţiri la

forma unui muşchi lat, subţire, superficial (fig. 2,40.).Inserţia sa periferică se poate realiza la nivelul unuia din elementele anatomice

următoare sau la nivelul tuturor: arcada zigomatică, fascia parotidiană, fascia maseterină, fascia incluzând partea modiolară a platismei şi fascia mastoidiană. Fibrele sale converg la o inserţie apicală la modiolus.

La fel ca şi ceilalţi muşchi modiolari este activ în multe activităţi faciale însoţite de râs.

Unii autori recunosc un muşchi complex, mare – musculus triunghiularis, care, atunci când este dezvoltat, are patru capete sau „capita”, inserţie periferică:

- c. menti – m. transversus menti;- c. longum – din tuberculul mentonier; - c. latum – m. depressus anguli oris; - c. bucale – frecvent denumit risorius.6. Muşchiul triunghiular al buzei inferioare sau muşchiul coborâtor al comisurii

bucale (m. depresor anguli oris)Provine din tuberculul mentonier şi continuarea sa, linia oblică externă, mergând

infero-lateral spre muşchiul coborâtor al buzei inferioare, apoi converge într-un fascicul îngust şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modiolusului, lângă comisura bucală, continuându-se apoi cu orbicularul buzelor şi risorius (fig. 2.40.). Unele fibre se continuă cu ridicătorul comisurii bucale, iar în profunzime cu platisma şi fascia cervicală. Unii autori consideră aceste terminaţii ca şi părţi ale muşchiului triunghiularul buzei inferioare –musculus triangularis.

Unele fascicule traversează tuberculul mentonier, linia mediană şi se intersectează cu muşchiul controlateral rezultând – musculus transversus menti (m. transversul mentonier).

Acţiunea acestui muşchi este de a coborî modiolusul şi comisura bucală lateral în timpul deschiderii gurii şi în realizarea expresiei de tristeţe.

Inervaţia sa este realizată de nervul mandibular, ram din facial.7. Muşchiul pielosul gâtului (m. platysma) (fig. 2.40.)Este un muşchi subţire şi lat situat sub pielea gâtului. Prezintă o inserţie superioară

parţial osoasă şi cutanată la nivelul tegumentului mentonului, marginea inferioară şi linia oblică externă a mandibulei, comisura bucală, fascia parotidiană şi o inserţie inferioară pe faţa profundă a pielii regiunii pectorale, subclaviculare şi acromiale.

Din punct de vedere topografic nu aparţine complexului oro-labial.

53

Are rol în influenţarea regiunii comisurale prin fibre care ajung la nivelul modiolusului. Prin contracţia sa zbârceşte pielea regiunii gâtului oblic, diminuând concavitatea dintre mandibulă şi gât. Partea anterioară, cea mai groasă, poate asista depresorii mandibulari. Trăgând în jos buza inferioară şi comisura bucală, ajută la exprimarea ororii şi a surprizei, S-a constatat că este electromiografic activ în inspiraţia bruscă şi se mai contractă în efortul violent brusc.

b) Muşchii constrictori 1. Muşchiul orbicular al buzelor (m. orbicularis oris)Acest muşchi are această denumire pentru că mult timp s-a crezut că orificiul bucal

este înconjurat de o serie de elipse complete formate din muşchi striaţi şi care prin acţiunea lor comună determină o compresiune de tip sfincteric, simplă, a marginilor buzelor şi a mucoasei labiale pe dinţi, urmată de invaginarea comisurilor bucale. Această descriere nu justifică o serie de observaţii furnizate de simpla inspecţie funcţională în timpul diverselor activităţi, efectul deficitelor neurologice, investigarea prin stimularea muşchiului, care au demonstrat clar că muşchiul este format din quadranţi independenţi (superior, inferior, drept şi stâng), care cooperează în mod complex în marea diversitate a activităţilor labiale. Quadranţii corespondenţi dreapta şi stânga realizează o serie de împletituri şi suprapuneri transmediene, în timp ce quadranţii superiori şi inferiori realizează o strânsă juxtapunere la nivelul inserţiilor lor laterale (modiolare).

Fiecare quadrant prezintă deci o parte periferică – pars peripheralis (comună multor mamifere) şi o parte marginală — pars marginalis, dezvoltată în mod unic în buzele umane (asociată cu vorbirea şi cântatul).

Aşadar, în mod formal, orbicularul buzelor ca un întreg este compus din opt segmente, fiecare denumit în funcţie de localizare şi având forma unui evantai cu originea la modiolus (în grosimea părţii sale labiale). Cealaltă inserţie se realizează în porţiunea liberă a buzei (inserţie dermală şi submucoasă). Este important de reţinut şi faptul că orbicularul buzelor la nivelul buzei superioare primeşte şi fibre musculare din buccinator şi coborâtorul, comisurii bucale, iar la nivelul buzei inferioare din buccinator şi marele zigomatic. Aceasta evidenţiază încă o dată complexitatea morfologică şi funcţională a structurilor musculare la acest nivel.

Acţiunile acestui muşchi sunt multiple: proeminarea buzelor (prin contracţia fibrelor marginale), retracţia buzelor şi aplicarea lor forţată pe zona frontală a arcadelor.

Raportul de forţe între orbicularul buzelor şi musculatura linguală influenţează caracteristicile culoarului neutral (no man's land) cu implicaţii asupra poziţiei dinţilor frontali şi a stabilităţii unei proteze mobilizabile.

2. Muşchiul compresorul buzelor (m. osculatorius)Este un muşchi constrictor, format din fibre scurte, întinse de la piele la mucoasă,

printre fasciculele orbicularului.Are rol în sugere, comprimă şi subţiază buzele. Se mai numeşte şi musculus

osculatorius (muşchiul sărutului).Modiolus (nodului comisural)Reprezintă locul de inserţie al muşchilor oro-faciali direct sau prin intermediul altor

muşchi (muşchiul incisiv superior şi inferior, marele şi micul zigomatic, muşchiul buccinator, muşchiul coborâtor al comisurii bucale, orbicularul buzelor, muşchiul risorius şi fibrele din platysma). Formează o masă densă, compactă, mobilă, fibro-musculară.

Numele de modiolus a fost acceptat pentru că, având în vedere o imagine de suprafaţă, masa musculară pare să semene cu butucul unei roţi şi terminaţiile radiare ale muşchilor cu spiţele. Spre deosebire de spiţe, muşchii nu ocupă toţi acelaşi plan şi

54

terminaţiile lor modiolare sunt adesea spiralate, unele se divid în 2, 3 sau 4 fascicule, fiecare amestecându-se şi având inserţii diferite.

Mobilizările active şi pasive ale modiolusului fac parte din mişcările funcţionale comune tehnicilor de amprentare funcţională în edentaţia totală, iar tensiunea crescută favorizează instabilitatea protezei.

B. Muşchii narinei

Acest grup cuprinde trei muşchi: procerus, muşchiul nazal şi depresorul septului nazal.

1. Procerus (m. procerus)Este un muşchi unic piramidal, lângă şi adesea împreună cu partea internă a

muşchiului frontal. Este inserat pe aponevroza ce acoperă osul şi cartilagiul nazal, iar inferior, pe aripa nasului şi buza superioară, uneori.

Contracţia sa determină compresiunea porţiunii interne a sprâncenei, producând cute transversale peste rădăcina nasului. Este activ în momentul încruntării şi al expresiei de concentrare şi ajută la reducerea senzaţiei de orbire la lumina strălucitoare.

2. Muşchiul nazal (m. nasalis) (fig. 2.40., 2.41., 2.42., 2.43.).Se inseră pe maxilar deasupra alveolei caninului şi a incisivului lateral, se orientează

superior şi se divide în două părţi: internă şi externă. Partea externă – denumită şi transversa — pars transversus compressor naris - se

curbează în jurul aripii nasului şi se continuă cu un tendon median care se întâlneşte cu cel controlateral.

Partea internă – pars alaris dilatator naris – se inseră pe terminaţia posterioară a cartilagiului aripii nasului.

Prin contracţia sa, partea transversă comprimă apertura nazală la joncţiunea dintre vestibul şi cavitatea nazală, iar partea internă comprimă aripa nasului lateral, deschizând apertura nazală anterior, vizibil la inspiraţia profundă, fiind ambele asociate cu efortul fizic şi stările emoţionale.

3. Muşchiul depresor al septului nazal (m. depressor septi nasi)Este adesea descris ca dilatator al narinei. Se inseră pe maxilar deasupra incisivului

central, apoi coboară pe partea mobilă a septului nazal, în profunzimea membranei mucoase labiale superioare (fig. 2.36.).

Contracţia sa contribuie împreună cu pars alaris la deschiderea largă a aperturii nazale, împingând septul nazal în jos.

Toţi muşchii acestui grup sunt inervaţi de ramuri bucale superioare din nervul facial.

55

Fig. 2.43. – Muşchii pieloşi ai feţei

C. Muşchii auriculari

Sunt două grupe distincte: muşchii extrinseci, care contribuie la conectarea pavilionului urechii la craniu şi mobilizându-1 ca pe un întreg şi muşchii intrinseci, care conectează diferitele părţi ale pavilionului urechii.

1. Muşchii extrinseci sunt reprezentaţi de muşchii auriculari anteriori, posteriori şi superiori.

Muşchii auriculari anteriori sunt cei mai mici, sub formă de evantai subţire de fibre inserate pe marginea laterală a aponevrozei epicraniene, care converg spre spira helixului. Trag pavilionul anterior şi superior.

Muşchii auriculari superiori sunt cei mai mari, tot sub formă de evantai subţire de la aponevroza epicraniană, se inseră apoi printr-un tendon subţire pe partea superioară a suprafeţei craniene a pavilionului. Ridică uşor urechea externă.

Muşchii auriculari posteriori sunt formaţi din 2-3 fascicule inserate prin tendon de partea mastoidiană a osului temporal şi apoi la nivelul ponticus al eminenţei concăi. Trage urechea externă posterior.

2. Muşchii intrinseci sunt reprezentaţi de:Muşchiul helicis major – se inseră de la spina helixului la marginea sa anterioară;Muşchiul helicis minor – este un fascicul oblic care traversează helixul;Tragicus – un fascicul scurt, aplatizat, vertical pe marginea laterală a tragusului;Antitragicus – este un muşchi care trece de la partea externă a antitragusului la coada

helixului şi antihelixului;Muşchiul auricular transvers – constă în fibre musculare şi tendinoase între

eminenţa concăi şi a scafoidului;Muşchiul auricular oblic – format dintr-un grup de fibre musculare între eminenţa

concăi şi eminenţa triunghiulară.

D. Muşchii fantei palpebrale

Grupul acestor muşchi este reprezentat de: muşchiul orbicular al ochiului, muşchiul sprâncenar, muşchiul ridicător al pleoapei superioare.

56

1. Muşchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) (fig. 2.40.). Acest muşchi se găseşte situat sub tegumentul care acoperă partea anterioară a orbitei. Prezintă trei părţi distincte:

partea orbitală (pars orbitalis), care are originea în ligamentul palpebral intern, apofiza frontală a maxilarului şi partea nazală a osului frontal şi înconjură marginile superioare şi inferioare ale orbitei formând un inel muscular. În zona ligamentului palpebral extern formează rafeul palpebral lateral (raphe palpebralis lateralis).

partea palpebrală (pars palpebralis) – reprezintă continuarea directă a părţii orbitale a muşchiului şi se găseşte chiar sub tegumentul pleoapei. Prezintă o parte superioară şi una inferioară (pars palpebralis superior şi inferior), care se inseră pe marginile superioare şi inferioare ale ligamentului palpebral intern şi trec apoi în unghiul extern al ochiului pentru a se inseră în ligamentul palpebral extern.

partea lacrimală (pars lacrimalis) – continuă partea posterioară a osului lacrimal, care se împarte în două segmente care cuprind sacul lacrimal (saccus lacrimalis) anterior şi posterior şi se pierd între fibrele musculare ale părţi palpebrale.

Modul său de acţiune este: partea palpebrală îngustează fenta palpebrală şi netezeşte cutele transversale ale tegumentului frunţii, închide fanta palpebrală; partea palpebrală dilată sacul lacrimal.

2. Muşchiul sprâncenar (m. corrugator supercilii)Este un muşchi mic, pereche, piramidal, la marginea externă a fiecărei sprâncene. Se

inseră la osul porţiunii externe a arcului ciliar, apoi urcă şi se amestecă cu alţi muşchi, realizând tracţiuni pe tegumentul de deasupra părţii mediene a marginii supraorbitale.

Prin contracţia sa împreună cu orbicularul ochiului, coboară sprânceana în porţiunea mediană, realizând cute verticale pe tegumentul frunţii. Participă la închiderea pleoapei la lumina puternică şi la încruntare.

3. Muşchiul ridicător al pleoapei superioare (m. levator palpebrae superioris)Este un muşchi subţire, triunghiular, care se inseră pe marginea inferioară a marginii

sfenoidului, antero-superior de canalul optic. Apoi se lăţeşte către anterior şi se termină printr-o aponevroză care se separă în două lamele; unele fibre ale lamelei superioare se ataşează pe suprafaţa anterioară a tarsului superior, în timp ce altele traversează orbicularul ochiului către tegumentul pleoapei superioare. Prin contracţia sa ridică pleoapa superioară.

2.3.3.3. Muşchii limbii şi ai vălului palatin

MUŞCHII LIMBII

Limba reprezintă un organ musculo-membranos, median, impar, care participă la realizarea unor funcţii ale sistemului stomatognat precum: masticaţie, deglutiţie, fonaţie, sugere şi la asigurarea sensibilităţii gustative, efectuând în acelaşi timp mişcări multiple şi complexe.

Muşchii limbii sunt muşchi striaţi, în număr de 17 (opt pereche şi unul nepereche).Se grupează în:A. muşchi extrinseci (cu inserţii pe oasele vecine şi care modifică poziţia limbii):

genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, faringoglos şi amigdaloglos;B. muşchi intrinseci (cu origine şi inserţii în interiorul limbii şi care modifică forma

limbii): muşchiul longitudinal superior, muşchiul longitudinal inferior, muşchii transverşi şi vertical.

57

A. Muşchii extrinseci1. Muşchiul genioglos (m. genioglossus) se inseră la nivelul apofizelor genii

superioare de unde fibrele sale merg spre faţa dorsală a limbii. Este muşchiul cel mai puternic al limbii, iar contracţia diferitelor fascicule ale sale asigură mobilizarea vârfului limbii, propulsia limbii, aplicarea limbii pe planşeu.

În cazul edentaţiei totale este necesară îngroşarea protezei în zona linguală centrală pentru a dispersa forţa relativ mare generată de acest muşchi şi tensiunile orale.

2. Muşchiul hioglos (m. hioglossus) se inseră la nivelul osului hioid şi apoi pe faţa laterală a septului lingual. Asigură retropulsia şi coborârea limbii.

3. Muşchiul stiloglos (m. styloglossus) se inseră pe apofiza stiloidă şi ligamentul stilo-mandibular de unde se orientează către limbă inserându-se la nivelul septului lingual. Asigură retropulsia limbii.

4. Muşchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior ai faringelui şi asigură mobilizarea limbii spre posterior.

5. Muşchiul amigdaloglos ridică baza limbii, este inconstant.

B. Muşchii intrinseci1. Muşchiul longitudinal superior (m. longitudinalis superior) este muşchiul

nepereche al limbii. Asigură scurtarea limbii şi mobilizarea vârfului supero-posterior.2. Muşchiul longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) scurtează limba şi

mobilizează vârful postero-inferior.3. Muşchiul transvers (m. transversus linguae) asigură prin contracţie îngustarea

limbii.4. Muşchiul vertical (m. verticalis linguae) determină micşorarea diametrului

vertical.Inervaţia muşchilor limbii este asigurată de nervul hipoglos iar vascularizaţia de

artera linguală, ram al carotidei externe.

MUŞCHII VĂLULUI PALATIN Sunt 5 muşchi dispuşi simetric.1. Palato-stafilinul este un muşchi mic, simetric bilateral, situat pe faţa postero-

superioară a luetei, se inseră pe spina nazală posterioară şi vârful luetei. Realizează retracţia luetei.

2. Peristafilinul intern (petro-salpingo-stafilin) se inseră pe stânca temporalului şi pe partea cartilaginoasă a trompei lui Eustachio, pe faţa superioară a vălului şi aponevrozei, încrucişându-se cu fascicule de partea opusă.

Este inervat de nervul faringian superior şi este ridicător al vălului palatului.3. Peristafilinul extern (sfeno-salpingo-stafilinul) se insera în gropiţa scafoidă, gaura

ovală, trompa lui Eustachio. Formează apoi un tendon intermediar pe croşetul aripii interne a apofizei pterigoide. Este inervat de maxilarul inferior şi este un tensor al vălului.

4. Faringo-stafilinul ia parte la micşorarea istmului nazo-faringian. Se angajează în pilierul posterior al vălului şi pătrunde în peretele faringelui.

5. Gloso-stafilinul (palato-glosul) se desprinde de pe faţa inferioară a aponevrozei vălului, se angajează în pilierul anterior şi pătrunde în grosimea limbii. Este inervat de pneumogastric şi micşorează istmul gâtului, coboară vălul şi ridică limba.

58

2.3.4. Noţiuni generale privind morfologia dinţilor, arcadelor şi a ţesuturilor de susţinere

A. Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentare

Apariţia arcadelor dentare s-a realizat după o îndelungată evoluţie filogenetică, astfel că, datorită necesităţilor funcţionale dictate de mediul ambiant, treptat dinţii nu mai apar dispersaţi pe întreaga cavitate orală, ci se concentrează de-a lungul celor două maxilare.

Pentru a putea face faţă solicitărilor mecanice, dinţii se grupează în cele două arcade dentare, în cadrul cărora, prin arhitectura specifică, se stabilesc rapoarte precise între componenţii unei arcade, precum şi între arcadele dentare privite ca un ansamblu (fig. 2.44.).

Forma de arcadă pe care o realizează şirul dentar este considerată forma cea mai economicoasă de rezistenţă a unor elemente singulare, la forţe de solicitare. Din punct de vedere al formei arcadei, prin analogie cu construcţiile arhitecturale, Roucoules distinge arcade dentare în formă de arcadă romană, gotică etc. (fig. 2.45.).

Fig. 2.45. – Forme de arcade dentare normale

Forma arcadei dentare este determinată genetic, ca şi morfologia sistemului stomatognat în general. În stabilirea formei arcadei, im rol important îl joacă echilibrul solicitărilor arcadei respective, dinspre oral de către limbă, iar dinspre vestibular de către muşchii orofaciali. Tulburările de tonus de o parte sau de cealaltă duc la apariţia unor anomalii de dezvoltare a arcadelor.

Pe măsură ce ne îndepărtăm spre distal de zona frontală, suprafaţa ocluzală a arcadelor dentare se lărgeşte, iar relieful devine mai variat prin apariţia cuspizilor de mărime, formă şi înclinare diferită, astfel încât, după morfologia lor, dinţii pot fi împărţiţi în mai multe grupe.

59

Partea frontală a arcadei cuprinde şase dinţi frontali, care, datorită formei şi localizării lor pe arcada dentară, sunt utilizaţi la incizie (incisivii) şi sfâşiere (caninii), îndeplinind şi funcţia de prehensie a alimentelor (fig. 2.46.).

În partea distală a arcadelor se află cei patru premolari (câte doi pe o hemiarcadă) şi şase molari (câte trei pe hemiarcadă), servind la sfărâmarea şi măcinarea alimentelor (fig. 2.46.).

Fig. 2.46. - Grupul dentar frontal şi lateral

Grupul incisiv prezintă o coroană aplatizată vestibulo-oral cu patru feţe şi o margine incizală. Feţele vestibulare sunt uşor convexe în toate sensurile, în timp ce faţa orală este în general concavă, mamelonată în porţiunea gingivală prin prezenţa cingulumului. Cele două feţe proximale stabilesc punctul de contact cu vecinii prin convexitatea din treimea lor incizală. Dinţii grupului incisiv sunt monoradiculari, rădăcina lor având o formă cilindro-conică (fig. 2.47.).

Caninul este un dinte robust, monoradicular, coroana sa are în general morfologia grupului frontal, aplatizată vestibulo-oral, cu o margine incizală angulată ca un vârf de lance. În cadrul unor concepţii de ocluzie funcţională, caninii sunt consideraţi a avea un rol primordial în ocluzia dinamică (fig. 2.48.).

Premolarii sunt dinţi bicuspidaţi, având o formă în general cuboidă. Feţele lor vestibulare sunt convexe, terminându-se spre ocluzal cu o margine angulată. Feţele lor proximale stabilesc contactul cu vecinii protejând papila interdentară. Faţa ocluzală a premolarilor, având un cuspid vestibular şi unul oral, asigură contactul cu antagoniştii (fig. 2.49.).

Molarii sunt dinţii cei mai voluminoşi, având o formă paralelipipedică. Cele cinci feţe ale molarilor îşi au fiecare importanţa sa, asigurând protecţia şi masajul parodontal prin fragmentele alimentare (feţele vestibulare şi orale), contactul cu vecinii şi protecţia papilei interdentare prin feţe proximale. Faţa ocluzală, prin morfologia sa mult mai complicară decât a celorlalţi dinţi, asigură contactele statice şi dinamice variate între cele două arcade (fig. 2.50.).

60

Fig. 2.47. – Incisiv - 21 (după Cretot)

Fig. 2.48. – Canin - 23 (după Cretot)

Fig. 2.49. – Premolar (după Cretot)

Fig. 2.50. – Molar (după Cretot)

Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă se face de obicei după un ax uşor oblic, propriu fiecărui dinte. Axele de implantare ale tuturor dinţilor implantaţi, pe maxilar, prelungite, se întâlnesc într-o zonă situată puţin înapoia spinei nazale a frontalului, în dreptul apofizei crista galii (fig. 2.51.),

61

Fig. 2.51. – Axele de implantare ale dinţilor

Convergenţa către superior a axelor dinţilor maxilari face ca feţele ocluzale ale dinţilor să privească în jos şi în afară. Necesitatea unor contacte armonioase între cele două arcade a determinat o înclinare către superior şi inferior a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali mandibulari. Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii frontali inferiori sunt înclinaţi către înainte şi în sus.

Planul de contact dintre cele două arcade formează planul de ocluzie sau planul de masticaţie, care anterior prezintă o direcţie aproximativ orizontală, în timp ce în zona posterioară este oblic, angulat cu planul de la Frankfurt. în sens sagital, planul de ocluzie este aproximativ paralel cu planul lui Camper (fig. 2.52.).

Fig. 2.52. – Planul de ocluzie

Planul de ocluzie nu este de fapt un plan obişnuit, ci o suprafaţă curbă. După unii autori, punctele de contact dintre cele două arcade se pot înscrie pe suprafaţa unei sfere. În realitate însă, suprafaţa ocluzală este mult mai complexă, feţele ocluzale ale dinţilor nefiind plane. Relieful ocluzal prezintă o complexitate deosebită, asupra căreia vom mai insista.

Curbura dublă a planului de ocluzie în plan transversal şi sagital a fost descrisă sub forma curburii sagitale a lui Spee şi Balkwill (fig. 2.53.) şi a curburii transversale a lui Monson şi Villain (fig. 2.54.). Unii autori au interpretat curbura sagitală a planului de ocluzie (curbura lui Spee şi Balkwill) drept o curbură de compensaţie sagitală cu rol profilactic şi protector al parodonţiului dinţilor frontali.

62

Fig. 2.53. – Curba Spee (după Dawson) Fig. 2.54. – Curba Wilson

B. Morfologia ţesuturilor de susţinere

Glickman descrie parodonţiul drept ansamblul morfologic al ţesuturilor de susţinere a dintelui, compus din desmodonţiu sau ligamentul alveolar, mucoasa gingivală, osul alveolar, cement. Pelletier ignoră componenta cementară a parodonţiului, considerând că aceasta nu intră în componenţa ţesutului de susţinere ca o entitate morfologică de sine stătătoare, el fiind descris o dată cu dintele.

a) Mucoasa gingivală reprezintă porţiunea mucoasei ce acoperă procesul alveolar. Lipsită de stratul submucos, ea aderă intim la periost fiind moale, elastică şi depresibilă sau rezilientă. Glickman o împarte în trei porţiuni: gingia aderentă, gingia marginală şi gingia interdentară.

1. Gingia aderentă. Se delimitează net de mucoasa bucală de acoperire prin linia de reflexie a acesteia (fig. 2.55.). Se prezintă ca o bandă cu o lăţime variabilă între 1 şi 9 mm. Lăţimea sa poate fi îngustată, pe de o parte printr-o inserţie înaltă a mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a frenurilor etc., iar pe de altă parte, prin adâncirea şanţului gingival sau prin recesiunile gingivale în diferitele forme ale afecţiunilor parodontale. În funcţie de suportul la care se ataşează, gingia aderentă poate fi cementară şi alveolară. Gingia cementară are o lăţime mult mai mică decât gingia alveolară. Gingia aderentă se fixează la periost prin fascicule fibroase gingivo-periostale, iar la cement prin fibre gingivo-cementare.

Fig. 2.55. – Gingia aderentă

2. Gingia marginală sau gingia liberă reprezintă porţiunea de gingie ce înconjoară dintele la colet, prezentându-se ca un adevărat „guler” (fig. 2.56.).

63

Fig. 2.56. – Gingia marginală (după Rateitschak)

Are o lăţime de 0,5 - 1,5 mm şi se întinde pe faţa vestibulară şi orală a festonului gingival, continuându-se mezial şi distal cu gingia interdentară. Gingia marginală prezintă pe secţiuni a formă triunghiulară cu un versant oral sau vestibular şi un versant dentar ce formează peretele moale al sulcusului gingival, continuându-se în jurul dintelui la nivelul gingiei interdentare. Şanţul gingival (fig. 2.57.) prezintă o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaţii posibile între 0,6 mm şi 6 mm (Ӧstrӧm şi alţii); 2 mm (Box); 1,5 mm (Weski); 0,68 mm (Gergiulo, Glickman) şi alţii. Baza gingiei marginale se continuă cu gingia fixă, acoperind marginea osului alveolar în porţiunea vestibulară şi orală, prin inserţia dentară închizând spaţiul parodontal. Inserţia dentară a gingiei, cunoscută sub numele de inserţie epitelială (fig. 2.57.), reprezintă zona de contact între marginea epiteliului şi coletul dinţilor. Inserţia epitelială sub formă de manşon se produce pe o lăţime de aproximativ 1 mm şi este asigurată prin mijloace fizice desmodontale ce unesc epiteliul gingival cu epiteliul adamantin degenerat ce formează cuticula smalţului. Această închidere este etanşeizată printr-un film mucoproteic ce pătrunde între desmozomi, închizând astfel spaţiul parodontal.

Fig. 2.57. – Inserţia epitelială A – sulcus gingival B, C – inserţia epitelială

Epiteliul versantului extern al şanţului gingival este format dintr-un epiteliu pavimentos necheratinizat fixat la ţesutul conjunctiv prin lamina proprie bazală. Lamina bazală se compune din lamina densă ce aderă la email şi lamina lucida la care sunt ataşaţi hemidesmozomii (Glickman). Porţiunea dento-gingivală este întărită de fibre gingivale.

Prin fundul de sac gingival se elimină fluidul gingival, cu rol antimicrobian, de întărire a adeziunii inserţiei epiteliale şi de a îndepărta depozitele moi de ia nivelul sulcusului Cantitatea şi compoziţia sa variază în funcţie de starea de sănătate a parodonţiului.

Gingia marginală este fixată pe dinte şi prin elasticitatea sa, dar mai ales printr-un sistem de fibre de colagen ce formează fibrele gingivale, cu rol de a aplica gingia

64

marginală pe dinte ca un manşon elastic, oferindu-i astfel rezistenţă la solicitările ce tind să o decoleze. Scheletul fibros al gingiei marginale poate fi diferenţiat în (fig. 2.58.):

fibre orizontale (transseptale), ce merg dinspre suprafaţa orală sau vestibulară până la dinte, inserându-se imediat sub cele ascendente;

fibre gingivo-dentare ascendente ce se întind de la extremitatea marginii gingivale până la cementul dentar imediat sub inserţia epitelială;

fibrele descendente se întind de la suprafaţa cementului până la faţa externă a osului alveolar, inserându-se pe membrana periostală de la acest nivel;

fibrele circulare (ligamentul circular al lui Kӧliker), formate din fasciculele circulare ce înconjoară dintele, formând un inel elastic (fibre circumferenţiale).

Fig. 2.58. - Fibrele gingivale

3. Gingia interdentară. Cuprinde langheta gingivală aflată între doi dinţi vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră datorită îngustării langhetei în dreptul punctului de contact. Ea este formată din două papile interdentare – una vestibulară şi una orală – unite printr-o porţiune mai îngustă numită col. Atunci când nu există puncte de contact, papilele interdentare lipsesc. Papilele interdentare au formă de piramidă triunghiulară, cu o faţă externă convexă şi două feţe – mezială şi distală – concave (fig. 2.59.).

Fig. 2.59. – Papila interdentară

65

Sulcusul gingival se continuă pe faţa distală şi mezială, gingia interdentară având aceeaşi structură histologică cu gingia marginală.În scheletul său fioros se regăsesc aceleaşi grupe de fibre gingivale amintite la gingia marginală. Fibrele ligamentului circular se regăsesc la acest nivel continuând fibrele circulare din gingia marginală. În zona interdentară de la nivelul colului apar fibrele cemento-cementare sau transseptale ce unesc doi dinţi vecini.

b) Parodonţiul sau ligamentul alveolo-dentar, sau membrana parodontală, se prezintă sub forma unor fascicule cu direcţia variabilă ce merg din peretele alveolar, străbat spaţiul desmodontal şi se continuă în interiorul cementului sub forma fibrelor Sharpey. În zona mijlocie a traiectului os-cement, unii autori au descris plexul intermediar, la nivelul căruia fasciculele nu mai sunt individualizate. Existenţa plexului intermediar a fost negată, ea fiind considerată un artefact.

Fibrele principale ale ligamentului parodontal formează fascicule bine individualizate, fiind clasificate după sediul şi direcţia lor (fig. 2.60.):

Fig. 2.60. - Fibrele ligamentului

fibrele parodontale transseptale (1) pornesc de la cementul radicular din apropierea coletului anatomic, îndreptându-se spre aceeaşi zonă a dintelui vecin;

fibrele marginii alveolare (2) formează un grup cu inserţia cementară supraalveolară, având apoi o direcţie către apical, oblică, inserându-se pe marginea limbului alveolar;

fibrele orizontale (3) se găsesc imediat sub marginea alveolei şi unesc osul alveolar şi cementul aflat la acelaşi nivel;

fibrele oblice (4) formează categoria cea mai importantă a fibrelor parodontale, cuprinzând fasciculele cu inserţie osoasă mai apropiată de marginea alveolei, în timp ce inserţia cementară este spre apical;

fibrele apicale (5) sunt radiare şi se găsesc în zona apexului; fibrele inter-radiculare (6) se întâlnesc la dinţii pluriradiculari.

c) Osul alveolar. A fost denumit de către Beltrami os dentar, datorită rapoartelor strânse anatomice, filo- şi ontogenetice ce le are cu dintele. Este format dintr-un ţesut osos spongios limitat vestibular şi oral de către o corticală. Osul alveolar conţine lojele alveolare, ce adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor. Alveolele dentare sunt separate prin

66

septuri interdentare (fig. 2.61.). Suprafaţa alveolei are un strat superficial densificat, denumit lamina dura, ce serveşte ca inserţie ligamentului parodontal. Lamina dura este perforată de orificii ce fac comunicarea între zona medulară a spongioasei şi spaţiul parodontal, asigurând trecerea vaselor nutritive, limfaticelor, nervilor. Prin. structura sa, lamina dura formează prima schiţă a liniilor de rezistenţă în jurul rădăcinilor, transmiţând apoi forţele prin intermediul apofîzei alveolare către baza osoasă a maxilarului şi mandibulei.

Fig. 2.61. – Osul alveolar

d) Cementul. Acoperă rădăcina dintelui de la colet şi până la apex. De origine ectomezenchimală, este considerat drept o variantă de ţesut osos, datorită unor asemănări ce există între acesta şi structura histologică a cementului, deşi cercetări recente au evidenţiat originea epitelială a stratului intermediar (Avery). Se prezintă ca un strat puternic calcificat, conţinând uneori geode în care se află cementociţi. După aspectul histologic, a fost împărţit de către Glickman în cement celular, acelular şi cement intermediar.

Cementul acelular se mai numeşte şi cement primar şi se găseşte dispus, în general, în jurul jumătăţii coronare a rădăcinii. Substanţa fundamentală calcificată conţine prelungirile inserţiilor ligamentului desmodontal, cunoscute sub denumirea de fibrele lui Sharpey.

Cementul celular, cunoscut şi sub denumirea de cement secundar, se află în jumătatea apexiană a rădăcinii, el fiind constituit de substanţa fundamentală calcificată, în interiorul căreia se găsesc lacunele cementociţilor. La nivelul cementului celular se găsesc, de asemenea, fibrele lui Sharpey, incomplet calcificate, spre deosebire de cele aflate în cementul acelular, care sunt calcificate complet. Cele mai profunde straturi de cement pot conţine lacune goale. Atât cementul celular cât şi cel acelular sunt brăzdate de linii de creştere, care sunt de fapt zone înalt mineralizate.

Cementul intermediar se află în vecinătatea rădăcinii, în jurul căreia se întinde într-un strat foarte subţire. Conţine în interiorul său resturi calcificate din teaca lui Hertwig.

Acest strat subţire apare identic cu smalţul aprismatic, fiind descris ca un strat amorf de material necolagen şi care nu conţine prelungiri odontoblastice şi nici cementocite. Rolul său ar putea fi de sigilant al suprafeţei de dentină radiculară senzitivă.

Principala funcţie a cementului este aceea de a oferi inserţia fibrelor ligamentului desmodontal, contribuind la menţinerea unui spaţiu parodontal constant prin depunerea permanentă de ţesut cementar ce compensează liza osoasă. Din această cauză, cementul radicular are aspect de clepsidră, stratul fiind mai gros în porţiunea apicală şi a coletului

67

(unde resorbţia osoasă este mai accentuată) şi mai subţire în zona corespunzătoare hipomo-clionului. Forma de clepsidră caracterizează de fapt şi spaţiul parodontal (fig. 2.62.).

Fig. 2.62. – Forma stratului de cement (subţire la apex) (după Avery)

O caracteristică a cementului este rezistenţa sa la resorbţie, pe care se bazează utilizarea forţelor ortodontice cu modelarea osului alveolar. Se pare că ar exista un factor autoinvaziv care ar putea contribui la această rezistenţă (Avery).

La suprafaţa cementului pot exista însă şi zone de resorbţie, care se pot repara în timp cu refacerea parţială a ligamentelor parodontale, aceasta fiind o altă caracteristică importantă a cementului (fig. 2.63.).

Fig. 2.63. – Cement – zone e reabsorbţie şi zone de reparaţie (după Avery)

e) Vascularizaţia şi inervaţia parodonţiului. Arterele gingivale provin pentru mandibulă din dentara inferioară, submentală şi linguală, în timp ce pentru maxilar ele se desprind din arterele alveolare, suborbitare, sfeno-palatine şi palatine. Spaţiul desmodontal este irigat de vase ce provin din arterele gingivale, vasele pulpare înainte de a pătrunde în canalul radicular, vase ce străbat lamina dura provenind din arterele osoase din vecinătate (fig. 2.64.).

68

Fig. 2.64. – Vascularizaţia şi inervaţia parodonţiului

Inervaţia ţesuturilor de susţinere este efectuată în totalitate prin ramuri trigeminale distribuite pentru mandibulă de către dentarul inferior prin nervii dentari, bucali, lingual şi mentonier. Pentru maxilar, inervaţia provine din nervii dentari, suborbitari, dentari posteriori, nazopalatin şi palatini anteriori.

Principala funcţie a ţesuturilor parodontale este menţinerea şi fixarea dintelui în alveolă, funcţie la care participă toate componentele ţesutului de susţinere, dar într-o măsură diferită. De fapt, există o strânsă intercondiţionare între elementele parodontale, în scopul îndeplinirii acestei funcţii. Astfel, menţinerea şi fixarea dintelui este posibilă prin inserţia ligamentelor desmodontale, în cementul radicular şi în peretele osului alveolar.

Gingia marginală asigură protecţia spaţiului parodontal în care se află principalul element de susţinere: ligamentul desmodontal. La rândul său, ligamentul, hrănit prin vase ce provin din osul alveolar şi gingie, asigură stimularea fiziologică a metabolismului osos prin transformarea forţelor de presiune în forţe de tracţiune. Fibrele superficiale menţin acolarea strânsă a manşonului gingival în jurul coletului dintelui. Datorită inervaţiei bogate pe care o posedă, parodonţiul reprezintă punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziţiei statice şi dinamice a mandibulei.

69