10EXAMENUL PARACLINIC AL

DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Disfuncţiile sistemului stomatognat prezintă forme clinice variate şi complexe interesând toate elementele sistemului stomatognat, astfel încât diagnosticul se stabileşte numai în urma unui examen clinic atent şi competent, completat cu examenele paraclinice necesare precizării diferitelor aspecte ale disfuncţiei şi stabilirii unui tratament optim individualizat. Alături de examenele complementare clasice (studiul de model, examenul gnato-fitostatic etc), apariţia unor metode noi de investigare gnatologică cum sunt: electrognatosonia, mandibulografia, electrognatografia, statochinezimetria etc, vin astăzi în ajutorul gnatologului în scopul precizării diagnosticului şi tratamentului, dar pun în dificultate specialistul în privinţa alegerii unei metodologii de investigare cât mai adecvate.

10.1. STUDIUL DE MODELModelul de studiu este obţinut pe baza unei amprente documentare, care reprezintă

negativul arcadei dento-alveolare şi al ţesuturilor limitrofe. Amprenta de documentare se înregistrează totdeauna cu un material elastic (de tipul alginatelor), economicos, fidel şi cu stabilitate volumetrică suficientă pentru a nu se deforma. Pozitivul sau modelul de studiu se toarnă în gips, urmărindu-se obţinerea unui model cât mai exact. Materialul din care se confecţionează modelul trebuie să fie suficient de dur pentru a rezista la abraziunea prin suprapunere a modelelor. Este obligatorie turnarea a două modele: maxilar şi mandibular (fig. 10.1.), precum şi a unei chei de ocluzie în relaţia centrică. Modelele de studiu se pot studia separat şi în rapoarte de ocluzie. Dacă dizarmonia ocluzală este mare şi se prevede necesitatea unor reechilibrări prin extracţii, şlefuiri masive, rezecţii coronare, este suficientă suprapunerea modelelor fără a fi montate în simulator. Dacă dizarmonia ocluzală este mai redusă, montarea în simulator poate fi necesară. Montarea în articulator este rezervată unor dizarmonii greu de observat, a căror subtilitate numai articulatorul o poate releva (fig. 10.2.).

Fig. 10.1. - Modele de studiu detaşate Fig. 10.2. - Modele de studiu montate înarticulator H rotar KAWO

Pe modele se urmăresc aceleaşi elemente ca şi la examenul clinic al arcadelor şi ocluziei, cu diferenţa că modelul de studiu ne dă posibilitatea să analizăm cu mai multă precizie cele mai fine detalii şi să le observăm din unghiuri diferite care nu sunt accesibile examenului clinic.

înainte de a hotărî necesitatea montării în simulator, se procedează la un studiu al modelelor de gips detaşate. Se începe cu modelul de studiu maxilar şi apoi cu cel mandibular, notând cu grijă prezenţa sau absenţa tuturor dinţilor pe arcadă, anomaliile de formă, volum, poziţie pe care le prezintă fiecare dinte în parte, malpoziţiile primare sau secundare, leziunile odontale coronare (tratate sau netratate) existente, suprafeţele şi faţetele de abraziune şi atriţie. Se va descrie aspectul reliefului ocluzal, natural şi artificial (protetic) existent. De mare interes pentru stabilirea diagnosticului sunt: fixarea formei arcadelor dentare, înclinarea pantei retro-incisive, discontinuitatea suprafeţei de ocluzie şan scurtarea ei, înclinarea pantelor cuspidiene, înălţimea cuspizilor, adâncimea şi simetria curbelor de ocluzie, încercând captarea celor două modele în ocluzie, se poate întâmpla ca existenţa unor repere exacte să asigure stabilitatea modelelor în această poziţie (metoda discriminării tactile Krough-Poulsen). Examenul rapoartelor interarcadice se apreciază în sens sagital, transversal, vertical, atât pentru zona frontală cât şi pentru zonele laterale. Toate observaţiile făcute la studiul de model se notează în foaia de observaţie clinică la capitolul examenelor complementare, ele servind la precizarea unor aspecte clinice şi de prefigurare a terapiei, mai greu de notat la examenul clinic. Pe modelul de studiu se pot trasa: nivelul viitorului plan de ocluzie, dinţii ce trebuie extraşi, nivelul unor gingivo-alveolo-plastii etc. Ocluziile foarte adânci, prăbuşite, în general abaterile grosiere de la armonia ocluzală nu necesită o montare în articulator în faza de studiu. Dacă numărul grupelor zonelor de sprijin este redus, instabilitatea modelelor necesită o montare în simulator.

Pe modelele studiate detaşat sau în simulator, nu se poate face un examen funcţional al ocluziei. însuşi articulatorul nu constituie decât o reproducere mecanică a sistemului stomatognat. Există unii autori care consideră că montarea în articulator nu este necesară, deoarece contactul ocluzal în masticaţie nu există sau este foarte redus, un ocluzor reuşind să simuleze suficient rapoartele dintre arcadele naturale (Jankelson). Ramfjord este de părere că montarea în articulator nu este obligatorie atunci când medicul posedă o experienţă suficientă pentru a diagnostica cu exactitate tulburările ocluziile. Există şi autori care consideră cele mai perfecţionate articulatoare drept palide imitaţii ale sistemului stomatognat, susţinând că articulatorul cel mai perfect este însăşi cavitatea orală. Dacă pentru un clinician experimentat montarea modelelor cu scop diagnostic în articulator este facultativă, utilizarea articulatorului în scopul reconstrucţiei protetice a reliefului ocluzal este inevitabilă, pentru anumite tehnici (tehnica adiţiei de ceară, tehnica Broderick-flag etc).

Utilizarea articulatorului în scop diagnostic nu suplineşte însă superficialitatea unui examen clinic nesistematizat, sistemul stomatognat prezentând o complexitate incomparabilă cu schematismul construcţiei oricărui articulator.

10.2. SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNAT

În scopul realizării paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu cât mai apropiate de natural, s-au propus nenumărate aparate care să reproducă mişcările mandibulei în raport cu maxilarul. Construcţia lor se bazează pe una din teoriile ocluziei dinamice amintite anterior: teoria

10.2.1. Simulatoare mecaniceSimulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul anilor, începând cu

primele ocluzoare din gips şi terminând cu ultimele tipuri de articulatoare.Crousillat şi Saadoun clasifică astfel simulatoarele mecanice: A. ocluzoare B.articulatoare neprogramabile;C.articulatoare parţial programabile:D. articulatoare în întregime programabile.

A. OcluzoareleOcluzoarele reprezintă primele instrumente utilizate pentru simularea mişcărilor

mandibulare. Introdus pentru prima oară în 1804, sub forma ocluzorului din gips, el a fost construit de fapt în forma sub care este cunoscut şi astăzi, în anul 1840, de către Gariot. Este simulatorul cel mai simplu, permiţând numai mişcări de închidere şi deschidere, fără a permite o montare în raport cu axa bicondiliană. Cu toate acestea, cunoaşte cea mai largă răspândire, fiind şi astăzi utilizat în laboratoarele din lume. Permite studiul static al ocluziei şi realizarea unor reabilitări ocluzale aproximative, morfostatice. După Jankelson, este simulatorul optim, pentru economicitatea sa, pentru simplitatea în utilizare, dar mai ales pentru faptul că, după părerea sa, pantele ocluzale nu au nici un rol în dirijarea mişcărilor mandibulare, acestea fiind coordonate neuromuscular.

în ultimul timp au apărut instrumente şi tehnici noi de reabilitare ocluzală prin mijloace protetice, care utilizează principiul ocluzorului. Printre acestea amintim: ocluzorul cu trei braţe propus de Pankey-Mann, articulatorul Jelenko. Ele se utilizează pentru restaurări ocluzale protetice unidentare, sau de mică amplitudine. Utilizarea unei chei de montare pe soclul modelelor face ca tehnica Pankey-Mann să poată fi folosită şi pe ocluzoare.

B.Articulatoarele neprogramabileîncă din 1864, Bonwill preocupat de studiul geometriei mandibulei, realizează un articulator

cu valori medii, cu panta articulară dreaptă orientaţi orizontal. Mai târziu. în 1887, Hayes construieşte primul arc facial. în 1906 Walker şi Gysi realizează un articulator cu o pantă articulară înclinată, subliniind rolul pantei articulare în ghidarea mişcărilor mandibulare. Bonwili şi Monson susţin în aceeaşi perioadă că mişcările mandibulare sunt influenţate de determinantul dentar

Fig. 10.3. - Articulator neadaptabil (Denar Autoniark)

Prototipul acestor aparate este Gysi New Simplex şi Gysi Simplex, care prezintă o înclinare medie a pantelor articulare de 30", fără a prezenta posibilitatea de reglare a unghiului Bennett şi a altor constante ale mişcării mandibulare. Singurul parametru reglabil este ghidajul incisiv, variabil prin intermediul unui platou cu angularea gradată. Axa bicondiliană este reprezentată de o tijă, iar rotaţia se face pe pantele de 30° amintite, aflate într-o poziţie postero-inferioară axei

bicondiliene conform teoriei centrelor instantanee de rotaţie a lui Gysi. Din seria celor mai noi - Denar Automark (fig. 10.3.).

C. Articulatoarele parţial programabile (cu valori medii)Din această categorie fac parte articulatoarele Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney,

SAM, Protar, Quick. Au o răspândire destul de mare, datorită faptului că sunt aparate uşor maniabile, relativ simple în comparaţie cu articulatoarele în întregime programabile. Prezintă posibilitatea de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.

Seria Hanau a acestor articulatoare este comercializată de către Hanau Engineering Co, care produce două serii de articulatoare - seria H şi seria 130, fiecare din ele cu mai multe tipuri de aparate.

Articulatoarele Dentatus se aseamănă cu seriile Hanau şi sunt furnizate sub mai multe tipuri din care amintim: Dentatus A. R. L. S., A R. H., având foarte multe asemănări în ceea ce priveşte construcţia şi modul de utilizare.

Whip-Mix este un articulator produs de către Stuart (1950), fiind cunoscut şi sub numelede „micul Stuart" (Crousillat).

Articulatorul Ney este produs de .1. M. Ney Company şi, spre deosebire de tipurile descrise mai sus, permite reglarea distanţei intercondiliene, dar fără posibilitatea de reglare a platoului incisiv. Articulatorul Gerber, cunoscut şi sub denumirea de condilatorul Gerber, este un aparat mai simplu decât cele de mai sus, dar nu prezintă posibilitatea de reglare a unghiului Bennett şi a platoului incisiv.

Concepţia constructivă a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea determinantelor posterioare condiliene. Panta condiliană, unghiul Bennett, deplasarea laterală

imediată sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile sau prin rotaţia şi translaţia pieselor condiliene.

Dezavantajul acestui articulator este că panta articulară are un traseu plan, problemă rezolvată de articulatorul SAM prin înlocuirea pieselor articulare plane cu unele curbe.

Aceste articulatoare realizează mişcarea de-a lungul secantei mişcărilor fără a ţine seama de curbura lor. Luând în considerare coarda traiectoriei condiliene, ele nu sunt adaptate anatomiei cavităţii glenoide a pacientului, dar se apropie de situaţia reală (semi).

Aceste caracteristici permit programarea dispozitivelor condiliene în formă de cutie, prin intermediul rapoartelor de ocluzie.

Aşadar, prima generaţie de articulatoare parţial programabile (cu valori medii) folosea o pantă condiliană medie de 40° şi unghiul Bennett de 15°. Acestea permit analiza ocluzală şi realizarea unor punţi de mică amplitudine atunci când ghidajul anterior este conservat.

A doua generaţie utilizează o pantă condiliană medie de 40°, unghiul deplasării progresive de 5° şi deplasarea laterală mediată de 1 mm.

Fig. 10.4. - Articulatorul Fig. 10.5. - Articulatorul Protar Kavo

Quick Maşter

Articulatorul Quick Maşter (Fag) se bazează pe principiile anatomice ale articulatoarelor semi-adaptabile, are piese condiliene (reprezentând pantele) interschimbabile fie rectilinii cu angulaţia de 0°, 10°, 15°, 20° sau curbe reprezentând o deplasare laterală de 0,5 mm, 1 mm, 1,5 mm (fig. 10.4.).

Articulatorul Protar (KAWO) prezintă un tambur gradat ce permite reglarea exactă a pantei condiliene şi a deplasării laterale imediate. Poate fi programat şi prin computer (fig. 10.5.).

D. Articulatoarele în întregime programabileInteresul construirii unor asemenea aparate a apărut din dorinţa de a obţine articulatoarele

cu posibilitatea de reglaj' şi adaptare a tuturor constantelor dinamicii mandibulare. Pe de altă parte, pantele de alunecare a condililor erau plate în vechile construcţii, în timp ce în realitate este vorba de suprafeţe şi de traiectorii de mişcare curbe. Acest tip de articulatoare este deosebit de complex, iar utilizarea necesită o instruire specială pentru familiarizarea specialistului cu instrumentaţia respectivă. între articulatoarele acestui grup amintim simulatoarele construite de Granger, di Piedro, Denar, Hanau (fig. 10.6.), Stuart, Kawo. Nenumărate tipuri şi variante ale acestor aparate sunt puse astăzi în vânzare de către firmele producătoare: Denar D4-A. Denar D4-B, Denar D4-C, T. M. J., di Piedro, gnatholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag. Unele dintre acestea prezintă posibilitatea modelării pantelor condiliene în material plastic autopolimerizabil conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.

Fig. 10.4. - Articulatorul Fig. 10.5. - Articulatorul Protar KavoQuick Maşter

Fig. 10.6. - Articulator adaptabil (Hanau modular)

Descrierea amănunţită a tuturor acestor tipuri de aparate şi a modului de utilizare nu ni se pare oportună, fiecare specialist care posedă un asemenea aparat având posibilitatea consultării prospectelor. Nenumărate tratate de specialitate insistă uneori, din motive publicitare, asupra descrierii detaliate a unora sau altora dintre aparate. De altfeL multe dintre ele nu mai sunt

fabricate, altele sunt depăşite, unele sunt mult prea costisitoare pentru a se utiliza pe scară largă, iar firmele producătoare se întrec în a propune un articulator mai perfecţionat decât altul.

10.2.2. Simulatoare electromecaniceAcestea reprezintă o combinaţie între un simulator mecanic, căruia i s-a adaptat un

electromotor ce serveşte la realizarea automată şi repetată a anumitor mişcări ale braţului mobil al articulatorului, operatorul fiind preocupat de observarea atentă a interferenţelor ocluzale, pantelor de glisare ale celor două modele. Simularea electromecanică este utilizată şi în abraziunea feţelor ocluzale ale protezelor în vederea funcţionalizării şi individualizării acestora (Nagli şi Sears).

Knap, Abler şi Richardson au realizat un simulator electromecanic computerizat, care realizează reproducerea foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică. După montarea în simulator (sau duplicator) a modelelor de studiu, bolnavului îi este ataşat un număr de senzori intraorali. Rolul senzorilor intraorali este acela de a culege date privind dinamica arcadelor dentare în raport cu un punct de reper fix. Aceste semnale pornite de la senzorii aplicaţi intraoral sunt culese şi amplificate, fiind apoi dirijate către un modulator electronic. Semnalele se pot diviza către un computer şi de aici către alte sisteme de analiză electronică computerizată. Rezultatele analizei computerizate a mişcărilor pot fi reproduse pe un osciloscop sau pot servi drept semnale de modulare a dinamicii duplicatorului. Duplicatorul are posibilitatea de a reproduce orice mişcare spaţială a celor două arcade. Viteza de mişcare poate fi cea reală, dar ea poate fi mult diminuată pentru a permite medicului să observe direct efectul contactelor ocluzale asupra dinamicii mandibulare şi invers.

Studiul modelelor de gips ale celor două arcade, detaşate sau montate în ocluzor sau articulator, se încheie cu concluzii privind examenul fiecărui modei separat, al modelelor în contact ocluzal static şi în contact ocluzal dinamic. Se confirmă şi se precizează astfel rezultatele examenului clinic al arcadelor dentare.

10.3. ARCURILE FACIALE

Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi pentru a stabili rapoartele spaţiale exacte ale poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia temporo-mandibulară, este necesar a se repera poziţia exactă a axei şarnieră, a punctului suborbitar şi distanţa dintre acestea până la unele repere ocluzale.

Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:♦ arcuri faciale pentru determinarea axei şarnieră;♦ arcuri faciale de transfer;♦ arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare.

10.3.1. Arcuri faciale pentru determinarea axului şarnierăAşa cum le arată şi numele, aceste arcuri servesc la reperarea exactă a emergenţei

tegumentare a axului intercondilian de rotaţie pură şi din această cauză sunt prevăzute la extremităţile distale cu creioane de înscriere pentru marcajul tegumentar sau cu mici ecrane de hârtie ale axului de rotaţie. Dacă sunt prevăzute cu tijă de vizare a punctului suborbitar, ele pot servi totodată drept mijloc de transfer. Deşi sunt numeroase, mai cunoscute în practică sunt următoarele: Hinge Axis locator al lui Almore, arcul lui Granger, Hanau Stuart. T.M.J., Quick (fig. 10.7.).

Fig. 10.7. - Arcul facial Quick

Arcurile faciale utilizate pentru determinarea axului şarnieră necesită o bună solidarizare cu arcada mandibulară, din care cauză piesa de fixare este prevăzută cu o gutieră în care se aplică o masă termoplastică sau gips. în anumite cazuri se utilizează gutiere de aluminiu turnate pe baza unor machete confecţionate pe modelul de gips al mandibulei. Aceste gutiere individualizate se fixează prin cimentare.

In dreptul proiecţiei tegumentare a articulaţiilor lemporo-mandibulare sunt plasate două ecrane de. înscriere susţinute de un al doilea arc facial fixat pe arcada maxilară (Granger, Stuart, Almore), sau utilizând un sistem de fixare asemănător ochelarilor (T. M. J.).

După montarea ecranelor se invită bolnavul să execute mişcări de rotaţie pură. Dacă cele două creioane înscriitoare sunt întâmplător centrate pe axa şarnieră, în mişcarea de rotaţie pură ele vor pivota, înscriind un punct. Dacă vârful celor două creioane nu centrează axul şarnieră, arcul va înscrie un arc de cerc cu concavitatea spre centrul de rotaţie. Prin tatonare, reglând poziţia arcului, se reperează exact centrul de rotaţie, după care se retrag ecranele de hârtie şi se transferă pe tegument punctul respectiv. împreună cu punctul suborbitar el va servi la poziţionarea arcului de transfer şi apoi a modelelor, pe articulator. Pentru poziţionarea axului de rotaţie se mai poate utiliza şi metoda empirică, după care centrul de rotaţie pură se află la 12-13 mm înaintea tragusului, pe o dreaptă ce uneşte tragusul cu unghiul extern al fantei palpebrale. O altă metodă empirică utilizează un compas cu deschidere fixă de 13 mm (Rickey).

Nu trebuie făcută confuzie între determinarea relaţiei centrice şi determinarea axei şarnieră, aceasta din urmă constituind una din componentele relaţiei centrice. Relaţia centrică reprezintă un raport cranio-mandibular complex, funcţional şi clinic.

10.3.2. Arcuri faciale de transfer

Se numesc astfel pentru că sunt utilizate în culegerea şi transferul datelor individuale necesare programării simulatoarelor. In acest scop sunt utilizate arcurile faciale - instrumente metalice rigide, în formă de U, care circumscriu faţa, astfel încât extremităţile vizează articulaţiile, iar porţiunea orizontală aflată în dreptul fantei labiale se articulează cu piesa de fixare intraorală. Pe aceeaşi porţiune orizontală se află o tijă care vizează un punct arbitrar fixat la nivelul scheletului facial. McCollum a fixat acest punct la nivelul găurii suborbitare, astfel încât extremităţile arcului şi vârful tijei stabilesc de fapt planul orizontal de la Frankfurt. La extremităţile distale, arcul facial prezintă două tije culisabile sau două creioane de înscriere ce vizează emergenţa tegumentară a axului şarnieră. Piesa de fixare este prevăzută cu gutiere de fixare pe arcadă sau cu o piesă metalică în formă de potcoavă, care se acoperă cu masă termoplastică a, reliefurilor celor două arcade, atunci când mandibula realizează rotaţia pură, se localizează modelele de gips în articulatorul adaptabil, în raport cu planul orizontal, axa şarnieră etc.

De obicei fiecare articulator este însoţit de un anumit tip de arc facial. Se cunosc astfel

arcuri faciale Hanau 132-1 SM, 40 D, 132 I C, Earpiece, Whip-Mix, Dentatus, Stuart.Pentru completarea datelor necesare transferului şi programării simulatoarelor se mai pot

utiliza chei de ocluzie (check-bite în ocluzie centrică, de protruzie, lateralitate dreaptă şi stângă), centrocorduL sistemul chew-in etc. Date suplimentare în programarea articulatoarelor pot fi oferite prin utilizarea pantografelor.

10.3.3. Arcuri faciale cinematiceArcurile cinematice reprezintă tipul cel mai complex de arc facial. Servesc pentru

determinarea axului şarnieră, pentru transferul modelelor şi al datelor individuale statice pe articulator, precum şi la programarea articulatoarelor în întregime adaptabile. Arcurile cinematice se mai numesc şi gnatografe, transografe, pantografe etc. Se cunosc şi aici nenumărate tipuri şi variante produse de Gysi, Granger, Stuart, Denar, di Piedro etc.

Pantografele se compun din două arcuri faciale, fixate prin intermediul unor gutiere standard sau individualizate pe arcada maxilară şi mandibulară. Cele două gutiere prezintă un buton rigid care distanţează maxilarele, împiedicând orice influenţă a determinantului anterior al mişcării. Pe şase ecrane dispuse în planuri diferite se înscriu traiectoriile de mişcare mandibulară. Asupra utilizării pantografelor ca mijloc de examinare complementară vom reveni în cele ce urmează.

Principii funcţionale ale simulatoarelor mecanice Articulatorul reprezintă, aşadar, un aparat care permite reproducerea mecanică mai mult sau mai puţin precisă, în funcţie de programarea sa, a cinematicii mandibulare a pacientului. Părţile componente sunt: braţ superior şi braţ inferior.

Braţul superior reprezintă etajul mijlociu al feţei, iar cel inferior etajul inferior. Un astfel de articulator este denumit articulator anatomic.

Planul său de referinţă este planul axio-orbital şi trece prin cele două extremităţi ale axei şarnieră şi prin cele două puncte suborbitare. Aceste două braţe suportă rondele de montare a modelelor din gips şi sunt legate prin tija incisivă care determină distanţa dintre braţe şi intră în contact cu platoul incisiv.

Articulatorul se numeşte tip Arcon când bilele condiliene sunt suportate de braţul inferior, care este deci echivalentul mecanic al mandibulei. Piesele condiliene (cutii) care configurează cavităţile glenoide contribuie la realizarea caracterului anatomic al articulatorului (Whip Mix, Mark II - Denar, Fag Perfect - Quick, Anex, Advantage — Denar).

Articulatoarele non-Arcon prezintă bilele condiliene ataşate la braţul superior (Hanau, Dentatus, Artex).

Arcul facial permite transferul datelor de la pacient în articulator prin intermediul unui plan de referinţă superpozabil între pacient şi articulator. Acest plan de referinţă spaţial axio-orbitar este definit prin trei puncte: cele două puncte tegumentare paracondiliene ale axei şarnieră şi un punct suborbitar reperat la locul cel mai decliv al uneia din orbite. Axa şarnieră poate fi cea reală sau arbitrară, ultima fiind mai frecvent utilizată şi se stabileşte în funcţie de repere anatomice.

Are forma de U deschis posterior şi se termină cu două dispozitive auriculare, care permit poziţionarea posterior de axa şarnieră reală.

Reperul anterior este materializat de sprijinul nazal ce permite situarea arcului în planul de referinţă. Piesa bucală care culisează în plan vertical şi orizontal permite înregistrarea rapoartelor interarcadice.

Fiecare articulator are propriul său arc facial.In cazul articulatoarelor semiadaptabile (cele mai utilizate astăzi) cu posibilitatea de reglare

(pentru unele, individualizare) a constantelor prin valori medii, montarea modelelor în articulator se realizează utilizând transferul datelor din cavitatea orală în simulator cu arc facial specific şi

mijloace de transfer (fig. 10.8. a, b). După reglarea constantelor se montează întâi modelul maxilar şi apoi prin intermediul acestuia şi cel mandibular (fig. 10.9. a, b).

Există posibilitatea de a programa prin computer articulatorul după înregistrarea caracteristicilor cinematicii mandibulare (vez Axiografica computerizată Condilocomp LR3).

Utilizarea ansamblului articulator - arc facial permite s ocluziei slattce şi dinamice şi reconstrucţia protetică a reliefului ocluzal funcţionalizat. Articulatoarele moderne perfecţionate şi individul astfel pericolul real al ocluziei morfo-stalice care poate fi perfecta in laborator dar nepraotiesbilă în cabinet.

10.4. APRECIEREA AXEI ŞARNIERĂ -METODA AXIOGRAFICĂ COMPUTERIZATĂ CONDYLOCOMP LR3

Este cunoscut făptul că în relaţiile cranio-mandibulare fundamentale axa şarnieră este definitorie. Orice mişcare care caracterizează dinamica mandibulară începe şi se sfârşeşte prin axa şarnieră. Din acest motiv rezultă şi interesul deosebit de a o determina cu exactitate. Axa şarnieră reprezintă un obiectiv important al gnatologilor, dar nu numai al lor, ci al oricărui clinician, în vederea reabilitării orale complexe. De aici au decurs şi numeroasele metode de înregistrare începând cu cele clinice, contmuând cu metodele mecanice şi cele mai exacte fiind metodele computerizate, ultima şi cea mai modernă Condylocomp LR3.

Având în vedere complexitatea deosebită a relaţiilor mandibule - craniene putem defini axa şarnieră ca o axă arbitrară care trece prin cei doi condili mandibulari şi în jurul căreia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei şarnieră- sunt: axa balama, axa condiliană sau bicondiliană, hinge-axis, condylar-axis.

Aşadar, interesul pentru axa şarnieră este atât clinic, de analiză, dar şi cu scopul de transfer pe articulator, pentru diagnostic şi terapie de reabilitare orală inclusiv repoziţionare cranio-mandibulară.

Metoda de analiză - axiografia computerizată, este realizată cu ajutorul aparatului Condylocomp LR3 şi al unor elemente auxiliare: cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutieră paraocluzală individuală din acrilat, computer 486. Programul utilizat a fost un program de înregistrare şi analiză TMJ Condylocomp LR3, versiunea 1.02. DENTRON Gmbh. (fig. 10.10.).

Fig. 10.10. - Complexul Condylocomp LR3 şi auxiliare

Metoda axiografică a fost fundamentată de Gysi şi Schroeder care au stabilit şi principiile. O altă etapă în dezvoltare este axiografia mecanică, urmată de cea computerizată care a fost introdusă de Slavicek (1980) şi care s-a modernizat prin apariţia Condylocomp LR3.

Metoda axiografică computerizată este o metodă fiabilă, bine standardizată şi neinvazivă, avantaje deosebite ce facilitează utilizarea în practică a metodei şi având influenţe negative nule pentru pacient.

Permite analiza tridimensională a dinamicii mandibulare într-o secvenţă cronologică a

mişcărilor prin înregistrări simultane ale mişcărilor ambilor condili şi ale oricărui punct de pe mandibulă. Facilităţile oferite practicianului se referă la determinarea şi analiza automată a axei şarnieră cu posibilitatea corecţiei sau a monitorizării prin mijloace electronice, determinarea pantei condiliene, a unghiului Bennett şi a mişcărilor funcţionale, măsurarea spaţiului minim de vorbire.

Pregătirea pentru înregistrarea datelor: aplicarea cadrului cefalic ce susţine elementele de măsurare şi care nu va avea contact cu maxilarul (fig. 10.11.); senzorii sunt cuplaţi la partea din spate a cadrului; se aplică şi cadrul inferior (arcul facial) care nu atinge mandibula prin intermediul gutierei paraocluzale; se conectează Condylocomp LR3 care este legătura între computer şi aparatul de înregistrare la pacient şi conţine un sistem de achiziţie a datelor controlat de un microprocesor. Pacientul se aduce în poziţie de referinţă (se înregistrează coordonatele şi din această poziţie se fac mişcările test).

Datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă ATM pe principiul reflexiei luminii cu o rezoluţie minimă de 1/100 mm, apoi sunt procesate şi trecute unui computer. Este posibilă corecţia chiar în timpul măsurării.

Programul este simplu, cu comenzi clare şi poate fi uşor accesat, fiind însoţit de un program Demo.

Metoda Condylocomp permite determinarea cu uşurinţă şi corectarea axei şarnieră cu posibilitatea transferului pe articulator în scopul repoziţionării cranio-mandibulare.

Corecţia mişcărilor mandibulare şi a axei şarnieră este computerizată şi elimină astfel modificările geometrice.

Traseele axiografice înregistrate pot fi supuse unei analize calitative şi cantitative:

Fig. 10.11. - Aplicarea arcului facial

1. Analiza calitativă - permite evidenţierea formei specifice normale a traseului (fig. 10.12.) axei şarnieră sau modificate, distorsionate (fig. 10.13.).

Pentru excursia condiliană modelul caracteristic descrie curba acestui traseu - concav anterior (fig. 10.14.). Un model variabil în sensul aplatizării rezultă prin remodelare condiliană. Mai poate fi concav anterior, orizontal, drept.

Analiza calitativă a traseelor indică extinderea distorsiunii şi gradul de congruenţă sau incongruenţă a traseelor la revenire.

2 Analiza cantitativă permite aprecierea poziţiei condilului mandibular şi a oricărui punct de pe mandibulă - 3D cu o rezoluţie de 1/100 mm, a traseelor protruzive cu revenire şi mediotruzive.

Este posibilă înregistrarea diagramei Posselt în condiţiile unui salt articular şi ale unei mişcări funcţionale (fonaţie) cu posibilitatea măsurării spaţiului minim de vorbire.

POZE pag 406

Prin înregistrarea şi măsurarea unor caracteristici ale mişcărilor mandibulare (unghi Bennett, înclinare pantă condiliană) este posibil transferul acestora pe un articulator compatibil programabil (PROTAR, SAM) în vederea programării acestuia (fig. 10.15.) şi ulterior a montării modelelor (fig. 10.16.).

Metoda axiografică computerizată este o metodă fiabilă, neinvazivă, standardizată, care oferă exactitate în detenninarea axei şarnieră şi permite o repoziţionare mandibulo-craniană corectă şi facilă.

10.5. INVESTIGAREA PARACLINICĂ A CINEMATICII MANDIBULARE

Dinamica mandibulară reprezintă unul din capitolele fiziologiei ocluzale care comportă aspecte foarte mult controversate din punct de vedere mecanic şi neuromuscular.

10.5.1. Studiul mişcărilor limităPosselt şi Lavigne au înregistrat mişcările mandibulei în plan sagital, orizontal şi vertical,

înscriind traiectoria punctului interincisiv în timpul mişcărilor limită. Prezenţa unor disfuncţii modifică aspectul diagramei lui Posselt. în cazul existenţei unor puncte de interferenţă, pe înscrierea saghală apar alterări ale traseului 1-2, ceea ce presupune prezenţa unor obstacole pe traiectoria dintre intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. O ocluzie deschisă frontală duce la dispariţia ghidajului ocluzal anterior. Acelaşi fenomen se petrece şi în cazul unei edentaţii frontale sau al unei prodenţii accentuate. Modificări importante ale aspectului diagramei lui Posselt apar în ocluziile frontale foarte adânci. în ocluziile inverse frontale sau în angrenajul frontal invers. Alterarea morfologiei diagramei se produce şi prin influenţa unor contacte distale în protruzie. De obicei modificarea traiectoriei în zona superioară a diagramei se datorează unor dizarmonii ocluzale, în timp ce modificările celorlalte aspecte se produc datorită unor disfuncţii cu localizare musculară sau articulară. Acestea din urmă duc la limitarea descinderii gurii, ce se înregistrează pe diagrame cu o înălţime mult diminuată. Mişcările limită de deschidere în protruzie maximă sau plecând de la relaţia centrică, pot avea aspect de traseu neregulat, în baionetă. Distanţa h-2 este variabilă în funcţie de factorii ce determina mărimea spaţiului liber interocluzal.

În plan orizontal şi frontal. înscrierea mişcărilor limită poate pune în valoare asimetrii ale excursiilor de lateralitate, malpoziţii paramediene ale punctului interincisiv, variaţii ale arcului gotic.

10.5.2. Studiul mişcărilor funcţionaleStudiul aspectelor mecanice ale dinamicii mandibulare a dus la descrierea fazelor ciclurilor

de masticaţie de către Gysi, Zygmondy, Kurt, Jankelson etc. Aceştia au cercetat ciclurile de masticaţie stabilindu-le caracteristicile în funcţie de aliment, momentul deglutîtiei etc, prin studiu radiocinematografic, iar Joniot, Zander, Jankelson, prin radiotelemetrie şi microradioemiţătoare introduse în inlay-uri.

Privite în plan frontal, ciclurile de masticaţie au un traiect în formă de picătură, fiind dirijate paramedian pe partea pe care se execută masticaţia. în plan sagital, înscrierea ciclului masticator relevă o traiectorie aproape identică de ridicare şi coborâre, cuprinzând o suprafaţă redusă în traseul de coborâre şi de ridicare a mandibulei. La bolnavii cu disfuncţii ale sistemului stomatognat se produc modificări în ceea ce priveşte numărul ciclurilor, durata lor, viteza de mişcare a mandibulei (durata ciclului), morfologia traseului, modificarea angulaţiei traiectoriilor în raport cu planul orizontal şi vertical (Ahlgren).

10.5.3. MandlbulokineziografiaRubinov şi Benwersdorff au introdus mandibulografia (înregistrarea grafică a dinamicii

mandibulare) în studiul mişcărilor mandibulei. Knapp şi Abler au analizat cu ajutorul computerului mişcările mandibulare. în acest scop, autorii au înregistrat grafic şi pe bandă magnetică variaţia impulsurilor generate de nişte senzori aplicaţi pe mandibulă. Paralel cu examinarea traseelor, se efectuează şi analiza computerizată a .dinamicii mandibulare, care poate fi reprodusă pe un model electromecanic (duplicator) cu ajutorul modelelor arcadelor dentare în ghips, după o programare prealabilă.

V. O. Lucia a efectuat cercetări asupra dinamicii mandibulare, utilizând metoda fotobadismografică. Metoda constă în fotografierea în cameră obscură a traiectoriei unui punct luminos'fixat pe mandibulă.

Mandibulokineziografia permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibulare; kineziomandibulograful a fost conceput în 1975 de

Jankelson. Aparatul înregistrează electronic mişcările unui punct incisiv prin intermediul unui magnet fixat pe marginea vestibulară a frontalilor mandibulari (la edentaţie pe versantul vestibular al crestei mandibulare). Un aranjament de senzori situat pe cele trei coordonate ale spaţiului, plasaţi în plan frontal, urmăreşte electronic mişcarea magnetului ataşat de incisivi. Modificarea electromagnetică este analizată de un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub formă grafică pe un ecran fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se fixează cu pasta „myo Prinţ". Cei 6 senzori sunt aşezaţi pe un cadru cu o ramă de ochelari (fig. 10.17.).

Fig. 10.17. - Plasarea senzorilor

Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele 3 planuri), alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiţia normală sau disfuncţională. existând posibilitatea ca prin măsurători precise şi prin coroborarea cu datele clinice să intervenim asupra determinanţilor ocluzali, musculari sau articulari, în vederea îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica mandibulară.

Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte preţios în diagnosticarea sindromului disfuncţional, depistând de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.

Practic, înregistrarea mandibulokineziografică a cinematicii mandibulare se face prin:♦ teste de mişcare mandibulară: deschidere, închidere, lateralitate dreaptă, stângă, propulsie;♦ înregistrarea diagramei Posselt;♦ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia).Înregistrarea se face în plan sagital sau transversal. în mişcarea de propulsie în plan sagital se înregistrează ghidajul anterior ca o dreaptă cu angulaţie variabilă faţă de traseul de închidere-deschidere şi amplitudine diferită, în funcţie de gradul de over-bite. în plan transversal traseul propulsiei în mod normal este rectiliniu pe planul medio-sagital (fig, 10.18., 10.19.).

Fig. 10.18. - Traseul propulsiei în plan transversal - normal

Fig. 10.19. - Traseul propulsiei in pian transversal - deviaţie

Lateralitatea dreaptă, stângă se înregistrează pornind din intercuspidare maximă sau relaţie centrică, rugând pacientul să execute latero-deviaţia maximă dreaptă şi apoi stângă până în poziţia test activă (corespondenţa vârfurilor cuspidiene antagoniste). În plan sagital traseele se suprapun, iar în plan transversal traseele formează o angulaţie cu traiectoria de închidere / deschidere (fig. 10.20., 10.21.).

Fig. 10.20. - Mişcare de lateralitate — contracţii simetrice

Fig. 10.21. — Mişcare de lateralitate — contracţii asimetrice

Înregistrarea diagramei Posselt în sens sagital se face comandând pacientului:♦ protruzie maximă cu contact dentar pornind de la relaţia centrică;♦ din protruzie maximă o mişcare de deschidere până în poziţia de deschidere maximă a gurii cu mandibula menţinută în propulsie;♦ din relaţia de ocluzie o mişcare de deschidere până în poziţia de maximă deschidere a gurii.

Pentru diagrama în plan frontal, din intercuspidare maximă, pacientul execută o mişcare de lateralitate dreaptă şi apoi stângă, de amplitudine maximă şi din aceste poziţii o mişcare de deschidere a gurii până la punctul de deschidere maximă.

Interpretarea rezultatelor se face ţinând cont de faptul că porţiunea superioară a diagramei este direct influenţată de componenta ocluzală. în timp ce porţiunea inferioară a diagramei este sub incidenţa componentelor musculare şi articulare.

Investigarea mişcărilor funcţionale se face pentru masticaţie utilizând un aliment cu densitate constantă, gumă de mestecat, iar pentru deglutiţie se roagă pacientul să înghită o linguriţă cu apă. Ciclul masticator poate fi divizat în 2 faze: o fază de preparare a bolului în care distanţa dintre arcade este semnificativă, traiectoria având aspectul unei picături deviată lateral şi o fază dentară, situată în apropierea punctului de intercuspidare maximă, când alimentul este triturat complet în timpul ultimelor cicluri care preced deglutiţia (fig. 10.22., 10.23.). Deglutiţia este vizualizată pe ecran sub forma unui punct (fig. 10.24.). în cazul existenţei unor tulburări ale deglutiţiei, imprecizia mişcărilor mandibulei se traduce prin apariţia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabilă în general redusă şi cu aspect ovoidal. aplatizat (fig. 10.25.).

Fig. 10.22. - Ciclu masticator faza de preparare a boluluiFig. 10.23. - Cicluri masticatorii faza de triturare a boluluiFig, 10.24. - Deglutiţia normaliFig. 10.25. - Deglutiţia patologica

10.5.4. Studiul mişcărilor test prin procedee pantografice

Concomitent cu înregistrarea continuă a dinamicii mandibulare, gnatologii au preconizat şi dezvoltat înregistrarea deplasărilor mandibulei atât la nivelul condililor mandibulari, cât şi în porţiunea mentonieră, cu ajutorul pantografelor. Plecând de la concepţia existenţei axului de rotaţie pură (hinge axis), emisă de către McCollum şi Stuart, primul pantograf a fost construit în anul 1934, fiind urmat de nenumărate alte construcţii, dintre care amintim pe cele realizate de di Piedro, Stuart, Aderer, Hanau, Denar, Swenson, Wipf, Lee. Pantograful a fost utilizat pentru înregistrarea dinamicii mandibulare (Roura, Clayton, Lundeen, Wirth), pentru determinarea relaţiei centrice (Knapp, Espinoza, Zilbert, McNamara şi Henry Yohl), precum şi ca mijloc de transfer (Moberg, Yoder, Thayer) sau ca mijloc de determinare a configuraţiei reale a pantei condiliene şi mandibulare.

Pentru a înregistra mişcările condiliene şi mandibulare se utilizează un pantograf format din două arcuri faciale construite din mai multe segmente articulate, astfel încât să permită adaptarea sa pentru fiecare pacient în parte.

Gutierele şi butonul retroincisiv realizează o înălţare a dimensiunii verticale în limitele de toleranţă, 19-27 mm, care conservă mişcarea de rotaţie pură la nivelul condilian. Cele două arcuri metalice prezintă la extremitatea lor distală un sistem de înscriere, format din două ecrane în unghi de 90° la extremitatea arcului maxilar şi câte două creioane înscriitoare la extremităţile arcului mandibular. în porţiunea mentonieră, arcurile faciale sunt prevăzute cu alte două sisteme de înscriere.

Pentru ca înregistrările să fie cât mai fidele, este necesar ca vârfurile înscriitoare să se alle în dreptul centrului condilului mandibular. în acest scop se localizează condilii prin palpare, fixând cu aproximaţie centrul pe tegument cu creion dermatograf, apoi se fixează gutierele. Pe tija gutîerei maxilare se fixează arcul facial maxilar, astfel ca centrul ecranului sagital (transparent) să corespundă cu centrul condilului. Pe tija gutierei mandibulare se fixează arcul facial respectiv, astfel ca vârful creionului înscriitor să se afle în dreptul centrului condilian. în acest moment se pot aplica şi cartonaşele de înscriere. înainte de orice înregistrare dinamică s-a verificat corectitudinea poziţiei statice cu vârfurile creioanelor în centrii condililor. După executarea unor mişcări de rotaţie pură se controlează cartoanele de înscriere: dacă creioanele vizează axul balama, înregistrarea va fi punctiformă şi se poate trece la înregistrarea dinamică; dacă înregistrarea este sub formă de arc de cerc, înseamnă că vârfurile înscriitoare nu au fost corect aşezate şi în acest caz ele se deplasează spre centrul arcului de cerc, iar noua poziţie se verifică până când cele două creioane vor înscrie în mişcarea de rotaţie pură un singur punct. Cele două puncte vor reprezenta proiecţia extremităţilor axului balama. Odată relaţia centrică înregistrată, se trece la înregistrările dinamice. în acest scop, se indică pacientului câteva mişcări test care se execută calm şi cu amplitudine maximă posibilă: propulsie şi revenire, lateralitate dreaptă - revenire, lateralitate stângă - revenire.

Mişcarea de rotaţie pură se înscrie pe cele două ecrane (fig. 10.26.) sagitale sub forma unui punct prin care trece axul terminal, imaginar al mişcării balama. înscrierea pe ecranul orizontal distal al mişcării de rotaţie pură se face sub forma unor linii antero-posterioare şi nu are semnificaţie fiziologică (ea poate da indicaţii cel mult asupra amplorii mişcării de rotaţie într-un condil faţă de celălalt

Fig. 10.26. – Inscrierea mişcărilor condiliene

Poziţia de relaţie centrică se traduce însă şi pe ecranele orizontale sau meziale, dreapta sau stânga, printr-un punct 0, sau centrul de rotaţie. Mişcarea de propulsie se traduce pe ecranele sagitale printr-o linie (1), plecând din 0 şi având o formă de S italic; înclinarea sa reprezintă numai în parte înclinarea pantei articulare, ea fiind de fapt rezultanta dezanclavării condilului din glenă şi lunecarea lui anterioară pe lama meniscală întinsă de pterigoidianul extern. Cele două traiectorii dreapta-stânga pot fi simetrice sau asimetrice, fie prin înclinare diferită, fie prin amplitudinea de mişcare diferită. Pe ecranele orizontale distale, mişcarea de propulsie (1) se înscrie ca o linie dreaptă, plecând către anterior din centrul 0, aspect similar cu înscrierea pe ecranele orizontale meziale, cu diferenţa că în acest caz traseul merge de la 0 spre posterior, dată fiind fixarea acelor înscriitoare pe tija maxilară. Executarea mişcărilor de lateralitate dreaptă sau stângă se înscrie pe ecrane în funcţie de centrul de rotaţie şi de poziţia ecranului. Astfel pentru partea activă (condilul care pivotează), pe ecranul sagital se înscrie linia 2, plecând de la 0 către posterior, uşor curbă cu convexitatea în sus. Proiecţia liniei 2 este pentru ecranul orizontal distal curbă, mergând de la 0 spre posterior, iar pe ecranul orizontal mezial proiecţia ei este practic dreaptă, mergând de la 0 spre linia mediană, dată fiind deplasarea inversă a ecranului pe partea activă. Proiecţia traiectoriei condiliene pe partea de balans se face sub forma liniei 3, plecând de la 0 în plan sagital spre anterior, uşor curbă, în S italic, formând cu linia 1 un unghi anterior de aproximativ 15°. După Max Kornfeld, Huffman, Regenos, acest unghi, numit şi unghiul lui Fisher, poate fi sub 0 sau inversat, situaţie întâlnită de noi într-un singur caz. Proiecţia orizontală a mişcării condiliene înregistrează pe partea de balans o linie 3 ce pleacă din 0 spre anterior, făcând cu 1 un unghi descris anterior (unghiul lui Bennett), de aproximativ 15°. Pe ecranul orizontal mezial se înscrie pe partea de balans o linie aproape dreaptă ce merge de la 0 spre în afară. Menţionăm că, în afara asimetriilor descrise mai sus, la pacienţii cu disfuncţii stomatognaticc poate apărea şi asimetria unghiului Bennett.

Înregistrarea dinamicii mandibulare în planuri multiple este importantă atât în cercetarea influenţei condiliene asupra mişcărilor mandibulare, cât şi în diagnosticul unor tipare de mişcare condiliană anormală sau al configuraţiei anatomice articulare.

Din experienţa noastră, rezultă că utilizarea pantografului evidenţiază forma, dimensiunea şi simetria traseelor pantografice. în unele situaţii clinice, pantografia poate atrage atenţia asupra unor disfuncţii ocluzale oglindite sau derivate din traiectoria condiliană, prin înregistrarea unor asimetrii ale traseelor pantografice.

Dată fiind dependenţa traseelor pantografice de poziţia axului de rotaţie vertical, rezultatele înscrierilor trebuie interpretate cu prudenţă şi numai prin coroborarea cu celelalte aspecte clinice şi paraclinice ce întregesc fizionomia unor disfuncţii ocluzale.

Din analiza înregistrărilor pantografice rezultă că pantografia, ca metodă de înscriere a traiectoriilor condiliene, prin dificultatea înscrierilor traseelor respective şi prin rezultatele sale de multe ori nesigure, nu justifică utilizarea sa pe scară largă. Pentru proiecţia mişcării de propulsie

şi relaţie centrică, înregistrările par să fie exacte; înregistrările mişcărilor de lateralitate sunt dificil de interpretat ca amplitudine şi angulaţie atât timp cât în mişcarea de lateralitate, axul vertical al rotaţiei se poate afla diferit de condilul lucrător (înăuntrul sau în afara sa). Dacă pentru traiectoria de balans această variaţie nu are o importanţă deosebită, pentru condilul lucrător, poziţia axului de rotaţie este hotărâtoare atât pentru amplitudinea traiectoriei mişcării, cât şi pentru direcţia sa. După cum arată Ramfjord, condilul activ poate el însuşi să se deplaseze în afară către superior, înainte, posterior şi inferior, în jurul unui con cu înălţimea de 6 mm.

Analizând traseele pantografice la un număr de 3 subiecţi, Gustav Hellsing a constatat că există variaţii de la o înregistrare la alta chiar pentru acelaşi subiect, în funcţie de examinator, aparatul utilizat etc. Asimetriile morfologice şi funcţionale ale ATM, precum şi imposibilitatea aşezării acului înscriitor pe proiecţia centrului condilian în cele trei planuri, fac din pantografie o metodă nesigură şi mult prea laborioasă faţă de datele pe care le furnizează.

10.5.5. Investigarea eficienţei masticatoriiCercetarea eficienţei masticatorii la pacienţii cu disfuncţii ale sistemului stomatognat

realizează o apreciere globală a afectării ocluzale, articulare, musculare, a secreţiei salivare etc. Deşi nu există o standardizare a metodelor de cercetare a eficienţei masticatorii, în principiu se procedează astfel: se oferă pacientului o anumită cantitate dintr-un aliment pe care trebuie să-1 tritureze, apreciindu-se, apoi, eficienţa masticatorie, fie după numărul de mişcări necesare până la deglutiţie (Rubinov), fie după gradul de fărâmiţare a alimentelor într-un timp dat, sau într-Un anumit număr de mişcări masticatorii. Cristhensen, Yurkstas, Ghelman şi Ascher au constatat o scădere a eficienţei masticatorii la bolnavii cu disfuncţii ale sistemului stomatognat, prin edentaţie, parodontopatii, dizarmonii ocluzale.

Cercetări efectuate de Gunnar, Carlson, Ahlgren, Owal, Krough-Poulsen, Nilsson au stabilit corelaţii între intensitatea forţei de masticaţie şi eficienţa masticatorie. Forţa de masticaţie este mai redusă la pacienţii cu edentaţii parţiale, parodontopatii marginale, leziuni odontale. disfuncţii stomatognatice.

Dumitrescu, Gîdoiu, Bivolaru, folosind traductori rezistivi, au cercetat forţa de masticaţie în zona frontală pe un lot de 50 pacienţi împărţiţi în trei grupe: pacienţii cu arcade integre, pacienţii cu leziuni odontale coronare, edentaţii parţiale, dizarmonii ocluzale şi pacienţi cu parodontopatii marginale cronice. Autorii înregistrează la primul grup forţe de masticaţie maximă, simetrice, la grupul al II-lea valori apropiate de primul, iar la grupul al ni-lea o scădere accentuată a forţei de masticaţie.

Pentru studiul eficienţei masticatorii (înainte şi după protezare) am realizat studii utilizând cuburi predeterminate de gelatină formolizată pe care pacientul le mestecă în 4 etape diferite:1. în perioada de acomodare;2. într-o perioadă fixă de 20 s;3. realizând 20 de mişcări masticatorii şi4. până la declanşarea reflexului de deglutiţie.

Fragmentele rezultate, separat pentru fiecare etapă, sunt spălate, tratate cu acid oxalic, filtrate, trecute prin apă distilată, fenolftaleină şi apoi tratate cu NaOH până la culoarea roz pal, concentraţia fiind invers proporţională cu suprafaţa fragmentului. Se poate stabili astfel un index al eficienţei masticatorii, curba de modificare a concentraţiei acidului oxalic depinde de suprafeţele cunoscute ale fragmentelor de gelatină.

Mişcările efectuate pentru masticaţia unui aliment dat (număr, durată, frecvenţă, amplitudine) pot fi înscrise grafic şi studiate cu ajutorul unui masticaţiograf de concepţie originală.

10.6. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC ÎN DISFUNCŢIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT

10.6.1. Noţiuni generaleS-au scurs câteva secole de când Galvani (1791), în lucrarea sa .,De virilurn electricitas in

motu musculari", semnala existenţa biocurenţilor musculari. Un an mai târziu, Volta aducea precizări la cercetările lui Galvani. Domeniul a suscitat interesul unor savanţi cu renume, cum au fost: Matteuci, Dubois, Raymond, Einthoven etc.

Dar actul de naştere al electromiografiei a fost semnat abia în 1907 prin cercetările lui Piper, care, utilizând un galvanometru şi electrozi de suprafaţă, recoltează biocurenţi musculari de diferite ritmuri. Evoluţia în continuare a electromiografiei a fost legată de progresul electronicii medicale, ceea ce a înlesnit evidenţierea fenomenelor bioelectrice musculare paralel cu perfecţionarea tehnicilor de culegere şi interpretare. în anul 1929, Adrian şi Bronck introduc electrozii de profunzime care permit culegerea biocurenţilor direct din unităţile motorii.

Denny Brown descrie în 1938 fibnlaţia şi fasciculaţia musculară, iar în 1941 studiază miotonia. Buchtal şi Clemensen studiază atrofia musculară.

Standardizarea metodei şi utilizarea ei pe scară largă sunt legate de lucrările Congresului de la Paris din 1949, în cadrul cărora raportul lui Buchtal şi lucrările lui Clemensen, Marinacci etc. au contribuit la cristalizarea unor puncte de vedere în interpretarea electromiografică. Aşa se explică marele avânt şi amploarea deosebită pe care le cunoaşte electromiografia imediat după Congresul de la Paris, metoda electromiografică bucurându-se de un mare interes în toate specialităţile şi prin urmare şi în stomatologie.

în cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat, electromiogrqfia ocupă un loc cu totul particular, dată fiind afectarea neuromusculară a grupelor manducatoare, ce însoţeşte de obicei disfuncţia ocluzală. Utilizată în ultimul timp din ce în ce mai mult în cercetare ca şi în practica gnatologică, electromiografia a dezamăgit pe unii şi a derutat pe alţii, datorită unor manifestări mioelectrice rămase neexplicate, incertimdinilor în interpretare şi unor necorespondenţe între manifestările clinice şi cele electromiografice.

în scopul recoltării biocurenţilor de la nivelul muşchilor sistemului stomatognat, se utilizează electrozi de suprafaţă sau electrozi de profunzime.

Fig. 10.27. - Electrozi de suprafaţă

Electrozii de suprafaţă (fig. 10.27.) sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint. Cu ajutorul electrozilor de suprafaţă se culeg potenţialele din întreaga masă musculară, fapt pentru care electromiograma obţinută se numeşte electromiografie globală (fig. 10.28.).

Fig. 10.28. - Electromiografie globală

Electrozii de profunzime (fig. 10.29.) sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii intramusculare, în interiorul căruia se află unul sau doi electrozi fjlifbrmi, izolaţi unul de celălalt prin intermediul unei substanţe dieletrice. Electrodul de profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele musculare, permite culegerea potenţialelor unei singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia naştere poartă denumirea de eletromiogramâ elementară (fig. 10.30).

Fag. 10.29. - Electrozi de Fig. 10.30. - Oectromiografle elementaraprofunzime

Biocurenţii culeşi prin intermediul electrozilor sunt dirijaţi către un etaj de amplificare, unde amplitudinea lor este mărită fără a se modifica legea curbei de variaţie. în modul acesta, ei devin accesibili simţurilor noastre prin afişajul pe un osciloscop catodic, o bandă de înscriere, prin intermediul unui microfon sau pe monitorul calculatorului. Unele aparate permit înscrierea pe o bandă foto sensibilă, altele, cu inerţie mai mare, folosesc înscrierea grafică cu peniţă înscriitoare sau folosesc înscrierea pe hârtie termosensibilă.

În Clinica de Protetică Dentară din Iaşi, utilizăm un electromiograf Medicor-21 cu două canale pentru înregistrări de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale (fig. 10.31)

Fig. 10.31. - Ansamblu pentru înregistrarea

În urma utilizării electromiografiei în scop de diagnostic şi cercetare, de-a lungul unei perioade de peste 10 ani şi a introducerii în prezent a electromiografiei computerizate, sintetizăm în continuare câteva date pe care le considerăm esenţiale în utilizarea electromiografiei în gnatologie.

Examenul electromiografic în diagnosticul disfuncţiilor stomatognatice trebuie să se desfăşoare în condiţii de calm şi relaxare pentru pacient, într-o cameră liniştită, fără zgomot, în

condiţii de iluminare obişnuită, neexcitantă, la o temperatură medie de 20-22°C. Bolnavul este instalat în poziţie ortostatică, semişezândă sau culcat, în funcţie de obiectivul şi metodologia de examinare. Pentru înregistrări de rnare precizie sau în situaţia în care aparatul este parazitat de motoare electrice sau orice altă aparatură electrică de vecinătate, se evită orele de vârf ale utilizării lor sau se utilizează o cuşcă Faraday pentru a preîntâmpina deformarea traseului prin parazitare.

Aşezarea electrozilor este diferită, în funcţie de muşchiul investigat şi natura electrodului folosit. Pentru înregistrări globale, la nivelul muşchilor superficiali se utilizează electrozi de suprafaţă care sunt comozi, suportaţi bine de către bolnavi. Pentru înregistrări de mare precizie sau pentru muşchii profunzi, electrozii coaxiali nu pot fi evitaţi (fig. 10.32.).

Fig. 10.32. - Plasarea electrozilor

Plasarea electrozilor de suprafaţă se face în urma degresârii tegumentului prin aplicarea acestora cu ajutorul unor benzi de leucoplast. Pentru înlesnirea culegem, între electrod şi tegument se aplică o pastă bună conducătoare de electricitate de tipul Al var sau o soluţie bună conducătoare de electricitate (o soluţie salină). Electrozii de suprafaţă se aplică perpendicular pe fibrele investigate. Electrozii de profunzime se introduc în poziţie aproximativ paralelă cu fibrele musculare.

In examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este investigarea în paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă comparativ cu partea stângă. In anumite investigări este suficientă culegerea unilaterală. Examenul electromiografie poate fi practicat sub fonna electromiografiei de detecţie şi a electromiografiei de stimulo-detecţie.

în timpul repausului mandibular de postură nu se înregistrează activitate bioelectrică în muşchii mobilizatori ai mandibulei. Unii autori au constatat o uşoară contracţie a fibrelor posterioare ale temporalului.

Aspectul electromiogramei normale variază în funcţie de intensitatea contracţiei, înregistrându-se un traseu simplu în cazul unei contracţii lejere, un traseu intermediar pentru o contracţie medie şi un traseu de interferenţa pentru o contracţie maximă (după clasificarea lui Buchtal şi Clemensen) (fig. 10.33.).

Fig. 10.33. - Traseu de interferenţă

Traseul simplu este format din mai multe descărcări bioelectrice ce apar la intervale regulate, diferenţiindu-se foarte bine un element de altul. Unda de depolarizare a fibrei musculare este caracterizată prin amplitudine, durată, formă şi ritm. Amplitudinea normală variază între 100-500 microvolţi şi depinde de intensitatea contracţiei, distanţa dintre electrod şi unitatea motorie emiţătoare. Durata unei descărcări variază între 3-6 milisecunde şi variază de la un muşchi la altul, precum şi în funcţie de vârstă. La vârste mai înaintate durata descărcării bioelectrice creşte. Forma unei unităţi bioelectrice cuprinde o deflecţiune pozitivă şi una negativă. în funcţie de anumite aspecte patologice (dum ar fi de exemplu spasmofilia), apar şi potenţiale bi- sau polifizice. Apariţia lor este anormală attinci când depăşesc 10% din totalul biopotenţialelor. Ritmul de apariţie a potenţialelor unei unităţi motorii cuprinde trei componente care impun unităţii motorii o frecvenţă de 4-7, 14-18, 50 descărcări pe secundă.

în timpul unei contracţii de intensitate medie, datorită sumarii spaţiale şi temporale a potenţialelor bioelectrice, traseul simplu îşi măreşte frecvenţa, descărcările unei singure unităţi motorii nu mai pot fi descoperite datorită descărcărilor din unităţile motorii vecine, fiind vorba de un traseu electromiografie intermediar.

O dată cu creşterea forţei de contracţie, creşte şi frecvenţa biopotenţialelor care nu se mai pot individualiza, formând traseul de interferenţă sau traseul de ritm Piper cu frecvenţa de aproape 50 pe secundă.

Examenul electromiografie al muşchilor sistemului stomatognat se efectuează în condiţii de repaus postural mandibular, intercuspidare maximă, relaţie centrică, ocluzie cu efort, deglutiţie, precum şi în timpul executării unor mişcări mandibulare test sau funcţionale, electromiograma de stimulo-detecţie etc.

10.6.2. Electromiog rafia de detecţie globalăîn esenţă, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncţional confirmă

existenţa dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini şi frecvenţe E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracţii defazate inegale, consecinţă a asimetriei contracţiilor.

Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită nu numai în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiilor, ci şi în controlul eficienţei terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.

După Schârer, apariţia unui simplu contact prematur atrage după sine modificări ale activităţii musculare începând de la cele mai simple până la cele mai grave. Contracţia musculară prelungită prin existenţa iritaţiei dentare poate instala spasmul şi durerea musculară. în asemenea cazuri declanşarea bruxismului ar fi tocmai o încercare a organismului de a suprima interferenţa ocluzală. Altă reacţie de adaptare a organismului ar fi aceea de ocolire a obstacolului prin modificarea modelului de mişcare mandibulară, fapt ce duce la suprasolicitarea unor grupe musculare şi nesolicitarea altora, cu consecinţa modificării traseului electromiografie. în ultimul timp, autorii americani şi scandinavi insistă asupra rolului stressului psihic şi emoţional în declanşarea disfuncţiilor neuromusculare la nivelul extremităţii cefalice. Kyd a demonstrat că la

pacienţii cu stress emoţional înregistrările electromiografice ale muşchilor au revenit la normal în timpul probei de medium. Dezechilibrul neuromuscular se poate datora, prin urmare, atât iritaţiei dentare, cât şi tensiunii psihoemoţionale crescute, supraextensiei musculare prin înălţări de ocluzie, contracţiei musculare exagerate prin prăbuşirea ocluziei, oboselii musculare apărute prin suprasolicitare. Din rezultatele obţinute de noi, în concordanţă cu afirmaţiile altor autori, rezultă că electromiografia oferă aspecte caracteristice pentru diagnosticarea disfuncţiei neuromusculare, prin asimetriiie traseelor în urma modificării amplimdinii şi frecvenţei, precum şi a neconcordanţei contracţiilor musculare.

Reţinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce însoţeşte disfuncţia sistemului stomatognat, următoarele elemente: prezenţa activităţii bioelectrice în repaus, creşterea amplitudinii şi frecvenţei descărcărilor bioelectrice mult peste valoarea obişnuită, prezenţa unei asimetrii valorice a parametrilor electromiografiei, contracţia neconcordantă, dezordonată a muşchilor mobilizatori. Aceste modificări se pot întâlni atât în ocluzia de efort, cât şi în deglutiţie.

In urma efectuării unor studii EMG la bolnavi cu disfuncţii articulare, am constatat modificările neuromusculare menţionate, care ne-au fost extrem de utile m precizarea evoluţiei disfuncţiei stomatognatice.

Corelaţii electromiografice între dezechilibrele musculare stomatognatice şi disfuncţia ocluzaiă în zona arcului anterior mandibular

Analizând activitatea bioelectrică în poziţie de repaus, am observat că un număr de 23 de bolnavi studiaţi au prezentat activitate electrică in poziţie de postură, consecutive unor hipertonii şi spasme musculare decelate clinic.

Tabel 10.1. - Activitatea bioelectrică în repaus

Parametrii Temporal fascicul anterior

Maseter Pterigoidian intern

dreapta stânga dreapta stânga dreapta stângaamplitudine mV 0,33 0,22 0,26 0,08 0,09 0,06durata ras 16,33 14,3 15,2 8,7 13,7 11,6frecvenţa c/s 25 35 15' 26 14 21

POZA

Traseul electromiografie al poziţiei de postură la restul subiecţilor din lotul testat nu a relevat existenţa unei activităţi electrice de repaus.

Analiza traseelor în intercuspidare cu efort a desprins faptul că deşi unele valori sunt apropiate, ele nu sunt niciodată simetrice, indicând un deficit de contracţie pe partea stângă sau dreaptă, aşa cum rezultă din tabelul următor:

Tabel 10.2. — EMG în intercuspidare de efort

Parametrii Temporal fascicul anterior

Maseter Pterigoidia o intern

dreapta stânga dreapta stânga dreapta stângaamplitudine mV 7,17 1,2 5,4 2,6 2,2 2,5durata ms 4,5 4,3 6,7 6 5,4 6,6frecvenţa c/s 57 56 50 48 34 45

POZA

Aceste rezultate rămân sub valorile obţinute în ocluziile de efort, în concordanţă cu afirmaţia unor autori care găsesc un paralelism între aspectul electromiografie şi forţa musculară declanşată în contracţii. Este posibil ca declanşarea unei contracţii musculare mai reduse în deglutiţie să se datoreze unor reflexe de apărare faţă de trauma ocluzală, care se concretizează şi prin introducerea limbii între arcade, ceea ce înseamnă un etaj inferior mărit şi o contracţie musculară mai puţin intensă concordând cu rezultatele obţinute.

Un număr de 69 de bolnavi au prezentat descărcări nesimultane în deglutiţie. Valorile mai scăzute ale ampUmdinii biopotenţialelor în deglutiţie faţă de ocluzia de efort ar părea neconforme cu datele din literatură. Acestea se datorează în primul rând faptului că examinarea s-a făcut în ocluzia de efort şi nu în fazele funcţionale. în al doilea rând, amplitudinea scăzută s-ar datora unui efect de apărare al arcadelor cu disfuncţie ocluzală printr-un mecanism feed-back de reducere a

contracţiei musculare cu punct de plecare parodonfal (Burlui).în concluzie, investigaţia electromiografică confirmă existenţa unor dezechilibre

neuromusculare în relaţie directă cu disfuncţiile ocluzale, manifestările electromiografice având ampUtudini, durată şi frecvenţe diferite, mai ridicate decât normalul, ca o consecinţă a spasmelor musculare cu contracţii defazate determinate de asimetria contactului ocluzal.

Electromiografia muşchilor mobilizatori ai mandibulei constituie un adjuvant în înţelegerea şi sublinierea manifestărilor neuromusculare ce apar în cadrul disfuncţiilor ocluzale.

Examenul electromiografie al muşchilor manducatori reprezintă o metodă utilă fără de care nu se poate pune un diagnostic corect al interesării neuromusculare în disfuncţiile stomatognatice şi nu se poate aplica un tratament adecvat

10.6.3. Investigarea electromiografică a unor reflexe neuromusculare

Cunoaşterea insuficientă a reflexelor neuromusculare la nivelul sistemului stomatognat a făcut ca aceste manifestări deosebit de importante pentru fiziologia şi fiziopatologia sistemului să nu poată fi utilizate suficient în diagnosticul tulburărilor disfuncţionale.

10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic

Mecanismul reflexului miotatic stă la baza contracţiei musculare atât statice (fonigene) cât şi dinamice, fazice active (fig. 10.34.). în condiţii normale, maseterul se află într-o permanentă solicitare prin acţiunea continuă a gravitaţiei ce se exercită asupra lui. Reflexul miotatic de întindere este un fenomen de adaptare neuromusculară la solicitările antigravifice. Reflexul miotatic maseterir, serveşte la menţinerea constantă a lungimii maseterului şi a tonusului său care, alături de ceilalţi ridicători, participă la păstrarea mandibulei într-o poziţie de postura convenabilă.

Fig. 10.34. - Reflex miotatic

O întindere bruscă a maseterului provoacă un răspuns scurt, numit reacţia fazică a reflexului miotatic. Slăbirea tonicităţii şi coborârea mandibulei duc la excitarea receptorului fuzorial care prin fibra I a excită motoneuronul a ducând la creşterea tonusului maseterin şi la redresarea mandibulară. Evidenţierea reflexului miotatic şi înregistrarea sa alături de semnalul electric al şocului de întindere fac posibilă constatarea unei latenţe scurte caracteristice reflexelor monosinaptice.

Din punct de vedere al duratei şi amplitudinii, reflexul miotatic maseterin se desfăşoară în limitele electromiografiei normale, în disfuncţiile sistemului stomatognat se întâlneşte o creştere a amplitudinii răspunsului reflex miotatic (tabelul 10.4.). Forma răspunsului miotatic maseterin este, în marea majoritatea a cazurilor, de răspuns unic. în unele cazuri, după răspunsul principal apar descărcări bioelectrice cu durată de 80-90 ms, având semnificaţia reacţiei de post-descărcare

TabeluLl0.4. - Caracteristicile reflexului miotatic

LOT ' Latenţa Amplitudinea DurataSemişezând 11,60 ms 573 V 7 msCulcat 11,70 ms 430 V 7,5 msIritaţie labirintică ll,40ms 1,188 V 9,3 msDisfuncţie 10,40 ms 980 V 8,5 ms

10.6.3 2 . Investigarea pauzei motorii

Pauza motorie apărută în maseter la sfârşitul mişcării de închidere este similară perioadei de inhibiţie obţinute în muşchii ridicători prin stimularea mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale. Obţinerea pauzei motorii la pacienţii edentaţi total elimină ipoteza inducerii pauzei electromiografice pe cale pur parodontală.

În studiile noastre am înregistrat pauza motorie în momentul contactului dintre arcade, la subiectul dentat şi edentat total şi am evaluat contribuţia ligamentului parodontal explicând posibilul mecanism fiziologic.

Determinarea momentului impactului între arcade a fost realizată cu ajutorul unui dispozitiv electronic de concepţie originală, sugerat de cercetările lui Gillings asupra reflexului miotatic (format din două microfoane cu impedanţă redusă, un amplificator şi o sursă electrică). Microfoanele plasate pe osul malar înregistrează zgomotul produs în momentul impactului între arcade. Zgomotul transformat în semnal electric este introdus pe unul din canalele electromiografului, iar pe celălalt biopotenţialul electric de la nivelul muşchilor maseteri cules cu electrozi de tip ac (fig. 10.35.).

Fig. 10.35. - Dispozitiv electronic pentru determinarea pauzei motorii

Imaginile înregistrate pun în evidenţă semnalul electric care semnifică momentul contactului interdentar pe un canal iar pe celălalt descărcările bioelectrice din maseter. Se observă că descărcările de potenţial care provin de la o unitate motorie a maseterului prezintă o amplitudine care creşte pe măsură ce mandibula se apropie de maxilar, dar linia EMG este brusc întreruptă în momentul pauzei motorii. La sfârşitul pauzei motorii linia EMG este reluată, având aproape aceeaşi amplitudine a potenţialului (fig. 10.36.).

Între semnalul electric al contactului dentar şi declanşarea pauzei există o perioadă de timp denumită latenţa inhibiţiei. Aceasta reprezintă durata inhibiţiei sau a pauzei motorii şi are valori diferite la dentat şi edentat (fig. 10.37.)

Fig. 10.36. - Pauza motoriFig. 10.37. - Pauza motorie. Aprecierea latenţei

Rezultatele obţinute pe două loturi de pacienţi dentaţi şi edentaţi total protezaţi au demonstrat creşterea latenţei, scurtarea pauzei motorii la aceştia din urmă. Valorile perioadei de inhibiţie sunt modificate în disfuncţiile sistemului stomatognat (tabelul 10.5).

Tabelul 10.5. - Perioada de inhibiţie

LOT Latenţa DurataNormal 7,8 ms 9,6 msEdentat 9,5 ms 8 msDisfuncţii 9 ms 20 ms

Semnificaţia funcţională a pauzei motorii poate fi aceea de apărare, de dozare a presiunilor prin reflexe gingivo-, respectiv parodonto-musculare, sau ca fază incipientă a reflexului de coborâre a mandibulei. Pauza motorie apărută în momentul contactului interdentar se identifică cu momentul trecerii de la o contracţie izotonică la o contracţie izometrică. Valorile perioadei de inhibiţie sunt modificate în disfuncţiile sistemului stomatognat de la 7-9 mm (Burlui).

10.6.4. Contracţia izometricăîn activitatea obişnuită, contracţia izometrică apare sub forma activităţii de menţinere a

posturii sau a unei sarcini exterioare. în cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static prin contracţie izometrică se întâlneşte în cazul poziţiei de postură a mandibulei, precum şi în exercitarea unor funcţii cum ar fi: masticaţia şi deglutiţia.

Contracţia izometrică în masticaţie se limitează la perioade foarte scurte de 0.15 sec. la sfârşitul ciclului de masticaţie şi este nocivă în cazul interferenţelor pe partea activă şi de balans.

Deglutiţia prezintă principala fază funcţională în care contracţia izometrică atinge valori de 1,5 s, precum şi maximum de efort muscular.

Contracţia izometrică este întâlnită şi în cazul unor manifestări nefiziologice, parafuncţionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxisrnul. obiceiurile vicioase etc.

Epuizarea musculară în contracţia izometrică este datorată efortului prelungit şi comprimării totale a vaselor sanguine în interiorul muşchiului pentru o forţă de 20-80% din forţa maximală.

Concomitent cu modificările metabolice locale, apar şi modificări bioelectrice în electromiogrameie înregistrate.

În scopul studierii contracţiei izometrice, am urmărit capacitatea de rezistenţă la efortul

static prin menţinerea unei sarcini constante o perioadă cât mai lungă de timp. Electromiografic au fost înregistrate biopotenţiale globale prin electrozi de suprafaţă fixaţi la nivelul maseterului, în cursul contracţiei izometrice până la epuizare, realizând un studiu paralel al nivelului forţei izometrice şi al manifestărilor bioelectrice.

în cadrul efortului dinamic activ, forţa contracţiei este din ce în ce mai mică, în cadrul efortului static forţa de contracţie rămâne constantă până la apariţia oboselii

Capacitatea de rezistenţă la efortul static nu se poate exprima în lucrul mecanic (L=Fxl), deoarece în cadrul efortului static deplasarea este nulă. Totuşi travaliul static muscular se produce, se consumă energie şi apare oboseala ca semn de apărare. Pentru a aprecia efortul depus de o grupă musculară care menţine o forţă F, durata de timp t, travaliul efectuat poate fi calculat după produsul L=Fxt (Burlui).

Pentru a avea un sistem de referinţă, bolnavii studiaţi au fost supuşi la acelaşi efort de 30kgf. în acest mod, timpul a devenit o caracteristică de control al efortului depus la menţinerea forţei date.

Prin analiza înregistrărilor obţinute se observă că există electromiografic o latenţă la începutul contracţiei până la atingerea nivelului de forţă dorit, latenţă care este mai crescută pentru bărbaţi cu aproximativ 400 ms faţă de femei. Am observat în cursul experimentului că timpul maximal de efort la subiecţii lotului martor este în medie 72,744 ms, iar la lotul edentat total numai de 33,4 ms.

O dată cu apariţia oboselii musculare am constatat un fenomen descris şi la alte zone ale musculaturii striate şi anume difuziunea contracţiei musculare. Aceasta se face în grupele învecinate ale muşchilor masticatori, explicând interdependenţa fiziologică, fiziopatologică şi clinică dintre muşchii masticatori, pre vertebrali şi ai cefei.

Traseele electromiografice globale înregistrate în muşchiul maseter supus la efortul static, până la epuizare cu o forţă de solicitare de 30 kgf, au înregistrat în ansamblu un traseu de ritm PIPER. Amplitudinea biocurenţilor culeşi din maseter în cursul efortului static la lotul martor este de 1,6 mV, iar pentru lotul edentat total media este de 1.1 mV.

Proporţionalitatea dintre forţa declanşată şi amplitudinea biocurenţilor este păstrată numai pentru acelaşi individ şi în absenţa oboselii, existând o relaţie liniară între fenomenele mecanice şi cele bioelectrice.

Pe traseele electromiografiei globale ale contracţiei izometrice maseterine, în efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanică, pus pe seama oboselii musculare, dar care a apărut înaintea epuizării. Aceasta constă în nerespectarea relaţiei liniare între efortul mecanic şi produsul bioelectric încât pentru aceeaşi forţă maseterul produce biopotenţiale cu frecvenţă mult crescută. Momentul apariţiei fenomenului de disociere electromecanică a fost pentru maseteri în medie de 31,8 s la Iotul martor şi de 23,8 s în medie pentru lotul edentat total, timpul fiind calculat din momentul aplicării forţei.

Aspectele mai sus prezentate sunt sintetizate în tabelul următor (tabel 10.6.)

Tabelul 10.6. — Disocierea electromecanică

LOT Amplitudine

Inerţie finali

Duraţi efort

Disociere electromecanic

iMartor 1,6 mV 252 ms 72,744 ms 31,8 sEdentat total 1,1 mV 290 ms 33,4 ms 23,8 s

Pe traseele înregistrate se observă o periodicitate a alternanţei momentelor disociaţiei electromecanice cu perioade de relaxare, în cadrul cărora amplitudinea traseelor bioelecn-ice este mai scăzută, ca o consecinţă a metabolismului energetic.

Un alt fenomen remarcat în finalul probelor este inerţia finală a descărcărilor electrice fără efect mecanic, având aceeaşi explicaţie ca şi fenomenul disociaţiei electromecanice. Valoarea inerţiei finale la lotul martor este de 252 ms iar la lotul edentat este de 290 ms. Electromiografia scoate în evidenţă şi apariţia potenţialelor bioelectrice în salve, apariţia acestora fiind după 5-6 s de la declanşarea efortului.

Deglutiţia reprezintă unul din momentele funcţionale de mare importanţă în realizarea funcţiilor globale ale sistemului stomatognat, în care intervin o multitudine de formaţiuni anatomice şi relee funcţionale reflexe. Edentaţia totală provoacă o tulburare profundă a tuturor funcţiilor sistemice, deglutiţia luând aspecte particulare caracteristice, analiza electromiografică a compartimenmlui neuromuscular.

La edentatul total, în actul deglutiţie! etajul inferior al feţei se micşorează mai mult datorită absenţei arcadelor dentare ce nu mai realizează calajul ocluzal, mandibula apropiindu~se mult faţă de maxilar, instabilitatea mandibulei în deglutiţie impune aplicarea limbii între arcadele dentare şi contracţia orbicularului buzei.

în investigaţiile efectuate am constatat în mod constant că traseele electromiografice globale sunt asimetrice pentru maseterul drept comparativ cu cel stâng, precum şi prezenţa aceloraşi aspecte asimetrice între contracţia orbicularului buzei superioare şi a celui din buza inferioară. .Analizând electromiografie compartimentul bioelectric al maseterilor în deglutiţie, cu şi fără proteze totale inserate pe câmpul protetic, am constatat că forţa declanşată de maseterul edentatului total protezat în deglutiţie este mai mare decât forţa aceluiaşi muşchi însă în absenţa protezării edentaţiei.

în ceea ce priveşte valorile înregistrate în cursul deglutiţiei la nivelul muşchilor orbiculari, am regăsit aceeaşi asimetrie de contracţie între orbicularul superior şi cel inferior, constatându-se o activitate mai crescută la nivelul orbicularului inferior. Aceasta se poate explica prin faptul că buza inferioară rămâne fără suport dentar iar resorbţia alveolară mandibulară este mai accentuată decât cea maxilară, tonicitatea orbicularului inferior fiind mai mare. Valorile bioelectrice ale contracţiei orbicularilor, în timpul deglutiţiei cu protezele totale inserate pe câmpul protetic, sunt scăzute faţă de valorile biopotenţialelor electrice obţinute la aceiaşi muşchi în absenţa protezării. Datele obţinute din studiu sunt sintetizate în tabelul următor (tabel 10.7.):

Tabel 10.7. - Contracţia voluntară şi deglutiţia la edentatul total protezat şi neprotezat

Maseter drept

Maseter stâng

Orbicular superior

Orbicular inferior

Con

trac

ţie

volu

nta

ră

Du

glu

titi

e

Con

trac

ţie

volu

nta

ră

Du

glu

titi

e

Con

trac

ţie

volu

nta

ră

Deg

luti

ţie

Con

trac

ţie

volu

nta

ră

Du

glu

titi

e

bolnav protezat

11,5 2,4 5,3 2,9 7,1 4,9 17,8 11,3

bolnav neprotezat

3,0 1,4 4,1 2,0 4,7 9,7 31,5 20,7

Prin analiza datelor prezentate în tabelul de mai sus am constatat că valorile contracţiei muşchilor maseteri în deglutiţie la bolnavul neprotezat sunt mai mici decât ale contracţiei

aceloraşi muşchi în condiţii de protezare. Acest fapt l-am pus pe seama necesităţii protecţiei mecanice a articulaţiei temporo-mandibulare la edentatul neprotezat, prin realizarea unor reflexe de protecţie nociceptivă cu punct de plecare articular, care impun reducerea forţei de contracţie musculară în deglutiţie. Creşterea valorilor biopotenţialelor electrice ale maseterilor în deglutiţie la bolnavii protezaţi este posibilă prin realizarea calajului ocluzal la nivelul arcadelor dentare artificiale, ce oferă protecţie structurilor articulaţiei temporo-mandibulare.

De asemeni se remarcă la edentatul total neprotezat o creştere a biopotenţialelor muşchilor orbiculari faţă de maseter în cursul deglutiţiei. Creşterea activităţii musculare a orbicularilor poate fi explicată prin participarea lor la stabilizarea mandibulei pe direcţie sagitală în actul deglutiţiei edentatului protezat, şi scăderea forţei de contracţie a muşchilor maseteri în scopul protecţiei structurilor articulaţiei temporo-mandibulare.

Din studiul efectuat reiese că deglutiţia edentatului total protezat poate fi asemănătoare deglutiţiei adultului, o deglutiţie de tip motor trigeminal, în timp ce deglutiţia edentatului total neprotezat capătă aspectul deglutiţiei infantile de tip motor facial în care orbicularul buzelor joacă rolul primordial. Absenţa dinţilor şi contracţia muşchilor ridicători conduc la traumatizarea articulaţiei temporo-mandibulare, drept pentru care organismul îşi adaptează deglutiţia la o formă cât mai puţin traumatizantă.

10.6.5. Contracţia Izotonică în ciclul inchis-deschis

Contracţia musculară prelungită a grupelor musculare manducatoare poate conduce la apariţia oboselii în cadrul efortului dinamic activ repetat până ia atingerea punctului critic

Oboseala musculară este însoţită de fenomene metabolice şi clinice generale şi locale, care formează sindromul oboselii. La nivelul sistemului .stomatognat, ca şi în restul organismului, sindromul oboselii musculare este caracterizat prin modificări biochimice şi enzimatice locale, care iii final conduc la acumularea produşilor de catabolism în muşchii manducatori, epuizarea rezervelor energetice, imposibilitatea producerii contracţiei, apariţia oboselii şi a durerilor musculare mai ales la inserţiile musculare, precum şi în articuiatiile temporo-mandibulare.

Din cercetările noastre rezultă scăderea cantităţii de lucru mecanic efectuat în timp, în funcţie de creşterea forţei de solicitare pentru toate grupele manducatoare, ceea ce demonsu-ează adaptarea sistemului manducator la forţe de solicitare mici şi repetate. Concomitent cu scăderea capacităţii de rezistenţă la efort ritmic s-a constatat creşterea puterii sau a lucrului mecanic produs în unitatea de timp, ca urmare a caracteristicilor exerciţiului impus: creşterea forţei de solicitare şi menţinerea ritmului de mişcare. Capacitatea de rezistenţă la efort a înregistrat mari variaţii individuale, precum şi în funcţie de sex, vârstă, grup muscular. Astfel, cea mai mare rezistenţă la efort o prezintă muşchii ridicători, urmaţi de coborâtori şi propulsori. Acest fapt, constatat experimental, se datorează în primul rând exerciţiului şi solicitării funcţionale diferite a grupelor manducatoare, pe de altă parte, el subliniază importanţa suprasolicitărilor unor grupe musculare neexersate (propulsorii) în atingerea pragului de oboseală cu manifestările sale clinice disfuncţionale.

Diminuarea capacităţii de rezistenţă la efort, pentru femei în raport cu bărbaţii, precum şi pentru vârstele extreme, ar putea explica structura loturilor de bolnavi cu sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, în care există un procentaj ridicat de femei, tineri şi persoane mai înaintate în vârstă.

10.6.6. Aprecierea paraclinică a tonusului muscular

Variaţiile de tonus muscular pot Interesa muşchii manducatori sau muşchii periorali şi ai limbii. Atunci când variaţiile de tonus interesează muşchii manducatori, ele pot determina schimbarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei (poziţia de postură, relaţia centrică, intercuspidarea maximă). Dacă variaţiile de tonus interesează muşchii periorali şi ai limbii, apar solicitări vestibuio-orale inegale ale arcadelor dento-aîveolare, în repaus ca şi în dinamica funcţională.

Metodele de determinare paraclinică a tonicitâţii musculare sunt diferite pentru muşchii manducatori faţă de muşchii orbiculari şi ai limbii. în cazul muşchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai (fig. 10.38.), compus în esenţă dintr-o tijă cu resort elastic pentru compresiune şi un cadran pentru cifre. Determinările se fac în repaus şi în contracţie funcţională sau comandată, presiunea exerchându-se perpendicular pe masa musculară (fig. 10.39)

Fig. 10.38. - Tonometru Szirmai

Fig. 10.39. - Tonometrie Szirmai

Utilizând tonometria Szirmai la pacienţi cu disfuncţii ale sistemului stomatognat se obţin rezultate ce pot fi coroborate cu examenul clinic sau alte examene paraclinice. Studiul tonusului muscular eiecniat prin tonometrie Szirmai este în concordanţă cu rezultatele electromiografiei globale. Temporalul prezintă o tonicitate mai crescută în repaus şi în contracţie faţă de maseter, creştere ce se poate pune pe seama faptului că masa temporalului este mult mai redusă decât masa muşchiului maseter, iar compresiunea pe suportul dur anihilează elasticitatea muşchiului. Pe dc altă parte, diferenţa de valoare a tonusului de contracţie faţă de cel de repaus este mai mică la nivelul temporalului în raport cu maseterui, ceea ce ne determină să credem că aceasta se datorează atât masei musculare reduse, cât şi unei uşoare stări de contractură permanentă la nivelul temporalului. O observaţie de mai mare valoare pentru obiectivarea şi pe această cale a gradului de dezechilibru al sistemului stomatognat o reprezintă diferenţa valorilor tonusului înregistrat pe partea dreapta, tăţă de stânga. Aceste asimetrii de tonus pot fi în favoarea unei grupe musculare sau a alteia, în funcţie de forma clinică (tabelul 10.8.).

Tabelul 10:8. - Aprecierea tonusului muscular (miotonometria Szirmai)

Repaus ContracţieMuşchiul examinat Normal Disf. Normală Disf.

Temporal dreapta 93 100 134 135stânga 90 105 135 140

Maseter dreapta 72 93 1 30 125

stânga 70 95 130 133

Deoarece utilizarea tonometrului Szirmai pentru muşchii periorali şi ai limbii este dificilă şi inexactă, în scopul determinării tonicităţii acestor grupe musculare, noi utilizăm tonometria rezistivă, folosind un aparat realizat în colaborare.

Aparatul se bazează pe principiul punţii Winsthon. Patru rezistenţe montate în careu sunt alimentate la o sursă constantă de curent. Condiţia de echilibru a punţii este ca U 1=0, pentru care este necesar ca R1xR3=R2xR4. In montaj, R1 reprezintă tiaductorul rezistiv. Orice variaţie a lui R1

la solicitările din cavitatea orală face ca puntea să se dezechilibreze, iar U 1=0, adică R1R3=R2R4. Reechilibrarea punţii se face cu ajutorul rezistenţei variabile R2. Modificarea lui R2 este comensurabilă, ceea ce face comensurabilă modificarea lui R1 în funcţie de presiunea ce acţionează asupra sa.

Aparatul are posibilitatea examinării simultane a tonusului muscular în 6 puncte ale arcadei alveolo-dentare: zona frontală şi laterală dreapta şi stânga, vestibular şi oral. Variaţia funcţională a tonusului muscular se poate examina prin înscrierea continuă pe un poligraf.

Problema înregistrării tonicităţii şi a presiunilor pe care le exercită asupra arcadelor dentare a suscitat interesul unor cercetători de renume, cum ar fi Lear, Morees, Geuld, Pieton, Rusu, Kydd, Winders, Netter, Saski etc, fiecare din ei comunicând valori diferite. în Clinica de ortodonţie şi pedodonţie, sub conducerea profesorului M. Rusu, a fost pus la punct un aparat pentru aprecierea tonusului muşchilor orbiculari. Faptul că echilibrul dento-parodontaL, direcţia de dezvoltare şi forma arcadelor depind în mare măsură de echilibrul celor două grupe musculare vestibulare şi orale, a devenit un element bine cunoscut în rândul specialiştilor. Cum se realizează însă acest echilibru în fazele de repaus şi în fazele funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, cum se realizează el pentru arcada maxilară faţă de arcada mandibulară, îh zona frontală faţă de zonele laterale?

Analizând rezultatele obţinute în urma înregistrării tonicităţii prin miotonometrie rezistivă la un grup de copii, am observat o inegalitate a presiunilor de repaus înregistrate în zona frontală, unde presiunea tonicităţii buzelor prevalează asupra solicitărilor linguale în stare de repaus. Inegalitatea presiunilor în zonele laterale este explicabilă prin existenţa unor dezechilibre neuromusculare. în timpul contracţiei maximale a ridicătorilor, iradierea focarului de excitaţie şi necesităţile funcţionale duc la apariţia unei uşoare contracţii în toată musculatura orofacială, cu creşterea consecutivă a presiunilor exercitate asupra arcadelor. In timpul exprimării unor fenomene labiale, suprasolicitarea este vestibulo-orală. iar în exprimarea dentalelor presiunea linguală este mai mare. Din datele experimentale rezultate din miotonometria rezistivă, se pare că nu este important echilibrul vestibuio-lingual la un moment dat, ci sumarea presiunilor exercitate static şi funcţional asupra arcadelor dento-alveolare.

10.6.7 . Analiza şi prelucrarea asistată de computer a EMGAnaliza şi prelucrarea asistată de computer a EMG s-au realizat pe baza unui program de

înregistrare, analiză şi prelucrare automată asistată de ordinator a biocurenţilor din muşchii sistemului stomatognat. Elementele componente ale ansamblului sunt următoarele:

1.Modulul de amplificare diferenţială dublu canal pentru măsurători

electr om iogrqfwe EMG-HT,.Acesta include două canale identice de amplificare diferenţială cu mai multe etaje de

filtrare pentru rejecţia perturbaţiilor şi limitarea benzii de frecvenţe de lucru, un amplificator de sunet pentru urmărirea auditivă a semnalului EMG şi comutatoare pentru comutarea filtrelor de bandă de frecvenţe cuprinse între 1 Hz-1 kllz.

2.Program de achiziţie şi analiză a semnalelor bioelectrice de tipEMG pe două canale dreapta/stânga. Acest program realizează următoareleclase de funcţii:

♦ afişarea mior forme de undă de tip EMG (în domeniul ampUmdine/timp) culese de pe două canale;

♦ analiza în domeniul frecvenţă (spectrul semnalului analizat) în domeniul 0-1000 Hz cu afişarea simultană a spectrelor semnalelor pe cele două canale (pe acelaşi grafic colorate diferit);

♦ analiza distribuţiei de niveluri a semnalului achiziţionat, pe cele două canale, cu afişare simultană a distribuţiei pe cele două canale, raportate la valoarea maximă;

♦ afişarea diagramei de fază, cu posibilitatea selectării canalului;♦ salvarea datelor pacientului într-un fişier arbitrar ales.

3.Placa de achiziţie tip Lab-PC+ produsă de firma NationalInstruments.

4.Ordinatorul (rninim 4.86).Acest program ne-a permis să realizăm de fapt o triplă analiză a semnalelor EMG:♦ analiza în domeniul amplitudine/timp;♦ analiza spectrală Fourier (în domeniul frecvenţă, FFT = Fast Fourier Transformation);♦ analiza diagramei de fază.Muşchii investigaţi au fost următorii: muşchiul maseter şi muşchiul temporal fasciculul

anterior şi de asemeni ne-a interesat activitatea bioeleetricâ a muşchilor interosoşi dorsali consideraţi în literatură ca fiind cei mai nimeriţi pentru studiu întrucât, similar simptomelor clinice, modificările EMG sunt cele mai marcante în părţile distale ale extremităţilor iar în cazurile severe se generalizează.

Recoltarea biocurenţilor de la nivelul muşchilor sistemului stomatognat am realizat-o cu ajutorul unor electrozi de suprafaţă din argint sub forma a două plăcuţe dreptunghiulare cu suprafaţa S=0,5 cm2, electromiografia astfel obţinută fiind de suprafaţă globală. Electrozii i-am plasat perpendicular pe fibrele investigate la nivelul regiunii malare, respectiv temporale drepte şi stângi (în dreptul fasciculului anterior al temporalului fiind singura porţiune a tegumentelor feţei în care părul este în cantitate redusă sau pielea este glabră). Distanţa dintre electrozi am menţinut-o constantă, egală cu 1 cm. Semnalul preluat este de fapt diferenţa de potenţial între cele două plăcuţe. Se mai utilizează şi un electrod de referinţă, de asemeni sub formă de plăcuţă, plasat la nivelul regiunii frontale şi fixat prin intermediul unei benzi de cauciuc cu diametrul reglabil (fig. 10.40.).

Fig. 10.40. - Sistem computerizat de analiză a EMGSe degresează tegumentul cu alcool, se usucă şi apoi se aplică o soluţie salină concentrată,

electrozii fîxându-se cu benzi adezive.Pentru eliminarea perturbaţiilor electrice din mediul extem nu a mai fost necesară cuşca

Faraday pentru că amplificatoarele utilizate au puterea să rejecteze zgomotul.Pentru evidenţierea activităţii bioelectrice se utilizează testul garoului, înlocuind garoul cu

manşeta tensiometrului pentru a avea o zonă de ischemie cu o suprafaţă mai mare. Pacientul este aşezat pe fotoliul stomatologic în decubit dorsal iar ischemia este menţinută la nivelul membrului superior stâng pentru 5 minute. Modificările EMG se produc la 3-5 minute după amorţirea membrului. După ischemie urmează un interval de repaus de 5-10 minute, după care pacientul este hiperventilat 5 minute. Nu există pericolul consecinţelor vertijelor, al pierderii echilibrului, bolnavul fiind în poziţie culcat în fotoliu.

Biocurenţii culeşi prin intermediul electrozilor sunt dirijaţi spre modulul de amplificare unde amplitudinea lor este mărită fără a se modifica legea curbei de variaţie, devenind apoi accesibili simţurilor noastre prin afişajul simultan în domeniul timp şi frecvenţă pe monitorul calculatorului

Electrozii de suprafaţă detectează activitatea electrică, care reprezintă rezultanta depolarizărilor în imediata vecinătate a suprafeţei active a electrodului de înregistrare. Ele reprezintă de fapt potenţialele de acţiune ale unităţilor motorii din zona respectivă. De asemeni trebuie să avem în vedere şi efectul de filtrare al ţesutului care se interpune între electrod şi fibrele musculare şi care atenuează amplitudinea semnalului iar spectrul se deplasează spre frecvenţe mai mici.

Semnalele electromiografice globale reflectă atât comanda neurală a muşchiului cât şi forţa de contracţie a acestuia. E lectr o m io grafia globală de suprafaţă înregistrată de noi este metoda cea mai simplă (din punct de vedere al acceptului bolnavului şi al realizării practice) şi mai accesibilă.

Culegerea biocurenţilor se realizează în timpul unei contracţii maximale voluntare izometrice în IM. Detecţia de suprafaţă ne oferă o informaţie globală despre activitatea întregului muşchi sau a unei mari părţi a acestuia şi chiar despre intensitatea contracţiei depuse. Dezavantajul este că acest semnal de suprafaţă poate conţine contribuţii şi de la alţi muşchi din vecinătatea celui investigat. înregistrările au fost realizate pe două canale pentru a putea investiga fiecare muşchi bilateral şi simetric, potenţialul înregistrat pe partea dreaptă a bolnavului fiind reprezentat pe ecran cu verde, iar cel de pe stânga cu galben

Analiza in domeniul amplitudine/timpAceste înregistrări ne sunt afişate pe ecranul din stânga sus al monitorului (fig. 10.41.).

Primul aspect care ne frapează este asimetria contracţiei musculare pe un muşchi lâţă de omologul său, aceasta reflectând de fapt contracţii neuromusculare de intensităţi diferite. Aceste aspecte au fost înregistrate pentru întreaga patologie enumerată şi vizează în mod proporţional atât muşchiul maseter cât şi temporalul. Am observat că dacă intensitatea contracţiei unui muşchi (de exemplu maseter) este mai redusă pe o parte, în mod compensator probabil se produce fenomenul invers pentru muşchiul temporal.

Fig. 10.41. - Asimetria contracţiilor musculare

Fig. 10.42. - Potenţiale polifazice

In urma înregistrărilor efectuate am constatat prezenţa la nivelulmuşchilor manducatori a unei activităţi bioelectrice voluntară, spontană,repetitivă, bilaterală, asimetrică şi asincronă indusă de ischemie (anoxie) şihiperventilaţie, la pacienţii diagnosticaţi cu tetanie şi absenţa manifestărilor lalotul martor (fig. 10.42.). *

Aspectele electromiografice sunt de potenţiale bi-, tri- sau polifazice (dublete, triplete, multiplete) cu o distanţă de 12 ms între vârfuri şi intervalul între repetarea ritmică a dubletelor şi tripletelor de aproximativ 130 ms.

Activitatea repetitivă bilaterală asimetrică şi asincronă indusă de hiperventilaţie poate fi bine detectată în muşchii sistemului stomatognat investigaţi, rezultatele putând fi considerate ca argument împotriva originii centrale a tetaniei. Modificările tetanice EMG sunt cele mai marcante în cazurile de hipocalcemie severă, arătând precis concordanţa cu hipocalcernia şi în ultimul rând cu semnul Chvostek.

în tetania latentă am constatat prezenţa potenţialelor EMG şi în repaus. Deşi EMG înregistrate sunt de suprafaţă rezultând trasee de interferenţă pe fondul activităţii musculare, se detaşează net activitatea bioelectrică repetitivă. Aceste modificări bioelectrice apar la 3-5 minute după ce membrul începe să amorţească, apoi pot descreşte şi redevin marcante în faza postisehemică. După ischemia extremităţii urmează un interval de 10 minute, apoi pacientul este hiperventilat 5 minute. Am constatat că aceasta nu provoacă tetanie la subiecţii martori. Am mai observat că atunci când spasmul tetanie creşte apar noi şi noi dublete.

Aşadar, forma EMG este trifazică, cu două accidente negative (ascendente) şi unul pozitiv sau invers, amplitudinea şi durata acestor potenţiale fiind mărite faţă de EMG normală (100 până la 500 uV, 3-6 ms, Buchtal). Aceste modificări sunt patognomonice atunci când depăşesc 10% din totalul biopotenţialelor, sunt excluse cele induse prin tehnică deficitară şi datele EMG sunt coroborate cu datele clinice, observând că există situaţii în care nu apare o concordanţă între modificările clinice, EMG şi datele umorale, corelarea lor variind de la un caz la altul.

De asemenea, am constatat, aşa cum arată şi Alajouanine, că activitatea repetitivă are valoare particulară atunci când durează cel puţin un minut şi apare şi în repaus. Vom avea în vedere faptul că activitatea repetitivă poate apărea şi la subiecţi normali, atunci când hiperventilaţia şi strângerea garoului se realizează pentru perioade mai lungi sau în situaţia în care există diferite tipuri de leziuni periferice ale motoneuronilor. EMG este utilă în mod particular pentru a diferenţia spasmele musculare tetanifbrme de spasmele isterice, când nu apar dublete. Vom exclude şi diferite forme de leziuni neurogene, miopatii.

Rezultatele obţinute demonstrează prezenţa activităţii bioelectrice tetanice în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat pe fondul spasmofiliei la nivelul muşchilor sistemului stomatognat cu menţiunea că aceşti muşchi sunt cel mai mult şi primii implicaţi în spasm (V. Burlui).

Aceste observaţii clinice, susţinute de rezultatele examenului paraclinic electromiografie, pot fi explicate având în vedere particularităţile morfologice şi funcţionale ale muşchilor sistemului stomatognat şi în special ale muşchilor pieloşi ai feţei. Aceştia sunt muşchi mici, cu o circulaţie de tip terminal, redusă, extrem de sensibilă la modificările constantelor biologice ale organismului (de exemplu, titrai Ca, Mg, P). Particularităţile expuse susţin şi explică faptul că aceşti muşchi sunt afectaţi primii, înaintea muşchilor lombricoizi de către anoxie şi hiperventilaţie, în cazul tetaniei şi al celorlalte afecţiuni corelate menţionate.

Având în vedere aceste aspecte ni se pare mai important şi mult mai rapid să realizăm un examen EMG caracteristic pentru muşchii stomatognatici (efectul apărând şi instalându-se mult mai rapid şi durând mai mult).

1.Raportul pauză/descărcare electrică reflectă o pondere crescută a activităţii bioelectrice în muşchii stomatognatici cu menţiunea caracterului repetitiv al acesteia şi spontan sau provocat prin testele menţionate.

2.Amplitudinea maximă se înregistrează în tetanie. ceea ce coincide cu aspectele fiziopatologice şi clinice conform cărora în celelalte afecţiuni menţionate intensitatea contracţiei musculare este redusă activităţii neuromusculare stomatognatice în afecţiunile investigate.

3.Raportul dintre maximele care coincid şi care nu coincid pe cele două canale în funcţie de patologia specifică. Acest raport de coincidenţă exprimă de fapt modul de desfăşurare a activităţii neuromusculare simetric sau asimetric la nivel de descărcări şi relevă o asimetrie netă a contracţiilor musculare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat.

Analiza în domeniul frecvenţă (spectrală, Fourier)Este o analiză deosebit de utilă pentru că relevă o serie de parametri ai EMG care nu sunt

accesibili în domeniul amplitudine/timp. Spectrele de frecvenţă culese de pe cele două canale sunt afişate în partea din stânga jos a ecranului pe acelaşi grafic cu două culori diferite (verde - dreapta, galben -stânga), afişarea realizându-se simultan cu graficul reprezentând analiza în domeniul amplitudine/timp.

Deşi analiza spectrală este realizată pentru EMG de suprafaţă, aparatul şi programul culeg semnalul în bandă mai largă până la 1 kHz.

De aceea este normal să apară semnale în toată complexitatea lor. Aceasta nu diminuează cu nimic performanţa măsurătorilor (măsurătoarea este completă) şi permite o determinare completă a spectrului semnalului EMG. La nivelul spectrelor de frecvenţe am considerat utilă pentru diagnostic şi elaborarea schemei terapeutice urmărirea unor parametri:

lăţimea de bandă;2. maximum spectral:3. infăsurătoarea vârfurilor;4. corelaţii între oboseala musculară şi ponderea frecvenţelor din spectru;5. plasarea centrului spectrului în raport de muşchi şi patologie

Realizând o analiză globală a spectrelor rezultă că semnalul EMG se întinde până la aproximativ 600 Hz, ceea ce coincide cu datele din literatura. Nu apar diferenţe spectrale ca lăţime de bandă referitor la întreaga patologie menţionată (lărgimea totală a spectrului).

De asemeni, tot ca o apreciere globală, maximumul spectral se situează între 250-300 Hz. Este cunoscut faptul că valoarea acestuia depinde în mare măsură de dimensiunile electrodului (considerate constante), de numărul şi mărimea fibrelor musculare investigate, de poziţia electrodului de înregistrare şi anatomia individuală a zonei respective.

Diagrama de fazăDiagrama de fază reprezintă graficul variaţiei vitezei de modificare a semnalului

(derivata) în raport cu valoarea semnalului. Pe ecranul monitorului apare în fereastra din dreapta sus, putând fi selectată alternativ pentru unul din canalele 1 sau 2.

În funcţie de morfologia acestei diagrame ne-am permis să exprimăm câteva corelaţii posibile legate de patologia pusă în discuţie.

În cazul descărcărilor periodice diagrama are forma unui cerc (tetanie). Cu cât semnalul este mai aleator atunci pata este neagră complet (sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat

10.7. EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologie este indispensabil în precizarea modificărilor osoase şi în stabilirea rapoartelor dintre diferite segmente osoase. Se practică sub forma radiografiei intraorale şi extraorale.

10.7.1. Radiografia intraoralăExamenul radiografie intraoral pune în valoare modificări dentare şi osoase legate de

evoluţia unor leziuni odontale, paiodontale sau de altă natură, a căror manifestare clinică se poate suprapune simptomatologiei disfuncţionale (fig. 10.43.). La pacienţii cu disfuncţii ale sistemului stomatognat, examenul radiografie intraoral urmăreşte decelarea unor modificări dentare, paiodontale, osoase, provocate de trauma ocluzală.

Fig. 10.43. - Radiografia retro-dento-alveolară

După opinia unor autori, ţesuturile dentare supuse traumatismului ocluzal suferă un proces de hipercalcifiere. Volumul coronar poate fi diminuat, amputat prin procese de abraziune şi atriţie, mai mult sau mai puţin accentuate. La bruxomani, ca şi în suprasolicitările ocluzale excesive prin interferenţe ocluzale, radiografia stabileşte nivelul de fractură în fracturile corono-radiculare şi radiculare. Camera pulpară poate să apară mult micşorată datorită depunerilor de dentină secundară, iar uneori se semnalează apariţia de pulpoliţi. Canalele radiculare pot apărea complet calcificate.

Radiografiile în „bite-wing" dau detalii asupra punctelor de contact ocluzal şi interdentar. în unele cazuri, radiografiile pot releva inversări ale raportului coroană-răclăcină în sens orizontal şi vertical. Inversarea raportului coroană-rădăcină în sens orizontal poate fi constituţională sau dobândită şi se referă la existenţa unor coroane a căror suprafaţă ocluzală este mai mare decât suprafaţa de secţiune radiculară. Pe radiografie acest raport nu se poate aprecia decât în planul proiecţiei, celălalt plan neputând fi examinat radiografie. Inversarea raportului de origine constituţională se referă la anomalii ce privesc nerespectarea unor proporţii morfodimensionale între coroană şi rădăcină, cauzate de dezvoltarea insuficientă a unor dinţi cu coroană voluminoasă şi rădăcini subţiri.

Inversarea raportului coroană-rădăcină în sens orizontal se produce în cazul unor abraziuni

accentuate care aduc suprafaţa de ocluzie în zona ecuatorului maxim coronar, mărind instabilitatea dintelui. Mai poate fi produsă prin aplicarea unei terapii incorecte a leziunilor coronare, sau prin aplicarea unor elemente prea voluminoase ce depăşesc conturul coronar normal.

Schimbarea raportului coroană-rădăcină în sens vertical este şi ea constituţională, atunci când rădăcinile simt insuficient dezvoltate în lungime, şi dobândită, atunci când coroana clinică este mărită prin rezorbţii şi atrofii alveolare, obturaţii prea înalte, tratamente protetice incorecte.

Examenul radiografie intraoral precizează implantarea dintelui, direcţia axului său şi a rădăcinilor în raport cu direcţia de transmitere a forţelor, numărul rădăcinilor. Implantarea plurirădicularilor este mai favorabilă capacităţii de rezistenţă la traumă atunci când rădăcinile sunt divergente. De fapt, toate aspectele amintite mai sus influenţează capacitatea de rezistenţă la trauma ocluzală făcând ca o solicitare normală să apară ca saipraliminară, accentuând caracterul traumatogen al forţelor ocluzale.

La examenul radiografie parodontal se relevă de obicei o rezorbţie a osului alveolar, cu distrugerea laminei dura şi lărgirea spaţiului parodontal. Septurile interdentare şi interradiculare pot fi amputate. Localizarea rezorbţiei osoase mai accentuate, evidenţiată prin dispariţia laminei dura şi lărgirea spaţiului parodontal (normal de 0,05 mm după Coolidge), indică direcţia de acţiune a forţei către distal atunci când forţa are direcţia mezio-distală, către mezial la forţe disto-meziale, aproape de colet în cazul forţelor orizontale, la apex în cazul forţelor verticale. Atunci când trauma ocluzală este verticală pot apărea rezorbţii radiculare manifestate prin erodarea apexului, iar atunci când forţa este orizontală pot să apară aşa-numitele rezorbţii interne (în zona apropiată de colet, interesând cementul, uneori dentina). Rezorbţiile interne pot fi urmate de procese reparatorii în cazul desfiinţării traumei ocluzale.

Ira Franklin Ross descrie carii radiculare, a căror cauză predispozantă ar putea fi trauma ocluzală. în unele cazuri, Ia nivelul apexului apar zone de opacitate datorită condensărilor osoase prin trauma ocluzală. în ceea ce priveşte radio-transparenţa apicală produsă prin traumă ocluzală, acelaşi autor descrie sindromul denumit de el PARAPT, după iniţialele simptomelor întâlnite (Pain, Alveolar Resorbtion and Periodontal Traumatism).

In unele cazuri se întâlneşte hipercementoza localizată mai ales la apex, dând aspectul radiologie de baston de tambur. Hipercementoza se datorează unui dublu proces: de rezorbţie osoasă şi apoziţie cementară. Se poate uneori observa prezenţa unui proces de osteoscleroză şi o trabeculare foarte intensă cauzată de traumatismul ocluzal.

10.7.2. Radiografia extraoraiă

Evoluţia principiilor şi tehnicilor de examinare radiografică a avut drept efect apariţia unei multitudini de modalităţi de investigare, dintre care amintim: ortopantomografia, radiografia cefălometrică, artrografia, cineradiografia, tomografia. Radiografia extraoraiă poate avea drept scop • investigarea dento-parodontală, a osului mandibular şi maxilar, investigarea radiologică cefălometrică, investigarea radiologică a articulaţiei temporo-mandibulare

10.7.2.1. OrtopantomografiaExamenul dento-parodontal prin mijloace radiografice se poate efectua cu ajutorul

ortopantomografiei prin proiecţia desfăşurată pe acelaşi film a celor două arcade dento-alveolare în ocluzie (fig. 10.44.). Pe acest film se pot face aceleaşi observaţii descrise mai sus, cu menţiunea că proiecţia permite o privire de ansamblu asupra întregii arcade, precum şi a unor rapoarte de contact ocluzal. Se pot examina concomitent rapoarte de intercuspidare, de postură,

articulaţia temporo-mandibulară, rapoarte între elementele anatomice, structura osoasă, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura sigmoidă.

Fig. 10.44. — Ortopantomografia

La nivel articular sunt reprezentate forma şi structura condililor mandibulari şi temporali. Mai puţin vizibil este mterliniul articular.

înaintea gonionului se poate evidenţia o ancoşă care indică o hiperactivitate a ridicătorilor.Avantajul ortopantomografiei, faţă de examenul radiografie panoramic utilizat până nu de

mult, este faptul că deformarea filmului este minimă (se poate produce o alungire a dimensiunilor cu până la 20%), iar cantitatea de radiaţii X necesară este mult diminuată.

10.7.2.2. Investigarea radiologica cefalometrică

In cadrul diagnosticului gnatologic al disfuncţiilor sistemului stomatognat, radiografia cefalometrică (fig. 10.45.) poate fi utilizata pentru: precizarea diagnosticului unor anomalii dento-maxilare, a unor sechele traumatice, a asimetriilor cranio-faciale sau a unor maladii congenitale. Dezavantajul lor pleacă de la faptul că tocmai asimetriile faciale fac dificilă, dacă nu chiar imposibilă, obţinerea unor imagini corecte. Suprapunerile diverselor elemente osoase constituie încă un dezavantaj al metodei (Musaph). Trasarea unor planuri pe imaginile obţinute, obţinerea unor imagini nedefbrmate, recomandă metoda ca un adjuvant indispensabil în diagnosticul corect al unor modificări morfologice ale substratului osos (fig. 10.46.). Pentru obţinerea unei imagini complete se examinează imaginea de faţă, de profil şi axială (Firu, Rădulescu).

Fig. 10.45. - Radiografia cefalometrică Fig. 10.46. - Radiografia cefalometrică(prelucrare)

Teleradiografia de profil prelucrată pe calculatorExamenul teleradiografic reprezintă o modalitate de investigare paraclinică obiectivă şi

obligatorie în evaluarea relaţiilor mandibulo-craniene fundamentale (RC şi RP) şi a homeostaziei sistemului stomatognat.

Pentru a reduce timpul de evaluare am pus la punct un program computerizat (V. Burlui). Scopul programului este de măsurare a unui set standard de valori de unghiuri, proporţii şi lungimi de segmente de pe teleradiografia de profil şi de determinare interactivă de valori de unghiuri, proporţii şi lungimi de segmente. Programul este autodocumentat şi condus pe bază de memorie. Menu-ul de bază cuprinde următoarele funcţii:0 - digitalizare1 - introducere date .2 - salvare date3 - calcul/afişare valori standard4 - calcul interactiv.

Digitalizarea teleradiografiei presupune introducerea coordonatelor x, y ale punctelor craniometrice faţă de un raport rectangular. Ordinea de digitalizare este dictată de calculator pentru a evita omisiunile

In etapa următoare computerul calculează şi afişează un tabel cu valori standard pe care le va stoca în memorie, fiecare mărime având un domeniu de valori: minimă, normală şi maximă. Valorile obţinute sunt organizate astfel:

1. Dezvoltarea bazei craniului2. Dezvoltarea bazei osoase mandibulare3. Dezvoltarea proceselor alveolare4. Dezvoltarea arcadelor dentare5. Valori corelative maxilo-mandibulare.

Ultima etapă este de calcul interactiv, care stabileşte distanţele, rapoartele metrice şi calculează unghiurile, afişând valorile determinate şi rapoartele lor faţă de medie, faţă de valoarea maximă şi minimă.

Metoda asigură reducerea volumului de muncă şi timp, prelucrarea unei teleradiografii realizându-se astfel în aproximativ 15 min. Programul realizat este condus pe bază de memorie,

ceea ce conferă uşurinţă şi siguranţă în exploatare. Se asigură posibilitatea memorării şi actualizării infonnaţiilor, metoda fiind deosebit de utilă în efectuarea studiilor comparative şi obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet şi complex al afecţiunilor sistemului stomatognat

10.7.3 . Investigarea radiologică a articulaţiei temporo-mandibularePrin dispoziţia sa anatomică, articulaţia temporo-mandibulară scapă simţurilor

examinatorului, iar aprecierea modificărilor morfologice nu se poate face prin examen clinic direct, ceea ce explică multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru a crea o imagine cât mai clară asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.

Examenul radiografie reprezintă mia din aceste posibilităţi de investigare a articulaţiei temporo-mandibulare, care poate da informaţii exacte privind forma şi structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicându-se sub diferite metode (radiografia simplă, tomografia, ortopantomografia, artrografia, cinefluoroscopia).

10.7.3.1. Radiografia simplăRadiografia simplă a articulaţiei temporo- mandibulare se execută sub incidenţe

diferite, care urmăresc evitarea suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe imaginea obţinută se examinează structura şi integritatea contururilor osoase, precum şi modificările interliniului articular, poziţia condilului în cavitatea glenoidă şi în excursia de deschidere. Printre modificările articulare apărute în disfuncţia sistemului stomatognat, sunt amintite: contur condilian şters în porţiunea anterioară, rezorbţia osoasă în partea superioară a pantei articulare, fragmentarea meniscului, calcificări distrofice ale meniscului, suprafeţe articulare scleroase, uneori neregulate, alteori cu conturul întrerupt, pensarea spaţiului articular cu deplasarea condiliană corespunzătoare, excursia exagerată a condilului mandibular în mişcarea de deschidere, modificarea formei condililor cu aplatizarea lor, hipertrofii condiliene etc.

10.7.3.2. ArtrografiaArtrografia articulaţiei temporo-mandibulare a fost descrisă pentru prima oară în anul 1944

de către finlandezul Norgaard şi reluată de către Matilla şi Takaku (Musaph). Deşi este singura metodă care oferă detalii privind meniscul, artrografia prezintă două dezavantaje importante: este dureroasă pentru pacient şi dificilă pentru medic.

Artrografia este utilizată pentru a obţine informaţii despre părţile moi, articulare, în special meniscul articular. Imaginile optime se obţin când artrografia este combinată cu tomografia multidirecţională şi computer-tomografia. De asemenea, poate fi utilizată în paralel cu radiografiile transcraniene şi panoramice.

De obicei, se realizează puncţia periauriculară şi mai rar transmeatal cu injecţia unei substanţe de contrast radio-opace. Sunt descrise trei tehnici artrografice:1. compartimentul meniscal inferior cu contrast simplu;2. ambele compartimente cu contrast dublu;3. ambele compartimente cu contrast simplu.

Relaţiile condil-cavitate glenoidă-menisc sunt evaluate în poziţiile gură închisă, gură semideschisă, gură deschisă.

Artrografia este necesară în determinarea morfologiei şi lungimii meniscale. Astfel, în mod normal, în porţiunea anterioară meniscul are 3-5 mm grosime şi 2-3 mm lăţime, mulându-se pe tuberculul articular.

Patologic se pot evidenţia pensările, aderenţele la nivelul celor două compartimente articulare, corpi străini, leziuni, calcifieri meniscale, poziţii meniscale forţate, perforări (fig. 10.48.)

Fig. 10.47. - Artrografla normală Fig. 10.48. - Artrografia - aplatizarea(după Heffez) condilului (după Heffez)

Indirect, se poate observa transformarea condroidă a sinovialei.De asemenea, oferă informatii despre capsula articulară, volumul articular ce se poate

reduce cu 0,3-0,4 ml.Este singurul mijloc de evaluare a dinamicii articulare.Metoda este contraindicată în infecţii ale pielii, articulaţiei, alergii la iod sau la pacienţi sub

tratament cu anticoagulante.

10.7.3.3. Artroscopia cu fibră optică Evită folosirea substanţei de contrast şi iradierea pacientului, permiţând, sub anestezie

locală urmată de puncţia spaţiului articular, o vizualizare directă a elementelor articulare prin intermediul endoscopului prevăzut cu fibră optică şi evidenţierea caracteristicilor de dinamică articulară în timp real. Imaginea poate fi preluată şi expusă pe un monitor.

Metoda poate fi folosită şi în scop terapeutic şi permite o spălare a spaţiului articular, distrucţia aderenţelor prin puncţie şi regularizarea suprafeţelor articulare şi a meniscului.

10.7.3.4 Cineradiografia Cineradiografia articulaţiei temporo- mandibulare este cea mai perfecţionată metodă

de studiu radiologie al articulaţiei în poziţie statică şi dinamică. Se practică folosind un amplificator de luminescenţă pentru o mai bună definiţie a imaginii. Pentru înregistrarea poziţiilor mandibulo-craniene, se aşază pe mandibulă şi maxilar câţiva markeri metalici pentru reperarea exactă a rapoartelor intermaxilare. Cinefluorografia, varianta modernă a cineradiografiei, utilizează imagini color, cu posibilităţi sporite de nuanţare a imaginii, care permit până şi sesizarea diferenţei de irigare a muşchilor în repaus şi contracţie.

Musaph foloseşte pentru realizarea cineradiografiei următoarele incidenţe:♦ postero-anterioară pentru poziţia de postură, mişcări de deglutiţie, mişcări de masticatie, mişcări de lateralitate, deschiderea maximă a gurii;♦ laterală, pentru mişcări de închidere şi deschidere, deglutiţie;♦ oblic-laterală, utilizată numai pentru articulaţia temporo-mandibulară

10.7.3.5.Tomodensitometria Este mai puţin iradiantă decât tomografia şi permite datorită prelucrării computerizate a

imaginii o mai bună analiză a diferitelor ţesuturi dure şi moi (mai ales muşchi). Pot fi apreciate: starea suprafeţelor osoase (neregularităţi, geode), aspectul interliniului articular. Meniscui este dificil de pus în evidenţă.

O dată cu introducerea acestei metode asistată de calculator (numită iniţial şi tomografie

axială computerizată sau scanner), a devenit posibilă explorarea morfologică precisă şi a unor articulaţii greu accesibile, cum este articulaţia temporo-mandibulară. Metoda permite studiul unor imagini de secţiuni succesive, al dimensiunilor morfologice şi ale structurilor elementelor articulaţiei temporo-mandibulare. condili, cavitate glenoidă, menise. Nici un procedeu radiologie nu permite vizualizarea atât de precisă şi globală a articulaţiei temporo-mandibulare ca metoda tomodensitometrică. Elementele osoase ce apar pe diferitele secţiuni ale A.'I'.M. au fost analizate în cadrul confruntării simetriei sagitale şi transversale în corelaţie cu centrul craniului sub aspectul anomaliilor morfologice, particularităţilor structurale, cât şi diferenţelor de poziţie şi rotaţie a condililor. Posibilitatea de reconstrucţie multiplanaiă constituie punctul de plecare al unei aprecieri tridimensionale a structurilor articulare. Compararea contra-laterală a cupelor corespunzând celor două articulaţii nu este realizabilă prin nici o altă metodă convenţională cu atâta precizie ca prin tomodensitometrie, în materie de imagerie articulară ea ocupă, astfel, o funcţie preponderentă.

Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul din cele mai utilizate examene paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului stomatognat (fig. 10.49.).

Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de examinare propusă de Ricketz pentru tomografiile de profil şi cea propusă de Yalle Seymour pentru expunerea în cele trei planuri

Fig. 10.49. - Tomografia ATM

Pe radiografiile de profil se determină conform metodei lui Ricketz (după ce în prealabil a fost trasat planul de la Frankfurt): înălţimea condilului temporal (H1), determinată la întretăierea acestuia cu planul de la Frarikfurt şi până la punctul de convexitate maximă, adâncimea cavităţii glenoide (H2) măsurată de la planul de la Frankfurt până la profunzimea maximă, înclinarea tangentei la suprafaţa articulară a tuberculului temporal (unghiul α) faţă de planul de la Frankfurt. La aceste repere dimensionale utilizate de Ricketz, Burlui a adăugat: H1 + H2 - dimensiunea care dă o imagine completă a obstacolului pe care-l are în faţă condilul mandibular în mişcările sale (deoarece cavitatea gienoidă foarte adâncă trebuie corelată cu înălţimea condilului şi invers), măsurarea fantei articulare în porţiunea anterioară (A), în porţiunea zenit (superioară) a cavităţii glenoide (S1), în porţiunea posterioară (P1), distanţa dintre condilii articulari în poziţie gură deschisă (S2) (fig. 10.50.).

Fig. 10.50. - Măsurători în cadrul bilanţului Rickctz-Rurlui

Pentru a putea aprecia gradul de deplasare a condilului în deschiderea maximă, se notează cu I poziţia în care condilul se găseşte blocat în cavitatea gienoidă, cu II poziţia în care condilul se găseşte la mijlocul pantei articulare, cu III poziţia sa chiar pe vârful condilului temporal şi cu IV poziţia luxată dincolo de ultimul reper (Bradimarte şi Rillo).

In scopul cuantificării cu exactitate a deplasărilor condilului temporal în mişcarea de deschidere, se coboară o perpendiculară pe planul de la Frarudurt din punctul porion; folosim această perpendiculară drept referinţă pentru a determina distanţa P2 de la această perpendiculară, până la faţa posterioară a condilului mandibular în poziţia gură închisă şi P3 aceeaşi distanţă pentru poziţia gură deschisă.

Pentru metoda Yalle Seymour, se măsoară în plus unghiurile dintre axele condiliene pe imaginea de faţă şi pe imaginea axială precum şi distanţele de la punctele de intersecţie până la condili.

Bilanţul tomografie al ATM se realizează pe baza unei analize descriptive a tomografiei în ceea ce priveşte forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal, centrarea condilului în cavitatea gienoidă, aprecierea interliniului articular.

De asemenea, examenul radiologie al articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să ne informeze asupra pantei articulare, forma şi dimensiunea, circumferinţa şi structura componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, rezorbţii), poziţia condililor în cavitatea gienoidă în repaus, poziţia condililor în poziţia gură deschisă.

Examenul tomografie al articulaţiei temporo-mandibulare permite evidenţierea unei variabilităţi morfologice individuale foarte accentuate, variabilitatea unor dimensiuni articulare în raport cu sexul şi vârsta, fenomene care constau în: adâncirea cavităţii glenoide propriu-zise, ştergerea pantei articulare, variaţii ale fantei articulare şi ale raporturilor dinamice şi statice condil-cavitate gienoidă. Cuantificarea modificărilor rapoartelor articulare urmează analizei morfologice descriptive şi este reprezentată de bilanţul Ricketz-Burlui. Calcularea coeficientului de variaţie pentm dimensiunile fantei articulare a arătat o variaţie crescută a dimensiunii spaţiului interarticular, dar mai ales în zona zenit şi posterioară a cavităţii glenoide, ea fiind considerabil crescută şi pentru zona anterioară (fig. 10.51.).

Fig. 10.51. - Bilanţ Ricketz-Burlui

Bilanţul morfologic tomografie al articulaţiei temporo-mandibulare, efectuat prin analiza tomografiilor, relevă modificări morfologice importante privind forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi a pantei articulare, a fantei interarticulare şi indirect a meniscului articular.

Un fapt de maximă importanţă clinică în repoziţionările mandibulare este constatarea unei variabilităţi dreapta-stânga, deci a unei asimetrii care afectează marea majoritate a cazurilor examinate. In măsura în care aceste asimetrii se referă la rapoartele condil - cavitate glenoidă, ele vor putea fi reduse printr-o terapie de repoziţionare corectă. Dar în cazurile destul de frecvente de asimetrii anatomice ale suprafeţelor şi volumelor osoase, tendinţa de repoziţionare va fi deosebit de dificilă, iar uneori imposibilă. Iată de ce considerăm indispensabil examenul tomografie al articulaţiilor temporo-mandibulare înaintea oricărei terapii de redresare mandibulară. Examenul va fi însoţit de măsurarea precisă a parametrilor amintiţi mai sus, deoarece tentativa de redresare a funcţiei privită prin prisma cadrului morfologic dat, are o puternică influenţă limitativă.

Se pot evidenţia structurile osoase, interliniul articular în cele trei planuri. Condilul mandibular are porţiunea antero-superioară uşor convexă, în ambele sensuri. Condilul temporal este convex, cu o înălţime normală de 7-8 mm.

Interliniul articular este realizat de suprafeţele cartilaginoase temporo-mandibulare şi meniscale.

Când gura este închisă, condilul mandibular este centrat in cavitatea glenoidă sau deplasat spre anterior cu 0,5 mm (fără a fi patologic în absenţa simptomatologiei). Zona interliniului articular este regulată, mai mare cu 1-2 mm în zona anterioară, ceea ce oferă un spaţiu mai mare pentru mobilitatea meniscului. Nu poate exista o codificare a dimensiunilor spaţiului articular, el variind de la o secţiune la alta.

10.7.3.7.Computer-tomografia Computer-tomografia (C.T.) asociază tehnica tomografiei cu un computer. Tubul radiogen

se rasuceşte în jurul pacientului, informaţiile fiind culese şi transmise computerului care le înregistrează, permiţând astfel studiul ATM. Sectiunile pot fi făcute de la 1.5 mm la 3 mm , la 120 kV şi 170 mA (fig. 10.52.).

Secţiunile frontale sunt obţinute când pacientul are capul în hiperextensie ca pentru

incidenţa Hirtz. Necesită o bună mobifitate a coloanei cervicale. Oferă imagini excelente ale bazelor osoase.

Fig. 10.52. - Computer-tomografia

Secţiunile sagitale sunt cele mai importante, dar şi cel mai dificil de obţinut şi necesită ca tunelul aparaturii să fie cu 60-70 cm mai mare. Capul pacientului va fi înclinat sub un unghi de 20-25° timp de 5-10 minute, fără să se mişte. Sunt realizate 10-20 secţiuni cu gura închisă, apoi cu gura deschisă.

Este posibilă reconstruirea sagitală bidimensională şi tridimensională a structurilor articulare. Reconstruirea bidimensională oferă imaginea modificărilor structurilor osoase, pe când cea tridimensională (fig. 10.53.) permite reconstituirea aproximativă a scheletului, informaţiile fiind utile în traumatologie şi malformaţii. Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu progresul programelor informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia cristalinului (organ sensibil).

Fig. 10.53. - Reconstrucţia 3D

Fig. 10.54. - Modificări condiliene pe CT

Criteriile CT. de nonnalitate a ATM sunt aceleaşi ca pemru tomografia îh secţiune frontală şi sagitală, cu precizarea că pentru secţiunile sagitale razele X trebuie să fie sub un plan oblic,

ceea ce duce la descentrarea condilului mandibular cu fals aspect de retropoziţie condiliană.Sunt relevate modificările de structură şi volum osoase (fig. 10.54.), sunt posibile

aprecierea statică şi dinamică a poziţiei meniscului şi corelarea cu tulburările articulare.

10.7.3.8. Rezonanţa magnetică nuclearăFenomenul RMN este definit ca proprietate a unor raze atomice plasate într-un câmp

magnetic de a absorbi energia unei unde electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de a reveni la nivelul energetic iniţial emiţând un semnal ce poate fi înregistrat.

Tehnică: la nivelul ATM se plasează o antenă de suprafaţă, pentru a obţine o imagine de calitate. Distanţa între secţiuni este de 2-5 mm.

În poziţia gură închisă discul apare sub formă de hipersemnal în bandă, situat în interliniul articular. Prezintă 2 repliuri în formă de halteră la extremităţi corespunzând porţiunilor anterioare şi posterioare. Spaţiile sub- şi suprameniscal nu sunt individualizabile la fel ca şi cartilajul şi suprafeţele articulare. Sunt evidente inclusiv inserţiile fasciculelor superior şi inferior ale pterigoidianului extern (fig. 10.55.).

Patologic se pot evidenţia (fig. 10.56.):♦ poziţia meniscului în luxaţia anterioară şi posterioară;♦ starea meniscului (perforaţii sau diverse alte leziuni degenerative sau calcifieri);♦ starea suprafeţelor osoase (osteofiţi, remodelarea suprafeţelor articulare, necroze condiliene);♦ boli de însoţire (lichid intra-articular ce apare sub formă de fiiper-semnal, iibroză sau atrofie a pterigoidianului extern).

Fig. 10.55. - Reprezentarea ATM tn RMN Fig. 10.56. - Modificări ale meniscului(aspect normal, după Hartmann) articular (RMN, după Hartmann

RMN reprezintă o metodă neinvazivă de apreciere a metabolismului muscular în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat, putându-se evidenţia:

1.adenozin 5 trifosfat (AŢP), care este principalul compus energetic alcelulei musculare;2. fosfocreatina (P Cr) - sursă ce permite refacerea ATP;3. concentraţia fiziologică a fosfatului organic (Pi) ce indică scăderea ATP în timpul cuplării miozinei (în timp ce miozina realizează punţi transversale).

Studiile efectuate au demonstrat că în cazul disfuncţiei musculare stomatognatice (la pacienţi cu bruxism) se produce o creştere a activităţii muşchilor masticatori cu alterarea metabolismului fibrelor musculare.

10.7.3.9. Scintigrafia osoasă

Explorarea scintigrafwă a scheletului capului realizată cu 99m Tc-MDP (metilen difosfonat) relevă hiperfixarea difuză neomogenă a I echneţiului la nivelul calotei craniene, la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare, al maxilarului şi mandibulei (în special la nivelul condililor, ramului vertical, regiunea mentonieră), cu creşterea diametreior mandibulare în cazul unui metabolism osos activ (fig. 10.57.).

Fig. 10.57. - Scintigrafie osoasă cefalica

Curbele de distribuţie realizate la nivelul condililor mandibulari şi al ramului vertical reflectă fixarea intensă dar neomogenă, punând astfel în evidenţă procesele de remaniere osoasă. Realizarea raportului de hiperfixare pentru cele două articulaţii faţă de o zonă adiacentă de os sănătos a fost de 141% pentru partea dreaptă şi de 171% pentru ATM stângă.

Această explorare ne-a permis şi efectuarea unor măsurători utile pentru aprecierea simetriei osului mandibular şi a părţilor sale componente (tabel 10.9.).

Tabel 10.9. - Măsurători scintigrafice

Nr. cit.

Element anatomic D (cm) S (cm)

1. Condil0 vert./ 0ant.-post.

2,5/3,5 2,1/2,83

2. Ram vertical 0vert./ 0transv.

7,09/2,56 7,3/2,75

3. Ram orizontal Gn-Go/0vert.Gn

6.5/3.3 7,36/3,52

10.7.4. Radiografia retro-dento-alveolară digitalizată (rad ioviziografia RVG)

Radiovizio grafia (RVG) reprezintă o tehnică de investigare a structurilor dento-alveolare care ameliorează foarte mult realizarea examenelor radio grafice dentare şi care renunţă la filmele radiografice (fig. 10.58.).

Fig. 10.58. - RVG - ansamblu

Imaginea radiograflcă este preluată de un eaptor mitiiaturizat şi în mod automat afişată pe ecran. Aparatul denumit Sens A Ray (Dentsplay International, Regam Medical Systems - Sweden) asigură o metodă de radiologie numerică instantanee. Computerul permite stocarea şi analiza automată a imaginilor.

Avantajul este reprezentat de iradierea redusă a pacientului şi a medicului, posibilitatea stocării în memoria computerului a imaginilor radiografice ale pacienţilor noştri şi reactualizarea lor în orice moment; efectuarea de studii statistice, oferă performanţe privind sensibilitatea imaginii.

în cazul imaginilor digitale ne-manipulate, display-ul (cathode-ray-tube-CRT) permite o creştere a acurateţii diagnosticului.

Digitalizarea imaginii radiografice poate fi realizată cu un computer personal (Personal Computer PC Low Cost) la care acurateţea imaginii este semnificativ mai mare faţă de cele industriale (High Cost HC).

Aparatul posedă un captor protejat care primeşte radiaţiile X şi le transformă în radiaţii luminoase. Este posibil astfel să se reducă cu 90% cantitatea de radiaţii X necesară pentru obţinerea unei imagini radiologice. Captorul este prevăzut cu un bloc optic care realizează o imagine de inaltă claritate şi elimină distorsiunile. Nivelul expunerii la radiaţii este calculat instantaneu. Se poate mări (zoom) o anumită zonă a imaginii deja înregistrate (fig. 10.59.).

Se poate folosi aceeaşi sursă captoare ca şi camera intraorală, cele două fiind asociate iar pe ecran apărând cele două tipuri de imagini (fig. 10.60.).

Fig. 10.59 - RVG – detaliu Fig. 10.60. - Asociere RVG sicameră intraorali

10.8. EXAMENUL FOTOSTATIC

Fotografia este un examen complementar care-şi găseşte indicaţiile sale în scop de diagnostic, ştiinţific, documentar sau medico-legal uneori. Se practică sub forma fotografiei intraorale şi extraorale.

Fotografia extraoraiă de faţă şi de profil este utilă diagnosticului disfuncţiilor sistemului stomatognat, atunci când malpoziţiile mandibulo-craniene simt mai pronunţate, sau se însoţesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru determinări de precizie sunt necesare fotografii de mărime cât mai apropiată de normal, pe care se trasează o serie de planuri ajutătoare (Fini).

Fig. 10.61. - Fotografia de faţă Fig. 10.62. - Fotografia de profil

Fig. 10.63. - Fotografia intraoralăPe fotografia de faţă (fig. 10.61.) se apreciază mărimea etajelor feţei, deviaţiile

mandibulare, asimetriile feţei. Deviaţiile mandibulare statice se apreciază în funcţie de planul medio-sagital, care în mod normal trece prin triliion, nasion, spina nazală anterioară, gnation. în raport cu acelaşi plan medio-sagital, se apreciază eventualele asimetrii. Pentru aprecierea simetriei faciale pe baza fotografiei, unii autori recomandă utilizarea a două fotografii obţinute prin copiere normală şi cu clişeul inversat. Secţionate de-a lungul planului medio-sagitai cele patru jumătăţi se reunesc, alăturând dreapta de la o fotografie cu stânga de la alta. In cazul existenţei unei asimetrii cele două imagini recompuse nu mai sunt identice.

Fotografia de profil (fig. 10.62.) oferă date importante în diagnosticarea disfuncţiilor stomatognaticc Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea următoarelor planuri: planul lui Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece prin canin, comisură, gnation), planul Dreyfus (nasion - spina nazală anterioară trece prin marginea inferioară a buzei superioare, tangenta gurii) uneşte spina nazală anterioară cu pogonion.

Fotografia intraorală (fig. 10.63.) este utilizată în precizarea diagnosticului şi este de o deosebită valoare documentar-ştiinţifică şi medico-legală. Imaginile sunt înregistrate în ocluzie de intercuspidare, relaţie centrică etc.

10.9. CAMERA INTRAORALĂEste un aparat de o reală utilitate în examenul clinic al pacientului şi facilitează dialogul cu

acesta (fig. 10.64.).Imaginea este preluată din cavitatea orală de o sondă sub forma unei piese de mână clasice

prevăzută cu fibră optică, având o formă ergonomică ce permite priza ca un creion şi afişată pe ecranul monitorului.

Fig. 10.64. - Camera intraoralăSunt posibile mărirea de 4()x a imaginii, salvarea, monitorizarea şi stocarea sa. Imaginea

obţinută are o înalta rezoluţie, apare în timp real şi poate fi imprimată pe hârtie, preluată de computer sau înregistrată pe casetă video. Zona examinată este perfect şi omogen iluminată cu ajutorul unei lămpi halogene ce o difuzează din 4 puncte ale piesei de mână.

Imaginea poate fi înregistrată în 3 situaţii prestabilite: imagine intra-orală de ansamblu, imagine extraorală şi o mărire puternică a unei zone limitate (fig, 10.65.).

Fig. 10.65. - Preluarea imaginii cu camera intraorală

10.10. GNATOSONIA. ANALIZA Şl PRELUCRAREA COMPUTERIZATĂ A ZGOMOTELOR OCLUZALE

Gnatosonia se ocupă cu studiul zgomotelor normale şi anormale produse la nivelul sistemului stomatognat. Termenul a fost introdus în anul 1966 de către Watt, unul din pionierii gnatosoniei. Gnatosonia utilizează metode clinice şi paraclinice în scopul diagnosticării zgomotelor anormale apărute la pacienţii cu disfuncţii şi coroborarea acestora cu rezultatele celorlalte investigări clinice şi paraclinice. Investigarea clinică directă a sunetelor sau prin intermediul stetoscopului a fost utilizată de către Stewart, Ingh. Schwartz, Silvermann, Freese şi Schemann, Krough-Poulsen etc.

In gnatosonia clinică se foloseşte stereostetoscopul, instrument prevăzut cu 2 capsule, fiecare conectată la câte o ureche a medicului prin intermediul unui tub. Avantajul acestui instrument este că în comparaţie cu stetoscopul simplu poate localiza hcmiarcada unde s--a produs un eventual contact prematur. Dar există şi dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreaptă şi stângă.

Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurtă durată, iar contactele instabile produc sunete înăbuşite de alunecare. Putem realiza, aşadar, o apreciere, analiză calitativă a zgomotelor ocluzale.

Investigarea paraclinică a sunetelor produse în disfuncţiile stomatognatice urmăreşte investigarea şi analiza osciloscopică sau grafică a sunetelor produse prin contacte premature sau prin afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare. Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este transmis pe un osciloscop sau pe o bandă sau cilindru de înscriere, stabilindu-se: localizarea zgomotului, momentul apariţiei sale în raport cu • diverse mişcări test sau funcţionale, amplitudinea (intensitatea) variaţiei curbei, banda de frecvenţă în care evoluează, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor articulare, iar Watt şi Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.

Brenman descrie, în cadrul zgomotului prin contacte premature apărute la pacienţii cu disfimcţii, două componente a şi p, în funcţie de frecvenţa undelor înregistrate. Prima componentă (a) se înregistrează în momentul stabilirii contactului ocluzal prematur şi are o frecvenţă ridicată, în timp ce a doua componentă (B) se înregistrează în momentul stabilirii ocluziei terminale, având o frecvenţă mai joasă. Zgomotul ocluzal prezintă o durată totală în timp egală cu suma celor două componente. în funcţie de durata zgomotelor. Watt distinge trei clase de sunete; 1 - clasa A (fig. 10.66.), cu o durată mai mică de 30 milisecunde, 2 - clasa B (fig. 10.67.), cu o durată în jur de 30 milisecunde şi 3 - clasa C (fig. 10.68.), care cuprinde zgomote de peste 30 milisecunde (Brenman).

Fig. 10.66. - Clasa A Fig. 10.67. - Clasa B

Fig. 10.68. - Clasa C

Cercetările autorilor amintiţi demonstrează că zgomotele cu durată mai mare de 30 milisecunde (grupa C) se întâlnesc frecvent în disfuncţiile sistemului stomatognat, semnificând o ocluzie instabilă, prin prezenţa unor contacte premature. în unele cazuri, au fost înregistrate zgomote separate, datorită realizării contactului interarcade în trepte, discontinuu. Se pare că există variaţii ale localizării zgomotului, ale intensităţii şi frecvenţei, legate de poziţia ortostatică sau culcată pe care o are bolnavul în momentul înregistrării.

Analiza şi prelucrarea computerizată a zgomotelor ocluzaleîntrucât analiza clinică a zgomotelor ocluzale este o metodă subiectivă şi foarte greu de

realizat, pentru identificarea modificărilor acestora, ne-am propus să studiem aceste zgomote, realizând o analiză asistată de computer atât în domeniul timp cât şi în domeniul frecvenţă (Fourier). în acest scop am utilizat programul „Gnato", care este un program destinat achiziţionării, procesării şi analizei semnalelor biologice de tip gnatosonic (Firma Tehnici şi

Tehnologii). Programul realizează următoarele clase de funcţii (fig. 10.69.):►afişarea unor forme de undă de tip gnatosonic în domeniul timp culese pe un canal;►afişarea Măsurătoarei semnalului gnatosonic;►analiza în domeniul frecvenţă (spectrul semnalului analizat) în domeniul 0-250 Hz;►analiza distribuţiei de niveluri a semnalului achiziţionat (histograma semnalului);►introducerea unei fişe de pacient cu datele personale şi datele specifice;►salvarea datelor pacientului într-un fişier al cărui nume se alege de către utilizator

Fig. 10. 69.- Ecranul cu clasele de funcţii

Analiza computerizată a zgomotelor ocluzale permite şi prelucrarea în mod automat a semnalelor introduse, iar pe ecran ne sunt afişaţi parametri ca: frecvenţa maximă (a vârfului), frecvenţa cea mai mică, raportul dintre acestea.

Deoarece analiza îh domeniul Amplimdine/Timp nu ne oferă date asupra structurii zgomotelor pe benzi de frecvenţă, pe un ecran paralel ne este afişată această analiză Fourier (F.F.T.= Fast Fourier Transformation).

Analiza spectrală ne permite dispersia vibraţiilor sonore pe benzi de frecvenţă şi, de asemenea, participarea fiecărei benzi la formarea zgomotului ocluzal.

Am realizat o analiză statistică pentru rezultatele obţinute prin împărţirea la benzile de frecvenţă a zgomotelor principale.

Ecranul din dreapta sus ne prezintă diagrama de fază. Acesta este graficul variaţiei vitezei de modificare a semnalului (derivare) în raport cu valoarea semnalului. Cu cât semnalul este mai sinusoidal, cu atât diagrama de fază ia forma unui- cerc. Nu este necesară utilizarea unei cuşti Faraday întrucât amplificatoarele moderne au capacitatea să rejecteze zgomotul rezidual.

Programul de analiză şi prelucrare automată a zgomotelor ocluzale ne permite realizarea practică a unei triple analize:

1. analiza în domeniul Ampfimdme/Timp;2. analiza spectrală (analiza Fourier- F.F.T.);3. analiza diagramei de fază.

Analiza în domeniul Amplitudine/Timp (ecranul din stânga sus) ne permite clasificarea zgomotelor ocluzale după amplitudine şi durată, putând aprecia stabilitatea acestora.

Analiza spectrală în domeniul frecvenţă ne este prezentată în ecranul din stânga jos, iar în ecranul din dreapta jos ne sunt afişate în mod sintetic următoarele date:- Low - ne arată conţinutul în frecvenţă până la 6 Hz şi dacă spectrul este bogat în frecvenţe joase sau înalte;- High - ne arată conţinutul în frecvenţe de peste 6 Hz.

Raportul Ratio=Low/High este utilizat în special şi prezintă semnificaţii în cazul zgomotelor articulaţiei temporo-mandibulare

Fig. 10.70. - Analiza în frecvenţă şi a diagramei de fază

În ocluziile imperfecte, când forţele nu mai acţionează axial asupradintelui, apare un efort de torsiune sau de forfecare. în metoda analizeicalitative (oscilografică), este vizualizată numai înfăşurătoarea zgomotuluiocluzal şi nu pot fi sesizate frecvenţele înalte proprii modurilor de vibraretorsionai şi de forfecare (fig. 10.70.).

Analiza în domeniul .Amplitudine/Timp nu permite nici evidenţierea clară a alunecării de scurtă durată (aprox. normală) nici a alunecării de lungă durată şi imensă (dinte pe dinte). Această alunecare produce frecvenţe înalte uşor evidenţiabile pe F.F.T.

Analiza în frecvenţă face diferenţa între o ocluzie cu contacte multiple succesive, care apar la durate de timp mici, şi o alunecare prelungită prin ponderea frecvenţelor joase, în primul caz şi a frecvenţelor înalte, în al doilea caz.

Peni ru ocluziile normale, am observat că banda frecvenţelor maxime este cuprinsă în intervalul 175-225 Hz, iar spectrul este mai adunat, în timp ce pentru ocluziile cu alunecare se lăţeşte.

Analiza diagramei defaza reprezintă graficul variaţiei de modificare a semnalului în raport cu valoarea sa (fig. 10.70.).

Forma diagramei de fază ne poate da informaţii privind tipul de semnal. Forma poate varia de la cerc (semnal sinusoidal), la o imagine încâlcită (cu cât semnalul are mai multe armonice).

Cu cât diagrama de fază este mai încărcată, cu atât semnalul este mai lent, amortizat.

10.11. GNATOFONIA

Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă subiectivă, relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este influenţată de acuitatea auditivă, parametru fiziologic variabil în funcţie de individ şi de vârstă.

Pentru bolnav se realizează feed-back-ul fono-auditiv care asigură în mare parte adaptarea bolnavului, compensarea tulburărilor temătorii cauzate de edentaţie, parodontopatie, aparate gnatoprotetice de curând inserate în cavitatea orală, sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat. Adaptarea prezintă un grad de relativitate, căci depinde de acuitatea auditivă a bolnavului, precum şi de capacitatea sa de adaptare, ambele calităţi ştiut fiind că se reduc cu vârsta.

Analiza oscilografică a sunetelor vorbite reprezintă una din metodele obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterărilor sunetelor în diferite situaţii patologice. Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de presiune în semnal electric prin intermediul microfoanelor şi reproducerea sa pe ecranul luminiscent al unui tub catodic. Apare o curbă luminoasă, oscilograma, de culoare verde sau galben verzuie, favorabilă observării cu ochiul liber (ochiul uman prezintă o sensibilitate maximă la această culoare) cât şi înregistrările fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezultă din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Axa orizontală a ecranului osciloscopului reprezintă axa timpului, iar axa verticală corespunde amplitudinii.

Pe oscilogramă putem studia numai variaţia amplitudinii sunetului în timp. Această variaţie poate ii caracterizată prin parametri precum:

a. aspectul înfăşurării (poate decela şi domeniul de frecvenţă în care fluctuează înfăşurarea);b. timpii de creştere ai semnalului fonator;c. stabilitatea (instabilitatea) fonaţiei în funcţie de fluctuaţiile rapide ale înfăşurării;d. stabilitatea amplitudinii fonatorii pe cuvânt, adică la începutul şi sfârşitul

variaţiei amplitudinii.Noi am folosit în cercetările noastre un osciloscop tip O.P. 600, care reţine forma

semnalului. Pe oscilogramele obţinute am putut face măsurători ale duratei elementelor discrete ale vorbirii.

Putem studia cu precizie fiecare perioadă în parte, operaţie destul de dificilă. În acelaşi timp, ştim că aparatul auditiv uman nu percepe perioadele separat, ci ca pe un ton (spectru). Osciloscopul este util doar pentru studierea formelor de undă.

În cadrul cercetărilor noastre am făcut determinări ale oscilogramelor diferitelor foneme şi cuvinte. Oscilogramele însă nu dau detalii asupra elementelor discrete ale vorbirii determinate de noi. Formele de undă ale vocalelor limbii române se pot observa în imagine pentru „a, ă, e, i, o, u” (fig. 10.71.).

Se constată că pentru vocale formele de undă se repetă cu o frecvenţă mare (de aproximativ o sută de ori pe secundă), deci vocalele simt fenomene periodice.

În cazul consoanelor pe oscilogramă nu există elemente care se repetă din punct de vedere al formei, de exemplu consoana „t” din imagine (fig. 10.72.).

Fig. 10.71. – Formele de undă ale vocalelor Fig. 10.72. – Forma consoanei „T"

Am mai constatat că oscilogramele consoanelor se aseamănă foarte mult ca formă generală şi pot fi uşor confundate, de exemplu oscilogramele pentru „p” şi „b”. Aceasta îngreuiază mult clasificările formelor de undă.

Analiza spectrală a sunetelor vorbiteFiecare sunet este format dintr-o gamă de frecvenţe, iar în situaţia unor procese patologice

apar modificări ale unora din aceste frecvenţe. În acest sens analiza în domeniul frecvenţă, numită şi analiză spectrală, informează despre variaţiile unora dintre frecvenţe şi ale amplitudinilor lor.

Noutatea metodei pe care am utilizat-o constă în aplicarea analizei spectrale a sunetelor şi cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic corect al modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al orientării tratamentului recuperator. Metodologia folosită a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de pronunţie pentru pacienţi cu furnitură normală şi diferite aspecte patologice, clasificarea spectrelor după aspectele patologice cunoscute anterior. Într-o altă etapă preconizăm utilizarea analizei în frecvenţă în reeducarea fonatorie.

Determinările experimentale le-am realizat cu ajutorul unui analizor spectral tip RFT-01012/SG1 (fig. 10.73.). În scopul analizei am utilizat un text fonetic format din vocale şi consoane ale limbii române, cuvinte susceptibile a fi alterate de tulburările stomatognatice.

Fig. 10.73. – Osciloscop şi analizor spectral

În continuare, vom enumera câţiva din parametrii cate pot fi monitorizaţi de pe analizor: stabilirea duratei segmentelor vocalice, determinarea înălţimii frecvenţei fundamentale şi a cadrului acesteia, măsurarea amplitudinii sau determinarea distribuţiei energiei în funcţie de timp, evidenţierea tulburărilor de fonaţie. Aceşti parametri sunt folosiţi în analiza de mare fineţe, în special în recunoaşterea şi sinteza semnalului vocal.

Rezultatele studiilor noastre susţin ideea unei largi aplicabilităţi a metodei de analiză

spectrală gnatofonică şi pe calculator în medicina stomatologică şi în special în gnatoprotetică pentru diagnosticul corect şi rapid al disfuncţiilor gnatofonetice şi pentru reeducarea funcţională fonetică post-protetică.

Furnitura gnatică influenţează toate sunetele, vocale şi consoane, cu precădere pe acestea din urmă, iar dintre ele am constatat afectarea cea mai frecventă a consoanelor siflante.

Investigarea spectrală a consoanelor siflante permite estimarea funcţionalităţii fonemelor în funcţia fonetică. Determinarea unor aspecte anormale conduce implicit la concluzia unei disfuncţii la nivel fonetic.

În cazul vocalelor se constată un spectru caracteristic. În urma medierii spectrelor aceleiaşi vocale obţinem spectrele standard pentru vocale (ele diferă în funcţie de individ, de limba vorbită etc.), aşa cum se observă în imagine (fig. 10.74.).

Fig. 10.74. – Spectrul vocalelor

Fiecare vocală reprezintă în spectru 2 denivelări principale, corespund la 2 benzi de frecvenţă importante. Aceste benzi sunt caracteristice fiecărei vocale şi se numesc formanţi. Fiecare este caracterizat de: frecvenţă medie, nivel şi lăţime efectivă. Pentru analiza obiectivă a sunetelor, o mare importanţa o prezintă dinamica procesului, adică variaţia în timp a frecvenţei şi nivelul formanţilor.

În general, am constatat că vocalele se caracterizează prin 3 formanţi:- F I în domeniul 100-1000 Hz;- F II în domeniul 1000-2200 Hz;- F III în domeniul 2200- 4000 Hz.

În cazul consoanelor, spectrele sunt mai puţin diferite şi prezintă o variaţie mai mare chiar la acelaşi vorbitor. De regulă, au un singur formant situat în domeniul de frecvenţă mai mare de 1000 Hz.

În fig. 10.75. se observă spectrele unor consoane obţinute de noi prin mediere matematică.

Fig. 10.75. - Spectrul consoanelor

Pentru consoane constatăm că spectrele acestora sunt foarte diferite chiar la acelaşi

individ. Exemplificând putem observa spectrul consoanei „f” modificat, apărând o creştere a amplitudinii în domeniul frecvenţelor joase (fig. 10.76.) şi revenirea la forma normală a spectrului după protezare prin aparat gnatoprotetic corect conceput şi executat (fig. 10.77.).

Fig. 10.76. - Spectrul consoanei „F” înainte de protezare

Fig. 10.77. - Spectrul consoanei „F” după protezare

De asemenea, constatăm modificări ale spectrului consoanei „s” în aceeaşi situaţie clinică, observând o creştere a intensităţii în zona frecvenţelor înalte între 6000-8000 Hz şi apoi revenirea la spectrul normal după protezare.

În cazul dentalelor şi palatalelor apar modificări ale spectrelor prin concentrări de energie în zona frecvenţelor joase (1-2 Hz).

În cadrul pronunţiei de cuvinte se constată afectarea consoanei când se află între 2 vocale.Tulburările fonatorii induse de edentaţia neprotezată sunt parţial compensate prin

intermediul mecanismelor adaptative: conştientizarea fonaţiei, interpunerea limbii între arcadele edentate, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice.

10.12. ANALIZA OCLUZALĂ COMPUTERIZATĂ (METODA T-SCAN)

Este o metodă modernă de investigare a contactării dento-dentare care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinţilor naturali, aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parţial sau total amovibile prin înregistrarea forţelor ocluzale şi diagnosticul acestora.

Un astfel de aparat este T-Scan (Tekscan, Inc.) care asigură un diagnostic şi tratament facil al ocluziei, fiind caracterizat în acelaşi timp de precizie şi reproductibilitate. Poate fi folosit şi în scop documentar, medico-legal şi pentru instruirea pacienţilor (în etapele de educaţie sanitară) şi a studenţilor (fig. 10.78.).

Principiul constructiv se bazează pe înregistrarea contactelor ocluzale într-un material (senzor) a cărui rezistenţă electrică variază în funcţie de presiune. Grosimea acestuia influenţează proprietăţile forţei ocluzale. Acest senzor este de unică folosinţă sub forma unei sonde electronice, de forma arcadei şi care cuprinde întreaga arcadă, flexibil şi subţire ca să nu provoace distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezintă o frecvenţă şi o rezoluţie spaţială suficientă pentru a nu pierde contactele importante.

Fig. 10. 78. – Aparatul T-Scan

Vizualizarea contactelor ocluzale înregistrate în IM, RC şi ocluzie dinamică cu contact dentar, este facilă şi comprehensibilă. Pe un ecran, hârtie sau suport magnetic este reprezentată arcada dentară (prin conturul feţelor ocluzale), iar contactele ocluzale sunt localizate şi reprezentate de nişte coloane cu înălţimi diferite în funcţie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensională demonstrează cronologia, localizarea precisă şi durata contactelor, de asemenea, este reprezentat gradientul de forţă la nivelul contactului dento-dentar (fig. 10.79.).

Fig. 10.79. – Imagine T-Scan

Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în timp real, le poate analiza sau le poate memoriza.

Această metodă de analiză ocluzală este foarte utilă, prezintă o acurateţe deosebită şi exclude subiectivitatea celorlalte metode cunoscute (modele de studiu, hârtie de articulaţie, ceară, siliconi etc.). De asemenea, exclude arhivarea reprezentărilor materiale ale metodelor de analiză ocluzală clasice, căci memoria computerului este cea care va stoca aceste analize de pe T-Scan.

Contactele ocluzale pot fi analizate şi în dinamica mandibulară cu contact dentar (propulsie, lateralitate) cu evidenţierea intensităţii şi localizării în funcţie de tipul de ocluzie al pacientului. Este de asemeni interesant de urmărit cronologia apariţiei contactelor de partea activă, efectul ghidajului anterior şi al celui lateral în mişcările test, în lateralitate contactele active apărând progresiv începând cu dinţii anteriori.

Studii efectuate privind contactarea dento-dentară în ocluzia terminală, la pacienţii afectaţi prin sindrom disfuncţional, a permis aprecierea acestora prin metoda T-Scan.

Principala caracteristică a contactelor ocluzale înregistrate a fost legată de modalitatea de realizare a acestora, între suprafeţele naturale abrazate, afectate prin leziuni odontale coronare netratate sau tratate prin obturaţii plastice incorect realizate, precum şi a contactelor realizate între suprafeţe artificiale protetice defectuoase, cu morfologie ocluzală aplatizată sau modelaj incorect.

În mod fiziologic, contactarea interarcadică se realizează printr-o mişcare precisă, armonică, însoţită de un zgomot unic, caracteristic, reflectat: pe ocluzogramă printr-o imagine netă. În situaţiile patologice ocluzia terminală se realizează în două trepte datorită apariţiei contactelor premature.

Analiza ocluziei terminale pe lotul de pacienţi în studiu a condus la stabilirea a patru tipuri

de contacte dento-dentare terminale:► Contacte ocluzale tip A – care apar pe ocluzogramă având o distribuţie uniformă a punctelor de contact şi o repartiţie echilibrată a forţelor ocluzale.► Contacte ocluzale tip B – contactarea se realizează în doi timpi: mai întâi pe zona anterioară a arcadei şi apoi pe restul ariilor ocluzale. Analiza ocluzală practicată clinic la aceşti pacienţi relevă apariţia de modificări la nivelul arcadelor dentare materializate prin abrazii cu orientare particulară conform habit-ului masticator individual.► Contacte ocluzale tip C – contactarea se realizează în prima fază la nivelul zonelor posterioare ale arcadei. Media de instalare a ocluziei în doi timpi a fost de 0,37 secunde.► Contacte ocluzale tip D – plasate unilateral. Media de instalare a ocluziei în doi timpi a fost de 0,57 secunde.În toate cazurile studiate, din punct de vedere funcţional, existau interferenţe active sau

inactive generate de tratamente protetice conjuncte iatrogene. Măsura terapeutică imediată în toate cazurile a constat din îndepărtarea lucrărilor protetice incorecte şi refacerea tratamentului protetic.