ANESTEZIA

ANESTEZIA

= totalitatea mj. farmacologice i tehnice care permit

pac. s tolereze actul terapeutic i chirurgical n condiii optime de securitate i comfort

chirurgului s execute actul operator n condiii de imobilitate i relaxare adecvate ale pacientului

(are 4 componente analgezia ( obligatorie

amnezia, hipnoza ( facultativ

relaxarea muscular ( facultativ

homeostazia general ( obligatorie

1. Analgezia

lipsa durerii

caracterizeaz att anestezia general(AG), ct i anestezia locoregional(AL), fiind o component obligatorie a anesteziei

cele mai imp subst care o det ( opioidele(morfinice)

inclusiv gazele poteneaz ef celorlalte analgezice

2. Amnezia, hipnoza

somnul

component facultativ, nu e obligatorie n timpul AL, dar e obligatorie n cazul AG(pac e intubat, aude tot ( det anxietate ulterior dac nu e amnezic)

chiar dac nu se face e nevoie de un anxiolitic f. bun

3. Relaxarea muscular comp. facultativ, impus de sediul interveniei chirurgicale i de amploarea ei

i sub AG i sub rahianestezie

AG ( pac adormit neintubat sau intubat, n cel din urm caz pac nu poate respira i pt a fi intubat trebuie relaxat

4. Asigurarea homeostaziei toate msurile de terapie intensiv intraoperatorie necesare meninerii funciei vitale

monitorizarea funciilor vitale pt a asigura securitatea pacientului

e component obligatorie a oricrei anestezii

PREGTIREA PT ANESTEZIE

I. Examen preanestezic1. Dialogul cu pacientul snt imp AHC legate de anestezie (alergii, intolerane la anumite substane)

APP legate de o anestezie cu probleme n antecedente(intoleran la o anumit subst, trezire dificil, intubaie dificil)

patologia asociat(dac are anumite boli, ele trebuiesc echilibrate; IC decompensat e o CI pt anestezie)

medicamente pe care le ia pac(unele CI n asociere cu anestezicul, altele care nu pot fi ntrerupte). Captoprilul, Enalaprilul, orice depresor miocardic + anestezia ( hTA care rspunde f. prost la tratament

stabilirea caracterului de urgen sau de intervenie electiv

abuzul de droguri, tutun, alcool trebuiesc cunoscute de ctre medic (fumtorii au o trezire grea ( cianozeaz, au secreii \ alcoolicii i drogomanii fac fenomene de sevraj)

explicarea actului anestezic pacientului(vrea sau nu vrea), trebuie inut cont i de opiunea pac dac e posibil

2. Ex fizic complet se insist pe ci respiratorii, aparat cardiovascular, aparat respirator, sistem neurologic

trebuie exclus TBC activ

insuficiena resp trebuie analizat atent

dac are discopatie, osteoporoz trebuie exclus de la o AL

evaluarea nlimii, greutii, suprafeei corporale(la copii), pe baza administrndu-se anestezicele(! doza se d la greutatea ideal)

examinri care stabilesc crt de intubaie dificil

deschiderea gurii, dentiia

orificiul glotic

mobilitatea mandibulei

mobilitatea coloanei

3. Teste biochimice HLG

teste de coagulare(nu-s obligatorii dect pt chirurg)

teste de hemostaz primar - neobligatorii

ionograma - Na, K

teste n fc de afeciunile pacientului(pac < 40 de ani fr afeciuni coronariene ( nici mcar EKG, dar dac are afec coronariene ( se face chiar coronarografie)

n urgen se iau toate anlizele

(se stabilete SCORUL DE RISC ANESTEZIC (ASA)

CLASA I - individ sntos

CLASA II - disfuncie moderat

CLASA III - boal sever, dar care nu invalideaz

CLASA IV - boal sever, care pune n pericol viaa

CLASA V - muribund

CLASA VI - moarte cerebral(= Glasgow III + apnee () ( viitor donor de organe(nu are creier, nu are trunchi cerebral - proba de apnee - , i bate inima). Se menine n via cu mj adecvate pt a putea preleva organe(ventilaie mecanic, resuscitare volemic)

( toate aceste clase se coreleaz cu riscul de mortalitate postop: clasa I - 0,1%

clasa II - 0,2%

clasa III - 1,8%

clasa IV - 7,8%

clasa V - 9,1%

clasa VI - 100%

(fiecrei clase putem s-i adugm caracterul de urgen, ceea ce i nrutete progn

II. Premedicaia

atitudine pt a avea anxioliz(nu neaprat o medicaie)

III. Monitorizarea

observarea fc vitale periodic sau continuu(tendina modern)

d inf despre evol TA, EKG(se urmrete sg ST)

se observ profunzimea anesteziei i calitatea ei

se refer i la interrelaia medic anestezist - pacient - echipament de monitorizare

cuprinde urmrirea

aparatului de anestezie

medicaiei folosite

funciilor vitale

pacientului(pre-, intra- i postanestezic)

1. Standard

pt AG

supraveghere clinic

puls

EKG

TA neinvaziv

( respiraiei

saturaia n oxigen a sngelui periferic(SPO2)

valoarea CO2 la sfritul inspirului(pt pac intubat)

fracia inspiratorie a oxigenului

temperatura(pt metabolism)

pt AL-R

supraveghere clinic

puls

EKG

TA

( respiraiei

SPO2 - se msoar prin pulsoximetrie

2. Pt orice situaie patologic - monitorizarea se extinde i se adatpteaz

pt msurarea TA ( cateter

pt monitorizarea hemodinamic ( PVC - cateter Swan-Gantz (msurarea p n a pulm blocat)

ANESTEZIA GENERAL

( premedicaia

inducia

meninerea

trezirea din anestezie

Inducia

trecerea de la starea de veghe la cea de somn cu pierderea reflexelor vitale

nu nghite

nu se apr la intubaie

nu mnnc

nu tuete

se realizeaz cu ageni de inducie(anestezie iv sau anestezie pe pivot inhalator)

anestezia iv

pac e adormit ( intubaie

cu benzodiazepine

midazolam

diazepam

flunitrazepam

cu barbiturice

tiopental

metohexital

cu propofol

cu ketamin

anestezia pe pivot inhalator

e obligatoriu intubat(mai puin la copil i la gravide, unde se poate da ag inhalator i pe masc)

gaze anestezice - Protoxid de azot

ageni volatili

eter, cloroform ( istorice

halotan

sevofluran

isofluran

disfluran

Meninerea

perioada dintre inducie i trezire, n care se desfoar actul operator

incidentele din aceast perioad se datoreaz mai mult tehnicii chirurgicale dect anesteziei

se folosesc analgetice morfinice fentanyl

sufentanyl

alfentanyl

remifentanyl

morfina

pt a asigura hipnoza

inhalatorii - gaze i subst volatile

ageni iv - barbiturice i benzodiazepine(aceleai ca la inducie)

rar se folosete monoanestezie(pt anest de f. scurt durat) ( le dai propofolol ca s le poi face colonoscopie, endoscopie n ambulator

de obicei se folosete anestezie combinat ( 4 - 6 subst anestezice

relaxante musculare(curarele)

depolarizante - cu timp ( de aciune

succinilcolina

nedepolarizante

D tubocurarina - puin folosit(dat RA)

galamina - puin folosit(dat RA)

pancuronium

vecuronium

rocuronium

atracurium

pac poate fi cu respiraie asistat(= controlat ( IOT) sau spontan(neintubat)

Trezirea

perioada de trecere de la starea de somn la cea de contien cu apariia reflexelor vitale de protecie

pac e labil dpdv respirator i cardiovascular

se face antagonznd medicamentele date pt adormire

ef. morfinei cu antagoniti morfinici

naloxon

nalorfin

naltrexon

ef curarelor cu subst decurarizante

prostimina

dac pac are reflexe de protecie i putem scoate sonda de intubaie(se poate face i cu bolnavul adormit la asmatici i copii pt a nu declana spasm laringian sau bronic ( incidente letale ale AG)

cnd avem o ( a respiraiei acceptabil, exist vol resp acceptabile, cnd d semne de trezire(tuete, deschide ochii) pac se consider trezit

i n postoperator poate exista o per critic

INCIDENTE ANESTEZICE

(mai ( n per de inducie sau trezire din anestezie

hemodinamice - hTA sau HTA, hipovolemie

cardiace - tulb de ritm ( oprire cardiac

respiratorii - insuficien respiratorie ( stop respirator / hipoxie

metabolce - hipoglicemie

lez neurologice - de la o anestezie rahidian fcut pre sus, hematom care comprim mduva, traum vertebrale

incidentente care amenin viaa

laringospasm

bronhospasm

sd Mendelson

ischemia miocardic

embolie pulmonar

hipertermia malign

ANESTEZIA REGIONAL

(se intercepteaz impulsul nociceptiv la nivel de

receptori

transmitere(nerv, plex nv)

medular

central - blocaje centrale

I.Pregtirea preoperatorie - nu difer de cea la AG

II.Monitorizare - standard sau adaptat condiiei pacientului

(Totdeauna trebuie s existe o cale de acces venos, pt c orice incident este greu de prevzut i trebuie adm rapid trat corespunztor

Subst anestezice locale

de tip ester -baze slabe

cocaina - prima folosit

procaina

tetracaina

cincocaina

de tip amid

lidocaina bupivacaina - unul dintre cele mai folosite ropivacaina prilocainaEtapele AL

iniial exist un bloc simpatic ( vasodilat perif + ( temperaturii cutanate

progresiv se pierd ssb

termic-dureroas

proprioceptiv

la atingere i apsare

apoi apare blocul motor

Putem verifica pn la cel nivel e rahianestezia(ac steril cnd simte atingerea) (imp s nu-i piard ssb f. sus pt c apare bloc motor la diafragm

Tehnici

1. de contact - ghea, anestezie la nivel de rec

2. prin infiltraie

3. prin blocaj de nv periferic - blocaje de axilar, femural, presacrat

4. prin blocaj de plex nv

5. blocaj regional central

a. rahianestezia(=anestezie rahidian)

b. epidural(= peridural)

6. anestezia regional iv

RAHIANESTEZIA

inj n sp subarahnoidian cu un ac prevzut cu mandren, ntre 2 apofize spinoase

sub L2

treci acul prin piele, es subcutan, lig supra- i infraspinoase, lig galben, dura, arahnoid, subarahnoidian

se scoate mandrenul i LCR reflueaz pe ac

se ataeaz siringa cu anestezic i se inj doza necesar

se instaleaz anest mai rapid sau mai lent f(subst folosit)

durata blocului e scurt(xilina) sau medie-lung(bupivacaina -4 ore)

acele subiri, flexibile, cu vf conic pt a nu rupe dura(altfel ar rmne cu o bre n dura ( se vindec cu inj de snge - se recolteaz snge i se inj sub i epidural ( cheag)

nu rmne cefalee post rahianestezie

ANESTEZIA PERIDURAL

inj de subst anestezic ntr-un spaiu virtual ntre lig galben i dura cu un ac Tuohy, care la capt e puin curbat n sus,captul are aripioare(pt a-l putea ine mai bine)

se trece prin aceleai straturi

acul are un mandren i e mai gros dect cel de rahianestezie ( cnd ajunge la lig galben exist o rezisten ( se conecteaz o sering care nu are rezisten n ea, conine civa ml de aer sau ser fiziologic. Apoise mpinge cu degetul pistonul seringii ( cnd intr n sp epidural, unde exist p negativ, se absoarbe pistonul f repede i intr aerul f uor

apoi fie se face o inj unic, fie se adapteaz un cateter prin ac care se las ( se face rahi sau anestezie peridural continu, zile ntregi(pt fisuri anale, hemoroizi)

complicaii

meningit, arahnoidi, sinechii

lez de plexuri vasculare

lez de plexuri nervoase

hematoame

reacii la anestezicul local

tulb de ritm

oc anafilactic

reacii vegetative

toxicitatea sistemic a substanei(la rahi total cnd migreaz anestezia) - exist subst hiperbare ( se poate face rahi unilat n anumite zone - perianal (indicaie n etajul submezocolic

PAGE 6