Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA)

Cristina BrinzeuI

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

...de ce ...adormit ?

... atunci Domnul ... atunci Domnul Dumnezeu Dumnezeu

a trimes a trimes un somn adanc peste un somn adanc peste

om...om...a luat una din coastele a luat una din coastele

lui lui si a inchis carnea la si a inchis carnea la

locul eilocul ei..Geneza 3.21Geneza 3.21

Obiectivele anesteziei Obiectivele anesteziei

analgeziaanalgezia

hipnozahipnoza

imobilitatea imobilitatea ( relaxarea musculara)( relaxarea musculara)

mentinerea homeostazieimentinerea homeostaziei( controlul functiilor vitale( controlul functiilor vitale

Ca sa nu-l doara?

Sa nu stie ?

Sa stea cuminte ?

Sa nu moara?

Obiectivele anestezieiObiectivele anestezieiCa sa nu-l doara?

Sa nu stie ?

Sa stea cuminte ?

Sa nu moara?

AnesteziaGenerala

Homeostazia

Analgeziaopioid

Hipnozaiv / gaz

inhalator

Relaxare musculara

Istoric

1846 – 16 Octombrie

– William T.G. Morton – Masachusets General Hospital anestezie generala cu eter

1846 – 16 Octombrie

Timisoara – februarie 1847Timisoara – februarie 1847Spitalul MilitarSpitalul Militar

Dr. MusilDr. Musil

Obiectivele neuroanesteziei

Controlul PICRelaxarea tesutului

cerebral CMR Neuroprotectie

HipnozaAnalgeziaRelaxarea muscularaHomeostazia

AmnezieImobilitate

Homeostazie E. EGER si colab. – The farmacology

Presiunea Intra Craniana

PIC<10mmHg PIC>20mmHg-risc vital

craniu inchis: PIC-normal craniu deschis:relaxarea t.cerebral

Factorii PIC

4 componente volumul encefalului• Celular• Lichidian- depletive • LCR- drenaj• Vascular - venos - arterial

ANESTEZIE

Presiunea intracraniana

Bolnav cu HIC grava Bolnav cu HIC grava - HS grava cu pacient comatos

↓PIC,evitarea angajarii cerebraleBolnav cu PIC moderat influentata Bolnav cu PIC moderat influentata – HS cu pacient constient – evitarea cresterii PIC

Bolnav cu HIC grava Bolnav cu HIC grava - HS grava cu pacient comatos

↓PIC,evitarea angajarii cerebraleBolnav cu PIC moderat influentata Bolnav cu PIC moderat influentata – HS cu pacient constient – evitarea cresterii PIC PIC < 10 mmHgPIC < 10 mmHg

PPC 60-80mmHgPPC 60-80mmHg

PIC > 20 mm Hg – risc PIC > 20 mm Hg – risc vital vital

9

*Bruder, Ravussin, Bisonette La reanimation neurochirurgicale 2007/2009

Presiunea intracraniana

PPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC

Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !

10

Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebrala !uzie cerebrala !Imobilitatea pacientului!Imobilitatea pacientului!

Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebrala !uzie cerebrala !Imobilitatea pacientului!Imobilitatea pacientului!

De ce PIC?

PPC = MAP – PICn >70 mm Hg

..Agentii care scad TA respectiv MAP, scad PPC

Relaxarea cerebrala

Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral

Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile

Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral

Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile

Scad CBF

Scad PIC

Cu exceptia KetamineiPropofolPropofol

Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005 12

NEUROPROTECTIE

Anestezicele volatile prin reducerea CMR par sa asigure o protectie cerebrala Reduc moartea neuronala si apoptoza neuronala la modele experimentale animale

Anestezicele volatile pot reduce leziunile ischemice cerebrale temporar

P. Ravussin si colab AFAR 2004 R.Miller Anaesthesia Ch 21 editia 6 - 2005

Efectele anestezicelor volatile asupra creierului

Substanta FSC CMR PIC

N2O ↑↑ ↑sau→ ↑↑

Xenon ↑(S.alba)↓(S. gris) ↓ ↑sau →

Izofluran ↑ sau→ ↓↓ → sau↗sau↑

Sevofluran ↓sau→ sau ↗ ↓ sau↓↓ →sau↗sau↑

Desfluran ↓sau ↑ ↓↓ ↑sau→

Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010

Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la MAC<1dintre anestezicele volatile,dar…. la MAC<1

……contraindicat in contraindicat in HIC !HIC !

14

De ce propofol?

FSC scade - 51%FSC scade - 51%PIC scade PIC scade CMRO2 scade- 36%CMRO2 scade- 36%

Propofol < TiopenthalPropofol < Tiopenthal

FSC scade - 51%FSC scade - 51%PIC scade PIC scade CMRO2 scade- 36%CMRO2 scade- 36%

Propofol < TiopenthalPropofol < Tiopenthal

Stabilitate Stabilitate hemodinamica hemodinamica

superioarasuperioara

Propofol > >TiopenthalPropofol > >Tiopenthal

Stabilitate Stabilitate hemodinamica hemodinamica

superioarasuperioara

Propofol > >TiopenthalPropofol > >Tiopenthal

H. Van Aken Neuroanestethic Practice 1995 cap.4 Miller Anesthesia 2004 cap.21 15

Efectele anestezicelor intravenoase asupra creierului

Substanta FSC CMR PIC

Barbiturice ↓↓ ↓↓ ↓↓

Etomidat ↓↓ ↓↓ ↓↓

PropofolPropofol ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓Ketamina ↑↑ ↑sau→ ↑sau→

Benzodiazepine ↓ ↓ ↓sau→

Opioide sintetice →sau ↗ ↘

→sau ↓ →sau↗

Dexmedetomidina ↓ →sau ↓ →

Propofolul - profil net favorabil fiziologiei Propofolul - profil net favorabil fiziologiei cerebrale la bolnavul stabil hemodinamiccerebrale la bolnavul stabil hemodinamic

Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010

16

Hemoragia subarahnoidiana - HS

HS = Hemoragie meningeeHS = Hemoragie meningeeAnevrism cerebral rupt – in majoritatea cazurilor;Anevrism cerebral rupt – in majoritatea cazurilor;MAV mai rarMAV mai rar

Frecventa Frecventa 4,5 – 28 /100.000 locuitori/an *

Frecventa Frecventa 4,5 – 28 /100.000 locuitori/an *

Grava Grava ~ 30% decedeaza ca urmare imediata a HS

~ 50% din supravietuitorii episodului acut morti/invalizi prin complicatii tardive**

Grava Grava ~ 30% decedeaza ca urmare imediata a HS

~ 50% din supravietuitorii episodului acut morti/invalizi prin complicatii tardive**

*Bruder, Ravussin, Bisonette

La reanimation neurochirurgicale 2007/2009**Layon,Gabrielli,Friedmann TextbooK

of Neurointensive Care 2004

Tratamentul : Tratamentul :

Chirurgical Chirurgical – cliparea anevrismului, ablatia MAV– cliparea anevrismului, ablatia MAV

Endovascular-Endovascular-”embolizarea”- coiling”embolizarea”- coiling

Anestezie !Anestezie !

Tratamentul : Tratamentul :

Chirurgical Chirurgical – cliparea anevrismului, ablatia MAV– cliparea anevrismului, ablatia MAV

Endovascular-Endovascular-”embolizarea”- coiling”embolizarea”- coiling

Anestezie !Anestezie !

In primele 3 In primele 3 zile ***zile ***

***International cooperative study on the timing ofAneurysm Surgery

18

Hemoragia subarahnoidiana - HS

Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::

AG balansata – inhalatorie + i.v.

TIVA - iv.

Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::

AG balansata – inhalatorie + i.v.

TIVA - iv.

SevofluranSevofluran

PropofolPropofol

19

Hemoragia subarahnoidiana - HS

Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:

•Asigurarea obiectivelor generale ale anesteziei•Obiective specifice :

Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:

•Asigurarea obiectivelor generale ale anesteziei•Obiective specifice :

Mentinerea PIC/ PPC Mentinerea PIC/ PPC Relaxare cerebralaRelaxare cerebralaNeuroprotectieNeuroprotectie

20

• implementarea usoara a unui algoritm teoretic complex

• utilizare simplă

• variabilitate minimă a concentraţiei plasmatice

• imbunimbunăătatirea stabilittatirea stabilităţăţii hemodinamiceii hemodinamice

• implementarea usoara a unui algoritm teoretic complex

• utilizare simplă

• variabilitate minimă a concentraţiei plasmatice

• imbunimbunăătatirea stabilittatirea stabilităţăţii hemodinamiceii hemodinamice

Avantajele TCI

21

22

Concentratii in TIVAConcentratii in TIVAConcentratii in TIVAConcentratii in TIVA

An overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M Struys

Concentratii inTCIEvolutia concentratiei propofolului dupa modelul Schnider

Evolutia concentratiei remifentanylului dupa modelul Minto

23

Cum?

TCI propofol – model SchniderTCI propofol – model SchniderTCI remifentanyl – model MintoTCI remifentanyl – model MintoTCI propofol – model SchniderTCI propofol – model SchniderTCI remifentanyl – model MintoTCI remifentanyl – model Minto

Ambele metode iau in calcul Ambele metode iau in calcul LBM, obtinuta integrand LBM, obtinuta integrand

greutatea inaltimea , varsta si greutatea inaltimea , varsta si sexul pacientuluisexul pacientului

Ambele metode iau in calcul Ambele metode iau in calcul LBM, obtinuta integrand LBM, obtinuta integrand

greutatea inaltimea , varsta si greutatea inaltimea , varsta si sexul pacientuluisexul pacientului

24

Cum?

• O doza bolus pentru umplerea compartimentului O doza bolus pentru umplerea compartimentului central central

•O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata de eliminarede eliminare

•O doza continua exponential descrescanda pentru a O doza continua exponential descrescanda pentru a compensa transferul din compartimentul central spre compensa transferul din compartimentul central spre cel perifericcel periferic

• O doza bolus pentru umplerea compartimentului O doza bolus pentru umplerea compartimentului central central

•O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata de eliminarede eliminare

•O doza continua exponential descrescanda pentru a O doza continua exponential descrescanda pentru a compensa transferul din compartimentul central spre compensa transferul din compartimentul central spre cel perifericcel periferic

25

40

60

AN

ES

TE

ZIE Cliparea anevrismuluiCliparea anevrismului

2h 20 min.2h 20 min. Cliparea anevrismuluiCliparea anevrismului

2h 20 min.2h 20 min.EKGEKGSpO2SpO2MAPMAPPVCPVCBISBIS

T1,T2T1,T2DiurezaDiureza

•Anevrism de ACM dr.fisurat•HSA •HTA st III•Obezitate gr II•Insuficienta resp.ac.•Hemipareza stg.•Cl. Hunt –Hess IV•ASA IV•GCS 10

•Anevrism de ACM dr.fisurat•HSA •HTA st III•Obezitate gr II•Insuficienta resp.ac.•Hemipareza stg.•Cl. Hunt –Hess IV•ASA IV•GCS 10

Inciz

ieC

ran

iecto

mie

Inciz

ieC

ran

iecto

mie

Trezirea la 20 min. Trezirea la 20 min.

V. P. F. F 58 ani160 cm/90 kgLBM = 49,47 KgLBM = 49,47 Kg

V. P. F. F 58 ani160 cm/90 kgLBM = 49,47 KgLBM = 49,47 Kg

26

8080

BISBISBISBIS

PAMPAM

TITI

PULSPULS

Anestezia

27

Discutii

28

Concluzii

• o metoda usor de intodus si supravegheat• siguranta in asigurarea hipnozei• hemodinamica sta• anestezia ideala pentru pacientul

neurochirurgical mai ales cu HIC

• o metoda usor de intodus si supravegheat• siguranta in asigurarea hipnozei• hemodinamica sta• anestezia ideala pentru pacientul

neurochirurgical mai ales cu HIC

fii intelept!fii bland

30