Ministerul Sănatăţii al RMU.S.M.F “N. Testemiţeanu”

Catedra Chirurgie OMF

Profesor: V.Vlas

Student: Cracea Alexandru

Tema:Tema: Anestezia Anestezia tronculară periferică a tronculară periferică a nnervuluiervului maxilar: anestezia maxilar: anestezia la orificiul palatinal şi la la orificiul palatinal şi la tuberozitatetuberozitate..

1. Anatomia topografică a nervului maxilar.2. Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitate pe cale orală.3. Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitate pe cale exobucală.4. Anestezia nervului palatinal anterior.5. Bibliografie.

Este o ramură exclusiv senzitivă a trigemenului şi este alcătuită din prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotundă şi pătrunde în fosa pterigo-maxilară, îndreptându-se în jos şi înainte. Pătrunde în orbită prin fisura sfenomaxilară, ia contact cu peretele inferior al orbitei într-un şanţ suborbitar cu direcţie postero-anterioară care străbate toată podeaua orbitei şi ajunge la orificiul suborbitar, unde se termină în mai multe ramuri ce inervează pielea obrazului.

1.Anatomia topografică a nervului maxilar:

1- gangl. trigeminal;2- r. meningee;3- n. oftalmic;4- gangl. ciliar;5- nn. ciliari scurţi;6- n. frontal;7- n. lacrimal;8- glanda lacrimală;9- n. zigomatic;10- n. infraorbital11- n. alveolar sup. ant.;12- rr. labiale sup.;13- n. maxilar;14- n. mandibular;15- nn. pterigopalatini;16- gangl. pterigo- palatin;17- nn. palatini mare şi mic;18- n. alveolar sup. post.;19- n. alveolar sup. mijlociu;20- plexul dentar.

Nervul maxilar şi nervul oftalmic:

Pe traiectul său intracranian dă ramuri:

1. meningeale pentru dura mater din vecinătate; 2. nervul zigomatic care se desprinde din trunchi deasupra găurii rotunde, pătrunde în orbită prin fisura orbitară inferioară şi ajunge pe peretele lateral al acesteia, unde se divide în: - nervul lacrimopalpebral, care se distribuie la glanda lacrimală şi la pielea jumătăţii laterale a pleoapei superioare; - nervul temporo-malar, care se distribuie tegumentului regiunii malare şi porţiunii anterioare a regiunii temporale. 3. Nervii alveolari superiori şi posteriori sunt 2-3 ramuri ce se separă din nervul maxilar.la nivelul fisurii orbitare inferioare. Având un traiect în jos şi în afară, coboară pe tuberozitatea maxilarului şi pătrund în grosimea osului prin mai multe orificii, dând ramuri pentru osul maxilar, dinţi (molarii 1, 2, 3), periost distal de creasta zigomato-alveolară, precum şi pentru mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar.Din nervii dentari postero-superiori, o ramură nu pătrunde în os, ci coboară pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingivală şi vestibulară, în dreptul molarilor (nervul gingival).

4. Nervul dentar superior mijlociu, descris de Hovelaque, este un filet inconstant, care se desprinde imediat după pătrunderea nervului suborbitar în canalul infraorbitar. El coboară într-un canal osos în grosimea peretelui anterior al sinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor. 5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm înaintea găurii suborbitare. De aici pătrund în grosimea osului maxilar şi coboară în dreptul incisivilor, unde trimit ramuri pentru dinţii frontali (incisiv central, lateral, canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pentru canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior al sinusului maxilar, precum şi ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale.

Plexul dentar superior: Toţi nervii alveolari (anteriori, mijlocii şi posteriori) formează în grosimea procesului alveolar o serie de anse care se anastomozează între ele deasupra alveolelor, formând plexul dentar. Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoase care se distribuie la: - dinţi; - ligamentul alveolo-dentar; - mucoasa vestibulară; - osul alveolar; - fosa nazală; - sinusul maxilar. Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramifică în: - ramuri palpebrale - pentru pleoapa inferioară; -ramuri nazale - pentru tegumentul versantului nazal şi aripa nasului; -ramuri labiale - pentru mucoasa şi tegumentul buzei superioare.

6. Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar în momentul în care acesta pătrunde în fosa pterigopalatină. Se îndreaptă în jos şi înăuntru, trecând pe faţa laterală a ganglionului pterigopalatin căruia îi trimite câteva fibre nervoase. Sub acest ganglion se împarte în mai multe ramuri: - ramuri nazale laterale, care, împreună cu artera sfenopalatinală ajung în fosele nazale prin gaura sfenopalatină inervând mucoasa cornetelor mijlociu şi superior. Tot din aceste ramuri se mai desprinde şi nervul faringian al lui Bock, care pătrunde prin canalul pterigopalatin şi inervează mucoasa trompei lui Eustachio şi faringele; - ramuri nazale mediale pătrund prin gaura sfenopalatină în fosele nazale pe peretele medial al acestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin) se îndreaptă în jos şi înainte, se angajează în canalul nazo-palatin şi ajunge la papila incisivă din bolta palatină, unde se termină inervând mucoasa bolţii în regiunea anterioară caninului. Din porţiunea sa nazală trimite ramuri mucoasei nazale; - ramurile nazale laterale şi mediale au în componenţa lor şi fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin şi care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboară împreună cu artera palatină pe faţa laterală a lamei verticale a osului palatin şi ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatin mare) pătrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii şi posterioare pătrund prin orificiile palatine accesorii In acest mod, toţi nervii palatini ajung la bolta palatină şi se ramifică dând ramuri posterioare, care inervează senzitiv mucoasa vălului palatin şi ramuri anterioare care inervează 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Meckel) se află în fosa pterigo palatină pe faţa medială a nervului maxilar.Ramurile aferente simt ramuri parasimpatice, care se alătură ramurei zigomatice a maxilarului şi apoi pe ramura lacrimo-palpebrală ajung la glanda lacrimală pe care o inervează secretor.

2. Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitate pe cale orală:

Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori este descrisă în practica stomatologică ca anestezia „la tuberozitate"

Indicaţii:

- anestezia mucoasei vestibulare şi a periostului distal de creasta zigomoto-alveolară;

- anestezia peretului posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) şi a mucoasei sinusale care îl tapetează.

- anestezia M1 , M2 , M3 - (pentru şlefuiri, extirpări, extracţii etc).

- anestezia osului alveolar în zona molarilor 1 - 2 - 3.

- Procese inflamatorii vestibulare în zona respectivă sau retrotuberozitare; - Coagulopatii datorită riscului de hemoragie prin înţeparea acul a plexului venos pterigoidian.- Tumori gingivo-alveolare în vestibulul superior (treimea distală).- În caz de trismus nu se poate efectua telinica pe cale orală. (Anestezia se poate efectua pe cale cutanata sau orală).

Contraindicaţii:

Repere:

- Creasta zigomaticoalveolară;

- Rădăcina mezială a M2 ;

- Mucoasa mobilă;

Teritoriul anesteziei:

- Molarii superiori (cu excepţia rădăcinii meziovestibulare a primului molar);

- Osul alveolar;

- Parodonţiul;

- Mucoasa vestibulară în dreptul molarilor;

- Peretele posterior al sinusului mazilar şi mucoasa sinusală adiacentă;

- Inconstant zona premolarilor superiori.

Teritoriul de inervaţie al nervilor alveolari superiori şi posteriori:

Tehnică:

- Bolnavul este poziţionat cu capul în extensie şi gura întredeschisă (o deschidere amplă a cavităţii bucale se însoţeşte de o proiecţie anterioară a marginii anterioare a mandibulei şi a apofizei coronoide care proeminînd în vestibul, împiedică accesul spre tuberozitate).

- Se îndepărtează părţile mai labio-geniene cu indexul mîinii stîngi cînd se practică anestezia la tuberozitatea dreaptă a pacientului şi cu policele cînd se lucrează la partea stingă, pulpa degetului fixînd reperul osos.

- Puncţia acului se face în mucoasa mobilă, deasupra rădăcinii meziale a M2, înapoia crestei zigomato-alveolare.

- Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi înăuntru (medial) făcînd un unghi de 45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori.

- După ce se ia contact cu osul, se pătrunde dealungul tuberozitaţii, pînă la o profunzime de 2,5 — 3,5 cm, injectîndu-se progresiv, continuu, anestezicul, pentru a reuşi să anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care pătrund în os la nivele diferite.

- Pe măsură ce acul avansează se va aspira în seringă pentru a con trola dacă acul nu este într-un vas al plexului venos pterigoidian.

- Cantitatea de anestezic este de 2—3 ml. Anestezia se instalează în 5—10 minute şi durează între 1 şi 2 ore.

Poziţia medicului în cazul anesteziei regiunii stîngi a pacientului la tuberozitate:

Poziţia medicului în cazul anesteziei regiunii din partea dreaptă a pacientului la tuberozitate:

Locul puncţiei anestezicului la tuberozitate pe cale orală:

Testul aspiraţiei:

3. Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitate pe cale cutanată:

Folosită mai rar, este totuşi indicată în caz de supuraţii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus accentuat. Bolnavul este poziţionat cu capul în uşoară extensie pe tetieră, cu arcadele dentare în contact.

Repere:

- Se reperează palpatoriu marginea anterioară a muşchiului maseter, marginea inferioară a osului zigomatic şi creasta zigomato-alveolară. Puncţia se face în obraz, înaintea muşchiului maseter, sub marginea inferioară a osului zigomatic şi distal de creastă zigomoto-alveolară. - Unul dintre degetele mâinii stângi va fi introdus în vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului şi pătrunderea acului în cavitatea bucală. - Direcţia acului - se va orienta acul în sus şi înăuntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea apoi, păstrând tot timpul contactul cu osul, se dă acului o direcţie în sus, înăuntru şi posterior pătrunzând 3,5-4 cm cu acul. Se injectează anestezicul, aspirându-se continuu pentru a nu injecta în plexul venos pterigoidian.

Accidente:

Dacă nu se menţine contactul cu osul pe peretele tuberozităţii, se poate înţepa plexul venos pterigoidian. Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care.creşte progresiv, deformând obrazul.

Se va face imediat compresiunea obrazului asociată cu o compresiune orală printr-un tampon aşezat în fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi şi nu prea subţiri.

Dacă acul s-a rupt şi capătul său este vizibil la mucoasă, se va extrage cu o pensă. Dacă a rămas în fosa retromaxilară se va practica îndepătarea chirurgicală.

4. Anestezia nervului palatinal anterior:

Nervul palatin mare (n. palatinus major) sau nervul palatin anterior (n. palatinus anterior) descinde vertical în canalul palatin mare până la nivelul porţiunii superioare a palatului dur până la nivelul dinţilor incisivi. Inervează gingiile, mucoasa şi glandele palatului dur. în traiectul său în canalul palatin mare dă una sau mai multe ramuri (rr. nasales posteriores inferiores laterales), care pătrund în fosele nazale prin nişte orificii mici din lama verticală a osului palatin şi inervează mucoasa cornetului nazal inferior, precum şi a meatului mijlociu şi inferior.

Anatomie:

Indicaţii:

- Anestezia părţilor moi (mucoasei şi periostului) palatine în zona molarilor şi premolarilor.

Contraindicaţii:

- Anestezia pentru zona unui singur dinte.

- Prezenţa inflamaţiei în zonă.

Repere:

- Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia.

- La 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur şi în unghiul diedru pe care îl formează creasta alveolară cu lama orizontală a osului palatin.

- La 1 cm înaintea cîrligului aripii interne a apofizei pterigoide.

Teritoriul anesteziei: -mucoasa palatină în dreptul premolarilor şi molarilor de la

marginea gingivală pînă la linia mediană.

Tehnică:

- Bolnavul este poziţionat pe fotoliu cu capul în uşoară extensie şi arcadele dentare larg deschise.

- Puncţia anestezică se practică în şanţul palatin în dreptul M2, deci puţin înaintea găurii.

- Archer foloseşte ca loc de puncţie spaţiul dintre M1 şi M2 şi la jumătatea distanţei dintre rafeul median al bolţii palatine şi marginea gingivală.

- Acul va fi direcţionat în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungînd în dreptul comisurii de partea opusă.

- Nu este necesară pătrunderea în canal, depozitul anestezic lăsînduse la 1 cm sub mucoasă în dreptul găurii palatine. Substanţa difuzează cu uşurinţă la acest nivel existînd un ţesut lax ceva mai abundent. Anestezia se instalează în cîteva minute, durata ei fiind de 30—40 minute.

Poziţia medicului în cazul anesteziei regiunii stîngi a pacientului la gaura palatină mare:

Poziţia medicului în cazul anesteziei regiunii din partea dreaptă a pacientului la gaura palatină mare:

Locul puncţiei în cazul anesteziei nervului palatin mare:

Accidente:

Prin înţeparea vaselor se poate produce o hemoragie abundentă sau un hematom submucos; se va face compresie digitală cîteva minute.

Injectarea bruscă şi brutală sub presiune a anestezicului în cantitate mare poate decola mucoasa şi produce decolarea periosteo mucoasei cu riscul de necroză. Dacă acul se împinge prea înapoi, se va infiltra vălul moale cu producerea unui edem trecător.

Trismus. Ruperea acului. Ulceraţii şi necroze ale mucoasei.

Bibliografie:

1. G. Timoşca C. Burlibaşa ,,Chirurgie buco-maxilo-facială Chişinău’’ 1992.

2. N. Gănuţă I. , Canavea ,,Anestezia în stomatologie şi chirurgia oroală şi maxilo-facială ‘’Bucureşti 1993.

3. V. Niculescu, V. Andrieş ,,Anatomia capului şi gîtului’’ Chişinău 2007.