1-61 Anestezia in Medicina Dentara

download 1-61 Anestezia in Medicina Dentara

of 61

Embed Size (px)

Transcript of 1-61 Anestezia in Medicina Dentara

Aesteza me dena r IClna Alexandru Bucur,Nicolae G n u ,Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichitor 2ANESTEZIA N MEDICINA Anestezicullocal utilizat nmedicina sigur si eficient, trebuie ndepli- efect anestezic puternic,careasigure o anesteziepentru toate tipurile detra-tament stomatologic; suficient de durata a anesteziei,cetrebuievariezentre30 60deminute pentrutra-tamentele stomatologice standard; toxicitate nu locale; raport bun a efectelor adverse. Primade anestezie nchirurgie,ngeneral nchirurgia oro-maxilo-nspecial,a fostanesteziaDentistul HoraceWells,dinConnecticut, prima anesteziecupro-toxid de azot nanul 1844, pentru o extractie iar WilliamMorton,un alt dentist din Boston, n1846 prima anestezie cueter,tot pentru o nacest fel,anestezia ca deeliminare a durerii ntimpul interventiei chirur-gicale,a fost de Acest lucru poate constitui unmotiv demndrie pro-pentru medicina si profesionistii acesteiEterul (dietilic)este cunoscutdin1540,cnd Valerius Cordius I iar protoxidul de azot este obtinut n1773 de Priestley.Era astfel firesc,ca prima de anestezie fieanestezia Anesteziaeste nme-dicina ceva mai trziu. Cocaina,primadeanestezie a fost dinfrun-zele arborelui EritroxilonCocade MacLagann1875,iar Niemanreusesteo sin-tetizezen1859.Dinacest moment,sepoatevorbi denceputuriletehnicii deanestezie n1884, oftalmologul Koller este primul care folosestecocaina ca anestezic local n chirurgian1884,chirurgulHalstedeste primul careanestezia cun cavitatea pentru extractiaunui molar deminte.Totusi aufost observate o serie de efecte adverse caurmare a folosirii cocainei. Prinurmare,trebuiau descoperite alte subs-tante anestezice folositepentru anestezian1905,Einhorn sinteza procainei,primul anestezic localdingrupaes-terilor.Procainaa fost cel mai utilizat anestezic local,mai mult depatru decenii. n1943,Lofgrenlidocaina, primul anestezic local "modern",underivat amidic Lidocainaa fost ncepndcu 1948 esteunul dincele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial,chiaralte au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n1957, prilocaina n1960, bupivacaina n1963. n1969,estearticainade chimistulMuschawecksi este caanestezic localn1975.Articainaeste unuldincelemai folositeanestezicelo-cale,nspecial nmedicina si chirurgia de fiziologie a transmiterii nervoase Pentruo mai a mecanis-melor intime ale anesteziei locale, reamintim c-tevade fiziologie a transmiterii nervoase1_ Procesuldeconducereprinfibra de-pinde nprincipalde electric al membraneinervoase. Cndnervul este inactiv,un electric negativ dere-pausde-50 mV la- 70mV n (n cu a membranei celulare); un dedistinct transmembranal. o relativ de depolarizare ncare electric dindevine nmodprogresiv maine-gativ,iarnmomentulncare de dintre interiorul exteriorul membra-neicelulare ajunge launnivel critic, depolariza-rea astfelTnctnervul estepozitiv ninteriorn cu exteriorulmembraneicelularecaredevinene-gativ.Lanivelulmaximal pozitiv intracelular ajungela40rnV. Figura1.1. derepausmembranal. Figura1.2. Reprezentarea a fenomenului de depolarizare ANESTEZIA iN MEDICINA Figura1.3. Reprezentarea a fenomenuluiderepolarizare aceea,unproces de repolarizare n-cepe cnd dere-pausintracelularajungedinnoula-50 -70 mV. Interiorulunuinervperifericnrepaus (citoplasma) estesaturat cuioni depotasiu (K+) nionide sodiu (Na+),stare me-diuluiextracelular. nrepausraportulionide K+intracelular/ionideK+ extracelularestede aproximativ 27,acestraportfiind de a interiorului celulei. nrepaus,membrana esterela-tivlaioni, laexcitareper-meabilitatea apare un aflux deionidesodiu n ceeacedeter- fazadedepolarizare, carecirca 0,3milisecunde. Cndcelulaeste lamaxim, se nchid canalele deNa+ ionii de K+ iesdin cuefectderepolarizarea mem-braneicelulare. ionilor deK+ Na+n timpul este deoareceambii ioni se ungradient dedela marela repolarizare,apareundezechilibru intra-celularncustarea de repaus - prea ionideNa+intracelular prea ioni deK+extracelular. n ionilor trebuiefie deoarece areloc m-potrivagradientuluide Na+ este extras de pompadeNa+,energia fiind dinmetabolismuloxidativalATP.O reface de ionideK+derepaus.Procesulderepolarizare 0,7 milisecunde. Sch imlepu nctiform e n lu 1 electric almembraneinervului o n careproduce o seriede sec- de-alungulfibreinervoase. seriede succesiveesteresponsa- de propagareaimpulsului de-alungul fibrei nervoase. nfibrele mielinizate aceste de apar nnodurileRanvier,impulsul nervoscirculndde-alungulfibreisaltatoriu, dintr-unnodRanvierntr-altul. nfibrelenemie-linizate, nu noduri Ranvier; naceste fibre impulsul sedela zone depolarizatelasegmentuldenerv astfelnctun segmentdepolarizat denerv zonapo- Blocarea conduceriinervoase deanestezicullocal vafio suprimare a transmi-teriiinfluxuluinervos,ceeacepier-dereaa dureroase ntr-o Acest fenomenareloc prin mpie-dicareaprocesului de lezarea fibreinervoase.Procesul mai fibrelenervoasecudiametrumaimic(da- maimaridecontact),fibrele delocsaumielinizate(teacade stopnd anestezicului) fibrele cu axonii ntre nodurile Ranvier mai Deasemenea,sunt interesatefibrecu de mare dedurabil.Acestfapt deceblocarea transmiterii seface pentru fibrele vegetative,durere abia apoi pentru cele proprioceptive,tactile, presiune npentrufibrelemotoriiso-matice. apare mai nti o de (prinparaliziafibrelor simpaticeva-soconstrictoare),apoidisparpernd sensibilitatea depresiune,motorie. Toateanestezicelelocale utilizate nmod curentauo din3inelul aromatic, intermediar grupareaamino. intermediar,carecuprindefieunester, fieo clasificarea anestezicelor locale nesteri amide. Grupare aromatiea O intermediar t H2NCO- CH-CH 22 Proeaina O CH3II

"CH Lidoeaina3 Grupare amino-

N / C2Hs Figura 1.4. Structura a unui anestezic local Gruparea ester (-COO-)- esterelativ acesteanestezicesunt hidrolizate att nctin-jectare,n prinpseudocolinesteraze. Aceste auode relativ suntdificildesterilizatdeoarecenu poatefi Fiinddescompuse rapid I'n sunt relativ netoxice, dar du-ratade naceste cazuri este mai Gruparea(-NHCO-)- este mult mai dect cea iar nsterilizarea prin depH(carepot fine-cesarelade vasoconstrictor).De ase-menea,nusuntdezactivaten se nficat,astfelnct sau chiar deloc din anestezic, este eliminat caatare. Anestezicelelocalenu derepausalrnernbranei,dardeter- electrochimicenmembrana careprevindepolarizarea, blocnd ast-felpropagarea influxului nervos.Fenomenul des-cris se"stabilizarea membranei". Acest lucruse prinblocareadeschiderii ca-nalelor desodiucu celu-lei. Celemaimulte anestezice locale sunt relativ insolubile n suntpreparatecao sarea acid uluiclorhidric. nmomentul (sarea) nanionipozitivideanesteziclocalioninegativi aiclorului: AHCl=AH+ Cl-,unde A este anestezicullocal. Forma trebuie disocieze eadinnoulapH-ulcorpului: AH+= + H+. injectarea acid ului clor-hidric aparerapidatt forma pozitiv careeste ct forma electriccare este ntreaceste forme, cea electric cea (AH+/A)de-pindedepKa-ulanestezicului.Anestezicele10-cale auunpKa njur de7,4 cuct pKa-ul este rnaimare, cuatt cantitatea de (ne- estemai Numaiforma a anes-teziculuil.ocalpoatepenetraepinervul mern-brana nervului. Membrana este dintr-un strat dublulipidic dinmoleculeproteicecare contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-plasma)esteapos traversareamem-braneinervoase,formade electric, trebuiedisocieze dinnou formezeode electric Formele electric (anionii) ale anestezicelor localeaccesla nivelul canalelor de sodiu le ioniideNa+incapabili traversezeaxolema (membrana Cuajutorul acestuime-canism,impulsulnervosnusemaipoatepro-paga.Pe ceblocajulse depolarizarea este nfinal pre- Acesttipdeestecomunmajo- anestezicelorlocale.Unele cade exemplubenzocaina,nulapH-ulcor-pului deci doar nformade Pot penetra rnembrananervului dar nuajungn axo- Separe prin expansiunea membraneinervoasecevanchidemecanicca-naleledeNa+,unmecanismdesimilar celui al anestezicelor generale asupra creierului. Structura nmare parte anestezicelor locale. Puterea depinde deliposolubili-tatealor.Bupivacaina etidocainasuntextrem deliposolubile deciauo putere mare; sunt urmate de cele cuo putere medie, cum arfilidocaina,mepivacaina,prilocaina,clorpro-caina celecuputere - procaina. Intensitateaefectuluidepindedecon-anestezicului. Timpul de instalare a anesteziei depinde deliposolubilitateaanestezicului. npH-uldin nerv,formade (sare)a anestezicul.uipre- Formadesare barieracon- pentruaajungelanerv, capacitate fiind deliposolubilitate. Durata anesteziculuidepindede capacitateade a selegadeproteine. deproteine,deter- intensitatea durata anestezice. cuct anestezicului este maimare,darastfel riscul accidentelor generale.Durata de-pinde de deformecationicedin 6ANESTEZIA N MEDICINA jurul axonului, iar depinde decapacitateadedifuzibilitatea anestezicului deratalui deeliminare.Eliminareaestecon- difuziuniipasivea anesteziculuide-a lungul gradientului de delanivelul nervului la extraneural de n vaseledesngedinnerv dinjurulacestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pen-truanestezicele locale. Dinpunctdevedereclinic,anestezicele locale progresiv,pe anesteziei,transmitereadurerii, ter-mice, nfinal a tonusuluimus-cular. anestezice utilizate in anestezia Structural, anestezicelocale suntfieaminoesteri aminici -aminoalcooli- aiacizi lor aromatici), fieamide ntreamine), nacest ultim caz existndo grupare(NH2) lanivelul intermediar. nstructura anesteziclocal, sunt prezente astfelchimiceRadicalul aromatic (componenta H-) gruparea (componenta ca-tion B+). Aceste componente,rezultate disocierea aanestezice, auroluridiferite foarteimportanteprivind anestezice.Princompo-nentalor anestezicele locale sunt de- cuaternarideamoniu potbloca transmitereaRadicalularomatic anestezice locale caracterullipofil, carefacepo- traversareamembranei perinervoase axo-nale, pentru asupra celulelor fibrelor nervoase. Amina mediulalcalin care putereaaO ilustrarea acestui fapt este dificultatea derealizareaanestezieilocalenzonelecu acute,unde pH-ul este (acid). Pentruanestezie,o cantitaterelativcres- de anestezic local este nimediata apropiereanervos.Legareade nespecifice conjunctiv, fibre musculare) nsngereduc can-titateadeanestezicdea difuzan nervos. absorbiten fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la n general,fiindmetabolizatenficatn care vor fi nprimul rndrenal. nfluxulsanguin, sub forme:forma deo (acidal - AGP) forma de de are efect anestezic dar toxic, anu-miten al glicoproteinaalte medicamentoase,cumsuntbeta-blocantele(propranolol),blocantedecalciu(ve-rapamil),antiaritmice Astfel,la cu cardiace, care secu unele dinacestemedicamente, de anestezic local va n pot apareaccidentegeneraledesupradozare, chiar nlimita dozelor uzuale de anestezic,inter-pretate caaccidente de alergice etc. Dinpunctuldevedereal chi-mice sedescriu2: Esteri: 1. aiaciduluiparaaminobenzoic: Procaina(novocaina,neocaina) Clorprocaina(nescaina) Propoxicaina 2.aiaciduluibenzoic: Cocaina Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Articaina Cincocaina Chinoline: Centbucridine anestezicelocalefolositen medicina sunt numeroase. Uneledintreacestea, esterici, cumar fi: Procaina(Novocaina) Ametocaina(Tetracaina) Clorprocaina Legare de nespecifice Anestezic local Flux sanguin r Ficat Metabolizare r Eliminare Schema 1.1. Farmacocineticaunuianesteziclocal. Blocare nerv (axon) ___ __ 8ANESTEZIAN MEDICINA Piperocaina Benzocaina aufost nlocuite n de sub- cu superioare,avndnprezent numaiinteres documentar. Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina,dingrupaamidelor,maicunosc numaio uilitizare nmedicinaden- nmedicinasuntutilizate anestezicelocalecu superioare. anestezice locale folosite nmodcurent n medicina chirurgia Lidocaina (xilina) Lidocaina este din punct de vedere chimic odetip2-(dietilamino)-N-(2,6-dimetilfenil)-monohidroclorid, cumasamolecu- de210,8 cuformula C14H22N20HCl clorhidrat). areunpHdeaproximativ 6,5(5,0-1,0). Lidocainasesub deapoase,izotone,sterile,apirogene, care agent anestezic,cusau adrena- careseparenteral, prinin-anestezice (Tab.1.1). decelemaimulteoriun conservant numit metilparaben (carepoate avea efectalergenic).Produselecarenu acest conservant sunt marcateMPF (Methyl-Paraben-Free).Produseledetip cu metabisulfit de sodiu, conservant sulfit carepoateinduceseverelapersoanele alergice,sauepisoadeastmaticela susceptibili. acestor accidente este re-lativ Efectul anestezic Puterea estede orimai mare dect ceaa procainei- procaina a fost con- etalon pentru toate celelalte anestezice locale,nceeace toxicitatea(notare:procaina= 1);nprezent se etalonpentrucelelalte anesteziceIi-docaina(notare:lidocaina= 1),dar se raportareala Instalareaanesteziei estemai dectla (circa2-5mi-nute), iar durata anesteziei eficiente pentruactul terapeutic este dar relativ(20-45deminute).Toxicitateaeiestede2 orimai mare de Farmacologie Mecanismde Lidocainastabili-membranaprininhibareaflu-xurilorioniceresponsabilepentru conducereaimpulsurilornervoase;astfel,are efect anesteziclocal. Unnivel plasmatic ridicat depoate inducealede alevasculare pe-riferice implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de controlcardiovascular dinsistemul nervoscentral,areunefectdepresor.Apare astfelohipotensiunelaadministrarea uneidozeuzualede adjuvant va-soconstrictor. metabolism:Clorhi-dratul deestecompletabsorbit administrarea rataden fluxulsanguinfiind nprimulrnd de sau agentuluivasocon-strictor.delidocaina clorhidrat plasmaticdepindede ad-ministrate;de este maincazuluneimaiconcen-trate. Lidocaina clorhidrat trece barierahemato- celmaiprobabilprindifuziune este rapidnpro- de aproximativ 90% lanivel hepatic, iar me- restulde10%din sunt eliminaterenal.Perioadade este la aproximativ 1,5-2 ore. Avndnvederemetabolizarea majoritatea hepatice maimult saumaifarmacocineticaacestei - perioadade sepoate dublasautripla.renalenuin- farmacocineticalidocainei,darpot ducelaacumularea de sistemice apar de laniveluri plasmaticede depeste6,0 IJg/ml.Acidoza,precum cuefect stimulator saudepresor SNC, pra-gulde lacareapar efecte sistem ice. Tabel 1.1Produsecomercialepe de pentruuzstomatologic,frecventutilizate RrmaDenumirea active/fiola. carpula producatoareprodusului Prezentare C10rhidrat de Iidocaina Adjuvant Sicomed 1%Fiolea1% - Rarfolosite n 10ml/20ml100 mg/200mganestezia (10mg/ml) 2%Fiolea 2 mI2%- Fioledin 40mg (20mg/ml)in 2%cuFiolea 2 mi2% Fioledin 40mg (20mg/ml)1:200.000 10 4%Fiolea 2 mi4%- Rar n 80mg (40mg/ml)anestezia 3MESPEXylestesinACarpule a2% -1,7 mI34mg (20mg/ml)1:80.000 21,25SeptodontLignospanCarpule a 1,82% Marcaj verde mI36mg (20mg/ml)1:100.000 18 LignospanCarpule a 1,82% Marcajalbastru specialmi36mg(20mg/ml)1:80.000 22,5LignospanCarpule a 1,82% Marcajfortemi36mg (20mg/ml)1:50.000 36AstraZenecaXylocain2%Fiole a 2 mi2%- -40mg (20mg/ml) Lidocain,Spray10% -Pentruanestezie Xylocain Spray Lidocain,Gel2%- Pentruanestezie Xylocain, TopicainGel Posologie modde administrare Seinjectareauneidozemi-nimedeanesteziccare uneianesteziieficiente. nmedicinachirurgia doza pentru anestezia estede20-100mgdeci1-5mI2%.Sevaaveanvedere nuse doza pentruo Astfel,la doza de este de4,5mgjkg-corp,a 300mg; doza decu este de7 mg/kg-corp, a 500mg. Lacopiiipeste3 ani,cudezvoltarenor- doza de estede3-4mgjkg-corp. 10ANESTEZIA N MEDICINA LidocainaHCIeste lapa- cuhipersensibilitate la aneste-zicelocaledetipamidic.Sevaevitainjectarea faptpentrucareeste nainte de injectarea Sere-administrareauneidozeminimeefi-cientedeanestezic.Reamintimrisculalergenic datoratde tip paraben respec-tiv sulfit dinprodusele cu Sevormonitorizapermanent ane-stezieritmul cardiac celrespirator,precumstarea de a pacientului. Semnelepre-cocedeneurotoxicitate sunt anxietatea,tinitusul , de vedere, depresive som- Avnd nvederemetabolizarea a anestezicelordetipamidic,este ad-ministrarea culacu hepatice severe. Administrarea ntimpul efectteratogen:lidocainaclorhidratsenca- nclasadetoxicitateB.Risculterato-genparea firelativ darse tem porizarea la gravide nprimul trimestrude ncareareloc organoge-neza; monitorizarea esterecomanda- avnd nvedere faptullidocaina pene- bariera hipotensiunea depoate nrare lapacientecu administrarea de nus-adoveditclarfaptul lidocainaarfieli - nlaptelematern;senlocuirea lasnpentru24de ore, ncazul pacientelor lacares-apracticat aneste-zie cucusau medicamentoase Administrarea de anestezice locale cu saula sub tratament cuIMAOsauantidepresivetriciclice poate inducehipertensiuneFenotiazinele butirofenonele pot reduce sauanula efectul vasoconstrictor al adrenalinei. cuvasopresoare (pentrutratamentulhipotensiuniideob- saucu poateducelahipertensiunesau chiar laaccidente vasculare cerebrale. adverse supradozaj adversesuntsimilarecelorde-scrisepentrutoateanesteziceleamidice.Ace steasuntrare au cunivelurile crescute de cauzate de supradozaj, injectare intra- saufenomeneidiosincrazice. SNC: sunt de tip caracterizate prin de saufrig,parestezii,fo-tofobie,nervozitate, euforie, confuzie,tinitus, vederesau convulsii,starede chiar stop cardio-respirator. clinice de potlipsisaupotfidefoarte - n acest caztabloul clinic direct cusom- stopcardio-respirator. Estedefaptul administrarealidocainei un semnclinicpentru nivel plasmatic ridicat. cardiovasculare: cliniceaucaracter cardiodepresor,cubradicar-die,hipotensiune ncazurirare,colapscar-diovascular stop cardio-respirator. alergice:alergice suntrare semaiconser-vantuluimetilparaben a sulfituluincazul produselor cu alergice lali-docaina HCI nsine sunt Evaluarea a laanestezicprininjectare sauarevaloaredi- Clinic,alergice constau nurticarie,edemsauanafilactoide. Atitudineansupradozaj nprimulrndeste o atitudine culimitarea de monitorizareacardio-respiratorieceaa de La semnedesupradozaj,sevarecurgenprimul rndlaoxigenoterapie,cucontinuareamonito- semnelor clinice.simptomelenuse remit, se vaapelade launserviciuspe-cializat. Mepivacaina Mepivacainaesteunanesteziclocal ami-dic, cuformula2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6-dimetilfenil)-l-metil- monohidroclorid,cu formulaC15H22N20. HCI(mepiva-clorhidrat). Produsele anestezice locale pe bazddesunt disponibile ca izotonicesterilepentruadministrareparente-raId,prin(Tab.1.2). MepivacainaHCIestenruditdchimicfarmacologic cutoate celelalte anestezice locale amidice. Efectul anestezic Areo de2 n cupro-caina delidocaind) o toxicitate de1,5-2 de Duratadeinstalarea aneste-zieiestescurtd(2-3minute),iar durata aneste-zieieficiente estecrescutd(2- 3 ore). Farmacologie Mecanismul de este similar celor-lalte anestezice arnidice, prinblocarea luluidemembranar lanivel neuronal. sistemicd a me-pivacaineiproduceuneleefecteminoreasupra aparatului cardiovascular SNC. n plasmatice uzualepentruanestezialocald,apar nesemnificative ale con- cardiace,iar modi-ficdrilede vasculard sunt minime. Dinaceste motive,efectul vasodilatator esteredus,faptpentrucaremepivacainapoate fiadministratd eficient vasoconstrictor. Fa metabolism: Rata de ab-sistemicda anesteziculuilocalestede-pendentddedozd, desau adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptulvasoconstrictori nu pre-lungesc semnificativ anestezia cumepivacaind! Mepivacainaseleagdnde aproximativ 75% deproteinele plasmatice.Este rapidmetabolizatdhepatic, doar5-10%din anestezic este eliminat renal caatare. Peste50% dintrehepatici aimepivacaineisunt biliar;separe nsd sunt dinnoure- lanivelintestinal,fiind apoi renal(unprocentfoartemicsenfe-cale).Perioadade estede2-3ore laadult 8-9orelacopilulmic.Ceamaimare parte a anestezicului sdi sunt eli- naproxirnativ30deore.Mepivacaina traverseaZd barierahemato-encefalicdfeto-p Posologie modde administrare Seinjectareauneidozede anestezic minirne care Sdpermitd unei anesteziieficiente.Mepivacainasevaadmini-stra ndozereduselanvrstdcucardiace,hepaticesaurenale.in-jectarearapidda unui volummaredeanestezic este de evitat, preferndu-se dozei. Lanormoponderali,fdrd generale asociate, doza maximd pentru o administrare este de 400 mg (lml injecta- 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au fostadministratedozedepndla7 mg/kg-corp, fdrdefecteadverse,dar o astfelde maximd estenerecomandabild,fiinddoarn Oadministrare suplimentard de estepermisdnumai cel 90deminute.Doza pentru24 deore nu va 1000 mg. Lacopiiisub15 kg,doza vafide 0,5mg/kg-corp.Ovariantddecalcula Mepivacaineipentrucopiieste: Greutateacopilului(kg)dozamaximd -------- x pentru 75adult (400mg) MepivacainaHClestecontraindicatdlapa- cuhipersensibilitate la anestezice localedetipamidicsaulaaltecomponenteale anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce-lelalte descrise pentru lido-(risc alergen datorat conservantului sulfit din produselecuvasoconstrictor;riscdeinducerea unor aritmii cardiacela sub anestezie ge-nerald;riscdeneurotoxicitate centrald). Avnd n vederemetabolizarea eliminarea este administrareacu lacu hepatice sau renale severe. ncazuladministrdriianesteziculuilasportivi,te-stul antidoping sepoate pozitivaunui prin-cipiuactivde carpula anestezicd. Administrarea ntimpul efect teratogen: mepivacaina HCIse ncad reaZd nclasadetoxicitateC.Nusevafolosimepi-vacainacaanesteziclocal nprimul trimestru desarcinddectnanumite cazuri, ncarebe-12ANESTEZIA N MEDICINA TabeL 1.2 Produse comercialepe de pentruuzstomatologic, frecvent utilizate FirmaDenumirea producatoareprodusului Prezentare 3MESPEMepivastesinCarpule a 1,7 mI SeptodontScandonest 3%Carpule a Plain1,8 mI Scandonest 2%Carpule a Noradrenaline1,8 mI Scandonest2%Carpule a Special1,8 mI AstraZeneca Carbocaine3%Carpule a 1,7 mI Carbocaine2%Carpule a Neo-Cobefrin1,7 mI Polocaine3%Carpule a Dentsply 1,8 mI Polocaine2%Carpule a sau3%,MPF1,8 mI neficiul este mult maimare dect riscul, deoa-rece70% sedeproteinele plasmatice 30%trecebariera eliminarea mepivacainein laptele matern este se nlocuireaali- lasnpentru24deore,pentrupa-cientelelacares-apracticatanestezie cucusau medicamentoase seconcomitent aprin-dina (antiaritmic clasal-a) este o cumulare a adverse.APRIN-DINA areadverse similarestruc-turiisalechimice cuaceeaa anestezicelor locale. adverse supradozaj adversesuntsimilarecelorde-scrisepentrutoateanestezicele amidice seda-unorniveluricrescutede cauzatedesupradozaj,ab- injectare saufeno-mene idiosincrazice. Aceste sunt, n general, active/fiola, carpula (Iorhidrat de mepivacaina Adjuvant 3%- -51mg (30mg/ml) 3%- -54mg (30mg/ml) 2%Noradrena- -36mg (20mg/ml) 2% -36mg (20mg/ml)1:100.000 18 3%- -51mg(30mg/ml)-2%Levonordefri n -34mg (20mg/ml)(neo-corbefrin) 1:20.000 3%- -54mg (30mg/ml) 2%sau3%36mg-Methylpa-(20mg/ml)raben-free sau54mg (30mg/ml)conservant) dependente de nervozitate, tremor, nistagmus,cefalee,logoree, tahipnee de apnee, efect inotrop negativ hipoten-siune Dozelemaripotproducevasodi- colaps, de conducere, bradicardie, blocatrio-ventricular chiar aritmii ventriculare. alergice, foarte rare, sunt reprezentate de cutanate,prurit,edemesaudetip anafilactic.ncazdesupradozajpoate methemglobinernie stimulare (tremor,dezorienta re,vertij, metaboli-smului a temperaturiicorporalencazuldo-zelorfoarte mari, convulsii). Atitudineansupradozaj La semne de supradozaj, este instituireade a oxigeno-terapieipe cuoxigen100%, fiindprefe-rabil chiarunsistemcare presiunea a oxigenuluiadministrat.Semonitori-semneleclinice,iar simptomelede respiratorie nuseremit, sevaapela de launserviciuspecializat. ncazdeconvulsiisei.v. Diazepam5-10 mg;se vor evitabarbituricele. Articaina Articainaesteunanestezic local amidic,dar care att o grupare ami- ct una Are formula metil4-metil-3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r boxilat monohidroclorid, formulafiind C13H20N203S,HCl clorhidrat). Articaina sesub de pentruadministrare pa- prin estechimic farmacologic att cuanestezicele locale amidice, ct cuceleesterice(Tab.1.3). Articaina este nurnaipentru ane-stezia nmedicinasau chirurgia se numai cu 1/200000 (forma"simple")sau 1/100000 (formaforte). Efectul anestezic Are o de 4-5 n cupro-caina(2 de o toxicitate de 1-1,5 de Duratadeinstalarea aneste-zieieste (2- 3 minute),iar durataaneste-zieieficienteestedeaproximativ60-75de minutepentrucelecuvasoconstrictor. Farmacologie Mecanismul de blocarea lului demembranar lanivel neuronal. metabolism: anestezialanivelul moiorale,peak-ul plasmaticdeaparelaaproximativ30 deminute dela injectare. Timpul de estede100-110minute. Articaina esterapiddecolinesterazelepla-smatice nde90%.Metabolizareaar-ticaineieste nde8%iar eliminareadin organism areloc n12-24 de ore, n- 95%subdeiar2-5%subde Posologie modde administrare Seinjectareauneidozede anestezic minime care unei anesteziieficiente. ngeneral, o de1,7-1,8 mI de estepen-truanestezia 1-2carpulepentru anestezia Seinjectarea ctmaia (1ml/min).Nuesteper- nniciuncazinjectarea de - dinacestmotivesteobligatorie naintedeinjectare. Articainase vaadministra ndozereduse lan cucardiace, hepatice saurenale. Lanormoponderali, altegenerale,dozapentruo administrare estede7 mg/kg-corp,a 500 mg ntro ech iva lent a 12,5 mI arti-cu 1/100.000, fiind 1 mI 40mg clorhidrat de 0,012mgclorhidratdeepine- nacest caz,doza nmI estede0,175mIpekg/corp. Esteadministrarea articainei lacopiisub4 ani. ncazulcopiilorpeste4 anicu greutatemediede20- 30kgsunt suficientedoze de0,25-1mIinjecta Pentrucopiicu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0,5-2 mI Doza la copii peste 4 aniestede7 mg pekg/corp(0,175mI pekg/corp). Contra ArticainaHCIeste lapa- cuhipersensibilitate la aneste-zice localede tip amidic saulaalte componente ale anestezice. Se vaevita nspecial ad-ministrarealacareauprezentatbron-hospasm nantecedente, deoarece anestezicele locale cu ngeneraldetipsulfit (pentru Articainaeste deasemenea la: cudeficit de cudeconducereatrio-ven-severe; epilepticitratament; porfirie AvndI'nvederemetabolizarea eliminarea este administra-reaculacuhepa-tice saurenalesevere. Lasportiviide trebuieavut nvedere faptularticainapoate daunfalsre-zultat pozitiv latestele de dopaj. Administrareantimpul efect teratogen:articainaHCIsen clasadetoxicitate C.Nu rezultatecerte alestudiilor efectelor articainei n dar se faptul trecebarierafeto-pla- dinacestmotiv,seevita-14AN ESTEZIA N MEDICI NA Tabel 1.3 Produsecomercialepe de pentruuzstomatologic, frecventutilizate RrmaDenumirea active/fiola, carpu la producatoareprodusului Prezentare Clorhidrat de Adjuvant articaina 3MESPEUbistesinCarpule a4% -1,7 mi68mg (40mg/ml)1:200.000 LlbistesinCarpule a4% -Forte1,7 mI68mg (40mg/ml)1:100.000 SeptodontSeptocaineCarpule a4% -1,7 mi68mg (40mg/ml)1:100.000 AventisUltracaineCarpule a4% -D-S1,7 mi68mg (40mg/ml)1:200.000 UltracaineCarpule a4% -D-S Forte1,7 mi68mg (40mg/ml)1:100.000 LlltracaineFiolea4% -D-S2 mI80 mg (40mg/ml)1:200.000 AstraAstracaineCarpule a4% -Pharma4%1,7 mi68 mg (40mg/ml)1:200.000 AstracaineCarpule a4% -4%Forte1,7 mi68 mg (40mg/rnl)1:100.000 reapect posibil a folosirii articainei lafemeia nprimul trimestrudeArticainasenprocentde90%de proteineleplasmatice,decinumai10%poate trece n eliminareaarticainei nlaptelematernestein- se nlocuirea la snpentru24 de ore, pentru pacientele la care s-apracticat anesteziecu medicamentoase Efectulsimptomatical vasoconstrictorului poate Rintensificat prinadministrarea a inhibitorilor de (lMAO)sau antidepresivelor triciclice.nusepoateevita asociereacu administrareatrebuie cu importante a tensiunii arteriale. Injectareaa ar-ticainei cubetablocante non-cardioselective poate conducelaoa tensiuniiarteriale prinin-termediul vasoconstrictorului. Anumiteanesteziceinhalatoriicumarfi halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine, ceeacepoateinducearitmiincazulacestorapentru anestezie lascurt timp administrareauneidecu vasoconstrictor 1/100.000 . adverse supradozaj toxice aparn cu plasmatice crescute de Reprininjectare Reprin supradozaj; mai rar apar fe-nomene de sau idiosincrazii. SNC: nervozitate, cefalee, tre- nistagmus, logoree, tinitus; respiratorii: tah i pnee, debradipnee n final apnee; cardiovasculare:reducerea puterii de a miocardului, cualurii ventriculare tensiuniiarte-riale; alergice: sunt foarterare se prinrash, prurit,urticarie,sauchiar Alte efecte adverse,tardive: risccrescutde corelat nspe-cialcuinjectarea ncantitatemare a anestezicului ; persistentedesensibilitatepetra-iectul nervului anesteziat - seremit progresiv, naproximativ 8 methemoglobinemielaadministrarea n doze mari,lacumethemoglobinemie sub-Atitudinea nsupradozaj Semneleclinice"clasice"desupradozaj potfi potaveaofoarte - urmate rapiddestop cardio-respirator. Este instituireade a oxigeno-terapieipe cuoxigen100%,precumadministrarealanevoiedeanticon- Sevaapela de launserviciu specializat. Alte anestezice utilizate nanestezia Prilocaina esteunanesteziclocalamino-amidic, folosit mairarnmedicina chi-rurgia Instalareaanesteziei este iarefectulestede medie. Efecteleasuprasistemuluicardiovascularsunt reduse, nschimb unrisc(minirn) deme-themoglobinemien desupradozaj. unrisc teratogenC.Doza pentruo estede6 mgjkg-corp,maxi-mum400mg.Produsul comercial pentruuzsto-matologicesteCitanest(AstraZeneca)- 3%cuBupivacainaesteunanesteziclocal amino-amidic,folosit maiales nanesteziaepi- daruneori nteritoriuloro-maxilo-facial. Anesteziase n2-10 minute se aproximativ 90deminute, nschimb oanestezie chiar akinezie!) sepoate multeore.Bupivacainapre-o cardiotoxicitate toxicitateSNC ndozemari riscteratogenC.Doza pentruo estede9-18 mg.Pentruchirurgia sereco-bupivacaina0,5%,cusau adrena- Sesubdenumirile comerciale(AstraZeneca)deMarcain,Sensor-cainesau Vivacaine. vasoconstrictori Majoritatea anestezicelor locale auunoa-recareefect vasodilatator,carearecarezultat o a anestezicului n di-minunddurataefectuluianesteziclocal cre-scnd a anestezice.Dinacestmotiv,majoritateaprepa-rateloranestezicelocale unagent vaso-constrictor, carepermite: o maia anesteziculuincir- efect anestezic local cu sem-nificativ crescute; riscmai de toxicitate diminuarea locale. Clasificarea vasoconstrictorilor vasoconstrictoridinanestezicele locale sunt nmareamajoritate a cazurilor cate-colamine - adrenalina noradrenalina -,mai rar fiindfolosite felipresina (analog sintetic al vaso-presinei) sauneo-cobefrinul. CatecoLamine:adrenalina noradrenaLina Catecolaminele - adrenalina nli-teratura noradre-nalinanliteratura - sunt detipmonoa- avnd nmodrol de hormoni "de stress" de Adrenalinaesteo simpato- din areformulaC9H13N03. Noradrena-lina este underivat de dindo- avndformulaC8H11 N03. Catecolamineleendogenesuntsecreta te de nspecial n de stresssauefort,crescndaportuldeoxigenncreier musculatura culimi-tareaa fluxului sanguinlanivelul tu-buluidigestivsaulanivelcutanat.Adrenalina saunoradrenalina are efecte. Adrenalinaestecelmaieficient vasocon-strictor folosit nanestezicelocale.Se sub de sare ncon-de1:50.000 la1:200.000, fiind unui conservant de tip bi-sulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar pre-o serie de dezavantaje, unele generale cum arfihipertensiunea altelece 16ANESTEZIA N MEDICINA privescanestezia se lao vaso-lalocul multmai Ratarisc/beneficiupentrueste de 9 orimaimare dectpentru Efecte generale ale catecolaminelor Efectelecatecolaminelorsuntmediate prinreceptoriiadrenergici,conformTab.1.4. Efecte locale Adrenalina noradrenalinaauefectva-soconstrictorlaloculprinstimularea receptori lordinarteriolari. sfincterelorprecapilareestecea pentru limitarea fluxului sanguinlanivelullocu-lui de injectare, inducnd o reducerata dea anestezicului nfluxulsanguin, ceeaceinduce o putere maimareunefectmai ndelungat. FarmacocineticJ injectarea nteritoriul oro-maxilo-facialdeanesteziclocalcuvasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la10-20 deminute. Ma-joritatea catecolaminelor suntabsorbite redi-stribuite,fiindulteriorinactivatede nmajori-tateaEliminarease facelanivel renal. cucardiovasculare: efectulsistemicaladrenalineidinanestezicele locale este nprimul rndcelasupraaparatului cardiovascular.Efectelesuntdependentede doza - adrenalinainducehiper-tensiune tahicardie. Spre deosebire de ncazul no-radrenalineiefectulsimpatomimeticestemai semnificativ.Apareo Tabel 1.4 Produse comercialepe de pentruuzstomatologic,frecventutilizate ReceptoriEfecteAdrenalina vs. Noradrenalina al musculaturiinetededelanivelulureterelor,uretrei, NA erectoriaifoliculilor uterului(lagravide),bron-hiolelor (efectbronhospastic); Stimularea glicogenolizei gluconeogenezei,lanivel hepatic n adipos; Stimularea sudoripare; Stimularea renaledeNa+; a2Inhibarea de lanivelul pancreasului; NA Stimularea deglucagondelanivelul pancreasului; sfincterelor tractului gastro-intestinal;

debituluicardiac: alurii ventriculare(efectta- A=N hicardic); deEliberareade dincelulele juxtaglomerularerenale; Lipoliza n adipoase;

Relaxareamusculaturiinetede - minim efect bronhodila- A NA tator; compensat de efectul pe receptoriial - astfelefectul glo-balalcatecolaminelor simpatomimeticelorneselectiveeste bronhospastic; Relaxareauteruluilafemeicarenusunt gravide; lanivelul musculaturii scheletale; sfincterelor tractului gastro-intestinal; a glandelor salivare; Inhibarea de dinmastocite - efect antialergic; de dincelulelejuxtaglomerulare renale;

nadipos;A