ANESTEZIA IN RAPORT CU INTERVENTIA DE EFECTUAT

Student: Georgescu Raluca CristinaMD III, Grupa 1

1. ANESTEZIA IN TRATAMENTELE ODONTALE, CONSERVATOARE SI PROTETICE

Folosirea anesteziei generale pentru ingrijiri dentare care, de obicei, nu necesita nici un fel de anestezie (prepararea cavitatilor, detartraj, etc.) sau care se pot face in conditii optime (din punct de vedere al operatorului), sub anestezie loco-regionala (pulpectomia, extirparea vitala, slefuirea dintilor vitali in scop protetic, etc.) la pacientul echilibrat functional, este mai mult e experienta, de traditie, decat o necesitate. Avantajele utilizarii anesteziei generale pentru asemenea tratamente apartin exclusiv pacientului. Teama de durere si de tratamentele stomatologice este factorul principal pe care pacientul trebuie sa-l depaseasca in aceste imprejurari. Exista, desigur, variatii individuale privind reactivitatea si pragul liminal la durere. Sunt pacienti care solicita cu insistenta anestezie generala pentru orice tratament sau ingrijire stomatologica, dupa cum exista si pacienti care tolereaza interventii stomatologice extrem de laborioase si traumatizante, efectuate sub anestezie loco-regionala. Pentru operator, anestezia generala ridica o serie de dificultati in tratamentele dentare curente, cum ar fi: lipsa de cooperare cu bolnavul, limitarea campului de actiune prin pierderea tonusului partilor moi (limba devine atona, ocupand toata cavitatea bucala, obrajii ingusteaza si mai mult campul operator, reducandu-se astfel iluminarea acestuia. La acestea se adauga lipsa de confort pentru operator,care este nevoit sa lucreze in conditii neobisnuite pentru el, din cauza prezentie aparaturii si a personalului care administreaza anestezia generala, elemente ce il obliga sa isi schimbe stilul de lucru si sa se adapteze noilor conditii. In acest tip de interventii, riscurile anesteziei generale sunt mult disproportionale fata de riscurile actului terapeutic propriu-zis. De aceea, in afara unor indicatii de exceptie, care se refera la terenul pacientului, tratamentele odontale curente beneficiaza in exclusivitate de anestezie loco-regionala. La pacientii mai dificil de abordat cu acesta tehnica de anestezie, a fost introdusa sedarea intravenoasa cu pentotal si petidina, realizand confortul necesar pentru ca pacientul sa tolereze cu usurinta efectuarea anesteziei locale si tratamentul stomatologic de care are nevoie. La pacientii tratati sub anestezie loco-regionala pentru afectiuni curente stomatologice, este folosit si diazepamul in administrare intravenoasa, in doze sub 0,2 mg/kg corp, pentru realizarea psihosedarii constiente. La aceasta doza, reflexul laringian este absent, astfel incat este obligatorie pastrarea starii de cunostinta pentru controlul libertatii cailor respiratorii superioare. In Anglia, tehnica anesteziei relative cu protoxid de azot si oxigen este utilizata pentru sedarea constienta a pacientilor la care se efectueaza tratamente stomatologice sub anestezie loco-regionala. Analgezia relativa este realizata cu ajutorul diferitelor dispozitive de amestec N2/O2, care livreaza oxigen in debit minim de 30% in amestec cu protoxidul.

2. ANESTEZIA IN EXTRACTIA DENTARA

Extractia dentara reprezinta cea mai obisnuita interventie de chirurgie orala. In marea majoritate, extractiile dentare sunt efectuate sub anestezie loco-regionala. Tehnica de anestezie loco-regionala trebuie individualizata in raport cu situatia anatomica a dintelui care trebuie extras, cu procesul patologic care impune extractia si cu posibilitatile de efectuare tehnica a anesteziei la locul de electie. Anestezia generala pentru extractii dentare, se administreaza numai in situatii de necesitate, si anume: In cazurile in care realizarea extractiei este deosebit de dificila (situatie si conformatie anatomica particulara a dintelui sau a restului radicular care urmeaza sa fie extras); Cand procesul patologic care impune extractia contraindica anestezia loco-regionala (procese inflamatorii acute, osteoperiostite, supuratii perimaxilare de origine odontogena, trismusul asociat acestei situatii, etc.); Cand terenul bolnavului face imposibila efectuarea oricarui tip de interventie stomatologica, care necesita sau nu anestezie, la pacientul treaz. In aceasta situatie se afla pacientii cu deficiente neuropsihice sau neuromotorii si copiii care nu pot fi stapaniti sub o atenta si corecta pregatire psihologica comprehensiva; In cazurire in care exista o reactivitate particulara la anestezicele locale (alergii, idiosincrazii, intolerante, etc.); In extractiile multiple care trebuie efectuate in aceeasi sedinta la maxilarul superior si inferior, in vederea unei protezari imediate. In toate aceste situatii in care extractia dentara trebuie efectuata sub anestezie generala, interventia se va realiza numai in unitati spitalicesti sau la unitati stomatologice mari, unde exista toate conditiile necesare ingrijirii eventualelor accidente si complicatii. La pacientul neintubat, tehnica inhalatorie cu protoxid de azot/oxigen/fluothan este procedeul utilizat pentru extractii dentare practicate in fotoliul dentar, indeosebi la pacienti la care nu este posibila cooperarea pentru abordarea intravenoasa. Tehnica poate fi suficienta pentru extractii necomplicare care se rezolva in timp rezonabil (10-15 minute). Protoxidul de azot in amestec cu oxigenul in proportie crescanda de la 10% pana la 30-40% N2O dupa tehnica analgeziei relative pe masca se administreaza si pentru sedarea pacientului in scopul unui control eficient al acestuia si al cresterii randamentului anesteziei locale in extrectia dentara. Amestcul N2O2/O2 este livrat de dispozitive speciale cu flux continuu tip McKesson sau Quantiflex. Abordul venos poate deveni posibil la copii dupa premedicatie orala cu benzodiazepine sau inductie inhalatorie, fiind folosit apoi pentru administrarea anestezicelor intravenoase. Ketamina administrata intravenos este anestezicul de electie pentru extractii dentare fie in conditii de ambulator la copii, fie in conditii de spitalizare la copii si adulti. Asocierea atropinei este necesara pentru combaterea sialoreei pe care o provoaca la adulti sau la copii aceasta substanta anestezica. In conditii de spitalizare sau in ambulator, pentru extractiile dentare practicate la adulti sau copii se pot folosi si barbituricele (Pentotal) administrate intravenos in asociere cu un analgetic opioid (Pentidina). Administrarea antivomitivelor este utila pentru prevenirea varsaturilor inregistrate in perioada postoperatorie. La adulti, devine necesara asocierea benzodiazepinelor (Diazepam 5 mg) in administrarea intravenoasa pentru combaterea manifestarilor halucinatorii intra- si postanestezic pe care le produce Ketamina. In absenta venelor abordabile la copii si la cei la care nu se poate obtine cooperarea, administrarea pe cale intramusculara a Ketaminei devine solutia de necesitate pentru realizarea extractiilor dentare. Benzodiazepinele (diazepamul, midazolanul, triazolamul) in doze reduse sunt utilizate de asemenea in administrarea intravenoasa - pentru asigurarea psihosedarii in vederea extractiilor dentare sub anestezie loco-regionala la pacienti anxiosi. Anestezia generala prin intubatie traheala, mai rar folosita la pacientul ambulator, este potrivita pentru situatii in care extractiile dentare se practica in aceeasi sedinta cu tratamentul unor procese patologice pentru care bolnavul este internat in spital sau in situatiile in care extractia dintelui (dinti inclusi, etc.) presupune interventii chirurgicale mai ample (osteotomii, etc.) de durata. Intubatia traheala pentru rezolvarea extractiilor dentare sub anestezie generala poate fi folosita in extractiile multiple asociate cu tratamente odontale si care se realizeaza intr-o singura sedinta, pentru asanarea cavitatii bucale, la pacientii cu handicap neuropsihic sau neuromotor.

3. ANESTEZIA IN INTERVENTII DE CHIRURGIE ORALA

Rezectiile apicale, chiuretajele periapicale, chiuretajele alveolare, operatiile pentru parodontopatiile marginale, extirparea epulidelor, operatiile pentru chisturi maxilare, etc. sunt, de asemenea, efectuate in mod obisnuit sub anetezie loco-regionala. Ca si in cazul extractiilor dentare, indicatiile anesteziei generale raman rezervate pacientilor dificil sau imposibil de abordat sub anestezie loco-regionala sau la care aceasta este contraindicata sau dificil de efectuat. Psihosedarea constienta intravenoasa cu diazepam sau analgezia relativa inhalatorie cu amestec de protoxid de azot- oxigen, livrat de dispozitivele Quantiflex si administrat cu masca nazala, sunt mijloace eficiente de abordare a pacientilor dificili si prezinta avantajul colaborarii cu pacientul in timpul efectuarii tratamentului.

4. ANESTEZIA PENTRU REZOLVAREA CHIRURGICALA A PROCESELOR INFECTIOASE PERIMAXILARE

In general, in procesele infectioase perimaxilare exista contraindicatii de principiu pentru anestezia locala si loco-regionala. Anestezia locala prin infiltratie si anestezia topica sunt indicate si suficiente in inflamatiile si supuratiile colectate, superficiale. Infiltratia tegumentara cu solutii anestezice 0,5-1% pe linia de incizie sau intra- si submucoasa pentru abcese endobucale cu evolutie superficiala (vestibulare, sublinguale, palatinale, etc.) confera anestezie eficienta in aceste situatii. Infiltratia trebuie efectuata cu prudenta, avand grija sa nu se patrunda cu acul in plin proces inflamator sau in colectia purulenta, pentru a nu disemina infectia pe cale sangvina. Asocierea anesteziei locale topice prin badijonare sau pulverizare creste eficienta anesteziei realizata prin infiltratii. Anestezia loco-regionala la incizura sigmoida se realizeaza in cazul unui trismus puternic, pentru a obtine o deschidere a cavitatii bucale suficienta pentru incizia abceselor cu evolutie in santurile perimaxilare. Folosirea de rutina a anesteziei generale in orice tip de proces infectios perimaxilofacial poate constitui un exces inutil si potential riscant. Aceasta tehnica ramane rezervata supuratiilor lojilor superficiale si profunde perimaxilare, precum si supuratiilor difuze (celulite difuze, supuratii gangrenoase, etc.). In majoritatea cazurilor, durata interventiei este scurta, fiind suficienta o anestezie generala de circa 10-15 minute, administrata dupa tehnica anesteziilor generale pentru interventiile de scurta durata. Sunt insa situatii in care durata interventiei, estimate preoperator, se prelungeste (diagnosticul clinic nu corespunde cu cel intraoperator, se asociaza o extractie a dintelui cauzal, care se dovedeste a fi dificila etc.) sau, de la inceput, ne asteptam la o interventie mai laborioasa, cu incizii multiple endo- si exobucale, cu sechestrectomii si chiuretaje osoase, cu drenaje multiple in loji diferite etc. In toate aceste cazuri, anestezia generala trebuie prelungita si solutia cea mai sigura la care se va putea recurge este intubatia endotraheala, intrucat procesele infectioase perimaxilare pot ascunde multe complicatii si riscuri intraoperatorii si intraanestezice care deriva din urmatoarele elemente specifice, ce vizeaza in primul rand libertatea cailor respiratorii superioare: Supuratiile lojilor invecinate cu faringele (loja submaxilara, groapa zigomatica, planseul bucal, spatiul laterofaringian, baza limbii) si edemul inflamator asociat determina o bombare a peretelui faringian, care poate reduce in mare masura lumenul faringelui. La pacientul constient, intinderea edemului si a bombarii in faringe este limitata si de tonusul muschilor inconjuratori, iar muschii accesorii ai respiratiei intra in actiune daca respiratia incepe sa devina dificila, reducand astfel consecintele obstructive respiratorii ale edemului inflamator. In acest fel, bolnavul isi poate controla libertatea cailor respiratorii; in cazul anesteziei generala, imediat dupa inductia anesteziei si pierderea cunostintei, mecanismele compensatorii inceteaza. Bombarea peretelui faringian se accentueaza si prin pozitia de decubit orizontal pe masa de operatie, iar miscarile respiratorii se diminueaza in amplitudine prin reducerea tonusului musculaturii respiratorii dupa instalarea anesteziei generale. Deschiderea pe cale endobucala a unei colectii purulente poate avea ca urmare inundarea faringelui cu o cantitate importanta de sange si puroi. De asemenea, existenta unei fistule de drenaj in cavitatea orala poate determina eliminarea colectiei intraoral, prin presiunea creata in momentul manevrelor de realizare a inciziei pe cale endo- sau exobucala. In aceste conditii, diminuarea sau abolirea reflexului faringolaringian sub anestezie generala favorizeaza aspiratia puroiului in caile respiratorii, cu pericolul insamantarii pulmonare sau chiar inundatia traheobronsica si asfixie, de cele mai multe ori mortal. Acesta este un alt motiv pentru care trebuie bine apreciata alegerea intubatiei traheale de la inceput ca fiind metoda cea mai eficienta de izolare a cailor respiratorii, la nivelul raspantiei faringoglotice; Trismusul insoteste de cele mai multe ori supuratiile perimaxilare, reducand sau suprimand total deschiderea gurii. Asocierea trismusului la ingustarea lumenului faringian prin tumefactia inflamatorie realizeaza o situatie deosebit de periculoasa in cursul anesteziei generale. Asigurarea libertatii cailor respiratorii superioare prin intubatia vigila nazo-faringiana sau nazo-traheala oarba sau sub vizualizarea fibrooptica, pe anestezia locala prin pulverizare (aerosol presurizat cu xilocaina- spray sau dispozitive de pulverizare cum sunt Maclntosh spray sau Multicain spray) este solutia care asigura securitatea bolnavului si desfasurarea normala a anesteziei si interventiei. De retinut faptul ca, sub anestezie generala, trismusul cedeaza si reapare la revenirea din anestezie (la trezire). Daca intubatia traheala nu se poate realiza, intra in discutie traheostomia sub anestezie locala. Indicatia intubatiei traheale in supuratiile perimaxilofaciale deriva din problema securitatii bolnavului, deoarece asigura libertatea cailor respiratorii in aceste interventii, in care riscul obstructiei respiratorii superioare este o realitate, iar pericolul unei depresii respiratorii anestezice sau a stopului respirator poate aparea deoarece: Colabarea faringelui impiedica respiratia artificiala; Traheotomia pe un gat edematiat poate fi deosebit de dificila; Utilizarea analgeticelor respiratorii este ineficienta si contraindicata in conditii de hipoxie. In efectuarea incubatiei traheale trebuie avute in vedere posibilitatile concrete individuale si riscurile legate de manevrele necesare intubatiei in aceste situatii. In general, intubatia traheala poate fi deosebil de dificila si riscanta in supuratiile difuze grave (flegmon difuz pe planseu bucal, flegmon difuz hemifacial, etc.), asociate si cu stare generala grava a bolnavului, in care riscurile sunt deosebit de mari (edem inflamator al glutei, sincopa cardiorespiratorie etc.) Intubatia traheala fara utilizarea succinilcolonei (pentru evitarea stopului respirator) pe bolnav treaz sub anestezie locala rinofaringoglotica eficienta, cu manevre blande, este o tehnica mai putin riscanta si realizarea acesteia tine de decizia anestezistului avizat si cu experienta privind asemenea afectiuni si probleme secundare de risc pe care le pun acesti bolnavi. Starea generala alterata a bolnavului, in cazul supuratiilor perimaxilare, ajunge deosebit de precara din cauza starii toxico-septice si a durerilor, care fac imposibila odihna zile si nopti la rand. Bolnavii sunt, de regula, deshidratati prin pierderi hidrice determinate de febra si prin imposibilatatea hidratarii orale din cauza disfagiei puternice. In pregatirea preoperatorie si preanestezica este inutila si potential periculoasa premedicatia in scop sedativ; in plus, aceasta intarzie revenirea rapida a bolnavului din anestezie. Atropina in doze reduse (0,4 mg) este necesara pentru efectul vagolitic, de prevenire a reflexelor vagale. Este necesara stabilirea unui bilant medical al bolnavului pe baza examenelor de laborator (hematocrit, hemoglobina, leucograma, uree, glicemie, probe hepatice, ionograma etc.) care orienteaza masurile de pregatire pereoperatorie si preanestezica (hidratare prin perfuzare de lichide, electroliti, vitamine, antibioterapie etc.) Supuratiile perimaxilare intinse, prin relatiile de vecinatate cu zonele reflexogene din regiunea pachetului vasculonervos laterocervical (carotida interna, glomusul carotic, nervul vag) creeaza o stare de hiperreflexie cu consecinte nefavorabile asupra activitatii cardiace si cu posibilitatea declansarii reflexelor vagale nocive ce pot duce la stop cardiac in caz de hipervagotonie. O asemenea situatie poate rezulta din insumarea iritatiei locale, a presiunii exercitate prin manevrele operatorii si transmise zonelor reflexogene sau a administrarii pentru anestezie a unui hipnitic barbituric care lasa reflectivitatea vagala libera sau chiar o accentueaza. Din acest motiv, utilizarea barbituricelor realizeaza un grad de depresiune respiratorie in conditiile in care exista un serios handicap respirator de origine obstructiva si favorizeaza spasmul glotic si bronsic, frecvent intalnit in aceste situatii, din cauza iritatiei prin edemul de vecinatate, din regiunea faringoglotica. Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca anestezia generala pentru rezolvarea chirurgicala a supuratiilor perimaxilare sunt comune oricarei anestezii de scurta durata in stomatologie, la care se asociaza grija deosebita pentru mentinerea libertatii cailor respiratorii superioare. Din punct de vedere tehnic, anestezia trebuie sa poata fi simplu de administrat si sa permita efectuarea operatiei in cavitatea bucala si regiunea cervico-faciala. De asemenea, sa poate fi prelungita la nevoie, fara sa influenteze revenirea din anestezie, care trebuie sa fie rapida si completa, pentru ca bolnavul sa-si poata controla singur respiratia, in conditiile in care pansamentele din jurul gatului, tuburile de dren si eventualele mese lasate in cavitatea bucala pot constitui tot atatea cauze de obstructie respiratorie postoperatorie. Anestezia generala pe cale intravenoasa in deschiderea supuratiilor perimaxilare are urmatoarele avantaje: Presupune o tehnica simpla; Indeparteaza pe anestezist de campul operator, oferind confort si libertate de actiune pentru chirurg; Ofera avantajul inductiei rapide; Este confortabila si foarte accesibila atat pentru pacient, cat si pentru chirurg si anestezist. Are si unele dezavantaje: Este putin maniabila, deoarece o data introduse intravenos substantele anestezice, eliminarea acestora nu poate fi controlata sau influentata; Dificultatea abordarii unei vene la copiii mici o face inaccesibila la aceasta varsta; Despresiunea respiratorie se poate dovedi deosebit de periculoasa, iar oxigenarea pe masca devine ineficienta si dificil de realizat din cauza campului operator, contraindicand astfel aceasta tehnica in supuratiile profunde, ea ramanand rezervata situatiilor in care nu exista riscul interferarii libertatii cailor respiratorii superioare. Anestezia generala inhalatorie este necesara la copiii cu care colaborarea este dificila si abordul venos initial este imposibil. Indiferent de tehnica de anestezie, alegerea anesteziei va fi facuta numai dupa ce a fost trecuta in revista posibilitatea accidentelor care se pot produce in cazul dat si dupa ce au fost luate toate masurile pentru combaterea acestora, avandu-se in vedere in primul rand mentinerea unei respiratii eficiente. In acest scop, trebuie sa se tine cont de urmatoarele: Bolnavului i se va administra oxigen inainte si in timpul anesteziei si interventiei chirurgicale Inductia anestezica se va face foarte lent, cu supravegherea permanenta a bolnavului (respiratie plus oximetrie) pentru evitarea depresiei respiratorii; In mentinere vor fi utilizate dozele minime, suficiente pentru ca anestezia sa ramana superficiala, cu recuperare cat mai rapida si completa postoperator. Daca nu se realizeaza intubatia traheala, este necesara plasarea unei sonde nazo-faringiene optime pentru libertatea cailor respiratorii superioare.

Anestezia generala in interventii pentru infectii osoase

Osteomielitele maxilarelor, deschiderea colectiilor, sechestrectomiile, chiuretajul focarelor beneficiaza, de asemenea, de anestezie generala. Intr-un procent important, osteomielitele intereseaza copiii, la care anestezia generala este indicate si din cauza dificultatilor de cooperare, mai ales la varstele mici.In aceste cazuri, este indicate administrarea intravenosa a Ketaminie, in doze pana la 2-4 mg/kg corp, in injectare mai lenta, aceasta fiind simplu de administrat daca exista posibilitatea punctionarii usoare a unei vene. Punctiile dificile la venele subtiri sunt traumatizante pentru copii si dau nastere hematoamelor. De aceea, in lipsa venelor usor abordabile, la copiii mai mici, se va utiliza Ketalarul in administrarea intramusculara, in doze de 5-8 mg/kg corp. Trezirea va fi mai lenta in aceste cazuri si va necesita supraveghere atenta postoperator. Anestezia generala dupa ethnica inhalatorie pe masa nazo- sau oro-faciala pentru interventiile scurte (de 10-15 minute) este utila mai ales la copii. La adulti, este frecvent utilizata anestezia generala intravenoasa fara intubatie traheala. Intubatia traheala in aceste cazuri este indicate in interventiile endobucale care prin durata si amploarea lor (osteomielita intinsa cu sechestrectomii,drenaje si extractii dentare multiple) pun in dificultate mentinerea libertatii cailor respiratorii superioare, iar calitatea anesteziei administrate in lipsa intubatiei este indoielnica.

ANESTEZIA IN TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Tehnica de anestezie va fi daptata in raport cu localizarea leziunilor (endo- sau exobucal),cu intinderea si amploarea leziunilor, cu structurile interesate si cu starea generala a bolnavului. Anestezia loco-regionala, ascociata cu o premedicatie eficienta, este suficienta in leziunile traumatice, cum sunt: Fracturile simple la adulti, in care este suficienta aplicarea dispozitivelor de imobilizare (gutiere, atele, placi palatinale), fixate sau ancorate pe dinti; Plagile partilor moi in care rezolvarea chirurgicala se reduce la sutura planurilor interesate. La copii, indifferent de amploarea traumatismului, precum si in leziunile intinse ale partilor moi cervico-faciale si ale oaselor maxilare, cu deplasari importante ale fragmentelor care necesita interventii laborioase si de lunga durata, tehnica de anestezie cea mai potrivita este anestezia generalacu intubatie traheala. Intubatia traheala, desi deseori dificil de executat din punct de vedere ethnic, este obligatory indeosebi in plagile planseului buccal, ale limbii, boltii palatine, cu zdrobiri osoase intinse, cand exista riscul obstructiei respiratorii superioare de diferite grade, care pot merge pana la asfixie.In aceste situatii, intubatia traheala rezolva sindromul obstructive respirator superior, permite efectuarea manoperelor chirurgicale endobicale prin izolarea arborelui respirator, inlaturandu-se astfel riscul patrunderii secretiilor, sangelui, corpilor straini, lichidului de varsatura, etc. in plamani si realizandu-se posibilitatea controlarii respiratiei. Din punct de vedere al particularitatilor de tehnica a anesteziei generale in traumatismeleoro-maxilo-faciale, acestea se refera in majoritate la dificultatile de realizare a intubatiei traheale. De aceea, anestezistul nu va proceda la efectuarea intubatiei traheale dacat dup ace s-a stability cu precizie inventarul leziunilor din punct de vedere al libertatii cailor respiratorii superioare si anume: Daca este posibila pozitionarea capului in extensie fata de corp; Daca narinele sunt permeabile si libere; Daca faringele si cavitatea orala sunt libere si permeabilitatea lor este pastrata partial sau integral; Daca corpul anterior al mandibulei pe care se insera musculature limbii este integru, sau zdrobit si dislocate prin fracture; Daca exista portiuni balante de creasta alveolara si dinti mobile; Daca, in ansamblul lor, leziunile permit aplicarea etansa a unei masti faciale pentru respiratie controlata, necesara intubatiei sau curarizare; Daca bolnavul este cooperant su, dimpotriva, confuz si agitat. In functie de aceste date, se va proceda fie la intubatie traheala sub inductie intravenoasa, fie la intubatia pe respiratie spontana, sub anestezie locala rinofaringoglotica cu xilina 2%, pe pacient treaz, in situatia cand nu se poate efectua o respiratie controlata prin imposibilitatea aplicarii etanse a unei masti faciale. La bolnavii necooperanti,cu traumatisme grave, pentru realizarea intubatiei traheale este suficienta anestezia locala rinofaringoglotica cu anestezie topica (xilina 2%). La traumatizatii agitate, subconstienti sau inconstienti, este necesara depistarea si tratarea cauzei agitatiei (obstructia respiratorie superioara, hypoxia, durerea, asocierea traumatismului cerebral etc.), pentru a se putea efectua intubatia traheala. Combaterea durerii cu opiacee (petidina) in doze reduse, administrate prudent, dezobstructiarinofaringiana (aspiratie,oxigenare), medicatie tranchilizanta lejera (diazepam), echilibrare hemodinamica (perfuzii, transfuzii etc.) se pot dovedi eficiente, iar pentru efectuarea intubatiei glotice sunt de preferat topice associate, eventual cu njectie intercricotiroidiana cu xilina. Manevrele de efectuare aintubatiei trebuie intreprinse cu multa atentie pentru a nu disloca si deplasa si mai mult fragmentele interesate de traumatism, pentru evitarea unei hemoragii periculoase care poate determina obstructia respiratorie superioara grava. Pentru aceasta se va cauta spatial cel mai potrivit care sa permita o laringoscopie cat mai putin traumatica, de obicei acesta aflandu-se la nivelul comisurii orale pe unde se introduce lama laringoscopului, cu directionare oblica pana la baza limbii. Intubatia nazotraheala se va efectua in functie de situatia locala, daca este mai avantajos din punct de vedere ethnic si daca ofera conditii mai bune de lucru pentru chirurg (interventii endobucale). Tehnica nazotraheala pentru intubatie va trebui evitata ori de cate ori exista o leziune craniocerebrala ascociata, cu interesarea etajului anterior al bazei craniului, cu scurgerea nazala de LCR, pentru evitarea riscului infectiei antrenate prin sonda de intubatie. Mesarea faringelui in jurul sondei de intubatie este indicate pentru absorbtia secretiilor si sangelui. Inainte de realizarea intubatiei traheale trebuie sa adopte o conduit specifica in cazul in care pacientul s-a alimentat in ultimele 6 ore. Intubatia traheala fara curarizare in inductie, intubatia gastrica cu aspirarea continutului si manevra Sellik sunt solutii pentru evitarea golirii stomacului si aspirarea continutului gastric. Dupa realizarea intubatiei, tehnica de administrare a anesteziei trebuie sa tina cont de:1. Starea generala a bo;navului si afectiunile preexistente traumatismului, evaluate prin examene de laborator si clinice;2. Psibilitatea extistentei unei traumatism cranioencefalic asociat, care in primele 24-48 de ore prezinta semen clinice discrete, mascate de aspectul brutal al traumatismului facial. In aceste cazuri, tehnica anesteziei generale trebuie sa urmareasca evitarea cresterii presiunii intracraniene sis a fie capabila sa reduca presiunea intracraniana crescuta. Pentru a evita cresterea presiunii intracraniene sunt indispensabile: Mentinerea unui air-way optim prin intubatia traheala; Oxigenarea optimaintraoperator si intraanestezic; Eliminarea corecta din circuitul anestezic a CO2; Evitarea tusei provocate prin reflexul de intoleranta la sonda de intubatie in timpul mobilizarii capului, intraoperator, pentru pozitionarea optima a regiunii de operat; Mentinerea unei hemodinamici echilibrate pentru aigurarea unei irigatii cerebrale adecvate; Pozitionarea corecta a capului prin eviarea extensiei pronuntate a extremitatii cefalice; Daca bolnavul necesita mentinerea unui blocaj intermaxilar, trebuie asigurata permeabilitatea cailor aeriene superioare, iar la nevoie, sa se plaseze chiar o sonda nazogastrica pentru hidratare si alimentatie; Selectia potrivita a substantelor anestezice.3. Starea generala a bolnavului, determinate de traumatism. Aici sunt de discutat: problema socului in traumatismele oro-maxilo-faciale si cranio-cerebrale si posibilitatea starii de coma posttraumatica. Dupa unele opinii in aceste traumatisme, din cauza asocierii traumatismului cranio-cerebral si interesarii directe prin traumatism a aparatului central de reactive in soc (reticulul ascedent, diencefalul, cortex) nu exista soc traumatic, pentru ca este defect aparatul central de reactive care coordoneaza reactiile neurovegetative si endocrinometabolice in soc. Atunci cand exista socul traumatic in acest tip de traumatisme, acesta este cauzat de alte leziuni associate (leziuni toracice, abdominale, pelvine, ale membrelor, etc.) in cadrul unui politraumatism. Pot insa exista alte tipuri de soc, cum ar fi socul hemoragic prin pierderi importante de masa sangvina din cauza irigatiei bogate a regiunii oro-maxilo-faciale. De asemenea, s-au mai descrisin aceste traumatisme socul neurogen, prin leziunile centrului vasomotor cu infarct traumatic al hipofizei anterioare sau socul vagal care s-ar manifesta de la inceput prin predominanta reactiilor de tip vegetal, explicat prin predominenta inervatiei receptorii vagale a regiunii oro-maxilo-faciale. Coma posttraumatica este neurogena si reprezinta o cauza a traumatismului craniocerebral asociat traumatismului oro-maxilo-facial. Coma posttraumatica poate fi de diferite grade de profunzile, in functie de intensitatea, intinderea si localizarea traumatismului. Anestezia generala in aceste traumatisme oro-maxilo-faciale complicate va urmari obiectivele mantionate mai sus, substantele anestezice se vor administra in doze si concentratii concordante cu starea generala a bolnavului, pe primul plan situandu-se grija pentru reechilibrarea functionala a bolnavului traumatizat.

BIBLIOGRAFIE

Nicolae Ganuta, Alexandru Bucur, Ion Canavea, Ruxandra Cioaca, Cinel Malita: ANESTEZIA IN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA SI STOMATOLOGIE, Editura National.