TULBURAREA DELIRANTA

CIM-10DSM-IV

Generalitati• Paranoia (greaca)

• delir paranoiac sistematizat

–Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)

Istoric • Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara

halucinatii si deteriorare

–identifica si alte tulburari paranoide:

•Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara - controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie

• rara

• nu cauta ajutor medical

• varsta medie: 40 ani (18-90)

• factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali

Factori psihodinamici

• Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea

• Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare si proiectie “il iubesc” ---> “nu il iubesc, il urasc” --->”nu eu il urasc, el ma uraste” ---> “sunt persecutat de el”

• Delirul erotoman: pacientii barbati “il iubesc” ---> “o iubesc” ---> “ea ma iubeste pe mine”

• Delirul de grandoare: “nu il iubesc pe el” ---> “ma iubesc pe mine”

• Delirul de gelozie: “nu il iubesc pe el” ---> “ea, sotia, il iubeste”

• Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

• Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant):– se asteapta la un tratament sadic

– neincredere ++, suspiciune ++

– izolare sociala

– situatii care accentueaza invidia, gelozia

– situatii care scad auto-stima

– situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii

• Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil

• Mecanisme de aparare:– formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de

dependenta, de afectiune

– negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase

– proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile

• Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-10

• O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice

• Delirul - min. 3 luni

• Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)

• Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante

• Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie

Diagnostic DSM-IV

• Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna

• Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir

• In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata

Subtipuri in DSM-IV• Erotomanie

• Grandoare

• Gelozie

• Persecutie

• Somatic (hipocondriac)

• Mixt

• Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)

Clinica • Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili

Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant

! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul

• Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive

• Atentie, memorie, orientare : in limite N

• Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive

• Gandirea: – tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut

posibil (inselat, infectat, iubit)

– discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate

NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului

• Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi

• Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

Tipul erotoman • convingerea deliranta ca este iubit de o persoana

cunoscuta, celebra

• erotomania, sd. Clerambault

• delir in sector

• in clinica: femei > barbati

• medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului)

• frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca

• clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna

• eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire)

• interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire

• risc de acte heteroagresive !!!

Delirul de grandoare

• megalomania

• exemple:

–are un talent deosebit dar nerecunoscut;

– inventie pe care incearca sa o popularizeze

–relatie cu o persoana sus-pusa

–continut religios ---> secte

Delirul de gelozie• paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie

• frecvent: barbati

• debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart

• !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei

• asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)

• aduna “dovezi” pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc

• dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

Delirul de persecutie• cel mai frecvent tip

• una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri

• probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante

• uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta - numeroase procese

• risc de agresivitate verbala sau fizica

• paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi

• construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie

• temele delirante - mediu profesional, vecinii

• dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea

• cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza”

Delirul de tip somatic• psihoza monosimptomtica hipocondriaca

• dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului

• exemple:

• infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza

• risc de suicid

• uneori antecendente: abuz de substante, TCC

Diagnostic diferential

Schizofrenie:

• delir (+/- bizar)

• halucinatii

• dezorganizarea gandirii

• dezorganizarea activitatii

• simptome negative

• afectarea ++ a functionarii

Tulburare deliranta:

• delir non-bizar

• fara halucinatii sau rar

• fara tulb formale de gandire

• fara

• fara

• functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential• Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice

• Tulb SK-af

• Tulb organice

• Tulb induse de substante

• Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)

Evolutie si prognostic

• uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala

• frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)

• sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva, dominanta

• simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant

• risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare

NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta

• inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate

Factori prognostic bun• integrare buna ocupationala, sociala

• sex feminin

• debut sub 30 ani

• debut brusc

• durata scurta

• prezenta factorilor precipitanti

• cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament

• Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii

• Spitalizare pentru:

–evaluare completa medicala, neurologica

–evaluare a riscului auto si heteroagresiv

• Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

Principii terapeutice

• initial :stabilirea unei aliante cu pacientul

• dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului

• abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:– evolutia TD sub tratament

– contextul familial si socio-profesional

– periculozitate

– riscul de dezinsertie al pacientului

Farmacoterapie• tratamentul: NL

• de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant

• dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii

Psihoterapie

• esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul; cadrul !!

• terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala

• initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul

• de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta

• +/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSACIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITA

DSM-IV

Sinonimii

• folie a deux

• tulburare paranoida indusa

= tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse

Epidemiologie, Etiologie

• peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)

• frecvent mediu socio-economic defavorizat

• femei > barbati

• persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

• ipoteza primara = psihosociala

• faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic

• persoana dominanta:–SK, alta tulb psihotica din spectrul SK

–mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata

–personalitate mai puternica

• persoana indusa

– 25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta

– personalitate mai slaba

– predispusa la o tulburare psihica

– tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)

– depresie, suspiciozitate

– izolare sociala

DiagnosticCIM-10

• individul dezvolta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT

• persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati

• persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul si nu a avut: SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut

DSM-IV

• dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are deja un delir stabilit

• delirul este similar cu cel al persoanei inductoare

• dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante

Clinica

• simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane

• delirul - in limite posibile (non-bizar)

• continut: persecutie, hipocondriac

• coexista tulb personalitate

• Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare

Diagnostic diferential• tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala,

TD, TPAT)

• tulburarea factice

• simularea

• tulburari organice, induse de substante

• limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare

Evolutie si prognostic• “cauzele” sugereaza ca separarea rezulta in

disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10-40%

• frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana dominanta

• fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital

Tratament• separarea persoanei induse de cea dominanta

• persoana indusa are nevoie de sustinere

• se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite ---> NL

• abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei

• PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei

TULBURARI PSIHOTICECIM-10

(F20-F29) SK, Tulburarea SK-tipala si deliranta

• F20: SK

• SK paranoida

• SK hebefrenica

• SK catatonica

• SK nediferentiata

DSM-IV

SK si alte tulburari psihotice

• SK

• SK paranoida

• SK dezorganizata

• SK catatonica

• SK nediferentiata

• Depresia post-SK

• SK reziduala

• SK simpla

• [Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS]

• SK reziduala

• [Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]

CIM-10

• F21 Tulburarea SK-tipala

• F22 Tulburari delirante persistente

• F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii

• F24 Tulburarea deliranta indusa

• F25 Tulburari SK-afective

DSM-IV

• [Tulb personalitate SK-tipala]

• Tulburarea deliranta

• Tulburarea psihotica scurta

• Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)

• Tulburarea deliranta impartasita

• Tulburarea SK-afectiva

VULNERABILITATEAIN PSIHOZE

• etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de vulnerabilitate

• concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale si clinice

• abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii clinice si evolutive)

Conceptul de vulnerablitate

– interactiunile complexe dintre factorii de susceptibilitate individuala si factorii de risc care tin de mediu

– interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual a manifestarilor clinice.

Modelul lui Zubin si Springvulnerabilitate la stres

• factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic

• Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul, de unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici episodului) si markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)

• Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin intermediul markerilor potentiali

• Trei categorii principale de markeri: – 1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) -

identificati inaintea primului episod; independenti de evolutia clinica; origine familiala sau nu

Acestora li se opun markerii protectori (a caror prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor joaca un rol protector fata de aparitia unui episod psihotic)

Declansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuala, stresori si variabile moderatoare sau protectoare

2) markeri de stare - in cursul episodului

3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci, de exemplu iatrogeni

Doua componente majore ale vulnerabilitatii:

– vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia organismului

– vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor, complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata

• diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti

• strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor fi puse la incercare

• capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti

• esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei psihologice care scapa controlului individului

• pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului.

Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori:– fizici

– socioculturali

– educationali

– economici

specifici “nisei ecologice” pe care o ocupa

Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii biologici si de mediu, privilegiind aspectul dinamic si evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de abordarile criteriologice

Tulburari cognitive (Atentia)• cei mai promitatori markeri candidati

• pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la teste neurocognitive, care evalueaza componente ale proceselor prosexice

• Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:– Testul de performanta continua (Continuous Performance

Test, care apare modificat indiferent de stadiul bolii

• alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate drept indicatori probabili de vulnerabilitate: – performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor

frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la schizofrenie.

• studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile prefrontale

Perturbari eletrofiziologice• reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali:

– tulburarile miscarilor de urmarire oculara,

– modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene

– anomalii ale raspunsului electrodermal

Concluzii• Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin

modificari perceptibile, uneori masurabile si care exista inaintea debutului simptomelor psihozei

• Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de vulnerabilitate

• Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate de persoane vulnerabile