Tiroida III
-
Upload
andreea-dana -
Category
Documents
-
view
175 -
download
3
description
Transcript of Tiroida III
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
TIROIDITELE
Definiţie – grup de afecţiuni inflamatorii ale tiroidei
Clasificare
• Tiroidită acută supurată sau nesupurată (bacteriană)
• Tiroidită subacută (DeQuervain), granulomatoasă (virală)
• Tiroidită cronică autoimună (Hashimoto), limfocitară
- painless (postpartum)
• Riedel, lemnoasă, cu fibroză invazivă de etiologie necunoscută
• Tiroidite specifice: tuberculoasă, luetică, fungi, protozoare, paraziţi
• Alte tiroidite: sarcoidoză, amiloidoză, postiradiere, posttraumatică
2
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroidita acută
• Tiroida este rezistentă la infecţii (vascularizaţie crescută, prezenţa iodului, a H2O2,
bine încapsulată) – tiroidita acută este rară
• Prezenţa unei fistule din sinusul piriform (reminiscenţă a migrării corpului
ultimobranhial), predispune la infecţii recurente ale lobului stâng la copii
• La pacienţi cu persistenţa
ductului tiroglos• La pacienţi cu imunitate
deficitară
• Complicaţie a FNAB
• Apărută pe o afecţiune tiroidiană preexistentă (5%) - strumită 3
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Etiologia tiroiditei acute
• Stafilococi, streptococi, peptostreptococi, Klebsiella, Haemophilus influenzae,
Salmonella, Pseudomonas, E. coli, enterobacterii
• Mai rar – fungi: Coccidioides, Aspergillus, Histoplasma
• Diseminare hematogenă sau limfatică (focar infecţios de vecinătate)
4
FNAB - streptocociFNAB - Aspergillus
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroidita acută
Morfopatologie
• Inflamaţie acută bacteriană, cu
infiltrat polimorfonuclear şi
limfocitar, urmată de necroză şi
formarea unui abces
• În cursul vindecării – fibroză
• Pe frotiul obţinut prin puncţie
(FNAB) se identifică germenul
incriminat sau fungi
5
Tiroidita acută supurată
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tabloul clinic al tiroiditei acute
• Apare după o infecţie respiratorie
• Durere intensă, spontană şi la palpare, iradiază în menton, retrosternal, mastoidă
• Semne celsiene – tumor dolor, calor, rubor, localizate, mai rar difuze; adenopatie
satelită
• Semne generale: alterarea stării
generale, febră, frison
• Evoluează spre abcedare şi fistulizare
- septicemie
6
Fistulă
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea tiroiditei acute
• Ecografia tiroidiană
- zonă hipoecogenă, neomogenă
- lobul tiroidian mărit, abcedare
• CT sau RMN
- diagnostic diferenţial cu flegmonul
faringian
- extensia procesului infecţios
• Tranzit baritat – diagnosticul fistulei sinusului piriform
• Scintigrama tiroidiană – regiunea inflamată nu captează iodul radioactiv
7
MRI – tiroidită acută supurată
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea tiroiditei acute• FNAB + antibiogramă• Exudat faringian + antibiogramă• Hemocultură (frison)• HLG – leucocitoză cu neutrofilie• VSH crescut > 100mm/h• Fibrinogen crescut, proteină C reactivă crescută• T3, T4, TSH - hiper sau hipotiroidism în 5-10% din cazuri - deobicei funcţia tiroidiană prezervată posttiroidită
8
FNAB
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Diagnosticul diferenţial al tiroiditei acute
• Tiroidita subacută: - debut insidios
- durere de intensitate mai mică
- semnele generale lipsesc sau sunt estompate
- afectare difuză a tiroidei
- puncţie negativă
- hipertiroidism
• Flegmonul gâtului – tiroida normală
• Hemoragie intrachistică sau intranodulară - ecografie
9
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tratamentul tiroiditei acute
• Medical
- antibiotice cu spectru larg
- AINS
- antifungice în tiroidita
acută fungică
• Chirurgical
- incizie şi drenaj
- corectarea fistului de sinus piriform
10
Antibiograma
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroidita subacută (DeQuervain, granulomatoasă)
• Prevalenţa mai mică decât a tiroiditei cronice (1 la 15-20 cazuri de tiroidită
Hashimoto); mai frecventă în sezonul rece
• Mai frecventă la femei 40-50 ani
• Tendinţă de recidivă
• Etiologie virală – virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleozei
infecţioase, coxsackie, rujeolic, parvovirus, cytomegalovirus
• HLABw35 – conferă susceptibilitate
11
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tabloul clinic al tiroiditei subacute
• Debutează la câteva zile până la 2 săptămâni după o infecţie respiratorie
• Odinofagie, curbatură, astenie, subfebrilitate, dureri în loja tiroidiană
• Creştere difuză a tiroidei,
fără rubor, calor, adenopatie
• 50% din pacienţi – semne
clinice de hipertiroidie
(faza acută)
- semne clinice de
hipotiroidism tranzitor după depleţia rezervelor tiroidiene (faza de recuperare)
- poate apare tiroidita autoimună
• Evoluţie - 2-4 luni (până la 1 an); 4% recidivează. 12
Fazele tiroiditei subacute
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea tiroiditei subacute• Ecografie – tiroidă mărită, intens
neomogenă, hipovascularizaţie• Scintigrama- albă (nu se efectuează)• FNAB – celule gigante, limfocite,
histiocite• VSH, proteina C reactivă,
fibrinogen - leucopenie (cu excepţia mono- nucleozei) sau număr leucocite normal, crescut - limfocitoză
• În faza acută cresc T3, T4, scade TSH; Tg crescută- în faza de recuperare - hipotiroidism
- normal în câteva luni 1an- creşte ATPO, ATG – hipotiroidism permanent
• Histopatologic: distrucţie foliculară, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate; regenerare foliculară, fibroză 13
FNAB – tiroidită subacută
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tratamentul tiroiditei subacute
• AINS
• Corticoterapie – Prednison 40mg/zi cu scădere 10mg la 10 zile
• Hipertiroidism - βblocante
• Hipotiroidism – substituţie cu hormoni tiroidieni
14
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroidita Riedel
• Tiroidita sclerozantă ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) şi compresiunea
structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, paralizie corzi vocale)
• Foarte rară, mai frecventă la femei (F: B= 3: 1), 30- 60 ani
• Consistenţa tiroidei foarte crescuta
• HP fibroză densă ce prinde structurile
vecine (tiroidita lemnoasă); limfocite
T, B, eozinofile
• Se poate asocia cu fibroză retro-
peritoneală, pulmonară, mediastinală, cardiacă,
orbitară, paratiroidiană
15
HP – tiroidită Riedel
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea tiroiditei Riedel
• T4, T3 scăzuţi şi TSH crescut în 1/3 din cazuri
• US, CT, RMN (enhancement după contrast)
• VSH, leucocite normale
• În 67% din cazuri, ATPO şi ATG crescuţi
(pledează pentru etiologia autoimună)
• Histopatologic:
- proces fibroinflamator
- extensie în structurile adiacente
- absenţa reacţiei granulomatoase
- absenţa unui neoplasm
16
Tiroidită Riedel
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tratamentul tiroiditei Riedel
• Medical: - substituţie cu T4
- Ca şi vit D (hipoparatiroidism)
- glucocorticoizi – Prednison 100mg/zi
- Tamoxifen – stimulează producerea TGFβ ce inhibă fibroblastele
• Chirurgical: - tiroidectomie – adesea imposibilă; istmectomie
- decompresia esofagului şi traheei
• Radioterapie?
17
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroiditele specifice• Tiroidita fungică produsă de Aspergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum, Candida albicans, Nocardia asteroides- deobicei la imunodeprimaţi (corticoterapie, leucemie, limfom)- diseminare hematogenă cu abcese focale, leziuni hemoragice- tratament cu antifungice
• Tioidita tuberculoasă – Mycobacterium tuberculosis- granulom tuberculos – celule Langhans, epitelioide, limfocite, cazeum, calcificări- tratament cu tuberculostatice; chirurgical
• Tiroidite parazitare – Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus- tratament medical – Albendazol, Cesol; chirurgical
• Tiroidita luetică - Treponema pallidum
• Tiroidita cu Pneumocystis carinii, Mycobacterium avian – la pacienţi cu SIDA18
HP tiroidită tuberculoasă
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tiroidita cronică autoimună
• 5% din populaţia generală• Caracterizată prin:
- infiltrat tiroidian limfocitar (în special Th1) - anticorpi împotriva antigenelor tiroidiene
- NIS- Tg- TPO- pendrin
- distrugerea tirocitelor hipofuncţie
• Spectru clinic - tiroidita Hashimoto; sporadic sau poliendocrinopatie autoimună- tiroidita postpartum – 5-9% din parturiente- tiroidita indusă de medicamente – (15% din pacienţi trataţi cu
interferon)- tiroidita atrofică (TSBRAb – mediată Th2)
Hakaru Hashimoto
Antigene criptice
19
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Prevalence• Thyroid antibodies positivity
- 18% in US (NHANES III) Hollowel JG et al. JCEM 2002; 87: 489-99
- 12.4% in Australia O`Leary PC et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 97-104
- 18.8% in Denmark Pedersen IB et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2003: 58: 36- 42
- 7% in Germany Volzke H et al. Thyroid 2003; 13: 803- 10
• The Wickham Survey Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol 2008; 15: 68-75
- chronic autoimmune thyroiditis – 10%- 4.3% annual rate progression to hypothyroidism
• PPT 5-9% of postpartum women Klecha AJ et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75
• 15% of interferon treated patients Mazzioti et al. JCEM 2005; 90: 4138-44
AITD - Abnormal thyroid – immune interactions induced by environmental
factors in genetically predisposed individuals.Klecha AI et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75
20
TIROIDA dr. Corina LichiardopolGenetic factors
• gender: W/M 10: 1 (HT); Brix TH et al. JCEM 2005; 90: 5949-53Tanriverdi F et al. J Endocrinol 2003; 176: 293-304
• immune modulating genes coding for:- MHC II – HLA-DR5- MHC I – HLA – C Simonds MJ et al. Hum Mol Genet 2007; 16:
2149-53
- MHC III – TNF - T Cell receptor (mice)- CTLA -4- CD 40- PTPN 22 Jacobson EM, Tomer Y. Autoimmun 2007;
28: 85-98
- AIRE• Thyroid specific genes coding for: Tg, TSHR• Apoptosis related genes coding for: Fas, FasL, TRAIL ?
Guarneri F, Benvenga S. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(5): 398-409
21
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol Environmental
• Iodine - Tg immunogenicity• Selenium deficiency - deiodinases
- GSH - SOD - thioredoxin-1 smoking
• Pollutants oxydative stress mimetic neoantigens TPO immunogenicity IFNγ Th1 iodine transport
• Radiation exposure of thyroid antigens• Drugs interferons• Infection molecular mimicry
- epitope spreading- polyclonal activation- bystander activation thyrocytes achieve APC properties
• Lack of infections – hygiene hypothesis• STRESS Duntas LH. Nature Clin Pract 2008; 4(8): 454- 460; Davies TF. JCEM 2008; 93: 674-67622
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Fiziopatologia tiroiditei autoimune
• Tirocitele dobândesc capacitatea de a prezenta antigenul
• Alterarea toleranţei faţă de antigene tiroidiene
• Recrutarea limfocitelor în tiroidă foliculi germinali
• Tirocitele stimulate de TNFα, interferon chemokine
- atragerea limfocitelor în tiroidă
- răspuns Th1
- expresie crescută a moleculelor Fas pe tirocit
• Limfocitele Th1 induc apoptoza tirocitelor
- Fas – ligand
- TRAIL (TNF – related apoptosis inducing ligand)
24
Tiroidită Hashimoto
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tabloul clinic al tiroiditei cronice• Tiromegalie difuză cu consistenţă crescută, deobicei nedureroasă
- tiroidă subdimensionată la cei cu tiroidită atrofică
• Semne clinice de hipotiroidism- mai rar – distrucţie accelerată a tiroidei cu
hashitoxicoză• În caz de limfom – creştere bruscă a tiroidei,
dureroasă• Rar – asociere cu c. papilar (prognostic
favorabil pentru cancer)• Tiroidita postpartum
- fază tirotoxică – 2-3 luni postpartum - fază de hipotiroidism
- tranzitor - persistent (până la 50%)
• La copii – tulburări de creştere 25
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea tiroiditei cronice
• Ecografie - tiroidă mărită, hipoecogenă
- mai rar – micronoduli
• Scintigramă - aspect în ’’tablă de şah’’
- RIC scăzut
• ATPO, ATG crescuţi
• T3, T4 scăzuţi şi TSH crescut
• În fazele de distrucţie rapidă – hipertiroidism (hashitoxicoză)
• FNAB – limfocite, celule Hurthle
26
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Diagnosticul diferenţial al tiroiditei cronice
• Alte afecţiuni tiroidiene cu tiromegalie – guşă endemică, guşă sporadică, guşă
multinodulară, cancer tiroidian, limfom
• În tirotoxicoza tranzitorie – diagnostic diferenţial cu boala Graves Tratamentul tiroiditei cronice
• Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni
• Tratament chirurgical în guşi mari, compresive
• În fazele tranzitorii de tirotoxicoză – βblocante
• Detectarea altor afecţiuni autoimune ce se pot asocia
28
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
CANCERUL TIROIDIAN
• Cea mai frecventă tumoră malignă endocrină
• Clinic – nodul tiroidian
- noduli tiroidieni 4-20% din indivizi (studii necroptice)
- < 1% maligni
- creşte în timp, chiar sub
tratament supresiv cu T4
• Semne locoregionale
- adenopatie
- compresiune
• Semne generale - de impregnare neoplazică
- metastaze la distanţă (plămân, os, creier) rar ca primă manifestare29
Incidenţa cancerului tiroidian
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Cancerul tiroidian• Sporadic sau asociat cu alte tumori endocrine (MEN2) în cazul cancerului medular• Istoric familial• Iradiere a gâtului• Orientează diagnosticul prezenţa
unui nodul tiroidian:- la sexul masculin, copil sau adolescent- creştere recentă în volum- adenopatie satelită, semne de compresiune
30Nodul tiroidian
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorare paraclinică în cancerul tiroidian• Ecografic - contur neregulat, hipoecogen
- mai înalt - microcalcificări - invazia capsulei
• Scintigramă tiroidiană - nodul rece
31
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorare paraclinică în cancerul tiroidian
• FNAB ghidată ecografic
- examen citologic (concordanţă 95% cu examenul HP)
- IHC
32
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Explorarea paraclinică în cancerul tiroidian
• Hormonii tiroidieni normali sau scăzuţi, TSH normal sau crescut
• Tiroglobulina crescută (nespecific)
• Calcitonina – marker în diagnosticul
şi monitorizarea cancerului medular
• Localizarea metastazelor: WBS,
18FDG, SPECT, CT, RMN,
Rx pulmonar
33Algoritm de diagnostic în nodulul tiroidian
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Cancerul tiroidian papilar (PTC)
• 50-90% din cancerele tiroidiene
• Mai frecvent la femei (60-80%), 30-50 ani
• Frecvent multifocal, bilateral în 20-80%
din cazuri
• Invazie extratiroidiană, 5-34%
• 35-50% din ganglionii sateliţi sunt invadaţi
• Metastaze la distanţă 1-7%
• Recent a crescut incidenţa microcarcino-
mului (<1cm)
36
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Etiopatogenia PTC
Fenotip mitogen• Anomalii structurale 10q în 50% (60-80% din copii)• Protooncogena RET 10q11.2 rearanjamente RET/PTC
- fuziune a RET cu gene ce îi induc activarea permanentă• Alte oncogene: NTRK1, MET• Mutaţii activatoare RAS(10%)• Mutaţii activatoare BRAF
(30-70%)
PTC familiale (3%)• Asociere cu polipoza colonică• Sindrom Cowden (hamartoame)
Expresia genelor specifice tiroidiene scăzută• NIS, TPO, pendrin, Tg
37
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Histopatologic
• Structura papilară
• Nuclei mari, în “bob de cafea”, cromatină hipodensă, neregulată
• Structuri calcificate – corpi psammoma
• Variante: folicular, sclerozant
difuz, cu celule înalte, cu celule
columnare
• La copil – tumori mari,
neîncapsulate, solide, trabeculare
38
PTC HP
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Evoluţia PTC
• Mortalitate 5% la 20 ani
• Recidivă 15% (locală, ganglionară, la distanţă), în plămâni şi în os
39
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Carcinomul tiroidian folicular (FTC)
• 5-50% din cancerele tiroidiene diferenţiate
• Apare mai frecvent peste 50 ani
• Raport F: B= 2: 1
• Nodul tiroidian > PTC
• Adenopatie satelită doar 2-4%
• 5-20% au metastaze la distanţă
- os: femur, pelvis, stern, craniu, vertebre
- plămân
40
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Etiopatogenia FTC
• Tumori monoclonale
• Anomalii citogenetice – deleţii şi rearanjamente 3p
• Mutaţii ale oncogenei RAS 40%
• Fuziune PAX8/PPARγ1 30%
41FTC HP
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Histopatologic• Celule maligne dispuse în foliculi• Forme cu invazie minimală: trabecular, microfolicular
- diagnostic dificil (IHC)• Forme cu invazie vasculară şi a capsulei: solide, trabecular dar cu elemente
foliculare• Cu celule Hurthle (carcinom oncocitic, oxifil)
42
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Evoluţia FTC
• Supravieţuire 80% la 20 ani şi 70% la 30 ani
• Recidive - ganglionare 2% la 20 ani
- locală 20% la 20 ani (30% oncocitic)
- la distanţă 23% la 20 ani (28% oncocitic)
• Mortalitate - mai mare la bărbaţi
- invers proporţională cu gradul de - diferenţiere
- invazie vasculară
- peste 50 ani
43
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Carcinomul tiroidian slab diferenţiat• Insular, solid, trabecular• Mai frecvent la femei (2: 1) peste 55 ani• Extensie vasculară şi extratiroidiană, necroze• Agresiv, metastazează în ganglioni şi la distanţă (plămâni, os, creier)• Supravieţuire 44% la 8 ani
44
Adenopatii
Metastaze pulmonare
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Carcinomul tiroidian anaplazic• Nediferenţiat; mutaţii p53• 1-2% din cancerele tiroidiene• Frecvenţă uşor mai mare la femei, peste 60 ani• Neîncapsulat, invadează rapid structurile vecine; adenopatie• Metastaze: plămâni, ficat, os, creier• Celule atipice• Tiroidectomie + iradiere externă + chimioterapie
45Cancer tiroidian anaplazic
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Carcinomul medular tiroidian (MTC)• Datorat mutaţiilor RET• Derivă din celulele C – secretă calcitonină• < 10% din cancerele tiroidiene• Celule rotunde în stromă amiloidă• Adenopatie satelită• Metastaze în plămâni, os, ficat• IHC pozitivă pentru calcitonină, CEA
46
Cancer medular
FNAB HP
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Carcinomul medular tiroidian (MTC)• 20% forme ereditare-tipic bilaterale
MEN2a: MTC, feocromocitom, hiperplazie paratiroidianăMEN2b: MTC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale
mucoaselortestare RET pentru rudele de gr.I
• Tumora secretă ACTH, PG, serotonină, kinine, VIP - boala Cushing - diaree apoasă - flushing
• Tiroidectomie - profilactică la 5-7 ani la
rudele gr. I MEN 2 - curativă
• Monitorizare – CT, CEA 47
Neuroame ale mucoaselor
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Limfomul tiroidian
• 2% din cancerele tiroidiene
• Mai frecvent la femei (F: B= 3:1)
în decada a 7-a
• Tiroidită limfocitară preexistentă
• Adenopatie
• Diagn. diferenţial cu afectarea tiroidiană din limfoame generalizate
• IHC – BCL2 pozitiv în cele cu celule mici; negativ în cele cu celule mari (agresive)
• Monoclonalitate pentru lanţul uşor al Ig, LDH, β2 microglobulina
• MALT (mucosa associated lymphoid tissue) – limfoame gastrointestinale,
respiratorii, timice, ale glandei salivare
• Chimioterapie, iradiere 48
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tratamentul cancerului tiroidian• Tiroidectomie cvasitotală cu evidare ganglionară paratraheală şi
paratraheoesofagiană, jugulocarotidiană- hipocalcemie temporară 7-10%, permanentă 1%- paralizie de corzi vocale 1%- autotransplantare de glandă paratiroidă antebraţ
• Radioiod (131I – 30-100 mCi) – în cancerele tiroidiene diferenţiate; - distruge resturile de ţesut tiroidian şi metastazele- se întrerupe T4 cu 6 săptămâni înainte sau se administrează rhTSH 0,9mg x 2 zile înainte (Thyrogen)- WBS la 3-7 zile după administrarea 131I
49
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
Tratamentul cancerului tiroidian
• Tratament supresiv cu T4 (aproximativ 2μg/kgc) în cancerul tiroidian diferenţiat
- TSH ţintă 0,1 μUI/ml
- la pacienţii cu MTC, cancer anaplazic, limfom - substituţie
• Radioterapie externă – cervical şi mediastin
- la pacienţii cu excizie incompletă a PTC
- dacă ţesutul tumoral nu captează radioiod
- 50Gy în 25 doze, 5 săptămâni
- în MTC dacă CT rămâne detectabilă în absenţa metastazelor
- în cancerul anaplazic + chimioterapie
50
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol Monitorizarea pacienţilor cu cancer tiroidian
• Monitorizare toată viaţa
• Examen clinic
• Ecografie – adenopatie > 7mm, cu
absenţa liniei centrale hiperecogene,
hipervascularizaţie periferică (Doppler)
- loja tiroidiană – recidivă
- FNAB chiar dacă Tg < 1ng/ml
• Dozarea Tg – după întrerupere T4
4-6 săptămâni sau la 3 zile după 0,9mg
rhTSH x 2 zile (TSH 25-30 μUI/ml);
- rezultat fals mic dacă sunt prezenţi ATG
- vindecare= Tg < 1ng/ml51
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol• WBS cu 131I – 2-5mCi după întrerupere T4 sau rhTSH• CT, MRI cervical şi mediastinal, scintigramă osoasă – pentru metastaze• 18FDG PET• Pentru MTC – nivelul CT şi CEA
52CT metastaze pulmonare miliare